Подвздошно-поясничная мышца является самым сильным сгибателем бедра и способствует наружной ротации бедренной кости, играя важную роль в поддержании прочности и целостности тазобедренного сустава . Она также действует как стабилизатор поясничного отдела позвоночника и таза . Было показано, что патологические состояния подвздошно-поясничной мышцы являются существенной причиной боли в бедре и/или дисфункции и включают бессимптомный синдром щелкающего бедра, тендинит, бурсит и импинджмент . Кроме того, состояния, связанные с подвздошно-поясничной мышцей, были связаны с пояснично-тазовыми расстройствами, такими как боль в пояснице и ягодицах, сильная боль в паху, особенно у спортсменов, и даже боль в передней части бедра и колена .
Кроме того, из-за непосредственной близости сухожилия подвздошно-поясничной мышцы и связанной с ним бурсы воспаление одной из этих структур неизбежно вызывает воспаление другой. Поэтому тендинит подвздошно-поясничной мышцы и бурсит подвздошно-поясничной мышцы обычно описываются как синонимы, поскольку клиническая картина, оценка и лечение практически идентичны .
• Клинически значимая анатомия
• Этиология
• Эпидемиология
• Клиническая картина
• Физикальное обследование
• Дифференциальный диагноз
• Обследование
• Лечение
• Прогноз
Клинически значимая анатомия
Мышечный комплекс подвздошно-поясничной мышцы состоит из трех мышц, которые включают подвздошную мышцу, большую и малую поясничные мышцы. Подвздошная мышца берет начало в подвздошной ямке и прикрепляется к сухожилию поясничной мышцы и малому вертелу бедренной кости. Большая поясничная мышца также прикрепляется к малому вертелу бедренной кости через сухожилие поясничной мышцы и начинается от многочисленных структур, включая поперечные отростки позвонков, межпозвоночных дисков и краев тел позвонков от Th12 до L5 и сухожильной дуги. Наконец, малая поясничная мышца берет свое начало от тел позвонков Th12 и L1 и прикрепляется к подвздошно-лобковому возвышению и подвздошной фасции. Малая поясничная мышца присутствует только у 60% людей .
Большая поясничная и подвздошная мышцы сливаются на уровне L5-S2. Перед прикреплением к малому вертелу подвздошно-поясничная мышца проходит от таза в область бедра, под паховой связкой, где она пересекает переднюю часть вертлужной впадины, между передней нижней подвздошной костью (латерально) и подвздошно-лобковым возвышением (медиально). Самой большой бурсой тазобедренного сустава является подвздошно-поясничная бурса, которая расположена глубоко в подвздошно-поясничном мышечно-сухожильном соединении и перед капсулой тазобедренного сустава. Сообщалось, что бурса сообщается с тазобедренным суставом у примерно 15% пациентов .
Иннервация:
• Подвздошный компонент подвздошно-поясничной мышцы иннервируется бедренным нервом (состоит из передних ветвей L2-L4) .
• Поясничный компонент подвздошно-поясничной мышцы иннервируется прямыми ветвями поясничного сплетения (передние ветви L1-L3) .
Кровоснабжение:
• Подвздошно-поясничная артерия и медиальная бедренная огибающая артерия .
Функция:
• Сгибатель бедра и туловища
• Помогает при наружной ротации бедренной кости
• Латеральное сгибание поясничного отдела позвоночника
Этиология
Тендинопатия представляет собой структурное изменение нормальной архитектуры сухожилия и, как предполагается, является результатом микротравмы, возникающей в результате хронического чрезмерного использования сухожилия . Хотя точная этиология полностью не установлена, две наиболее часто описываемые причины раздражения сухожилия подвздошно-поясничной мышцы включают либо острую травму, либо чрезмерное повреждение в результате повторяющейся микротравмы .
• Острая травма встречается реже, но может привести к повреждению мышечносухожильного узла или к отрывному перелому малого вертела . Обычно это происходит в результате эксцентрического сокращения мышцы или резкого сгибания против силы растяжения, которая превосходит возможности сухожилия .
• Чрезмерные травмы подвздошно-поясничной мышцы могут быть результатом любой деятельности, требующей повторяющегося сгибания бедра, повторяющегося наружного вращения или повторяющегося сгибания как бедра, так и туловища.
Некоторые примеры видов деятельности, которые могут предрасполагать людей к травме подвздошно-поясничной мышцы, включают балет, езду на велосипеде, греблю, бег, легкую атлетику, футбол и гимнастику .
• Тендинопатию поясничной мышцы обычно называют «бедром танцора» или «бедром прыгуна», поскольку биомеханика этих движений (т.е. повторяющееся сгибание бедра во внешне повернутом положении) предрасполагает человека к травме . Одно исследование показало, что более 90% артистов балета сообщают о слышимых щелчках хлопках в бедре .
Подростки во время скачков роста имеют относительно сниженную гибкость сгибателей бедра, что потенциально подвергает их большему риску .
Сообщалось, что ревматоидный артрит является одной из основных причин подвздошно-поясничного бурсита .
Эпидемиология
В целом, патологические состояния подвздошно-поясничной мышцы, такие как тендинит, бурсит, переломы и импинджмент, считаются основной причиной хронической боли в паху примерно у 12-36% спортсменов и у 25-30% спортсменов с острой травмой паховой области .
• Чаще всего встречается у бьющих ногами спортсменов, таких как футболисты, однако это может также наблюдаться у неатлетической популяции .
• Чаще сообщается о заболеваемости молодых людей (пиковая возрастная группа приходится на 30-летние) .
• Несколько чаще встречается у женщин .
Клиническая картина
Клиническая картина тендинопатии подвздошно-поясничной мышцы зависит от различных факторов. Тендионопатия подвздошно-поясничной мышцы, которая не является симптоматической, часто характеризуется ощутимыми и слышимыми щелчками, возникающим при сгибании и разгибании бедра . Постоянное раздражение сухожилия может привести к воспалению сухожилия, бурсы или того и другого. Хроническое раздражение, скорее всего, не будет связано с воспалением, а вместо этого характеризуется болезненной дегенерацией и фиброзом сухожилия .
История
В анамнезе часто встречаются глубокие боли в паху или передней части бедра . Первоначально боль провоцируется с началом активности, которая вскоре уменьшается. Симптомы могут прогрессировать до постоянной боли во время активности, которая уменьшается только с отдыхом, и, наконец, до наличия боли как при активности, так и в покое . Диагноз обычно ставится с задержкой, и среднее расчетное время между начальными симптомами и диагнозом составляет от 32 до 41 месяца .
• Перемежающаяся боль в паху, которая обычно описывается как глубокая боль .
• Симптомы ухудшаются при физической активности (особенно при ударах ногами) и облегчаются при отдыхе . Другие отягчающие факторы могут включать завязывание шнурков, подъем из сидячего положения после длительного сидения и наклонную ходьбу .
• Слышимый щелчок или ощущение заклинивания в области бедра или паха .
• Могут быть зарегистрированы корешковые симптомы вдоль передней части бедра вниз к колену .
• Дисфункция поясничной мышцы обычно связана с различными жалобами на пояснично-крестцовую область, которые могут включать боль в пояснице, дискомфорт в ягодичной или бедренной области и неспособность стоять полностью прямо .
Физикальное обследование
Осмотр:
• Пациент может держать пораженное бедро в слегка согнутом и повернутом наружу положении (признак гипертонуса поясничной мышцы) .
• Наблюдение за позой может выявить наклоненный вперед таз и увеличенный лордоз поясничного отдела позвоночника .
• Походка: Укороченная длина шага может быть очевидна на пораженной стороне. Кроме того, повышенное сгибание колена может наблюдаться во время ударов пяткой и в середине опоры .
Пальпация:
• Повышенная болезненность при глубокой пальпации подвздошно-пояснично-мышечного сочленения в бедренном треугольнике. Пальпация паховых лимфатических узлов в этой области должна быть ничем не примечательной .
• Боль может присутствовать в месте прикрепления сухожилия подвздошно-поясничной мышцы к малому вертелу, который можно пальпировать под ягодичной складкой (когда пациент находится в положении лежа) .
Диапазон движений:
• Пассивное разгибание бедра может быть ограничено и/или вызывать боль (в норме ~15 градусов) .
• Активное или сгибание бедра с сопротивлением может вызвать боль.
Функциональное/ортопедическое тестирование:
• Тест Томаса или модифицированный тест Томаса: может помочь выявить чрезмерный гипертонус сгибателей бедра .
• «Подвздошно-поясничный тест»: сгибание бедра против сопротивления, с наружной ротацией бедра (выполняется с пациентом в положении лежа на спине). Любая слабость и/или болевые симптомы являются положительным тестом .
• Признак Людлоффа (изолированная оценка силы подвздошно-поясничной мышцы): в положении сидя с вытянутыми коленями пациента просят поднять пятку пораженной стороны со стола. Любая слабость и/или болевые симптомы считаются положительным тестом .
• Тест Стинчфилда: пациент выполняет активное поднятие прямой ноги до 45 градусов. Затем пациент сопротивляется силе, направленной вниз, которая прикладывается к передней части бедра. Боль и/или слабость предполагают вовлечение поясничной мышцы или внутрисуставной патологии .
• Маневр, провоцирующий щелканье бедра: пораженное бедро находится в согнутом, отведенном и повернутом наружу положении. Бедро пассивно перемещается в положение разгибания и внутренней ротации. Положительный тест — это ощутимое или слышимое щелканье, расположенное в паховой области. Боль, спровоцированная этим маневром, может наводить на мысль о тендините или бурсите подвздошно-поясничной мышцы .
Другое:
• Взаимное торможение мышц-антагонистов и дисфункции вдоль кинетической цепи могут быть связаны с гипертонусом поясничной мышцы. Поэтому дополнительное тестирование должно включать оценку признаков слабости отводящего отдела бедра, нестабильности позвоночника, нижнего перекрестного синдрома, повышенной пронации стопы и дисфункционального дыхания .
Дифференциальный диагноз
• Лабральный разрыв бедра
• Спортивная грыжа
• Бурсит подвздошно-поясничной мышцы
• Паховая грыжа
• Лобковый остеит
• Тендинопатия/растяжение мышц брюшного пресса
• Тендинопатия аддукторов/травма паха
• Остеоартрит
• Поражение запирательного нерва
• Новообразование
Другие сообщенные причины передней боли в бедре:
• Воспалительный синовит
• Инфекция
• Синовит, вызванный кристаллами («подагра»)
• Стрессовый перелом шейки бедренной кости
• Аваскулярный некроз головки бедренной кости
• Разрыв сухожилия
• Ушиб мышц
• Феморо-ацетабулярный импинджмент
• Растяжение прямой мышцы бедра
• Напряжение подвздошно-большеберцового тракта
• Иррадиирующая боль из поясничного отдела позвоночника (L1, L2)
• Парестетическая миалгия
• Смещение эпифиза головки бедра
• Синдром щелкающего бедра
• «Внутренний» синдром щелкающего бедра, как упоминалось ранее, связан с сухожилием подвздошно-поясничной мышцы.
• «Наружный» синдром щелкающего бедра связан либо с подвздошно-большеберцовым трактом, либо с сухожилием большой ягодичной мышцы, проходящим через большой вертел бедренной кости .
• «Внутрисуставной» синдром щелкающего бедра может быть вызван свободными телами, разрывами суставной губы или рецидивирующим вывихом .
Обследование
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования, показанные только в том случае, если диагноз неясен, могут включать клинический анализ крови и мочи, определение скорости оседания эритроцитов или С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду, антинуклеарных антител. Эти тесты полезны при рассмотрении патологии брюшной полости и таза, которая может проявляться в виде боли в паху, например, из-за рака толстой кишки, дивертикулита, простатита, сальпингита, камней в почках, аппендицита и абсцесса поясничной мышцы .
Визуализация
• Рентгенография
• Как правило, не показано для заболеваний мягких тканей, и результаты ничем не примечательны в случаях илиотендонита, однако рентгенограммы могут быть использованы в качестве начального исследования, если подозревается другая костная патология (например, свободные тела, лобковый остеит и т.д.) или при наличии «красных флагов» .
• У ребенка или подростка, страдающего болью в бедре, следует исключить смещение эпифиза головки бедренной кости .
• Ультразвуковое исследование
• Диагностическое ультразвуковое исследование (УЗИ) является неинвазивным и доступным методом оценки повреждений мышц и сухожилий. Результаты обычно показывают утолщенное сухожилие.
• Бурсит подвздошно-поясничной мышцы связан с избыточным количеством жидкости в подвздошно-поясничной бурсе, которая обычно визуализируется при УЗИ.
• УЗИ позволяет динамически оценить мышцу, поэтому покажет любое «защемление» сухожилия, которое может присутствовать .
• УЗИ используется для наведения иглы при инъекциях лидокаина и кортикостероидов (обсуждается ниже) .
• Не всегда оптимальный тест для точности диагностики, так как этот выбор изображения сильно зависит от специалиста .
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• В настоящее время МРТ является «золотым стандартом» при оценке симптомов, связанных с бедром и тазом.
• В одном исследовании, в котором рассматривалась визуализация для определения причины боли в бедре у спортсменов на выносливость, сравнивались рентгенограммы, радионуклидные сканы костей и МРТ. Результаты показали, что МРТ является наиболее чувствительным методом визуализации .
• Обеспечивает наиболее точную оценку сухожилия подвздошно-поясничной мышцы и бурсы .
• Результаты МРТ при оценке мышечно-сухожильных повреждений:
• Спин-эхо Т2-взвешенные изображения покажут повышенную интенсивность сигнала, которая связана с отеком и воспалением. Мышечно-сухожильная травма тяжелой степени с сопутствующим кровотечением будет демонстрировать высокую интенсивность сигнала как на изображениях, взвешенных по T1, так и на изображениях, взвешенных по T2 .
• Тендиноз – спин-эхо Т1-взвешенные изображения демонстрируют повышенную интенсивность сигнала в сухожилии, что связано с миксоидной дегенерацией или ангиофибробластической пролиферацией. Спин-эхо Т2-взвешенные изображения могут показывать аномальный сигнал (обычно меньше, чем на Т1-взвешенных изображениях) или нормальный сигнал .
Инъекция лидокаина
• «Тест с лидокаином» проводит либо интервенционный рентгенолог, либо хирург-ортопед, вводящий инъекцию лидокаина в сухожилие подвздошно-поясничной мышцы через переднюю часть бедренного треугольника (под контролем УЗИ). Если после инъекции достигается облегчение боли, подтверждается диагноз тендинопатии подвздошно-поясничной мышцы .
Лечение
Консервативная терапия
• Консервативное лечение тендинопатии подвздошно-поясничной мышцы включает относительный покой, модификацию активности, а также физические упражнения .
• Методы мягких тканей, такие как миофасциальный релиз, могут быть полезны для уменьшения мышечного напряжения и могут быть полезны благодаря предлагаемому нейромодулирующему эффекту.
• Упражнения на увеличение диапазона движений, растяжку и укрепление должны быть нацелены на сгибатели бедра и мышцы-антагонисты.
Реабилитация
Острая фаза
• Основная цель первой фазы — уменьшить болевые симптомы, уменьшить мышечный спазм и уменьшить любые отеки. Если пациент перестал заниматься повседневными делами, возвращение пациента к этим занятиям также является важной целью этого первого этапа.
• Реабилитация в острой фазе включает относительный покой (избегание любых действий, вызывающих боль), лед, лекарства и легкую растяжку.
• Лед: на 20 минут, каждые несколько часов в течение первых 1-3 дней.
• Медикаментозное лечение: Краткосрочный курс нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
• Щадящая растяжка поможет уменьшить мышечный спазм. Чтобы избежать чрезмерного растяжения, не растягивайтесь сразу после холодовых аппликаций, так как они могут повысить болевой порог у людей, делая их менее чувствительными к боли.
• Выбранная растяжка подвздошно-поясничной мышцы проводится в течение 20 секунд, затем следует 30 секунд отдыха и повторяется пять раз. Растяжка должна всегда оставаться безболезненной, и пациент должен осознать, что её следует совмещать с фазами дыхания .
Фаза восстановления
• Диапазон движений:
• Процедура растяжки для комплекса подвздошно-поясничной мышцы продолжается, и особое внимание уделяется правильной разминке и отдыху с помощью упражнений.
• Повреждение подвздошно-поясничной мышцы может быть связано с увеличением поясничного лордоза и переднего наклона таза. Над достижением нейтральной позы можно работать, как растягивая, так и укрепляя соответствующие группы мышц.
• Растяжка:
• Растяжение прямой мышцы бедра помогает привести таз, повернутый кпереди, в более нейтральное положение. Это снимет напряжение с подвздошно-поясничной мышцы, уменьшив вероятность напряжения или спазма.
• Все растяжки в этой фазе проводятся так, как описано в острой фазе (задержитесь на 20 секунд, расслабьтесь на 30 секунд, повторите 5 раз) .
• Укрепление:
• Увеличение силы хамстрингов увеличит заднюю силу на таз, уменьшая напряжение подвздошно-поясничной мышцы, тянущей таз кпереди.
• Упражнения для укрепления мышц брюшного пресса следует выполнять с коленями и бедрами, согнутыми до 90 градусов, что позволит подвздошно-поясничной мышце расслабиться, а тазу оставаться в нейтральном положении.
• Укрепление большой ягодичной мышцы также играет важную роль в достижении нейтрального положения таза.
• Укрепляющие упражнения выполняются ежедневно (4 подхода по 10-15 повторений) .
• Тренировка выносливости:
• Улучшенная мышечная выносливость подвздошно-поясничной мышцы может быть достигнута при повторяющихся упражнениях (сгибание бедра или наружное вращение бедра), выполняемых при низком сопротивлении. Некоторые примеры включают езду на велосипеде, ходьбу, подъем по лестнице.
• Упражнения на выносливость не должны вызывать боли, и между тренировками на выносливость должно быть достаточно периодов отдыха. В конце концов, человек должен тренироваться ежедневно, постепенно увеличивая продолжительность активности .
Поддерживающая фаза
• Продолжайте растягивать подвздошно-поясничную и прямую мышцы бедра.
• Постепенно увеличивайте сопротивление, используемое с укрепляющими упражнениями (т.е. укрепление подвздошно-поясничной области сидя с весом лодыжки, сгибание бедра в положении лежа (подъем прямой ноги) с весом лодыжки, усиление внешнего вращения сидя с весом лодыжки, внешнее вращение сидя с полосой сопротивления).
• Продвижение укрепляющих упражнений для подвздошно-поясничной области и подколенных сухожилий — постепенное прогрессирующее сопротивление может быть достигнуто либо за счет увеличения количества выполняемых повторений, либо за счет увеличения веса, в зависимости от того, что переносит человек.
• т.е. сгибание бедра стоя (тренажер), сгибание подколенных сухожилий лежа и сидя (тренажер), продвинутые выпады с повышением (выпады выполняются в более медленном темпе, обеспечивая плавный и контролируемый ритм).
Возвращение в спорт
• Пациент должен быть бессимптомным или способным переносить боль, прежде чем рассматривать возможность возвращения к спорту.
• Диапазон движений, гибкость и сила сгибателей бедра и мышц-антагонистов должны быть восстановлены до уровня контралатеральной стороны.
• Спортивные занятия/упражнения должны быть относительно безболезненными .
Хирургическое вмешательство
• Хирургическое вмешательство рассматривается только тогда, когда достигается минимальное улучшение при длительном периоде неоперативного лечения, которое включает:
• Не менее 3 месяцев специального плана консервативного лечения, включающего покой, изменение активности, физиотерапию, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и инъекции кортикостероидов .
• В литературе описаны два хирургических метода, которые включают полное или частичное высвобождение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. Как правило, сообщалось о хороших результатах обеих процедур, включая уменьшение боли и отсутствие значительной остаточной слабости .
Прочее
• Перитендинозная инъекция кортикостероидов
• Инъекция состоит из местного анестетика, который сочетается с кортикостероидом.
• В одном исследовании оценивались результаты лечения пациентов после инъекции в подвздошно-поясничную бурсу в случае подозрения на тендинопатию подвздошно-поясничной мышцы. Результаты продемонстрировали значительное улучшение через 1 месяц после инъекции. Кроме того, в исследовании сообщалось, что у большинства пациентов наблюдалось заметное уменьшение боли через 15 минут после выполнения инъекции .
Прогноз
Пациент не должен возвращаться к спорту до тех пор, пока он не достигнет полного и безболезненного диапазона движений .
Информация получена с сайтов:
, 