Обструкция (непроходимость) дыхательных путей в большинстве случаев обусловлена уменьшением или полным закрытием просвета гортани. Причинами обструкции дыхательных путей могут стать: инородные тела, острые воспалительные и аллергические заболевания, травмы гортани и окружающих тканей, декомпенсация опухолей гортани и объемных процессов расположенных рядом с гортанью и воздухоносными путями.
Выделяют острые (молниеносные) и хронические формы обструкции дыхательных путей. Также выделяют и стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и терминальная стадия асфикции. В клиническом плане важной особенностью уменьшения просвета гортани (стеноза) является стремительность прохождения стадий процесса с переходом в неуправляемое или малоперспективное состояние. Поэтому лор-врач поликлинического звена обязан оказать своевременную и эффективную помощь при стенозе гортани и его угрозе.
Экстренная помощь заключается в следующем:
Запишитесь на приём прямо сейчас!
или воспользуйтесь формой обратной связи
• Если выполнение предыдущего приема невозможно, необходимо выполнить тройной прием Сафара, прямую ларингоскопию, попытку извлечения инородного тела и оротрахеальную интубацию трахеи (длительность процедуры — не более 30-40 секунд).
• Отсутствие результата является показанием для проведения коникотомии либо экстренной трахетомии.
• После восстановления проходимости верхних дыхательных путей следует проводить респираторную поддержку кислородом, вспомогательную или искусственную вентиляцию лёгких.
• Затем необходимо провести оценку жизненных функций: гемодинамики, сознания, эффективности вентиляции и оксигенации.
• Выполнить пункцию и катетеризацию периферической вены (надежно зафиксировать катетер) и применить препараты с продективным действием: гормоны (мембраностабилизаторы), антигипоксанты (оксибутират натрия, седуксен) и инотропную поддержку (дофамин, норадреналин).
• В случае развития клинической смерти следует действовать по протоколу как при внезапной смерти.
• При уменьшении просвета гортани в стадии компенсации следует внутривенно ввести гормональный препарат (преднизолон 60-90 мг или его аналоги), салуретики (лазикс 40 мг или его аналоги), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил или их аналоги) и проводить оксигенотерапию. Попытаться установить причину уменьшения просвета (стеноза) гортани.
• При стенозе гортани в стадии субкомпенсации взрослым нужно вводить внутривенно аналогичные препараты, что и в стадии компенсации. А именно: преднизоллон 60-120 мг, эуфиллин 120-140 мг. Надо оценить параметры насыщения кислородом, гемодинамики и церебральных функций, а также вести интенсивное наблюдение и вызвать специализированную бригаду при решении вопроса о превентивной интубации трахеи термопластической трубкой и готовности выполнения трахеостомии либо коникотомии.
• При стенозе гортани в стадии декомпенсации или асфикции, при невозможности интубации трахеи, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей любым доступным способом, изложенным выше.
Причины обструкции верхних дыхательных путей и их лечение
Являясь одним из ключевых органов верхних дыхательных путей, гортань необходима для дыхания, глотания, фонации и защиты легких от аспирации. В этой главе представлены возможные неотложные состояния в ларингологии и тактика их ведения.
Обструкция верхних дыхательных путей может произойти по разным причинам и на разном их уровне, включая полость рта, глотку, гортань и трахею. Зачастую установить причину и место обструкции возможно сразу после тщательного сбора анамнеза и жалоб. Основой лечения является обеспечение стабильной проходимости и устранение причины обструкции.
В тяжелых случаях помощь необходимо оказывать в условиях операционной, палаты интенсивной терапии или пункта оказания травматологической помощи, не дожидаясь декомпенсации больного.
Причины обструкции верхних дыхательных путей
• Анафилактические реакции
• Ангиоотек
• Аутоимунные:
— Саркоидоз
— Гранулематоз Вегенера
— Амилоидоз
• Инородные тела
• Грануляционная ткань
• Гранулематоз
• Кровотечение:
— Послеоперационное
— Травматическое (в просвет дыхательных путей или вне просвета с их сдавлением)
• Инфекции:
— Инфекции глубоких фасциальных пространств шеи
— Ангина Людвига
— Паратонзиллярный абсцесс
— Папилломатоз гортани
— Заглоточный абсцесс
— Эпиглоттит
• Новообразования
• Неврологические расстройства: двусторонний парез гортани.
• Стеноз
• Травма:
— Внешнее воздействие
— Травма во время интубации
• Прочие:
— Ларингомаляция/трахеомаляция
— Парадоксальное движение голосовых складок
— Ларингоспазм
Диагностика обструкции верхних дыхательных путей
• Анамнез:
— Аллергический анамнез
— Наличие кашля
— Продолжительность симптомов
— Дисфагия
— Одышка
— Лихорадка, ознобы
— Охриплость
— Боль при глотании
— Боль в глотке, шее
— Недавняя интубация
• Осмотр:
— Жизненно важные показатели
— Стридор, шумное дыхание
а) Инспираторный: голосовая щель и выше
б) Смешанный, голосовая щель и ниже
в) Экспираторный: подскладочное пространство и ниже
— Оценить значимость жалоб, тревожность пациента
— Изменения сознания
— Полный осмотр головы и шеи с акцентом на дыхательных путях от полости носа до гортани, попытаться локализовать уровень поражения.
— Признаки повышенной нагрузки при дыхании: быстрое, поверхностное дыхание, втяжение надключичных ямок, работа дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальное дыхание, втяжение межреберных промежутков.
— Аускультация шеи и грудной клетки.
— При проведении гибкой ларингоскопии важно избежать чрезмерного раздражения глотки и гортани, т.к. это может привести к ларингоспазму и развитию декомпенсации.
• Дополнительные методы:
— КТ (при подозрении на абсцесс, травму, новообразование).
Лечение обструкции верхних дыхательных путей
• Определите уровень обструкции (как можео более точно)
• Устраните причину обструкции
• Контроль дыхательных путей дистальнее места обструкции достигается посредством интубации иди трахеотомии, в зависимости от тяжести состояния и локализации поражения.
• Консервативное ведение:
— Масочное дыхание
— СИПАП (режим спонтанной вентиляции с непрерывным положительным давлением) или БИПАП-терапия (двухуровневая вентиляция положительным давлением, BiPAP)
— Ларингеальная маска
— Эндотрахеальная интубация:
а) Клинки по Miller или Macintosh
б) Жесткий ларингоскоп
в) Под контролем фиброскопа
г) Жесткая бронхоскопия
— Наблюдение в условиях реанимации или отделения неотложной помощи
— В зависимости от ситуации допустимо назначение
а) Кортикостероидов
б) Антибиотиков
в) Рацемического адреналина
г) Кислородно-гелиевой смеси (гелиокс)
• Хирургические методы лечения:
— Коникопункция
— Коникотомия
— Трахеотомия
Обструктивный бронхит это воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с поражением бронхов. Бронхит, при котором бронхи сужены, называется обструктивным. Обструкция (дословно это сужение, перекрытие) – возникает под воздействием воспалительного процесса в стенках бронхов и бронхиол, происходит их утолщение за счет отека. Отек приводит к концентрации в просвете бронха мокроты. Мокрота «забивает» бронхи. Воздух проходит через бронхи с трудом. Пациент слышит свисты, хрипы в грудной клетке, как будто внутри играют на волынке.
У взрослого пациента он бывает — острым и хроническим.
Острый обструктивный бронхит
Это воспаление в бронхах, которое начинается быстро, ему не предшествуют несколько лет регулярного кашля. На вопрос врача « Давно ли вы кашляете?», пациент ответит не более недели.
Воспалительный процесс в бронхах, приводит к отеку и их раздражению. Появляется кашель продолжительностью не более 3 недель. При остром бронхите воспаление длится недолго, а структура бронхов полностью восстановится после выздоровления.
В 80% случаев острый обструктивный бронхит вызывает вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Например грипп, парагрипп, риновирусная инфекция. Обычно все эти возбудители, кроме гриппа, люди называют простудой. Реже причинами острого бронхита встречаются бактерии — микоплазма или хламидия пневмония, возбудитель коклюша, стафилококк, стрептококки и гемофильная палочка.
Хронический обструктивный бронхит
Это хроническое заболевание бронхов, воспалительного характера. При этом в бронхиальном дереве развивается хроническое (длительное) воспаление и отек. Хроническое воспаление и отек сужают просвет бронхов, что ограничивает поступление воздуха в легкие. Механизм возникновения обструкции совпадает с острым процессом, который мы описали выше. На фоне обструкции усиливается кашель и одышка. В грудной клетке слышны свисты и хрипы. Иногда хрипы и свисты слышны даже рядом находящимся людям. Кашель мучает пациента в течение нескольких лет. Частота обострений кашля и прочих симптомов — два три раза в год, более трех недель подряд.
Хронический бронхит бывает
• Обструктивным
• Простым рецидивирующим
• Астматическим.
Причин хронического обструктивного бронхита у взрослых несколько. На первом месте это влияние внешних факторов — курение табака (активное и пассивное). На втором работа, связанная с неорганической пылью (металлургия, угольная промышленность и т.п.), применение угля для отопления жилища.
Другие причины этого заболевания — это инфекции. Например, ранее перенесенные, плохо или поздно леченые бронхолегочные болезни (последствия нелеченого ОРВИ, пневмоний или детских инфекций).
Астматический бронхит — это либо не выявленная астма или ее дебют, либо предастма.
Симптомы обструктивного бронхита
Основной и главный симптом любого бронхита — это кашель.
Кашель без бронхита может быть — но бронхит без кашля не бывает!
При остром и хроническом обструктивном заболевании во время кашля откашливается мокрота. Кашель называется влажным или «мокрым». Часто кашель бывает без мокроты — «сухой кашель».
Цвет мокроты при откашливании разнообразен, от прозрачного до зелено- бурого и иногда с кровью. Цвет ей придают бактерии, которые попали в бронхи при дыхании и размножились.
Для острого процесса более характерен светлый цвет мокроты или желтый. Для хронического процесса более характерен желто- зеленый, зеленый и бурый цвет. Это связано с хроническим длительным воспалением и присутствием более агрессивной микрофлоры в мокроте.
Для хронического астматического бронхита характерны приступы кашля иногда с пенистой или стекловидной мокротой. Кашель будит пациента ночью или под утро. Мешает такой кашель и при физических упражнениях и при поездке в метро. На фоне кашля при астматическом бронхите могу быть слышны свисты в грудной клетке. Пациент говорит у меня в груди «кошачий концерт»!
Подъем температуры при этих заболеваниях так же не редкость. Связано это с причинами, вызвавшими развитие болезни – это респираторные вирусы. Повышение температуры до 39С, а при гриппе более 39С возможны.
При обострении обструктивного бронхита температура поднимается медленно. Вначале она небольшая (субфебрильная), далее может неожиданно увеличиться и сохраняться долго. Как раз в период подъема, мокрота из светлой становиться зеленой или бурой.
Одышка, затруднённое дыхание
Эти симптомы характерные для любого острого и хронического бронхита осложненных обструкцией, так же и для астматического бронхита. Эти симптомы, плюс хрипы и свисты связаны с сужением бронхов. Чем более выражено сужение, тем больше кашель, свисты в груди и хрипы. Когда инфекция попадает на слизистую бронха, то она воспаляется и отекает, а просвет его уменьшается. Обструкцию усугубляет мокрота, которая дополнительно перекрывает движение воздуха при дыхании и скорость его резко снижается. При этом человек вынужден чаще дышать, чтобы обеспечить себя кислородом. Во время этих событий заболевший человек ощущает заложенность и боли в груди, жжение, свистящее дыхание.
У астматического бронхита обструкция возникает внезапно. Этот приступ удушья вызывает панику у заболевшего. Человек говорит » У меня был приступ удушья!» Откашливание мокроты при этом приступе затруднено, в груди слышны свисты и хрипы.
Лечение обструктивного бронхита
Основные задачи, которые должны быть решены при обструктивном бронхите
• Облегчен кашель – он не должен мешать спать, заниматься домашними делами, раздражать и мешать близким людям.
• Необходимо восстановить нормальное прохождение воздуха по бронхам — уменьшить обструкцию, улучшить отхаркивание мокроты.
• Инфекция должна быть уничтожена.
• После выздоровления назначить программу по укреплению иммунитета, провести реабилитацию и дать рекомендации по вакцинации от гриппа и пневмонии.
Острый неосложненный бронхит излечивается без активного лечения, и без последствий. Пациенту лучше в это время на работу не выходить, а сидеть дома. Обильное теплое питье и обычно через 7 дней наступит выздоровление.
Помните: Переносимый на «ногах» обструктивный бронхит может осложниться пневмонией!
Для лечения обструкции применяется беродуал через небулайзер. Отхаркивающие препараты малоэффективны при остром процессе. Решение о применении принимает врач.
Если болезнь сопровождается повышением температуры тела более 4 дней, обратитесь к пульмонологу. Возможно, у вас началась пневмония и требуется назначение других лекарств.
При обострении хронического обструктивного процесса в легких задача иная. Лечение назначается обязательно. Чтобы заболевание не прогрессировало необходимо активное лечение. Причины обострения этого заболевания обычно связано с бактериальной инфекцией на фоне простуды или переохлаждения. Без антибиотиков в лечении не обойтись. Потребуются современные отхаркивающие препараты. Ингаляции бронхолитиков, особенно через небулайзер, быстро уменьшат кашель.
При астматическом бронхите лечение направлено на купирование внезапно возникшего сужения просвета бронхов. Заболевание развивается в ответ на вдыхание аллергена, химических средств с резким запахом, органической пыли. Необходимо исключить контакт пациента с раздражителем. Симптомы при этой болезни — это приступы кашля, хрипы и свисты в грудной клетке. Клиническая картина яркая. Для терапии эффективными будут лекарства расширяющие бронхи, отхаркивающие препараты, стероиды в виде ингаляций или внутривенно. Антибиотико терапия применяется редко.
Методы лечения
Лекарства
Антибиотики – необходимы для уничтожения бактерий вызвавших воспаление в бронхах. В связи с высоким процентом необдуманного применения антибиотиков возросло количество бактерий устойчивых к лечению.
Не занимайтесь самолечением! Антибиотики должен назначить врач! В медицинском научном сообществе существуют четкие рекомендации к назначению антибиотика для регионов нашей страны.
Противовирусные препараты необходимы только для лечения гриппа и сопутствующего этой болезни воспаления бронхов. Применяются только два препарата с доказанной эффективностью к этому вирусу — Осельтамивир и Занамивир. Эти медикаменты лечат только грипп, для других ОРВИ они бесполезны.
Назначение стимуляторов иммунитета не принесут ощутимого результата. Поэтому в рекомендациях медицинских обществ вы не найдете этих лекарств.
При бронхиальной обструкции нужны и эффективны препараты разрешающие эту обструкцию — расширяют бронхи.
Расширяющие бронхи средства (бронхолитики)
Эти лекарства вдыхают при ингаляции через небулайзеры. К ним относятся Беродуал, Атровент и Сальбутамол. Назначает лечение врач т.к. у них есть побочные действия.
Стероидные медикаменты эффективны для хронического астматического бронхита. Их вдыхают в виде ингаляций, или вводят внутривенно.
Отхаркивающие препараты — амброксол, ацетилцестеин или карбоцестеин. Препараты могу применяться в виде ингаляций либо парентерально (внутривенно). Дозы и кратность приема этих средств определяет врач пульмонолог.
Ингаляции
При лечении обструктивного бронхита роль ингаляции сложно переоценить. Компрессорные небулайзеры распыляют антибиотики, бронхолитики, отхаркивающие, ГКС до микрочастиц и вводят лечебный аэрозоль внутрь бронхов. Преимущество этого способа доставки в том, что лекарство доставляется точно в место воспаления. Поэтому при лечении через небулайзер удается быстро уменьшить кашель, нормализовать отхаркивание мокроты, уменьшить ее вязкость.
Массаж
Очень эффективным и простым для лечения зарекомендовал массаж — баночный массаж. Баночный массаж давно пришел к нам из китайской медицины. Раздражение рефлекторных зон кожи спины стимулирует отхаркиванию мокроты, уменьшает кашель и приводит к выздоровлению.
«Ventum Vest Vibration»– комплексное воздействие вибромассажа и давления на грудную клетку одновременно. На пациента надевают специальный жилет, в который нагнетают воздух под давлением. Изменяя частоту подачи воздуха в жилет и давление на грудную клетку, активируется иммунитет. Это происходит за счет улучшения микроциркуляции в пораженных бронхах. Улучшается лимфоциркуляция и регенерация поврежденной слизистой бронхов. Если вибромассаж совместить с ингаляцией антибиотиков и отхаркивающими лекарствами, то их концентрация в пораженных бронхах увеличится. Комплексное воздействие на бронхи способствует скорому выздоровлению без осложнений.
ЛФК и дыхательная гимнастика
На этапе снижения остроты заболевания или обострения, ЛФК и дыхательная гимнастика усилят отхаркивание мокроты, улучшат кровоснабжение бронхов. В результате этого уменьшится воспаление, одышка и затрудненное дыхание. Этот эффект получается за счет тренировки дыхательных мышц. К этим мышцам относятся – диафрагма, межреберные мышцы и мышцы спины. Основная аудитория кому помогает ЛФК это пациенты с хроническим кашлем курильщика, ХОБЛ.
Возможные последствия и осложнения обструктивного бронхита
При неправильном лечении обструкции в бронхах возможны серьезные осложнения. На первом месте стоит пневмония. Пневмония это острое инфекционное заболевание, которое приводит к быстрой гибели. Риск развития пневмонии при несвоевременно начатом или неправильном лечении высок. Для предотвращения развития пневмонии пациент должен обязательно обратиться к пульмонологу. Врач сможет провести диагностику — исключит пневмонию. Возможно, он назначит курс антибиотиков, не дожидаясь развития воспаления легких. Если температура тела не снижается более 3-4 дней или постоянно нарастает, кашель усиливается и появляется гнойная или бурая мокрота, то очень высока вероятность, что у вас пневмония.
На фоне бронхита возможно осложнение пневмоторакс — это разрыв плевры из-за сильного и интенсивного кашля. Это реанимационная ситуация. Пневмоторакс отмечается у пациентов с буллезной трансформацией, ХОБЛ, но часто встречаются случаи пневмоторакса на фоне длительного кашля. Бри длительно существующей обструкции и воспалении легочная ткань теряет свою эластичность, становиться жесткой. Ткань легких легко повреждается при кашле. Поэтому при появлении таких симптомов как внезапная одышка и боль в грудной клетке необходимо срочно получить консультацию пульмонолога.
Частые обострение обструктивного бронхита приводят возникновению или прогрессированию ХОБЛ — заболевания, приводящего к развитию дыхательной недостаточности и гибели человека.
Профилактика
Профилактика острого обструктивного процесса в бронхах тождественна профилактике гриппа и ОРВИ — это ежегодные, сезонные вакцинации от гриппа. В период наступления холодов в межсезонье необходимо избегать переохлаждений, контактов с уже заболевшими пациентами.
Для предотвращения обострений хронического обструктивного заболевания бронхов в первую очередь устранить внешние факторы, которые вызывают его – это курение табака, пыль на предприятиях, работа в шахте. Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Для пациентов с хроническим обструктивным бронхитом проводится вакцинация против пневмонии. Проводиться она один раз в 5 лет.
Важными элементами профилактики считается лечение на специальных респираторных курортах. Они есть в нашей стране – Крым. В Германии (Бад Райхенхалл), южное побережье Франции, побережье Италии. Основная задача пациента находящегося на курорте — активные физические упражнения на свежем воздухе.
Информация получена с сайтов:
, 
, 
, 