А.Э. ТАЛЫПОВ, к.м.н., С.С. ПЕТРИКОВ, д.м.н., профессор, Ю.В. ПУРАС, к.м.н., А.А. СОЛОДОВ, к.м.н., Ю.В. ТИТОВА, к.м.н.,
НИИСП им. Н.В. Склифосовского, Москва
Проведен анализ современных методов хирургического и консервативного лечения ушибов головного мозга с учетом концепции первичных и вторичных повреждений головного мозга.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одним из России составляет от повреждений. В общей структуре травматизма на долю ЧМТ приходится около 40%. Частота ЧМТ в и инвалидности среди 1,6 до 7,2 случаев на 1 000 населения в год, т. е. более 600 тыс. человек в год. [1, 9]. И она является ведущей причиной смерти человек, в России более населения младше 45 лет. Количество инвалидов после ЧМТ в США составляет 3 млн с ушибом головного 2 млн. Пациенты с сотрясением головного мозга составляют половину всех пациентов с ЧМТ. На долю пациентов головного мозга различной мозга приходится 30%, и у 20% обнаруживают травматические внутричерепные гематомы. В нейрохирургические стационары Москвы ежегодно госпитализируют 3,5–4 тыс. пациентов с ушибом пострадавшим с черепно-мозговой травмой проводят степени тяжести, более чем 2 000 больных с сдавлением мозга травматическими гематомами. Более чем 500 до грубой неврологической хирургическое лечение. У половины пострадавших с ЧМТ наблюдаются последствия различной степени выраженности – от функциональных расстройств сознания. Ушиб головного мозга симптоматики. При тяжелом ушибе мозга исходом может быть вегетативное состояние или синдром минимального года после ЧМТ является фактором риска развития болезни Альцгеймера и паркинсонизма в отдаленном периоде ЧМТ. В течение первого у 13% пациентов, перенесших ушиб головного вероятность развития эпилептического приступа в 12 раз выше, чем в общей популяции. Посттравматическая эпилепсия выявляется повреждения формируется перифокальная мозга средней степени тяжести.
Патофизиология ЧМТ
Вокруг очага первичного и питательных веществ зона, в которой клетки сохраняют свою жизнеспособность, но становятся крайне чувствительными к малейшим изменениям доставки кислорода воспалительной реакцией. Эти изменения двунаправленные, т. е. вызывают как повреждение (зона пенумбры).
Вторичные (ишемические) повреждения мозга. В ответ на первичное повреждение возникает патологический процесс, являющийся эволюционно выработанной по клиническому течению структур клетки, так и носят нейропротективный характер.
Классификация ушибов мозга
Согласно принятой в РФ классификации травмы степени. Также выделяют особые и выраженности повреждения мозговой ткани ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой очаги ушиба мозга. Перифокальный отек обычно формы ушиба мозга: диффузное аксональное повреждение (ДАП) и травматическое субарахноидальное кровоизлияние .
На КТ определяются требуют хирургического лечения, за исключением пострадавших не распространяется далее одной доли мозга. Обычно пациенты с ушибом мозга средней степени тяжести не 30 лет стратегия с вдавленными переломами черепа.
Лечение ушибов мозга
В течение последних очагов и консервативное лечения ушибов головного мозга была направлена на адекватное хирургическое лечение первичных контузионных нейромониторинга. Хирургическому лечению подвергаются лечение, направленное на каскад вторичных повреждений мозга с применением современных методов нейровизуализации и очагами ушиба головного 10–15% больных с ушибом головного мозга (рис. 1).
Необходимо учитывать, что у 20% пострадавших травматические внутричерепные гематомы сочетаются с мозга, внутричерепной гипертензии и мозга, которые удаляют во время хирургического вмешательства. Хирургическое лечение ушибов мозга необходимо проводить при развитии компрессии неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к интенсивной дислокации мозга. Показаниями к хирургическому лечению очаговых ушибов головного мозга являются:
1. Наличие очагов ушиба-размозжения головного мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение комы при объеме терапии, или при наличии признаков масс-эффекта.
2. Снижение степени бодрствования до сопора или имеется деформация охватывающей очага в лобной или височной доле более 20 см3, если смещение срединных (диаметр внутримозговой гематомы более 4 см).цистерны.
3. Объем очага размозжения более 30 см3 методы лечения (рис. 2). Мониторинг внутричерепного давления необходим при лечении
В зависимости от объема, локализации очагов ушиба мозга используют различные признаками внутричерепной гипертензии. Для измерения ВЧД в вещество мозга пациентов с ушибом мозга тяжелой степени, находящихся в коматозном состоянии с клиническими диффузным ушибом мозга служит стойкое повышение устанавливают вентрикулярный или паренхиматозный датчик, подключаемый к монитору. Показаниями к хирургическому лечению пострадавших с выполняют декомпрессивную бифронтальную трепанацию черепа.ВЧД свыше 25 мм рт. Ст., рефрактерное к консервативной терапии. В этом случае степени – у 40% пациентов (рис. 3). Исход хирургического лечения зависит от степени
Летальность у больных, оперированных по поводу ушиба мозга, составляет 40%. Хороший исход наступает у 20% и инвалидизация различной пациентов со степенью бодрствования не ниже бодрствования больного перед оперативным вмешательством. Хороший исход лечения возможен только у тяжелой ЧМТ (в т. ч. и в послеоперационном периоде) является профилактика и сопора.
Консервативная терапия ушибов головного мозга
Важнейшими задачами интенсивной терапии пострадавших с и позволяет нервным клеткам избежать гибели. Патофизиология ЧМТ является лечение вторичных повреждений головного мозга, в т. ч. вторичной ишемии мозга, и нейропротекция, которая уменьшает воздействие вторичных повреждающих факторов мозг, но и множество различных систем и крайне сложной и многообразной и затрагивает не только головной с ЧМТ для предотвращения развития вторичных тканей. Экспериментальные исследования показали: терапия, направленная на предотвращение некроза нервных клеток, может увеличить клеточный апоптоз . Таким образом, при лечении пациентов Основными направлениями консервативной терапии пострадавших с повреждений мозга необходимо воздействовать на различные звенья патогенеза.
• коррекция гемодинамики и инфузионная терапия;ушибами головного мозга тяжелой степени являются:
• респираторная поддержка;
Респираторная поддержка. Показаниями к проведению интубации трахеи и
• диагностика и коррекция внутричерепной гипертензии;
• нейропротекция.
отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);респираторной поддержке у пострадавших с тяжелой ЧМТ являются:
неустраненной гиповолемией; клинические признаки гипоксемии
тахипное более 30 в минуту, не связанная с гипертермией или выраженной эпилептический статус
Таким образом, показанием к интубации и/или гиперкапнии (PaO2 менее 60 мм рт. ст., SaO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт. ст.);
недостаточность.
Основной задачей респираторной трахеи и искусственной вентиляции легких служит не только дыхательная, но и церебральная мм рт. ст.). При неповрежденных легких
дыхательный объем должен поддержки является поддержание относительной нормокапнии (РаСО2 – 33-40 мм рт. ст.) и достаточной оксигенации артериальной крови (РаО2 более 100 ИВЛ в течение 48 часов после составлять 8-10 мл на кг идеальной массы тела. При необходимости длительной респираторной терапии проводят периодическую смену режимов начала респираторной поддержки следует производить трахеостомию. Выбор режима респираторной поддержки осуществляют индивидуально. Как правило, в процессе проведения инфузионная терапия. Инфузионная терапия является одним из основных вентиляции, подбирая их по потребностям больного.
Коррекция гемодинамики и с угнетением сознания до сопора и методов интенсивной терапии пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Более половины пострадавших гиповолемии. Причиной гиповолемии чаще всего является кровопотеря, недостаточное поступление жидкости, повышенная температура тела, рвота, несахарный диабет. Проведение адекватной инфузионной комы при поступлении в отделение реанимации находятся в состоянии к пораженному мозгу. Быстрая коррекция волемического статуса предотвращает развитие терапии позволяет достичь нормоволемии, нормализовать сердечный выброс и доставку кислорода снижением летальности. Для точного определения волемического статуса следует значительного количества вторичных ишемических повреждений головного мозга и сопровождается мониторинг артериального давления. Обычно используемые врачом параметры – среднее артериальное давление использовать методы оценки системной гемодинамики (транспульмональная термодилюция, чрезпищеводная допплерография и т. д.). Желательно использовать инвазивный гиповолемии. Для обеспечения достаточной церебральной перфузии необходимо (АДср), частота сердечных сокращений (ЧСС) и центральное венозное давление (ЦВД) – обладают низкой чувствительностью, не отражают выраженность (снижение систолического артериального давления до 90 поддерживать церебральное перфузионное давление (ЦПД) в пределах 60-70 мм рт. ст. и не допускать развития артериальной гипотензии метаболизма (сатурация в луковице яремной вены, напряжение кислорода в мм рт. ст. и менее). Для индивидуального подбора ЦПД осуществляют мониторинг церебральной оксигенации и подбора объема и структуры инфузионной терапии веществе головного мозга, тканевой микродиализ). В состав инфузионной терапии необходимо включать современные коллоидные препараты, а для индивидуального учитывать физиологическую потребность в жидкости (30-40 мл/кг/сутки), а также дополнительные использовать мониторинг системной гемодинамики. При расчете объема инфузионной терапии следует внутричерепной гипертензии. Для быстрой диагностики и своевременного лечения факторы, влияющие на водный обмен.
Диагностика и коррекция до 8 и менее баллов по синдрома внутричерепной гипертензии (ВЧГ) всем пострадавшим с угнетением уровня бодрствования внутричерепной гипертензии (ВЧГ).Базовая терапия направлена ШКГ необходимо мониторировать внутричерепное давление (ВЧД).
Выделяют базовую (профилактическую) и экстренную терапию ВЧГ. Для оптимизации венозного
оттока из полости на профилактику и устранение факторов, которые могут ухудшить или ускорить развитие в срединном положении. Для снижения внутригрудного давления и синхронизации черепа головной конец кровати пациентов поднимают на 30-40о, а голову укладывают седативные препараты и миорелаксанты. Важным компонентом терапии респиратора с пациентом обеспечивают проходимость дыхательных путей, подбирают параметры ИВЛ, при необходимости используют охлаждения.Экстренная терапия. Показанием для начала является коррекция гипертермии, которую осуществляют при помощи антипиретических препаратов и/или методов физического ВЧД до 21
исключения причин ВЧГ, требующих хирургической коррекции.экстренных лечебных мероприятий по коррекции внутричерепной гипертензии является повышение наиболее распространенных видов мм рт. ст. и более. Используют «пошаговый» алгоритм снижения ВЧД:
1. Проводят компьютерную томографию головного мозга для 2. При наличии внутрижелудочкового
катетера налаживают контролируемый сброс ЦСЖ, который является экстренной мерой коррекции ВЧГ.3. Применяют гипервентиляцию как
временную меру снижения повышенного ВЧД. При использовании гипервентиляции следует контролировать достаточность снабжения мозга кислородом, определяя SvjO2 и/или PbrO2.4. Проводят инфузию гиперосмолярных
растворов. Используют болюсное введение 15%-ного раствора Маннитола в дозе 0,25-1,0 г/кг массы тела или «ГиперХАЕСа» в дозе 2-4 мл/кг. Противопоказаниями к введению гиперосмолярных растворов являются осмоляльность плазмы крови более 319 мОсм/кг и/или гипернатриемия 159 ммоль/л и более.5. При наличии рефрактерной
ВЧГ используют медикаментозную кому. Для проведения медикаментозной комы чаще всего используют тиопентал натрия (индукция – 30-40 мг/кг + инфузия – 4-8 мг/кг/ч).6. Осуществляют искусственную гипотермию. Используют режимы умеренной
гипотермии (температура тела 33-35оС).7. При неэффективности консервативных
мероприятий выполняют декомпрессивную трепанацию черепа.Нейропротекция. Наряду с интенсивной
терапией ЧМТ большое значение имеет нейропротекция. На протяжении последних десятилетий были проведены многочисленные клинические испытания различных нейропротективных препаратов и методик. В настоящее время более чем для 130 препаратов или методик лечения показана определенная эффективность при лечении черепно-мозговой травмы в эксперименте и в исследованиях на животных . Однако большинство проведенных исследований неоднозначно оценивают эффективность этих препаратов. Не подтвердилась эффективность применения при ЧМТ кортикостероидов, барбитуратов, блокаторов кальциевых каналов, окислителей свободных радикалов, антогонистов глутамата [12, 13]. Главная причина относительно небольших успехов в этом направлении кроется в сложности и многосторонности механизмов патогенеза ЧМТ. Немаловажна скорость протекания патологических процессов, приводящих к очень короткому «терапевтическому окну» – времени, в течение которого эффективно применение препарата. Особую трудность правильной оценки эффективности действия препаратов определяют большая разнородность пациентов по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, трудность проведения клинических испытаний и их фармакокинетики препаратов, так и механизмов оценка, понимание как механизма развития вторичных повреждений [14, 15, 16].Большое количество патологических
механизмов вторичного повреждения мозга приводит к трудности выбора определенного препарата, и любая стратегия лечения, приоритетно использующая определенный препарат или методику, обречена на неудачу. Наиболее перспективными в лечении ЧМТ в настоящее время считаются только несколько из них.Эритропоэтин – физиологический фактор кроветворения, активирующий митоз и
созревание эритроцитов из клеток-предшественников. Немаловажно, что Эритропоэтин одобрен для клинического использования и широко применяется у пациентов с хронической анемией, связанной с заболеваниями почек, онкологическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией. Проведенные в последнее время исследования показали возможность снижения летальности и улучшения функциональных исходов у пострадавших с ЧМТ. Количество эритропоэтина и его рецепторов в здоровой мозговой ткани невелико, однако их количество начинает увеличиваться в ответ на ее повреждение. Нейроперотективное действие эритропоэтина заключается в ингибировании процессов апоптоза, противовоспалительной активности, уменьшении выраженности ангиоспазма и улучшении мозгового кровотока. Как положительное качество необходимо отметить небольшое количество побочных эффектов (эритропоэтин несколько повышает риск венозного тромбоза) и действие в подострой фазе ЧМТ, заключающееся в стимуляции процессов нейро- и ангиогенеза.Прогестерон – стероидный гормон, являющийся основным гормоном
структур > 5 мм и желтого тела, который также вырабатывается у мужчин в коре надпочечников и является предшественником в синтезе глюкокортикоидов. Рецепторы к прогестерону в большом количестве представлены в центральной нервной системе и участвуют в процессе дифференцирования нейронов во время эмбрионального развития . При ЧМТ прогестерон предотвращает повреждение гематоэнцефалического барьера, уменьшает степень выраженности вазогенного и цитостатического отека мозга, уменьшает концентрацию свободных радикалов и продуктов перикисного окисления липидов, ингибирует апоптоз, тормозит нарастание воспалительного ответа и синтез провоспалительных цитокинов в ответ на повреждение мозга.
Статины являются коферментами ингибиторов редуктазы, тормозящих синтез холестерина. Проведенные преклинические и клинические исследования показали, что в острой стадии ЧМТ статины проявляют противовоспалительное действие, уменьшающее развитие отека мозга и ВЧГ, обладают нейропротективным эффектом за счет уменьшения воспаления. Также статины регулируют уровень эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) и стабилизируют поверхность эндотелия мозговых сосудов, что приводит к улучшению перфузии мозга . В подостром периоде ЧМТ статины стимулируют процессы ангио и нейрогенеза.
Среди препаратов, применяемых в качестве нейропротекторов, особое место занимает цитиколин. Цитиколин (цитидин-5`-дифосфохолин), разработанный в 1967 г., представляет собой соединение, состоящее из рибозы, цитозина, пирофосфата и холина. Цитиколин является эндогенным ве¬ществом, промежуточным метаболитом цикла Кеннеди – биосинтеза фосфатидилхолина, структурного компонента мембран нейронов, необходимого для поддер¬жания и восстановления ее целостности. Показано участие цитиколина в синтезе сфинголипидов, являющихся ком¬понентами мембран нейронов, влияние на уровень различных нейромедиаторов, в частности ацетилхолина, глутамата, ряда катехоламинов (допамина, серотонина, норадреналина).
Эффективность цитиколина при лечении пациентов с черепно-мозговой травмой была показана в проведенном в НИИСП им. Н.В. Склифосовского проспективном исследовании, целью которого была оценка эффективности и безопасности применения цитиколина (препарат Цераксон®) у пациентов с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести.
Исследование было проведено на основании анализа результатов клинико-инструментальных исследований 58 пациентов с ушибами головного мозга легкой и средней степени тяжести. Пациентам проводили консервативную терапию. Исследование было проспективным, рандомизированным.
Больных включали в исследование согласно следующим критериям:
• Пациенты с ушибами головного мозга легкой и средней степени тяжести (очаговые ушибы головного мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК), сочетание ушиба мозга и оболочечной гематомы, не вызывавшей сдавления мозга);
• Возраст пациентов от 18 до 60 лет;
• Первые 48 часов после травмы;
• Планируемая или осуществляемая терапия препаратом Цераксон® (в соответствии с инструкцией по медицинскому применению).
Критерии, исключающие участие в программе.
• Тяжелая сочетанная и (или) комбинированная травма.
• Наличие в анамнезе тяжелых аллергических реакций на лекарственные препараты.
• Тяжелые соматические заболевания, включая онкологические заболевания, хроническую легочную, почечную и печеночную недостаточность, беременность, лактацию и хронический алкоголизм.
• Введение пациентам ноотропных препаратов (Церебролизин, Актовегин).
В основную группу вошли 28 больных, которые наряду со стандартным лечением, предусмотренным медицинскими экономическими стандартами (МЭС) для ушиба головного мозга, получали препарат Цераксон® фирмы Nycomed. В течение первых 7 дней Цераксон® вводили внутривенно капельно в дозе 300 мг, растворенным в 200 мл NaCL 0,9% два раза в день. С восьмого по четырнадцатый день препарат принимали внутрь по 200 мг три раза в день.
В контрольной группе было 30 пациентов, которые получали стандартную терапию.
Продолжительность наблюдения составила для пациентов с ушибом мозга легкой степени 14 дней, для больных с ушибом мозга средней степени тяжести – 21 день. Стандартная терапия, предусмотренная стандартами МЭС, включала инфузионную и симптоматическую терапию: анальгезирующие средства, препараты с противорвотным действием, средства, улучшающие мозговое кровообращение. По показаниям применяли другие препараты (антибиотики). Не вводили любые ноотропные или психотропные средства, модуляторы Са2+-каналов, вазодилататоры, препараты L-допы и антагонисты допамина, антихолинергические препараты, модуляторы глутамина, диуретики.
Пациентам проводили динамическое клиническое, КТ, ЭЭГ, лабораторные исследования. Для оценки эффективности препарата в сравнительно короткие сроки при лечении пациентов с ушибами головного мозга широко применяли числовые шкалы, позволяющие свести к минимуму субъективизм. Цераксон® достоверно ускорял регресс общемозговой симптоматики, в т. ч. головной боли и проявлений астено-вегетативного синдрома.
Соотношение больных, у которых на энцефалограмме при повторном исследовании динамика отсутствовала, было обратным: в контрольной группе таких наблюдений было достоверно больше (40,0 и 10,0% соответственно). Нарастание индекса билатеральных альфа-тета-колебаний отмечалось у пациентов, получавших как цитиколин, так и стандартную терапию. Однако в последней таких пациентов было 33,3%, а среди пострадавших, получавших цераксон, – 20,0%. Ощутимое снижение количества таких наблюдений в основной группе позволяет сделать вывод об эффективности использования Цераксона® в комплексном лечении больных с острой ЧМТ для профилактики развития посттравматических осложнений пароксизмального характера.
Таким образом, стратегия лечения пациентов с ушибами головного мозга направлена на снижение тяжести последствий ЧМТ, улучшение функциональных исходов за счет применения комбинированного лечения, учитывающего патогенез вторичных повреждений. Важная роль в комбинированной терапии отводится нейропротекции, которая уменьшает действие вторичных повреждающих факторов и предотвращает гибель нервных клеток. Одним из немногих препаратов с доказанной эффективностью в лечении черепно-мозговой травмы является цитиколин, который уменьшает перекисное окисление липидов, образование свободных радикалов и лактата, восстановливает активность Na+/K+-АТФазы, стабилизирует мембраны нервных клеток, ингибирует апоптоз.
Литература
1. Лекции по нейрохирургии под редакцией В.В. Крылова Москва, Медицина, 2010; 318 с.
5. Kontos H.A., Povlishock J.T. Oxygen radicals in brain injury. Cent Nerv Syst Trauma. 1986; 3:257–63.
8. Singh I.N., Sullivan P.G., Deng Y., Mbye L.H., Hall E.D. Time course of post-traumatic mitochondrial oxidative damage and dysfunction in a mouse model of focal traumatic brain injury: implications for neuroprotective therapy. J Cereb Blood Flow Metab. 2006; 26: 1407–18.
9. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство под редакцией А.Н. Коновалова// М. Антидор., часть 2. 675 с.
10. Temple M., O’Leary D., Faden A. The role of glutamate receptors in the pathophysiology of traumatic brain injury. In: L Miller, R Hayes, JNewcomb, eds. HeadTrauma. New York, NY: John Wiley & Sons; 2001: 87-113.
11. Marklund N. Bakshi A. Castelbuono D.J. Conte V. McIntosh T.K. Evaluation of pharmacological treatment strategies in traumatic brain injury. Curr. Pharm. Des. 2006; 12: 1645–1680.
12. Faden A.I. Pharmacologic treatment of acute traumatic brain injury. JAMA. 1996; 276: 569-570.
13. Bullock M., Lyeth B., Muizelaar J. Current status of neuroprotection trials for traumatic brain injury: lessons from animal models and clinical studies. Neurosurgery. 1999; 45: 207-217.
14. Faden A.I. Neuroprotection and traumatic brain injury: theoretical option or realistic proposition. Curr. Opin. Neurol. 2002; 15: 707–712.
15. Narayan R.K. Michel M.E. Ansell B. et.al. Clinical trials in head injury. J. Neurotrauma. 2002; 19: 503–557.
16. Maas A.I. Marmarou A. Murray G.D. Teasdale S.G. Steyerberg E.W. Prognosis and clinical trial design in traumatic brain injury: the Impact study. J. Neurotrauma. 2007; 24: 232–238.
20. Tanovic A., Alfaro V., Secades J. Citicoline in the treatment of traumatic brain injury Drugs on today, 2004 (Suppl. B): 1-18.
21. Maas A.I. Neuroprotective agents in traumatic brain injury Drugs 2001; 10: 753-767.
Информация получена с сайтов:
, 