Первый — возникновение гипертонуса голосовых складок, связанное с манерой голосоподачи.
Некоторые люди имеют природную или сложившуюся в результате каких-либо условий (даже подражания близким) твердую голосовую атаку. Таким способом голосоведения они пользуются постоянно и на работе, и в быту даже без особой необходимости форсировать звук. Голос при этом теряет нормальные акустические характеристики, становится грубым, хриплым, «надсадным», но иногда при этом и тихим. Появляются жалобы на утомляемость, ощущение напряжения в горле, мышцах шеи или затылка, грудной клетки.
Наиболее часто такую картину можно наблюдать у педагогов. Они форсируют голос, чтобы преодолеть неполноценность смыкания голосовых складок. При этом излишне напрягаются как внутренние, так и наружные мышцы гортани. В таком состоянии люди не всегда обращаются за специализированной помощью, пытаясь улучшить звучание за счет дополнительного напряжения, попыток увеличить силу голоса.
Картина при непрямой ларингоскопии следующая: слизистая оболочка вестибулярного отдела не изменена, вестибулярные складки выступают в просвет гортани, при фонации голосовая щель приобретает форму овала; вестибулярные складки имеют тенденцию к сближению, иногда, в последние секунды фонации, кратковременно смыкаются, что усиливает охриплость.
К третьему виду гипертонусных расстройств можно отнести заболевания, характерные для пациентов, которые фонируют вестибулярными складками; по терминологии И. Максимова, «привычный вентрикулярный голос».
И. Максимов называет вестибулярные складки вентрикулярными по единственной залегающей в них мышце (ventricularis). Вентрикулярный голос встречается у детей, подростков и взрослых. Его возникновение провоцируют перенесенные заболевания — ложный круп, острый ларингит, тяжелое течение ОРВИ, а иногда и микрохирургические операции на голосовых складках. Данная патология чаще развивается у людей с лабильными психическими процессами, склонных к невротическим и истероневротическим реакциям.
Картина при непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка вестибулярного отдела гортани не изменена; вестибулярные складки нависают над голосовыми, при фонации смыкаются часто полностью, закрывая последние. При попытках произнести [и] слышится глухой, хриплый звук с низкими добавочными призвуками.
Рассмотрим пример.
Для логопедических занятий поступил подросток П. И. Ю., 15 лет, ученик X класса средней школы. При обследовании было установлено, что в возрасте 2 лет он перенес ложный круп. Со слов матери, после болезни голос мальчика стал другим. Сначала в семье на это не обращали внимания. По мере роста и возмужания голос не менялся. Тогда обратились за специализированной помощью.
Очень постепенно, по мере тренировок, фонация становилась менее напряженной, потом на фоне вентрикулярного голоса начали появляться звучные прорывы. Осмотры гортани в динамике изменений картины не обнаруживали. Однажды на занятии подросток сумел повторить за логопедом упражнения хорошим звучным голосом. Он «почувствовал», каким должен быть голос, и с этого момента стал успешнее выполнять упражнения и достаточно быстро перешел на звучный голос в быту.
В результате занятий подросток начал говорить хорошим звучным голосом баритонального тембра с небольшой охриплостью. Признаков мутации не обнаруживалось (ему уже шел 17-й год). Очень интересно было бы продолжить занятия и полностью восстановить функцию голосовых складок. Но юноша был доволен своим голосом и должен был поступать в институт, поэтому занятия прекратились. В институт он поступил и учится успешно.
Приведем пример образования вентрикулярного голоса несколько иной природы.
З. Ю. В., девушка 16 лет, ученица XI класса средней школы, перенесла острый ларингит с высоким подъемом температуры. В период болезни начала говорить вентрикулярным голосом. По выздоровлении и при стихании воспалительных явлений в гортани продолжала пользоваться патологической фонацией. Через 2 недели после болезни приступила к логопедическим занятиям. По характеру девушка капризная, избалованная.
Прошло 4 занятия в течение 2 недель. На пятом занятии девушка заговорила нормальным звучным голосом. Она рассказала, что накануне вечером, пытаясь достать книгу с высокой полки, уронила себе на голову том энциклопедии. От неожиданности и боли она сильно закричала нормальным голосом и после этого начала говорить так постоянно.
Данный пример свидетельствует об истерическом фоне, который способствовал закреплению вентрикулярного голоса.
Картина гортани при спастических дисфониях может быть разной. В момент фонации иногда происходит кратковременное смыкание голосовых складок, но они тут же расходятся, впадая в состояние тетануса, или появляется их гиперкинез. Форма несмыкания голосовых складок различна — щель (треугольник или овал) видна на всем их протяжении. Нередко наблюдается тенденция к напряжению и смыканию вестибулярных складок, что связано с общим напряжением всех отделов голосообразующей системы, а также с попыткой компенсаторно улучшить качество фонации.
Известны попытки внутримышечного (в голосовую и щиточерпаловидную мышцу) введения токсина ботулизма. Эффект от такого лечения весьма недолговременный, до 6 мес. Повторная процедура может оказаться безрезультатной, что мы наблюдали на примере собственных пациентов.
Наиболее щадящий и доступный способ коррекции голоса — фонопедия. Рассмотрим пример типичного течения спастической дисфонии.
Коррекционная работа по восстановлению голоса при всех видах гипертонусных расстройств проводилась в следующей последовательности.
По мнению Ю. С. Василенко , начинать следует с аутогенных тренировок, предложенных И. Г. Шультцем (Schultz I. H., 1960), которые являются одним из видов психотерапиии, сочетающей внушение и самовнушение, овладение навыками управления организмом.
На первых занятиях тренировки ведутся индивидуально, в дальнейшем можно работать и с группой пациентов. Эта психотерапевтическая методика является прерогативой психиатров, и мало кто из логопедов владеет ею. Однако каждый логопед должен уметь пользоваться приемами, снижающими общее напряжение и расслабляющими артикуляционный и фонаторный аппараты.
Начинать работу лучше с дыхательных упражнений, постепенно добавляя к ним другие функциональные тренировки. Занятия проводятся в тихой, спокойной обстановке. Дыхательные упражнения желательно выполнять лежа, что обеспечивает лучшее расслабление корпуса. О том, как формируется оптимальное для голосообразования костно-абдоминальное дыхание, мы уже писали в предыдущих разделах. Через 7—10 дней после начала занятий длительный выдох целесообразно сочетать с произнесением щелевых согласных [с-з], [ш-ж], [ф-в]. Такой озвученный выдох в известной степени уже координирует дыхание и фонацию. Для снятия напряжения с артикуляционного аппарата можно прибегнуть к приемам, которые нельзя назвать традиционно артикуляционными упражнениями.
1. Медленно, затем убыстряя темп, открывать и закрывать рот, не стараясь удерживать его открытым, а как бы хлопая губами. Слышится призвук [п]. Выполнять 2—3 мин.
2. Постараться расслабить артикуляционный аппарат, высунуть язык, как бы «развесив» его. Выполнять 4—6 подряд. Это упражнение не сразу получается. Логопед в перчатке может прихватить язык стерильной марлевой салфеткой и потряхивать его, затем слегка поглаживать. Такие движения способствуют расслаблению языка.
3. Сделать выдох сквозь неплотно сжатые губы, не напряженно, щеки слегка надуваются, слышится звук вроде «фырканья»: пр-пр-пр; [р] звучит как фрикативный. Выполнять 4—6 раз; следить, чтобы лицо было спокойным.
4. Этот прием — разновидность предыдущего. Сделать выдох сквозь неплотно сжатые губы с продуцированием того же звукосочетания. Логопед при этом похлопывает пациента по щекам. После правильного усвоения данных приемов пациент должен выполнять их дома самостоятельно 4—6 раз в день.
ах, ох, ух, эх, их; ай, ой, уй, эй, ий;
ай__яй, уй__юй, ой__ей, эй__ей.
Далее можно переходить к произнесению слогов с фрикативными [ф, в]. Согласные [ф, в] произносятся не нормировано: выдыхаемая струя воздуха направляется под верхнюю губу: фа, фо, фу, фэ, фы; ва, во, ву, вэ, вы. Такой способ произнесения создает расслабление губ и всего артикуляционного аппарата. При этом надо следить за точной координацией фонационного выдоха и произнесения слогов.
Тренировка 1. Пациент сидит за столом напротив логопеда. Его ладони и ладони логопеда лежат на столе. Сначала дается инструкция и логопед показывает, как выполнять упражнение. Затем синхронно с ним пациент произносит гласные звуки [а, о, у, э, и], сопровождая каждый звук попеременным ударом ладоней правой и левой руки по столу. Выполняется несколько раз.
Тренировка 2. Исходное положение такое же. Ладони лежат на столе, затем пальцы обеих рук по одному отрываются от стола и одновременно произносятся гласные звуки. Начинается движение с больших пальцев — звучит [а], потом следуют указательные — [о], средние — [у], безымянные — [э], мизинцы — [и]. Затем все действия выполняются в обратном порядке, т. е. начиная с мизинцев.
Тренировка 3. Исходное положение прежнее. Ладони лежат на столе. Синхронно с логопедом пациент хлопает по столу попеременно ладонью правой и левой руки и произносит группы слогов с ударением на первом гласном: ба-да-га; бо-до-го, бу-ду-гу; бэ-дэ-гэ, бы-ды-гы; ба-да-ла. Каждая группа произносится по три раза. Аналогично можно комбинировать любые слоги, но согласный звук в них должен быть звонким.
На тренировках пациент все делает синхронно с логопедом. Больших затруднений, например напряжения оральной мускулатуры, они не вызывают, и, наконец, пациенту предлагается проделывать их самостоятельно.
После тренировок с синхронными движениями рук можно предложить произнесение гласных отраженно за логопедом. Сначала это делается на придыхательной атаке звука. По мере овладения правильным звуком пациент переходит к самостоятельному выполнению этих упражнений, а под контролем логопеда постепенно осваивает произнесение гласных на мягкой голосоподаче. При этом необходимо постоянно следить за четкой координацией фонации и дыхания.
Постепенно обучающийся начинает произносить слова, предложения и тексты, стихотворные и прозаические.
Успех логопедических занятий зависит от того, насколько удается снять напряжение с голосоречевой мускулатуры и скоординировать дыхание и фонацию. Сроки восстановительного обучения достаточно неопределенные и зависят от времени, прошедшего с возникновения расстройства голосовой функции и обращения за специализированной помощью.
Контрольные вопросы и задания
1. Что принято называть гипертонусными расстройствами голоса?
4. Что характерно для ларингоскопической картины при гипертонусной патологии голоса?
6. В чем заключаются основные направления фонопедии при спастических расстройствах?
Классификация
В зависимости от типа голосоведения и характера смыкания голосовых складок различают афонию, гипотонусную, гипертонусную, гипо-гипертонусную дисфонию. Отдельно выделяют возрастные формы дисфонии: мутационную дисфонию и пресбифонию.
Клиническая картина
Афония — отсутствие звучного голоса при сохранении шепотной речи, озвученного кашля.
Пресбифония — голос пожилого человека.
Лечение
Цель лечения: улучшение голоса, повышение его выносливости.
Подход к лечению функциональных дисфоний должен быть комплексным. Самым эффективным методом лечения функциональных расстройств голосовых функций является фонопедия, артикуляционная и дыхательная гимнастика. Необходима смена привычного речевого поведения, повышение мышечной активности пациента, лечение психоэмоциональных расстройств. При гипотонусной дисфонии можно применять электростимуляцию мышц гортани диадинамическими токами. При выявлении патологии мышц шеи — лечение у мануального терапевта.
Мутационная дисфония и пресбифония не требует специальной терапии, за исключением рациональной психотерапии и фонопедии, в некоторых случаях.
Лекарственная терапия при гипотонусных дисфониях включает в себя стимулирующие средства: экстракт элеутеракокка, витамины группы В и препараты, улучшающие микроциркуляцию голосовых складок.
Куда обращаться
При ухудшении голоса следует обращаться к врачу-оториноларингологу или фониатру за первичной консультацией.
Список литературы:
Национальное руководство по оториноларингологии, 2020г.
Информация получена с сайтов:
, 
, 