05 Августа
Сотрясение головного мозга: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Посткоммоционный синдром, который обычно следует – это функционально обратимая форма закрытой черепно-мозговой травмы без органических повреждений головного мозга, возникшая из-за ушиба, удара и в Сотрясение головного мозга результате резкого движения головой.
Причины появления сотрясения головного мозга
Сотрясение мозга может стать следствием дорожно-транспортного происшествия, падения, бытовых, спортивных и производственных редких случаях в уличных драк и столкновений во время массовых мероприятий, воздействия взрывной волны. Даже незначительная, казалось бы, травма головы может привести к сотрясению травм, а также травм, полученных в результате уже может говорить о возможном сотрясении.
Если с течением времени состояние пациента мозга. Таким образом, факт наличия травмы формы черепно-мозговой травмы исключены, то необходимо искать другие причины имеющихся симптомов – психологические проблемы, психические заболевания, побочное действие лекарств или другие сопутствующие продолжает ухудшаться, а более тяжелые
Классификация заболевания
По Международной классификации болезней (МКБ-10) сотрясение головного мозга имеет код S06.0. Данная нозология является заболевания.форм черепно-мозговой травмы.
В зависимости от тяжести состояния пациента и клинических симптомов одной из клинических сотрясения головного мозга.
Сотрясение средней степени тяжести. Хотя потери сознания у пострадавшего нет, могут наблюдаться такие выделяют три степени более двадцати минут. Может отмечаться кратковременная потеря памяти (амнезия), чаще всего это ретроградная амнезия с потерей нескольких минут патологические симптомы, как головная боль, тошнота, головокружение, дезориентация. Все они продолжаются
Симптомы сотрясения головного мозга
Физические (соматические) симптомы:
• пульсирующая головная боль;
• тошнота;
• однократная рвота;
воспоминаний, предшествовавших травме.
• нечеткость зрения или двоение в глазах;
• мелькание мушек или звездочек перед глазами;
• учащенное дыхание, тахикардия;свету или шуму;
• звон, шум в ушах.
Поведенческие, эмоциональные симптомы:
• сонливость;
• повышенная чувствительность к общая слабость;
• раздражительность;
• депрессия;
• тревожность;
• повышенная утомляемость или сна;
• трудности засыпания.
Когнитивные симптомы:
• кратковременная спутанность сознания;
• избыточное количество часов
• трудности концентрации внимания;
• трудности запоминания.
Диагностика сотрясения мозга
Диагноз сотрясения головного • замедленная бессвязная речь;основании данных анамнеза, осмотра и исключении более тяжелой черепно-мозговой травмы.
Врач осматривает все тело больного на мозга устанавливается на клетки и живота, кровотечений.
Перечень лабораторных исследований включает:
• общий анализ крови;
предмет наличия ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной
B03.016.003 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н) Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исс…
№ Клинический анализ кровидня
Доступно с выездом на дом
850 руб
До 1 рабочего
№ Клинический анализ мочи
B03.016.006 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н) Метод определения Определение физико-химических параметров выполняется на автоматическом анализаторе • общий анализ мочи;
До 1 рабочего дня
Доступно с выездом на дом
методом &…
• цереброспинальную пункцию.
Специфические изменения со стороны крови, мочи и цереброспинальной жидкости при сотрясении 425 руб
Инструментальная диагностика включает:
Чтобы исключить проблемы с позвоночником, может потребоваться магнитно-резонансная томография позвоночника.
Исследование, позволяющее оценить состояние мозга должны отсутствовать.
Дифференциальная диагностика проводится с ушибом головного мозга, астеническим состоянием пациента, психоэмоциональной лабильностью, алкогольным опьянением, вегетососудистой дистонией, постсудорожным синдромом.
К каким врачам обращаться
С сотрясением мозга шейного отдела позвоночника.врачу-травматологу. Он проводит осмотр больного, осуществляет сбор анамнеза, проверяет рефлексы, назначает рентгенографию черепа, а при подозрении на более сложное повреждение мозга направляет нужно обращаться к неврологу или нейрохирургу.
Показания для консультации специалистов: Лечение сотрясения мозга
При подозрении на на консультацию к оказать пострадавшему первую помощь, обеспечив ему полный покой. Нужно уложить человека в тихом затемненном сотрясение мозга необходимо приподнять. Очень полезно прикладывать к голове холодные компрессы. Больные с сотрясением мозга должны соблюдать помещении, голову лучше слегка несколько дней.
При сотрясении мозга нельзя читать, слушать громкую музыку и смотреть телевизор. Не рекомендуется много постельный режим минимум
В течение 12 недель после травмы пациент должен находиться под наблюдением врача пить. Алкоголь строго противопоказан!своего состояния и полноценного возвращения к ежедневной активности. Эффективных лекарственных средств, ускоряющих период восстановления, на сегодняшний день не существует.
с целью оценки используют ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, снотворные, седативные препараты. Как правило, этого достаточно.
В ряде случаев применяют препараты для снятия отека мозга, подавления рвотного рефлекса, а также антигистаминные Из медикаментозных средств какие-либо вегетативные симптомы, то могут потребоваться, например b-блокаторы (при выраженной тахикардии и гипертензии). Проводят курсы ноотропной и метаболической терапии.
Госпитализация показана в средства. Если чрезмерно выражены после получения травмы. Показанием для экстренной госпитализации является факт травмы или наличие выраженной общемозговой и течение трех суток
Осложнения
Необходимо помнить, что у человека, перенесшего даже легкое сотрясение мозга, может развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, например, эпилепсия. Примерно у 3% пациентов наблюдаются осложнения вегетативной симптоматики.астенического синдрома, бессонницы, мигреней, внутричерепной гипертензии и других состояний. Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует посетить в виде стойкого электроэнцефалографию.
Последствия сотрясения головного мозга могут появиться через несколько лет, значительно осложняя привычную невропатолога и выполнить
Тяжелее всего приходится тем, кто по той или иной причине вовремя не обратился жизнь.для своевременной диагностики возникших проблем.
Профилактика сотрясения головного мозга
Профилактика сотрясения мозга заключается в следовании за медицинской помощью
• надевайте шлем, катаясь на велосипеде, скейтборде, роликах, а также играя в хоккей, регби и другие травмоопасные спортивные игры;
• защищайте голову во следующим правилам:искусствами;
• не забывайте про ремень безопасности в автомобиле;
время занятий боевыми используйте специальные накладки на обувь, которые уменьшают скольжение;
• соблюдайте правила личной безопасности, избегайте травматических ситуаций.
• во время гололеда
• Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание, том 24.
• Легкая черепно-мозговая травма: клинические рекомендации / Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. и др. — М.: Ассоциации нейрохирургов России, 2016. — 23 с.
Источники:мозга. iDoctor 2014; 10: 60-63.
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать • Головачева В.А., Евзиков Г.Ю. Ведение пациента, перенесшего сотрясение головного самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только для самодиагностики и и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
лечащий врач. Для постановки диагноза результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той Для корректной оценки разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и же лаборатории, так как в
В США, как и во многих странах мира, черепно-мозговая травма (ЧМТ) является распространенной причиной смерти и инвалидности.
Причины ЧМТ включают:
Патология травматического повреждения головного мозга
единицы измерения.структурные изменения, которые могут быть макро- и микроскопическими в зависимости от механизма травмы и воздействующей Повреждения головы вызывают тяжелыми травмами могут не иметь серьезных структурных повреждений. Клинические проявления широко варьируют по тяжести силы. Пациенты с менее обычно подразделяют на закрытые и открытые.
К открытым травмам головы относят повреждения, проникающие через кожный повреждения и последствиям. Повреждения головного мозга черепа (обычно через оболочки мозга и подлежащую мозговую ткань). Открытые повреждения возникают при огнестрельных ранениях покров и кости повреждениями покрывающих его тканей в результате силового воздействия тяжелым тупым предметом также или травмах, нанесенных острыми предметами; перелом черепа с
Закрытые травмы головы обычно возникают при ударе головы о предмет или при расценивается, как открытое повреждение.ускорение и замедление движения мозга в полости черепа. Особенно ранимы для этого типа повреждения резком сотрясении головы, что вызывает быстрое доли. Ускорение или замедление может вызвать повреждение ткани головного мозга в точке удара лобные и височные ему противоположной (противоудар), или вызывать диффузное поражение. Возможны надрывы или разрывы аксонов, кровеносных сосудов, или и тех и других, что приводит к или в точке разорванных сосудов приводит к формированию зон ушиба, внутримозговых или субарахноидальных кровоизлияний, а также эпидуральных диффузному повреждению аксонов. Истечение крови из (см. таблицу Распространенные типы травматического повреждения мозга).
Таблица
Распространенные типы травматического или субдуральных гематом
Сотрясение
Значительных структурных поражений мозга и серьезных остаточных неврологических изменений нет, хотя временная потеря повреждения мозгавызвана симптомами (такими, как тошнота, головная боль, головокружение, расстройство памяти и трудности с концентрацией внимания [посткоммоционный синдром]), которые обычно проходят в течение нескольких трудоспособности может быть могут привести к хронической травматической энцефалопатии, результатом которой является к тяжелая дисфункция мозга.
Диффузная аксональная травма
недель. Однако считается, что множественные сотрясения (ДАП) развивается, если вращение при резком торможении вызывает воздействие сил сдвига, что приводит к генерализованному, полномасштабному разрыву аксональных Диффузное аксональное повреждение оболочек. Некоторые аксональные повреждения могут быть также результатом незначительной травмы головы. Значительные структурные повреждения волокон и миелиновых ДАП, но небольшие петехиальные кровоизлияния в белом веществе часто выявляются на КТ (хотя МРТ может не связаны с исследованиях.
ДПА иногда клинически проявляется потерей сознания, которое длится более 6 часов, при отсутствии специфического быть более чувствительной) и при гистологических
Отек в результате травмы часто увеличивает ВЧД, обусловливая различные проявления.
ДПА обычно лежит очагового поражения.называемого синдрома «встряхнутого младенца».
Гематомы
Гематомы (скопление крови в веществе мозга или вокруг него) могут наблюдаться при в основе так повреждениях и могут быть
• Эпидуральными
• Внутримозговыми (интрапаренхимальными)
открытых или закрытых
Субарахноидальное кровоизлияние (САК – кровотечение в субарахноидальное пространство) типично для черепно-мозговой травмы (ЧМТ), хотя на КТ визуализируется также, как и аневризмальное САК. Кровь при САК, вторичном по отношению • Субдуральнымидискретные гематомы.
Субдуральные гематомы – это скопления крови между твердой и паутинной оболочками. Острая субдуральная гематома к ЧМТ, не собирается в кортикальных вен или коммуникантных вен между корой и синусами твердой мозговой оболочки.
возникает при разрыве часто встречаются у пациентов с
• Травмы головы в результате падений или Острые субдуральные гематомы
• Первичный ушиб головного мозга
• Контралатеральная эпидуральная гематома
Компрессия головного мозга автотранспортных происшествий.мозга, обусловленная отеком или гиперемией (из-за повышенного тока крови в сосудах), могут привести к повышению внутричерепного давления. Если возникают компрессия гематомой или отечность осложнений может быть высокой.
Симптомы хронической субдуральной гематомы могут развиться и отек, частота смертности и после травмы. Хронические субдуральные гематомы наиболее часто встречаются у лиц, страдающих расстройством, связанным с употреблением алкоголя, и пожилых людей постепенно, через несколько недель лекарственные средства или антикоагулянты, либо у лиц с атрофией головного мозга). Пожилые пациенты могут (особенно принимающих антитромбоцитарные как незначительную и даже забыть о ней. В отличие от острой субдуральной гематомы, для хронической субдуральной расценить травму головы отек и повышенное внутричерепное давление.
Эпидуральные гематомы представляют собой скопление крови гематомы не характерны и твердой мозговой оболочкой; встречаются намного реже, чем субдуральные гематомы. Эпидуральные гематомы обычно обусловлены артериальным кровотечением, классически из поврежденной средней менингеальной артерии между костями черепа кости. Без вмешательства состояние пациентов с артериальной эпидуральной гематомой может быстро ухудшаться и при переломе височной исходу. Небольшие венозные эпидуральные гематомы редко заканчиваются летально.
Внутримозговая гематома – это скопление крови приводить к летальному они являются результатом слияния ушибов. Нет четкой клинической границы, когда один или несколько ушибов превращаются внутри вещества мозга. В посттравматическом состоянии внутричерепное давление, грыжеобразование, функциональная недостаточность ствола мозга, особенно при поражении височных долей мозга.
Переломы костей черепа
Проникающие ранения по в гематому. Впоследствии развиваются повышенное могут быть причиной переломов костей черепа; такие переломы могут быть линейными, сдавленными или оскольчатыми. Наличие перелома предполагает, что травма вызвана значительным силовым воздействием.
определению сопровождаются переломами. Закрытые повреждения также рисками, включают
• Вдавленные переломы: при этих переломах высок риск разрыва твердой мозговой оболочки, повреждение нижележащих структур Переломы черепа, связанные с особыми их комбинации.
• Переломы лобной кости: при этих переломах высок риск повреждения лобных пазух, который может привести головного мозга или риску развития хронических мукоцеле и менингита из-за нераспознанной ликворной фистулы (фистулы, через которую истекает к более высокому
• Переломы височной кости, которые пересекают зону прохождения средней менингеальной артерии, так как при этом высок риск спинномозговая жидкость [СМЖ]).
• Переломы, проходящие через один из больших синусов твердой мозговой оболочки: они могут стать причиной массивного кровотечения развития эпидуральной гематомы.эпидуральной или венозной субдуральной гематомы. Повреждение венозного синуса может вести к тромбозуи вызывать инфаркт с формированием венозной
• Переломы, проходящие через канал сонной артерии, могут привести к разрыву сонной артерии.
• Переломы у детей головного мозга.могут быть ущемлены при линейном переломе теменной кости с последующим развитием лептоменингеальной грудного возраста: оболочки головного мозга первоначального перелома (растущий перелом).
Патофизиология черепно-мозговой травмы
При прямой травме (например, ударе, ранении) функция головного мозга может быть нарушена кисты и расширением после травмы может начаться каскад процессов, связанных с первичной травмой.
Любая черепно-мозговая травма (ЧМТ) может вызвать отек сразу. В дальнейшем вскоре мозгового кровообращения. Вследствие того, что полость черепа имеет фиксированные размеры (ограничена костями черепа) и заполнена несжимаемой цереброспинальной жидкостью и мозга и снижение головного мозга, любому набуханию, будь то отек или внутричерепная гематома, некуда расширяться, поэтому увеличивается внутричерепное давление (ВЧД). Мозговой кровоток пропорционален уровню мозгового перфузионного минимально сжимаемой тканью разницу между средним артериальным давлением (САД) и средним ВЧД. Таким образом, по мере роста ВЧД или снижения САД снижается МПД.
давления (МПД), которое представляет собой мм рт. ст., может наступить ишемия мозга. Ишемия и отек могут инициировать различные вторичные механизмы повреждения Когда ЦПД (церебральное перфузионное давление) падает ниже 50 цитокинов), вызывая дальнейшие повреждение клеток, отек и повышение ВЧД. Системные осложнения травмы (например, гипотензия, гипоксия) также могут усугублять (например, высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, внутриклеточного кальция, свободных радикалов и вторичным инсультом головного мозга.
Повреждение гипоталамуса, субфорникального органа и ядра одиночного пути, которые регулируют общий ишемию мозга, которую часто называют реакцию, может привести к глубоким изменениям сердечной и почечной функций. Гипоталамическая дисфункция влияет на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, вызывая гемодинамическую нестабильность, гипертензию и тахикардию симпатический тонус, кровообращение и барорефлекторную сердца и вызывает задержку жидкости в почках. Эти изменения впоследствии могут привести к вследствие симпатической гиперактивности, которая активирует сократимость (ОПП) и кардиомиопатии Такоцубо (иногда называемую нейрогенным стрессовым миокардом или оглушенной кардиомиопатией), которая проявляется как острому повреждению почек недостаточность. Такие системные изменения могут значительно увеличить смертность в стационаре в первые несколько острая систолическая сердечная у ослабленных и предрасположенных пациентов с политравмой, если их не распознать или недостаточно недель после травмы интенсивной терапии.
У подростков и детей гиперемия и повышенный кровоток головного лечить вне отделения результатом контузии.
Синдром повторного сотрясения
Симптомы и признаки черепно-мозговой травмы
Вначале большинство больных с умеренной или мозга могут быть секунд или минут), хотя у некоторых пациентов при незначительной травме может быть только спутанность сознания тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) теряют сознание (обычно на несколько памяти на события, произошедшие за несколько секунд или несколько часов перед травмой). У детей младшего возраста может просто или амнезия (амнезия обычно ретроградная, что означает потерю возможны судороги, часто в течение первого часа или суток. После этих начальных симптомов часть больных повысится возбудимость. У некоторых пациентов ясном сознании и разуме, у других уровень сознания может варьировать от легкой спутанности может быть в и комы. Длительность потери сознания и тяжесть оглушения прямо пропорциональны тяжести повреждения, но не специфичны.
сознания до ступора (ШКГ—см. таблицу Шкала комы Глазго) – это быстрая воспроизводимая балльная система, которая используется при первичном осмотре для Шкала комы Глазго ЧМТ. Она основана на открывании глаз, речевой и двигательной реакциях. Самый низкий балл указывает, вероятно, на фатальное повреждение, особенно если оба определения степени тяжести на свет и нет окуловестибулярной реакции. Чем выше балл при первичном осмотре, тем выше вероятность выздоровления. Общепринято определять тяжесть зрачка не реагируют
• 13 или 15 – ЧМТ легкой тяжести
• от 9 до 12 – ЧМТ умеренной тяжести
ЧМТ по ШКГ:8 – тяжелая степень ЧМТ
Таблица
Шкала комы Глазго*
Прогнозирование тяжести ЧМТ и предсказание дальнейшего • от 3 до определить точнее, принимая во внимание данные КТ и другие факторы. Состояние некоторых больных с первоначально умеренной течения болезни можно число больных с легкой ЧМТ может ухудшиться. Для детей до 1 года и ЧМТ и небольшое используют Модифицированную шкалу ком Глазго (см. таблицу Модифицированная шкала комы Глазго для младенцев и детей). Поскольку гипоксия и детей младшего возраста результаты ШКГ, то оценка по ШКГ после реанимации по поводу сердечно-легочных инсультов является более специфичной для дисфункции мозга по гопотензия могут снижать паралич препараты также могут снижать оценку по ШКГ, и поэтому следует избегать их назначения сравнению с результатами, определенные до реанимации. Аналогичным образом, седативные и вызывающие неврологического обследования.
Здравый смысл и предостережения
Таблица
Модифицированная шкала комы Глазго для младенцев до проведения полного года) и детей
Клинический калькулятор
• Асимметричные зрачки, аномальные рефлексы со стороны ствола мозга (дети до 1 головного мозга вследствие ункального вклинения головного мозга
Внутримозговые гематомы и и кома из-за компрессии ствола
Прогрессирующее угасание сознания может быть вызвано всем, что повышает внутричерепное давление или ВЧД контузии
Вегетативная дисфункция вследствие повреждения гипоталамуса и других жизненно важных подкорковых структур может (например, гематома, отек, гиперемии).
• Симпатическую гиперактивность с гипертензией и тахикардией
• Нейрогенную кардиомиопатию (Такацубо) с ишемическими изменениями и снижением сердечной вызвать
• Острое повреждение почек со снижением почечной функции
Повышение ВЧД иногда функциипроявляется как комбинация следующих факторов (так называемая триада Кушинга):
• Гипертония (обычно с повышенным вызывает рвоту, но неспецифического генеза. Существенно, что ВЧД классически
• Брадикардию
• Угнетение дыхания
Дыхательные движения обычно замедленны и нерегулярны. Тяжелое диффузное поражение пульсовым давлением)выраженное ВЧД может привести к декортикационной или децеребрационной позе. Данные симптомы являются плохими прогностическими признаками.
головного мозга или может привести к следующему:
• Вытекание СМЖ из носа или горла Перелом основания черепа ухо (оторея СМЖ)
• Кровь за барабанной перепонкой (гемотимпанум) или в наружном ухе, если барабанная перепонка (ринорея СМЖ) или в среднее
• Кровоподтек за ухом (симптом Бэттла) или в периорбитальной области (глаза енота)
Функция лицевого нерва разорванасразу или отсрочено.
Другие переломы черепа иногда можно пропальпировать, особенно через рану мягких тканей в может быть нарушена лестничной деформации. Лестничную деформацию может имитировать кровь под апоневрозом.
Последствия перелома основания виде вдавления или
Изображение
Springer Science+Business Media
Признаки перелома основания черепа (симптом Баттла)
черепа (гемотимпанум)
Springer Science+Business Media
Признаки перелома основания черепа (периорбитальный экхимоз)
Изображение
Изображение
• Смещение мозга > 5 мм от Хроническая субдуральная гематома может проявляться усиливающейся в течение дня головной болью, сонливостью или спутанностью Springer Science+Business Mediaраннюю деменцию), гемипарезами от легких до умеренных, или другими очаговыми
Долгосрочные симптомы
неврологическими расстройствами и/или конвульсиями.Амнезия может сохраняться Факторы, указывающие на необходимость ретроградной, так и антеградной (то есть включать
события, произошедшие после травмы).сознания (что может имитировать экстренной операции, включают:тяжелым сотрясением мозга, включает постоянную головную боль, головокружение, утомляемость, затруднение концентрации внимания, различные варианты амнезии, депрессию, апатию и тревожность. Обычно нарушены или отсутствуют обоняние (следовательно, и вкус), иногда слух, редко зрение. Симптомы обычно проходят самопроизвольно в период от нескольких недель
до нескольких месяцев.
• Амнезия
• Изменения поведения (например, возбужденность, импульсивность, расторможенность, отсутствие мотивации)
• Эмоциональная лабильность
• Снижение умственной функцииНеврологические функции могут постепенно восстанавливаться в течение нескольких лет после ЧМТ, наиболее быстро в течение первых 6
Диагностика черепно-мозговой травмы
• Первоначальная быстрая оценка месяцев.
травмы• Шкала комы Глазго
и неврологическое обследование
Первоначальные меры
• Компьютерная томографияпервоначальная общая оценка Должна быть сделана травматологических пациентов: оценка и лечение). Оцениваются адекватность воздухоносных повреждений (см. Подходы к лечению путей и дыхание. У тяжелых больных диагностику и лечение
ЧМТ проводят одновременно.неврологическая оценка также Быстрая и целенаправленная является частью первичного обследования; она включает оценку уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) и реакции зрачков на свет. В идеале оценку состояния больного проводят до введения релаксантов и седативных препаратов. Больных осматривают повторно через небольшие промежутки времени (например, сначала через каждые 15–30 минут, затем, после стабилизации, каждый час). Последующее улучшение или ухудшение состояния больного помогает определить тяжесть
Полная клиническая оценка
повреждения и прогноз.Полное клиническое обследование проводят сразу после достаточной стабилизации больного. Дети грудного и более старшего возраста должны быть тщательно обследованы на наличие кровоизлияний в сетчатку, которое может указывать на синдром «тряски младенца». Осмотр глазного дна у взрослых может выявить травматическую отслойку сетчатки и/или отсутствие пульсации венозных сосудов сетчатки вследствие повышения внутричерепного давления (ВЧД), однако осмотр может дать нормальные результаты, несмотря на поражение
головного мозга.Ушиб головного мозга диагностируют, если потеря сознания или памяти длятся более 6 часов и симптомы нельзя объяснить повреждениями мозга, выявленными при его
визулизации.Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) подозревается в случае, если длительность потери сознания превышает 6 часов, а на КТ или МРТ определяются
микрогеморрагии.Диагноз других типов ЧМТ устанавливают с помощью КТ или
Нейровизуализация
МРТ.КТ головы без
контрастного усиления
Субдуральная гематомаЭто КТ сканирование показывает непрозрачные, характерные для субдуральной гематомы участки в
форме полумесяца, покрыва… Прочитайте дополнительные сведения
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Субдуральное кровоизлияние (КТ)Классические серповидные сгустки, распространяющиеся по линиям
шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (фронтальная КТ)Классическое уплотнение двояковыпуклой формы (линза), которое не перекрывает
линии шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (осевая КТ)Классическое уплотнение двояковыпуклой формы (линза), которое не перекрывает
линии шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральная гематомаНа КТ видна
эпидуральная гематома (затемнение внизу справа).
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Субдуральная гематомаЭто КТ сканирование показывает непрозрачные, характерные для субдуральной гематомы участки в
форме полумесяца, покрыва… Прочитайте дополнительные сведения
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Субдуральное кровоизлияние (КТ)Классические серповидные сгустки, распространяющиеся по линиям
шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (фронтальная КТ)Классическое уплотнение двояковыпуклой формы (линза), которое не перекрывает
линии шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральное кровоизлияние (осевая КТ)Классическое уплотнение двояковыпуклой формы (линза), которое не перекрывает
линии шва.
2017 Elliot K. Fishman, MD.
Эпидуральная гематомаНа КТ видна
эпидуральная гематома (затемнение внизу справа).
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARYСтандартные рентгенограммы могут выявить переломы костей черепа, однако они не могут помочь в оценке состояния головного мозга и могут отсрочить выполнение более точных визуализирующих методов исследования головного мозга; поэтому рентгенограммы черепа
обычно не делают.КТ является лучшим выбором для первоначальной визуализации, поскольку она может обнаруживать гематомы, ушибы, переломы черепа (тонкослойная КТ для выявления клинически подозреваемых переломов основания черепа, которые иначе невозможно обнаружить), а иногда и
диффузные аксональные повреждения.КT может выявить
и быть как за умеренным или повышенной плотности.
• Артериальная эпидуральная гематома классически проявляется в виде двояковыпуклого темного образования над тканью мозга, часто в зоне средней менингеальной артерии.
• Субдуральная гематома классически проявляется серповидным образованием, прилегающим к ткани мозга.
Хроническая субдуральная гематома имеет пониженную плотность, в то время как подострая субдуральная гематома может иметь одинаковую плотность с плотностью ткани мозга (изоденсивна). Изоденсивная субдуральная гематома, особенно билатеральная и симметричная, имеет невыраженные отличия от нормы. У пациентов с тяжелой анемией острая субруральная гематома также может быть изоденсивна ткани мозга. У отдельных больных данные визуализации могут отличаться от классических проявлений.
Признаки масс-эффекта включают в себя сулькулярное сглаживание, желудочковое и цистернальное сжатие и смещение серединных структур. Отсутствие данных признаков не исключает повышения внутричерепного давления (ВЧД), а синдром объемного образования в полости черепа может проявляться и при нормальном ВЧД.
Смещение гематомы более 5 мм от средней линии обычно рассматривается в качестве показания к ее удалению.
Здравый смысл и предостережения
МРТ может быть полезна позже в клиническом течении болезни, чтобы обнаружить более мелкие ушибы,диффузные повреждения аксонов и травм ствола мозга. МРТ является более чувствительным по сравнению с КТ для диагностики очень небольших острых или изоденсивных подострых и хронических субдуральных гематом. По некоторым неподтвержденным данным результаты МРТ свидетельствуют о прогнозе.
Лечение черепно-мозговой травмы
• При легких травмах – выписка и наблюдение на дому
• При травмах умеренной и тяжелой степени тяжести – оптимизация газообмена в лёгких, оксигенация и КТ перфузия мозга; лечение осложнений (например, повышенного внутричерепного давления [ВЧД], судорог, гематом); и реабилитация
Множественные нечерепные травмы, которые вероятны при автомобильных катастрофах и падениях, часто требуют параллельного одновременного оказания помощи. Первичная реанимация пациентов с травмой обсуждается в другом месте (см. Подходы к лечению травматологических пациентов).
На месте происшествия, прежде чем транспортировать пострадавшего, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и остановить наружное кровотечение. Особенно важно избегать смещений позвоночника или других костей, чтобы защитить спинной мозг и кровеносные сосуды. Необходимую иммобилизацию обеспечивают с помощью шейного воротника и длинного щита до тех пор, пока стабильность всего позвоночника не будет установлена соответствующим обследованием, включая методы визуализации (см. Травма позвоночника: диагноз). После выполнения быстрой неврологической оценки необходимо снять боль опиодными препаратами короткого действия (фентанил).
В стационаре после быстрого первичного осмотра неврологические данные (коматозная шкала Глазго [КШГ] и зрачковые реакции), артериальное давление (АД), пульс и температуру тела необходимо регистрировать часто в течение нескольких часов, т.к. любое ухудшение состояния потребует немедленных действий. Результаты серийных оценок по ШКГ и КТ позволяют классифицировать тяжесть повреждений, что поможет разработать схему лечения (см. таблицу Ведение травматических повреждений мозга на основании тяжести повреждения).
Таблица
Ведение травматических повреждений мозга на основании тяжести повреждения
Краеугольным камнем ведения всех пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) является
• Поддержание адекватного внешнего дыхания, оксигенации и перфузии мозга во избежание вторичного инсульта
Активное раннее лечение гипоксии, гиперкапнии, гипотензии и повышенного ВЧД помогает предотвратить вторичные осложнения. Кровотечение из места травматического повреждения (наружного и внутреннего) быстро купируется, а внутрисосудистый объем оперативно замещается кристаллоидом (например, 0,9% физраствором) или предпочтительно гемотрансфузией для поддержания церебральной перфузии. Гипотонические растворы (особенно 5% раствор декстрозы) противопоказаны, поскольку содержат избыток свободной воды, которая может увеличить отек мозга и ВЧД.
К другим осложнениям, которые должны быть выявлены или предупреждены, относятся гипертермия, гипонатриемия, гипергликемия и дисбаланс жидкости в организме.
Легкая травма
Если у пациентов с травмой умеренной тяжести нет потери сознания, или она была кратковременной, и если жизненные функции стабильны, КТ головного мозга без изменений, не нарушены когнитивные и неврологические функции (включая регрессию или какую-либо интоксикацию), то пациенты могут быть выписаны домой следующее:• Ушибы и острое кровотечение проявляются зонами наблюдения за больным в течение 24 часов. Наблюдающие получают указание возвратить пациентов в больницу, если развился любой из следующих симптомов:
• Угнетение сознания
• Очаговые неврологические симптомы
• Усиление головной боли
• Рвота
• Ухудшение когнитивных функций (например, кажется рассеянным, не может распознавать людей, ведет себя ненормально)
• Судороги
Умеренная и тяжелая травма
(См. также the 2016 practice guideline of the Brain Trauma Foundation of the American Association of Neurological Surgeons Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 4th edition).
Пациенты с травмой умеренной тяжести часто не нуждаются в интубации и механической интубации (если нет других травм) или мониторинга ВЧД. Однако у таких больных возможно ухудшение состояния, и они должны быть госпитализированы даже при неизмененной КТ головного мозга.
Больных с тяжелой травмой госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Поскольку защитные дыхательные рефлексы у них нарушены и может повыситься ВЧД, больного интубируют эндотрахеально, одновременно принимая меры по снижению ВЧД.
Лечение, основывающееся на результатах мониторинга ВЧД, снижает показатели внутрибольничной смертности и смертности в течение 2-х недель после травмы (, ); однако некоторые данные свидетельствуют о том, что лечение, использующее комбинацию клинических и рентгенографических оценок, приводит к эквивалентным результатам . Как часть лечения также рекомендуется проводить мониторинг церебрального перфузионного давления (CPP), поскольку данные свидетельствуют о том, что это может помочь снизить смертность в первые 2 недели после травмы (). Тем не менее, следует продолжить мониторинг, используя ШКГ и зрачковый рефлекс; КТ повторяют, особенно при необъяснимом повышении ВЧД.
Повышенное внутричерепное давление
Принципы лечения больных с повышенным ВЧД:
• Немедленная оротрахеальная интубация
). Тем не менее, интерпретация этих результатов является спорной, отчасти потому, что помощь была оказана в условиях, которые отличаются от принятых в Соединенных Штатах, что ограничивает экстраполяцию результатов.
Седация используется для предупреждения возбуждения, избыточной мышечной активности (например, при делирии) и помогает смягчить реакцию на боль и, таким образом, помогает предотвратить увеличение ВЧД. Для седации у взрослых часто используют пропофол (детям противопоказан) в связи с быстрым эффектом и очень коротким периодом действия; доза 0,3 мг/(кг·час) постоянно внутривенно, титровать до 3 мг/(кг·час). Начальный болюс не используется. Наиболее частым побочным эффектом пропофола является артериальная гипотензия. При длительном применении препарата в высоких дозах может развиваться панкреатит. Бензодиазепины (например, мидазолан, лоразепан) можно также использовать для седации, но их действие наступает не так быстро, как пропофола, и индивидуальную реакцию трудно предсказать. Антипсихотические препараты могут задержать выздоровление, их следует по возможности избегать. Иногда необходимы миорелаксанты; в таких случаях необходимо обеспечить адекватную седацию.
Эффективное обезболивание часто требует применения опиоидов.
Важное значение имеет поддержание эуволемии и нормальной осмоляльности сыворотки крови
Внутривенное введение осмотических диуретиков (например, маннитола) является альтернативным методом, имеющим целью снижение ВЧД и поддержание осмоляльности плазмы крови. Такой метод — средство резерва для больных, состояние которых ухудшается, или он может использоваться в предоперационном периоде у больных с гематомами. % раствор маннитола дают в дозе 0,5–1 г/кг внутривенно (2,5–5 мл/кг) в течение 15–30 минут и повторяют в дозе 0,25–0,5 г/кг (1,25–2,5 мл/кг) так часто, насколько это необходимо (обычно каждые 6–8 ч); это снижает ВЧД в течение нескольких часов. Маннитол следует с осторожностью применять у пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или с застоем в малом круге кровообращения, поскольку маннитол быстро увеличивает объем внутрисосудистой жидкости. Поскольку осмотические диуретики увеличивают экскрецию жидкости относительно ионов натрия, длительное использование маннитола может привести к водному истощению и гипернатриемии. Фуросемид 1 мг/кг внутривенно также способствует снижению общего содержания жидкости в организме, особенно, если необходимо избежать временной гиперволемии, связанной с применением маннитола. При использовании осмотических диуретиков необходимо тщательно следить за балансом жидкости и электролитов.
Декомпрессионная краниэктомия рекомендуется в тех случаях, когда повышенное ВЧД трудно поддается лечению другими вмешательствами, а иногда и в качестве первичной меры (например, во время операции по отсасыванию большой гематомы). При трепанации черепа с рекомендациями для родственников или друзей о необходимости домашнего твердой мозговой оболочки, позволяя отекшему мозгу «выйти» наружу. Количество и локализация удаления костной ткани зависит от травмы, но отверстие должно быть достаточным для предотвращения распространения отека от сдавления ткани мозга за пределы костного дефекта. В рандомизированном исследовании, сравнивающем краниэктомию и медикаментозное лечение, общая смертность в течение 6 месяцев была ниже после краниэктомии, но показатели тяжелой инвалидизации и вегетативного состояния были выше, а частота хорошего функционального восстановления была аналогичной ().
Пентобарбиталовая кома─более сложный и в настоящее время менее популярный способ лечения некупирующегося повышенного ВЧД. Кома вызывается введением пентобарбитала в дозе 10 мг/кг внутривенно каждые 30 минут, затем в дозе 5 мг/кг/час в течение 3 часов, затем 1–2 мг/кг/час в качестве поддерживающей инфузии. Доза может корректироваться для подавления всплесков активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), которая постоянно мониторится. Артериальная гипотензия развивается часто, лечение заключается в введении жидкостей или, если необходимо, вазопрессоров.
Эффективность системной гипотермии не доказана.
Ранее высказывались соображения в пользу применения высоких доз кортикостероидов для снижения отека мозга и ВЧД. Однако назначение кортикостероидов для контроля ВЧД бесполезно и не рекомендуется. В ходе крупного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования было доказано, что прием кортикостероидов в течение 8 часов после ЧМТ приводил к повышению смертности и тяжелой инвалидизации у выживших ().
На данный момент были исследованы и продолжают исследоваться различные нейропротекторы, но в клинических исследованиях ни один из них не показал эффективности.
Судороги
Если используют фенитоин, нагрузочную дозу 20 мг/кг вводят внутривенно (при максимальной скорости введения 50 мг/мин для предупреждения таких побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, как снижение АД и брадикардия). Начальная поддерживающая доза при внутривенном введении для взрослых 2,0–2,7 мг/кг 3 раза в сутки; для детей требуются более высокие дозы (до 5 мг/кг 2 раза в сутки для детей моложе 4 лет). Для подбора дозы измеряют концентрацию препарата в плазме крови.
Длительность лечения зависит от типа повреждения и результатов ЭЭГ. Если судорог не было в течение недели, противосудорожные препараты можно отменить, поскольку не установлена их эффективность в предупреждении возникновения судорог в будущем.
Новейшие противосудорожные препараты находятся в стадии изучения. Фосфенитоин − форма фенитоина, обладающая лучшей растворимостью в воде, используется у некоторых пациентов без центрального венозного доступа, так как он снижает риск тромбофлебита при периферическом внутривенном введении. Дозировка такая же, как для фенитоина. Все чаще используется леветирацетам, особенно для лечения пациентов с заболеваниями печени.
Переломы костей черепа
Закрытые переломы без смещения не требуют специального лечения.
При вдавленных переломах иногда требуется хирургическое вмешательство, чтобы поднять фрагменты, восстановить разорванные кортикальные сосуды и твердую мозговую оболочку, удалить инородные тела и отмершие части травмированного мозга.
При открытых переломах может потребоваться хирургическая обработка, если нет утечки ЦСЖ и перелом не продавлен глубже, чем на толщину костей черепа.
При переломах лобной кости выполняют репозицию, особенно при значительном смещении передней и задней стенок лобной пазухи (по косметическим соображениям) или при подтекании спинномозговой жидкости в нос из-за разрыва твердой мозговой оболочки.
Перелом костей черепа
Изображение
Living Art Enterprises, LLC /SCIENCE PHOTO LIBRARY
Использование антибиотиков с профилактической целью является спорным из-за ограниченности данных об их эффективности и обеспокоенности тем, что нерациональная антибиотикотерапия может способствовать возникновению лекарственно-устойчивых штаммов.
Хирургическое лечение
При внутричерепных гематомах может потребоваться их срочная хирургическая эвакуация для предупреждения или устранения смещения мозга, компрессии и грыжеобразования; следовательно, обязательна безотлагательная консультация нейрохирурга.
Не все гематомы требуют удаления хирургическим путем. Малые внутримозговые гематомы редко нуждаются в оперативном вмешательстве. Пациенты с небольшими субдуральными гематомами часто могут лечиться консервативно.
удаляют некоторую часть черепа (с его трансплантацией
позднее) и выполняют пластику срединной линии
• Компрессию базальных цистерн
• Ухудшение результатов неврологического обследования
Хронические субдуральные гематомы могут потребовать хирургического дренирования, но срочность его выполнения значительно ниже, чем при острой субдуральной гематоме. При больших или артериальных эпидуральных гематомах показано хирургическое лечение, а небольшие эпидуральные гематомы, которые являются венозными, можно наблюдать в динамике с помощью КТ.
Другие проблемы интенсивной терапии при ЧМТ
Различные степени гипотермии были рекомендованы для ускорения неврологического восстановления путем улучшения нейропротекции и снижения ВЧД в острый период после ЧМТ. Однако несколько рандомизированных контролируемых исследований показали, что ранняя (в течение 2,5 часов) кратковременная (48 часов после травмы) профилактическая гипотермия не улучшает показатели у пациентов с тяжелыми ЧМТ по сравнению со стандартным лечением и повышает риск коагулопатии и сердечно-сосудистой нестабильности (, 9).
Были предприняты попытки использования блокаторов кальциевых каналов для предотвращения церебрального вазоспазма после ЧМТ и поддержания мозгового кровотока во избежание дальнейших повреждений. Тем не менее, результаты рандомизированных контролируемых исследований блокаторов кальциевых каналов у пациентов с острой ЧМТ и травматическим субарахноидальным кровоизлиянием показывают, что их эффективность не доказана ().
Реабилитация
В 50% случаев пациенты, пробывшие в коме более 24 часов, имеют стойкие тяжелые неврологические последствия, они чаще нуждаются в более продолжительном периоде реабилитации, особенно в когнитивной и эмоциональной сферах. Реабилитационное лечение следует начинать рано.
• Carney N, Totten AM, O’Reilly C, et al: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery 80:6–15, 2017. doi: 10.1227/NEU.0000000000001432
• Bilotta F, Caramia R, Cernak I, et al: Intensive insulin therapy after severe traumatic brain injury: A randomized clinical trial. Neurocrit Care 9:159–166, 2008. doi: 10.1007/s12028-008-9084-9
• Vergouwen MDI, Vermeulen M, Roos YBWEM: Effect of nimodipine on outcome in patients with traumatic subarachnoid haemorrhage: A systematic review. Lancet Neurol 5:1029–1032, 2006. doi: 10.1016/S1474-442270582-8
Прогноз при черепно-мозговой травме
В США смертность среди взрослого населения с тяжелыми черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) на фоне лечения составляет от 25 до 33%. Смертность ниже, когда оценка по шкале Глазго (GCS) выше. Так, смертность детей 5 лет и старше (≥) составляет менее или равно (≤) 10% при количестве баллов по ШКГ от 5 до 7. В целом сопоставимую травму дети переносят лучше, чем взрослые.
Подавляющее большинство пациентов с легкой ЧМТ полностью восстанавливаются. При умеренной или тяжелой ЧМТ прогноз не такой хороший, но намного лучше, чем предполагалось ранее. Для прогностической оценки больных, перенесших ЧМТ, широко используется шкала исходов Глазго. Согласно этой шкале возможными исходами являются следующие:
• Хороший уровень восстановления (возвращение к первоначальному функциональному уровню)
• Средняя нетрудоспособность (способность к самообслуживанию)
• Тяжелая нетрудоспособность (неспособность к самообслуживанию)
• Вегетативное состояние (отсутствие когнитивной функции)
• Смерть
Для оценки длительной выживаемости могут также использоваться и другие прогностические системы классификации, основанные на результатах КТ, такие как система классификации Маршалла и недавно разработанная шкала Роттердама (, 2).
Основные положения
• ЧМТ может вызвать большое разнообразие неврологических симптомов, иногда даже в отсутствие определяемого структурного повреждения головного мозга при визуальных исследованиях.
• Дальнейшая первичная оценка (анализ травмы и стабилизация состояния, баллы ШКГ, быстрое и прицельное неврологическое обследование) с более подробным неврологическим обследованием проводится при условии наличия у пациента стабильного состояния.
• При легких ЧМТ большинство пациентов могут быть выписаны домой; они могут наблюдаться по месту жительства, если нейровизуализация в норме или не показана и неврологическое обследование тоже в норме.
• Направляйте пациентов с тяжелой ЧМТ в палату интенсивной терапии, а для избежания вторичного мозгового инсульта, примените к ним интенсивную тактику лечения, чтобы сохранить достаточный уровень дыхательной активности, оксигенации и перфузии головного мозга.
• Лечите повышенное внутричерепное давление с применением ургентной интубации, мониторинга ВЧД, седацией, поддержанием нормоволемии и нормальной осмоляльности сыворотки, а иногда и с применением хирургического вмешательства (например, дренаж ЦСЖ, декомпрессионная трепанация черепа).
• Некоторые поражения следуте лечить хирургическим путем (например, обширные или артериальные эпидуральные гематомы со смещением головного мозга от средней линии более чем на 5 мм, компрессия базальных цистерн, прогрессирование неврологической симптоматики).
Информация получена с сайтов:
, 
, 