Обморок
обморочными состояниями, поскольку имеет те же причины.приближающегося обморока, но без потери сознания. Обычно классифицируется и обсуждается вместе с осмотра во время приступа.
Постановка диагноза зависит от тщательного сбора анамнеза, рассказа очевидцев или возможно наличие нормального кровотока при недостатоке
Патофизиология обмороков
Причиной большинства обмороков является недостаточность мозгового кровообращения. В некоторых случаях следствием снижения сердечного выброса (СВ).других субстратов (кислорода и/или глюкозы).
Недостаточность мозгового кровообращения
Большинство случаев недостаточности мозгового кровообращения являются затрудненным оттоком крови• Патологией сердца с
Снижение СВ может быть вызвано:
• Заболеваниями сердца с • Состояниями, приводящими к снижению
венозного возвратасистолической дисфункцией
• Патологией сердца с диастолической дисфункцией
(особенно при аортальном стенозе и гипертрофической
Обструкция выносящего тракта может усугубляться на фоне физических нагрузок, вазодилатации и гиповолемии синкопе, если ритм слишком быстрый для адекватного кардиомиопатии), что может привести к обмороку.
Аритмии приводят к Венозный возврат может уменьшаться на фоне кровопотери, повышения внутригрудного давления, повышения тонуса вагуса для поддержания нормального уменьшению частоты сердечных
сокращений) и снижения симпатического тонуса (например, вследствие приема лекарственных препаратов, давления в каротидном (что также способствует дисфункции). Обмороки, возникшие на фоне этих механизмов (за исключением кровотечений), часто называют вазовагальными или нейрокардиогенными, они, как правило, имеют доброкачественное течение.Ортостатическая гипотензия, являющаяся частой причиной синусе или вегетативной неспособности нормальных компенсаторных механизмов (например, синусовой тахикардии, вазоконстрикции или обоих механизмов) поддержать временное уменьшение
венозного возврата, возникающее на фоне синкопе, может быть следствием Причины, как правило, классифицируются в зависимости от механизма воздействия (см. таблицу Некоторые причины, которые приводят к обмороку [Some Causes of принятия вертикального положения.
Этиология обмороков
Самыми частыми причинами являются:Во многих случаях не удается поставить Syncope]).
состояний обычно не рассматривают как угрожающее
жизни состояние. Реже обмороки имеют серьезную причину, обычно кардиальную.окончательный диагноз, но возникновение обморочных Некоторые причины синкопеТаблицаНекоторые препараты, прием которых может привести к обмороку
Таблица
проведено как можно
быстрее после приступа. Чем отдаленнее обморок, тем сложнее поставить
диагноз. Информация, полученная от свидетелей, очень важна, и ее нужно получить как можно
Обследование при обмороках
Обследование должно быть История настоящего заболевания должна выявить события, ведущие к обмороку, в том числе чем пациент занимался (например, выполнял физическую нагрузку, спорил, находился в ситуации, способной спровоцировать эмоциональный раньше.
Анамнез
до или после приступа, включают в себя чувство приближающейся потери сознания, тошноты, потливости, нечеткого или туннельного стресс), положение тела (например, горизонтальное или вертикальное) и, если больной стоял, необходимо выяснить, как долго. Важные симптомы, что возникают непосредственно кончиков пальцев, боли в груди или сердцебиения. Необходимо установить длительность периода восстановления после обморочного состояния. При наличии свидетелей зрения, покалывания губ или описать эпизод, обратив особое внимание на наличие и продолжительность судорог.В процессе системного нужно попросить их Анамнез перенесенных заболеванийНеобходимо оценить показатели жизненно важных функций. Частота сердечных сокращений
и уровень артериального опроса
положении пациента лежа
Объективное обследование
и через 3 минуты после принятия вертикального положения пациентом. При пальпации обращают давления измеряются в пульса.При общем осмотре необходимо отметить психическое состояние пациента, включая наличие дезориентации внимание на перебои состоянии, а также признаков
травмы (например, синяки, отечность, болезненная чувствительность, прикусывание языка).При аускультации сердца необходимо обращать внимание или нерешительности, свидетельствующих о послеприпадочном изменение шума при выполнении пробы Вальсальвы, вставании или приседании.
яремных вен (см. рисунок «Нормальные волны яремной вены») во время пальпации на наличие шумов; имеет значение также при аускультации сердца может позволить диагностировать
Тщательная оценка волн аритмию, если ЭКГ недоступна. Например, пушечные волны «а» возникают, когда происходит сокращение предсердия на фоне сонной артерии или предсердно-желудочковую диссоциацию.При пальпации живота необходимо обращать внимание на наличие напряжения закрытого трехстворчатого клапана, и указывают на проводится для выявления
явного или скрытого кровотечения.Неврологическое обследование проводится мышц, а ректальное исследование изменений, которые могут указать на причины со стороны центральной нервной
системы (например, судорожное расстройство).для выявления очаговых о серьезных заболеваниях:• Обмороки во время физической нагрузки• Многократные эпизоды в
Тревожные симптомы
Ряд признаков свидетельствуют времени
• Наличие шума в сердце или других
признаков структурной патологии течение короткого периода • Пожилой возраст
• Значимые травмы во время обморочного состояния• В семейном анамнезе (например, боль в груди)
нагрузке, необъяснимые обморочные состояния
или судорогиХотя причины обморока
в 40–50% случаев. Некоторые обобщения полезны.случаи внезапной смерти, обмороки при физической смерти. Клинические проявления (см. таблицу Некоторые причины, которые приводят к обмороку [Some Causes of
Интерпретация результатов
Syncope]) позволяют предположить причину часто бывают доброкачественными, важно выявить заболевания, которые представляют угрозу жизни (например, тахиаритмии, блокады), являясь причиной внезапной Около обморочное состояние – головокружение и чувство основании сердца, усиливающийся в конце Доброкачественные причины часто
приводят к обморочным состояниям.• Обмороки, которым предшествуют физические
или эмоциональные нагрузки (например, боль, страх), возникающие в вертикальном положении, часто имеющие предвестники, опосредованные вагусными влияниями (например, тошнота, слабость, зевота, тревога, нечеткость зрения, потливость), обычно относятся к вазовагальным (нейрокардиогенным) обморочным состояниям.• Обмороки, возникающие обычно при
переходе в вертикальное положение (особенно у пожилых пациентов после длительного нахождения в постели или у больных, принимающих определенные лекарственные препараты), свидетельствуют об ортостатической причине.• Обмороки, возникающие при длительном
неподвижном стоянии, обычно обусловлены депонированием крови в венозном русле.Наличие т.н. настораживающих симптомов свидетельствует
о серьезной причине синкопе• Обмороки, возникающие на фоне
физической нагрузки, свидетельствуют об обструкции наполнения желудочков (например, > 150–180 уд/минуту) или слишком медленный выносящего тракта сердца или аритмии, спровоцированной физической нагрузкой. У таких больных иногда отмечается также наличие болей в груди, сердцебиений или обоих признаков. Данные физикального осмотра могут помочь установить причину. Грубый шум на систолы и проводящийся на сонные артерии, свидетельствует об аортальном стенозе; систолический шум, усиливающийся на фоне пробы Вальсальвы и уменьшающийся пр приседании, может быть признаком гипертрофической кардио-миопатии.• Поскольку вазовагальные и
ортостатические механизмы не предполагают развитие синкопе в горизонтальном положении, возникновение синкопальных состояний в положении лежа также может свидетельствовать об аритмиях.• Синкопа, сопровождаемая травмой во
время приступа, увеличивает вероятность кардиальной причины или судорог, и, соответственно, такое событие должно вызывать большее внимание. Наличие предвестников потери сознания, которые сопровождают доброкачественные вазовагальные синкопальные состояния, несколько уменьшают риск травмирования во время приступа.Потерю сознания во
время приступа судорог или постиктальное помрачение сознания иногда можно спутать с обмороком, но мышечные подергивания или конвульсии, длящиеся более, чем несколько секунд, недержание физиологических отправлений, слюнотечение или прикусывание языка, если присутствуют, как правило, указывают на судорожный припадок.Как правило, проводится обследование.
Обследование
• ЭКГ
• Пульсоксиметрия
• Иногда эхокардиография
• Иногда тест с
наклоняющимся столом• Анализы крови только
при наличии клинических показаний• Редко показана визуализация
центральной нервной системыВ целом, если обморок приводит
к травме или рецидивирует (особенно в течение короткого периода времени), требуется более тщательное обследование. Обследование сердца и головного мозга не проводится, если нет клинических данных, подтверждающих его необходимость (подозрение на заболевание, причина которого может находиться в сердце, или неврологические расстройства).ЭКГ
Пульс-оксиметрию следует выполнять
во время или сразу после эпизода с целью выявления гипоксемии (которая может быть признаком тромбоэмболии легочной артерии). При наличии гипоксемии показано проведение КТ ангиографии для исключения тромбоэмболии легочной артерии.Лабораторные исследования выполняются
в зависимости от клинической ситуации; автоматически проведенное стандартное лабораторное обследование, как правило, неинформативно. Однако, всем женщинам детородного возраста следует выполнить тест на беременность. При подозрении на анемию определяется уровень гематокрита. Определение электролитов проводится, если для этого есть основания (например, клинические симптомы или прием лекарственных средств). Уровень тропонина в сыворотке крови оценивается для исключения острого инфаркта миокарда.Отрицательный ответ определяет
подгруппу низкого риска с высоким уровнем ремиссии обмороков. У других больных показания к проведению электрофизиологического исследования неоднозначны.ЭЭГ показана при
подозрении на судорожные расстройства.КТ и МРТ
головы и головного мозга показаны только в тех случаях, если имеется подозрение на патологию ЦНС.В случае развития
Лечение синкопального состояния
обморока необходимо немедленно определить наличие пульса. В случае отсутствия пульса проводится сердечно-легочная реанимация. При наличии сердечных сокращений для коррекции выраженной брадикардии используется атропин или трансторакальная кардиостимуляция. Для поддержания сердечного ритма до имплантации временного кардиостимулятора может выброса (например, < 30–35 уд/минуту).быть использован изопротеренол.
Основы гериатрии: обморок
У пожилых пациентов обморочные состояния часто возникают в результате нескольких причин одновременно. Например, прием нескольких препаратов по поводу заболеваний сердца и повышенного артериального давления в сочетании с пребыванием в вертикальном положении в душном помещении церкви во время продолжительной службы может привести к обмороку, хотя ни один из этих факторов в отдельности не вызвал бы потерю сознания.
Основные положения
• Обмороки являются следствием общей дисфункции центральной нервной системы, обычно связанной с недостаточным кровоснабжением головного мозга.
• Большинство обморочных состояний обусловлены доброкачественными причинами.
• Вазовагальные (нейрокардиогенные) обмороки обычно связаны с очевидной причиной, имеют предвестники и восстановительный период длительностью до нескольких минут или дольше.
• Если не удалось доказать доброкачественную причину, необходимо запретить вождение транспортных средств и работу с движущимися механизмами до выяснения причины и проведения лечебных мероприятий, т.к. следующий эпизод, связанный с нераспознанной кардиальной причиной может оказаться фатальным.
• Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания.
Информация получена с сайтов:
, 