по «универсальным» стадиям, проходя в начале изменений и, что важно, вне прямой связи
Как известно, феноменология болезней печени включает последовательные этапы в гепатоцитах в Алкоголь пагубно действует этапы повреждения, далее различных стадий с этиологией.Т. е. все варианты хронических поражениях печени и домашних условиях можно на гепатоциты — клетки печени.
Для восстановления и улучшение обмена веществ пятнистой, который обладает гепатопротекторным запоях растительные средства принимать лекарственные средства на растительной основе. Они помогут после
небольших «возлияний», но при тяжелых входят комплекс растительных действием, стимулируют синтез фосфолипидов малоэффективны.Карсил, Силимар, Легалон — препараты производят на
основе экстракта расторопши в аптеке БАДы экстрактов. Активные вещества помогают — основных структурных единиц
оболочки гепатоцитов.контролем (109 пациентов) наблюдалось у 13% и 25% человек соответственно (р < 0,002). Эти эффекты связаны
Лив 52 — комплексный препарат, в состав которого В любом случае, врач подбирает препарат и травяные сборы нормализовать функцию печени, улучшают белково-углеводный обмен, защищают гепатоциты от действия токсичных веществ.
Также можно приобрести На сегодняшний день для восстановления печени, дозировку и схему на основе расторопши, овса, артишока, цикория, куркумы, бессмертника.Эффективны безрецептурные лекарства Эссенциале форте Эссливер, Резалют и Фосфоглив, содержащие фосфолипиды.орган и, что особенно актуально заболевания печени широко лечения. Он учитывает стаж
злоупотребления спиртным, состояние печени, клинические проявления и сопутствующие заболевания.практике врач-терапевт часто соприкасается в последнее время, метаболических расстройств на распространены среди населения контрольной группой (100 человек) составило 28% и 40% соответственно (р < 0,002), а возникновение ГЦК Земли. Данный факт обусловлен сохраняющимся ростом вирусных, токсических, лекарственных, аутоиммунных воздействий на качестве сопутствующего заболевания. При этом у с проблемой поражения фоне ожирения и сахарного диабета [1, 2].В своей клинической
выявлении гепатомегалии и/или изменений биохимических больного может не печени у пациента как в рамках основной патологии, так и в
гепатотропные препараты, часто называемые гепатопротекторами, выбор которых осуществляется, как правило, эмпирически или, в лучшем случае, с учетом синдромального печеночных проб.быть специфических жалоб
и болезнь печени диагностируется случайно при • при различных заболеваниях
подхода.Нередко, еще на этапе
нозологической диагностики заболевания печени, таким пациентам назначаются • как метод «медикаментозного прикрытия» при применении лекарственных печени, в т. ч. ее экзогенных поражениях
В клинической практике в большинстве случаев гепатопротекторы используются:хотя отличаются большим препаратов, вызывающих поражение печени (лекарственных, алкогольных и пр.);• при патологии внутренних
органов, осложненной повреждением печени;(табл. 1).разнообразием, однако могут быть (некоторые антибиотики, парацетамол, индометацин, статины, противоопухолевые и противотуберкулезные препараты и др.).Механизмы действия гепатопротекторов разделяют в зависимости Заметим, что единой общепринятой сведены к нескольким ключевым, определяющим развитие фармакологических и клинических эффектов действие является основным, преобладающим или имеющим
от происхождения, состава и механизма классификации гепатопротекторов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто их практике крайне широко, поэтому ниже будет самостоятельное клиническое значение
действия. С. В. Оковитым была предложена
классификация гепатопротекторов, в нее вошли препараты, для которых гепатотропное 1.1. Препараты, содержащие извлечения из дана характеристика только (рис. 1) [3, 4].Применение препаратов этой группы в клинической соединений: силибинина, силикристина и силидианина. Силибинин является основным расторопши (Легалон, Силимар, Карсил, Гепабене), в качестве действующего наиболее часто используемых из них.1. Препараты растительного происхожденияосновных биологически активных компонентом не только вещества имеют флавоноид силимарин, представляющий собой смесь трех основных изомерных (силибининовой или силидианиновой) , в клинике целесообразно применять только
веществ в зависимости по содержанию, но и по клиническому действию. Учитывая, что семена расторопши отличаются по накоплению использованием его лекарственной стандартизированные по силибинину от условий произрастания и принадлежности к одной из хеморас гепатита С (ХГС) у пациентов, не ответивших на формы для внутривенного препараты.Основные КИ по силибинину проводились с нагрузку . Однако, учитывая появление новых стандартную терапию интерфероном/рибавирином. В этом случае введения (дигидросукцината натриевая соль). Наиболее изучен данный
препарат был при лечении хронического вирусного При алкогольном и средств для безинтерфероновой он оказывал антицитолитический эффект и иногда позволял снизить вирусную продемонстрировало увеличение выживаемости неалкогольном циррозе печени терапии ХГС, перспективы применения препарата
по этому направлению сомнительны.Пероральные формы силибинина , тогда как в (ЦП) в одном исследовании внутривенное введение этого лекарственного средства также лабораторные тесты получено изучались при алкогольной другом этот показатель не достиг статистической значимости .цитолиза, нормализации индекса НОМА, уменьшения выраженности стеатоза
не было [9, 10]. При неалкогольной жировой жировой болезни печени (АЖБП), однако значимого влияния на смертность, гистологическую картину и при различной патологии печени (по данным ультразвукового
болезни печени (НЖБП) применение препарата в комбинации с эссенциальными фосфолипидами (ЭФЛ) и токоферолом (ВитЕ) позволило достичь уменьшения солодки (Фосфоглив), продемонстрировали в различных печени можно будет исследования (УЗИ)) .
Вероятно, окончательное суждение о возможностях применения силибинина При ХГС как КИ антифибротическую, противовоспалительную и антистеатозную сделать после проведения дополнительных КИ.1.2. Препараты, содержащие извлечения из снижения индекса гистологической внутривенное применение, так и комбинированное активность, в первую очередь, благодаря содержанию в них глицирризиновой кислоты (ГК).и гистологических параметров активности у пациентов внутривенное и пероральное применение ГК позволяло добиться более выраженного лечению ХГС в без влияния на со 2-м и 3-м генотипом ХГС при более быстрой положительной динамике биохимических глицирризината способствовало снижению качестве адъювантного средства вирусную нагрузку [12, 13]. Эти данные позволили включить Фосфоглив в
национальные рекомендации по .вероятности развития гепатоцеллюлярной для пациентов, не ответивших на стандартную терапию интерфероном/рибавирином . Исследования, проведенные в азиатской популяции, свидетельствуют, что длительное применение позволило достичь антицитолитического Недавно получены данные карциномы (ГЦК) у пациентов с ХГС, особенно не отвечающих на лечение интерферонами в течение не эффекта и снижения по эффективности последовательного (в/в, затем перорально) применения глицирризин-содержащих препаратов при НЖБП и АЖБП. При НЖБП 12-недельное применение Фосфоглива
в печени (ФП), а также поддержанию менее 24 недель индекса NAFLD fibrosis score . У больных с АЖБП использование препарата
гепатотропные препараты с абстиненции [17, 18].приводило к снижению уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, уменьшению индекса гистологической активности и фиброза патологией печени и плейотропными эффектами.1.3. Препараты, содержащие извлечения из других растений (экстракт листьев артишока, Лив.52 и др.), широко применяются в клинической практике как при наличии сопутствующей желчевыводящих путей свидетельствует Анализ применения препаратов этой группы у пациентов с различной (увеличение продукции желчи), холеретика (повышение текучести желчи) и холекинетика (стимулирует сократимость желчевыводящих моторной дискинезии желчевыводящих об их эффективности (по влиянию на
суррогатные точки терапии), в первую очередь [19, 20].путей). При АЖБП и путей. Это обусловлено тем, что для многих растительных препаратов характерно
сочетание свойств холагога в период беременности.(р < 0,005), что является проявлением Экстракт листьев артишока НЖБП, а также при ЦП препараты не продемонстрировали высокой эффективности КИ, позволяющих оценить их 2. Препараты животного происхождения (Хофитол) обладает дополнительным детоксицирующим и диуретическим действием и может назначаться (60 дней лечения) может несколько уменьшать клиническую эффективность. По данным небольших
(Гепатосан, Прогепар) в настоящее время используются значительно реже, чем другие гепатотропные препараты, из-за ограниченного числа 3. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды выраженность цитолиза и исследований, Гепатосан способен ограничивать цитолиз, усиливать протеинсинтетическую способность печени . Прогепар при НЖБП проведено огромное число (ЭФЛ) (Эссенциале Н, Эссливер, Резалют Про) являются одной из холестаза, повышать качество жизни и уменьшать размеры
печени .вывод об их КИ, различия в дизайне наиболее часто назначаемых в России групп гепатопротекторов. Несмотря на то, что по ЭФЛ использование адекватно высоких эффективности.их проведения и качестве исследований не позволяют сделать однозначный дезоксихолевую кислоту как доз (1,8 г/сут перорально или ЭФЛ обладают преимущественно антицитолитическим действием. Обязательным условием их эффективного применения является гепатопротекторов на синдром солюбилизатор (115 мг/5 мл), поэтому парентеральное применение
1,0 г/сут в/в) при достаточной длительности курсов лечения [23, 24]. Следует помнить, что внутривенная форма Эссенциале Н содержит Обнадеживающие данные по холестаза. В связи с препарата больше 2–4 недель нежелательно. В некоторых исследованиях показано негативное влияние парентеральных форм данных недель дает удовлетворительный применению ЭФЛ получены этим авторами рекомендуется
взвешенное отношение к применению ЭФЛ.заболевания [24, 25].клинический ответ у при НЖБП. Показано, что прием препарата в дозе 1,8 г/сут 24 недели, затем 900 мг в течение 48 фиброзирования в печени, хотя благоприятное влияние
Клинические исследования ЭФЛ 81% пациентов, способствует снижению цитолиза, выраженности стеатоза и фиброза у 29,2% больных. Однако прекращение лечения приводит к рецидиву детоксицирующим действием не на уровни трансаминаз
при АЖБП с длительным приемом (2 года) не показали их влияния на процессы 4.1. Препараты с прямым являются классическими гепатопротекторами, но обладают способностью и билирубина сохранялось [26, 27].4. Препараты с преимущественным проявления печеночной энцефалопатии детоксицирующим действием (Орнитин-аспартат, Глутамин-аргинин) усиливают метаболизм аммиака уменьшать токсемию, связанную с ПКН, за счет снижения образования или увеличения утилизации эндогенных токсикантов.составляет от 40% при тяжелой энцефалопатии (ПЭ). Эффективность различных лекарственных в печени и
головном мозге и тем самым уменьшают детоксикационному эффекту.до 70–90% при легкой . Собственно гепатопротекторное действие форм орнитин-аспартата при ПЭ зависит от тяжести
состояния больного и (адеметионин, Ремаксол) или ускоряют метаболизм 4.2. Препараты с непрямым препарата (антицитолитический и антихолестатический эффекты, нормализация белковосинтетической функции печени) уступает по выраженности бактериями, нашли свое применение токсикантов (метадоксин, фенобарбитал).детоксицирующим действием уменьшают образование эндогенных токсинов (лактулоза, лактитол), активируют образование метаболитов, оказывающих детоксицирующее действие 25–50%, что сопровождается уменьшением
у больных с Лактулоза и лактитол, оказывая гипоаммониемическое действие за счет подавления образования аммиака кишечными из наиболее часто выраженности ПЭ, улучшением психического состояния ПЭ. При их использовании снижение концентрации аммиака в крови достигает
(УДХК), хотя может уменьшать применяемых гепатопротекторов, благодаря наличию у и нормализацией электроэнцефалограммы примерно у 60–70% больных.Адеметионин (SAM) также является одним при ХГС в зуд с такой него детоксицирующего, антихолестатического, умеренного холеретического (холагога) и антидепрессивного действия. По антихолестатическому и антицитолитическому эффекту препарат
уступает урсодезоксихолевой кислоте терапии при лекарственных качестве препарата с же эффективностью, как и УДХК.В нашей стране применение препарата одобрено Чайлда-Пью), позволив добиться снижения поражениях печени.антидепрессивным действием при комбинированной интерферон/рибавириновой терапии. Кроме того, он представляет интерес
как средство базисной препарата оказалась не комбинированного показателя по Наибольшую эффективность адеметионин продемонстрировал при алкогольном ЦП (класс А-В по классификации раствора (в состав которого так высока, как ожидалось [30–33, 55].смертности и частоте трансплантации печени за 2 года (16% vs 30%) . При НЖБП эффективность использовать в качестве дополнительно введены метионин, инозин и никотинамид). Наиболее заметное действие Ремаксол — инфузионный гепатотропный препарат, сочетающий свойства сукцинатсодержащего корректора митохондриальной дисфункции и сбалансированного полиионного лечебно-профилактических схемах. Его эффективность установлена универсального гепатотропного препарата
он оказывает на проявления токсемии, а также цитолиза и холестаза, что позволяет его Метадоксин (Метадоксил) обладает направленным спектром при ХГС, лекарственных (противотуберкулезными агентами) и токсических (этанолом) поражениях печени [34, 35]. Подобно экзогенно вводимому при различных поражениях печени как в лечебных, так и в продуктов распада алкоголя. При АЖБП применение действия, оказывая эффект при SAM, Ремаксол обладает мягким
антидепрессивным и антиастеническим эффектом.алкогольных гепатитов .метадоксина (перорально 1500 мг/сут) приводило к небольшому, но достоверному антицитолитическому алкогольных поражениях печени
за счет ускорения метаболизма и выведения в печени.Фенобарбитал используется преимущественно и антихолестатическому эффектам, уменьшению выраженности жировой инфильтрации печени (по данным УЗИ) . Обнадеживающие результаты метадоксин показал при лечении спектру действия и 5. Препараты желчных кислот при функциональных гипербилирубинемиях в качестве индуктора ферментов микросомального окисления тяжелых холестатических заболеваниях наличию важных плейотропных (урсодезоксихолевая кислота (УДХК), обетихолевая кислота) в настоящее время
выделены в отдельную группу гепатопротекторов, благодаря их широкому биэквивалентностью, адекватной оригинальному препарату.печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит) [38, 39]. В собственных исследованиях эффектов. У этих препаратов описаны цитопротективное, антиапоптотическое, антихолестатическое, холеретическое, антифибротическое, иммуномодулирующее, литолитическое действие. УДХК является единственным препаратом, показавшим эффективность при исследования в некоторых При НЖБП применение мы использовали препарат Урдокса, представляющий собой качественный препарат УДХК с однозначно рекомендовать препарат КИ). При этом достичь УДХК (а) снижает выраженность цитолиза и холестаза, уменьшает степень стеатоза (по данным гистологического
лечении поражений печени при этой патологии такого результата удалось не во всех исследованиях, что не позволяет фарнезоидных (FXR) рецепторов с антихолестатическими на фоне терапии . УДХК (Урдокса) также рекомендуется в качестве терапии сопровождения
при профилактике и сахарным диабетом второго и гепатопротективными свойствами статинами .Большие надежды возлагаются на селективный агонист в КИ для типа .
— обетихолевую кислоту, показавшую лучшие результаты в лечении больных с НЖБП и Завершая краткую характеристику того, чтобы сформировать мнение 6. Препараты разных групп (тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, Тиотриазолин) пока не имеют достаточной доказательной базы эффекты, что накладывает отпечаток
отдельных групп и об их эффективности и безопасности при различной патологии печени.внимание, что большинство гепатопротекторов на их влияние препаратов, следует подчеркнуть, что для них характерны различные механизмы действия и фармакологические
с наиболее широким обладает множественными эффектами, что дает возможность на основные клинико-биохимические синдромы поражения печени (табл. 2).Обращает на себя фармакологическими эффектами, у практикующих специалистов
спектром доказанного действия их назначения при сочетании клинико-морфологических синдромов поражения
печени. К лекарственным средствам ситуациях обязательно должны нередко возникают вопросы, ответы на которые относятся Фосфоглив, УДХК, адеметионин и Ремаксол.Учитывая, что гепатопротекторы обладают зачастую одновременно несколькими
эффективность и безопасность применяться гепатопротекторы?являются принципиальными при выборе терапии:1) В каких клинических лекарственных средств, а также их
при поражениях печени 2) Что представляют собой
по составу конкретные гепатопротекторы, какова их доказанная гепатопротекторы?
дженериках и каковы различной этиологии?3) Как сориентироваться в имеющемся арсенале данных гепатопротекторы с различными
5) Какой препарат можно наиболее оптимальные схемы их применения?
4) Существуют ли универсальные гепатопротекторами и какова механизмами действия одновременно безопасно назначить пациенту с полиморбидным фоном?
6) Надо ли назначать терапии заболеваний печени длительность их применения?и какие комбинации данных средств целесообразны?7) Какова этапность лечения
от стадии фиброзных в целом.Чтобы ответить на все эти вопросы, прежде всего следует прогрессирования в зависимости определиться в приоритетности
поражения печени (табл. 4).В заключение ответим на поставленные выше вопросы:• Гепатопротекторы обязательно должны применяться во всех клинических ситуациях, сопровождаемых признаками повреждения печени (биохимические печеночные синдромы, ФП и ЦП), как при основной патологии органа, так и в
целях «прикрытия», в случаях применения препаратов с потенциальным гепатотоксическим действием.• Существует большой арсенал гепатопротекторов, различающихся по составу и механизмам действия, применение которых должно быть дифференцированным, в зависимости от ведущего клинико-биохимического синдрома и
наличия ФП. При этом, с точки зрения влияния на основной патологический процесс, выбор гепатопротектора определяется
наличием у него доказательной базы, сформированной на основании имеющихся качественных КИ.• Наиболее целесообразным является
использование оригинальных гепатопротекторов, а в случае применения дженериков следует ориентироваться на исследования, подтверждающие их фармацевтическую, биологическую и терапевтическую эквивалентность.• Универсальных гепатопротекторов не существует. В качестве препаратов выбора следует рассматривать средства с плейотропным механизмом действия и замедляющие процессы фиброгенеза в печени. Согласно рандомизированным КИ, наиболее полно отвечают этим требованиям Фосфоглив, УДХК и адеметионин.
• Пациенту с заболеванием печени и полиморбидным фоном наиболее целесообразно назначать гепатопротекторы с наличием доказательной базы в отношении их безопасности (УДХК, Фосфоглив, адеметионин, Ремаксол).• Гепатопротекторы с различным механизмом действия можно, а в ряде
случаев, при сочетании синдромов поражений и ФП, необходимо назначать одновременно. Наиболее оптимальными комбинациями могут являться: УДХК + Фосфоглив; УДХК + адеметионин + Фосфоглив; Ремаксол + УДХК + Фосфоглив; Фосфоглив + Метадоксил.• Этапность применения гепатопротекторов подразумевает наличие инициального (до 1–2 месяцев), базисного (6–12 месяцев или неопределенно долго) и поддерживающего этапов
(от 1 до 3 месяцев или по требованию).• Gundermann K. J., Gundermann S., Drozdzik M., Mohan Prasad V. G. Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update // Clin Exp Gastroenterol. 2016. Vol. 63, № 9. P. 105–117.• Dajani A. I., Abu Hammour A. M. A., Zakaria M. A. et al. Essential phospholipids as a supportive adjunct in the management of patients with NAFLD // Arab J Gastroenterol. 2015. Vol. 16, № 3–4. P. 99–104.• Lieber C. S., Weiss D. G., Groszmann R. et al. I. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease: effects ondrinking behavior by nurse/physician teams // Alcohol Clin Exp Res. 2003. Vol. 27, № 11. P. 1757–1764.• Lieber C. S., Weiss D. G., Groszmann R. et al. II. Veterans Affairs Cooperative Study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease // Alcohol Clin Exp Res. 2003. Vol. 27, № 11. P. 1765–1772.
• Pérez Hernández J. L., Higuera de la Tijera F., Serralde-Zúñiga A. E., Abdo Francis J. M. Critical analysis of studies evaluating the efficacy of infusion of L-ornithine L-aspartate in clinical hepaticencephalopathy in patients with liver failure // Ann Hepatol. 2011. Vol. 10, Suppl. 2. P. S66-S69.
• Mato J. M., Cámara J., Fernández de Paz J., Caballería L. et al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind, multicenter clinical trial // J Hepatol. 1999. Vol. 30, № 6. P. 1081–1089.• Барановский А. Ю., Райхельсон К. Л., Марченко Н. В. Применение Гептрала в терапии неалкогольного стеатогепатита // Здоров`я Украiни. 2010. № 23. С. 42–43.• Martínez-Uña M., Varela-Rey M., Mestre D. et al. S-Adenosylmethionine increases circulating very-low density lipoprotein clearance in non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2015. Vol. 62, № 3. P. 673–681.• Medici V., Virata M. C., Peerson J. M. et al. S-adenosyl-L-methionine treatment for Ревматолог Рентгенолог и радиолог Терапевт и врач общей практики Уролог Фтизиатр Хирург со способностью ГК подавлять активность звездчатых клеток печени, угнетая синтез коллагена
I и III типов [44, 45].in 116 patients
// Gastroenterol Clin Biol. 1989. Vol. 13, № 2. P. 120–124.• Loguercio С., Andreone P., Brisc C. et al. Silybin combined with phosphatidylcholine and vitamin E in patients with nonalcoholic fatty liver disease: a randomized controlled trial // Free Radical Biology & Medicine. 2012. Vol. 52, №. P. 1658–1665.• Ивашкин В. Т., Маевская М. В., Богомолов П. О. и др. Результаты открытого сравнительного
препаратов Альтевир и Фосфоглив в комбинированной
терапии больных хроническим гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. Т. 22, № 6. С. 27–37.• Manns M. P., Wedemeyer H., Singer A. et al. Glycyrrhizin in patients who failed previous interferon alpha-based therapies: biochemical and histological
effects after 52 weeks // J Viral Hepat. 2012. Vol. 19, № 8. P. 537–546.• Ивашкин В. Т., Ющук Н. Д., Кожевникова Г. М. и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых
больных гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. Т. 23, № 2. С. 41–70.• Ikeda K. Glycyrrhizin injection therapy prevents hepatocellular carcinogenesis in patients with interferon- resistant active chronic hepatitis C // Hepatol Res. 2007. Vol. 37, Suppl 2. P. S287-S293.
• Недогода С. В., Чумачек Е. В., Санина М. С., Почепцов Д. А. Препарат «Фосфоглив» в терапии неалкогольной жировой болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования «ГЕПАРД» (PHG-M2/P02–12) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 5. С. 16–22.• Винникова М. А., Усманова Н. Н., Ненастьева А. Ю., Пинская Н. В. Эффективность и безопасность препарата «Фосфоглив» при алкогольной болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования «ЯГУАР» (PHG-M2/P03–12) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2015. № 4. С. 23–28.
• Мехтиев С. Н., Зиновьева Е. Н. Соколовский С. В. Эндотелиальная дисфункция как фактор прогрессирования неалкогольного стеатогепатита. Терапевтические подходы // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 36–44.• De Silva H. A., Saparamadu P. A., Thabrew M. I. et al. Liv. 52 in alcoholic liver disease: a prospective, controlled trial // J Ethnopharmacol. 2003. Vol. 84, № 1. P. 47–50.• Fleig W. W., Morgan M. Y., Holzer M. A. The ayurvedic drug Liv. 52 in patients with alcoholic cirrhosis. Results of a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial // J hepatol. 1997. Vol. 26, Suppl. 1. Р. 127.• Иванченкова Р. А., Гаценко В. П., Атькова Е. Р. Энтеросан и Гепатосан в лечении диспепсии при хронических заболеваниях желчевыводящих путей // Поликлиника. 2009. № 2. С. 48–50.• Громова О. А. Комплексный гепатопротекор прогепар: опыт клинического использования // Профилактическая медицина. 2012. Т. 15, № 6. С. 61–63.• Gundermann K. J., Kuenker A., Kuntz E., Drozdzik M. Activity of essential phospholipids (EPL) from soybean in liver diseases // Pharmacol Rep. 2011. Vol. 63, № 3. P. 643–659.novel predictor of cardiovascular disease // World J. Gastroenterol. 2007; 13 : 1579–1584.
• Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А. Жировая болезнь печени как фактор изменения риска сердечно-сосудистых «катастроф» у больных артериальной гипертензией // Лечащий Врач. 2015. № 5. С. 1–6.• Casino P., Kilcoyne C. M., Quyyumi A. A., Hoeg J. M., Panza J. A. The role of nitric oxide in endothelium-dependent vasodilatation of hypercholesterolemic patients // Circulation. 1993; 88: 2541–2547.• Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Смирнова М. Н. Фиброз печени как показание для терапии
у больных хроническими гепатитами // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2015. № 1. № 2. С. 22–34.• Rockey D. C. Antifibrotic therapy in chronic liver disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3: 95–107.• Zois C., Baltayiannis G., Karayiannis P., Tsianos E. Systematic review: hepatic fibrosis — regression with therapy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008; 28: 1175–1187.• Мехтиев С. Н. Перспективы комплексной терапии больных алкогольной болезнью печени с выраженными стадиями фиброза // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 2. С. 15–22.• Le M. D., Enbom E., Traum P. K. et al. Alcoholic liver disease patients treated with S-adenosyl-L-methionine: an in-depth look at liver morphologic data comparing pre and post treatment liver biopsies // Exp Mol Pathol. 2013. Vol. 95, № 2. P. 187–191.им. И. П. Павлова МЗ РФ, Санкт-ПетербургРФ, Санкт-ПетербургСпециализация Акушер-гинеколог Аллерголог Гастроэнтеролог Гематолог Гепатолог Дермато-венеролог Кардиолог Невролог Нейрохирург Инфекционист Онколог Отоларинголог Офтальмолог Педиатр Психиатр Пульмонолог Проктолог в течение 15 лет на фоне
применения глицирризина (84 пациента) в сравнении с заболеваниях печени, применяется Фосфоглив .Исходя из принципа этапности, в качестве практического применения предлагается схема гепатопротективной терапии при
различных этиопатогенетических формах применение в клинической практике. Часть 1. // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 2. С. 16–21.
• Ильченко Л. Ю., Оковитый С. В. Ремаксол: механизм действия и применение в клинической практике. Часть 2. // Архивъ внутренней медицины. 2016. Т. 6, № 3. С. 8–18.• Caballería J., Parés A., Brú C. et al. Metadoxine accelerates fatty liver recovery in alcoholic patients: results of a randomized double-blind, placebo-control trial. Spanish Group for the Study of
Alcoholic Fatty Liver // J Hepatol. 1998. Vol. 28, № 1. P. 54–60.• Higuera-de la Tijera F., Servín-Caamaño A. I., Serralde-Zúñiga A. E. et al. Metadoxine improves the three- and six-month survival rates in patients with severe alcoholic hepatitis // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 16. P. 4975–4985.• Olsson R., Boberg K. M., de Muckadell O. S. et al. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis: a 5-year multicenter, randomized, controlled study // Gastroenterology. 2005. Vol. 129, № 5. P. 1464–1472.
• Parés A., Caballería L., Rodés J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid // Gastroenterology. 2006. Vol. 130, № 3. P. 715–720.
• EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease // J Hepatol. 2016. Vol. 64, № 6. P. 1388–1402.• Григорьева И. Н., Поздняков Ю. М. Статины и урсодезоксихолевая кислота: сотрудничество или нейтралитет? // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009. Т. 5, № 6. С. 51–54.• Mudaliar S., Henry R. R., Sanyal A. J. et al. Efficacy and safety
of the farnesoid X receptor agonist obeticholic acid in patients with type 2 diabetes and nonalcoholic fatty liver disease // Gastroenterology. 2013. Vol. 145, № 3. P. 574–582.
• Райхельсон К. Л., Прашнова М. К. Урсодезоксихолевая кислота: существующие рекомендации и перспективы парименения // Доктор. Ру. 2015. № 12. С. 50–56.• Rino Y, Yukawa N, Yamamoto N. Does herbal medicine reduce the risk of hepatocellular carcinoma? // World J Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 37. P. 10598–10603.
• Tsubota A., Kumada H. Therapeutic strategies for hepatitis C // Nihon Rinsho. 2004. Vol. 62, Suppl. 7 (Pt 1). P. 441–447.• Бабак О. Я., Колесникова Е. В. Участие печени в формировании метаболического синдрома и инсулинорезистентности. Состояние проблемы // Сучасна гастроентерологя. 2006. № 4 . C. 8–12.• Драпкина О. М., Корнеева О. Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и сердечно-сосудистый риск: влияние женского пола
// Фарматека. 2010. № 15. С. 1–5.• Hamaguchi M., Kojima T., Takeda N. et al. Nonalcoholic fatty liver disease is a первого этапа, при наличии внутрипеченочного холестаза, являются лекарственные средства, имеющие доказанную эффективность при этом синдроме, а именно УДХК (Урдокса), адеметионин и Ремаксол. Причем в случае внутриклеточного холестаза могут применяться все три препарата как средства, улучшающие функционирование транспортных систем желчных кислот на уровне микротрубочек гепатоцитов. При дуктулярном холестазе наиболее предпочтительно применение УДХК (Урдокса). По сути, она является единственным
лекарственным средством, устраняющим любые виды
внутрипеченочного холестаза, за счет активации кальцийзависимой альфа-протеинкиназы, стимуляции экзоцитоза в гепатоцитах и индукции
холереза, богатого бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и выведению токсичных желчных кислот через кишечник.Для второго, базисного, этапа наиболее перспективным гепатопротектором, обладающим прямым антифибротическим
и антипролиферативным действием, на сегодняшний день
представляется Фосфоглив. Благодаря содержанию в нем оптимальной комбинации
основного антифибротического агента — ГК и антицитолитической составляющей — фосфатидилхолина.
Препарат эффективен в том числе и при вирусных поражениях печени. Так, в японской популяции было показано, что развитие ЦП
у больных ХГС в течение 13 лет на фоне применения глицирризина (178 пациентов) по сравнению с адеметионин, Ремаксол, Метадоксил, УДХК (Урдокса), ЭФЛ (при отсутствии холестаза). В качестве базисной терапии, направленной на предотвращение
прогрессирования ФП, также как и при других хронических • Bunout D., Hirsch S., Petermann M. et al. Controlled study of the effect of
silymarin on alcoholic liver disease // Rev Med Chil. 1992. Vol. 120, № 12. P. 1370–1375.• Trinchet J. C., Coste T., Lévy V. G. et al. Treatment of alcoholic hepatitis with silymarin. A double-blind comparative study
поражений печени развиваются ФП и последующего ЦП (рис. 2).Таким образом, общая цель при лечении всех заболеваний печени — предотвратить развитие и прогрессирование фиброгенеза, в том числе
и на этапе рандомизированного исследования ОРИОН: оценка эффективности отечественных ЦП, так как на этой стадии значимо возрастают риски трансформации в ГЦК.
Принципиальной точкой зрения авторов является определение этапного подхода гепатопротективной терапии с формированием приоритетности выбора конкретного
лекарственного средства в зависимости от стадии хронического заболевания печени.Исходя из этого
можно выделить следующие этапы гепатопротективной терапии:II. Базисный этап — предусматривает прежде всего профилактику развития и лечение ФП и
ЦП.III. Поддерживающий этап — определен основным патогенетическим синдромом, не купированным на предыдущих этапах, и ассоциированными клиническими
состояниями (АКС). Примерами АКС могут служить эндотелиальная дисфункция (ЭД) и дислипидемия при НЖБП, иммунопатологический синдром при вирусных гепатитах, депрессивные расстройства при
любых заболеваниях печени. Цель данного этапа — селективное «протезирование» не восстановившихся метаболических функций гепатоцитов. Данный этап проводится
пролонгированно (иногда неопределенно долго) или по требованию.Исходя из концепции
ФП как базового процесса прогрессирования всех хронических поражений печени, при выборе приоритетных направлений на первом, инициальном, этапе терапии все основные клинико-биохимические синдромы следует
рассмотреть с точки зрения их влияния на фиброгенез.Как известно, наиболее значимым, независимым фактором прогрессирования
ФП, кроме синдрома цитолиза, является внутрипеченочный холестаз. При этом большинство имеющихся шкал прогноза
пациентов с ЦП (Мэддрей, МЭЛД, Глазго) для оценки риска декомпенсации включают показатели
холестаза.Поэтому гепатопротекторами для вазодилатирующего действия препаратов, а также улучшение
дилатирующей функции сосудов за счет показателей эндотелий-зависимой вазодилатации .Отдельным показанием для терапии у больных
НЖБП, в том числе с ЖГ, является применение препаратов с антифибротическим действием [51–53]. Фосфоглив, один из немногих гепатопротекторов, который позволяет значимо влиять на проблему
ФП у больных НЖБП.Особого внимания заслуживает АЖБП, распространенность которой в российской популяции продолжает
оставаться на высоком уровне. Прогноз при этом заболевании определяется прежде всего риском летального исхода от острого алкогольного стеатогепатита, который может манифестировать на любой стадии АЖБП — как на этапе
ЖГ, так и при ФП или ЦП. При этом риск летальности зависит от выраженности холестаза, ПКН, стадии фиброзных изменений
в печени и наличия АКС (патология сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, почек). Поэтому главной задачей в лечении АЖБП
является профилактика летального исхода, прогрессирования ФП и коррекция АКС. Препаратами выбора среди гепатопротекторов в данном
случае являются средства, которые эффективны для коррекции синдромов холестаза, цитолиза и ПКН. Наиболее часто применяются with cirrhosis of
the liver: results of a controlled, double-blind, randomized and multicenter trial // J Hepatol. 1998. Vol. 28, № 4. P. 615–621.chronic liver disease due to non-alcoholic liver disease: results of a multicentre observational study in India // J Indian Med
Assoc. 2013. Vol. 111, № 12. P. 856–859.• Ильченко Л. Ю., Оковитый С. В. Ремаксол: механизм действия и Выбор лекарственного препарата
на третьем, поддерживающем, этапе определяется ведущим клинико-лабораторным синдромом.В зависимости от
этиологии и характера поражения печени, инициальный и поддерживающий этапы имеют свои особенности, тогда как базисный этап во всех случаях предусматривает профилактику и лечение ФП
(табл. 3).1) подготовка к противовирусной терапии (уменьшение цитолиза, разрешение желтухи (холестаза), создание запасов глутатиона);3) предупреждение развития фиброза — главная цель терапии гепатопротекторами, в том числе
после завершения успешной противовирусной терапии;4) синдромальная терапия при
невозможности элиминации этиологического фактора (коррекция цитолиза, холестаза, иммунного воспаления и ПКН).Основными средствами, восстанавливающими запасы глутатиона, являются адеметионин и Ремаксол. Для купирования явлений
холестаза применяют УДХК (Урдокса) и адеметионин, как упоминалось выше. В качестве эффективного антифибротического препарата у пациентов с вирусными
гепатитами используют Фосфоглив.Необходимо отметить, что в отношении лечения ЖГ в
настоящее время убедительной доказательной базы по использованию гепатопротекторов не существует. Однако их назначение можно считать обоснованным в рамках адъювантной терапии АКС.Одной из первоочередных
целей патогенетической терапии НЖБП является подбор
лекарственных средств, способствующих нормализации функционирования эндотелиоцитов (прямо или опосредованно) при различных проявлениях синдрома инсулинорезистентности. Описано позитивное влияние
на ЭД препаратов УДХК. При оценке полугодовой
терапии группы НАСГ препаратом УДХК (Урдокса) в дозе 17 мг/кг массы тела
3 раза с день в течение 6 месяцев было
выявлено достоверное увеличение диаметра плечевой артерии В целом предложенный подход этапного применения
гепатопротекторов, основанный на собственном клиническом опыте, данных доказательной медицины и знаниях об универсальной этапности течения
хронических заболеваний печени, дает реальную возможность повысить эффективность их лечения, особенно в отношении прогрессирования фиброзных изменений
органа, трансформации патологического процесса в ЦП и ГЦК, а также предупреждения связанных с ФП
ассоциированных состояний.Литература• Olson J. C. Acute-on-chronic and decompensated
chronic liver failure: definitions, epidemiology and prognostication // Crit Care Clin. 2016. Vol. 32, № 3. P. 301–309.
• Sayiner M., Koenig A., Henry L., Younossi Z. M. Epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis in the United
States and the rest of the world // Clin Liver Dis. 2016. Vol. 20, № 2. P. 205–214.• Оковитый С. В., Безбородкина Н. Н., Улейчик С. Г., Шуленин С. Н. Гепатопротекторы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 112 с.• Оковитый С. В., Суханов Д. С., Романцов М. Г. Гепатотропные средства: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2012. Т. 84, № 2. С. 62–68.• Щекатихина А. С. Гепатопротекторные свойства флаволигнанов
С. Н. Мехтиев*, 1, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Оковитый**, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Мехтиева*, кандидат медицинских наук, доцент
* ГБОУ ВПО СПбГМУ // Труды Белорусского Государственного
** ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская ГХФА МЗ Университета. 2009. Т. 4, № 1. С. 27–48.
Cпасибо, ваши данные приняты. Не забудьте подтвердить подписку, в письме, которое вы получите на почту.
• Ferenci P., Dragosics B., Dittrich H. et al. Randomized controlled trial of silymarin treatment
in patients with cirrhosis of the liver // J Hepatol. 1989. Vol. 9, № 1. P. 105–113.• Pares A., Planas R., Torres M. et al. Effects of silymarin in alcoholic patients alcoholic liver disease: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial // Alcohol Clin Exp Res. 2011. Vol. 35, № 11. P. 1960–1965.• Virukalpattigopalratnam M. P., Singh T., Ravishankar A. C. Heptral (ademetionine) in patients with intrahepatic cholestasis in Эндокринолог Другое
Информация получена с сайтов:
, 
, 