Причины появления
Главную роль в появлении полипов играет обсеменение слизистой органа Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) — бактерии спиралевидной формы. Именно она является причиной развития язвенной болезни желудка, гастрита, дуоденита, поражения двенадцатиперстной кишки. Хеликобактер пилори имеет спиралевидную форму. Эта бактерия вырабатывает цитотоксины, уреазу и другие вещества, которые оказывают негативное воздействие на слизистую не только желудка, но и всей поверхности кишечника.
В результате такого влияния возникают локальные участки с признаками воспалительного процесса, возникают язвенные дефекты. Бактерия влияет на иммунный ответ активизируя функции лимфоидных тканей, сохраняя продолжительное воспаление в области слизистой оболочки. Именно оно запускает каскад патологических реакций, которые вызывают воспаление и атрофию клеток желудка, изменения микрофлоры желудочно-кишечного тракта, дисбиоз пищеварительной трубки кишечника.
Полипы в желудке чаще всего обнаруживаются при наличии хронического гастрита. Воспаление слизистой желудка протекает с периодическими обострениями. Может встречаться как у взрослых, так и у детей.
Спровоцировать воспаление желудка и рост полипов могут следующие факторы:
• выраженное обсеменение желудка Хеликобактер пилори;
• несоблюдение принципов рационального питания;
• употребление алкоголя, курение и другие вредные привычки;
• аутоиммунные процессы, при которых антитела начинают повреждать ткани желудка;
• применение определенных лекарственных препаратов с раздражающими свойствами;
• профессиональные вредности;
• психоэмоциональные потрясения;
• тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе аутоиммунной природы;
• токсическое воздействие на организм.
Отдельно специалисты выделяют теорию эмбриональной дистопии. Она позволяет объяснить появление полипов у маленьких детей. Считается, что предрасположенность к полипозу может развиваться из-за неправильного развития слизистой оболочки желудка во время внутриутробного периода.
Разновидности полипов желудка
Согласно международной классификации ВОЗ, полипы желудка могут быть плоскими, выступающими, четко выступающими (округлыми) или на ножке.
Основные виды полипозных новообразований:
• полипы фундальных желез (находятся в области тела и дна желудка, синтезируют пепсиноген и желудочный сок);
• гиперпластические;
• аденоматозные;
• гамартомные, связанные с пороками развития;
• полипоз желудка.
Процесс лечения полипов во многом зависит от их типа, места расположения, размеров, особенностей развития и других факторов.
Полипы фундальных желез
Более половины случаев полипов желудка приходится на новообразования фундальных желез. Именно они синтезируют те вещества, которые необходимы для переваривания попадающих в желудок продуктов питания, образование слизи для естественной защиты стенок органа. Полипы фундальных желез обычно имеют ровную и гладкую поверхность, покрыты сверху слизистой оболочкой. Такие новообразования могут формироваться как сами по себе, так и в результате течения наследственного аденоматозного полипоза, поражающего толстый кишечник.
Полипы фундальных желез нередко возникают на фоне длительного употребления лекарственных препаратов, которые сокращают синтез собственной соляной кислоты. Такие медикаменты повышают активность гастрина, стимулирующим образом действующего на процесс роста эпителия . Важно как можно быстрее сформировать план лечения полипов.
Гиперпластические полипы
Гиперпластические полипы встречаются у более 30% пациентов. Они могут иметь подвижную ножку, достигают в диаметре около 1-2 см. Рост таких новообразований сопровождается хроническим воспалительным процессом в области слизистой оболочки. Единичные гиперпластические полипы находятся преимущественно в нижнем отделе органа.
Новообразования ассоциируется с активным обсеменением желудка бактерией Хеликобактер пилори, развитием атрофического гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие гиперпластических полипов повышает общий риск озлокачествления окружающих воспаленных желудочных тканей .
Аденоматозные полипы
Аденоматозный полип относится к предраковым новообразованиям. Особую опасность представляют опухоли, диаметр которых превышает 2 см. Чаще всего аденоматозные полипы одиночные, появляются на фоне атрофического гастрита, хронического воспалительного процесса, кишечной метаплазии.
Гамартомные полипы
Гамартомные полипы встречаются у пациентов редко. К ним относят ювенильные полипозные выросты, не имеющие явного злокачественного потенциала. При полипозе этого типа выявляется множественное поражение слизистой или всего желудочно-кишечного тракта.
Возможные осложнения
Наиболее грозным осложнением является озлокачествление новообразований и их перерождение в рак. Но своевременно проведенная диагностика позволяет выявлять заболевание при первых клинических проявлениях или до активной симптоматики. Благодаря этому удается провести эффективное лечение и предупредить злокачественное перерождение тканей.
При повреждении слизистой оболочки полипов могут появляться эрозии, кровотечения. Если полипозные выросты расположены в узком канале привратника, то возможно ущемление новообразования с возникновением острых болей в области живота и необходимостью проведения срочного оперативного вмешательства.
Симптомы заболевания
Полипы долгое время никак себя не проявляют. Выраженные клинические проявления возникают по мере роста новообразования или в результате повреждения его стенок. Наиболее распространенным симптомом при полипах желудка является боль в области эпигастрия. При повреждении новообразования отмечают наличие крови в кале. Стул становится дегтеобразным. Возможно появление рвоты с кровью.
Со временем симптомы становятся все более выраженными. Задача лечащего специалиста понять, как исследования провести, как выявить тип патологии. Это напрямую влияет на то, потребуется ли устранение полипа в желудке.
Полипы большого размера нарушают процесс прохождения пищи через разные желудочные отделы. Если крупное новообразование на ножке выходит за пределы привратника в двенадцатиперстную кишку, то появляются признаки защемления: схваткообразная боль, которая локализуется под грудиной, она может отдавать в область низа живота.
Полип желудка — это ненормальное разрастание ткани, исходящей из слизистой оболочки желудка. Они встречаются довольно-таки редко и обычно не вызывают клинических симптомов. Полипы желудка диагностируются, когда доктор проводит исследование по какой-либо другой причине. Дальнейшее отношение к выявленному во время видеоэзофагогастродуоденоскопии (ВГДС) полипу зависит от его гистологической верификации, этиологии (причины возникновения), естественной истории (развитие в динамике). После оценки полученных данных решается вопрос о необходимости лечения в данном клиническом случае или о проведении динамического наблюдения.
Классификация полипов желудка
Наиболее рациональным является классифицирование полипов по клиническим, морфологическим и гистологическим признакам. Чаще всего полипы имеют бессимптомное течение. Однако, осложненный вариант может проявляться кровотечением (признаки анемии, кровь в стуле), непроходимостью (тошнота, рвота), гастритоподобным течением (боли в верхних отделах живота) и малигнизацией (снижение массы тела и др. симптомы онкологического заболевания).
По морфологическим критериям полипы разделяют на солитарные (одиночные) и множественные, мелкие и крупные, мягкие и плотные. Учитывая, что видеогастроскопия является «золотым» стандартом в диагностике данной патологии, во всем мире признанной является Парижская классификация эпителиальных новообразований, согласно которой выделяют выступающие (0-Ip – на узкой ножке, 0-Isp – на зауженном основании, 0-Is – сидячие) и поверхностные (0-IIa – приподнятые, 0-IIb – поверхностные плоские, 0-IIc – слегка углубленные, смешанные варианты).
Полипы фундальных желез
Наиболее частый тип полипов, выявляемых при ЭГДС. По данным крупных современных исследований, фундальные полипы желудка диагностируются приблизительно в 6% пациентов, которым проводится ЭГДС. Это, в свою очередь, cоставляет около 74% всех полипов желудка, подтвержденных гистологической оценкой. Эндоскопически фундальные полипы желудка обычно множественные, небольшие (менее 10 мм), с гладкой поверхностью, блестящие и макроскопически «сидячие» (0-Is по Парижской классификации 2002-2005 гг.)
При хромоскопии и узкоспектральной эндоскопии (NBI) поверхность представлена рисунком по типу «пчелиных сот» с густой сосудистой архитектоникой. Изначально фундальные полипы связывали с гамартомами (образованиями, представляющими тканевую аномалию развития), однако, в большом числе исследований подтверждено, что механизмы, подавляющие секрецию соляной кислоты ингибиторами протонной помпы (ИПП), могут также участвовать в патогенезе развития фундальных полипов желудка.
Гистологически фундальные полипы представлены дилятированными (расширенными) кислотопродуцирующими железами, покрытыми плоскими париетальными и слизистыми клетками без признаков дисплазии. Выявление характерных полипов желудка у пациентов, принимающих ИПП, с большой долей вероятности диагностируют как полипы фундальных желез. При первичном осмотре один или более представленных полипов после взятия биопсии подвергают морфологической оценке для подтверждения диагноза. Большие полипы (более 10 мм), эрозированные, расположенные нетипично, например, в антральном отделе желудка, должны быть подвергнуты более агрессивной тактике ведения – эндоскопической полипэктомии.
Гиперпластические полипы
Это воспалительная пролиферация фовеолярных клеток желудка (муцин — продуцирующих эпителиальных клеток). Гиперпластические полипы желудка связывают с атрофией слизистой, вызванной инфицированием H.pylori или аутоиммунными гастритами. Однако, в последнее время встречается все больше случаев выявления таких полипов на фоне нормальной или реактивной слизистой, не связанной с сопутствующей инфекцией. Гиперпластические полипы в равной степени встречаются у мужчин и женщин на 6 -7 декадах жизни. Наиболее частая локализация – это антральный отдел желудка.
Эндоскопически они обычно гладкие, куполообразные (0-Is, 0-Isp тип), размерами от 5 до 15 мм в диаметре, хотя могут быть намного больше. Большие полипы становятся дольчатыми, расположенными на ножке (0-Ip тип), поверхность эпителия полипа нередко эрозирована, что может являться причиной хронической кровопотери и железодефицитной анемии. Редко поступают пациенты с признаками высокой непроходимости, вследствие обтурации или пролабирования полипа через привратник. Гиперпластические полипы возникают как гиперпролиферативный ответ на повреждение слизистой (эрозии, язвы). Длительное химическое воздействие соляной кислоты и наличие инфекции H.pylori могут быть первоначальной ступенью в их развитии.
Гистологическая характеристика включает удлиненные, искаженные, разветвленные, дилятированные фовеолярные железы с богато васкуляризованной стромой на фоне хронического воспаления. Показано, что в 1 — 20 % полипов могут скрываться фокусы диспластических изменений. В целом, распространенность очага карциномы составляет менее 2 % и, как правило, в полипах размерами более 20 мм. В связи с потенциальным риском развития рака желудка, все гиперпластические полипы более 10 мм в диаметре следует полностью удалять. Резекция полиповидных образований всегда должна быть дополнена взятием образцов интактной слизистой, которые содержат информацию о распространенности и тяжести воспалительных и атрофических изменений в окружающей слизистой оболочке (по морфологической классификации OLGA). В результате — определяется стратификация риска развития рака желудка.
По современным представлениям, необходимо выполнить эрадикацию H.pylori с последующей оценкой между 3 и 6 месяцами после терапии для подтверждения успешного лечения. Во многих случаях оставленные маленькие гиперпластические полипы могут регрессировать или исчезнуть вовсе. Пациенты с III и IV стадиями по классификации OLGA (умеренная диффузная или тяжелая атрофия слизистой, наряду с распространенной кишечной метаплазией) должны проходить последующее эндоскопическое наблюдение не реже 1 раза в год, так как риски развития рака желудка в данном случае повышаются более чем в 6 раз.
Аденома желудка
Наиболее частый желудочный неопластический полип – это эпителиальное диспластическое разрастание ткани, часто называемое аденомой, по современной номенклатуре ВОЗ-интраэпителиальная неоплазия. В западном, индустриально развитом мире, H.pylori – связанные аденомы желудка становятся редки, насчитывая менее 1%, хотя встречаемость рака желудка и аденом в регионах Восточной Азии остается высокой, около четверти всех полипов. Как и гиперпластические полипы, аденомы желудка встречаются с одинаковой частотой у мужчин и у женщин, на 6-7 декадах жизни.
Эндоскопически они представлены солитарным одиночным образованием дольчатой формы с бархатистой поверхностью. Хотя они могут быть найдены в любом отделе, наиболее часто локализуются в антральном отделе желудка.
Аденомы желудка состоят из диспластических эпителиальных клеток, которые часто появляются на фоне атрофии и интестинальной метаплазии слизистой, естественным образом связанными с инфекцией H.pylori. Аденомы могут быть рассмотрены как часть последовательной цепочки от дисплазии к раку желудка. Имеется прямо пропорциональная связь — чем больше аденоматозный полип, тем выше вероятность наличия в нем фокуса аденокарциномы. Учитывая тот факт, что аденома, возникающая на фоне хронического атрофического гастрита, является предшественником аденокарциномы, должно быть рекомендовано полное удаление (резекция) всех аденоматозных полипов с оценкой тяжести воспалительных и атрофических изменений слизистой желудка. Важно то, что аденома – это неопластическое образование, и поэтому всех пациентов с выявленными аденомами необходимо внести под эндоскопическое наблюдение, несмотря на стадию атрофии слизистой. Эрадикационная терапия H.pylori с последующим подтверждением эффективности лечения также должна быть оценена в ходе гистологического исследования.
Нейроэндокринные опухоли (НЭО)
Карциноиды – нейроэндокринные опухоли, исходящие из энтерохромаффинноподобных (ЭХ) клеток. НЭО составляют менее 2% полиповидных образований, желудка и подразделяются на три основных типа.
• НЭО I типа составляют 70-80% всех нейроэндокринных опухолей. Они ассоциированы с гипергастринемией вследствие аутоиммунного атрофического гастрита, более того, они встречаются у пожилых пациентов, чаще женщин с атрофическим гастритом на фоне пернициозной анемии. Эти образования обнаруживаются случайно, они маленькие (менее 10 мм), множественные, морфологически состоящие из эндокринных клеток с низким пролиферативным индексом (не склонны к озлокачествлению).
• НЭО II типа связаны с гипергастринемией вследствие гастрин-секретирующей опухоли. Она является одной из составляющих таких синдромов как МЭН-1 и Золлингера-Эллисона. Этот тип опухоли достаточно редок, составляет лишь 5 – 8 % всех НЭО. В этом случае опухоль менее 1 см, без характерных инфильтративных изменений, окружающая слизистая оболочка либо нормальная, либо умеренно воспалена, но без атрофических явлений. НЭО желудка I и II типов могут быть удалены эндоскопически, с последующим подавлением секреции гастрина медикаментозно.
• НЭО III типа встречаются спорадично. Составляют около 20% всех НЭО и обычно обнаруживаются при появлении клинической симптоматики (боль в эпигастрии) или при эрозировании слизистой (проявляется кровотечением), или при обнаружении метастазов (наличие карциноидного синдрома – гиперемия кожи, диарея, бронхоспазм, патология клапанной системы сердца). Данный тип опухоли имеет склонность к достижению размеров более 1,5 см, с полиморфными изменениями слизистой (эрозирование, зоны некроза, инфильтрации слизистой). Пролиферативный индекс (KI-67, индекс митотической активности) составляет более 20%, что говорит о злокачественном течении заболевания, требующего хирургической тактики лечения.
Лечение полипов желудка
Как говорилось ранее, все аденоматозные и крупные полипы более 10 мм должны быть подвергнуты удалению. Каким же образом выполняется эндоскопическая полипэктомия или резекция слизистой?
После четкого определения границ образования, под его основание в подслизистый слой выполняется инъекция физиологического раствора, окрашенного красителем «индигокарминовый синий» с целью предотвращения перфорации и четкой визуализации сосудистых структур. Затем эндоскопическая петля позиционируется на неизмененной слизистой вокруг образования и постепенно затягивается. Далее выполняется электрокоагуляция с использованием электрохирургического ножа/блока. Пострезекционный дефект с белым струпом без «плюс ткани» говорит о радикальности и надежности оперативного вмешательства, тем самым исключая возможные осложнения. Этапы операции представлены на рисунках (в нашей Клинике используется нож — ERBE VIO 300D).
Крупные экзофитные (выступающие) полипы на широком основании или плоские образования, которые невозможно удалить эндопетлей, подвергаются технически более сложному варианту эндоскопического удаления – диссекции в подслизистом слое. Данный вид операции направлен на радикальное удаление образования единым блоком: после создания «гидростатической подушки» выполняется циркулярный разрез вокруг образования специальными инструментами, после чего рассекаются соединительнотканные сплетения подслизистого слоя с полной ликвидацией патологического очага.
Послеоперационное наблюдение
Первые сутки после полипэктомии рекомендуется щадящий режим активности и питания. Как упоминалось ранее, на месте полипа остается пострезекционный дефект слизистой оболочки, в связи с чем назначается противоязвенная диета — стол №1 по Певзнеру. Суть его заключается в ограничении продуктов, стимулирующих секрецию в желудке, длительно задерживающихся и трудно перевариваемых блюд (острая, жирная, жареная пища). Такая диета и ограничение физических нагрузок соблюдаются в течение месяца. Также необходимо помнить об отказе от приема антикоагулянтов в течение 3 дней как перед, так и после операции, в целях предотвращения ранних и отсроченных кровотечений.
По современным представлениям, наиболее рациональным является наблюдение за пациентами после проведенной полипэктомии через 1 год. При этом оценивается состояние слизистой оболочки на предмет появления новых образований или рецидива на месте ранее выполненной операции. Если же после резекции образований гистологический ответ подтверждает наличие дисплазии высокой степени или же раннего рака, то контрольная гастроскопия должна проводиться в интервале: 1,5 мес.- 3 мес.- 6 мес. – 1 год и в последующем каждый год.
Профилактика полипов желудка
Целью профилактики является выявление образований желудка на ранних этапах развития. Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования лицам старше 45 лет в качестве скрининга даже при отсутствии клинической симптоматики, так как заболевание проявляет себя лишь на поздней стадии, когда уже требуется хирургическое лечение. Следуя принципам онкологической настороженности, пациентам с отягощенным наследственным анамнезом, то есть при наличии онкологических заболеваний со стороны ЖКТ у ближайших родственников, требуется незамедлительный профилактический осмотр желудка и толстой кишки.
Как получить услугу в Клинике
Что касается оперативного эндоскопического лечения, то в клинике возможно его выполнение в амбулаторных и стационарных условиях. Решение принимает лечащий врач, опираясь на размеры патологических очагов, их количество, результаты гистологии и сопутствующую патологию.
Информация получена с сайтов:
, 
, 