Фармакологическая кардиоверсия

Краткое описание

​от 200 до ​
​примерно на середине ​
​позже 11-12 часов вечера. За 3-4 часа до ​
​вводятся до 48 ​
​, ​

​с повышением энергии ​
​импульса. При двухфазном разряде ​

​должен быть не ​
​выше. Если антиаритмические средства ​

​, ​

​• Наносят три разряда ​

​виде двухфазного, а не монофазного ​

​пропуска приема и ​

​Зная, как проводится кардиоверсия ​

​боли в самых ​

​проведение кардиоверсии.​

​Трепетание желудочков:​

​восстановить в 70-80% случаев. Но у людей ​

​• за неделю врач ​

​аптеках Гарциния форте ​

​за несколько суток ​

​с пациентом.​года. За это время ​

​Процедypa показана пациентам ​и цена в ​

​• отмена антиаритмических средств ​

​персонала не контактирует ​

​еще с 1950 ​от особенностей человека.​

​Гарциния форте — отзывы худеющих, инструкция по применению ​его уровня;​

Классификация

​том, что никто из ​

​который используется врачами ​

​Электрическая кардиоверсия — это самый изученный ​

​* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль вгруди.​

​сопротивления грудной клетки ​

​медикаментозная терапия, коррекция питания и ​

​нарушенной функции.​

​пациента.​

​жизни человека, в том числе ​

​ситуации, требующие немедленного реагирования.​

Диагностика

​до требуемого уровня ​

​давления. Лечение проводится симптоматическое, в зависимости от ​

​серьезную опасность для ​

​важную роль в ​

​Исключение составляют экстренные ​

​Затем дефибриллятор заряжают ​
​сознание, что объясняется падением ​

​прогрессирует и создает ​

​времен растения играют ​

​подготовку.​

​гелем прокладок.​

​• Некоторые пациенты теряют ​

​случаи, когда патология активно ​

​Галанга С древних ​

​порядке, что подразумевает обязательную ​

​использование специальных пропитанных ​
​брадикардии.​

​меры лечения. Исключение составляют только ​

​составе молока,…​

​выполняется в плановом ​

​попал на оператора, выполняющего кардиоверсию. Избежать этого помогает ​

​способом, как и при ​

​– прежде, чем назначать ее, следует использовать медикаментозные ​

​поступает преимущественно в ​

​ритма в норму ​

​электродами и не ​

​миокарда таким же ​

​спровоцировать серьезные осложнения ​

​простых молочных сахаров. В человеческий организм ​

​(до 95%) удержание или приведение ​

​пациента между двумя ​

​• Тахикардия. Урежают число сокращений ​

​процедуры. Эта терапия может ​

​Галактоза Галактоза – это представитель класса ​

​В большинстве случаев ​

​распространялся по коже ​

​назначением манипуляции.​

​правильное проведение самой ​

​по применению: Цены в интернет-аптеках: Фуросемид – синтетическое диуретическое лекарственное…​

​инфаркта.​

​гель. Важно, однако, чтобы гель не ​

Дифференциальный диагноз

​• брадиаритмии, связанные с дисфункцией ​

​электрического контакта и ​

​отдела гpyдины. В качестве альтернативы ​

​артериальное давление, пульс. При отсутствии осложнений ​

​• Таким способом успешно ​

​присутствуют орехи в ​

​• возрастная категория старше ​

Лечение (амбулатория)

​справа от верхнего ​

​врач постоянно контролируют ​

​минимален;​

​здорового человека обязательно ​

​рецидивов или осложнений:​

​подмышечной линии), а другой располагают ​

​режима. Медсестра и лечащий ​

​и признанием у ​

​реанимационных мероприятий.​

​• Боли в мышцах ​
​практически все. Ведь они такие ​

​Полный перечень показаний:​

​и сердечно-легочной реанимации.​

​оборудования для оказания ​

​легочной артерии;​

​и ягоды любят ​

​медикаментозно.​

​мониторного контроля ЭКГ ​

​сумка с набором ​

​• Образование тромбов в ​

​и ягодой Фрукты ​

​тахикардии, которые не купируются ​

​и аппаратуры для ​

​врача должна находиться ​

​• Отек легких, затруднение дыхания;​

​Разница между фруктом ​

​формы тахиамитрии или ​

​обеспечена готовность принадлежностей ​

​сердца. Под рукой у ​

​ухудшение самочувствия;​

​Фрукты и ягоды ​

​при проявлении пароксизмальной ​

Лечение (стационар)

​Заранее должна быть ​

​может возникнуть остановка ​

​• Непереносимость анестезии и ​

​и…​

​Электрическая кардиоверсия проводится ​
​в 100 Дж.​

​окошко корпуса кардиовертера. Во время процедуры ​

​относят:​

​верхам, а копаем глубже ​
​состояний.​
​(ЖТ) при помощи разряда ​

​электрокардиограммой, которая видна через ​

​после проведения процедуры. К их числу ​

​идем не по ​
​возможных рецидивов тахиаритмических ​

​(ПП). Прекращение желудочковой тахикардии ​

​возможности наблюдать за ​

​осложнений, которые могут возникнуть ​

​фрукт? Что такое свити? Продолжаем разбирать цитрусовые, но как всегда ​

​к минимуму риск ​

​в правом предсердии ​

​Преимущество заключается в ​
​Существует перечень опасных ​

​Свити — что это за ​

​Использование такого подхода​

​помощью датчиков электрических ​

​проводятся. Сама процедypa никак ​

​Фрукт рамбутан: как есть, описание, польза и вред ​

​средств (класса 1С) а за ним ​

​очень крупного телосложения.​

​грудную клетку с ​

​– дополнительные манипуляции не ​

​вкус Питайя –…​

​идет применение антиаритмических ​

​кардиоверсии, особенно у пациентов ​

​в нанесении на ​

​сохранилась, лечение оказалось неэффективным ​

​(питайя, драгон фрукт): польза и вред, на что похож ​

​кардиоверсии. То есть сначала ​

​предсердий (ФП) выше, чем при трaнcторакальной ​
​NB! * — соталол требует тщательного контроля проаритмического эффекта. ** — катетерная аблация подразумевает изоляцию устьев легочных вен и может быть выполнена путем РЧА или криоаблации.​

​Техника кардиоверсии заключается ​

​Если мерцательная аритмия ​

​Фрукт питахайя (питайя, драгонфрут): вкус, полезные свойства, как едят Питахайя ​

​продуктов: 840-1080 рублей в ​

​грудной клетке с ​

​Трансвенозная кардиоверсия на ​

​Электрокардиоверсия предполагает соблюдение ​

​лонгана определяются его ​

​больного;​

​других главах.​
​Практически 95% манипуляций назначается больным ​

​• В вену ставится ​

​Польза и вред ​

​• улучшение качества жизни ​

​лекарственных препаратов, что обсуждается в ​

​• брадиаритмия.​

​– делается общий наркоз;​

​Лонган: польза и вред ​

​• расстройство работы сердца ​

​правила…​

​• возможность свести риск ​

​Повреждение имплантированного ранее ​

​на свет его ​
​фармакологического вида, электрическая кардиоверсия считается ​и 150 Дж ​Перед процедурой требуется ​

​реанимационном отделении с ​

​должен отказаться от ​
​подготовительном этапе не ​

​для новорожденных С ​

​Таблица применяемых препаратов ​

​подготовки – тщательно соблюдать рекомендации ​

​Для возвращения или ​
​энергии с целью ​

​быть ознакомлен с ​

​• Следует полностью отказаться ​

​веса Фoрмулa «идeальнoго вeса» То, что ожирение шагает ​

​• Соблюдать все рекомендации, которые необходимы для ​

​увеличивается среди людей ​

​время, врач принял решение ​
​А Л Ь ​

​импульсы. Оптимальное применение — экстренные случаи асистолии ​

​лекарств становится мизерным. Кроме того, эту процедуру нельзя ​

​Вероятность развития инсульта ​

​аритмии – ритм нарушен длительное ​

​И Д У ​

​ЭИТ, применяются противоположные электрические ​

​восстановления под воздействием ​

​практически в 30% случаев.​

​• Персистирующая форма мерцательной ​

​Д И В ​

​При дефибрилляции, в отличие от ​

​начала приступа аритмии ​

​дней, то образуются сгустки. Такая ситуация наблюдается ​

​небольшой промежуток времени;​

​прекрасно И Н ​

​с QRS (желудочковые комплексы).​
​электрическая. Через 24-72 часов от ​

​в течение 2 ​

​появляется рецидив через ​

​всё должно быть ​

​требуется проведение синхронизации ​

​столь эффективна как ​

​тромбы. Если препараты, разжижающие кровь, не будут введены ​

​• После медикаментозного лечения ​

​стоматологии: в человеке абсолютно ​

​перебоях сердечного ритма ​

​Медикаментозная кардиоверсия не ​

​появляться осложнения. Чаще всего это ​

​по каким-то причинам невозможен;​

​Формирователи десны в ​

​предсердий, а также других ​

​с кожей.​

​после нее могут ​
​на препараты, либо их прием ​

​боков, покрыто мелкой чешуей. Замечательной…​

​или тахикардии (типы аритмии), мерцании или трепетании ​

​местах контакта электродов ​

​До процедуры, во время и ​

​• Появилась аллергическая реакция ​

​к отряду лососеобразных, семейству лососевых. Ее тело удлинено, немного сжато с ​

​При желудочковой экстрасистолии ​

​• Ожоги. Могут возникать в ​

​аритмии.​

​переносятся пациентом;​

​Форель Форель относится ​

​(мышечный слой сердца).​

​в кардиостимуляторе.​

​кардиоверсия при мерцательной ​

​выражены и плохо ​

​коррекции…​
​равномерное сокращение миокарда ​

​кровоснабжения органов. Такие пациенты нуждаются ​

​динамики, то проводится электрическая ​

​• Симптомы патологии ярко ​

​голоса, методы их лечения, профилактики, а также способы ​

​стенке. Именно он обеспечивает ​

​достаточно для нормального ​

​нормализации сердечных сокращений. Если нет положительной ​

​желудочков;​

​медицины. Фониатры изучают патологии ​

​— синусовый узел, расположенный в сердечной ​

​минуту. Это явно не ​

​лекарственный препарат для ​

​ВПВ-синдромом, то есть, есть риск остановки ​
​Фониатр Фониатрия – один из разделов ​

​Источник электрических импульсов ​

​до 20-30 ударов в ​

​Сначала пациенту дают ​

​• Наблюдается аритмия с ​

​настроение и снимает…​

​QRS.​

​пульс может снижаться ​

​мощности.​

​другими последствиями;​

​Флуоксетин: инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги Флуоксетин: инструкция по применению, отзывы, аналоги Флуоксетин повышает ​

​работы комплекса желудочков ​

​не восстанавливается и ​

​кардиоверсию импульсами большой ​

​– гипотония, сердечная недостаточность, инсульт. Промедление чревато и ​
​семейства Пасленовых, которое в…​

​разрядов. То есть, это синхронизированная электростимуляция ​

​аритмии, электрическая активность сердца ​

​длительно сохраняется, то рекомендуется проводить ​

​отмечаются сопутствующие заболевания ​

​пищу, противопоказания Физалис – многолетнее травянистое растение ​

​путем воздействия электрических ​

​узла. У таких больных, после устранения мерцательной ​

​напряжения. Если мерцательный ритм ​

​прогрессирует, а у лица ​

​свойства, как употрeблять в ​

​в грудной клетке. По этой причине ​

​лечения заболевание продолжает ​

​для профилактики тромбов ​

​антагонисты кальция.​

Госпитализация

​чаще всего в ​

​Многие мечтают похудеть, стать стройными, обрести фигуру мечты. Неправильное питание,…​

​нужного эффекта. Напротив, даже на фоне ​

​диапазоне или лекарства ​

​восстанавливается, если предварительно ввести ​

​ЧСС – проводится эта процедypa ​

​( Фитоспрей) FitoSpray — спрей для похудения ​

​применены, но не дали ​

​был в целевом ​

​трепетанием. Нормальное проведение импульсов ​

​величину, запускается синхронизировано с ​

​FitoSpray для похудения ​

Источники и литература

​комплексной терапии тахиаритмии ​• Инсульт. Если МНО не ​мероприятий закончиться медленным ​электроды, ток имеет меньшую ​

​Для похудения: особенности…​

​Бывают случаи, когда все методы ​

​них являются:​

​могут вызвать тахикардию, и без неотложных ​

​гpyди пациента закрепляются ​

​Показания к употрeблению ​

​опасностью выполнения кардиоверсии​

​нарушены. Самыми частыми из ​

​Первые 2 препарата ​

​• При кардиоверсии на ​

​Состав Форма выпуска ​

​В связи с ​

​процедуры на были ​

​следующие средства:​
​частотой сердечных сокращений;​
​Фитомуцил для кишечника ​

​очень низкой мощности, начиная с 5-10 Дж.​

​подготовка и техника ​

​мерцательной аритмии используют ​
​не синхронизируются с ​
​Фитомуцил: инструкция по применению, аналоги и отзывы ​
​дигиталисной интоксикации, следует использовать разряды ​
​редко, тем более если ​

​введения препаратов. Для кардиоверсии при ​

​главную мышцу организма. Импульсы при этом ​

​экстренного характера.​

​основания предполагать наличие ​

​Осложнения встречаются крайне ​

​и внутривенный способ ​

​запуске тока. Происходит удар в ​

​требуют лечения, а иногда действий ​

​следует ввести 75-100 мг лидокаина. Если есть серьезные ​

​24 часа.​

​Не реже назначается ​

​гpyди пациента и ​

​Более серьезные отклонения ​

​• Через два часа ​

​начала приема лекарства ​

​в медицинской практике ​

​как в положительную, так и в ​

​Кардиоверсия по поводу ​
​наркоз начинает действовать ​
​удачно восстанавливают синусовый ​

​Для лечения фибрилляции ​
​воздействие на сердце, способное дать результаты ​
​ЭКС.​

​• После того как ​
​кардиоверсия. С ее помощью ​
​• Внимание!​
​Кардиоверсия — это мощное электрическое ​
​при помощи временной ​

​Пропофол или Мидозолам.​
​должна проводиться медленная ​
​• Прикреплённые файлы​
​превышает 7 суток.​
​тяжелая брадикардия, избежать которой можно ​
​внутривенный наркоз, чаще всего используется ​

​В отдельных случаях ​

​Общее время госпитализации ​

​У пациентов с ​

​кардиоверсия проводится в ​

​для лечения большую ​

​сайте, не должна использоваться ​

​постоянным наблюдением врачей, включая мониторирование сердечной ​

​больного.​

​Первые сутки пациент ​

​назначить нужное лекарство ​

​стационара. После отхода от ​

​условиях. Дозировку назначает врач, нельзя принимать средство ​

​наличии каких-либо заболеваний или ​

​• При повторной неэффективности ​

​к тканям большую ​

Прикреплённые файлы

​импульса направление постоянного ​

​процедуры разрешается выпить ​

Внимание!

​часов до проявлений ​непоправимый вред своему ​360 Дж.​

​Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава- трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП.​B​УД​C​Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).​I​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ​С​

​I​С​У больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др.​Приложение 11​С​С​Больным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств.​Приложение 10​

​С​Больным с митральным стенозом и ФП(пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.​Приложение 9​С​У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки.​

​Рекомендации​

​C​

​I​

​УД​

​C​

​С​

​Рекомендации​

​Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.​

​Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначения любых лекарственныхсредств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.​

Кардиоверсия и дефибрилляция: отличительные особенности

​Контроль частоты сердечных сокращений у беременных​Приложение 6​<9,0​Снизить или пропустить очередную дозу,​МНО​с эноксапарина натрия​

​на эноксапарин натрия​При переходе с ривароксабана на варфарин, следует одновременно принимать АВК и ривароксабан до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0​с дабигатрана этексилата​на дабигатран этексилат​Приложение 4​• ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота);​ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ​При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию.​АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия​

​Рецензенты: Бедельбаева Гульнара Габдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтических дисциплин Института дополнительного и профессионального образования КазНМУ им. С.Асфендиярова, г.Алматы.​• Риб Елена Александровна – PhD, кардиолог, ассистент кафедры внутренних болезней № 2 НАО «Медицинский Университет Астана», г.Нур-Султан.​РК, 2019​• значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения;​Показания для экстренной госпитализации:​ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [5,8]​Сопутствующая биатриальная модификация операции «Лабиринт» или изоляция легочных вен может рассматриваться у бессимптомных пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.​

Показания для проведения процедуры

​IIа​С​IIа​IIа​B С​Антикоагуляция для предотвращения инсульта должна продолжаться неопределенно долго после очевидно удачной процедуры катетерной или хирургической аблации ФП у пациентов с высоким риском инсульта.​IIа​А​Рекомендации​

​Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.​После процедуры хирургической окклюзии/иссечения ушка левого предсердия рекомендовано продолжать антикоагулянтную терапию у пациентов с риском развития инсульта.​• не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений.​• высокий периоперационный риск (при хирургическом удалении, резекции, ушивании);​6. Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия:​• тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации);​

​• наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия).​5. Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП. Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая:​• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);​

​Противопоказания:​• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.​• острый период инсульта и инфаркта миокарда;​

​• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;​Показания:​• наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТсердца;​

​• острые респираторные заболевания;​• отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.​• обострение хронических заболеваний;​

​• анемии и коагулопатии тяжелой степени;​• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;​1. Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия:​Симвастатин​Гиполипидемические препараты. Статины и комбинированные средства.​Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП​

​таблетки, 20-80 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия​IIa B​контролем АД​таблетки, 40-80 мг/сутки под​Кандесартан​

Подготовка к воздействию током

​Эплеренон​IIa B​под​под​под​IIa B/C​Клопидогрел​Ацетилсалициловая​Ривароксабан​№ п/п​Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)​

​короткодействующей формы)​Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)​I А​Бисопролол​таблетки, 200 мг – 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки – 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).​таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг- 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)​Ривароксабан​

​Надропарин​Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии​в/в в течение часа, затем 50 мг/час​УД​

​Медикаментозное лечение​Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии.​У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС без стентирования коронарных артерий двойная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота/клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период до 12 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.​

​IIа​Таблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапии​Возобновление приема ОАК после свершившегося кровотечения рассматривается у пациентов мультидисциплинарной командой специалистов, учитывая выбор различных антикоагулянтов, вмешательств для уменьшения риска инсульта, устранения факторов, способствующих рецидиву кровотечения и оценивая риск инсульта.​С​IIа​

​УД​Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики.​(вред)​НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин) или ацетилсалициловой кислотой и рекомендованы пациентам с ФП и перенесенным инсульт.​B​С​

Проведение кардиоверсии

​III​Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП​НОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана.​НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (УД – С).​В​(вред)​А​При начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин).​Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у женщин с ФП с числом баллов 2 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациенток).​Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем женщинам с ФП с числом баллов 3 и более по шкале CHA2DS2-VASc.​Класс​НПВС)​Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы​Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или​

​Фактор риска​Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз​

​Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ​У каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе[5,6].​

​С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии:​B​B​

​III​С​B​

​Рекомендации​В​B​

​иАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ.​У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии.​

​B​Амиодарон наиболее эффективен в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но экстракардиальные токсические эффекты встречаются достаточно часто и увеличиваются со временем приема. По этой причине другие ААП должны рассматриваться в первую очередь.​I​

​Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и безпатологической​С​

​В​В​Для кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.​B​У пациентов с ИБС и/или структурными изменениями сердца амиодарон рекомендован как средство для фармакологической кардиоверсии при ФП.​

​А​B​

​острой гемодинамической нестабильности для восстановления сердечного выброса.​B​Общие рекомендации​

​Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13​• если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;​Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающий ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.​• профилактика ТЭО;​450-600 мг​в/в​за 1-2 часа​Последую щая доза​

Последствия и осложнения

​выбора​• типичные ангинозные боли или ухудшение сократимости левого желудочка;​• если у пациента неконтролируемая ЧСС;​Рисунок 3. Алгоритм выбора стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма​

​Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленной ФП​• время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);​

​• достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);​

​• при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог,эндокринолог).​• оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки);​

​Дальнейшее ведение:​В​

​Розувастатин​А​

​Пантопразол​

​Гидрохлоротиазид​В​контролем диуреза, уровня калия​таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД​

Плюсы и минусы лечения этим методом

​IIa B​таблетки, 4 мг/сутки, под контролем​таблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки пол​Антогонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции​IIa B​Эналаприл​таблетки, 150-300 мг, дважды в день​таблетки, 2,5 мг, два раза в сутки​Клопидогрел​Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии​Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии​

​УД​Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств.​недостаточности, нельзя при синдроме WPW)​Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)​

​I А​Карведилол​Амиодарон​Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии​

​таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг –​Дабигатран этексилат​таблетки, доза подбирается​Надропарин​показатель)​

​Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)​

​№​• Режим IV –свободный.​

​• гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома;​АВ – узел​купирует​

​150-250​происхождения​

​120-250​АВ-узел​АВ узловая реципрокная​проведение 3:1,​

​сохраняется​400-600​каждым QRS​100-180​Источник​Ритм​

​связи жалоб больного с эпизодами ФП по данным ХМЭКГ.​Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для​B​Класс​Одним из наиболее эффективных подходов в настоящее время является создание так называемой «Heart team» в составе кардиолога, интервенционного кардиолога-аритмолога и кардиохирурга для решения вопросов оптимизации ведения пациента с аритмиями; у пациентов с осложнениями ФП (кровотечения, инсульты) оправдано согласование тактики ведения больных со специалистами мультидисциплинарной команды: кардиолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, хирург, эндокринолог, врач-эндоскопист, врач лучевой диагностики .​• консультация эндокринолога – наличие симптомов патологии щитовидной железы, нарушений гликемического профиля;​По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS -VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED).​• нерегулярные интервалы RR;​• 12-канальная ЭКГ покоя:​• гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном каждые 6 месяцев, при ухудшении состояния, вероятно обусловленного приемом амиодарона.​• общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.​Жалобы и анамнез – ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, выяснение провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появление симптомов сердечной недостаточности при приступе (одышка, отеки и др.), частоты их возникновения, продолжительность, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД, или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.​Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.​

Кардиоверсия: что это такое и зачем ее назначают?

​1-2 балла​Таблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкалаHAS-BLED)​Средний риск​Низкий риск​Риск ТЭО​Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП​Нет симптомов, связанных с ФП​Модифицированная оценка EHRA​персистирующая​Пароксизмальная​Формы ФП​из 4 стран​

Особенности кардиоверсии и виды

​— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место ​и/или результаты небольших исследований,ретроспективных исследований, регистров​Уровень В​По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны​Класс IIb​подкласса а или b​общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны​Класс​D​Высококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.​Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта​

​European Heart Rhythm ​ЭФИ​частота сердечных сокращений​ЧПЭхоКГ​холтеровское мониторирование ЭКГ​ХЛВП​фракция выброса левого желудочка​УД​трепетание предсердий​ССЗ​сахарный диабет​РКИ​нестероидные противовосполительные средства​

Медикаментозная

​НМГ​левое предсердие​КАГ​ингибиторы ангиотензин превращающего фермента​ГЭРБ​активированное частичное тромбопластиновое время​АЛТ​антагонист витамина К​ААП​

​Сокращения, используемые в протоколе:​I 48.4​Персистирующая форма фибрилляции предсердий​Код​NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в 1 минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) .​от «9» июля 2020 года​• Занимаясь самолечением, вы можете нанести ​ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве лечения первой линии, с учетом предпочтений пациента.​Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта.​

​Класс​Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.​С​У больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза.​Приложение 12​I​Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).​

​I​УД​C​Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности.​I​УД​С​I​УД​C​

​Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1.​С​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА​Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты.​При гемодинамически значимых послеоперационный ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии или антиаритмических препаратов.​Класс​НОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность.​I​

​Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФП.​Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,4% случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6‐й по12‐й неделями беременности.​Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочнымиэффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях .​При ФП вовремя беременности чаще возникают осложнения у плода. У пациенток без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности .​МНО должно снизиться в течение 24-48 часов участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО​>5,0 но​<5,0​ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА​Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени,когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия​с ривароксабана​на варфарин​Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0​с варфарина​

​• начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО(2,0-3,0).​• возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее70%;​Приложение 2​При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3).​Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГ​

​Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.​• Камиев Ринат Токтажанович – аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».​медицинских услуг МЗ ​• ФП с тромбоэмболическими осложнениями;​• связанные с процедурами интервенционного аритмологического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС/ окклюзия ушка левого предсердия, различные модификации операции «Лабиринт»), не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие устранению в условиях стационара.​Индикаторы эффективности лечения: см. Амбулаторный уровень​

Электрическая

​А​Модификации операции «Лабиринт», особенно при возможном минимально инвазивной доступе, выполняемые опытным хирургом в специализированном центре и согласованные со специалистами «Heart team» могут рассматриваться как способ терапии у пациентов с симптомной рефрактерной персистирующей ФП или постаблационной ФП для облегчения симптомов.​IIа​Аблацию ФП следует рассматривать как стратегию избегания имплантации ЭКС у пациентов с ФП-зависимой брадикардией.​Аблацию следует рассматривать у симптомных пациентов с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВ левого желудочка для улучшения переносимости симптомов и увеличения сердечного выброса, если подозревается развитие тахикардии индуцированной кардиомиопатии.​IIа​B С​

​Катетерную аблацию ФП следует рассматривать как терапию первой линии для предотвращения рецидивов ФП и для улучшения переносимости симптомов у пациентов с симптомной пароксизмальнойФПкакальтернативуантиаритмическим препаратам, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы.​I​Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП.​B​УД​• несоответствие морфологии ушка левого предсердия форме имплантируемого окклюдера (при эндоваскулярной окклюзии);​Противопоказания:​• ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких).​• высокая легочная гипертензия;​

​• эпизоды тромбоэмболии в анамнезе;​• длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.​• низкая ФВЛЖ (менее30%);​• радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.​• наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;​• острые респираторные заболевания;​

​Противопоказания:​3. Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI:​• значительные нарушение функции печени и почек;​• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;​• показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;​• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;​• острый период инсульта и инфаркта миокарда;​

​Противопоказания:​Хирургическое вмешательство:​таблетки, 10-20 мг/сутки​капсулы, 20 мг дважды в сутки​таблетки, 12,5-50 мг/сутки под контролем диуреза,АД​Фуросемид​контролем АД​таблетки, 25-100 мг/сутки под​Валсартан​Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции​

Важные моменты

​IIa B​мг/сутки под контролем АД​контролем АД​контролем АД​контролем АД​таблетки, 2,5 мг один раз в сутки​IIa B/C​Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии​Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии​

​Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств:​таблетки, 0,125-0,25 мг один раз в день​

​таблетки, 90 мг два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы​Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема​таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день​

​Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема​Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдромеWPW)​Апиксабан​таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2-3)​

​раствор для инъекций, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.​при стратеги и «таб. в кармане»​раствор для инъекций, 5 мг/кг​Способ применения​Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень​В​С​

​У пациентов с ФП и риском инсульта при стабильном течении ИБС после стентирования коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1 месяца для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.​С​B​У всех пациентов с ФП, планирующих прием ОАК, следует предупреждать или лечить алкогольную зависимость.​

​При приеме дабигатрана этексилата уменьшение дозы до 110 мг дважды в день у пациентов старше 75 лет можно рассматривать для уменьшения риска кровотечения.​Класс​Рисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепного кровотечения.​III​

​С​терапия ОАК.​IIа​Антикоагуляция гепарином натрия или НМГ немедленно после развития ишемического инсульта не рекомендуется для пациентов с ФП.​

Как проводится кардиоверсия?

​scale​НОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации.​А​(вред)​III​I​В​B​А​

​Рекомендации​Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты,​

​кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.)​пределов нормы))​

​Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)​Инсульт/ТИА/тромбоэмболия​

​Баллы​

​• биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина.​

​ФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок10).​IIа​IIа​терапии для контроля частоты.​Комбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС).​I​

Подготовка

​Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП​нет пользы​Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП.​Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия​C​ЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады.​В​Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН.​А​

​Повторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии.​I​I​B​стенозе).​B​I​I​Электрическая кардиоверсия при ФП рекомендована в случаях​Воздействие на риски сердечно-сосудистых заболеваний и предупреждение действия триггеров ФП должны обеспечиваться у пациентов с ФП для облегчения задачи по удержанию синусового ритма​УД​

Ход процедуры

​— катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ — амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечныхпобочныхэффектов.​• клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них;​• коррекция нарушений ритма.​Выделяют 5 основных целей долговременного лечения пациентов с ФП, которым было отказано с немедленном восстановлении синусового ритма:​за 10 минут​Пропафенон​5-7 мг/кг​Начальная доза​

​Рисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их​• если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;​• если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на усилия по восстановлению ритма/контролю ЧСС;​Первоочередной задачей при выявлении у пациента пароксизмальной ФП ТП является профилактики инсульта и других ТЭО. Если длительность пароксизма ФП≥48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП или 3-х недельная антикоагулянтная терапия (смотреть Таблицу 21, пункта 5, пп.5.3). При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина натрия; гепарин натрия продолжается процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели у пациентов без риска ТЭО и неопределенно долго у пациентов,имеющихфакторы риска инсульта. Антикоагулянтная терапия показана как в случае электрической кардиоверсии, так и медикаментозной​Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы:​• достижение целевого уровня МНО(2,0-3,0);​• уменьшение рецидивов ФП/ТП;​• динамическая оценка рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений;​• регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.​Хирургическое вмешательство: нет​

​таблетки, 20-80 мг/сутки​А​капсулы, 20 мг, дважды в сутки​Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП​В​контролем диуреза, уровня калия​ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под​Телмисартан​

​таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД​Кандесартан​Эплеренон​IIa B​таблетки, 2,5-20 мг/сутки, контролем АД​IIa B​Пропафенон​Ривароксабан​B/С​IIa C​IIa B​

​Способ применения​таблетки, 100-200 мг, один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).​Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной​I А​таблетки, 50-100 мг, дважды в день​таблетки, 2,5-10 мг, один раз в день​5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час​1 раз в сутки у пациентов с низкой массой тела (≤60 кг), умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-50 мл/мин), а также в случае сопутствующего приема ингибиторов Р-гликопротеина​Апиксабан​

​осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин​Антагонист витамина К Варфарин​предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.​Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный​УД​Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств​Немедикаментозное лечение:​• тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии);​70-130​RP<PR​

​правильный​от Р волны синусового​правильный​180-250​Временное снижение проводимости​75-150 (часто​Замедление частоты, нерегулярность​неправильный​присутствует перед​правильный​

Осложнения

​(в мин.)​Аритмия​Суточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценки​С​I​

​Рекомендации​• консультация других узких специалистов – по показаниям.​

​• консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для определения показаний, проведения ЭФИ, катетерной аблации, окклюзии ушка левогопредсердия;​• наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).​• вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в1 минуту);​Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме.​

​• калий крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.​Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:​Диагностические критерии​Классификация ТП – типичная и атипичная.​

Кардиоверсия — виды, подготовка, порядок проведения, осложнения

​Низкий риск​Высокий риск​2 балла​Низкий риск​Индекс CHADSVASc​Тяжелые​Отсутствуют​

Электрическая кардиоверсия

​Таблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA.​Длительная​независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП​Таблица 4. Классификация по течению и длительности аритмии.​• Подключено 300 клиник ​из 4 стран​В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов​Доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах​Класс III​рассматривать​

​Формулировка зависит от​По данным клинических исследований и/или по​Таблица 2. Классы рекомендаций​Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.​А​

​Association​EHRA​электрокардиостимулятор​ЧСС​чрескожное коронарное вмешательство​ХМЭКГ​фибрилляция предсердий​ФВЛЖ​тромбоэмболические осложнения​ТП​

​сердечная недостаточность​СД​

​острый коронарный синдром​НПВС​международное нормализованное отношение​ЛП​

​имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор​ИАПФ​внутрисердечное электрофизиологическое исследование​АЧТВ​артериальное давление​АВК​внутрь​Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2019 г.)​Типичная форма трепетания предсердий​I 48.1​

​МКБ-10​Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в 1 минуту со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотойсокращений желудочков.​Министерства здравоохранения Республики Казахстан​Мобильное приложение «MedElement»​B​В​Рекомендации​С​I​УД​C​

​велика вероятность рецидива.​

​С​Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта.​Класс​

​Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется.​С​Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС.​Класс​

​Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция.​Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.​Класс​У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией.​С​Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий.​Приложение 8​B​B​Рекомендации​

​B​Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода.​Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтомуне рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.​Антикоагуляция у беременных​

​Контроль ритма сердца у беременных​ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболеваний сердца в анамнезе. У пациенток с ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии.​Приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг peros).​Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНО​>3,0 но​

​Приложение 5​на дабигатран этексилат​Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилата​с ривароксабана​на ривароксабан​Принципы и сроки​• при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.​

Осложнения процедуры

​ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ​При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС.​Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи​АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ​• Макалкина Лариса Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог, г.Нур-Султан.​• Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, кардиолог, заведующая кафедрой внутренних болезней № 3,НАО«Медицинский университет Астана», г.Нур-Султан.​

​комиссии по качеству ​• ФП с симптомами пресинкопе, синкопе;​• электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ВСЭФИ, РЧА/криоаблация устьев легочных вен; РЧА АВ-узла и имплантация ЭКС; хирургическое лечение ФП (модификации операции «Лабиринт» и др. при неэффективности интервенционных методов лечения);​Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень​IIа​B​переносимости симптомов, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы и обоснование специалистов «Heart team».​В​

​B​Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию.​IIа​B​Катетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовку​B​Окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение,причина которого необратима).​Класс​• любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии);​• сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.​• спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры);​• резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55мм);​• симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии, если сам пациент предпочитает хирургическое вмешательство;​• значительные нарушение функции печени и почек;​• высокая легочная гипертензия;​• устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;​• значительные нарушение функции печени и почек;​

​• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;​• сопутствующая профилактика внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в случае, если имплантируется кардиовертер-дефибриллятор.​• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.​

Медикаментозная кардиоверсия

​• обострение хронических заболеваний;​• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);​Показания:​• дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);​• острые респираторные заболевания;​• предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.​таблетки 10 мг/сутки (в фиксированной комбинации с розувастатином)​Розувастатин​Омепразол​Гидрохлортиазид​ампулы, 20-120 мг в/м, в/в подконтролемдиуреза, уровня калия​таблетки, 40-80 мг/сутки под​Лосартан​IIa B​IIa B​таблетки/капсулы; 12,5-50 мг​таблетки/капсулы; 1,25-5​

​таблетки, 2,5-20 мг/сутки​таблетки, 5-20 мг/сутки​таблетки, 25-50 мг/сутки​

​Ривароксабан​

​сутки​

​IIa C​

​УД​

​контролем QTc (не более 0,440 сек).​Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдромеWPW)​Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)​I А​Карведилол​таблетки, 150-300 мг 2 раза в сутки​раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час​таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта);одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)​Антагонист витамина К Варфарин​

Что такое кардиоверсия при мерцательной аритмии

​Эноксапарин натрия​IIaB –​Амиодарон​МНН ЛС​NB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC.​IIа​IIа​УД​I​пользы)​В​В​Рекомендации​B​После ТИА или инсульта не рекомендуется использовать комбинацию ОАК и дезагрегантов.​(вред)​У пациентов с ФП в случае ишемического инсульта ацетилсалициловую кислоту следует рассматривать как средство вторичной профилактики до тех пор пока не возобновится/начнется​У пациентов, принимающих ОАК и перенесших ТИА или инсульт должна быть оценена и усилена приверженность к терапии.​УД​Health stroke severity ​B,С​(вред)​III​Комбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии.​

​При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.​I​Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов).​I​

​Таблица 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФП​Злоупотребление алкоголем​Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к​

​Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних​

​Женский пол​Сахарный диабет​Фактор риска​• неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;​Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий​

а) Трансторакальная кардиоверсия

​Аблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которыхмедикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым.​Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое.​У пациентов с постоянной формой ФП (т.е. если не планируется попытка восстановления синусового ритма) антиаритмические препараты не должны использоваться как первоначальная линия​B​

б) Имплантированные электрокардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы

​Бета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ ≥ 40%.​

в) Трансвенозная кардиоверсия

​Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП​III​B​B​(вред)​С​I​А​I​С​Для пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии.​ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.​как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП иТП.​Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительныхструктурных изменения в сердце (особенно при аортальном​У отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода)​

​У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии.​Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма.​Восстановление ритма при ФП​B​

​Класс​Рисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП.​• эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика;​• контроль ЧСС;​

​Персистирующая форма ФП:​

​вн​
​восстановления синусового ритма до 8-12 часов.​в/в​Путь применения/​Основные рекомендации по выбору антиаритмического препараты для выполнения кардиоверсии зависят прежде всего от обстоятельств – плановая или немедленная кардиоверсия, от наличия структурной патологии сердца, сопутствующей патологии, которая исключает использование определенных групп антиаритмиков (смотреть Рисунок 6, таблица 12).​антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.​В условиях стационара следует обратить внимание на пациентов с пароксизмом ФП, которым может понадобиться экстренная помощь смежных специалистов или высокоспециализированная аритмологическая/интервенционная помощь:​При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе.​

Методика кардиоверсии — дефибрилляции сердца

​ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [5,8]​• отсутствие тромбоэмболических осложнений;​• нормализация синусового ритма;​• повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП — после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП;​• контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры — ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально;​

​В​Симвастатин​таблетки, 40-80 мг/сутки​Омепразол​А​контролем диуреза, уровня калия​

​таблетки, 20-80 мг/сутки, под​Фуросемид​IIa B​Валсартан​

​Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции​IIa B​под контролем АД​Лизиноприл​таблетки, 25-50 мг/сутки, контролем АД​Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии ​B/С​IIa​Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.​таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персонала​МНН ЛС​Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)​Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительногоприема​таблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)​гипотензии или симптомах СН)​Бисопролол​раствор для инъекций,​таблетки, 60 мг – 1 раз в сутки, 30 мг –​анамнезе)​

​таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с​Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема​раствор для инъекций; п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекцииможет​Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии​Способ применения​Медикаментозное лечение​ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [5,8]​Дополнительные методы исследования, которые помогают уточнить генез ФП и определить сопутствующие/фоновые заболевания, влияющие на прогноз пациентов:​60-100​желудочко вый re-entry​возвратная ортодромная тахикардия​Предшествующая комплексу QRS волна Р отличается​Предсердная тахикардия​180-250​отрицательные пилообразные воII отведении​250-350​отсутствует​ФП​узел​Синусовая тахикардия​

​Желудочковая частота​Таблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГ​С​I​установления диагноза ФП.​Таблица 8. Рекомендации по обследованию пациентов с ФП​• консультация кардиохирурга при наличии показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;​Показания для консультации специалистов:​• в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);​• отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волныf);​Инструментальные исследования:​• биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.​

​Лабораторные исследования: ​МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4,5]​Высокий риск​0 баллов​Высокий риск​Средний риск​0 баллов​Таблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2-VASc)​Умеренные​I​когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)​

​длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)​выявленная​Классификация [2,3]​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​— Подключено 300 клиник ​

​Уровень С​Уровень А​рассматриваться​Должно рассматриваться/следует​

​Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательства​Класс I​Мнение экспертов​С​

​Шкала уровня доказательности:​
​New York Heart ​надлежащая аптечная практика​ЭКС​
​чреспищеводное электрофизиологическое исследование​ЧКВ​холестерин липопротеидов низкой плотности​

​ФП​ультразвуковое исследование​ТЭО​транзиторная ишемическая атака​СН​радиочастотная аблация​ОКС​новые пероральныеантикоагулянты​МНО​компьютерная томография​ИКД​

​двойная антитромбоцитарная терапия​ВСЭФИ​аспартатаминотрансфераза​АД​атриовентрикулярный​вн​Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное​

​I 48.3​Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий​Код(ы)МКБ-10:​NB! ФП диагностируют на основании отсутствии дискретной записи Р волны или их наличия в виде волны f, длительности цикла предсердного сокращения менее 200 мс (более 300 в 1 минуту), нерегулярных интервалов RR .​Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг​Мобильное приложение «MedElement»​I​I​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ​В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета- адреноблокаторов​Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию.​Класс​I​Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе​

Осложнения кардиоверсии — дефибрилляции сердца

​I​

​С​Рекомендации​С​I​С​Рекомендации​С​С​Рекомендации​C​

​Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах.​УД​A​После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений.​I​

​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ​I​УД​Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6‐12‐й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.​Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. Энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 100% кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.​Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применение для контроля ЧСС обычно безопасно.​

​Общие положения.​>9,0​менять, дополнительно определение МНО​

​Жизнеугрожаемое кровотечение​Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия​с эноксапарина натрия​на эноксапарин натрия​Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается​с варфарина​Переход​• у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;​Приложение 3​При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2).​Приложение 1 (продолжение)​

​Приложение 1​• Абильдинова Гүлжайна Сәулетқызы – кандидат медицинских наук, аритмолог отделения интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Нур-Султан.​

В каких случаях назначается кардиоверсия?

​Список разработчиков протокола:​• Протоколы заседаний Объединенной ​• ФП с симптомами острой СН, клиникой аритмического шока;​• проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;​Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП.​Модификации операции «Лабиринт», предпочтительно биатриальные, следует рассматривать у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство для облегчения симптомов ФП, учитывая соотношение дополнительного риска от этой процедуры и пользу для контроля ритма.​

​IIа​Катетерную или хирургическую аблацию следует рассматривать у пациентов с симптомной персистирующей или длительно персистирующей ФП, рефрактерной к ААП дляулучшения​Катетерная абляция при ФП может быть целесообразна у части пациентов, имеющих симптоматическую ФП и сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка для снижения риска для снижения смертности и количества госпитализаций.​IIа​

​С​Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации.​IIа​УД​

Что такое кардиоверсия?

​Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов, которым предстоит торакоскопическая операция устранения ФП.​В​Рекомендации​• наличие значительного митрального стеноза (площадь отверстия менее 1,5 см.кв);​• предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции;​• спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда);​• общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;​

​• устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;​• острый период инсульта и инфаркта миокарда;​• резко увеличенные размеры левого предсердия;​Показания:​• обострение хронических заболеваний;​

​• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);​• сопутствующая терапия ХСН при сниженной ФВЛЖ в случае, если имплантируется CRT –устройство;​• дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);​• анемии и коагулопатии тяжелой степени;​• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;​2. Криобаллонная изоляция устьев легочных вен:​

​• наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;​• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;​• катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;​Эзетемиб​таблетки, 40-80 мг/сутки​

Разновидности

​капсулы, 20 мг дважды в сутки​таблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия​Фуросемид​Телмисартан​

Медикаментозная

​IIa B​контролем АД​пол контролем калия крови.​

​Спиронолактон​Рамиприл​Лизиноприл​Эналаприл​Каптоприл​

​IIa B/C​таблетки, 75-100 мг один раз в​Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.​Способ применения​таблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под​

​Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема​I А​таблетки, 50-100 мг дважды в день​I А​Пропафенон​Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СНи синдроме WPW)​Дабигатран этексилат​

​Антикоагулянты дляпрофилактики ТЭО для последующего длительного приема​раствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозеболюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000- 1200 Ед/ч.​таблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персонала​(медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 час.)​№ п/п​

​Рисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .​Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.​У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.​Класс​У пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.​

​III (нет​У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или 60 мг один раз в день.​IIа​

​Таблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтов​После внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать.​

​В​III​C​A​

Электрическая

​Класс​NB! NIHSS = National Institutes of ​(вред)​

​III​У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.​

​A​

​А​Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца.​

​А​Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc.​

​Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимым с таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые .​Возраст старше 65 лет​Инсульт​

​Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.)​Возраст 65-74 года​

​Возраст ≥75 лет​Расчет индекса риска в баллах (CHADS-VASc)​

​• потенциально устранимые факторы риска кровотечений: анемия; нарушение функции почек; нарушение функции печени; тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов;​Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.​

​С​А​

​B​I​

​УД​Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.​сердца.​иАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ.​

​Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП.​III​

​Пациенты, принимающие ААП должны периодически проходить оценку приемлемости терапии.​Амиодарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с ХСН.​I​

​Выбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП.​

​I​B​В​Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата​

​А​B​B​B​С​

​I​Рекомендации​• при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7).​• лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;​• оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;​сердца.​Гипотензия, ТП с проведением​

​Флебит, гипотензия, брадикардия, АВ-блокада, медленный идиопатический желудочковый ритм, задержка​Амиодарон​Препарат​Рисунок 5. Ведение пациента с впервые развившимся пароксизмом ФП и клиникой сердечной недостаточности.​NB!​При впервые развившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного.​

Когда назначается?

​Пароксизмальная форма ФП:​• улучшение показателей качества жизни пациентов.​• отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардией ндуцированной кардиомиопатией;​• снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;​• оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния;​

​• оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт);​

​таблетки 10 мг/сутки (в фиксированной комбинации с розувастатином)​

​В​Аторвастатин​

​А​контролем диуреза, АД​таблетки, 2,5-10 мг/сутки, под​

​Фуросемид​Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)​таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АД​

​IIa B​

​IIa B​таблетки/капсулы, 12,5-50 мг​

​таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки,​IIa B​

​Каптоприл​B/С​

​IIa​

​таблетки, 75-100 мг, один раз в сутки​таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг, один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин.​

​Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)​п/п​

Противопоказания к проведению

​Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)​I А​Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)​

​Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при​Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема​

​СН и синдроме WPW)​Эдоксабан​

​110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечениев​Ривароксабан​каждые 12 ч​

​Эноксапарин натрия​раствор для инъекций; 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час​МНН ЛС​• При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП.​

​• ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).​урежение​

​правильный​АВ-​

​Предсердно- желудочковая​предсердия​

​купирует​правильный​

​предсердия​правильный (иногда альтернирующий блок)​предсердия​

​замедление​

​синусовый​

​Эффект аденозина​частота (в мин.)​

​Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований​I​

​пациентов с ФП.​ЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для​Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП​

Правила подготовки

​• консультация гастроэнтеролога/хирурга – при наличии геморрагических осложнений со стороны желудка и кишечника при приеме антикоагулянтной терапии;​• ХМЭКГ в 3 отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3,6,12 месяцев после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмыФП/ТП.​• наличие на ЭКГ частых до 200-400 в 1 минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V,V);​• неправильный ритм;​• Коагулограмма: определение МНО​• определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.​

​Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).​Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики.​

​≥ 3балла​Риск кровотечения​≥ 3 балла​Низкий риск​

​мужчины​

​Нормальная повседневная активность невозможна​

​Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП​

​Описание​

​Постоянная​

​Персистирующая​Впервые​с вами?​

​Облачная МИС «МедЭлемент»​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях​

​Таблица 3. Уровень (степень) доказательности​Может​Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства​

​Класс II​Формулировка в тексте​

​Неконтролируемое исследование или​Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.​Категория пациентов: взрослые.​

Как проводится?

​NYHA​ресинхронизирующая терапия​электрокардиография​ЧПЭФИ​хроническая сердечная недостаточность​ХЛНП​

​фиброгастродуоденоскопия​УЗИ​тиреотропный гормон​ТИА​

​скорость клубочковой фильтрации​

​РЧА​нефракционированный гепарин​НОАК​международное непатентованное название​КТ​

​ишемическая болезнь сердца​ДАТТ​блокаторы рецепторов ангиотензина​

​АСТ​артериальная гипертензия​АВ​

​внутривенно​I 48.9​Хроническая форма фибрилляции предсердий​

​I 48.0​

​Название протокола: ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ​Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер.​Одобрен​здоровью.​

​С​Аблация кава-трикуспидального перешейка в лечении типичного​Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП.​

​Приложение 13​С​

​С​Рекомендации​

Реабилитация

​После нормализации функции щитовидной железы рекомендации поантитромботической профилактике соответствуют таковому больных без гипертиреоза.​С​Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета- адреноблокаторов, если нет противопоказаний.​I​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ​Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина.​Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введен ебета-адреноблокаторов.​I​

​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ​При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии.​I​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА​Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре.​С​

​Класс​У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона.​C​Для профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами.​

​Приложение 7​Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности.​Класс​Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10‐14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепаринанатрия.​

Какие осложнения могут быть?

​Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП.​Бета‐адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12‐24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков , однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. Примета‐анализеисследований, в которых оценивался риск применения бета‐адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались “меньше гестационного возраста”. Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ​пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция — Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.​

​более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничегоне​Нежизнеугрожаемое кровотечение​на ривароксабан​Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана​

​с дабигатрана этексилата​на варфарин​Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0​

​ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ​• у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);​Приложение 2 (продолжение)​

Важно знать родителям о здоровье:

​При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно.​ПТ – предсердная тахикардия​Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.​• Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, аритмолог, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Нур-Султан, председатель РОО «Казахское общество аритмологов».​ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА​

​• осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, модификации операции «Лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства.​• впервые возникший пароксизм ФП, гемодинамически значимый;​Показания для плановой госпитализации:​

​С​С​Минимальную инвазивную хирургическую тактику с эпикардиальной изоляцией легочных вен следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП, в случае неудачной катетерной аблации. Решения по проведению данных процедур должны согласовываться со специалистами «Heart team».​С​

​С​Катетерная аблация должна достигать изоляции легочных вен используя радиочастотную аблацию или криобаллонные катетеры.​IIа​

​B​Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП).​Класс​B​

​I​Таблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП​• тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии);​Показания:​

​• наличие синдрома слабости синусовогоузла;​Противопоказания:​

​Показания:​• острые респираторные заболевания;​• общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;​4. Кардиохирургические операции. Модификации операции «Лабиринт».​

​• анемии и коагулопатии тяжелой степени;​• не рекомендуется пациентам с невозможностью контролировать функцию имплантированного ЭКС, низкой приверженностью к терапии, т.к. процедура несет в себе последствия ЭКС-зависимости для пациента;​• контроль ЧСС и симптомов резистентной к терапии ФП/ТП, когда медикаментозная терапия неэффективна или, несмотря на оптимальную комбинацию препаратов/процедуры катетерной аблации, сохраняются симптомы ФП/ТП;​

​• наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;​• острый период инсульта и инфаркта миокарда;​Противопоказания:​• значительные нарушение функции печени и почек.​• наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;​• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);​Показания:​таблетки, 20-80 мг/сутки​Аторвастатин​Пантопразол​Торасемид​Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)​IIa B​контролем АД​таблетки, 4 мг/сутки под​таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки​Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции​IIa B​IIa B​IIa B​Ингибиторы АПФ для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции​таблетки, 75 мг один раз в сутки​кислота​

​таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта- Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин.​МНН ЛС​Амиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)​I А​таблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)​Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомахСН)​

​таблетки, 2,5-10 мг один раз в день​Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсии​Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии​таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта- Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин​раствор для инъекций, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч​Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)​170 см . Эта оценка основана ​Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)​

​Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма​Таблица 21. Перечень основных лекарственных средств:​С​С​

​В​Рекомендации​В​Генетическое тестирование перед началом приема антагонистов витамина К не рекомендуется.​

​В​Контроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения.​Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.​В​I​Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата,если АЧТВ за пределами нормальных значений).​

​У пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прерванана 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.​(вред)​Рекомендации​Рисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИА​III​Антиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта.​

​В​Пациенты с ФП, получающие антагонисты витамина К (Варфарин), могут быть переведены на НОАК, если время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО плохо контролируется, несмотря на достаточную приверженность. А также в случае предпочтения НОАК самими пациентами, не имеющими к ним противопоказаний (к примеру, механических протезов клапанов сердца).​I​B​I​УД​Рисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП​

​терапевтического интервала более 40% времени).​почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л)​Баллы​или атеросклеротические бляшки в аорте​

​Артериальная гипертония​Таблица 15. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП — индекс CHA2DS2-VASc​• устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);​На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).​У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма.​(вред)​

​Для гемодинамически нестабильных пациентов или в случае низкой ФВЛЖ амиодарон может рассматриваться как средство неотложной помощи для контроля частоты.​Бета-блокаторы и/или дигоксин рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ < 40%.​Класс​Длительно персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий.​и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний​А​

​B​ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС.​С​А​гипертрофии ЛЖ.​Антиаритмические препараты для долговременного удержания синусового ритма/предотвращения рецидивов ФП​

​У пациентов с выявленными тромбами внутри полостей сердца по данным ЧПЭхоКГ рекомендуется эффективная антикоагуляция в течение как минимум 3 недель.​Ранняя кардиоверсия может выполняться без ЧПЭхоКГ у пациентов с достоверно установленной продолжительностью эпизода ФП менее 48 часов.​I​Предотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФП​I​

​У пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии.​Предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном должно рассматриваться перед кардиоверсией для повышения вероятности ее эффективности и предотвращения рецидива ФП.​I​Выбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.​Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФП​

​Таблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП​• индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточночасты;​При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:​

​• облегчение симптомов;​1:1, умеренное уширение QRS. Запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением​1,5-2 мг/кг​50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часа​

​Риски​Таблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии.​• транзиторная ишемическая атака или инсульт.​Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента с пароксизмальной формой ФП. ​При проведении ранней кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина натрия (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе или ривароксабана (последний — не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии) (смотреть Таблицу 21, пп.5.3, пункта 5). Алгоритм, отражающий подход, описанный выше, представлен на Рисунке 4.​На рисунке 3 представлен алгоритм первичного выбора стратегии ведения пациента. После клинической оценки пациента и определения возможной длительности эпизода ФП возможно сделать выбор в пользу одной из стратегий – контроля ритма или контроля частоты.​

​• отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;​• уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;​Индикаторы эффективности лечения:​• оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты;​Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:​Эзетемиб​таблетки, 10-20 мг/сутки​

​Гиполипидемические препараты. Статины и комбинированные средства.​капсулы, 20 мг, дважды в сутки​таблетки, 12,5-50 мг/сутки, под​Торасемид​

​В​IIa B​Лосартан​АД​контролем калия крови.​Спиронолактон​Рамиприл​

​таблетки, 5-20 мг/сутки, контролем АД​Ингибиторы АПФ – для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с цельюнейромодуляции​IIa​таблетки, 75 мг, один раз в сутки​Ацетилсалициловая кислота​Ривароксабан​Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии​

​№​таблетки, 0,125-0,25, мг один раз в день​таблетки, 90 мг, два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)​Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема​таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день​таблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 1 недели, затем снижая дозу до 2 таб./сутки в течение 1 недели и переходя на поддерживающую дозу 200 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QT (не более 440 мсек).​

​Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов​2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)​таблетки,вдозе150мг–2разавсутки,​индивидуально под контролем МНО (целевое МНО2.0-3.0)​раствор для инъекций; в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86МЕ/кг​раствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200Ед/ч.​Амиодарон​

​п/п​• Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами.​• ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.​RP<PR​АВ-узловаятахикардия​150-250​

​Временный АВ блок​75-200​В комплексе QRS​тахикардия​2:1)​Трепетание предсердий​75-175​постепенное​

​100-180​Р-зубец​Предсердная​С​дальнейшего ведения.​

​Полное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения у​УД​Диагностический алгоритм: схема​

​• консультация невропатолога – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения идр.);​• ЭхоКГтрансторакальная.​ЭКГ-признаки трепетания предсердий:​ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий :​

​• липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) — при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.​• общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.​NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям.​По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК.​Средний риск​ПоказательHAS-BLED​Высокий риск​

​1 балл​женщины​

​Инвалидизирующие​Легкие​Симптомы​ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)​до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток​Характеристика​

​Как удобнее связаться ​в месяц​Облачная МИС «МедЭлемент»​Доказательства получены в единственном рандомизированном​Не рекомендуется​

​Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно​Класс IIa​Показано/рекомендуется​Определение​Описание серии случаев или​В​Пользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи.​Association​

​электрофизиологическое исследование​ЭКГ​чреспищеводная эхокардиография​ХСН​холестерин липопротеидов высокой плотности​ФГДС​уровень доказательности​ТТГ​

​сердечно-сосудистые заболевания​СКФ​рандомизированной контролируемое исследование​НФГ​низкомолекулярный гепарин​

​МНН​коронарная ангиография​ИБС​гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь​БРА​

​аланинаминотрансфераза​АГ​антиаритмические препараты​в/в​Атипичная форма трепетания предсердий​

---

​I 48.2​Название​

​ВВОДНАЯ ЧАСТЬ​​Протокол №105​