печени .и патогенез, то будет понятно, как наиболее эффективно понять, почему эта проблема встречаемую патологию. Уже сейчас понятно, что у части трансформируется в цирроз будут ясны этиология
— симптомом или синдромом.лечить эту часто развития НАЖБП являются:вызывает всеобщий интерес, если при этом оказаться болезнью, а у части • голодание (резкое снижение веса Признанными факторами риска • парентеральное питание;больных это может • сахарный диабет 2-го типа;в кишечнике;
• многие лекарственные препараты (кортикостероиды, антиаритмические препараты, противоопухолевые, нестероидные противовоспалительные препараты, синтетические эстрогены, некоторые антибиотики и
• ожирение;
• избыточный бактериальный рост
НАЖБП показывают, что значительная часть их является компонентами
метаболического синдрома (МС), который представляет собой
• наличие илеоцекального анастомоза;
Перечисленные факторы риска — сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа), висцеральное ожирение, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, микроальбуминурия, гиперкоагуляция, гиперурикемия, подагра, НАЖБП). МС составляет основу
патогенеза многих сердечно-сосудистых заболеваний и указывает на тесную многие другие) [3–5].
(гиперинсулинемия с инсулинорезистентностью включает не только стеатогепатит, фиброз, цирроз печени, но и артериальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда и комплекс взаимосвязанных факторов НАЖБП. Таким образом, круг заболеваний, который формирует НАЖБП, заметно расширяется и дальнейшего изучения доказательной базы, их взаимное влияние несомненно .связь их с этих состояний требуют • 2-я степень — жировая инфильтрация 33–66% гепатоцитов в поле зрения;равномерно-диффузного характера, и в каждый сердечную недостаточность. По крайней мере, если прямые связи зрения;носят условный характер, так как процесс никогда не носит биоптате мы получим
зрения.Приведя морфологическую классификацию, мы должны констатировать, что эти данные
ткани, и уверенности в том, что в другом
(хотя бы по конкретный момент мы
рассматриваем ограниченный фрагмент была бы сопровождаться функциональной печеночной недостаточностью второй — стеатогепатит.то же самое, нет, и, наконец, 3-я степень жировой инфильтрации печени должна свойственно НАЖБП.первый — развитие жировой дистрофии;увеличивается липолиз в каким-либо компонентам: синтетическая функция, дезинтоксикационная функция, билиарная состоятельность и др.), что практически не кислот (СЖК), при этом развивается стеатоз печени (первый удар). В условиях инсулинорезистентности гепатоцитов. Одновременно или последовательно При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень свободных жирных жирных кислот в
гепатоците резко возрастает, формируется жировая дистрофия
значительной степени с
жировой ткани, а избыток СЖК поступает в печень. В итоге количество реакции и развитием стеатогепатита. Это связано в образованию активных форм развивается окислительный стресс — «второй удар» с формированием воспалительной и ИМТ > 32,3 кг/м у женщин. Больные получали Урсосан липидов в системе цитохрома, что приводит к TNF-альфа1 — одного из основных тем, что функциональная способность — в 2–4 раза; АЛТ — в 2–3 раза; ИМТ > 31,1 кг/м у мужчин митохондрий истощается, включается микросомальное окисление с формированием воспаления в печени, гибели гепатоцитов, обусловленной цитотоксическими эффектами и отсутствия эффективной кислорода и повышению продукции провоспалительных цитокининов их интенсивность (фиброз, цирроз) зависят от сохраняющихся факторов формирования стеатоза биопсии печени. Однако такого решения индукторов апоптоза [10, 11]. Последующие этапы развития патологии печени и — формально морфологическое понятие, и, казалось бы, диагностика должна была бы сводиться к — понятие динамическое (она может активизироваться фармакотерапии.Жировая дистрофия печени вопрос обсуждается. Это связано с тем, что жировая дистрофия
Диагностика НАЖБП и состояний ее прогрессирования (стеатоз печени, стеатогепатит, фиброз, цирроз)
ограниченным участком, и трактовка данных международными гастроэнтерологическими ассоциациями не принято и относительно диффузный, так и очаговый характер). Биоптат всегда представлен осложнениями, а метод исследования или подвергаться обратному развитию, может носить как критерий, то ее нужно проводить достаточно часто; сама биопсия чревата на сегодняшний день всегда достаточно условна. Если признать биопсию как обязательный диагностический биопсии не является отрицательным фактором, тем более что ультразвуковых аппаратов оценивали не должен быть опаснее самой болезни. Отсутствие решения о многих факторов, участвующих в патогенезе.Более ранние модели денситометрические показатели получают стеатоз печени это понятие клинико-морфологическое с наличием о динамике и степени стеатоза). В настоящее время занимает значительное место денситометрические показатели (по динамике которых
можно было судить и окружности талии — ОТ). Так как МС Представленные выше данные с помощью компьютерной томографии печени. Рассматривая патогенез НАЖБП, оценивают общий осмотр, антропометрические показатели (определение массы тела часа после нагрузки глюкозой 110–126 мг/дл; СД 2-го типа, инсулинорезистентность.фиброза и его в формировании стеатоза, то в диагностике Американской ассоциацией клинических эндокринологов. Важным диагностическим аспектом является также установление шкала Bonacini, определяющая индекс фиброза рекомендуются ВОЗ и понятие морфологическое, его определяют по различным расчетным показателям. С нашей точки зрения дискриминантная счетная в табл. 1 и 2.степени. Несмотря на то, что фиброз также изучение расчетного показателя
ИФ с результатами биопсий. Эти показатели представлены по данным пункционной (ИФ), является удобным методом, соответствующим стадиям фиброза. Мы провели сравнительное 1) ИФ, оцененный по дискриминантной счетной шкале, достоверно коррелируется со стадией фиброза печени фиброза и использовать Практическое значение ИФ:2) изучение ИФ позволяет с высокой степенью вероятности оценить стадию печеночными диффузными заболеваниями, в том числе биопсии;наблюдения за интенсивностью фиброзообразования у больных
с хроническим гепатитом, НАЖБП и другими
биопсия печени, то она назначается, как правило, в случае дифференциальной его для динамического эффективности проводимой терапии .И наконец, если проводится пункционная
• жировая дистрофия печени и для оценки стеатоза. При этом в ткани печени этих больных выявляются:и положений:диагностики опухолевых образований, в т. ч. и очаговой формы • фиброз (перигепатоцеллюлярный, перисинусоидальный и перивенулярный) различной степени выраженности.Диагноз НАЖБП (стеатоз печени) формулируется на основании совокупности следующих симптомов кишки);(крупнокапельная, мелкокапельная, смешанная);
• МС;• синдром мальабсорбции (как последствия наложения илеоеюнального анастомоза, билиарно-панкреатической стомы, расширенной резекции тонкой НАЖБП. Если есть признаки • ожирение;парентеральное питание).
Диагностика также предполагает исключение основных печеночных
печени существенно не
• длительное (более двух недель • вирусного поражения (В, С, D, TTV);• болезни Вильсона–Коновалова (исследуется уровень цирулоплазмина
цирроз печени; в 13% случаев стеатогепатит сразу
• Кариейро де Мура
• алкогольного поражения печени;в течение болезни, то в 12–14% НАЖБП трансформируется в стеатогепатит, в 5–10% случаев — в фиброз, в 0–5% фиброз переходит в
на сегодняшний день изменились, продолжалась динамика по
Если не вмешиваться Эти данные позволяют нозологических форм:
«столбу затухания» (табл. 6).
Таким образом, по нашим данным
использование печеночных протекторов у больных НАЖБП
в стадии стеатогепатита эффективно, что выражается в
нормализации биохимических показателей
и уменьшении жировой
инфильтрации печени (по данным УЗИ — уменьшение «столба затухания» сигнала), что в целом является важным обоснованием
их использования.Литература• Morrison Y. A. и др. Metformin for weight (ЛПВП): < 40 мг/дл у мужчин
Лечебные принципы
loss in pediatric patients taking psychotropic drugs // Am. Y Psychiatry. 2002. vol. 159, p. 655–657.• Цит. по: Щекина М. И. Неалкогольная жировая болезнь печени // Cous. Med. Т. 11, № 8, с. 37–39.• Исаков В. А. Статины и печень: друзья или враги // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. Т. 1, № 5, 372–374.• Diche A. M. NaSH: bench to bedside in nonalcogolic fatti животного происхождения (30–90 г/день) и уменьшением углеводов (особенно быстро усваиваемых) — 150 мг/сутки. Жиры должны быть преимущественно полиненасыщенными, которые содержатся в рыбе, орехах; важно употреблять не менее 15 г клетчатки за счет фруктов и овощей, а также продукты, богатые витамином А.Помимо диеты необходимо • 3-я степень — жировая инфильтрация > 66% гепатоцитов в поле как минимум 30
минут ежедневных аэробных физических нагрузок (плавание, ходьба, гимнастический зал). Физическая активность сама по себе снижает инсулинорезистентность и улучшает качество жизни .Вторым важным компонентом терапии является воздействие
М. Неалкогольный стеатогепатит // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001, № 3, с. 12–15.• Augulo P. Non-alcoholic fatty liver disease // New Engl. Y Med. 2002, vol. 346, p. 1221–1231.• Соколов Л. К., Минушкин О. Н. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны. М., 1987, с. 30–39.• Минушкин О. Н. и др. Возможности клинико-лабораторной оценки фиброза печени. В кн.: Избранные вопросы клинической медицины. Т. III. М., 2005, с. 96–102.• Berrram S. R., Venter Y, Stewart R. Y. Weight loss in olese women exercise v. dietary education // S. Afr. Med. Y. 1990, 78, 15–18.• Hickman Yg и др. Modest weight loss and physical activity женщин; триглицериды > 150 мг/дл; липопротеины высокой плотности
in overweight patient with chronic liver disease result in suctaned improvements in alanine aminorransferase, fasting insulin, and guality of life // Gut. 2004, 53, 413–419.• Bugianesi E. et al. A randomized controlled trial of merformin versus vitamin E or prescriptive diet с ограничением жиров избыточного бактериального роста
(СИБР) играет важную роль в формировании стеатоза печени, то его необходимо диагностировать и проводить коррекцию (препараты с антибактериальным действием — желательно не всасывающиеся; пробиотики; регуляторы моторики, печеночные протекторы), причем выбор терапии зависит от исходной патологии, формирующей СИБР.Не совсем корректно на сегодняшний день
решается вопрос об использовании печеночных протекторов. Есть работы, показывающие их малую > 1,5 кг/неделю);эффективность, есть работы, которые показывают их высокую эффективность. Создается впечатление, что их использование не учитывает стадию крови);• болезни врожденной недостаточности альфа1-антитрипсина);• гемахроматоза;• аутоиммунного гепатита;• лекарственного гепатита (лекарственный анамнез и отмена возможного препарата, формирующего липопротеины промежуточной плотности (ЛППП)).Таким образом, диагноз формируется с
определения гепатомегалии, определения патогенетических факторов, способствующих стеатозу, и исключения других диффузных форм поражения печени.Так как основным фактором развития неалкогольного мужчин, > 88 см у стеатоза печени является
избыточная масса тела (МТ), то снижение МТ является основополагающим условием лечения больных НАЖБП, что достигается изменением образа жизни, включающем диетические мероприятия и физическую активность, в т. ч. и в случаях, когда необходимость в снижении МТ отсутствует . Диета должна быть гипокалорийной — 25 мг/кг в сутки
Так как синдром в дозе 13–15 мг/кг веса в сутки; 15 больных в течение 2 месяцев, 15 больных продолжали прием препарата до 6 месяцев. Результаты лечения представлены в табл. 4–6.Критерием исключения служили: вирусная природа болезни; сопутствующая патология в стадии декомпенсации; прием препаратов, потенциально способных формировать
(поддерживать) жировую дистрофию печени.2-я группа продолжала получать Урсосан в
той же дозе 6 месяцев (при нормальных биохимических показателях). При этом стабилизировался аппетит, постепенно (1 кг/месяц) уменьшалась масса тела. По данным УЗИ — структура и размер на метаболический синдром и инсулинорезистентность в частности. Из препаратов, ориентированных на ее коррекцию, наиболее изучен метформин [16, 17]. При этом показано, что лечение метформином
приводит к улучшению лабораторных и морфологических показателей воспалительной активности в печении. При СД 2-го типа используются инсулиновые сенситайзеры, при этом метаанализ не показал преимуществ их влияния на инсулинорезистентность .Третьим компонентом терапии (ИМТ) > 25 кг/м; гликемия натощак > 110 мг/дл; гликемия через 2 необходимо оценивать: абдоминальное ожирение — ОТ > 102 см у
является исключение использования
гепатотоксических лекарственных средств и препаратов, вызывающих повреждение печени (основным морфологическим субстратом этого повреждения является
стеатоз печени и стеатогепатит). В этом отношении
важным является сбор лекарственного анамнеза и отказ от препарата
(препаратов), повреждающих печень.models. Presentation at the Session Falk Symposium 157, 2006.• Lindor K. D. Jn behalf of
the UDCA/NASH Study group. Ursodeoxycholic acid for treasment of nonalcocholic steatohepatitis: results of a randomized, placebo-controlled // Trial gastroenterology. 2003, 124 (Suppl): А-708.• Драпкина О. М., Корнеева О. Н. Неалкогольная жировая болезнь
печени и сердечно-сосудистый риск: влияние женского пола // Фарматека. 2010, № 15, с. 28–33.• Щекина М. И. Неалкогольная жировая болезнь
печени // Cons. Med. Т. 11, № 8, 37–39.• Буеверов А. О., Богомолов П. О. Неалкогольная жировая болезнь
печени: обоснование патогенетической терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. 2000, № 1, 3–8.стеатогепатита, фиброза, цирроза печени, то их использование
представляется обоснованным. Хотелось бы представить аналитические данные, на основании которых
и в зависимости от количества факторов, участвующих в патогенезе
НАЖБП, можно выбрать гепатопротектор (табл. 3).
Из представленной таблицы видно (введены наиболее употребляемые протекторы, при желании ее
можно расширить, введя другие протекторы), что препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) действуют на максимальное количество патогенетических звеньев
и < 50 мл/дл у женщин; артериальное давление (АД) > 130/85 мм рт. ст; индекс массы тела поражения печени.Мы хотим представить результаты лечения Урсосаном больных НАЖБП. Изучено 30 больных (у 15 из них в основе лежало ожирение, у 15 — МС; женщин было 20, мужчин — 10; возраст от 30 до 65 лет
(средний возраст 45 ± 6,0 лет).Критериями отбора служили: повышение уровня АСТ — lesons from aminal liver disease // Am. G. gastroenterol. 2005, vol. 100, № 5 б, т. 1082–1090.• Uygun A. et al. Metformin in the
treatment of patients with non-alcoholic steatogepatitis // Phormacol Ther. 2004, vol. 19, № 5, p. 537–544.• Augelico F. et al. Drugs improving insulin
resistance for non — alcogolic fatti liver • 1-я степень — жировая инфильтрация < 33% гепатоцитов в поле disease and/or njn alcogolic steatogepatitis // Cochrane Database Syst Rev. 2007. CD005166.
О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ УНМЦ Управления делами Президента РФ, Москва
Информация получена с сайтов:
, 