Наша речь, как повседневно-бытовая, так и профессиональная, зачастую полна лексических оборотов, которые в культурной среде принято называть «штампами». Порой мы не замечаем, что смысл используемых нами традиционных понятий за давностью лет изменился, и продолжаем прибегать к привычным словам, которые окружающими также воспринимаются без какого-либо критического осмысления, по-скольку они общеприняты.
К таким штампам относится, к примеру, и словосочетание «консервативное лечение», обозначающее методы лекарственного воздействия на пациентов, которые применяются врачами терапевтических специальностей. Мы и сами принимаем такую формулировку, подразумевая, что это отграничивает нас от хирургического лечения, которое, исходя из антонимического принципа, следует, стало быть, считать «прогрессивным». Между тем, даже не прибегая к игре слов, надо заметить, что сегодняшние медикаментозные подходы к коррекции соматических заболеваний никак нельзя заподозрить в консерватизме. Скорость появления не только новых препаратов, но и целых лекарственных групп заставляет терапевтов быть в постоянном «информационном тонусе», находиться на плаву вновь выявляемых тенденций.
Однако есть область практической медицины, анализируя которую, невольно возвращаешься к понятию «консерватизм». Речь идет о диагнозах, выставляемых врачами различных специальностей. И вот здесь-то мы отчетливо видим влияние тех «штампов», которые отпечатываются в сознании докторов в пору их профессионального становления и в дальнейшем не претерпевают никаких влияний со стороны новых классификаций и современных патогенетических веяний. По меткому выражению советского терапевта А.С. Попова, «диагноз — логическая формула, в которой отражается заболевание данного больного в понятиях современной медицинской науки». В этой работе мы хотели бы остановиться на тех чрезвычайно распространенных формулировках, которые либо, не будучи сами по себе давнишними, происходят из неправильного понимания сути процесса, либо, теряя былую актуальность и приобретая черты «преданья старины глубокой», постепенно переходят в разряд диагностических архаизмов.
Поскольку наиболее часто терапевты занимаются заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, мы сгруппировали разбираемые нами диагнозы по принципу принадлежности к той или иной терапевтической специальности.
Кардиология
1.Ишемическая болезнь сердца является очерченной нозологической формой, представленной рядом возможных синдромов. Так, стенокардия может быть проявлением как атерогенной ишемии, так и аортального стеноза, и, к примеру, коронариита. То есть аббревиатура ИБС (ишемическая болезнь сердца) в диагнозе требует расшифровки, поскольку сама по себе законченным диагнозом не является. Значит, после «ИБС» нельзя ставить точку. Всегда ставится двоеточие и с маленькой буквы через точку с запятой перечисляются формы ИБС по классификации ВОЗ.
Кроме того, нередко в раскрытии обсуждаемого диагноза можно встретить некорректное использование принятой систематики. Каждая диагностическая формула самодостаточна и регламентирована определенными дефинициями. Поэтому неправомочно указывать в медицинской документации «стенокардия 2—3 ФК (функционального класса)» или «стенокардия напряжения и покоя», поскольку отправной точкой в формулировании диагноза и, значит, ведении пациента будет наибольший уровень клинических проявлений ишемической болезни. Ну и, по крайней мере, улыбку вызывает такой гибрид отечественного и зарубежного подходов, как «стабильная стенокардия напряжения».
Неправильно: ИБС.Стенокардия напряжения 2—3 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (получается, что это три разных диагноза, а не один).
Правильно: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК; постинфарктный кардиосклероз.
Правильно: (в зависимости от срока написания эпикриза). ИБС: трансмуральный инфаркт (или Q-инфаркт) боковой стенки левого желудочка, острая/подострая стадия.
3. Диагноз «атеросклеротический кардио-склероз» был придуман в 70-е гг. и имеет хождение только в нашей стране. В мире такого клинического диагноза нет, и это знают все, кто читает современную литературу. «Атеросклеротический кардиосклероз» — не что иное, как патологоанатомический эквивалент клинического понятия ИБС. Его использование в диагнозе неинформативно с точки зрения клинического мышления и неправомочно с позиций современных международных классификаций. Разумеется, данная ремарка не носит характер замечания, поскольку уже устаревшая последняя МКБ содержит это понятие. Фактически же ни одно авторитетное зарубежное руководство, продолжая публиковать всем нам хорошо известную классификацию ИБС по ВОЗ, его не использует, уже хотя бы потому, что слово «кардиосклероз» понимается на Западе совершенно иначе — как фиброзирующий панкардит.
Отчасти термин «атеросклеротический кардиосклероз» может быть заменен понятием «диффузный миокардиосклероз» и использоваться лишь тогда, когда у больного есть признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН), которые невозможно объяснить другими формами ИБС или иной сердечно-сосудистой патологией. И тем более бессмысленно писать после этого словосочетания такие ни к чему не обязывающие формулы, как «атеросклероз аорты», «атеросклероз коронарных артерий», если этому не предшествует ангиографическое или магнитно-резонансное подтверждение атеросклероза. Возможно, 80-летнему пациенту это можно писать априорно (хотя у стариков на вскрытии нередко бывает минимальный атеросклероз), но в 50—65 лет этот диагноз не корректен и свидетельствует о «врачебном штампе».
Неправильно: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Постинфарктный (1998 г.) кардиосклероз.
Правильно: ИБС: постинфарктный (1998?г.) кардиосклероз.
Неправильно: ИБС.Постоянная форма мерцательной тахиаритмии.
Правильно: ИБС: мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисистолический вариант; или Неправильно:
Правильно: ИБС: мерцательная аритмия, пароксизмальная (часто рецидивирующая) форма, радисистолический вариант.
5. Мы не сомневаемся в том, что предложенный еще Г.Ф. Лангом диагноз «гипертоническая болезнь» (ГБ) богаче и клинически многограннее, нежели принятый за рубежом термин «эссенциальная гипертензия».
Но следует признать разумной наметившуюся тенденцию расширить диагностическую формулировку указанием степеней гипертензии по существующей классификации и риска развития возможных ее осложнений. При этом диагноз в большей степени отражает на бумаге и болезнь, и больного.
Наконец, фельдшерские диагнозы «гипертоническая болезнь II ст., ухудшение» или «гипертоническая болезнь III ст., обострение» недопустимы во врачебных записях.
Неправильно: Гипертоническая болезнь II ст., ухудшение.
Правильно: Гипертоническая болезнь II стадии (артериальная гипертензия II степени с низким риском развития осложнений), или гипертоническая болезнь II стадии (артериальная гипертензия III степени со средним риском развития осложнений), или гипертоническая болезнь III стадии (артериальная гипертензия II степени с высоким риском развития осложнений).
6. Сенильный кальцинированный стеноз устья аорты в нашей стране, как правило, ошибочно относят к проявлениям атеросклеротического процесса. Между тем за последнее десятилетие за рубежом появились десятки публикаций об интереснейших открытиях, связанных с петрифицированным аортальным клапаном. Вскрыты тонкие биохимические, иммунологические, иммуногенетические механизмы формирования болезни. Достижения кардиохирургии позволили пациентам в 90 лет и старше подвергаться успешым операциям по поводу этой патологии. В России же, к сожалению, и по сей день продолжают использовать полувековой давности формулировку «атеросклеротический аортальный стеноз» и, соответственно, отсутствует понимание особенностей патогенеза и лечения.
Однако необходимость пересмотра устаревших взглядов очевидна. Тяжелый сенильный стеноз устья аорты, наличествующий у больного, не должен упоминаться в конце диагностической формулы после перечисления артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и мозга в качестве сопутствующего проявления атеросклероза, а, подобно ревматическому пороку сердца, заслуживает самостоятельного, иногда центрального места в диагнозе в силу гемодинамической и клинической значимости. В то время, когда российская кардиология остановилась на атеросклеротической трактовке старческого аортального стеноза, в Америке и Европе постепенно начинают отказываться от бытовавшей почти столетие формулировки «дегенеративный порок сердца» и теории «изнашивания клапана». Ориентируясь на новые данные, там все чаще говорят о генетически детерминированном аутоиммунном процессе в клапане, приводящем к окостенению створок (вплоть до неоднократного обнаружения в интраоперационных биоптатах функционирующего (!) костного мозга).
Правильно: Сенильный стеноз устья аорты III стадии, манифестное течение (политопная вентрикулярная экстрасистолия, синкопе), ст. декомпенсации, кальциноз III степени. ИБС: диффузный миокардиосклероз. Недостаточность кровообращения (НК) II Б ст. ФК III по NYHA.
7. Заболевания любой из систем органов (кроме пищеварительной) требуют обязательного уточнения функционального диагноза. Для дыхательной системы — это дыхательная недостаточность (ДН), для мочевой — хроническая почечная (ХПН), для суставов — функциональная (ФНС), для вен и артерий соответственно хроническая венозная (ХВН) и артериальная (ХАН), для центральной нервной системы (ЦНС) и ряда случаев хронической сосудистой патологии — дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП). Анализируя документацию (и, в первую очередь,выписные эпикризы из других стационаров), с которой пациенты госпитализируются, становится очевидным, что этот непременный элемент врачи нередко просто опускают, «забывают» о нем.
Возвращаясь к кардиологической специфике, нелишне напомнить, что функциональным диагнозом для сердечно-сосудистой системы является степень НК. Остается лишь удивляться тому, насколько часто в заключительных формулировках отсутствует указание ХСН. Между тем относительно недавно ведущими российскими кардиологическими ассоциациями (ВНОК и ОССН) было принято решение об объединении в кардиологическом диагнозе степени НК по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко и функционального класса сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Это дает более «объемное» представление о состоянии пациента для того, кто читает историю болезни или эпикриз. То есть застойные явления могут быть, допустим, выражены умеренно, а функциональное состояние больного с той или иной сердечной патологией оказывается более чем неудовлетворительным, и наоборот.
ИБС: постинфарктный кардиосклероз; мерцательная аритмия, постоянная форма, нормосистолический вариант. НК II Б ст. ФК II по NYHA или инфекционный миокардит, Коксаки-ассоциированный, диффузная форма, острая фаза. НК I ст. ФК III по NYHA.
Пульмонология
1. В последнее время ощущается определенная растерянность в отношении использования аббревиатур. Следует сразу определиться: в диагнозы можно вносить только общепринятые сокращения. Этого нельзя сказать об «иероглифах» типа «ДГПЖ», «ЗЧМТ», «ДМПП» и прочих. Только длительно проработав в стационаре, в них начинаешь без труда узнавать «доброкачественную гиперплазию предстательной железы», «закрытую черепно-мозговую травму» и «дефект межпредсердной перегородки».
С другой стороны, существует ситуация, при которой ХОБЛ приобретает нозологическую самостоятельность, представляя собой конечную стадию прогрессирующего течения ХБ, ЭЛ, БА, т.е. ту стадию, при которой вследствие усугубления болезни утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции, и болезни, приведшие к ХОБЛ, теряют свою индивидуальность. То есть выставление такого диагноза должно означать терминальную стадию хронического бронхолегочного заболевания.
Неправильно: ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит. ДН 0—I ст.
Правильно: Хронический обструктивный бронхит, стадия ремиссии. ДН I ст.
Хроническая обструктивная болезнь легких. ДН III ст. Дыхательный ацидоз. Хроническое легочное сердце II ст. НК II Б ст. ФК III по NYHA.
2. Врачи поликлиник и стационаров очень часто пользуются термином «острая пневмония». Это устаревшее понятие уходит корнями в начало 60-х гг. ХХ века, когда термин «хроническая пневмония» (ХП) в СССР объединял большинство заболеваний органов дыхания. Это положение было узаконено в 1964 г., когда в Минске была принята классификация ХП, а в 1972 г. в Тбилиси она была дополнена и детализирована. Однако вскоре появились серии работ, обосновывающие нецелесообразность использования термина ХП, объединяющего главные нозологические формы пульмонологии. Из ХП постепенно были вычленены все те заболевания, которые ныне собраны «под крышу» ХОБЛ, поскольку каждое из них имеет свои особенности этиологии, патогенеза и клиники, что предполагает применение различных программ профилактики и лечения. Еще в 1975 г. ВОЗ исключила ХП из классификации болезней. К 90-м гг. формулировка понятия ХП представлялась следующим образом: «Хроническая пневмония — ограниченное хроническое, склонное к рецидивированию воспаление легких инфекционной этиологии, являющееся следствием неразрешившейся острой пневмонии». На сегодняшний день частота ХП не превышает 0,5% от числа всех пневмоний, поэтому и в МКБ-10 этот термин отсутствует.
Таким образом, любую пневмонию сейчас следует считать острой, и это слово использовать в диагнозе нецелесообразно.
Нельзя забывать, что пневмония — это воспаление легких и… только легких. Поэтому при указании ее локализации стоит избегать слова «легкое». Наконец, термин «крупозная» не означает «долевая», а исключительно «долевая пневмококковая» пневмония. Если этиология неизвестна или, тем более, выявлен какой-то другой возбудитель, это классическое понятие исключено.
Неправильно: Острая пневмония в нижней доле правого легкого. ДН I ст.
Правильно: Пневмония в нижней доле справа (S8). ДН I ст.
3. Невероятно живучим оказался диагноз «инфекционно-аллергической» бронхиальной астмы. Уважая диагностическую приверженность коллег к старинному отечественному термину, все же спешим напомнить, что классификацию астмы в СССР поменяли около 30 лет назад. Сегодня очевидно то, что она всегда имеет аллергический патогенез. Вот почему в диагноз это теперь не выносят.
В мировой практике самым стойким оказалось предложенное F.?Rackemann в 1921 г. разделение астмы на внешнюю (extrinsic), при которой есть очевидный внешний провоцирующий удушье фактор, и внутреннюю (intrinsic), при которой такого фактора нет. Эти понятия следует считать весьма удачными и предпочтительными в сравнении с принятыми у нас их латинизированными «аналогами» (экзогенная и эндогенная).
В настоящее время повсеместно используется ступенчатая классификации по степени тяжести, изложенная Рабочей группой GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) в версии 2002 г. В соответствии с данными рекомендациями, выделяют интермиттирующую БА и персистирующую БА трех степеней (легкую, средней тяжести и тяжелую) без указания патогенетической природы, которая, по мнению исследователей, не имеет существенного значения для лечения.
Неправильно: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, обострение.
Правильно: Бронхиальная астма, внешняя (инфекционно-зависимая и пылевая) форма, среднетяжелого течения, стадия обострения. ДН II ст. или персистирующая бронхиальная астма средней тяжести, стадия обострения. ДН II ст.
4. Если пациент страдает ХОБЛ, то клиницист, анализируя жалобы и анамнестические данные и сопоставляя их с аускультативной картиной, выставляет, скажем, диагноз «БА». При этом рентгенолог этой астмы не увидит: на рентгенограммах будет обращать на себя внимание диффузный пневмосклероз. Секционной находкой в этом случае также будет пневмосклероз той или иной степени выраженности. Другими словами, как атеросклеротический кардиосклероз является патологоанатомическим эквивалентом клиническому диагнозу ИБС, так и между ХОБЛ (клинической) и диффузным пневмосклерозом (морфологическим) можно поставить знак равенства. И, значит, выставлять последний в клинический диагноз не надо во избежание получения пресловутого «масла масляного».
Неправильно: Хронический обструктивный гнойный бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.
Правильно: Хронический обструктивный гнойный бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. ДН I ст.
Гастроэнтерология
1. Крылатой фразой стало замечание Гулзова о том, что «хронический гастрит — диагностическая корзина, куда выбрасывают ненужные бумаги». Действительно, это один из самых распространенных диагнозов. Хотя, если в основу диагностики положить морфологический подход (единственно точный), распространенность этого заболевания невелика — около 2—3%, клиническое «осмысление» жалоб пациента повышает частоту до 50 и даже 60%.
Конечно, диагноз хронического гастрита можно «законно» выставить только после проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с обязательным морфологическим контролем. Однако это неожиданно привело к появлению нового диагноза. Дело в том, что, находя на слизистой чередование участков гиперемии с участками атрофии, врач-эндоскопист дает заключение «смешанный гастрит», которое переносится лечащим врачом в клинический диагноз. Разумеется, этого делать не следует. В диагнозе необходимо указать фазу процесса, наличие или отсутствие связи с хеликобактерной (H.?pylori) инфекцией, иногда морфологический вариант (атрофический, гипертрофический) и преимущественную локализацию (антральный, диффузный).
Неправильно: Смешанный гастрит, обострение.
Правильно: Хронический антральный гастрит, H.pylori-ассоциированный, стадия обострения.
2. Будучи единственным макроскопическим субстратом язвенной болезни, язва сама по себе не является клиническим диагнозом и может присутствовать в заключительной формулировке только в качестве уточнения или расшифровки.
Неправильно: ЖКБ. Хронический холецистит (это что, две разных болезни у одного больного?).
Правильно: Хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии.
3. Разбирая выше вопросы ХОБЛ, мы подчеркивали, что этот термин удобен для систематик, но не требуется в диагнозе. То же самое можно сказать об аббревиатуре ЖКБ. Желчно-каменная болезнь — это собирательное классификационное понятие, включающее в себя несколько нозологических форм: она может проявлять себя в виде внутрипеченочного холелитиаза, калькулезного холецистита и холелитиаза желчно-выводящих протоков. Именно эти состояния и должны фигурировать в выписном эпикризе.
Неправильно: Язва двенадцатиперстной кишки.
Правильно: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, H.pylori-ассоциированный, стадия обострения (язвенный дефект 16?12 мм с локализацией на передней стенке луковицы).
4. Многим пожилым пациентам, предъявляющим жалобы на запоры, выставляется диагноз «хронический колит». На самом деле сам по себе обстипационный синдром не означает присутствия воспалительного компонента в толстой кишке и не может быть основанием для выставления такого диагноза. В подавляющем большинстве случаев за этой формулировкой кроется синдром раздраженной толстой кишки (хотя и к этому диагнозу отношение у специалистов неоднозначное) с различными формами дискинезии либо сенильная гипотония ее стенок. А термин «колит» приобретает все более специфический характер, фигурируя в диагнозах «ишемический колит», «гранулематозный колит», «неспецифический язвенный колит», «псевдомембранозный колит» и некоторых других.
(у пожилого пациента с запорами):
Неправильно: Хронический колит.
Правильно: Дискинезия толстой кишки по гипотоническому типу; или (у женщины средних лет со схваткообразной болью по ходу кишки после исключения других причин).
Неправильно: Хронический спастический колит.
Правильно: Синдром раздраженной толстой кишки; дискинезия по спастическому типу.
В медицинской периодике не раз поднимался вопрос о целесообразности использования этого термина и ведущими российскими гастроэнтерологами высказывался более чем критический взгляд на эту проблему. Однако «воз и ныне там»: врачи продолжают выставлять диагноз дисбактериоза практически во всех случаях дисфункции толстой кишки, зачастую даже априорно, без проведения бактериологического исследования кала.
Заключение
В ходе практической работы диагноз становится заключительным аккордом в клиническом осмыслении пациента. Справедливо напутствие известного терапевта М.В. Черноруцкого: «Диагноз не есть нечто законченное, так как заболевание является не состоянием, а процессом. Диагноз не есть однократный, временно ограниченный акт познания. Диагноз динамичен: он развивается вместе с развитием болезненного процесса». И вместе с тем, он должен быть лаконичен и прозрачен. Правильно и полно сформулированный диагноз оказывается тем кодом, за которым любой врач по прошествии времени сможет «разглядеть» пациента, понять, что было с ним, когда коллега выставлял ему данный диагноз. Мы надеемся, что этот обзор поможет докторам в формулировании диагнозов, которые, по мнению С.П.?Боткина, становятся «высшей стадией, творческой частью диагностического процесса».
Информация получена с сайтов:
, 