Инсульт субарахноидальный

Общая информация

​церебральной ишемии. Стандартом терапии является ​образовавшимися кровяными сгустками. В свою очередь, гидроцефалия может привести ​

Краткое описание

​от нескольких дней ​

​приводят к кровоизлиянию ​

​, ​

​минимизацию ангиоспазма, предупреждение и терапию ​

​оттока цереброспинальной жидкости ​

Диагностика

​выраженность и сохраняться ​

​др. врожденные заболевания. Церебральные АВМ обычно ​

​, ​

​САК направлена на ​

​осложняется острой гидроцефалией, возникающей при блокаде ​

​сутки кровоизлияния, может иметь различную ​

​церебральной аневризмы, относятся: синдром Элерса — Данлоса, факоматозы, синдром Марфана, аномалии виллизиева круга, коарктация аорты, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, поликистоз почек и ​

​сайтов: ​

​патогенезом специфическая терапия ​

​% случаев субарахноидальное кровоизлияние ​

​прогрессирует в первые ​

​жизни. К заболеваниям, часто сопровождающимся наличием ​

​Информация получена с ​

​количества излившейся крови. В соответствии с ​

​Примерно в 18 ​

​и Брудзинского. Он появляется и ​

​от 10% до 30% в течение всей ​

​врачу.​

​кровотечения или ограничения ​

​желудочки.​

​выступает менингеальный симптомокомплекс: рвота, ригидность мышц затылка, гиперестезия, светобоязнь, оболочечные симптомы Кернига ​

​составляет от 1% до 5% в год и ​

​к Вашему лечащему ​

​лечения, позволяющих добиться остановки ​

​головного мозга, прорыв крови в ​

​Патогномоничным признаком САК ​

​вероятность ее разрыва ​

​лечения следует обращаться ​

​консервативных способов специфического ​

​кровоизлияние в паренхиму ​

​ликворных пространствах справа. (фото Вишняков В.Н.) ​

​сосудов головного мозга ​

​и правильного назначения ​

​не имеет эффективных ​

​также относят сопутствующее ​

​КТ головного мозга. Кровь в субарахноидальных ​

​кровоизлияния в 70-85% случаев. При наличии аневризмы ​

​лечащий врач. Для постановки диагноза ​

​Пока субарахноидальное кровоизлияние ​

Лечение

​выше. К осложнениям САК ​

​желудочковое кровоизлияние.​

​• Разрыв сосудистой аневризмы. Является причиной субарахноидального ​

​должен назначать только ​

​осложнений.​

​в 2 раза ​

​• класс 4 — преимущественно паренхиматозное или ​

​травм головы.​

​заболевания диагностические исследования ​

​и профилактику соматических ​

​частота церебрального инфаркта ​

​с наличием сгустков​

​цереброваскулярных заболеваний и ​

​или иного обострения ​

​— метоклопрамид, домперидон, перфеназин. Параллельно осуществляют терапию ​

​инсультом. При повторном САК ​

​1 мм или ​

​кровотечение выступает осложнением ​

​самолечения. В случае боли ​

​— седативные средства (диазепам, дроперидол, тиопентал натрия); при многократной рвоте ​

​кровоизлияние осложняется ишемическим ​

​• класс 3 — САК толщиной более ​

​Наиболее часто субарахноидальное ​

​для самодиагностики и ​

​сопровождается судорогами, включают антиконвульсанты (лоразепам, диазепам, вальпроевую к-ту); при психомоторном возбуждении ​

​излившейся крови. В 20% случаев первичное субарахноидальное ​

​1мм без сгустков​

​Субарахноидальное кровоизлияние ​

​раздела нельзя использовать ​

​лечение. Если субарахноидальное кровоизлияние ​

​коррелирует с объемом ​

​• класс 2 — САК толщиной менее ​

​65 лет.​

​Информацию из данного ​

​также входит симптоматическое ​

​максимума на 7-14 сутки. Его степень прямо ​

​• класс 1 — кровь отсутствует​

​от 40 до ​

​ВАЖНО​

​В базовую терапию ​

​развивается на 3-5 сут. САК и достигает ​

​ней выделяют:​

​лет, наиболее часто (до 80% случаев) в возрастном промежутке ​

​кровоизлияния.​

​черепа, наружное вентрикулярное дренирование.​

​спазм отмечается, по различным данным, у 30-60% пациентов. Церебральный ангиоспазм обычно ​

​КТ головного мозга. В соответствии с ​

​лиц старше 20 ​

​при лечении субарахноидального ​

​показана декомпрессивная трепанация ​

​спазмом церебральных сосудов. Однако клинически значимый ​

​САК по результатам ​

​100 тыс. населения. Как правило, САК диагностируется у ​

​своей историей болезни, что Вам помогло ​

​угрозой дислокационного синдрома ​

​практически всегда осложняется ​

​Фишера, основанная на распространенности ​

​20 случаев на ​

​Вы можете поделиться ​

​отека мозга с ​

​допплерографии показал, что субарахноидальное кровоизлияние ​

​широко применяется классификация ​

​от 6 до ​

​факторов риска.​
​терапии и прогрессировании ​

​Анализ результатов транскраниальной ​

​В мировой медицине ​

​за год варьирует ​

​терапию цереброваскулярных патологий, ЧМТ и устранение ​

​мочегонная терапия (глицерол или маннитол). При неэффективности консервативной ​

​артерии, кровоснабжающей лобные доли.​

​САК. Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.​

​около 10% всех ОНМК. Частота его встречаемости ​

​этиологии — намного реже. Профилактика САК подразумевает ​

​церебрального отека назначается ​

​аневризмы передней мозговой ​

​изолированное и сочетанное ​

​или ТИА. Субарахноидальное кровоизлияние составляет ​

​17-26% случаев, при АВМ — в 5% случаев, при САК другой ​

​нарастании и купирования ​

​преобладанием психосимптоматики: дезориентации, делирия, выраженного психомоторного возбуждения. Наблюдается при разрыве ​

​зоны кровоизлияния различают ​

​возникновением ишемического инсульта ​

​генеза повторяется в ​

​гидроцефалии при ее ​

​• Ложнопсихотическая форма характеризуется ​

​неврологии. В зависимости от ​

​головного мозга с ​

​уровне 1-2%. Субарахноидальное кровоизлияние аневризматического ​

​констант. С целью уменьшения ​

​менингит. Отмечается цефалгия, фебрилитет, выраженные менингеальные симптомы.​

​зачастую сталкиваются травматологи, со вторым — специалисты в области ​

​ишемии отдельных участков ​

​месяца держится на ​

​функций, коррекции основных биохимических ​

​• Ложновоспалительная форма имитирует ​

​и спонтанное. С первым вариантом ​

​на кровотечение, может стать причиной ​

​каждый день первого ​

​по нормализации сердечно-сосудистой и дыхательной ​

​или повторном кровотечении.​

​классифицируется на посттравматическое ​

​Спазм сосудов, возникающий в ответ ​

​Вероятность повторного кровоизлияния ​

​представляет собой мероприятия ​

​при ухудшении состояния ​

​этиофактором субарахноидальное кровоизлияние ​

​развитием асептического менингита.​

​его малой величины.​

​Базисная терапия САК ​

​на дообследовании пациента ​

​В соответствии с ​

​церебральной оболочки с ​

​сосудистого дефекта вследствие ​

​формами ОНМК (геморрагическим инсультом, ТИА), менингитом, менингоэнцефалитом, окклюзионной гидроцефалией, черепно-мозговой травмой, мигренозным пароксизмом, феохромоцитомой.​

​цифр АД. Субарахноидальное кровоизлияние диагностируется ​

​происходит в цистерны, окружающие средний мозг.​

​повышению внутричерепного давления. Происходит раздражение мягкой ​

​происходит самостоятельное закрытие ​

​дифференцировать с прочими ​

​на фоне высоких ​

​доброкачественное субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровотечение ​

​в нем жидкости, что приводит к ​

​источник кровотечения. По всей видимости, в подобных случаях ​

​субарахноидальное кровоизлияние следует ​

​гипертонический криз. Поскольку проявляется цефалгией ​

​относится неаневризматическое перимезэнцефалическое ​

​пространство, увеличивает объем находящейся ​

​не удается установить ​

​В ходе диагностики ​

​• Ложногипертоническая форма. Зачастую расценивается как ​

​характере САК. К таким вариантам ​

​оболочками, содержит цереброспинальную жидкость. Кровь, излившаяся в подпаутинное ​

​в случаях, когда при ангиографии ​

​субарахноидальных ликворных пространствах​

Госпитализация

​больного.​

​говорят о криптогенном ​

​арахноидальной (паутинной) и мягкой церебральными ​

​неврологический дефицит. Наиболее благоприятен прогноз ​

​КТ головного мозга. Гиперденсная кровь в ​

​фоне ухудшения состояния ​

​кровоизлияния не удается. В таких случаях ​

​субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Последнее располагается между ​

​зачастую сохраняется остаточный ​

​ангиография через 3-4 нед.​

​спустя 3-7 дней на ​

​выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию, алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение. В 15-20% САК установить причину ​

Источники и литература

​крови происходит в ​— 70%. У выживших пациентов ​

​не удается определить, то рекомендуется повторная ​потери сознания. Менингеальный симптомокомплекс проявляется ​причинами возникновения САК ​вид геморрагического инсульта, при котором излитие ​составляет около 80%, при повторных САК ​состояния. Если источник кровотечения ​появлением цефалгии без ​Наряду с непосредственными ​Субарахноидальное кровоизлияние (САК) представляет собой отдельный ​САК достигает 30%. При коме смертность ​после стабилизации их ​• Мигренозная форма. Протекает с внезапным ​миксома сердца, церебральная опухоль, васкулит, ангиопатия при амилоидозе, серповидно-клеточная анемия, различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.​• Цены на лечение​месяц у больных ​САК ангиография осуществляется ​мигрени, острый психоз, менингит, гипертонический криз, шейный радикулит.​причиной САК выступают ​• Прогноз и профилактика​до оказания медпомощи. Летальность в первый ​наиболее тяжелой степенью ​атипичное течение, маскирующееся под пароксизм ​• Редкие факторы. В отдельных случаях ​• Хирургическое лечение​смертельным исходом еще ​КТ или МРТ-ангиография. У пациентов с ​субарахноидальное кровоизлияние имеет ​интрадуральный участок.​терапия​В 15% субарахноидальное кровоизлияние заканчивается ​установления источника кровотечения. Проводится современная неинвазивная ​У трети пациентов ​отделов позвоночной артерий, распространяющемся в ее ​• Базисная и специфическая ​сосуда.​ангиографии с целью ​терморегуляторный центр. В 10% случаев возникают эпиприступы.​о расслоении экстракраниальных ​• Лечение субарахноидального кровоизлияния​или ангиопластика спазмированного ​показанием к церебральной ​церебральные оболочки и ​случаев речь идет ​• Диагностика​ангиоспазма возможно стентирование ​паутинной оболочкой является ​распада крови на ​артерии. В подавляющем большинстве ​• Осложнения САК​открытой операции, раннем ангиоспазме. При декомпенсации церебрального ​• Визуализирующие методики. Обнаружение крови под ​химического действия продуктов ​позвоночной или сонной ​

​• Атипичные формы САК​

Прикреплённые файлы

​форм ранняя диагностика ​

​Обычно субарахноидальное кровоизлияние ​

Внимание!

​или его сдавлении. Примером подобного САК ​аневризмы из кровотока.​и направлено на ​

​клиническая картина. В случае атипичных ​25% САК.​переломе черепа, ушибе головного мозга ​хирургическое выключение церебральной ​72 ч. Оно проводится нейрохирургом ​неврологу позволяет типичная ​тканей, что наблюдается в ​ранением сосудов при ​

​базисная терапия, купирование ангиоспазма и ​оптимально в первые ​Заподозрить субарахноидальное кровоизлияние ​ишемического поражения мозговых ​ЧМТ и обусловлено ​в цереброспинальной жидкости. Основу лечения составляет ​Оперативное лечение САК ​недостаточности, ТЭЛА, цистит, пиелонефрит, стрессовая язва, ЖК-кровотечение.​

​являться следствием вторичного ​генеза происходит при ​— по наличию крови ​крови и микроциркуляция.​пневмония, аритмия, инфаркт миокарда, декомпенсация имеющейся сердечной ​

​очаговых симптомов может ​

​• Травмы головы. Субарахноидальное кровоизлияние травматического ​

​головного мозга; при их недоступности ​

​оптимизируются реологические свойства ​

​возможны обезвоживание, гипонатриемия, нейрогенный отек легких, аспирационная или застойная ​

​пользу сочетанного паренхиматозно-субарахноидального кровоизлияния. Более позднее появление ​

​изолированного САК.​
​КТ и ангиографии ​гемодилюцию, в результате чего ​структур. Среди соматических осложнений ​сутки говорит в ​редко бывают этиофактором ​симптомокомплексом. Диагностируется по данным ​гиперволемию, управляемую гипертензию и ​и дислокации его ​симптоматики в первые ​или паренхиматозно-субарахноидальному кровотечению и ​гипертермией и менингеальным ​ЗН-терапия. Последняя позволяет поддерживать ​

​к отеку мозга ​до месяца. Присоединение очаговой неврологической ​в желудочки мозга ​резкой головной болью, кратковременной потерей сознания ​применение нимодипина и ​в сочетании с ​к Вашему лечащему ​заболевания диагностические исследования ​Информацию из данного ​• Лечение​сайте, не должна использоваться ​с учетом заболевания ​• Выбор лекарственных средств ​не должна заменять ​непоправимый вред своему ​

МКБ-10

​Цейтлин Александр Маркович​

​врач-нейрохирург клиники нейрохирургии БГМУ​

​Пирская Татьяна Николаевна​

​Доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии Российской академии последипломного образования МЗ РФ​

​Свистов Дмитрий Владимирович​

​Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения сосудистой нейрохирургии НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко​

​Филатов Юрий Михайлович​

​Авторский коллектив​

​Surgical Intervention // N. Engl. J. Med. -1998. -Vol. 339, N 24. — P. 1725-1733. 13. Wiebers D. O., WhisnantJ. P., Huston J. et al. 3rd. International study of ​

​// Lancet.— 1974. — Vol. 2. — P. 81-84. 12.The International Study ​

​aneurysms: a randomised comparison ​

​// Lancet. — 2002. — Vol. 360. — P. 1267-1274. 10. Molyneux A. J., Kerr R. S. C., Yu L. et al. International subarachnoid aneurysm ​Trial (ISAT) of neurosurgical clipping ​

​Surgery. Pt 2: Surgical results // J. Neurosurg. — 1990. — Vol. 73, N 1. — P. 37-47. 8. Kassell N. F., Tomer J. C., Haley E. C. et al. The International Cooperative ​

​after severe brain ​

​related to time ​

Общие сведения

​blood deteced by ​кровоизлияния вследствие разрыва ​• Клинические рекомендации Ассоциации ​— специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм;​Консультативные нейрохирургические бригады организуют в населенных пунктах численностью 500 тыс. человек и более, а также в областных, краевых или республиканских центрах с населением менее 500 тыс. человек. Вызов нейрохирурга на консультацию осуществляют по телефону через единую диспетчерскую сеть СМП («03») или любым другим способом.​Оценка результатов операции и исходов лечения больных​Профилактика и терапия сосудистого спазма и ишемии головного мозга​Состояние больного, оперированного на аневризме в остром периоде кровоизлияния, зависит прежде всего от предоперационного состояния, особенностей операции и развития послеоперационных осложнений (церебральных и соматических).​Задачами анестезиологического обеспечения во время операций по поводу разрыва аневризм являются:​— повышении значений ВЧД (в случае проведения мониторинга) > 15 мм рт. ст., не снижающихся на фоне седации и/или анальгезии.​4. Использование ЗН-терапии (гиперволемия, гемодилюция, гипертензия) в дооперационном периоде не рекомендуется.​

​3. При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддержание нормо/умеренно гиперволемического состояния (центральное венозное давление — ЦВД 6—12 см вод. ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.​1. Больные с нарушенным сознанием (сопор, кома) должны быть интубированы и переведены на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) ввиду опасности развития гипоксии и аспирации.​2. Применение антифибринолитиков (аминокапроновая кислота) не рекомендуется, так как частота рецидивов САК снижается незначительно, а частота ишемических осложнений возрастает. Применение антифибринолитиков способствует развитию гидроцефалии.​5. Установка желудочного зонда больным, находящимся в состоянии оглушения или комы из-за угрозы возможной аспирации.​Общие рекомендации​Часть 3. Интенсивная терапия при САК​Больным, тяжесть состояния которых не позволяет выполнить хирургическое вмешательство на аневризме, в ряде случаев по показаниям могут быть осуществлены другие хирургические вмешательства и манипуляции, направленные на улучшение и стабилизацию их состояния: наложение наружного вентрикулярного дренажа, наружная декомпрессия с пластикой твердой мозговой оболочки, удаление ВМГ без выключения аневризмы, установка субдурального или вентрикулярного датчика для контроля внутричерепного давления (ВЧД).​1. Умеренная гипотермия (центральная температура 32— 33°С) защищает мозг от ишемии. Поскольку для достижения такой температуры требуется 1—2 ч, а предсказать вероятность критического ишемического инцидента невозможно, инициировать умеренную гипотермию целесообразно сразу после индукции анестезии всем больным, которым выполняется клипи-рование внутричерепных аневризм). Устанавливают термодатчик для мониторинга центральной температуры (например, в носоглотку, пищевод, мочевой пузырь). Проводят охлаждение с помощью инфузии ледяного раствора 0,9% NaCl (доза 30 мл/кг, темп введения 50 мл/мин). Больной должен быть предварительно уложен на специальный матрац с возможностью циркуляции ледяной воды и накрыт одеялом, обеспечивающим форсированный обдув воздухом окружающей температуры. После клипи-рования аневризмы начинают согревание больного.​Поддержание гомеостаза​Приложение 9​— наружный вентрикулярный дренаж (при ВЖК и острой гидроцефалии);​3. У больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием ВМГ.​2. Больным с тяжестью САК III степени по Hunt-Hess при легком или умеренном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте средней мозговойартерии (СМА) < 200 см/с или средняя скорость 120—200 см/с) (см. приложения 6, 7) независимо от срока после кровоизлияния.​2. Часто плотные сгустки крови препятствуют проведению операции, а их удаление может сопровождаться повреждением перфорирующих артерий.​• Успешное проведение операции устраняет риск повторного кровотечения, которое наиболее часто происходит в течение первых 14 сут. после САК.​

​• Сосудистый спазм.​

Причины

​В первые 2 недели после разрыва аневризмы повторные кровотечения происходят у 15—20% больных. В первые 6 месяцев после разрыва аневризмы повторные кровотечения развиваются у 50% больных с летальностью до 60%. С этого времени риск повторного кровотечения составляет 3% в год с летальностью 2% в год.​— необходимости имплантации стента для окклюзии аневризмы в остром периоде кровоизлияния.​— если хирург (оценивая свой опыт) прогнозирует серьезные технические трудности или невозможность клипирования аневризмы.​— у лиц пожилого возраста (старше 75 лет);​

​Выбор метода лечения — хирургического или эндоваскулярного — основан на оценке анатомических особенностей аневризмы, локализации и числа аневризм, общего состояния пациента, тяжести имеющегося неврологического дефицита, возраста больного, оснащенности и опыта специалистов стационара.​• При планировании операций по поводу разрыва аневризм труднодоступной локализации или больших размеров исследуют бассейны наружных сонных артерий (в случае необходимости дополнительных реконструктивных операций — создания экстра-интракраниальных анастомозов).​• МРА предпочтительно выполнять в первые трое суток после кровоизлияния. В сроки от 3 суток до 3 недель после кровоизлияния точность информации снижается, что связано с биотрансформацией молекулы гемоглобина.​• КТА с ЗD-реконструкцией позволяет получать трехмерное изображение и определять пространственную конфигурацию аневризмы, что особенно важно при гигантских и «труднодоступных» аневризмах (параклиноидных и вертебробазилярного бассейна).​Диагностика источника кровотечения​— оценку тяжести состояния пациента по шкале Hunt-Hess (приложение 3);​— после верификации САК необходима срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости перевода больного в нейрохирургический стационар.​После поступления больного с клинической картиной САК в неврологический или непрофильный стационар необходимо провести:​Клиническая картина САК​КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА​пространстве церебральных оболочек. Характеризуется интенсивной и ​лечения следует обращаться ​или иного обострения ​ВАЖНО​

​• Диагностика​мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном ​и его дозировку ​беспокоящих вас симптомов.​мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и ​• Занимаясь самолечением, вы можете нанести ​Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом анестезиологии и реанимации НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко​Скороход Александр Анатольевич​Член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор, руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБНУ “Научный центр неврологии”​Лазарев Валерий Александрович​Доктор медицинских наук, профессор, директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе​

​Белоусова Ольга Бенуановна​Академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий научным отделением неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, главный внештатный специалист нейрохирург Министерства Здравоохранения Российской Федерации​treatment // Lancet. — 2003. — Vol. 362, N 9378. — P. 103-110.​and Risks of ​and impaired consciousness: a practical scale ​with ruptured intracranial ​aneurysms: a randomised trial ​// J. Neurosurg. — 1990. — Vol. 73, N1. — P. 18-36. 9. Molyneux A. J. 1SAT Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm ​

​Timing of Aneurysm ​// J. Neurosurg. — 1968. — Vol. 28. — P. 14-20. 6. Jennett B., Bond M. R. Assessement of outcome ​– Baltimore, 1980. — Р. 397—408. 4. Сгееnbегg М. S. Наndbook of Neurosurgery. — New York, 2001. 5. Hunt W. E., Hess R. M. Surgical risk as ​

Факторы риска

​amount of subarachnoidal ​остром периоде субарахноидального ​— отделение нейрореанимации.​— нейрохирургическое отделение;​Оперативная круглосуточная консультативная помощь пациентам с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями (в том числе с САК) осуществляется выездными консультативными нейрохирургическими бригадами, сформированными на базе отделений по оказанию хирургической помощи больным с острой сосудистой патологией головного мозга (как правило, на базе многопрофильного стационара скорой медицинской помощи — СМП).​Проводится терапия, описанная выше (см. 3.1.6). Переход на режим нормоволемии с поддержанием адекватной церебральной перфузии в случае тенденции к повышению величины ВЧД > 20 мм рт. ст. на фоне применения ЗН- терапии.​После клипирования артериальной аневризмы с целью профилактики ишемии мозга в условиях его отека рекомендуемые цифры АДСИСТ — до 200 мм рт. ст. (АДср 150 мм рт. ст.) (приложение 11).​Лечение больного после операции на аневризме​Анестезиологическое обеспечение операции (см. приложение 9).​

Классификация

​— клинических и КТ-признаках нарастающего отека мозга, угрожающих развитием дислокационного синдрома;​3. Доказанных методов лечения развившегося ангиоспазма не существует. Необходимо осуществлять мероприятия, направленные на поддержание нормальной перфузии мозга — профилактику гипотензии и гиповолемии, поддержание нормального электролитного баланса, снижение ВЧД.​2. Для купирования эпизодов артериальной гипертензии допустимо использовать нимодипин внутривенно с одновременным назначением пероральных гипотензивных препаратов.​Нормализация дыхания и газообмена​1. Основной мерой профилактики повторных кровотечений из аневризмы является ее хирургическое выключение из кровотока.​4. Поддержание нормотермии.​Лечение проводится в условиях мониторинга основных показателей, характеризующих состояние церебро-васкулярной системы и жизненно важных функций. Объем мониторинга зависит от степени тяжести состояния больного.​Пациентам (особенно молодого возраста), у которых после открытых операций диагностировано наличие заполняющейся пришеечной части аневризмы, может быть показана эндоваскулярная операция. При невозможности окклюзировать контрастирующуюся часть аневризмы пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением, включающим проведение контрольных ЦСА. При верификации «роста» остаточной части аневризмы показано проведение повторного хирургического вмешательства (если это возможно).​Другие хирургические вмешательства в остром периоде САК​

​Защита мозга от ишемии​Интубировать трахею и выполнять операцию необходимо в условиях адекватно глубокой анестезии и миорелаксации. Фентанил в дозе 5 мкг/кг эффективно предотвращает подъем АД на интубацию трахеи. Перед всеми этапами операции, сопровождающимися интенсивной ноцицептивной стимуляцией (разрез кожи, трепанация, разрез твердой мозговой оболочки) необходимо вводить фентанил в дозе 50—100 мкг.​— анестезиологическое пособие, направленное на уменьшение травмы мозга. (приложение 9).​— люмбальный дренаж и выведение 15—20 мл ликвора;​2. У больных с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии).​1. Больным с тяжестью САК I—II степени по Hunt-Hess независимо от срока послекровоизлияния.​

​1. Отек мозга наиболее выражен непосредственно после САК, что требует более значительной и травматичной ретракции мозга.​

​Аргументы для проведения операций в остром периоде САК:​Гематомы объемом более 30 см3 целесообразно удалять в ходе операции по поводу разрыва аневризмы. Большие ВМГ (более 60 мл), вызывающие выраженный отек и дислокацию мозга при прогрессирующем ухудшении состояния больного, могут потребовать срочного хирургического вмешательства.​

​• Риск повторного кровотечения из аневризмы.​— аневризм с широкой шейкой (диаметр шейки более 4 мм, соотношение купол/шейка < 2). В случаях внутрисосудистой окклюзии аневризм с широкой шейкой используют различные ассистирующие методики (внутрисосудистые стенты, технику баллонного ремоделирования);​— если клипировать аневризму в ходе открытой операции не удалось;​

​локализации, вертебробазилярного бассейна);​Выбор метода лечения церебральных аневризм​

​• Помимо выявления аневризм, необходимо оценить характер (степень выраженности и распространенность) имеющегося сосудистого спазма (см. приложение 7) и особенности коллатерального кровообращения.​• На сегодняшний день чувствительность в обнаружении аневризм диаметром более 3 мм составляет 86%, что сравнимо с результатами ЦСА. При аневризмах диаметром менее 3 мм чувствительность снижается.​

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Острый период

​• Современная спиральная КТА с обладает чувствительностью в пределах 87,9—97% и специфичностью — 95—100%.​— ЭЭГ с оценкой типа изменений электроэнцефалограммы (приложение 8).​— детальный неврологический осмотр;​— люмбальную пункцию для верификации САК, если при КТ или МРТ не выявлено признаков кровоизлияния и нет признаков дислокации мозга;​Обследование в стационаре​Часть 1. Диагностика нетравматическихСАК вследствие разрыва аневризм сосудов головногомозга​Ассоциация нейрохирургов России​скапливается в подпаутинном ​и правильного назначения ​самолечения. В случае боли ​• Внимание!​• Общая информация​• Сайт MedElement и ​назначить нужное лекарство ​наличии каких-либо заболеваний или ​MedElement и в ​

​Мобильное приложение «MedElement»​Лубнин Андрей Юрьевич​Кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург ГБОУ “Пензенский институт усовершенствования врачей”​Пирадов Михаил Александрович​Доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии РМАПО, заместитель главного нейрохирурга МО РФ, заведующий нейрохирургическим центром ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ»​Парфенов Валерий Евгеньевич​Профессор, доктор медицинских наук, заведующий сосудистым отделением НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко​Крылов Владимир Викторович​surgical and endovascular ​— Risk of Rupture ​// Lancet. — 2005. — Vol. 366. — P. 809—817. 11. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma ​in 2143 patients ​

Атипичные формы САК

​with ruptured intracranial ​Surgery. Pt 1: Overall management results ​Study on the ​of intracranial aneurysms ​

​// Cerebral arterial spasm ​cerebral vasospasm and ​субарахноидальном кровоизлиянии. Клинический атлас. — М., С. 191. 2. Лебедев В. В., Куксова Н. С., Крылов В. В., Мятчин М. Ю.Информативность ЭЭГ в ​— операционная, оснащенная оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы);​Больного с подозрением на разрыв внутричерепной аневризмы необходимо госпитализировать в стационары, где имеются:​Организация консультативной нейрохирургической помощи​

​Терапия отека головного мозга​Поддержание стабильной гемодинамики​— Защита мозга от ишемии;​3. Применение 20% раствора альбумина в случае тенденции к гипоальбуминемии.​1. Применение осмодиуретиков (15% маннит) в до-операционном периоде оправдано при:​2. Поддержание нормоволемии (введение коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем ЦВД и диуреза).​1. Рекомендуемый уровень АДСИСТ 120—150 мм рт. ст.​

​5. Соблюдение общих рекомендаций (см. Общие рекомендации).​Профилактика повторного кровоизлияния​

​3. Анальгезия и седация при проведении всех манипуляций.​Необходима преемственность в проведении терапии на всех этапах лечения: отделение -»операционная -» реанимация -» отделение.​После проведенного хирургического лечения контрольную церебральную ангиографию выполняют, если аневризма не была полностью выключена или при сомнении хирурга в радикальности проведенной операции, или при подозрении на миграцию наложенного клипса.​2.2. Временное клипирование продолжительностью более 5 мин (или многократное временное клипирование, или вынужденное клипирование вследствие разрыва аневризмы): помимо мер, указанных в пункте 2.1, отключают подачу анестетика и вводят тиопентал-натрий в нагрузочной дозе 5 мг/кг внутривенно струйно, после чего переходят на инфузию тиопентал-натрия в дозе, обеспечивающей подавление биоэлектрической активности на электроэнцефалограмме до уровня «burst-suppression». Необходимо предупреждать снижение АД путем увеличения дозы вазопрессоров. Инфузию тиопенталнатрия прекращают через 20— 60 мин после завершения ишемического инцидента, после чего включают подачу первоначального анестетика. Если ишемия была особенно тяжела, целесообразно продлить гипотермию на несколько часов.​

Осложнения САК

​Необходимо регулярно проводить анализ газов артериальной крови, уровня гемоглобина, электролитов и глюкозы. Параметры ИВЛ должны быть установлены таким образом, чтобы раСО2 составляла не менее 35 мм рт. ст. Гипокапния может усугубить ишемию мозга, поэтому допустима лишь краткосрочная гипервентиляция, облегчающая хирургический доступ. Абсолютным показанием к переливанию эритроцитной массы является НЬ < 70 г/л; при НЬ > 100 г/л гемотрансфузия противопоказана; при значениях НЬ между 70 и 100 г/л решение о гемотранс-фузии принимается в индивидуальном порядке. Дефицит калия и магния восполняют переливанием растворов, содержащих эти электролиты (например, раствор калия и магния аспаргинат). Гипергликемия усугубляет ишемию мозга, и при уровне глюкозы > 8—10 ммоль/л показано применение инсулина.​Профилактика интраоперационного разрыва аневризмы​— перфорация конечной пластинки (профилактика гидроцефалии);​Для облегчения выполнения операции и улучшения исходов могут быть использованы:​1. У больных с тяжестью САК III—IV степени по Hunt-Hess при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте СМА > 200 см/с или средняя скорость > 200 см/с) (см. приложения 6,7), III—IV типах изменения ЭЭГ (см. приложение 5).​Операции на аневризме в остром периоде САК показаны:​Аргументы для проведения хирургического вмешательства в холодном периоде САК:​Выбор сроков проведения хирургического вмешательства на аневризме​• Внутримозговые гематомы (ВМГ). Встречаются в 20—40% случаев.​На выбор тактики хирургического лечения пациентов с аневризмами (сроков и объема операции) оказывает влияние ряд факторов, среди которых ведущими являются:​— крупных и гигантских аневризм, за исключением тех случаев, когда планируется стационарная окклюзия несущей артерии;​Применение внутрисосудистого метода лечения абсолютно показано в случаях:​—аневризм труднодоступной для микрохирургического вмешательства локализации (кавернозного отдела внутренней сонной артерии — ВСА, параклиноидной​Часть 2. Тактика лечения пациентов с разрывами аневризм сосудов головного мозга​• Исследование должно быть выполнено в объеме: оба каротидных бассейна и обе позвоночные артерии. ЦСА выполняется в прямой, боковой, косой, а при необходимости — в других, атипичных проекциях. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, объем исследования может быть сокращен. В этих случаях исследование надо начать с того сосудистого бассейна, на который могут указывать клинические данные либо результаты КТ, МРТ.​• Современная МРА обеспечивает верификацию внутричерепных аневризм с чувствительностью в пределах 74—100% и специфичностью — 76—100%.​Компьютерно-томографическая ангиография​— осмотр офтальмологом глазного дна, определение остроты и полей зрения;​

​После поступления больного в специализированный нейрохирургический стационар при наличии клинической картины САК, помимо общих клинических исследований, необходимо провести:​— КТ или МРТ головного мозга для верификации САК и определения анатомической формы кровоизлияния (приложение 2);​Первичная госпитализация больных с клинической картиной САК должна экстренно осуществляться в неврологический стационар, где имеются службы нейровизуализации (КТ и МРТ) и возможность проведения интенсивной терапии. Больные с атипичным течением САК нередко ошибочно могут быть госпитализированы в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические, психиатрические и другие отделения.​В настоящее время имеются лишь единичные исследования, соответствующие критериям доказательной медицины I и II уровня, в связи с чем построение «стандартов» оказания помощи пациентам с разрывами церебральных аневризм не представляется возможным. Предлагаемый протокол имеет рекомендательный характер. Многие вопросы остаются дискуссионными.​файл​Субарахноидальное кровоизлияние — состояние, обусловленное мозговым кровотечением, при котором кровь ​лечащий врач. Для постановки диагноза ​для самодиагностики и ​• Прикреплённые файлы​предписаний врача.​больного.​

Диагностика

​со специалистом. Только врач может ​медицинские учреждения при ​• Информация, размещенная на сайте ​Мобильное приложение «MedElement»​Кандидат медицинских наук, врач-реаниматолог НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко​Лапатухин Владислав Геннадиевич​Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Российского нейрохирургического института им. А.Л. Поленова МЗ РФ​Антонов Геннадий Иванович​Кандидат медицинских наук, заведующий нейрохирургическим отделением № 2 ГБУЗ НИИ-ККБ № 1​Элиава Шалва Шалвович​Академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко​

​investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of ​Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial Aneurysms ​survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion ​versus endovascular coiling ​in 2143 patients ​Timing of Aneurysm ​// Lancet. — 1975. — Vol. 1., P. 480-484. 7. Kassell N. F., Tomer J. C., Jane J. A. et al. The International Cooperative ​in the repair ​after aneurism rupture ​// Вопр. нейрохир. — 1989. — № 5. с. 44—49. 3. Fisher C.M., Kistler J.P., Davis J.M. The correlation of ​• 1. Крылов В. В., Гусев С. А., Титова Г. П., Гусев А. С. Сосудистый спазм при ​— отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ, спиральной КТ-ангиографии, МРТ-ангиографии, ангиографическая операционная для проведения церебральной ангиографии (цифровой субтракционной ангиографии), и выполнения эндовазальных операций;​

​Условия, необходимые для госпитализации в нейрохирургический стационар​2. Оценка исходов проводится по шкале исходов Глазго (приложение 12).​

​Наиболее приемлемым является комбинация кристаллоидных растворов с коллоидами на основе гидроксиэтилкрахмала, суммарный объем внутривенной инфузии не менее 3000 мл/сут. Допустимо применение раствора альбумина в качестве плазмоэкспандера при развитии гипоальбуминемии.​Ведение и лечение больных после операции осуществляется по тем же основным принципам, что и до операции. Однако имеются особенности, которые необходимо учитывать.​— Поддержание гомеостаза;​2. Рекомендуется сочетание осмодиуретиков с салуретиками (лазикс) под контролем электролитов крови.​

Базисная и специфическая терапия

​Терапия отека головного мозга​1. Применение блокаторов кальциевых канальцев: нимодипин рекомендуется назначать до появления инструментальных или клинических признаков ангиоспазма, так как препарат применяется только как профилактическое средство. При уже развившемся спазме препарат неэффективен. Препарат назначается в таблетированной форме по 60 мг каждые 4ч реr оs или в виде постоянной внутривенной инфузии. Противопоказанием является индивидуальная непереносимость препарата и тенденция к стойкой артериальной гипотонии.​Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики (приложение 10)​4. Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики.​7. Назначение слабительных.​2. Поднятие головного конца кровати на 30°.​Задачами консервативного лечения больных с САК в предоперационном периоде являются стабилизация состояния больного, профилактика рецидива САК, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга.​Для подтверждения радикальности клипирования аневризмы после окончательного наложения клипсов можно пропунктировать аневризму или вскрыть просвет аневризмы. Контроль проходимости несущих аневризму артерий и функционально значимых ветвей осуществляется посредством визуальной оценки области клипирования (через микроскоп и/или эндоскоп) и контактной интраоперационной допплерографии.​1. Временное клипирование продолжительностью до 5 мин (или 2—3 эпизода временного клипирования продолжительностью 5 мин каждый с промежутком между ними не менее 5 мин): систолическое АД поднимают до 130—150 мм рт. ст. с помощью инфузии вазопрессоров. Начинают быструю инфузию коллоидных растворов. Повышают концентрацию О2 в дыхательной смеси до 100%.​фенилэфрина (мезатона) или дофамина. При необходимости снизить чрезмерно высокое АД углубляют анестезию про-пофолом или ингаляционным анестетиком, вводят фентанил; методика управляемой гипотонии, как правило, не применяется.​Операция проводится в условиях интубации трахеи и ИВЛ. Методикой выбора является тотальная внутривенная анестезия, проводимая сочетанием пропофола и фентанила. Допустима ингаляционная анестезия изофлюраном или севофлюраном в дозе 0,5—1,2 МАК с добавлением фентанила. В условиях отека мозга пропофол предпочтительнее ингаляционных анестетиков, поскольку обладает способностью снижать ВЧД и уменьшать напряжение мозга. Применение закиси азота не рекомендуется, поскольку она способна усугублять ишемию мозга. Необходимо использовать миорелаксанты.​— удаление внутримозговой гематомы;​Объем операции в остром периоде предполагает кли-пирование аневризмы.​Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются:​

​4. Возможно увеличение вероятности сосудистого спазма после проведения операции в остром периоде САК в связи с механической травмой сосудов.​• Проведение операций в остром периоде позволяет удалить кровь, содержащую потенциально спазмогенные вещества, из базальных цистерн и использовать в послеоперационном периоде фибринолитики.​• Индивидуальные анатомические особенности аневризм (размеры, форма, локализация).​Внутрижелудочковые кровоизлияния встречаются в 13—28% случаев разорвавшихся аневризм. Наличие гемотампонады и дилатации желудочков является одним из наиболее важных прогностических факторов неблагоприятного исхода.​Прямые хирургические вмешательства у пациентов с разрывами церебральных аневризм​— малых аневризм диаметром < 2 мм;​— при фузиформных и расслаивающихся аневризмах.​Применение внутрисосудистого метода лечения может иметь приоритет в случаях:​

​• При отсутствии контрастирования аневризмы у пациента с типичной клинической картиной аневризматического САК, при ангиографических признаках сосудистого спазма целесообразно через 3—4 нед после кровоизлияния провести повторное ангиографическое исследование, что позволяет выявить ранее не контрастированные аневризмы приблизительно еще у 3% больных.​• Селективная ЦСА выполняется в следующих случаях: нет возможности провести КТА или МРА, КТА или МРА не выявили источника кровотечения или полученные данные недостаточны для проведения хирургического вмешательства.​Магнитно-резонансная ангиография​Диагностику следует начинать с неинвазивных методов.​— транскраниальную и экстракраниальную допплерографию для оценки выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегарда (приложения 5—7);​Обследование в нейрохирургическом стационаре​— оценку уровня сознания по шкале комы Глазго (приложение 1);​Первичная госпитализация​Нетравматическое кровоизлияние в субарахноидальное пространство головного мозга (субарахноидальное кровоизлияние — САК) чаще всего возникает вследствие разрыва артериальных аневризм (50—70%). Другими причинами нетравматического САК являются разрывы церебральных артериовенозных мальформаций, артериальная гипертония, коагулопатии, васкулопатии, прием лекарственных препаратов (антикоагулянтов, амфетаминов) и др. Острым периодом кровоизлияния следует считать первые 21 сут. после кровоизлияния. Операции на аневризме, выполненные в течение первых 72 ч после САК, считаются ранними, операции, выполненные в более поздние сроки, — отсроченными.​• Скачать или отправить ​и его спутанностью ​врачу.​должен назначать только ​раздела нельзя использовать ​• Госпитализация​для самовольного изменения ​

Хирургическое лечение

​и состояния организма ​и их дозировки, должен быть оговорен ​очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в ​здоровью.​Кандидат медицинских наук, врач-реаниматолог НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко​Курдюмова Наталья Вячеславовна​Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Российского нейрохирургического института им. А.Л. Поленова МЗ РФ​Иванова Наталья Евгеньевна​Кандидат медицинских наук, главный нейрохирург МО РФ, начальник кафедры нейрохирургии ВМА им. Кирова​Ткачев Вячеслав Валерьевич​Профессор, доктор медицинских наук, врач-нейрохирург сосудистого отделения НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко​Коновалов Александр Николаевич​unruptured intracranial aneurysms ​of Unruptured Intracranial ​of effects on ​trial (ISAT) of neurosurgical clipping ​

Прогноз и профилактика

​versus endovascular coiling ​Study on the ​damage. A practical scale ​of in intervention ​computerized cranial tomography ​внутричерепных церебральных аневризм ​нейрохирургов России​— специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм;​Госпитализация больных в нейрохирургический стационар​1. Окончательная оценка исходов проводится в сроки не ранее 6 мес после САК. Более ранняя оценка (при выписке больного или в другие выбранные сроки) возможна как промежуточный этап.​Проводится ЗН-терапия с соблюдением следующих условий: 1) ЦВД 10—12 см вод. ст. или давление заклинивания легочной артерии 14 мм рт. ст.; 2) Гематокрит 30%; 3) АДСИСТ до 200 мм рт. ст.; 4) сердечный индекс не ниже 3,5 л/м2.​Наиболее частыми церебральными причинами тяжелого послеоперационного течения являются прогрессирующий сосудистый спазм, ишемия и отек мозга, развитие арезорбтивной гидроцефалии.​— Профилактика интраоперационного разрыва аневризмы;​— уровне натрия плазмы крови < 150 ммоль/л (контроль электролитов крови не реже 2 раз в сутки).​5. Эффективность применения антиоксидантов и противовоспалительных (в том числе гормональных) препаратов не доказана.​

​Профилактика и терапия церебрального ангиоспазма и ишемии мозга​2. У больных без нарушения сознания интубация и вспомогательная ИВЛ осуществляются при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза; тахипноэ более 40 в минуту; показателях раО2 < 70 мм рт. ст., при РЮ2 = 1,0; р.СуРЮ, < 200; раСО2 < 25 мм рт. ст.​3. Назначение антиконвульсантов, особенно в случаях эпилептического припадка в момент кровоизлияния.​6. Установка мочевого катетера больным, находящимся в состоянии оглушения или комы.​1. Охранительный режим.​Ведение и лечение больного с САК до операции​Контроль эффективности операции​Мероприятия при преднамеренном временном или вынужденном временном клипировании артерии вследствие разрыва аневризмы​Необходимо агрессивно лечить дефицит объема циркулирующей крови и обеспечить нормоволемию. Следует установить катетер в центральную вену. ЦВД должно составлять 5—10 см вод. ст. Целесообразно использовать следующие инфузионные растворы: 0,9% NaCl, растворы модифицированного желатина (Гелофузин), растворы гидроксиэтилкрахмала (гидроксиэтил-крахмал 200/0,5 и 130/0,4). Необходимо проводить инвазивный мониторинг АД с помощью катетера в лучевой артерии и поддерживать систолическое АД на уровне 120—150 мм рт. ст. При необходимости повысить АД применяют внутривенную инфузию​

​Методика анестезии при операции на аневризме​— удаление сгустков крови из базальных цистерн (профилактика ангиоспазма);​Прямые хирургические вмешательства на аневризме в остром периоде​3. Больным с тяжестью САК IV—V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена ВМГ с развитием дислокационного синдрома.​

​3. При вмешательствах в остром периоде САК выше риск интраоперационных разрывов и кровотечений из аневризмы.​
​• После клипирования аневризмы облегчается лечение сосудистого спазма, так как имеется возможность проведения гипердинамической терапии без риска повторного разрыва аневризмы.​Сосудистый спазм развивается у всех пациентов с разрывом аневризм, однако клинически он проявляется у 20—30% симптомами отсроченной (6— 10-е сутки после САК) ишемии полушарий и ствола головного мозга, в 14—17% случаев являясь причиной смерти.​• Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и острая гидроцефалия.​Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче — открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока.​Применение внутрисосудистого метода лечения относительно ограничено в случаях:​— у больных, находящихся в тяжелом состоянии (III—IV степень по Hunt—Hess);​Эндоваскулярное лечение аневризм​• При планировании деконструктивных операций у пациентов с аневризмами необходимо проведение окклюзионных тестов (проба Матаса с ЭЭГ, временная эндовазальная окклюзия сосуда с ЭЭГ).​Цифровая субтракционная ангиография​• Чувствительность КТА снижается при диаметре аневризмы менее 2 мм.​Непосредственная визуализация церебральных аневризм на сегодняшний день возможна с использованием трех лучевых методов диагностики: спиральной компьютерно-томографической ангиографии (КТА), магнитно-резонансной ангиографии (МРА), цифровой или субтракционной ангиографии (ЦСА).​— КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если: исследование не было выполнено на предыдущем этапе; с момента предыдущего исследования, прошло более суток; за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного; качество ранее выполненных компьютерных томограмм низкое. Характер кровоизлияния оценивается по шкале С. М. Fiher (приложение 4);​

---

​Вопрос о переводе больных в нейрохирургический стационар решается нейрохирургом.​— клинико-неврологический осмотр;​

​Основным клиническим симптомом САК является внезапная, сильная головная боль (по типу» удара в голову»). Часто головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью, кратковременной или длительной утратой сознания. Артериальное давление чаще повышено. При неврологическом осмотре выявляются угнетение сознания различной степени, менингеальная симптоматика, очаговые симптомы (поражения черепных нервов, полушарные и стволовые симптомы). У 30% пациентов с разрывами церебральных аневризм наблюдается стертая или атипичная клиническая картина САК.​​Введение​