В целях предупреждения роста заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом (ИКБ) и клещевым энцефалитом (КЭ) предлагается алгоритм обследования людей, подвергшихся нападению иксодовых клещей, а также схемы экстренной профилактики.
В целях предупреждения роста заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом (ИКБ) и клещевым энцефалитом (КЭ) предлагается алгоритм обследования людей, подвергшихся нападению иксодовых клещей, а также схемы экстренной профилактики.
При обращении граждан в медицинскую организацию.
1. При наличии клеща — проводится его исследование на принадлежность к видам клещей, которые могут являться источником и переносчиком ИКБ и КЭ. Проводится в паразитологическом отделе СЭС г. Заозерного ул. Мира 54. г. Зеленогорск ул. Комсомольская 23, лаборатория по адресу г. Красноярске, ул. Сопочная 36
1.1 По желанию обратившегося гражданина возможно (за счет средств граждан с оформлением оплаты по месту обращения) определение содержания антигена (ДНК патогенных боррелий) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в клеще.
2. При невозможности исследования клеща — рекомендовать пациентам, по их желанию, с лабораторией на коммерческой основе исследование крови (ИФА) на IgM, Ig G к возбудителям ИКБ и КЭ за счет собственных средств граждан.
2.1 Через 1 месяц от момента присасывания клеща рекомендовать проведение исследования (ИФА) крови на наличие АТ;
2.2 При наличии у пациента слабовыраженных симптомов заболевания показано проведения повторного исследования крови на наличие АТ через 2 и 3 месяца с целью выявления субклинического течения заболевания.
3. Во всех случаях при наличии у обратившихся клинических симптомов (высокая температура, головные боли, боли в мышцах и суставах) и эритемы в месте присасывания клеща направить пациента в инфекционный стационар.
4. Беременным вводить противоклещевой иммуноглобулин в соответствии с инструкцией по применению (0,1 мл/кг), но не более 8 мл. Беременность не является противопоказанием для введения противоклещевого иммуноглобулина.
5. Рекомендовать проводить экстренную профилактику ИКБ антибиотиками при получении положительного результата исследования клеща на наличие ДНК боррелий методом ПЦР.
6. При невозможности исследования клеща рекомендовать проведение экстренной антибиотикопрофилактики без исследования клеща, предупреждая пациентов о возможных побочных реакциях в виде дисбактериоза, аллергических проявлений и пр.
Показания к назначению и условия проведения экстренной антибиотикопрофилактики:
S первые 10 дней (предпочтительно — 3 дня) от момента присасывания клеща;
• выявление боррелий в присосавшихся клещах;
• отсутствие возможности исследования клеща;
• проведение антибиотикопрофилактики под контролем врача;
S контрольное клинико-лабораторное обследование через 2-3 недели (КЭ), 1 и 3 мес. (ИКБ).
8. При проведении экстренной профилактики ИКБ использовать один из следующих антибактериальных препаратов по схеме.
Схемы экстренной антибиотикотерапии для профилактики ИКБ до 5-ГО ДНЯ ОТ момента присасывания клеща:
Доксициклин 0,1 г 1 р/сут — 5 дней (беременным и кормящим женщинам и детям до 8 лет не
назначается)
Амоксициллин 0,5 г 3 р/сут — 5 дней.
Амоксиклав взрослым — 0,625 г 3 р/сут — 5 дней.
Беременным и кормящим женщинам предпочтительно назначение антибиотика:
Цефтриаксон в/м в соответствии с инструкцией по применению препарата, курс 3 дня.
Амоксициллин взрослым 0,5 г 3 р/сут — 5 дней.
Амоксиклав взрослым — 0,625 г 3 р/сут — 5 дней.
Схемы экстренной антибиотикотерапии для профилактики ИКБ позже 5-ГО ДНЯ ОТ момента присасывания клеща (но не позднее 10-го дня):<
Доксициклин 0,1 г 1 р/сут — 10 дней (беременным женщинами детям до 8 лет не назначается).
Цефтриаксон в/м в соответствии с инструкцией по применению препарата, курс 3 дня + однократно ретарпен в дозе 2,4млн МЕ.
Рекомендовать: избегать перегревания, переохлаждения, стрессов; исключить прием алкоголя; проводить мероприятия, направленные на повышение неспецифической резистентности организма: прием поливитаминов, адаптогенов, наблюдение за своим состоянием.
После присасывания клеща в течение 2 месяцев все пострадавшие в обязательном порядке наблюдаются у врача-инфекциониста в поликлинике по месту жительства с обязательным клиническим осмотром и термометрией. При повышении температуры или появлении клинических признаков заболеваний пациенты направляются в стационар.
• При невозможности исследования клеща или крови на АГ КЭ рекомендовать с целью экстренной профилактики КЭ противовирусные препараты в следующих случаях:
• при обращении пострадавших не позже 3-х дней после присасывания клеща;
• у привитых против КЭ (не получивших полный курс вакцинации против КЭ);
• при наличии реакции на введение иммуноглобулина в прошлом;
• в случае, если пострадавший уже получал экстренную профилактику иммуноглобулином в течение текущего эпидсезона;
• при многократном присасывании или одновременном присасывании нескольких клещей — в дополнение к противоклещевому иммуноглобулину.
Йодантипирин по схеме: 0,3 г (3 таблетки) 3 раза в день в течение первых 2 дней, по 0,2 г (2 таблетки) 3 раза в день в течение следующих 2 дней и по 0,1 г (1 таблетка) 3 раза в день еще в течение 5 дней. Противопоказания: индивидуальная непереносимость йодсодержащих препаратов, беременность, детский возраст.
Анаферон по схеме: в возрасте старше 12 лет по 2 таблетки 3 раза в день продолжительностью 21 день.
После проведенного курса химиопрофилактики для своевременного выявления возможного перехода заболевания в хроническое течение — контрольное обследование через год после присасывания клеща на КЭ и ИКБ.
Присасывание клещей, проведение иммуноглобулино- и антибиотикопрофилактики амоксиклавом не являются показанием к отнятию ребенка от груди. Грудное вскармливание необходимо сохранить!
Консультации и наблюдение беременных и кормящих женщин, подвергшихся присасыванию клещей, проводятся терапевтом по месту жительства не менее 3-х месяцев.
Контрольное обследование на ИКБ рекомендуется проводить через 1 и 3 месяца после проведения антибиотикопрофилактики с целью своевременного выявления возможного перехода заболевания в хроническую форму, так как экстренная химиопрофилактика не дает 100% гарантии того, что у пациента не разовьется заболевание в виде субклинических и хронических форм, но снижает риск развития тяжелых форм. Если профилактика начата в первые 3-5 дней от момента укуса иксодовым клещом с последующим медицинским и лабораторным наблюдением, то риск возникновения заболевания уменьшается на 80%.
Никакое другое инфекционное заболевание не вызывает столько вопросов, как клещевой боррелиоз. Причинами этому являются многообразие клинической картины заболевания, различные мнения специалистов относительно диагностики и лечения данного заболевания и низкая информированность населения о данном заболевании. В данном обзоре мы постараемся предоставить наиболее объективную информацию о данном заболевании, насколько это возможно в настоящее время. Этот обзор основан, в основном, на данных Европейских экспертов (EUCALB).
Что такое боррелиоз (болезнь Лайма)
Болезнь Лайма (клещевой системный боррелиоз, лайм-боррелиоз) — трансмиссивное, природно-очаговое заболевание, характеризующееся поражением кожи, суставов, нервной системы, сердца, нередко принимающее хроническое, рецидивирующее течение. Среди инфекционных заболеваний, передающихся клещами, болезнь Лайма (БЛ) — самое частое. Название заболевания произошло от названия маленького городка Old Lyme в Штате Коннектикут (США), где в середине 1970-х годов был описан ряд случаев возникновения артритов после укусов клещей. В Европе боррелиозная инфекция была уже известна в течение долгого времени под различными названиями (мигрирующая эритема, синдром Баннварта), но возбудитель был выделен только в 1982 году.
Возбудители
Возбудителями болезни Лайма являются несколько видов патогенных для человека боррелий — Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii и Borrelia afzelii. Боррелии относятся к микроаэрофилам и, как и прочие грамотрицательные спирохеты, чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. Инфекции, вызываемые Borrelia burgdorferi, в большинстве случаев проявляются артритом (особенно в Северной Америке, где это — единственный возбудитель боррелиоза), тогда как B. garinii чаще вызывает неврологические расстройства и B. afzelii чаще вызывает хронические заболевания кожи. При всех трех возбудителях возникает мигрирующая эритема.
Эпидемиология
Естественными хозяевами боррелий в природе являются дикие животные (грызуны, птицы, олени), являющиеся прокормителями клещей рода Ixodes — переносчиков боррелий. Во время кровососания боррелии попадают в кишечник клеща, где размножаются и выделяются с фекалиями. Несмотря на высокую зараженность клещей, возможность инфицирования через укус реализуется не всегда, ибо боррелии содержатся в слюнных железах в небольшом количестве или вообще отсутствуют.
Риск заболеть боррелиозом после укуса клеща значительно выше, чем клещевым энцефалитом. Природные очаги клещевого боррелиоза совпадают с ареалом иксодовых клещей. Заболеваемость боррелиозом имеет сезонный характер и совпадает с активностью клещей. Первых пациентов с укусами клещей обычно регистрируют уже в марте-апреле. Последних, при наличии теплой погоды, регистрируют даже в октябре. Пик активности приходится на май-июнь. Процент инфицированных боррелиозом клещей отличается в разных регионах. Клещ одновременно может быть инфицирован боррелиями, вирусом клещевого энцефалита и другими возбудителями. Поэтому возможно развитие микст-инфекции.
Передача инфекции осуществляется трансмиссивным путем при укусе клеща (инокуляция), хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании фекалий клеща на кожу, с последующим их втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща, при неправильном удалении? возбудитель может попасть в рану. Обсуждается алиментарный путь заражения при употреблении сырого козьего или коровьего молока.
Основные группы риска — работники лесоводческих хозяйств, леспромхозов, охотники, лесники и жители лесистых областей.
Переносчиками боррелий являются клещи рода Ixodes, в нашей стране и Европе — I. ricinus и I. persulcatus, в Америке — I. pacificus и I. scapularis. Жизненный цикл этих клещей (личинка — нимфа — имаго) длится в среднем три года. Клещи заражаются от многочисленных грызунов, а также зайцев, ежей, птиц и др. Местожительство клещей — травы, папоротники и низкие кустарники.
Патогенез
Клинические симптомы, появляющиеся на разных стадиях заболевания, обусловлены совокупностью иммунопатологических реакций и присутствием в тканях возбудителя и его антигенов. Проникая в организм человека, боррелии в месте внедрения вызывают формирование первичного аффекта — папулы, клещевой эритемы, затем гематогенным путем попадают в различные органы и ткани, где адсорбируются на клетках, взаимодействуя наиболее активно с галактоцереброзидами мембран нейроглии. Возникают периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, и диффузная инфильтрация этими элементами поврежденных тканей. Боррелии и образующиеся иммунные комплексы приводят к развитию васкулитов и окклюзии сосудов. Боррелии способны длительно, до нескольких лет, персистировать в тканях, особенно при отсутствии лечения, с чем связано хроническое рецидивирующее течение болезни.
На поздних сроках заболевания боррелии, играя роль пускового механизма, провоцируют развитие иммунопатологических процессов, имеющих большое значение для патогенеза нейроборрелиоза и хронических артритов. Среди подобного рода больных наиболее часто встречаются лица с генотипом HLA-DR2 и HLA-DR4. Уже на ранних сроках заболевания происходит выработка специфических антител, титр которых нарастает в динамике заболевания. Иммунный ответ наиболее выражен на поздних сроках, особенно при поражении суставов. При эффективной терапии и выздоровлении происходит нормализация уровня антител. Длительное их сохранение или появление в высоких титрах на поздних сроках свидетельствует о персистенции возбудителя даже при отсутствии клинических проявлений.
Боррелиозная инфекция
Инкубационный период от 2 до 30 дней, в среднем 14 дней. Инфекция может протекать бессимптомно, но может также иметь различную клиническую картину заболевания. Инфекция делится на три стадии, но в, принципе, это различные клинические картины заболевания. Деление заболевания на стадии является условным, и клинические проявления всех стадий болезни у одного больного необязательны. В одних случаях может отсутствовать первая стадия, в других — вторая или третья. Иногда болезнь манифестирует только в хронической стадии, поэтому врач общей практики должен помнить, что больных с артритами, полиневропатией, энцефаломиелитом и другими синдромами, характерными для болезни Лайма, необходимо обследовать для исключения боррелиоза.
Стадия 1. Ранняя локальная инфекция
Характеризуется развитием на месте внедрения возбудителя первичного аффекта в виде хронической мигрирующей эритемы Афцелиуса-Липшютца, представляющей собой одиночное (иногда несколько) округлое красное пятно на месте укуса, которое в течение нескольких недель, постепенно центробежно разрастаясь, достигает 15-20 см и более в диаметре.
По мере роста эритемы ее центральная часть подвергается регрессу, в ее зоне может быть четко виден след (в виде красноватой точки) от укуса клеща. Чаще очаг локализуется на туловище, конечностях, но может быть и на лице. Краевая кайма эритемы при ее росте может разрываться, превращаясь в гирляндоподобную полосу, которая иногда проходит через грудь, шею, лицо больного. Эритема на месте укуса клеща — основной клинический признак болезни Лайма. Эритема обычно горячая на ощупь, болезненная, часто сопровождается зудом и жжением, форма ее округлая или овальная, реже — неправильная. Эритема может сохраняться длительное время (месяцы), иногда исчезает без лечения через 2-3 недели, в отдельных случаях быстрее (через 2-3 дня). На фоне этиотропной терапии она быстро регрессирует и к 7-10-му дню полностью исчезает, бесследно или оставляя после себя пигментацию и шелушение.
На месте укуса клеща остается корочка или рубец. У ряда больных не только на месте укуса клеща, но и на других участках кожи возникают «дочерние» эритемы, вследствие гематогенного распространения боррелий. По сравнению с первичным очагом они меньших размеров и не имеют следов укуса клеща и зоны индурации в центре. Эритема может протекать без лихорадки и без интоксикации, являясь единственным симптомом болезни Лайма, однако в 30-60% случаев она может отсутствовать. У больных часто отмечается синдром интоксикации: головная боль, озноб, тошнота, лихорадка от субфебрильной до 40˚С, миалгии и артралгии, выраженная слабость, быстрая утомляемость, сонливость. Нередко определяются регионарный к месту укуса клеща лимфаденит, ригидность мышц затылка. Из общетоксических симптомов наиболее постоянны слабость и сонливость. На 1-й стадии заболевания антитела к боррелиям часто могут не обнаруживаться, но их исследование необходимо для предотвращения более поздних осложнений заболевания.
Стадия 2. Ранний диссеминированный боррелиоз
Слабые симптомы раздражения мозговых оболочек могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема, а выраженная неврологическая симптоматика чаще наблюдается спустя несколько недель от начала болезни, когда эритема — маркер клещевого боррелиоза — уже исчезла. Серозный менингит сопровождается головной болью различной интенсивности, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болезненностью глазных яблок, ригидностью затылочных мышц, реже выявляют другие симптомы раздражения мозговых оболочек.
Стадия 3. Поздний хронический боррелиоз
3-я стадия заболевания характеризуется поражением суставов. Она начинается через 2 месяца и позже от начала болезни, иногда через 1-2 года. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей. На поздней стадии заболевания персистирование возбудителя в организме больного приводит к хроническому течению болезни.
Хроническая болезнь Лайма протекает с чередованием ремиссий и рецидивов, иногда приобретает непрерывно рецидивирующий характер. Наиболее частым синдромом является артрит. Развиваются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, реже — дегенеративные изменения. Нередко встречается поражение кожи в виде доброкачественной лимфоцитомы, которая представляет собой плотный, отечный, ярко-малинового цвета инфильтрат (или узелок), слегка болезненный при пальпации, располагающийся на мочке уха или вокруг соска молочной железы и сохраняющийся от нескольких дней до месяцев и даже лет.
Диагностика
Ранняя диагностика основывается на клинико-эпидемиологических данных. При классической картине мигрирующей эритемы диагноз ставится по клиническим признакам, диагноз регистрируют даже при отсутствии лабораторного подтверждения и данных об укусе клеща. В остальных случаях диагноз подтверждают лабораторными методами. Посев, выявление антигена возбудителя и гистологическое исследование кожи недостаточно чувствительны и специфичны, гистологическое исследование, кроме того, инвазивно. Поэтому диагноз подтверждают, в основном, серологическими методами — выявлением в крови специфических антител к возбудителю.
Подготовка к исследованию: специальной подготовки не требуется.
Исследование проводится иммуноферментным методом (ИФА)
Единицы измерения: качественный результат.
Интерпретация результатов
Положительный результат исследования свидетельствует о текущей или перенесенной в прошлом инфекции. Это может иногда приводить к неверной оценке результатов исследования, если клиническая картина заболевания нетипична.
Отрицательный результат исследования может быть при отсутствии инфицирования, при проведении исследования в ранние сроки заболевания или в отдалённые сроки после перенесенной инфекции. Нужно помнить, что отсутствие антител не исключает раннюю инфекцию, но действительно исключает хронический боррелиоз.
При получении сомнительного результата исследование необходимо повторить через 10-14 дней.
В принципе, на основании только серологических исследований нельзя определить необходимость назначения лечения и нельзя оценить эффективность терапии. Эти проблемы должны решаться индивидуально с учётом клинических данных.
Лечение
Больные со среднетяжелым течением болезни Лайма подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар на всех стадиях заболевания. Пациенты с легким течением болезни (клещевая эритема, при отсутствии лихорадки и явлений интоксикации) могут лечиться дома. В качестве этиотропных препаратов используют антибиотики, выбор которых, доза и длительность применения зависят от стадии заболевания, преобладающего клинического синдрома и тяжести. Все укушенные клещами и переболевшие болезнью Лайма подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 2 лет.
Диспансеризация осуществляется инфекционистом или врачом общей практики. Больные и лица после укуса клеща через 3, 6, 12 месяцев и через 2 года должны обследоваться клинически и серологически. По показаниям назначаются консультации кардиолога, ревматолога, невропатолога, проводят ЭКГ — исследование, исследование крови на СРБ, ревматоидный фактор. Особого внимания заслуживают беременные, укушенные клещом. В связи с отсутствием средств специфической профилактики и известным тератогенным действием боррелий на ранних сроках беременности вопрос сохранения беременности целесообразно решать индивидуально.
При возникновении поздних проявлений боррелиоза пациенты лечатся в специализированных стационарах (ревматологическом, неврологическом, кардиологическом) по клиническим показаниям. Реконвалесценты боррелиоза с остаточными явлениями наблюдаются узкими специалистами в зависимости от поражения той или иной систем (невропатологом, кардиологом, ревматологом).
Профилактика
Профилактической вакцины для предупреждения боррелиоза нет. Лучшая профилактика — защита от укусов клещей. Профилактика заключается в соблюдении мер индивидуальной защиты от нападения клещей, разъяснительной работы среди широких слоев населения. Большое значение для профилактики заражения имеет правильное удаление клеща. Если клещ присосался, то его нужно быстрее удалить. Боррелии обитают в кишечнике клеща и в кровь попадают не сразу. Чем дольше находился клещ на теле, тем выше риск боррелиоза.
Вопрос о пользе профилактики боррелиоза после укуса клеща с помощью антибиотиков спорный. Назначение антибиотиков в первые дни после укуса может снизить риск заболевания. Но назначаться они должны только врачом. Если укус произошел, то необходимо срочно обратится за медицинской помощью.
В связи с отсутствием мер специфической профилактики особое значение имеют выявление больных по ранним клиническим признакам и обязательная антибиотикотерапия по рациональной схеме, позволяющая избегать тяжелых поздних осложнений.
Используемая литература
• Офицеров В. И. Лайм-боррелиоз и его диагностика. Новости «Вектор-Бест» N 2 . Июнь 2003.
• Coyle P.K.: Neurologic Lyme disease update. 12th International Conference on Lyme Disease and Other Spirochetal and Tick-Borne Disorders, New York, NY, 1999.
• Elliott D.J., Eppes S.C., Klein J.D. Teratogen update: Lyme disease. Teratology. 2001
• Fallon B.A., Das S., Plutchok J.J., et al: Functional brain imaging and neuropsychological testing in Lyme Disease. Clin Infectious Disease 25(s):57-63, 1997.
• Heertum R.V.: Functional brain imaging in the diagnosis of chronic CNS Lyme disaese. 12th International Conference on Lyme Disease and Other Spirochetal and Tick-Borne Disorders,New York, NY, 1999.
• Jonathan A., Edlow M.D., Bull’s Eye: Unraveling the Medical Mystery of Lyme Disease, Yale University Press, 2003
• Prevention of Lyme disease. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Pediatrics. 2000 Jan;105(1 Pt 1):142-7.
• Steere A.C., Coburn J., Glickstein L. The emergence of Lyme disease. J Clin Invest. 2004 Apr 15; 113: 1093-1101.
• Tietz Clinical guide to laboratory tests. 4-th ed. Ed. Wu A.N.B.- USA,W.B Sounders Company, 2006, 1798 p.
• Treatment of Lyme Disease. The Medical Letter, Inc. Volume 47 (Issue 1209) May 23, 2005.
Информация получена с сайтов:
, 
, 