Краткое описание
кишечника могут использоваться
кишечника
• Лечение (амбулатория)
· стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры 30 и 100 мл;,
симптомов синдрома раздраженного подтверждения синдрома раздраженного
• Осложнения
· поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г;
, питания для уменьшения
Таблица 1. Перечень исследований для • Дифференциальный диагноз
· уголь активированный;
13-15 октября, Алматы, «Атакент»
сайтов: При построении плана
факторов, проводят осмотр.
Классификация
• Лабораторная диагностика
· цитроглюкосолан;
Информация получена с
добавки.
раздраженного кишечника, оценивают клиническую картину, историю болезни, потенциальное влияние психологических | • Диагностика (стационар) |
· офлоксацин – 0,2 г; | |
— 2016 — №26 — с. 1805-1810 | |
пищевые волокна пищевые | Чтобы диагностировать синдром |
• Диагностика (скорая помощь) | |
· нифуроксазид – 100 мг, суспензия для приема внутрь 220 мг/5 мл; | |
• Никитин И.Г., Байкова И.Е., Гогова Л.М., Волынкина В.М., Саркисян К.Н. Синдром раздраженного кишечника: клинико-диагностические особенности. РМЖ Медицинское обозрение | |
запорами используют содержащие | |
появляются у пациентов, имеющих серьезные психологические, эмоциональные проблемы. | |
• Диагностика (амбулатория) | |
— перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): | |
синдрома раздраженного кишечника. | |
• для борьбы с | Эти симптомы чаще |
• Клиническая картина | |
· фуразолидон – 0,05 г | |
лечению и профилактике | |
диареи и метеоризма; |
• боли в спине.
• Классификация | · ципрофлоксацин – 0,25 г, 0,5 г; |
эффективные рекомендации по | • снижают потребление подсластителей, сахара, фруктозы, чтобы уменьшить риск |
опорожнен не полностью); | • Общая информация |
· полифепан – по 10, 50 и 100 г; | более точные и |
порциями, не торопясь; | (слишком частое, появление ложных позывов, ощущение, что мочевой пузырь |
предписаний врача. | · глюкосолан; |
врач сможет дать | • лучше есть небольшими |
• проблемы с мочеиспусканием
для самовольного изменения
· регидрон по 18,9 г;
или гастроэнтерологу, пройти обследование. По результатам диагностики
сбалансированным;
насыщение;
сайте, не должна использоваться
— перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
обратиться к терапевту
• рацион должен быть
• изжога, тошнота и раннее
мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
— Особая роль должна отводиться охранительному режиму, тщательному гигиеническому уходу со стороны медицинского персонала, лечебному питанию, ликвидации структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта беременных.
другими заболеваниями. Для этого нужно
питания:
по ночам);
• Сайт MedElement и
— для лечения сальмонеллеза: ампициллин по 1,0 г х 4 раза в сутки, внутримышечно, или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м или в/в), курс 7-14 дней.
синдромом, а не с
соблюдать принципы здорового
груди, сердца (в том числе
больного.
Cимптомы, течение
— для лечения шигеллеза: нифуроксазид 0,2 х 4 раза в сутки, или цефалоспорины II, III поколения, курс 5-7 дней;
именно с этим
кишечника пациентам рекомендуют
• дискомфорт в области
и состояния организма
· Лечение диареи у беременных – основу лечения составляет патогенетическая терапия: регидратация и дезинтоксикация. Антибактериальная терапия применяется только для лечения больных с тяжелым течением шигеллеза, генерализованных и осложненных форм сальмонеллеза. Из перечня рекомендованных препаратов не противопоказаны при беременности:
со стулом связаны
При синдроме раздраженного
горле);
с учетом заболевания
· Для лечения сальмонеллезного носительства: сальмонеллезный бактериофаг – по 2 таблетки х 3 раза в день, курс 5-7 дней.
животе и проблемы
другими заболеваниями.
или кома в
и его дозировку
· Избегать назначения препаратов, подавляющих перистальтику кишечника (лоперамид), ввиду возможного развития тяжелого колита, токсической дилятации толстого кишечника (мегаколон), бактериального обсеменения тонкого кишечника.
устраняют проблему. Главное — убедиться в том, что боли в
синдромом раздраженного кишечника, а не с
• затрудненное дыхание (ощущение неполного вдоха
назначить нужное лекарство
· При наличии рвоты промывание желудка беззондовым методом, если позволяет состояние больного. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы требуют обязательного ЭКГ-исследования перед промыванием желудка с целью исключения ОКС.
проявления или полностью
связаны именно с
• слабость, быстрая утомляемость, усталость;
со специалистом. Только врач может
· Противорвотные только при сохраняющейся тошноте и тяжелой неукротимой рвоте: метаклопромид 10 мг в/м или 1 тб(10 мг).
перегрузок уменьшают его
том, что возникающие симптомы
• мигрени, частые головные боли;
и их дозировки, должен быть оговорен
· Про-, пре-, эубиотики в периоде реконвалесценции: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры по 30-60 капель 3 раза в день до 10 дней, или Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium капсулы по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток, или Линекс по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток.
и отсутствие эмоциональных
гастроэнтеролога. Необходимо убедиться в
желудочно-кишечным трактом:
• Выбор лекарственных средств
· Спазмолитики назначают для купирования спазма толстой кишки: мебеверина 200 мг, по 2 раза в сутки за 20 мин до еды или дротаверин 40 мг, 80 мг, по 1-2 таблетке 2-3раза в сутки; раствор 40 мг/ 2 мл, по 2-4 мл в день в/м или гиосцинабутилбромид по 1-2 таблетке 2-3 раза в день; 10 мг суппозитории, по 1 суппозитории 2-3 раза в сутки ректально.
контролировать. Правильное питание, здоровый образ жизни
у терапевта или | могут наблюдаться симптомы, не связанные с | |||
беспокоящих вас симптомов. | ||||
· После купирования интоксикационного синдрома показаны препараты, нормализующие процессы пищеварения и всасывания: панкреатин по 0,5 г х 2-3 раза в сутки, или гемицеллюлаза+желчи компоненты+ панкреатин — по 1 драже х 3 раза в сут и др. | можно лечить и | психотерапевту, нужно пройти обследование | У некоторых пациентов | наличии каких-либо заболеваний или |
· Сорбенты — в остром периоде: уголь активированный 15-20 г х 3 раза в сутки, или полифепан по 1 столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней, или поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г х 3 раза в день. | Синдром раздраженного кишечника | Важно! Прежде, чем обращаться к | в кишечнике (метеоризм). | медицинские учреждения при |
· Парентеральная регидратационная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами: (0,9% раствор хлорида натрия 400,0; 5% раствора декстрозы 400,0, меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 2:1, 1:1. Проводится в два этапа, длительность I этапа – до 3 ч, II этапа – по показаниям до нескольких суток (при отсутствии рвоты возможен переход на пероральный прием жидкости). Объем 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин. | меньше 1,5-2 часов. | другие терапевтические методики. | становиться тесной. Появляется урчание, наблюдают повышенное газообразование | очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в |
— при нарушении всасывания глюкозы. | тренировки проходило не | гипносуггестивная терапия, нейролингвистическое программирование или | так, что одежда может | не должна заменять |
— при сахарном диабете; | пищи и началом | поведение, эмоциональный отклик, мысли, существующие установки. Реже может использоваться | увеличивается в объеме | мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и |
— при наличии тяжелой степени обезвоживания (III ст.); | так, чтобы между приемом | когнитивно-поведенческую терапию. Обычно это — краткосрочное лечение, которое помогает корректировать | дискомфорт. Нижняя часть живота | MedElement и в |
— при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как симптомы тяжелого обезвоживания; | занятиях спортом выстраивают | проблемы может психотерапия. Чаще других применяют | пациентами как нарастающий | • Информация, размещенная на сайте |
— при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации; | подготовки, состояния здоровья. Режим питания при | связано со стрессом, эмоциональным напряжением, тревожностью, помочь в решении | Вздутие живота ощущается | здоровью. |
— при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально; | с учетом физической | синдрома раздраженного кишечника | временем. | непоправимый вред своему |
— при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации; | физкультуре или врач-реабилитолог. План тренировок составляют | Если появление симптомов | синдром стабильный, не нарастает, не изменяется со | • Занимаясь самолечением, вы можете нанести |
· Оральная регидратация противопоказана: | лечащий терапевт, специалист по лечебной | опасным, ухудшать самочувствие, затруднять диагностику. | и рассеянными). В целом болевой | Мобильное приложение «MedElement» |
· Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, — 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч. | нагрузкам может дать | подтверждения диагноза. Самолечение может быть | (боли могут быть | Мобильное приложение «MedElement» |
— при подозрении на амебиаз — метронидазол 750 мг х 3 раза в день, 5 дней (при тяжелой форме — 10 дней). | Рекомендации по физическим | только врач после | в подвздошной области | РК, 2015 |
— генерализованные формы сальмонеллеза: ампициллин по 1,0 г х 4 раза в сутки, внутримышечно; или левомицетина сукцинат по 1,0 г х 3 раза в сутки, внутримышечно; или ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в день, курс 7-10 дней; или норфлоксацин 0,4 г х 2 раза в день; или офлоксоцин 0,2 г х раза в день; или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м или в/в); курс 7-14 дней; | раздраженного кишечника: | их приему, устанавливать дозировки может | с левой стороны | совета РЦРЗ МЗСР |
— дизентерия Григорьева-Шиги: ампициллин по 1,0-1,5 г х 4 раза в сутки, внутримышечно в сочетании с налидиксовой кислотой по 1,0 х 4 раза в сутки, курс 5-7 дней; | пациента с синдромом | Важно! Назначать лекарственные средства, давать рекомендации по | по ночам, чаще боль появляется | • Протоколы заседаний Экспертного |
— тяжелое течение шигеллеза: ципрофлоксацин по 0,5 х 2 раза в сутки в комбинации с гентамицином по 0,25 х 2 раза в сутки, в/м; или фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами II или III поколения; курс 5-7 дней; | на состояние здоровья | препараты. | после дефекации. Живот не болит | · диспансерное наблюдение за переболевшими в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике. |
— среднетяжелое течение шигеллеза: ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 х 2 раза в сутки, или офлоксацин 0,2-0,4 г х 2 раза в сутки; курс 5-7 дней, или нифуроксазид 0,2 х 4 раза в сутки; курс 5-7 дней;
Влияние физической активности
антидепрессанты или седативные
возникать после пробуждения, стресса, эмоционального возбуждения, физического напряжения. Обычно она проходит
· строгое соблюдение правил выписки реконвалесцентов, | ходьба, плавание, гимнастика, йога, цигун, другие виды тренировок. | ||
расстройствах (тревожность или возбудимость, неврастения, депрессия), дополнительно могут назначать | после еды, что сопровождается вздутием, диареей, метеоризмом. Боль также может | · лицам с ослабленным иммунитетом и тяжелой сопутствующей соматической патологией. | |
умеренными, посильными. Это может быть | месяцев. Живот может болеть | · клинико-лабораторное обследование контактных лиц, | · генерализованные и осложненные формы сальмонеллеза; |
физические упражнения, занятия спортом. Нагрузки должны быть | синдрома назначают спазмолитики. | недель или даже | · раннее выявление и изоляция больных и бактерионосителей, |
· колит при шигеллезе, тяжелом течении сальмонеллеза, эшерихиозе; | раздраженного кишечника эффективны | • для снятия болевого | возникают реже, раз в несколько |
Профилактические мероприятия : | · выраженные симптомы заболевания (диарея сопровождается лихорадкой, некупируемой в течение 6-24 ч.); | Для профилактики синдрома | перистальтики; |
день, у других они | · резко выраженные электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоргидрия). | бывают почти каждый | · повышение уровня креатинина (более 400 мкмоль/л) и мочевины (более 40 ммоль/л) в крови, |
· линекс. | уменьшают риск появления | • при метеоризме используют | · гипоксемия (Рa O меньше 60-70 мм рт. ст. при Fi O , превышающий 50%), |
эмоциональное напряжение и | действия, другие препараты, усиливающие перистальтику; | · метаболический ацидоз (рН – менее 7,25), | Главный симптом — абдоминальные боли. Их сила и |
слабительные с растительным | кале. | · септические осложнения (эндокардит, менингит, холецистит, остеомиелит и др.) | · уголь активированный; |
эмоциональные реакции, осваивать методы релаксации. Чтобы снизить уровень | • при запорах используют | собственном психологическом состоянии, сохранять эмоциональное равновесие. Нужно учиться контролировать | · снижение АД ниже 80 мм. рт. ст., |
Важно заботиться о | обволакивающие, вяжущие и снижающие | в неделю либо | · признаки гиповолемического шока, |
· ципрофлоксацин 0,25 г, 0,5 г; | чистой воды. | • при диарее назначают | частый стул (меньше трех раз |
· признаки ИТШ, | · нифуроксазид –100 мг, суспензия для приема внутрь 220 мг/5 мл; | запорами, лучше пить больше | набору симптомов: |
Диагностика (амбулатория)
· быстро нарастающая отрицательная динамика,
· фуразолидон 0,05 г;
времени. Если синдром сопровождается
Лекарства выбирают по
не полностью;
Клинические:
перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
небольшими порциями, через равные промежутки
синдром.
ощущение, что кишечник опорожнен
Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· полифепан – макропористый сорбент по 10, 50 и 100 г;
сахарозаменители напитков, есть меньше соленого, острого, жареного. Потреблять пищу лучше
здоровья пациента, длительность заболевания, то, как именно проявляется
время дефекации или
· случаи заболевания в медицинских организациях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка, санаториях, домах-интернатах для престарелых и инвалидов, летних оздоровительных организациях, домах отдыха.
· глюкосолан;
Диагностика (скорая помощь)
можно меньше алкоголя, газированных, содержащих кофеин или
на проявления синдрома. Также учитывают особенности
• чувство натуживания во
Диагностика (стационар)
· невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного (социально-неблагополучные семьи, общежития, казармы, коммунальные квартиры);
· регидрон по 18,9 г;
или запоры, метеоризм, абдоминальные боли. Желательно употреблять как
большей степени влияют
• метеоризм, урчание в животе, усиленное газообразование, вздутие;
Эпидемиологические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями:
перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
должно быть продуктов, способных провоцировать диарею
лечения, учитывая, какие факторы в
состояниями:
· хронические формы дизентерии (при обострении).
· Про-, пре-, эубиотики в периоде реконвалесценции: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры по 30-60 капель 3 раза в день до 10 дней, или Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium капсулы по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток, или Линекс по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток.
диеты: сбалансированное, умеренное питание. В рационе не
использоваться психотерапия, диетотерапия, лекарственные препараты. Врач выбирает методы
следующими симптомами или
Лабораторная диагностика
· затяжные диареи с обезвоживанием любой степени;
· Сорбенты — в остром периоде: уголь активированный 15-20 г х 3 раза в сутки, или полифепан по 1 столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней, или поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г х 3 раза в день.
может назначить соблюдение
преодоления и психоэмоциональных, и физиологических проблем. Для лечения может
боли в животе, которые связаны со
· формы заболевания, отягощенные сопутствующей патологией;
· Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, — 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч.
Для профилактики врач
лечении, его мотивация для
в неделю появляются
Клинические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями:
· Этиотропная терапия показана при колитическом варианте шигеллеза: при легком течении: фуразолидон по 0,1 х 4 раза в сутки, или нифуроксазид 0,2 х 4 раза в сутки; при среднетяжелом течении: ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 х 2 раза в сутки, или офлоксацин 0,2-0,4 г х 2 раза в сутки; курс 5 дней;
других симптомов.
врачом и пациентом, участие больного в
кишечника минимум раз
Экстренная госпитализация – тяжелая степень, наличие осложнений, неэффективность амбулаторного лечения (сохраняющаяся рвота; продолжающаяся более 24 часов лихорадка; нарастание степени обезвоживания).
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
раздраженного кишечника, лучше контролировать его, избегать боли и
важно сотрудничество между
При синдроме раздраженного
· восстановление водно-электролитного баланса.
Медикаментозное лечение [1, 3, 6]:
уменьшить проявления синдрома
устранять основные симптомы. Для успешной терапии
течение менструального цикла.
· нормализация стула;
Диета – стол №4.
Меры профилактики помогают
компенсировать это и
его изменения в
· исчезновение тошноты и рвоты;
Режим – постельный при выраженной интоксикации и потери жидкости.
Дифференциальный диагноз
удается быстро улучшить.
комплекса факторов, и лечение должно | уровня гормонов и |
· исчезновение симптомов интоксикации; | Немедикаментозное лечение: |
боли). Обычно при соблюдении | Синдром раздраженного кишечника |
(специалист по лечению | обследования. |
ответ толстой кишки | · нормализация стула; |
долго, является средним или | в кале, изменений в биохимических |
Цели лечения: | препаратов для приема |
питанию и назначения | язвенного колита, целиакии, болезни Крона, рака толстой кишки; |
• повышение температуры, лихорадка; | могут влиять на |
контролировать или полностью | других симптомов; |
Катаральный, катарально-геморрагический колит
ухудшается, а при правильном | • постоянные боли в | могут усиливать симптомы, провоцировать обострение, но иногда они | · Выписка реконвалесцентов после дизентерии и других острых диарейных инфекций проводится после полного клинического выздоровления. | Эндоскопия | благоприятным: состояние пациента не | • потеря веса; | другие. Конфликты и стрессы |
Дальнейшее ведение : | Плотная, утолщенная, неподвижная | кишечника прогноз является | ночам; | состояний, среди которых тревожность, депрессия, расстройства сна, хроническая усталость и | Хирургическое вмешательство: нет | Не отмечаются | При синдроме раздраженного |
• возникновение болей по | связывают с рядом | Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: нет. | Характерны | врачом после обследования. | депрессии. | Синдром раздраженного кишечника | Промывание желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд (при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза, шигеллеза). |
Возможны при колитическом варианте | лучше вместе с | отдельно — уровень тревоги и | чаще, чем мужчины). | Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: | Не отмечаются | безглютеновая диета. Формировать подходящий рацион | статус пациента и |
в два раза | · промывание желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд (при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза, шигеллеза); | Спазмирована, болезненна | кишечника может использоваться | Дополнительно оценивают психологический | проблемой в среднем | Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: | Спазм и болезненность сигмовидной кишки |
проявлений синдрома раздраженного | воспалительных процессов слизистой, образования полипов, язв, для оценки строения, эластичности стенок, просвета. | врачу с этой | Не характерна | нее. Также для уменьшения | вещества для диагностики | местности), пол (женщины обращаются к | Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: |
Не характерна | не дает результата, нужно отказаться от | с использованием контрастного | у жителей городов, а не сельской | ||||
· бактериофаг сальмонеллезный таблетки с кислотоустойчивым покрытием. | Часто, иногда с примесью крови. | всех пациентов. Если ее использование | Рентгенография толстой кишки | странах Европы, в США, состояние чаще диагностируют | · метронидазол 250 мг, 400 мг, 500 мг; | Иногда, в начале болезни, 1-2 раза | эффективна не для |
Ирригоскопия | влияет место проживания(она выше в | · калия хлорид для инфузий; | Не характерна | и метеоризм, но такая диета | кишки. | 28%. На частоту встречаемости | · натрия ацетат для инфузий; |
Возможна многократно | Исключение продуктов, содержащих FODMAP-вещества, может уменьшать диарею | внутренней поверхности толстой | |||||
от 1 до | · натрия хлорид раствор для инфузий; | Рвота | • полиолы (содержатся в сливах, персиках, грибах, цветной капусте). | кишки для оценки | мире может варьироваться | · натрия хлорида — 6,0; калия хлорида — 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната — 0,65; натрия фосфата однозамещенного — 0,2; глюкозы — 2,0 раствор для инфузий; | Мягкий |
• моносахариды (фруктоза);
Эндоскопическое обследование толстой | взрослых. Его распространенность в | · глюкоза раствор для инфузий 5%; | Вздут, безболезненный | продуктах); | Колоноскопия | часто встречается у |
· раствор меглюмина натрия сукцинат, флакон 400 мл; | Вздут, разлитая болезненность. | • дисахариды (содержатся в молочных | Копрологические исследования | Синдром раздраженного кишечника | · гиосцинабутилбромид, 10 мг; суппозитории 10; | Болезненность в правой подвздошной области с напряжением мышц. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) положительный |
• олигосахариды (содержатся в ржи, пшенице, бобовых, соевых продуктах, чесноке, луке); | Биохимическое исследование крови | • Внимание! | · панкреатин в кишечнорастворимой оболочке 25 ЕД, 1000 ЕД, 3500 ЕД; | Брюшная стенка часто слегка напряжена без выраженного признака раздражения брюшины | относят: | Проводится, чтобы исключить анемию, воспалительный процесс, инфекцию. |
• Профилактика | · дротаверин 40 мг, 80 мг; раствор для инъекций 40 мг/2 мл, 20 мг/мл, 2%; | Мягкий, вздут | диету Low-FODMAP. Это — рацион из продуктов, содержащих минимум FODMAP-веществ (т.н. короткоцепочечных углеводов). К таким веществам | Клинический анализ крови | • Госпитализация | · линекс; |
Осмотр живота | готовые диеты. Чаще других рекомендуют | Исследование | • Лечение (стационар) | · Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium; | Слабо выражена, разлитая | Болезненность слева |
Боль в животе | Редко разжиженный или учащенный оформленный | Острое, реже постепенное, с болей в животе | Средний, старший возраст, примесь крови в кале | Контакт с больным, употребление необеззараженной воды | Острый аппендицит | Лейкоцитоз, лимфопения |
Лейкоцитоз, нейтрофилез | Эндоскопия | Нормальная, гипотермия | Умеренная | Умеренная | Спазм и болезненность сигмовидной кишки | Многократная водянистая, появляется позже диареи |
+ | ± | Интенсивные, вокруг пупка или правой подвздошной области | Боль в животе | Водянистый, цвета рисового отвара, без запаха, иногда с запахом сырой рыбы | Осенне-зимняя | Летне-осенняя |
Энтеротоксигенныйэшерихиоз | Основные дифференциально-диагностические признаки острых кишечных инфекций | — кашель с мокротой, одышка; | — обнаружение балантидий в материале, полученном при ректороманоскопии из очагов поражения слизистой оболочки (не позднее 15 — 20 минут после дефекации) | — вздутие преимущественно правой половины живота; | — эозинофилия; | — утолщение слепой кишки; |
— обнаружение вегетативных форм лямблий в дуоденальном содержимом
Лечение (амбулатория)
Лямблиоз
— пальпация живота безболезненная;
— гепатомегалия
— катаральные явления;
— гиперемия и зернистость слизистой оболочки мягкого неба;
— выделение кампилобактеров из испражнений
— выделение сальмонелл из испражнений, рвотных масс
— более короткий инкубационный период;
· Консультация кардиолога – при подозрении на острый коронарный синдром.
· Обзорная рентгенография органов брюшной полости – при подозрении на кишечную непроходимость с целью обнаружения «чаш Клойбера».
показания: при подозрении на опухоль кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона; сохранение патологических примесей в испражнениях у больных диареей, кишечное кровотечение, кишечная непроходимость, наличие инородных тел.
· В ИФА диагностическое значение имеют IgM.
· обнаружение простейших и яиц гельминтов.
· СОЭ в пределах нормы или несколько повышено(нормальные показатели СОЭ 6-9 мм/ч) .
Общий анализ крови:
· обзорная рентгенография органов брюшной полости;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· общий анализ крови;
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится
· эндоскопическое исследование кишечника: ректороманоскопия, колоноскопия (при дифференциальной диагностике острых бактериальных диарей с протозойными инвазиями кишечника, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, неопластическими заболеваниями).
· бактериологическое исследование рвотных масс;
· общий анализ крови;
Чаще S. flexneri
Обезвоживание
с примесью слизи
плевок» со слизью, прожилки крови
Очень редко
постоянные или
диффузные боли в
Рвота
Рвота
Лечение (стационар)
среднетяжелой и
До 2 суток – при легкой степени тяжести, 2-3 дня
Выраженность лихорадки
6-8 часов и менее
Гастроэнтеритический
признаки
· При легкой форме заболевания температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность диареи 1–3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела.
Диурез
Нарушение обмена электролитов
Состояние гемостаза
Дефицит оснований в крови
рН крови
Индекс гематокрита
Систолическое АД
Пульс
Судороги
Изменение голоса
Эластичность кожи и тургор подкожной клетчатки
Цианоз
Жажда, сухость слизистой оболочки полости рта
Жидкий стул
Рвота
Потери жидкости относительно массы тела
· обезвоживания (дегидратации, эксикоза)
· ложные позывы на дефекацию, тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника;
· окраска испражнений светлая, желтая или зеленоватая;
· тошнота;
При острых диарейных (кишечных) инфекциях выделяют следующие синдромы:
· продолжительность диареи не более 14 суток;
· звонкие и короткие кишечные шумы;
Жалобы и анамнез:
· гастроэнтероколитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая).
б) септикопиемический
ІІ. Генерализованная форма
І. Гастроинтестинальная форма (локализованная):
Гастроэнтерит
Shigellaspecies
Основные синдромы поражения желудочно-кишечного тракта
Криптоспоридиоз
Норовирусы
Salmonella spp.
Стафилококковый энтеротоксин
Всемирная Гастроэнтерологическая Организация определяет следующие возможные причины острой диареи :
Стоматологическая выставка CADEX-2022
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник
Резкая, невыносимая, постоянная или приступообразная, без определенной локализации
Жидкий, со слизью, кровью, гноем, которые сохраняются после оформления стула
Жидкий более 3 раз в сутки, со слизью и кровью
Боль в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную область
Молодой и средний возраст, эпизоды диареи с тенденцией к утяжелению
Анамнез
Болезни женских половых органов
Лейкопения, лимфоцитоз
Лейкоцитоз, нейтрофилез
8-12 дней
Повышенная, 2-3 дня
Умеренная
Дегидратация
±
колитическом варианте
+
+
Схваткообразные, в эпигастрии
Жидкий не обильный, без патологических примесей
Скудный бескаловый, с примесью слизи и крови – «ректальный плевок»
Зимне-весенняя
Сезонность
Холера
— пребывание в тропическом и субтропическом поясах, контакты с водоемами со стоячей водой
— длительное течение, лихорадка;
— профессиональная деятельность (свиноводство);
— стул обильный каловый, водянистой консистенции, серовато-зеленого цвета;
— анемия;
— боль в животе, больше справа;
— волнообразное течение, склонность к рецидивам;
— дегидратация развивается быстро, вплоть до алгида
— боли в животе не характерны;
— полиаденопатия;
(гастроинтестинальная форма)
— стул обильный, водянистый, желтого цвета, пенистый, с резким запахом, без патологических примесей;
— увеличение печени;
— энтеритический характер стула сохраняется на протяжении всего периода болезни кровь, не уменьшаясь значительно в объеме, могут появиться патологические признаки;
Сальмонеллез (гастроинтестинальная форма)
· Консультация гинеколога – при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, сальпингоофорит.
· ЭКГ – при подозрении на поражение сердечной мышцы токсического, воспалительного или ишемического характера.
· Ректороманоскопия, колоноскопия:
Госпитализация
· РПГА (РНГА) крови со специфическими антигенными диагностикумами – исследование проводится двукратно с интервалом в 5-7 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 2-4 раза при повторной реакции.
· примесь слизи и лейкоцитов, эритроцитов;
· тромбоцитопения при тяжелом течении (нормальные показатели тромбоцитов в крови: 180-320·10/л);
Лабораторные исследования:
· эндоскопическое исследование кишечника: ректороманоскопия, колоноскопия (при дифференциальной диагностике острых бактериальных диарей с протозойными инвазиями кишечника, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, неопластическими заболеваниями);
· кал на простейшие и яйца гельминтов.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· виртуальная КТ – колоноскопия.
· бактериологическое исследование кала для выделения холерного вибриона;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Этиология
10 и более раз
Обильный водянистый
«ректальный
Редко
околопупочной области
Схваткообразные
Тошнота, многократная
Выраженная
Выражена, при
Профилактика
Длительность лихорадки
Острое, бурное
6-8 часов и менее
ческий
Клинические
Анурия
Источники и литература
Гипокалемия и гипонатриемияУсиление I и II фазы свертывания и повышение фибринолиза, тромбоцитопенияБолее 10 ммоль/л
Менее 7,30
Более 0,55
Внимание!
Менее 80 мм.рт.ст., в части случаев не определяетсяНитевидный или не определяетсяГенерализованные клонические; «рука акушера», «конская стопа»
АфонияРезко сниженыДиффузный цианозРезко выраженыБез счета, под себяМногократная, без счета10% и болееI
· пальпаторно сигмовидная кишка имеет характер плотного болезненного ригидного тяжа.· схваткообразные боли в нижней части живота, левой подвздошной области;· обильный, водянистый, пенистый, зловонный стул, могут быть комки непереваренной пищи;· тяжесть в эпигастрии;Физикальное обследование:· употребление подозрительных продуктов;· боли в животе;· непрерывная.
· колитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая);а) тифоподобный3. ГастроэнтероколитическийСальмонеллез:Norovirus
Гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит
Возбудители
Амебная дизентерия
Clostridium difficile
Campylobacter spp.
Энтеротоксин Bacillus cereus
Клиническая классификация:
с вами?
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Сильная постоянная, усиливающаяся при кашле. Сохраняется или усиливается при прекращении диареи
Обильный, частый, жидкий, с кровью («мясные помои»)
Стул
Острое, боли внизу живота, могут быть лихорадка и вагинальное кровотечение
Причины
ИБС, атеросклерозРак толстой кишкиИнфекционная диареяГиперлейкоцитоз, нейтрофилезГемограмма1-2 дняПовышенная, 3-5 дней и болееУмереннаяНе отмечаютсяМногократнаяВозможная при гастроэнтеро-+ТошнотаНе характерна
Обильный, водянистый, пенистый, желтоватого цвета, без примесейВодянистый с неприятным запахом, часто с примесью зелени цвета болотной тиныЛетняяНорволк-вирусная инфекцияШигеллез— эозинофилия;— через 6 — 8 недель появляются симптомы колита;
Физиологические изменения
— при ректоскопии обнаруживаются белые рыхлые налеты на слизистой кишки, очаговые изменения в виде инфильтратов и своеобразных язв, относительно глубоких, округлой формы, с подрытыми инфильтрированными краями на фоне неизмененной слизистой;— волнообразное течение, склонное к переходу в хроническое;— похудание, астенический синдром;— склонность к волнообразному, затяжному и хроническому течению;— боли слабые, локализуются в верхней половине живота;— кал водянистый, обильный, без запаха или с запахом сырой рыбы, обесцвеченный, цвета рисового отвара;— рвота многократная, водянистая, не приносящая облегчения, появляется позже диареи;— сыпь, шелушение кожи кистей и стоп;Иерсиниоз— нет спазма и болезненности сигмовидной кишки;— тенезмы и ложные позывы на дефекацию встречаются редко;повторная обильная рвота, водянистый обильный стул зеленоватого цвета с резким зловонным запахом без примеси крови (гастроэнтеритический вариант);Отличительные признаки· Консультация хирурга – при подозрении на аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость.· УЗИ органов малого таза – при подозрении на острую гинекологическую патологию.
Симптомы
Инструментальные исследования:· При подозрении на сальмонеллез, либо бактериемию другой этиологии – бактериологическое исследование крови и мочи — посев крови и мочи на питательные среды для выделения возбудителя.Копрограмма:· относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия, с изменением гематокрита развивается при больших потерях жидкости и сгущении крови (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·10/л, жен. 3-4·10/л; цветовой показатель 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л);· виртуальная КТ-колоноскопия.· бактериологическое исследование кала для выделения холерного вибриона;
· бактериологическое исследование испражнений, промывных вод желудка, рвотных масс (в ранние сроки болезни, до начала этиотропной терапии);
· физикальное обследование.· УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза;· концентрация электролитов в сыворотке крови;· бактериологическое исследование испражнений.
S. flexneriЧастоДо 10 раз в суткизеленыескудные:Часто
Боли в эпигастрии,боли внизу живота, больше слевамногократная рвотаВыраженнаяИнтоксикация39-40°СОстрое, бурное2-5 дней, редко до 7 днейГастроэнтероколитиКлинические признаки вариантов течения шигеллезаОлигоанурияГипокалемия и гипонатриемияЛегкая гипокоагуляция5-10 ммоль/л7,30-7,360,50-0,55До 80 мм.рт.ст.До 120 в минуту
Продолжительные болезненныеОсиплость голосаРезко сниженыАкроцианозЗначительно выраженыМногократноДо 20 раз
7-9%Степень дегидратации· при развитии геморрагического процесса в терминальных отделах толстой кишки стул состоит из слизи с прожилками крови, когда кровоизлияния локализуются преимущественно в правой половине толстой кишки, слизь равномерно окрашивается в красный или буро-красный цвет;
Синдром колита:
· боли в околопупочной и правой подвздошной области;
Синдром гастрита:· в случае появления симптомов на 5-й день и позднее можно предположить, что диарея вызвана простейшими или гельминтами.· в ряде случаев – тенезмы, ложные позывы;
· тошнота, рвота;· рецидивирующая;I.Острый шигеллез:
2. Без кишечных явлений:2. Гастроэнтеритический
По тяжести заболевания: (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма) в соответствии с выраженностью синдромов интоксикации и/или эксикоза. При максимальной выраженности данных синдромов это определяется в диагнозе, как осложнение (ИТШ, гиповолемический шок).ГастроэнтеритSalmonellae
По топическому диагнозу поражения ЖКТ: гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит.
Жардиаз (лямблиоз)Shigella spp.
Диагностика
РотавирусыТоксин-опосредованныеНовинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Как удобнее связаться в месяцОблачная МИС «МедЭлемент» | |
|---|---|
Боли внизу живота, иногда иррадиирующие в поясницу | |
Кашицеобразный, жидкий, часто с примесью крови | Боли в животе, диарея, лихорадка непостоянно |
Острое, одновременно боли в животе, диарея, лихорадка | |
Без особенностей | |
НЯК | ПризнакиНезначительный лейкоцитозИзменения типичные для шигеллеза2-5 дней |
Температура тела | Типична, резко выраженаХарактерныПовторнаяМногократная, предшествует диарее |
+Ноющие, в эпигастрии, около пупкаСильная, с ложными позывами, в нижней части живота, левой подвздошной областиОбильный, зловонный, нередко с примесью слизи, крови
СтулВесенне-летняя
Ротавирусная инфекция
Сальмонеллез— портальная гипертензия;— обычно начинается с появления дерматита и эозинофильных инфильтратов в легких;
— анемия, эозинофилия, увеличение СОЭ;
Балантидиаз
— увеличение печени;— постепенное начало;
— преимущественно поражается тонкая кишка, ведущий синдром — энтерит с обильным жидким пенистым стулом зеленого цвета с резким запахом. В последующем может вовлекаться толстая кишка.— дефекация безболезненная;— отсутствие лихорадки (нормо- или гипотермия);— «малиновый» язык;
— лейкопения (или норма), лимфоцитоз— боль в эпигастральной и умбиликальной областях;
Лечение
— стул обильный, водянистый;— меньшая продолжительность острого периода болезни;ЗаболеваниеПоказания для консультации узких специалистов:· УЗИ органов брюшной полости – в дифференциально-диагностических случаях выявляют свободную жидкость (асцит, перитонит), размеры печени и селезенки, портальную гипертензию, объемные процессы.· Концентрация электролитов в сыворотке крови – снижается (нормальные показатели крови: калий 3,3-5,3 ммоль/л, кальций 2-3 ммоль/л, магний 0,7-1,1 ммоль/л, натрий 130-156 ммоль/л, хлориды 97-108 ммоль/л) .· При наличии рвоты – бактериологическое исследование рвотных масс — посев рвотных масс на питательные среды для выделения возбудителя.· токсическая альбуминурия и цилиндрурия в тяжелых случаях (нормальные показатели мочи: общий белок менее 0,033 г/л; цилиндры отсутствуют).· сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%);· УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза;· серологические методы исследования: РПГА, РНГА, ИФА крови со специфическими антигенными диагностиками;· копрологическое исследование;· сбор жалоб и анамнеза;· ЭКГ;· РПГА (РНГА, ИФА) крови со специфическими антигенными диагностикумами
Лекарственные препараты
· копрологическое исследование;Чаще S. sonnei , реже —
РазвиваетсяОт 3-5 раз до 30 раз и более при тяжелом течениисветло-желтые или
ИспражненияТенезмы, ложные позывыредкоСхваткообразные
Тошнота,тяжести3-4 дня
38-39°СОстрое
ПериодКолитический· Тяжелое течение болезни характеризуется высокой лихорадкой (выше 39оС), которая длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная, наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Диарея продолжается до 7 дней и более. Наблюдаются цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, повышается содержание остаточного азота. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание II–III степени), что проявляется в сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах. Потери жидкости достигают 7–10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.Олигоурия
ГипокалемияНе изменено2-5 ммоль/л7,36-7,400,46-0,50
Психотерапия
До 100 мм.рт.ст.До 100 в минутуИкроножных мышц, кратковременныеОслабленСнижены у пожилыхБледность кожи, цианоз носогубного треугольникаЗначительно выраженыДо 20 раз
До 10 раз4-6%Показатели· при тяжелых колитах испражнения с каждой дефекацией становятся все более скудными, теряют каловый характер («ректальный плевок»);· при пальпации отмечается «шум плеска кишечника».Синдром энтерита:· поражения желудочно-кишечного тракта.· при инкубационном периоде менее 18 ч подозревают токсинопосредованное пищевое отравление;
Диета
· возможно наличие крови в кале;· лихорадка;III. Хронический шигеллез:Шигеллез:
1. С кишечными явлениями1. Гастритический
КолитRotavirus
Гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колитМикроспоридиоз
ПростейшиеДругие E.coli, вызывающие, например, диарею путешественников.Бактериально-вирусныеИнфекционные причины острой диареи
стран. из 4 стран— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место Определение: Диарея представляет собой экскрецию патологически жидкого стула, как правило, не менее трех раз в течение 24 часов .СхваткообразнаяКашицеобразный, жидкий каловый, без патологических примесей, до 3-4 раз, чаще запорОстрое, подострое, диарея, лихорадка
Начало болезни
Гинекологические заболевания в анамнезе, дисменореяТромбоз мезентериальных сосудов
Дифференциально-диагностические признаки заболеваний ЖКТ
Лейкоцитоз, нейтрофилез
Катаральный, катарально-геморрагический колит1-2 дняУмереннаяНе характернаВозможны при колитическом вариантеПовторнаяРвота—Редко, умеренно выраженные в эпигастрии, около пупкаУмеренная схваткообразная, в эпигастрии или мезогастрии, исчезает раньше диареи или одновременно с нейОбильный, водянистый без примесей
Прогноз
В течение годаЛетне-осенняяКишечный иерсиниозПризнаки— гепатолиенальный синдром;Кишечный шистосомоз— потеря веса, гепатолиенальный синдром;— пребывание в тропиках и субтропиках, среднеазиатском регионе— кровь и слизь перемешаны с калом (стул в виде «малинового желе»);Амебиаз— признаки общей интоксикации отсутствуют;— урчание в животе звучное, постоянноеХолера— артралгии, миалгии;— инъекция сосудов склер;Ротавирусный гастроэнтеритКампилобактериоз— более бурное начало заболевания без продромального периода;Дифференциальная диагностика острого шигеллеза с другими острыми диарейными инфекциями
Профилактика
· Виртуальная КТ-колоноскопия – для дифференциальной диагностики соматической и онкологической ободочной кишки и ректосигмоидального соединения.противопоказания: крайне тяжелое состояние больного, поздние стадии сердечной и легочной недостаточности, свежий инфаркт миокарда, острое тифо-паратифозное заболевание, острый дивертикулит, перитонит, операция на органах брюшной полости, тяжелые формы язвенного и ишемического колита, молниеносный гранулематозный колит, техническая сложность в проведении исследования (рак прямой кишки), беременность.· Микроскопическое исследование испражнений при подозрении на паразитарную природу диареи.Бактериологическое исследование испражнений – посев испражнений на питательные среды для выделения возбудителя.
Общий анализ мочи:· нормо-, лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10/л);· ЭКГ;· биохимический анализ крови (амилаза, мочевина, электролиты в сыворотке крови, КЩС крови);· общий анализ мочи;Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:· обзорная рентгенография органов брюшной полости;· бактериологическое исследование крови и мочи;· общий анализ мочи;Чаще S. sonneiНет
Кратность стулаОбильные жидкие,Характер стуласхваткообразныеживоте, болезненность в проекции сигмыБоли в животеТошнота, рвота 1-2 раза в сутки, при тяжелом течении чащетяжелой степени
Физические упражнения
2-3 дняОт 37,6 до 39-40°СНачало заболеванияИнкубационныйКлинический вариант
· При среднетяжелой форме- температура повышается до 38–39оС, длительность лихорадки до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность диареи до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение АД, могут развиться обезвоживание I–II степени, потеря жидкости до 6% массы тела.Не измененОтсутствуетНе изменено
Отсутствует7,36-7,400,40-0,46Не измененоНе измененОтсутствуютОтсутствуетНе измененыОтсутствуетУмеренно выраженыДо 10 раз
Заключение
До 5 разДо 3%Клинико-лабораторная характеристика синдрома обезвоживания при острых диарейных инфекциях (по В.И.Покровскому, 2009) .· испражнения скудные кашицеобразные или жидкие с примесью слизи, крови, гноя;· при тяжелом течении испражнения могут иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными взвешенными частицами;· рвота, приносящая облегчение.· интоксикационный (повышение температуры тела, тахикардия/брадикардия);· члены семьи или коллектива на работе имеют похожие симптомы;· характер испражнений: жидкий стул более 3 раз в сутки;· острое начало диареи;II. Бактерионосительство шигелл;III. Бактерионосительство сальмонелл (постоянное, транзиторное, реконвалесцентное).Варианты течения:Варианты течения:Entamoeba histolyticaГастроэнтероколит, колитEscherichia coliИзоспороз (кокцидиоз)Vibrio cholerae
Вероцитотоксигенные E.coliКлостридиальныйэнтеротоксин
По этиологическому фактору:600 брендов, более 150 компаний-участников из 20
• Подключено 300 клиник 
из 4 стран