30 мин до 200 мл воды) по 1/2–1/3 стакана 2–3 раза за раз больше желчных • холеспазмолитики — вызывающие расслабление тонуса
Классификация
,
10% раствора по 50–100 мл 2–3 раза за
настоя (5 г на
желчи, содержит в 5
тонус желчных путей;
сайтов:
Клиника
глюкозы. Применяется в виде Мята перечная — применяется в виде по 0,2 г. Препарат лиофилизированной бычьей пузыря и снижающие Информация получена с Сорбит — образуется при гидрировании 1 месяца.Лиобил — выпускается в таблетках • холекинетики — повышающие тонус желчного обращайтесь в редакцию.в течение 1–3 месяцев.еды в течение 4 недель.
• Препараты, стимулирующие желчевыделение:По вопросам литературы мин до еды 30 мин до
еды в течение водного компонента (гидрохолеретики).ВолГМУ, Волгограддень за 30 в день за в день после за счет ее А. В. Тумаренко, кандидат медицинских наук
10% раствора по 50–100 мл 2–3 раза в таблетке 3 раза таблетке 3 раза
• препараты, увеличивающие секрецию желчи В. В. Скворцов, доктор медицинских наук плиток по 100–200 г. Применяют в виде 0,05 г, сухой концентрат бессмертника, содержит сумму флавонов. Принимают по 1 пищеварение в кишечнике. Принимается по 1
• препараты растительного происхождения;путей).шелухи, выпускают в виде
Инструментальные и клинико-биохимические исследования
Фламин — в таблетках по действием и улучшает • синтетические препараты;применение холецистокинетиков (при гипотонии желчевыводящих Ксилит — получают из хлопковой
в течение 3–5 недель.желчи. Препарат обладает желчегонным • препараты, содержащие желчные кислоты;купирования обострения возможно
желчного пузыря, расслабляет сфинктер Одди.день перед едой панкреатина, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи) — истинные желчегонные (холеретики):и другие холеретики; через 7–8 дней после оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделение холецистокинина, который способствует сокращению экстракта на 70% спирте по 30–40 капель 2–3 раза в Дигестал — содержит 200 мг печени (т. е. стимулирующие образование печенью воспалительного процесса назначаются Холекинетики раздражают слизистую в виде жидкого 3–4 недель.• Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию мере купирования обострения
Режим
день.в течение 3–5 недель или еды в течение (Н. П. Скакун, А. Я. Губергриц, 1972):противомикробное действие (Никодин, Циквалон), в дальнейшем по 3–4 раза в раза перед едой в день после Классификация желчегонных средств — желчегонные средства, оказывающие противовоспалительное и переносимости — по 1 стакану
200 мл воды) по 1/4 стакана 3 таблетки 3 раза дней.дней после обострения день при хорошей отвара (10 г на действие. Принимается по 2 в течение 7
Питание
холеспазмолитики (Платифиллин, Атропин, Но-шпа, Папаверин), в последующие несколько еды по 1/2 стакана 3–4 раза в Кукурузные рыльца — применяются в виде и оказывает желчегонное раза в день желчной колики применяются за 20–30 минут до 2–4 недель.составе ферменты, трипсин и амилазу течение 5–7 дней; Макмирор по 0,4 г 2 холецистита и наличии препараты валерианы. Минеральные воды принимают едой в течение
0,1 г, т. е. имеет в своем после еды в При обострении хронического
также салицилаты и
в день перед
кишок убойного скота раза в день
1–2 месяцев.
натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие). Гидрохолеретическим действием обладают г 3 раза 0,1 г, высушенной слизистой тонких однократно; Трихопол (метронидазол) по 0,25 г 3
еды в течение анионов S04, связанных с катионами экстракта бессмертника 1
0,1 г, высушенной поджелудочной железы г на прием в день до зависит от содержания в виде сухого по 0,3 г, содержащих желчи сухой 5–7 дней; Фазижин по 2 капсулы 3 раза группы относятся, в основном, минеральные воды: «Ессентуки» № 17 (сильно минерализованная) и № 4 (слабо минерализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Арзни», «Смирновская», «Славяновская». Эффект минеральных вод еды 3–4 недели или
Холензим — выпускается в таблетках день в течение 0,017 г, терпентинного масла 0,341 г, серы очищенной 0,0034 г. Обладает спазмолитическим, желчегонным, противовоспалительным действием. Применяется по 2 К препаратам этой 15 мин до
течение 3–4 недель.из следующих препаратов: Фуразолидон по 0,15 г 3–4 раза в масла аира 0,025 г, оливкового масла 0,9205 г, масла мяты перечной средств этой группы:теплой воде 2–3 раза за после еды в
Купирование болевого синдрома в периоде обострения
антилямблиозная терапия одним Олиметин — выпускается в капсулах, 1 капсула содержит Механизм действия желчегонных 200 мл воды) по 1/2 стакана в раза в день в желчи проводится при гиперкинетических дискинезиях.(пижма, петрушка, барбарис).отвара (6–12 г на
желчи и гемицеллюлазу, снижает процессы брожения, уменьшает метеоризм. Принимается по 1–2 таблетки 3 При обнаружении лямблий купирует болевой синдром (бессмертник, кукурузные рыльца) и холекинетическими свойствами Цветки бессмертника — применяются в виде липазы и амилазы, 17 ЕД протеаз), 25 мг компонентов дней.отхождение желчи и (бессмертник, шиповник, холагол), оказывают противомикробное (бессмертник, пижма, мята), противовоспалительное действие (олиметин, холагол, шиповник), обладают холеспазмолитическим эффектом них эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов.
железы (по 10 ЕД в течение 3 действием, этот эффект облегчает желчи, уменьшают ее вязкость, увеличивают содержимое холатов обусловлен наличием в Фестал — комбинированный препарат, содержащий ферменты поджелудочной раз в день относятся холинолитики (Платифиллин, экстракт белладонны), Эуфиллин, Нитроглицерин. Препараты обладают спазмолитическим
группы повышают секрецию Эффект растительных холеретиков месяцев.по 0,25 г 1 путей. К этой группе Все препараты этой едой.в течение 2 через 2–4 недели, применяется также Комбантрин Препараты, вызывающие расслабление желчных чистотела.в день перед день после еды
3 дней, повторный курс назначается перед едой.тысячелистника, корень цикория, сок и трава драже 3 раза — 0,04 г; экстракт крапивы — 0,005 г; активированный уголь — 0,025 г. Назначается по 1–2 таблетки 3–4 раза в
день в течение раза в день одуванчика, плоды тмина, цветки и трава желчных путях. Назначают по 1 животных — 0,08 г; сухой экстракт чеснока 2–3 раза в столовой ложке 3 (используют листья), корни и листья и воспаление в таблеток, содержащих сухую желчь Вермоксом — по 1 таблетке Масло подсолнечное, оливковое, облепиховое — применяют по 1 также вахта трехлистная в желчном пузыре, уменьшает застой желчи Аллохол — выпускается в виде
При обнаружении стронгилоидоза, трихоцефалеза, анкилостомидоза проводится лечение 200 мл воды.Растительными холеретиками являются холерез, препарат нормализует давление
течение 2–4 недель.с интервалами 4–6 месяцев).10 г на день до еды.холеретическими свойствами. Стимулируя холепоэз и после еды в
подряд; проводят 2 курса течение 2–3 недель. Отвар готовится из мл горячей воды, 2–3 раза в гимекромона, обладающего спазмолитическими и раза в день течение 2 дней перед едой в
Антибактериальная терапия (АБТ) в период обострения
чайной ложке порошка, растворенного в 100 драже 200 мг по 0,2 г. Принимается по 1–2 таблетки 3
мин 3–5 раз в раза в день спазмолитическое действие. Назначается по 1 Одестон — препарат, содержащий в 1
желчных кислот (трикетохолановой), выпускается в таблетках через каждые 10 столовой ложке 3 куркумы, травы ревухи. Оказывает желчегонное и
кишечнике.Хологон (дегидрохолевая кислота) — является одной из в 1/2 стакана молока Отвар пижмы — применяется по 1 одуванчика, алоэ, корневища и масла
и гниения в
в осадок.в виде порошка
едой.листьев шпината, плодов чертополоха, травы чистотела, травы тысячелистника, корня солодки, корневища ревеня, корня и травы противовоспалительным, антимикробным действием, подавляют процессы брожения
Антибактериальные препараты, проникающие в желчь в очень высоких концентрациях
выпадения холестерина желчи назначают Хлоксил (по 2 г в день перед Холафлукс — препарат, содержащий экстракт обезвоженных средства обладают также желчи холатов, что снижает возможность
эритромицином или Фуразолидоном капель 3 раза 2–4 недели.Названные выше желчегонные • увеличение содержания в антипаразитарная терапия. При наличии описторхоза, фасциолеза, клонорхоза наряду с барбариса — принимается по 25 мин до еды течение 1–2 недель.процесса;
желчи паразитов проводится Спиртовая настойка листьев день за 15 перед едой в к уменьшению воспалительного При обнаружении в течение 3–4 недель.теплом виде 2–3 раза в раза в день инфекции и приводит день перед едой).перед едой в
200 мл воды) по 1/2 стакана в крови. Назначается по 1–2 таблетки 3 по желчным путям, что предупреждает восхождение день перед едой; Никодин по 0,5 г 3–4 раза в раза в день отвара (6–12 г на
и билирубина в • увеличение тока желчи противовоспалительное действие (Циквалон по 0,1 г 3–4 раза в листьев барбариса. Принимается по 1–2 таблетки 3 Петрушка — применяется в виде желчи, уменьшает ее вязкость, снижает уровень холестерина электролитов;препаратами, оказывающими бактерицидное и Берберин — таблетки по 0,005 г. Препарат содержит алкалоид
в течение 2–4 недель.Оксафенамид — таблетки по 0,25 г, производное салициловой кислоты. Значительно увеличивает объем капилляры воды и сочетать с желчегонными еды.день перед едой
в течение 3–4 недель.фильтрацию в желчные Антибактериальные средства целесообразно 30 мин до 3 раза в день перед едой кровью, что обусловливает осмотическую течение 7–10 дней.стакан воды за капель на сахаре таблетке 3–4 раза в
Препараты, проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях
между желчью и средствами проводится в чайной ложке на (0,009 г), магния салицилат, эфирные масла, спирт (0,8 г), оливковое масло (до 10 г), принимают по 5 Циквалон — таблетки по 0,1 г. Принимается по 1 • повышение осмотического градиента холецистита лечение антибактериальными Карлсбадская соль — принимается по 1
корня куркумы (0,0225 г), эмодин из крушины течение 2–3 недель.желчи;При обострении хронического
10 дней.Холагол — содержит красящее вещество до еды в оболочки тонкого кишечника, что усиливает образование раза в день.
столовой ложке натощак 2–4 недели.раза в день • стимуляция рецепторов слизистой и пенициллиназообразующие стафилококки. Назначается по 20–25 капель 1% спиртового раствора 3 20–25% раствора по 1 день перед едой действием. Назначается по 1–2 таблетки 3
Антибиотики группы цефалоспоринов
паренхимы печени;грамотрицательные микроорганизмы, в том числе
Магния сульфат — принимается в виде 2–3 раза в Никодин — таблетки 0,5 г. Обладает желчегонным, противовоспалительным и антимикробным
стимуляции секреторной функции эвкалипта, подавляет грамположительные и липидный обмен.и сахара, принимают по 1–2 чайных ложки в течение 3–4 недель.непосредственно за счет
Это препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях и послабляющее действие, положительно влияют на водного экстракта шиповника
в конце еды • повышение секреции желчи раза в день.Кроме холекинетического, они оказывают холеретическое Холосас — сироп из сгущенного
Препараты фторхинолонов
раза в день холеретиков:Ципролет (ципрофлоксацин) — назначается по 0,5 г 2 1–3 месяцев.
еды 2–4 недели.Холензим. Применяется по 1–3 таблетки 3 Механизм действия истинных во время еды еды в течение 15 мин до
кислот, чем Аллохол и желчных путей.
в желчь. Назначаются при тяжелой 8 ч. Клафоран — вводится в/м или в/в по 2
Хлорофиллипт
Еще более широким обладают более широким поколения — цефалоридин (Цепорин), цефалотин (Кефлин), цефазолин (Кефзол); II поколения — цефалексин (Цепорекс), цефуроксим (Кетоцеф), цефамандол (Мандол); III поколения — цефотаксим (Клафоран), цефтриаксон (Лонгацеф), цефтазидим (Фортум).в 1-й день по раза в день.
до еды.ЕД 4 раза грамположительной флоры и еды или внутримышечно
на пенициллиназообразующие стафилококки, и неактивный в грамотрицательные микроорганизмы, создает высокие концентрации по 0,15 3 раза пенициллиназой, но в отличие высокую концентрацию. Назначается по 0,5 г 4 или по 0,5 г 4–6 раз в
пенициллина действует на Оксациллин — полусинтетический пенициллин, оказывает бактерицидное действие при холестазе, назначается внутрь по Ампициллин — относится к полусинтетическим желчи достигают ампициллин действием;поступает в желчный при приеме внутрь Naumnan назвал свойства мг 2–3 раза в Регулирующим влиянием на синдроме у больного
С этой же воды 2–3 раза в 1 столовой ложке В этих случаях При наличии у сфинктера Одди, препятствует оттоку желчи, провоцирует рвоту. К наркотикам можно с Папаверином гидрохлоридом, Но-шпой и Димедролом; Баралгин 5 мл 0,005 г Нитроглицерина применяются также миотропные М-холинолитик Гастроцепин внутрь
болей препараты могут 0,2% раствора Платифиллина п/к. Они оказывают и При интенсивных болях не рекомендуются продукты, оказывающие раздражающее действие пузыря для уменьшения простагландинов, которые разжижают желчь, повышают сократительную способность полезны растительные жиры, масла. Они богаты полиненасыщенными масла; углеводов (400 г), энергетическая ценность 2500–2900 ккал.день;в периоде обострения ограниченном количестве протертая и ягод, разведенные водой, отвар шиповника, минеральная вода без рекомендуется.режим в течение
Применение желчегонных средств
отделение. При легком течении синдроме, особенно возникшем впервые
состояние стенки желчного путей или пузырного случаях, когда рентгенологическое исследование
относят ультразвуковое исследование
повышается СОЭ, возрастает количество лейкоцитов
Симптом Мюсси — болезненность при надавливании
Симптом Мерфи — осторожное, мягкое введение руки глубокой пальпации во желчного пузыря, расположенной у места
При пальпации живота
сопутствующей патологией — гастритом, панкреатитом, перидуоденитом, гепатитом. Часто в рвотных диспепсическими расстройствами (тошнота, отрыжка горечью или • К81.8. Другие формы холецистита;
странах — до 20%.раза в день.
Истинные холеретики
раза в день действия, достаточно хорошо проникающие
8 ч. Цепорин — вводится в/м по 0,5–1 г каждые кишечные палочки, различные энтеробактерии.Цефалоспорины II поколения Применяются цефалоспорины I
раза в день. Доксициклин назначается внутрь 0,25 г 4 раз в сутки
000–1 000 000 Пенициллин (бензилпенициллин-натрий) — бактерицидный препарат, активный в отношении за 1–2 ч до флору, в том числе грамположительных бактерий, слабо влияет на явлениях в них. Препарат принимается внутрь
широкого спектра действия. Рифампицин не разрушается стафилококков. Создает в желчи день до еды бактерий. В отличие от 6 ч.
желчные пути даже холецистита.По данным Я. С. Циммермана, наибольшей концентрации в • не обладает гепатотоксичным
Препараты, содержащие желчные кислоты
содержимое кишечника (откуда инфекция нередко • хорошо выводится желчью заболевания (лихорадка, лейкоцитоз и др.).внутрь или в/м по 10 — холекинетики.При выраженном болевом
день перед едой.1/2 стакана теплой правом подреберье): растительное масло по не показаны.капельно, паранефральные новокаиновые блокады.морфин, т. к. он вызывает спазм 50% раствора в/м или в/в в сочетании
может купироваться приемом Для купирования боли можно рекомендовать селективный После купирования интенсивных или 1 мл и пиво.Больным хроническим холециститом
При гипертонусе желчного холестерина, участвуют в синтезе При хронических холециститах количество белков (90–100 г); жиров (80–100 г), около 50% жиров составляют растительные • арбузный или виноградный Многие специалисты рекомендуют состояния назначается в (некрепкий сладкий чай, соки из фруктов постельный режим не больному рекомендуется постельный направлять в хирургическое госпитализировать. При сильном болевом сократительную способность и
к контрастным веществам, беременности, печеночной недостаточности, обструкции магистральных желчных применяться в тех исследования желчевыводящих путей в фазе обострения вызывает резкую болезненность.правой реберной дуге.ложных ребер, появляется болезненность при Симптом Кера — в области проекции или желто-зеленый цвет.
основным заболеванием, но и с наряду с другими • К81.1. Хронический холецистит;составляют 17–19%, в индустриально развитых Таривид (офлоксацин) — назначается по 0,2 г 2 0,4 г 2 Обладают бактерицидными свойствами, препараты широкого спектра Кефзол — вводится в/м или в/в по 0,5–1 г каждые препаратам I поколения
Синтетические холеретики
палочки, протея.раз в день.капсулах по 0,3 г 2 грамотрицательную флору. Назначаются внутрь по 0,25 г 6
отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Назначается в/м по 500 день.раза в день Линкомицин — бактериостатический препарат, влияющий на грамположительную
макролидов, активен в отношении пути при застойных Рифампицин — полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра, подавляет активность пенициллиназообразующих внутрь по 0,5 г 4–6 раз в отношении большинства грамотрицательных или в/м по 0,5–1,0 г каждые
(стафилококки и стрептококки). Хорошо проникает в на большинство возбудителей разрушается пенициллиназой.• не разрушается печенью;• стерилизует желчь и
желчных путей:предполагать бактериальную природу обладают метоклопрамид (Церукал) и домперидон (Мотилиум), который можно применять анальгетики, а в дальнейшем обезболивающий эффект.ложке 2–3 раза в по 15–20 г на пузыря, способствуют его опорожнению, уменьшают боль в правом подреберье) холинолитики и спазмолитики 200–300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно анальгетики: 1 мл 1% раствора Промедола в/м. Не следует применять
Препараты растительного происхождения
используют ненаркотические анальгетики: Анальгин 2 мл желчной колики боль день.
прием. При наличии противопоказаний желудке.М-холинолитики: 1 мл 0,1% раствора Атропина сульфата теста. Запрещаются алкогольные напитки каши, пшеничные отруби, пшено, хлеб, овощи).желчи.клеточных мембран, способствуют нормализации обмена оттоку желчи.назначается диета № 5. Она содержит нормальное • рисово-компотный день;день.день, несколько сухариков. По мере улучшения
питье теплой жидкости дискинезии желчевыводящих путей. При гипокинетической дискинезии В период обострения холецистита больных следует обострения больных нужно конкрементов, но и оценить заболевания, при повышенной чувствительности противопоказаний и может К неинвазивным методам
При хроническом холецистите вдохе пальпирующая рука ребром кисти по живота с краем симптомы.окрашиваются в зеленый не только с
бескаменного холецистита и • К81.0. Острый холецистит;авторов, больные хроническим холециститом 5% раствора глюкозы.Абактал (пефлоксацин) — назначается внутрь по
в день.цефалоспорины III поколения, они подавляют, кроме перечисленных бактерий, сальмонеллы, шигеллы.грамотрицательные бактерии, угнетают резистентные к угнетают большинство стафилококков, стрептококков, многие штаммы кишечной раза в день, затем по 0,1 г 1 тетрациклина. Метациклин принимают в
как на грамположительную, так и на Феноксиметилпенициллин — назначается внутрь по микроорганизмов не действует. Не активен в 30% раствора 2–3 раза в 0,5 г 3 раза в день.Эритромицин — антибиотик из группы
проникает в желчные внутрь или в/м.Оксамп (ампициллин + оксациллин) — препарат бактерицидного действия желчи и назначается флору (стафилококк, стрептококк), но неэффективен в раза в день грамотрицательных (кишечная палочка, энтерококки, протей) и грамположительных бактерий
спектра действия, они оказывают влияние действия и не воспаление);желчь);желчного пузыря и АБТ назначается тогда, когда есть основания и противорвотным действием целесообразно использовать ненаркотические
гормональный препарат — холецистокинин октапептид (интраназально по 50–100 мкг), он дает и по 1 столовой день перед едой, ксилит или сорбит (повышают тонус желчного (монотонные тупые, ноющие боли, ощущение тяжести в 0,25% раствора дроперидола в
приходится применять наркотические При упорных болях день, 2 мл 0,25% раствора Феникаберана в/м. В начале приступа 2–3 раза в 0,004–0,006 г, Платифиллин — по 0,005 г на железы, кислото- и ферментообразование в
Гидрохолеретики
рвоте назначают периферические блюда, изделия из сдобного
назначается диета, богатая магнием (пшеничная и гречневая важны при застое (ПНЖК) (арахидоновая, линолевая) входят в состав сутки), что способствует лучшему После купирования обострения • творожно-кефирный день;творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5–6 раз в 6 стаканов в в первые 1–2 дня назначается психоэмоционального комфорта, особенно при гипертонической амбулаторно.желтухой, угрозе развития деструктивного В период выраженного
Холекинетики
только установить отсутствие проведено: в острую фазу УЗИ не имеет
влево, эозинофилия.между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа.пузыря, и при глубоком Симптом Грекова–Ортнера–Рашбы — болезненность при поколачивании правой прямой мышцы холециститом определяются следующие желчи, при этом они
во рту) может быть связана Рвота — необязательный симптом хронического • К81. Холецистит;По данным различных или в/в капельно — 5 мл (0,4 г) в 250 мл инфекции желчевыводящих путей.
г 2 раза спектром действия обладают спектром действия на
Препараты I поколения 0,1 г 2 Высокоэффективны полусинтетические производные Тетрациклины — обладают бактериостатическим действием
в сутки.некоторых грамотрицательных кокков, на большинство грамотрицательных по 2 мл отношении грамотрицательных микроорганизмов. Назначается внутрь по в желчи. Назначается по 0,25 г 4
в день.от ампициллина не раза в день день внутримышечно.пенициллиназообразующие стафилококки. Хорошо накапливается в
преимущественно на грамположительную 0,5 г 4 пенициллинам, подавляет активность ряда и рифампицин. Это антибиотики широкого • имеет широкий спектр
пузырь и вызывает (т. е. хорошо проникает в «идеального антибиотика» для лечения инфекции день.тонус желчевыводящих путей с гипотонической дискинезией целью применяется синтетический
день, 25% раствор магния сульфата 3 раза в можно рекомендовать холекинетики больного гипотонической дискинезии
Холеспазмолитики
добавить 2 мл внутримышечно, Кеторол, Трамал, Триган-Д, Диклофенак. При некупирующихся болях под язык.спазмолитики: 2 мл 2% раствора Папаверина гидрохлорида, 2 мл 2% раствора Но-шпы п/к или в/м 2–3 раза в по 50 мг быть назначены внутрь: Метацин в дозе противорвотное действие, уменьшают секрецию поджелудочной
в правом подреберье, тошноте и повторной на печень: мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушеные тонуса гладкой мускулатуры желчного пузыря. Растительные жиры особенно жирными кислотами, фосфолипидами, витамином Е. Полиненасыщенные жирные кислоты Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5–6 раз в • фруктовый день.
Тактика применения желчегонных средств
хронического холецистита 1–2 разгрузочных дня. Например:пища: слизистые супы (овсяный, рисовый, манный), каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный газа) небольшими порциями до В фазе обострения 7–10 дней. Очень важно состояние заболевания лечение проводят или осложнившемся механической пузыря (утолщение, склерозирование).протока. УЗИ позволяет не не может быть (УЗИ).со сдвигом формулы на диафрагмальный нерв
в зону желчного время вдоха.пересечения наружного края
у больных хроническим массах обнаруживают примесь
постоянный горький вкус • К81.9. Холецистит неуточненный.
Согласно МКБ-10 выделяют: