Геморрагическая колика

Геморрагический васкулит (прежнее название – пурпура Шёнлейна–Геноха) – это васкулит, поражающий главным образом мелкие сосуды. Он чаще возникает у детей. Характерные проявления включают пальпируемую пурпуру, артралгии, желудочно-кишечные симптомы и гломерулонефрит. У детекй диагноз устанавливают по клиническим признакам, а у взрослых обычно требуется биопсия. Заболевание у детей, как правило, разрешается самопроизвольно, но перерастает в хроническую форму у взрослых. Глюкокортикоиды могут уменьшать артралгии и желудочно-кишечную симптоматику, но не влияют на течение болезни. Прогрессирующий гломерулонефрит может потребовать высоких доз глюкокортикоидов и циклофосфамида.

Иммунные комплексы, содержащие IgA, накапливаются в мелких сосудах кожи и других участков. К числу возможных инициирующих антигенов относятся вирусы, вызывающие инфекции верхних дыхательных путей, стрептококковая инфекция, лекарственные препараты, пищевые продукты, укусы насекомых и иммунизация. Очаговый, сегментарный пролиферативный гломерулонефрит является типичным, но обычно слабовыраженным.

Симптомы и признаки IgA-васкулита

Заболевание начинается с внезапного появления пальпируемой пурпуры, которая обычно локализуется в области стоп, голеней и иногда на туловище и руках. Вначале пурпура может проявляться небольшими участками уртикарной сыпи, которые затем становятся пальпируемыми, иногда трансформируясь в геморрагические, сливающиеся пятна. Участки новых изменений могут появляться в течение нескольких дней или недель. У многих отмечаются также лихорадка и полиартралгия с периартикулярной болезненностью и припухлостью голеностопных, коленных, тазобедренных, лучезапястных и локтевых суставов.

Иммуноглобулин А-ассоциированный васкулит (пурпура Шенлейн-Геноха) (…

Изображение

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Иммуноглобулин А-ассоциированный васкулит (пурпура Шенлейн-Геноха) (…

Изображение

Image courtesy of Karen McKoy, MD.

Часто возникают желудочно-кишечные проявления, включая боли в животе по типу колики, болезненность при пальпации живота и черный стул. У детей иногда развивается инвагинация кишечника. При исследовании кала может быть получен позитивный тест на скрытую кровь.

Симптоматика иммуноглобулин-А-ассоциированного васкулита (IgAV) обычно стихает примерно через 4 недели, но часто спустя несколько недель возникает рецидив. У большинства пациентов заболевание минует без серьезных последствий, тем не менее, хотя и редко, у некоторых пациентов развивается хроническая болезнь почек.

У взрослых инвагинация встречается редко, при этом хроническая почечная недостаточность более распространена, чем у детей.

Диагностика IgA-ассоциированного васкулита

Согласно рекомендациям, принятым в 2012 году на консенсусной конференции в Чапел Хилл () иммуноглобулин А-ассоциированный васкулит (IgAV) определяется как васкулит с доминированием иммунных депозитов IgA1, который поражает мелкие сосуды кожи и желудочно-кишечного тракта, часто вызывая артрит. Геморрагический васкулит также ассоциирован с гломерулонефритом, неотличимым от IgA-нефропатии.

Диагноз IgA-ассоциированный васкулит с типичными кожными изменениями предполагают у пациентов, особенно у детей. Он подтверждается результатами биопсии кожных очагов, когда лейкоцитокластический васкулит с IgA в стенках сосудов идентифицируется методами имунофлюоресцентного анализа. Биопсии не требуется, если диагноз, установленный у детей по клиническим признакам, не вызывает сомнения.

Производится анализ мочи; гематурия, протеинурия и наличие эритроцитарных цилиндров являются признаками поражения почек.

• Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65:1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715

Лечение IgA-ассоциированного васкулита

Если причина васкулита лекарственный препарат, его надо отменить. В остальных случаях лечение в основном симптоматическое.

У взрослых кортикостероиды (например, преднизон 2 мг/кг или до 50 мг перорально 1 раз в день) могут контролировать боли в животе и, в ряде случаев, требуются при интенсивных болях в суставах или поражении почек. При тяжелом поражении почек может быть использована пульстерапия метилпреднизолоном внутривенно с последующим назначением внутрь преднизона и иммунодепрессантов (микофенолата мофетила, азатиоприна, ритуксимаба или циклофосфамида). Однако влияние кортикостероидов на симптомы со стороны почек не до конца выяснено.

Детям обычно не нужны кортикостероиды или другие иммунодепрессанты.

Основные положения

• Иммуноглобулин А-ассоциированный васкулит – это васкулит, который поражает прежде всего мелкие сосуды и чаще возникает у детей, чем у взрослых.

• Проявления могут включать пурпурную сыпь, артралгии, лихорадку, боль в животе, мелену и гломерулонефрит.

• Симптомы, как правило, ослабевают примерно через 4 недели.

• При необходимости для подтверждения диагноза необходимо провести биопсию пораженного участка кожи для выявления депозитов IgA.

• Лечение симптоматическое, а у взрослых следует рассмотреть использование кортикостероидов с или без иммуннодепрессантов.

Основные факты

• Болезнь, вызванная вирусом Марбург (БВВМ), ранее известная как марбургская геморрагическая лихорадка, – тяжелое заболевание, часто заканчивающееся летальным исходом.

• У инфицированных вирус Марбург вызывает тяжелую геморрагическую лихорадку.

• Средний коэффициент летальности заболевания составляет порядка 50%. В ходе прошлых вспышек коэффициент летальности варьировался в диапазоне 24-88% в зависимости от штамма вируса и качества оказания медицинской помощи.

• Быстрое начало поддерживающей терапии с регидратацией и симптоматического лечения повышает выживаемость пациентов. На данный момент зарегистрированных препаратов, способных нейтрализовывать вирус, не существует, однако идет работа над созданием ряда средств на основе продуктов крови, иммунологических и других лекарственных препаратов.

• Естественными хозяевами марбургского вируса считаются Rousettus aegypti, плодоядные летучие мыши из семейства Pteropodidae. Марбургский вирус передается людям от летучих мышей и распространяется среди людей путем передачи от человека человеку.

Заражение вирусом Марбург вызывает заболевание, коэффициент летальности при котором достигает 88%, но может быть существенно более низким при условии оказания надлежащей медицинской помощи. Впервые болезнь, вызванная вирусом Марбург, была выявлена в 1967 г. в результате синхронных вспышек болезни в Марбурге и во Франкфурте, Германия, и в Белграде, Сербия.

Вирус Марбург, как и вирус Эбола, относится к семейству филовирусов (Filoviridae). Эти два заболевания имеют похожую клиническую картину, хотя и вызваны разными вирусами. Оба заболевания относятся к редким и способны провоцировать вспышки с высокими коэффициентами летальности.

Впервые болезнь была описана в результате двух крупных вспышек, произошедших в 1967 г. одновременно в Марбурге и Франкфурте, Германия, и в Белграде, Сербия. Эти вспышки болезни были связаны с использованием в лабораториях африканских зеленых мартышек (Cercopithecus aethiops), ввезенных из Уганды. Впоследствии вспышки болезни и отдельные случаи заболевания регистрировались в Анголе, Демократической Республике Конго, Кении, Уганде, Южной Африке (у человека, который незадолго до этого совершил поездку в Зимбабве) и Уганде. В 2008 г. в Уганде было зарегистрировано два эпидемиологически не связанных между собой случая заболевания после посещения пещеры, где обитают колонии летучих мышей Rousettus.

Механизмы передачи инфекции

Первичное заражение человека происходит в результате длительного пребывания в рудниках или пещерах, где обитают колонии летучих мышей Rousettus.

Нередки случаи заражения медицинских работников, оказывавших помощь пациентам с подозрением на БВВМ или с подтвержденным диагнозом. В таких случаях заражение было следствием несоблюдения надлежащих контрольно-профилактических мер при тесных контактах с пациентами. Заражение через инфицированный инъекционный инструмент или при травмах от уколов иглой ассоциируется с более тяжелым течением болезни, стремительным ухудшением состояния больного и, вероятно, более высоким коэффициентом летальности.

Одним из факторов передачи вируса Марбург могут быть погребальные церемонии, сопровождающиеся непосредственным контактом участников церемонии с телом покойного.

Больной остается источником инфекции до тех пор, пока вирус сохраняется в крови.

Симптомы болезни, вызванной вирусом Марбург

Инкубационный период (интервал между инфицированием и появлением симптомов) варьируется в пределах от 2 до 21 дня.

Болезнь, вызываемая вирусом Марбург, начинается внезапно и сопровождается резким повышением температуры тела, сильной головной болью и тяжелым недомоганием. Распространенным симптомом являются мышечные боли. На третий день могут развиваться острая водянистая диарея, боли и спазмы в области живота, тошнота и рвота. Диарея может сохраняться до одной недели. На этой стадии заболевания у больных отмечаются характерный осунувшийся вид («как привидение»), глубоко ввалившиеся глаза, отсутствие какого-либо выражения лица и крайняя апатия. Во время вспышки болезни в Европе в 1967 году через 2-7 дней после появления симптомов болезни у многих пациентов наблюдалась не вызывающая зуд сыпь.

На 5-7 день болезни у многих пациентов наблюдаются тяжелые геморрагические симптомы, и кровотечения, часто множественные, являются обычным симптомом в случаях с летальным исходом. Присутствие свежей крови в рвотных массах и фекалиях часто сопровождается кровотечениями из носа, десен и влагалища. Особенно проблематичными могут быть спонтанные кровотечения из мест венепункции (мест прокола стенок венозных сосудов для внутривенного введения жидкостей или взятия образцов крови). На тяжелой стадии болезни у пациентов может держаться высокая температура. Поражение центральной нервной системы может проявляться в спутанности сознания, раздражительности и агрессивности. В некоторых случаях на поздней стадии болезни (15 день заболевания) может развиваться орхит (воспаление одного или двух яичек).

В смертельных случаях заболевания летальный исход, которому обычно предшествуют тяжелая кровопотеря и шок, чаще всего наступает через 8-9 дней после появления симптомов.

Диагностика

По клинической картине заболевание может быть трудно дифференцировать с другими инфекционными болезнями, такими как малярия, брюшной тиф, шигеллез, менингит и другие вирусные геморрагические лихорадки. Для подтверждения того, что симптомы вызваны именно заражением вируса Марбург, применяются следующие методы диагностики:

• иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител;

• тесты для определения антигенов;

• реакция нейтрализации;

• полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР);

• электронная микроскопия;

• изоляция вируса в культурах клеток.

Лекарственные препараты и вакцины

На данный момент зарегистрированных вакцин или противовирусных препаратов для БВВМ нет. Для повышения показателей выживаемости пациентов показаны поддерживающая терапия (пероральная или внутривенная регидратация) и симптоматическое лечение.

Может быть рассмотрен вопрос об экспериментальном использовании или назначении по гуманитарным соображениям моноклональных антител (МАТ) и некоторых противовирусных препаратов, например ремдесивира и фапиравира, которые ранее применялись в рамках клинических испытаний для лечения болезни, вызванной вирусом Эбола (БВВЭ).

В мае 2020 г. Европейское агентство по лекарственным средствам выдало регистрационное удостоверение на вакцины против БВВЭ Zabdeno (Ad26.ZEBOV) и Mvabea (MVA-BN-Filo). Вакцинный препарат Mvabea компании Bavarian Nordic содержит вирус осповакцины Анкара (MVA), модифицированный для выработки четырех белков заирского штамма вируса Эбола и трех других филовирусов. Данная вакцина теоретически может обеспечивать иммунитет к вирусу Марбург, однако ее эффективность не проверялась в рамках клинических испытаний.

Марбургский вирус у животных

Летучие мыши рода Rousettus aegyptiacus считаются естественными носителями вируса Марбург. У плодовых летучих мышей признаков болезни он не вызывает. Таким образом, ареал распространения вируса Марбург может совпадать с ареалом летучих мышей Rousettus.

Источником заражения людей во время первой вспышки марбургской лихорадки были африканские зеленые мартышки (Cercopithecus aethiops), завезенные из Уганды.

В ходе экспериментов по инокуляции различных штаммов вируса Эбола свиньям было показано, что свиньи восприимчивы к филовирусным инфекциям и могут выделять вирус. Поэтому во время вспышек БВВМ домашних свиней следует рассматривать в качестве возможного промежуточного хозяина вируса. Несмотря на отсутствие подтверждений участия каких-либо других домашних животных во вспышках филовирусных инфекций, из соображений предосторожности домашних животных следует рассматривать в качестве возможных промежуточных хозяев до тех пор, пока не будет доказано обратное.

Для предупреждения инфицирования свиней в результате контакта с плодоядными летучими мышами на свинофермах в странах Африки надлежит принять надлежащие профилактические меры. Заражение свиней может привести к усилению вируса и спровоцировать или усугубить вспышку БВВМ.

Профилактика и контроль

В рамках информационно-разъяснительной работы по вопросам снижения риска населению необходимо предоставлять следующую информацию:

• Снижение риска заражения человека от летучих мышей в результате длительного пребывания в шахтах или пещерах, где обитают колонии плодовых летучих мышей. Во время работы, научной деятельности или туризма в шахтах и пещерах, где обитают колонии плодовых летучих мышей, следует носить перчатки и другие предметы одежды, обеспечивающие необходимую защиту (включая медицинские маски). Во время вспышек все продукты животного происхождения (кровь и мясо) перед употреблением должны подвергаться тщательной термической обработке.

• Снижение риска передачи инфекции от человека к человеку в результате непосредственного или тесного контакта с инфицированными пациентами, особенно с их физиологическими жидкостями. Тесные физические контакты с пациентами с марбургской лихорадкой должны быть исключены. При уходе за больными на дому следует использовать перчатки и другие надлежащие средства индивидуальной защиты. После посещения больных госпитализированных членов семьи, а также при оказании помощи больным на дому следует регулярно мыть руки.

• , должны прилагать усилия для обеспечения надлежащей осведомленности населения как о характере самой болезни, так и о необходимых мерах по сдерживанию распространения вспышки.

• К мерам по ликвидации вспышек заболевания относятся быстрое, безопасное и достойное погребение умерших, выявление лиц, которые могли быть в контакте с инфицированными, помещение контактных лиц под медицинское наблюдение на 21 день, изоляция заболевших во избежание дальнейшего распространения инфекции, а также тщательное соблюдение правил личной гигиены и поддержание чистоты.

• Сокращение риска возможной передачи инфекции половым путем. В свете результатов текущих научных исследований ВОЗ рекомендует мужчинам, перенесшим болезнь, вызванную вирусом Марбург, систематически придерживаться практики защищенных половых контактов и тщательно соблюдать правила личной гигиены в течение 12 месяцев с даты возникновения симптомов или до получения двух отрицательных результатов анализа спермы на вирус Марбург. Рекомендуется избегать контактов с физиологическими жидкостями и регулярно мыть руки и тело водой с мылом. ВОЗ не рекомендует помещать под изоляцию конвалесцентных пациентов мужского или женского пола, чьи анализы крови на вирус Марбург показали отрицательный результат.

Борьба с инфекцией в учреждениях здравоохранения

Персонал лабораторий также находится в группе риска. Работа с образцами, взятыми у людей или животных для выполнения исследования на предмет выявления вируса Марбург, должна выполняться специально обученными сотрудниками и в надлежащим образом оборудованных лабораториях.

Персистенция вируса у людей, перенесших болезнь, вызванную вирусом Марбург

Известно, что у некоторых людей, выздоровевших после болезни, вирус Марбург может персистировать в иммунопривилегированных органах и тканях. К таким органам, например, относятся яички и глазное яблоко.

• У женщин, инфицированных во время беременности, вирус персистирует в плаценте, амниотической жидкости и эмбрионе.

• У женщин, инфицированных в период кормления грудью, вирус может персистировать в грудном молоке.

Описаны редкие случаи повторного возникновения симптомов заболевания без реинфекции у пациентов, выздоровевших после болезни, вызванной вирусом Марбург. Причины этого явления на данный момент до конца не изучены.

• Мужчинам, перенесшим болезнь, вызванную вирусом Марбург, после выписки из больницы следует предложить принять участие в программах исследования семенной жидкости: на первом этапе предоставляются консультации, после чего, по мере психологической и физической готовности пациентов, им предлагается в течение трех месяцев с даты возникновения симптомов сдать семенную жидкость для анализа. Тестирование семенной жидкости следует проводить до получения двух отрицательных результатов анализа на вирус Марбург.

• Всем лицам, перенесшим болезнь, вызванную вирусом Марбург, и их половым партнерам следует предоставлять рекомендации о необходимости практиковать защищенные половые контакты вплоть до получения двух отрицательных результатов анализа семенной жидкости на вирус Марбург.

• Перенесших болезнь пациентов следует обеспечить презервативами.

• Пациентам, перенесшим болезнь, вызванную вирусом Марбург, и их половым партнерам следует:

• либо полностью воздерживаться от любых форм половой жизни;

• либо соблюдать правила безопасного секса с систематическим и правильным использованием презервативов вплоть до получения двух отрицательных результатов анализа на вирус Марбург.

• После двух отрицательных анализов на вирус Марбург риск передачи вируса половым путем значительно сокращается, и лица, перенесшие заболевание, могут вновь вернуться к нормальной половой жизни.

• Мужчинам, перенесшим болезнь, вызванную вирусом Марбург, следует систематически придерживаться практики защищенных половых контактов и тщательно соблюдать правила личной гигиены в течение 12 месяцев с даты возникновения симптомов или до получения двух отрицательных результатов анализа спермы на вирус Марбург.

• До получения двух отрицательных результатов анализа семенной жидкости на вирус Марбург лицам, пережившим заболевание, следует строго соблюдать правила гигиены рук и личной гигиены и незамедлительно и тщательно мыться водой с мылом после любого контакта с семенной жидкостью, в том числе при мастурбации. В течение этого периода необходимо соблюдать правила безопасного обращения с использованными презервативами и их безопасной утилизации во избежание контакта с семенной жидкостью.

• Ко всем людям, перенесшим заболевание, их партнерам и семьям следует относиться достойно и проявлять к ним уважение и сострадание.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ подготовила подробные рекомендации по профилактике инфекций и инфекционному контролю в отношении вируса Марбург:

Таблица. Хронология наиболее крупных вспышек болезни, вызванной вирусом Марбург

---

Информация получена с сайтов:

, ,