К неотложным гипертоническим состояниям относят проявления поражения органов-мишеней (головной мозг, сердечно-сосудистая система и почки) на фоне выраженного повышения АД. Осложненные гипертонические кризы у детей встречаются относительно редко, примерно в 2 случаях на 10 000 обращений в отделение неотложной помощи (
В прошлом тяжелую артериальную гипертензию без поражения органов-мишеней называли неосложненным гипертоническим кризом, а тяжелую гипертензию с дисфункцией или повреждением органов-мишеней – осложненным гипертоническим кризом. Разделение этих двух клинических состояний несколько условно, поскольку неосложненный гипертонический криз может прогрессировать до осложненного. В настоящее время предпочтительным термином является «острая тяжелая гипертензия», но термины «неотложная» и «экстренная» все еще используются в клинической практике.
Специалисты Американской академии педиатрии в Руководстве по скринингу и наблюдению детей и подростков с повышенным артериальным давлением от 2017 года (2017 guidelines for screening and management of high blood pressure in children and adolescents) предполагают, что изменение артериального давления (АД) на ≥ 30 мм рт. ст. выше 95-го процентиля относительно возраста, пола и роста должно вызывать повышенную настороженность у врачей в связи с риском острого поражения органов-мишеней (см. таблицы уровней процентиля АД для мальчиков Процентили распределения артериального давления (АД) для мальчиков по возрасту и росту (измеренные и процентильные)
Важно отметить, что дети с острой вторичной гипертонией (особенно вследствие острого гломерулонефрита Острый гломерулонефрит Нефритический синдром определяется по наличию гематурии, различных уровней протеинурии, как правило, измененных форм эритроцитов и часто эритроцитарных цилиндров при микроскопическом анализе… Прочитайте дополнительные сведения ) могут быть симптоматическими и у них даже может развиться энцефалопатия при уровнях АД, которые считаются умеренными у взрослых с гипертонией или подростков, поскольку, в дополнение к уровню АД, важна скорость его подъема, у детей есть меньше времени для адаптации систем органов к гипертензии.
Выраженное повышение АД может вызвать поражение нескольких систем органов. Наиболее распространенными и критическими являются:
• Мозг: гипертоническая энцефалопатия
• Глаза: изменения сетчатки
• Сердце: левожелудочковая сердечная недостаточность
• Почки: почечная недостаточность (повышение уровня креатинина)
Этиология
Осложненные гипертонические кризы, как правило, являются результатом быстрого повышения АД, которое может развиться у детей независимо от того, была ли у них ранее диагностирована гипертония.
Причины злокачественной артериальной гипертонии в значительной мере зависят от возраста:
Клинические проявления
АД заметно повышено, как правило, до 2-й стадии гипертензии или выше (см. таблицу Классификация артериального давления у детей Классификация артериального давления у детей ).
У детей осложненные гипертонические кризы манифестируют в первую очередь как гипертоническая энцефалопатия, как правило, с головной болью, измененным психическим состоянием (например, вялостью, спутанностью сознания, комой), судорогами и, у младенцев, раздражительностью. При снижении АД такие проявления должны разрешаться.
Сердечная недостаточность у детей с гипертонией может стать причиной тахипноэ, отека легких, ритма галопа или появления новых или измененных шумов сердца.
Почечная недостаточность обычно протекает бессимптомно, но могут присутствовать периферические отеки.
Может присутствовать гипертоническая ретинопатия с отеком диска зрительного нерва, кровоизлияниями и/или экссудатами.
Диагностика
• Измерение артериального давления
• Тестирование для выявления поражений органов-мишеней
Повышенное АД следует измерять с использованием надлежащей методики измерения для детей Диагностика Гипертония — это устойчивое повышение систолического артериального давления в покое, диастолического артериального давления или того и другого; давление, считающееся аномальным у детей, варьируется… Прочитайте дополнительные сведения . При осложненном гипертоническом кризе измерение АД обычно проводят с помощью осциллометрического прибора, что облегчает проведение частых (каждые 2–3 минуты) измерений. Тем не менее, первоначальное измерение должно быть подтверждено аускультацией.
Неотложной задачей является выявление состояний, которые могут повлиять на лечение, особенно внутричерепных образований, некорригированной коарктации аорты, эклампсии, сильной боли, симпатической гиперактивности или почечной недостаточности. В дополнение к данным анамнеза и объективного обследования поражение органа-мишени должно быть оценено с помощью тестов, которые могут быть быстро проведены:
• ЭКГ и рентген грудной клетки для оценки сердечной недостаточности и гипертрофии желудочков – по возможности; эхокардиограмма, которая является гораздо более точной
• Общий анализ мочи для скрининга паренхиматозного заболевания почек
• Уровни сывороточных электролитов, азота мочевины крови (АМК) и креатинина для скрининга почечной дисфункции (повышенный уровень креатинина) и патологии надпочечников (низкий уровень калия)
• КТ или МРТ головы при значительных неврологических симптомах
• Тесты на наркотики и на беременность у подростков
Гипертоническая энцефалопатия является диагнозом исключения. Визуализация мозга необходима для исключения внутричерепных опухолей или кровоизлияний, которые могут быть связаны с высоким АД, но требуют другого подхода к лечению, чем гипертоническая энцефалопатия.
Если гипертензия у пациента ранее не была диагностирована или обследована, другие тесты на определение этиологии гипертензии Установление причины Гипертония — это устойчивое повышение систолического артериального давления в покое, диастолического артериального давления или того и другого; давление, считающееся аномальным у детей, варьируется… Прочитайте дополнительные сведения могут быть сделаны позже, после стабилизации его состояния.
Лечение
• При осложненных гипертонических кризах – госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и внутривенное введение антигипертензивных препаратов (однако если койко-место в ОИТ недоступно, лучше всего держать пациента в отделении неотложной помощи)
• При неосложненных гипертонических кризах – госпитализация и начало антигипертензивной терапии
При осложненных гипертонических кризах 12 лет). Важно отметить, что ранее нормотензивным детям с острой артериальной гипертонией может назначаться более агрессивное лечение, чем детям с длительно существующей артериальной гипертонией, у которых менее вероятно, что будут симптомы, но у которых с большей вероятностью будет развиваться гипоперфузия и, таким образом, должно быть более медленное снижение АД.
Предпочтительными внутривенными препаратами для этого являются лабеталол и никардипин (см. Внутривенные препараты для детей с тяжелой гипертонией и симптомами или признаками поражения органов-мишеней Внутривенные препараты для лечения детей с тяжелой гипертонией и симптомами или признаками поражения органов-мишеней ). Целью является начало снижения АД через 30 минут. Если этого не происходит, дозировку постепенно увеличивают до максимальной скорости и, если действие препарата на АД остается неадекватным или симптомы сохраняются, добавляют другой препарат. Если другой препарат первой линии противопоказан или комбинация лабеталола и никардипина неэффективна в более высоких дозах, используется препарат 2-ой линии. После того, как АД контролируется внутривенными лекарствами, пациентов можно перевести на пероральные препараты, иногда на другие лекарства или комбинации препаратов, особенно если была определена этиология.
При неосложненных гипертонических кризах (бессимптомная тяжелая гипертензия без проявлений дисфункции органов) внутривенная терапия обычно не требуется и могут быть назначены пероральные препараты (см. таблицу Пероральные препараты для детей с бессимптомной тяжелой гипертензией Пероральные препараты для детей с бессимптомной тяжелой гипертонией ). В начале симптомы и АД пациента контролируются каждые 15 минут–1 час, после чего – реже, в зависимости от снижения АД и исчезновения симптомов. После того, как АД снижается и становится стабильным, состояние пациентов можно начать проверять каждые 1–4 часа. Терапия корректируется с целью достижения 95-го процентиля или 130/80 в течение следующих 24–72 часов. Пациенты находятся в больнице до тех пор, пока на фоне приема препаратов их АД не стабилизируется между 95-м и 95-м процентилем + 12 мм рт. ст., а у детей старшего возраста – до 130-140/80-90.
Таблица
Таблица
Основные положения
• Осложненные гипертонические кризы включают дисфункцию органа-мишени, вызванную повышением АД.
• Оценивают повреждение органа-мишени с помощью ЭКГ, анализа мочи, уровней электролитов сыворотки, азота мочевины крови и креатинина и, при наличии неврологических симптомов, КТ головы.
• Пациента следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и проконсультироваться со специалистом по детской гипертонии, проводить внутривенную терапию, но не откладывать лечение, если эти средства не доступны немедленно.
• Предпочтительными препаратами для использования являются лабеталол и никардипин.
• Целью начальной терапии является снижение АД, чтобы быстро остановить повреждение органов-мишеней, но не настолько быстро, чтобы вызвать гипоперфузию.
• АД должно снижаться на 25% каждые 6 часов, пока не будет достигнут 95-й процентиль и не исчезнут все связанные с этим симптомы поражения органов-мишеней.
• Дети, у которых на фоне хронической артериальной гипертонии развивается осложненный гипертонический криз, нуждаются в более осторожном подходе к снижению АД.
Осложненный гипертонический криз – это тяжелая артериальная гипертензия (часто определяемая как систолическое артериальное давление (АД) ≥ 180 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥ 120 мм рт. ст.) с признаками поражения органов-мишеней (в первую очередь головного мозга, сердечно-сосудистой системы и почек). Диагноз ставится на основании измерения АД, ЭКГ, анализа мочи, определения уровня электролитов и креатинина в сыворотке. Лечение заключается в немедленном снижении АД внутривенным введением антигипертензивных препаратов.
К признакам поражения органов-мишеней относятся:
Повреждение прогрессирует крайне быстро и иногда может вести к летальному исходу.
Гипертензивная энцефалопатия
и внутричерепными кровоизлияниями Внутримозговое кровоизлияние Внутримозговое кровоизлияние – локальное кровотечение из кровеносных сосудов в паренхиму головного мозга. Наиболее частой причиной кровоизлияния является артериальная гипертензия. Типичными… Прочитайте дополнительные сведения имеют повышенные цифры артериального давления, часто артериальная гипертензия является не причиной, а следствием этого. В таких случаях быстрое снижение артериального давления может быть нецелесообразно и даже опасно.
Осложнения, требующие экстренного вмешательства
180 мм рт. ст.) без поражения органов-мишеней (за исключением, возможно, ретинопатии 1–2 степени Гипертоническая ретинопатия Гипертоническая ретинопатия – это повреждение сосудов сетчатки, вызванное артериальной гипертензией. Признаки обычно появляются на поздних стадиях заболевания. Офтальмоскопия визуализирует спазм… Прочитайте дополнительные сведения ) можно рассматривать как неосложненный гипертонический криз. Хотя такие высокие показатели АД часто беспокоит врачей, острые осложнения маловероятны, поэтому немедленного снижения АД не требуется.
Тревога Обзор тревожных расстройств (Overview of Anxiety Disorders) Тревожные расстройства характеризуются постоянным и чрезмерным страхом и тревогой, а также дисфункциональными поведенческими изменениями, которые пациент может использовать для смягчения этих… Прочитайте дополнительные сведения является наиболее частой причиной гипертонического криза. Лечение тревожности путем консультирования и/или использования препаратов, уменьшающих тревожность, часто помогает снизить АД ( . У пациентов с выраженным поражением коронарного русла внутривенный нитроглицерин более предпочтителен, чем нитропруссид, поскольку нитроглицерин усиливает коронарный кровоток, в то время как при приеме нитропруссида имеется тенденция к ослаблению кровотока в ишемизированные зоны, возможно, из-за феномена коронарного обкрадывания.
Для долгосрочного контроля артериального давления к другим препаратам требуется добавление нитроглицерина. Наиболее распространенным побочным эффектом является головная боль, возникающая у большинства пациентов (
Никардипин – дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, который имеет меньший отрицательный инотропный эффект, чем нифедипин, и действует прежде всего как вазодилататор. Наиболее часто применяется для послеоперационного контроля АД и в период беременности. Это может вызвать гиперемию, головную боль и тахикардию; может снижать скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с почечной недостаточностью.
Основные положения
• 180 мм рт. ст. и/или диастолическое давление ≥ 120 мм рт. ст.), которое вызывает повреждение органа-мишени; он требует внутривенной терапии и госпитализации.
• Повреждение органов мишеней включает в себя гипертензивную энцефалопатию, пре-эклампсию и эклампсию, острую левожелудочковую сердечную недостаточность с отеком легких, ишемию миокарда, острую диссекцию аорты и острую почечную недостаточность.
• Необходимо сделать ЭКГ и анализ мочи, измерить уровень электролитов и креатинина в сыворотке, а для пациентов с неврологическими симптомами или признаками — КТ головы.
• Снизить среднее артериальное давление примерно на 20-25% в течении первого часа после внутривенного введения титруемых препаратов короткого действия, таких как клевидипин, нитроглицерин, фенолдопам, никардипин или лабеталол.
• Нет необходимости быстро снижать артериальное давление до «нормальных цифр» (особенно при остром инсульте).
Информация получена с сайтов:
, 