Общая информация
после развития артрита. Иногда сыпь не • снижение активности воспалительного процесса,
Краткое описание
Антиметаболит
При наличии у пациентов ПсА внесуставных проявлений, осложнений заболевания, сопутствующих заболеваний, а также побочных эффектов проводимой терапии рекомендована соответствующая терапия (гепатопротекторы, гастропротекторы, гипотензивные препараты, статины, препараты кальция, витамина Д3, бисфосфонаты и др) [100 — 109].
,
возникать до или
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
B [10, 21, 32, 57-62]
• Лечение ГИБП проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения ПсА; Инфузии проводятся в кабинете генно-инженерной терапии согласно инструкции.
,
Псориатическая сыпь может
Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.
Таблетки, перорально, начальная доза 10 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели до максимальной дозы 20–25 мг/неделю в зависимости от эффективности и переносимости | • Решение о терапии ГИБП принимает региональная экспертная комиссия (согласно инструкции по проведению ГИБТ)! |
сайтов: | |
болей в спине. | для пациентов с необратимыми повреждениями и/или нарушениями функции суставов. Показания для проведения оперативного лечения и его объем определяются травматологом-ортопедом. Рекомендовано: эндопротезирование крупных суставов, мелких суставов стопы и кисти; артродез позвоночника/стопы/голеностопного сустава/крупных суставов . |
Метотрексат | А [21, 92] |
Информация получена с | конечностей. Не исключено наличие |
Хирургическое вмешательство | Антиметаболит |
При переводе пациента с в/в на п/к введение первая подкожная инъекция выполняется вместо следующей запланированной инфузии.
ресурсы
выраженное поражение верхних | • Клинический протокол: Остеопороз. |
C [10, 21, 32, 51, 54] | При массе тела менее 60 кг — доза 500 мг (2 флакона); масса тела от 60 до 100 кг — доза 750 мг (3 флакона); свыше 100 кг — доза 1 г (4 флакона). |
жизни и другие | позвоночника. Часто наблюдается более |
При развитии остеопороза руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по ревматологии: | Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения 250-1000 мг в сутки |
Внутривенно капельно вводят в течение 30 мин через 2 и 4 нед после первой дозы, далее каждые 4 нед. Доза зависит от массы тела. | доступных методах лечения, советы по образу |
поражение тазобедренного, коленного сустава и | • Клинический протокол: Железодефицитная анемия. |
Метилпреднизолон | Подкожно вводят 1 раз в неделю в дозе 125 мг независимо от массы тела. П/к введение можно назначать после проведения в/в инфузии абатацепта.артрите, а также о |
ног, хотя возможно также | При развитии анемии руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гематологии: |
Синтетический глюкокортикоидный гормональный препарат | Вводят внутривенно в виде инфузии. В зависимости от массы тела разовая доза составляет 0,5–1 г. |
с артритом (Arthritis Foundation): информация о псориатическом | пальцев рук и |
• Клинический протокол: Хронический панкреатит у взрослых. | C [10, 21, 32, 51, 54] |
Лиофилизат для приготовления концентрата | • Фонд по борьбе |
суставы, расположенные вблизи кончиков | |
• Клинический протокол: Хронический холецистит. | 4 — 12 мг в сутки в течение 1-1,5 месяцевАбатацепт |
артрита особенно высока. | |
воспаление часто поражает | • Клинический протокол: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых.Таблетки, внутрь |
Селективный иммунодепрессант (рекомбинантный белок) | в лечении псориатического При псориатическом артрите |
При холестазе, токсическом гепатите, панкреатите: | |
Метилпреднизолон | |
А [10, 99] | инъекции или инфузии. Эффективность ингибиторов ФНО |
не установлена. | • Клинический протокол: Язвенный колит. |
Синтетический глюкокортикоидный гормональный препарат | Таблетки, перорально по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом 12 часов. Начало терапии проводить по следующей схеме: первый день 10 мг утром, второй день по 10 мг утром и вечером, третий день утром 10 мг, вечером 20 мг, четвертый день утром и вечером по 20 мг, пятый день утром 20 мг, вечером 30 мг, далее по 30 мг утром и вечером, длительно, в течение года и более |
инъекции, и абатацепт, который вводят посредством | больны этим заболеванием. Причина псориатического артрита |
• Клинический протокол: Болезнь Крона. | C [10, 21, 32, 51, 54] |
Апремиласт | (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб и гуселькумаб), устекинумаб, секукинумаб и иксекизумаб, которые вводят посредством |
(HLA-B27), а также людей, члены семьи которых | • Клинический протокол: Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. |
5 — 15 мг в сутки в течение в течение 1-1,5 месяцев | Ингибитор фосфодиэстеразы 4инъекции или инфузии |
с определенным геном | |
При наличии внесуставных проявлений заболевания, диспептических явлений и/или длительном применении НПВП, и/или иммунодепрессантов руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гастроэнтерологии: | Таблетки, внутрь |
A [89, 90] | , которые вводят посредством |
отмечена у людей | • Клинический протокол: Хроническая болезнь почек у взрослых. |
Преднизолон | Таблетки, 5 мг 2 раза в сутки, длительно в течение года и более (в комбинации с метотрек-сатом). При недостаточном эффекте возможно повышение дозы тофацитиниба до 10 мг 2 раза в сутки |
суставов и болью… Прочитайте дополнительные сведения | псориатического артрита позвоночника |
• Клинический протокол: Нефротический синдром. | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат |
Тофацитиниб | ног, что сопровождается скованностью |
утолщенными, покрытыми ямочками ногтями). Повышенная вероятность развития | • Клинический протокол: Амилоидоз почек. |
C [10, 21, 32, 51, 54] | Ингибитор JAK |
воспаление позвоночника (спондилит), крупных суставов, пальцев рук и | рецидивирующей красной, шелушащейся сыпью и |
При поражении почек руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по нефрологии: | Суспензия для инъекций 1 мл (2мг/мл+5мг/мл) внутрисуставно |
А [97, 98] | — спондилоартрит, для которого характерно |
(заболеванием кожи с | • Клинический протокол: Артериальная гипертензия. |
Бетаметазон | 100 мг подкожно. Вторая инъекция — через 4 недели после первой, с последующими введениями 1 раз каждые 8 недель. |
опухолей (ФНО) Лечение Анкилозирующий спондилит | здоровой… Прочитайте дополнительные сведения |
При сердечно-сосудистой патологии, атеросклероза руководствоваться утверж-денными Клиническими протоколами МЗ РК по кардиологии: | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат |
Раствор для инъекций 100 мг/1 мл в предварительно заполненном автоинжекторе.
ингибиторы фактора некроза
между бляшкой и
• Клинический протокол: Катаракта. | B [10, 21, 32, 53] |
Гуселкумаб | . К ним относятся |
и четкой границей | • Клинический протокол: Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз. |
Лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/м введения, 8 – 16 мг в сутки | (человеческие моноклональные антитела) |
Классификация
элементов. Такие элементы включают: микроорганизмы (обычно называемые микробами, такие, как бактерии, вирусы и грибки); паразиты… Прочитайте дополнительные сведения
серебристыми чешуйками кожи
• Клинический протокол: Острый и подострый иридоциклит.
Лорноксикам
Ингибитор ИЛ-23
чужеродных или опасных
красных бляшек с
При поражении глаз руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по офтальмологии:
Нестероидный противовоспалительный препарат | А [79-81, 86, 93] |
защищает организм от | одной или нескольких |
C [111, 112] | B [10, 21, 32, 53] |
Раствор, 150 мг подкожно на 0, 1, 2 и 3 неделе, далее, начиная с 4-й недели каждый месяц. У пациентов с предшествующей неэффективностью ингибиторов ФНО-a, псориазом средней и тяжелой степени препарат назначают по 300 мг в качестве начальной дозы на 0, 1, 2 и 3 неделе подкожно, начиная с 4-й недели каждый месяц в течение года и более | системе Иммунная система |
Псориаз является хроническим, рецидивирующим заболеванием, которое вызывает появление
Раствор, ампулы 5 мл 2% пентоксифиллинаю Внутривенно капельно вводится медленно в дозе 0,1 г в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы
Гель для наружного применения 1% наносят тонким слоем 2 раза в сутки на чистую сухую кожу над очагом поражения.
Секукинумаб
сведения об иммунной
приблизительно у 30% больных псориазом Псориаз
Пентоксифиллин
Диагностика
Мелоксикам
Ингибитор ИЛ-17А
иммунной системы Общие
артрита. Псориатический артрит возникает
Препарат, улучшающий микроциркуляцию. Ангиопротектор
Нестероидный противовоспалительный препарат
А [76-78]
химические вещества, участвующие в работе
антител, характерных для ревматоидного
Уровень доказательности
B [10, 21, 32, 53]
160 мг подкожно на 0 неделе, далее по 80 мг каждые 4 недели в течение года и более. Начальная доза 160 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 80 мг. При сочетании ПсА c псориазом среднетяжелой или тяжелой степени режим дозирования соответствует таковому при псориазе
и ингибируют определенные
, но без выработки
применения
Раствор для внутримышечного введения 10 мг/мл внутримышечно
Иксекизумаб
из живых организмов
разрушением суставов. Иммунная… Прочитайте дополнительные сведения
Способ
Мелоксикам
Ингибитор ИЛ-17А
Биологические препараты производятся
стоп, которое сопровождается отеком, болью и зачастую
Международное непатентованное наименование ЛС
Нестероидный противовоспалительный препарат
А
псориаза.
воспаление суставов, особенно кистей и
Фармакотера певтическая группа
B [10, 21, 32, 53]
45 мг подкожно, второе введение проводят через 4 недели, далее каждые 12 недель. Пациентам с весом более 100 кг – в дозе 90 мг подкожно с той же частотой
для перорального приема, используемый для лечения артрит (РА) Ревматоидный артрит — воспалительный артрит, для которого характерно
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
Таблетки, разовая доза 7,5–15 мг, максимальная суточная доза 15 мг перорально, длительно до года | • Лечение ГИБП проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения Пса; Инфузии проводятся в кабинете генно-инженерной терапии согласно инструкции. |
Мелоксикам | |
может помочь апремиласт | |
Псориатический артрит напоминает | |
А [70-74] |
В лечении артрита
фактора некроза опухолей.
В [21, 92]
B [10, 21, 32, 53]
Раствор, индукционная доза по 400 мг подкожно на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400 мг подкожно 1 раз в 4 недели
разрушением суставов. Иммунная… Прочитайте дополнительные сведения
(такие как метотрексат), циклоспорин и ингибиторы
При переводе пациента с в/в на п/к введение первая подкожная инъекция выполняется вместо следующей запланированной инфузии.
Таблетки, перорально 60–90 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза – 120 мг длительно до года
Цертолизумаб пэгол
стоп, которое сопровождается отеком, болью и зачастую
противовоспалительные препараты, базисные противоревматические препараты
При массе тела менее 60 кг — доза 500 мг (2 флакона); масса тела от 60 до 100 кг — доза 750 мг (3 флакона); свыше 100 кг — доза 1 г (4 флакона).
Эторикоксиб
(моноклональные антитела)
воспаление суставов, особенно кистей и • Могут помочь нестероидные
Внутривенно капельно вводят в течение 30 мин через 2 и 4 нед после первой дозы, далее каждые 4 нед. Доза зависит от массы тела.
Нестероидный противовоспалительный препарат (коксиб)
Ингибитор ФНО-α
— воспалительный артрит, для которого характерно
основе симптомов.
Подкожно вводят 1 раз в неделю в дозе 125 мг независимо от массы тела. П/к введение можно назначать после проведения в/в инфузии абатацепта.
B [10, 21, 32, 53]
А [70-74]
препараты Ревматоидный артрит
• Диагноз ставится на
Вводят внутривенно в виде инфузии. В зависимости от массы тела разовая доза составляет 0,5–1 г.
Таблетки, внутрь разовая доза 100 мг. Максимальная суточная доза для взрослых – 200 мг в сутки длительно (до года)
Раствор, 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. Пациентам с весом более 100 кг – в дозе 100 мг подкожно 1 раз в 28 дней.
биологические препараты Биологические
ног.
Лиофилизат для приготовления концентрата
Ацеклофенак
Голимумаб
(DMARD — особенно метотрексат), иммунодепрессант циклоспорин и
пальцев рук и
Абатацепт
Нестероидный противовоспалительный препарат
Ингибитор ФНО-α (рекомбинантные человеческие моноклональные антитела)
разрушением суставов. Иммунная… Прочитайте дополнительные сведения
тазобедренный сустав, коленный сустав, а также суставы
Селективный иммунодепрессант (рекомбинантный белок)
А [10, 21, 32, 53]
А [70-74]
стоп, которое сопровождается отеком, болью и зачастую
• Чаще всего поражаются
А [10, 99]
Таблетки, разовая доза 200–400 мг, максимальная суточная доза 400 мг, перорально длительно до года
Раствор, 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно длительно
воспаление суставов, особенно кистей и
с псориазом.
Таблетки, перорально по 30 мг 2 раза в день, утром и вечером, с интервалом 12 часов. Начало терапии проводить по следующей схеме: первый день 10 мг утром, второй день по 10 мг утром и вечером, третий день утром 10 мг, вечером 20 мг, четвертый день утром и вечером по 20 мг, пятый день утром 20 мг, вечером 30 мг, далее по 30 мг утром и вечером, длительно, в течение года и более
Целекоксиб
Адалимумаб
базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания; Ревматоидный артрит — воспалительный артрит, для которого характерно
развиваться у больных
Апремиласт
Нестероидный противовоспалительный препарат
Ингибитор ФНО-α (рекомбинантные человеческие моноклональные антитела)
(НПВП), базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение заболевания
• Воспаление суставов может Ингибитор фосфодиэстеразы 4
А [10, 21, 32, 53]
А [70-74]
пользы и рисков… Прочитайте дополнительные сведения
кожи или ногтей.
A [89, 90]
мазь для наружного применения 1% наносят тонким слоем над очагом воспаления 2–3 раза в сутки.
Раствор, 50 мг 1 раз в неделю подкожно длительно
боли, а также вероятной
• Внимание!Таблетки, 5 мг 2 раза в сутки, длительно в течение года и более (в комбинации с метотрек-сатом). При недостаточном эффекте возможно повышение дозы тофацитиниба до 10 мг 2 раза в сутки
Гель для наружного применения 1%,
Этанерцепт Диклофенак препарат с учетом Ингибитор JAK А • Лечение (стационар) А [97, 98] |
А [10, 21, 32, 53]
5 мг/кг внутривенно капельно на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель, длительно в течение года и более
лечения боли являются
• Лечение (амбулатория)
100 мг подкожно. Вторая инъекция — через 4 недели после первой, с последующими введениями 1 раз каждые 8 недель.
Раствор для внутримышечного введения 25 мг/мл вводить глубоко внутримышечно 75 мг (содержимое 1 ампулы) 1 раз в сутки
Биосимиляр инфликсимабаОсновными препаратами для
• Дифференциальный диагнозРаствор для инъекций 100 мг/1 мл в предварительно заполненном автоинжекторе.
Диклофенак
Ингибитор ФНО-α (химерные моно-клональные антитела)
Нестероидные противовоспалительные препараты
• Диагностика
Гуселкумаб
Нестероидный противовоспалительный препарат
А [70-74]
лечения псориатического артрита, в частности, нестероидные противовоспалительные препараты
• Классификация
(человеческие моноклональные антитела)
А [10, 21, 32, 53]
5 мг/кг внутривенно капельно на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель, длительно, в течение года и более
артрите (см. таблицу ), также используются для
• Общая информация
Ингибитор ИЛ-23
Таблетки, разовая доза 50–100 мг, максимальная суточная доза 150 мг перорально длительно до года
Инфликсимаб
воспаления суставов. Некоторые лекарственные препараты, эффективные при ревматоидном
предписаний врача.
А [79-81, 86, 93]
Диклофенак
Ингибитор ФНО-α (химерные моно-клональные антитела)
сыпи и снижение
для самовольного изменения
Раствор, 150 мг подкожно на 0, 1, 2 и 3 неделе, далее, начиная с 4-й недели каждый месяц. У пациентов с предшествующей неэффективностью ингибиторов ФНО-a, псориазом средней и тяжелой степени препарат назначают по 300 мг в качестве начальной дозы на 0, 1, 2 и 3 неделе подкожно, начиная с 4-й недели каждый месяц в течение года и более
Нестероидный противовоспалительный препарат
В [21, 32, 67-69]
направлено на контроль
сайте, не должна использоваться
Секукинумаб
Уровень доказательности
В дозе 2,5–5 мг/кг в сутки, длительно
Лечение псориатического артрита
мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
Ингибитор ИЛ-17А | Способ применения | Таблетки 50 мг | • устекинумаб, секукинумаб, иксекизумаб и абатацепт. | • Сайт MedElement и |
А [76-78] | ||||
Международное непатентованное наименование ЛС | ||||
Циклоспорин | ||||
опухолей; | ||||
больного. | ||||
160 мг подкожно на 0 неделе, далее по 80 мг каждые 4 недели в течение года и более. Начальная доза 160 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 80 мг. При сочетании ПсА c псориазом среднетяжелой или тяжелой степени режим дозирования соответствует таковому при псориазе | ||||
Фармакотерапевтическая группа | ||||
Иммунодепрессант | ||||
• ингибиторы фактора некроза | ||||
и состояния организма | ||||
Иксекизумаб | ||||
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения); | ||||
B [10, 21, 32, 66] | ||||
• Апремиласт | ||||
с учетом заболевания | ||||
Ингибитор ИЛ-17А | ||||
В составе комбинированной терапии можно использовать препараты, улучшающие микроциркуляцию [110, 111]. Использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию позволяет быстрее снизить активность заболевания, улучшить функциональное состояние пациентов. | ||||
Таблетки, перорально, начальная доза 500 мг/сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки, длительно (в течение года и более). При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки | ||||
• Базисные противоревматические препараты; | ||||
и его дозировку | ||||
А | ||||
Основу лекарственной терапии ПсА составляют базисные противовоспалительные препараты (БПВП), ГИБП и симптоматические противовоспалительные препараты. | ||||
Сульфасалазин | ||||
повреждение суставов. | ||||
назначить нужное лекарство | ||||
45 мг подкожно, второе введение проводят через 4 недели, далее каждые 12 недель. Пациентам с весом более 100 кг – в дозе 90 мг подкожно с той же частотой | ||||
Медикаментозное лечение | ||||
Иммунодепрессант | ||||
пораженных суставов. Тем не менее, не исключено тяжелое |
со специалистом. Только врач может
Устекинумаб
физиотерапия (тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия, криотерапия, иглорефлексотерапия)
B [10, 21, 32, 65]
ревматоидном артрите, из-за меньшего числа
и их дозировки, должен быть оговорен
Ингибитор ИЛ-12/23 (человеческие моноклональные антитела к интерлейкинам 12, 23)
лечебная физкультура;
10–20 мг 1 раз в сутки длительно (в течение года и более)
благоприятен, чем прогноз при
• Выбор лекарственных средств
А [70-74]
отказ от курения;
Таблетки, 20 мг
артрите обычно более
беспокоящих вас симптомов.
Раствор, индукционная доза по 400 мг подкожно на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400 мг подкожно 1 раз в 4 недели
Диета №15
Лефлуномид
Прогноз при псориатическом
наличии каких-либо заболеваний или
Цертолизумаб пэгол
Режим 3;
Иммунодепрессант
разрушением суставов. Иммунная… Прочитайте дополнительные сведения
медицинские учреждения при
(моноклональные антитела)
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое);
B [10, 21, 32, 57-62]стоп, которое сопровождается отеком, болью и зачастую
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в Ингибитор ФНО-α
карта наблюдения пациента, маршрутизация пациентаРаствор, подкожно или внутримышечно, начальная доза 10 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели до максимальной дозы 20–25 мг/неделю в зависимости от эффективности и переносимости
воспаление суставов, особенно кистей и не должна заменять
А [70-74]
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Метотрексат
артрит (РА) Ревматоидный артрит — воспалительный артрит, для которого характерно
мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и
Раствор, 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. Пациентам с весом более 100 кг – в дозе 100 мг подкожно 1 раз в 28 дней.
Полная ремиссия – клинико-серологическая ремиссия у пациентов с ПсА на фоне отсутствия применения препаратов
Антиметаболит
ревматоидного артрита Ревматоидный
MedElement и в
Голимумаб
— снижение риска развития коморбидных заболеваний.
B [10, 21, 32, 57-62]
фактор для исключения
• Информация, размещенная на сайте
Ингибитор ФНО-α (рекомбинантные человеческие моноклональные антитела)
— увеличение продолжительности и качества жизни;
Таблетки, перорально, начальная доза 10 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели до максимальной дозы 20–25 мг/неделю в зависимости от эффективности и переносимости
крови на ревматоидный
здоровью.
А [70-74]
— замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии,
Метотрексат
невозможно, но проводится анализ
непоправимый вред своему
Раствор, 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно
— достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания,
Антиметаболит
помощью лабораторных анализов
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Адалимумаб
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
C [10, 21, 32, 51, 54]
Подтверждение диагноза с
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Ингибитор ФНО-α (рекомбинантные человеческие моноклональные антитела)
Своевременно лечить обострения артрита, оценивать необходимость применения биологической терапии.
4 — 12 мг в сутки в течение 1-1,5 месяцев
случаи псориаза.
• Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна– доктор медицинских наук, профессор НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач ревматолог высшей категории.
А [70-74]
Наблюдение на амбулаторном этапе, динамическое наблюдение у ВОП/терапевта: частота посещений не реже, чем 1 раз в 3 месяца в течение первого года, далее возможно 2 раза в год (при благоприятном течении), динамическое наблюдение у ревматолога, дерматолога (при применении базисной терапии – 1 раз в 2 недели первые 2 месяца, затем не реже, чем 1 раз в 3 месяца). Контроль ОАК, ОАМ, БАК: креатинина, билирубина, АЛаТ, АСаТ, общего белка для оценки динамики и безопасности лечения. При проведении ГИБТ – контроль общеклинических, биохимических анализов, ИФА/ПЦР крови на вирусный гепатит В, С, ВИЧ, микрореакция, ПЦР на коронавирус SARS-CoV-2 – через 3 месяца после инициации терапии, затем 1 раз в 6 месяцев; рентгенография ОГК, консультация фтизиатра, по назначению фтизиатра — проба Манту, Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)/квантифероновый тест – 1 раз в 6 месяцев. Динамическое рентгенологическое исследование суставов — 1 раз в год, позвоночника – 1 раз в 2 года. Консультации узких специалистов — по показаниям.
Таблетки, внутрь
членов его семьи
• Тогизбаев Галымжан Асылбекович главный внештатный ревматолог МЗ РК, доктор медицинских наук, профессор, председатель РОО «Казахская коллегия ревматологии».
Раствор, 50 мг 1 раз в неделю подкожно
Мониторинг состояния пациента:
Метилпреднизолон
у больного, наблюдались ли у
Рецензенты:
Этанерцепт
Вторичная профилактика: Избегать факторов, провоцирующих воспалительный процесс в суставах и кожные проявления псориаза: стрессы, переохлаждение, избыточные нагрузки на суставы и травмы.
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат
артритом или псориазом. Врачи также выясняют
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Ингибитор ФНО-α (рекомбинантный химерный белок к рецептору ФНО- α)
Первичная профилактика: Специфической профилактики ПсА нет.
C [10, 21, 32, 51, 54]
суставов у больного
• Ералиева Бибихан Абдалиевна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории по клинической фармакологии, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Член Европейского общества клинических фармакологов и фармакотерапевтов, член Российской ассоциации клинических фармакологов.
А
Дальнейшее ведение
Дифференциальный диагноз
5 — 15 мг в сутки в течение в течение 1-1,5 месяцев
ставят, выявляя характерное воспаление | • Баев Асылжан Исаевич — кандидат медицинских наук, врач-эксперт службы поддержки пациентов и внутренней экспертизы ГКП на ПХВ «Кожно-венерологический диспансер» Управления общественного здоровья города Алматы, ассистент кафедры дерматовенерологии с курсом фтизиатрии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет». | 5 мг/кг внутривенно капельно на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель, длительно в течение года и более | Хирургическое вмешательство – см. Стационарный уровень. |
Диагноз псориатический артрит | • Омарова Марина Нурмухамбетовна – ревматолог высшей категории ГКП на ПХВ «Талдыкорганская городская поликлиника №2» УЗ Алматинской области. | • Клинический протокол: Остеопороз. | Преднизолон |
SCIENCE PHOTO LIBRARY | • Мурзахметова Гульбахрам Шортаевна – кандидат медицинских наук, ревматолог высшей категории, медицинский центр «Сенім» г.Нур-Султан. | Ингибитор ФНО-α (химерные моно-клональные антитела) | Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат |
Псориаз локтей | • Дильманова Дина Сатыбалдиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой ревматологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова». | А [70-74] | • Клинический протокол: Железодефицитная анемия. |
НАУЧНАЯ ФОТОБИБЛИОТЕКА Д-РА П. МАРАЦЦИ | Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: | При развитии анемии руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гематологии: | головы |
Лечение (амбулатория)
• Клинический протокол: Хронический панкреатит у взрослых.
Бетаметазон
Псориаз волосистой части
РК, 2021
Ингибитор ФНО-α (химерные моно-клональные антитела)
• Клинический протокол: Хронический холецистит.
Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат
Springer Science+Business Media
медицинских услуг МЗ
В [21, 32, 67-69]
• Клинический протокол: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых.
B [10, 21, 32, 53]
Псориатический артрит (дактилит)
комиссии по качеству
В дозе 2,5–5 мг/кг в сутки, длительно
При холестазе, токсическом гепатите, панкреатите:
Лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/м введения, 8 – 16 мг в сутки
врачом Кинаной Ясен.
• Протоколы заседаний Объединенной
Таблетки 50 мг
• Клинический протокол: Язвенный колит.
Лорноксикам
Изображение любезно предоставлено
• Развитие интеркуррентной инфекции или тяжелых осложнений болезни, или лекарственной терапии
Циклоспорин А
• Клинический протокол: Болезнь Крона.
Нестероидный противовоспалительный препарат
сустава
• Системные проявления заболевания.
Иммунодепрессант
• Клинический протокол: Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.
B [10, 21, 32, 53]
Отек дистального межфалангового
• Высокая степень активности заболевания.
B [10, 21, 32, 66]
При наличии внесуставных проявлений заболевания, диспептических явлений и/или длительном применении НПВП, и/или иммунодепрессантов руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гастроэнтерологии:
Гель для наружного применения 1% наносят тонким слоем 2 раза в сутки на чистую сухую кожу над очагом поражения.
Псориатический артрит
Показания для экстренной госпитализации:
Таблетки, перорально, начальная доза 500 мг/сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки, длительно (в течение года и более). При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки
• Клинический протокол: Хроническая болезнь почек у взрослых.
Мелоксикам
тяжелее, чем суставные, а иногда наоборот.
• Среднетяжелые и тяжелые (неугрожающие жизни) состояния, развившиеся от побочного действия лекарственной терапии.
Сульфасалазин
• Клинический протокол: Нефротический синдром.
Нестероидный противовоспалительный препарат
очереди. Иногда кожные симптомы
• Плановое проведение I и II инфузий генно-инженерной биологической терапии.
Иммунодепрессант
• Клинический протокол: Амилоидоз почек.
B [10, 21, 32, 53]
исчезают одновременно, а иногда по
• Подбор базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).
B [10, 21, 32, 65]
При поражении почек руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по нефрологии:
Раствор для внутримышечного введения 10 мг/мл внутримышечно
иногда появляются и
• Обострение ПсА (при невозможности коррекции лечения на амбулаторном этапе)
10–20 мг 1 раз в сутки длительно (в течение года и более)
• Клинический протокол: Артериальная гипертензия.
Мелоксикам
кожи и суставов
• Неэффективность терапии на амбулаторном этапе
Таблетки, 20 мг
При сердечно-сосудистой патологии, атеросклероза руководствоваться утверж-денными Клиническими протоколами МЗ РК по кардиологии: | Нестероидный противовоспалительный препарат | ягодиц и бедром. Симптомы со стороны | Показания для плановой госпитализации: |
Лефлуномид | • Клинический протокол: Катаракта. | B [10, 21, 32, 53] | складками кожи, например, между задней поверхностью |
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ | Иммунодепрессант | • Клинический протокол: Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз. | Таблетки, разовая доза 7,5–15 мг, максимальная суточная доза 15 мг перорально, длительно до года |
пупка или скрыта | Полная ремиссия – клинико-серологическая ремиссия у пациентов с ПсА на фоне отсутствия применения препаратов. | B [10, 21, 32, 57-62] | Мелоксикам |
волосами на голове, находится в области | • достижение клинико-лабораторной ремиссии. | Раствор, подкожно или внутримышечно, начальная доза 10 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели до максимальной дозы 20–25 мг/неделю в зависимости от эффективности и переносимости | При поражении глаз руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по офтальмологии: |
Нестероидный противовоспалительный препарат | причине, что она скрыта | • улучшение функциональной активности суставов; | Метотрексат |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет. | Эторикоксиб | замечают по той | • замедление прогрессирования рентгенологических изменений, |
Нестероидный противовоспалительный препарат | А [10, 21, 32, 53] | А [10, 21, 32, 53] | Таблетки, разовая доза 50–100 мг, максимальная суточная доза 150 мг перорально длительно до года |
Международное непатентованное наименование ЛС | • Пациентам с преимущественно аксиальным поражением при сохранении активного спондилита несмотря на прием НПВП рекомендовано назначение бБМАРП (ингибитор ФНО, ингибиторы ИЛ-17 [10, 93]. Ингибиторы ИЛ-17 предпочтительны при наличии тяжелого псориаза . Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при ПсА экстраполированы из РКИ при АС и аксиальном спондилоартрите. | Не следует применять Тофацитиниб в дозе 20 мг/сутки у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений . Требуется скрининг на туберкулез до начала лечения и каждые 6 месяцев терапии. | Пациентам с сопутствующими ВЗК рекомендуются моноклональные антитела к ингибиторам ФНО и ИЛ-12/23. Пациентам с ПсА с сопутствующими ВЗК не рекомендуются ингибиторы ИЛ-17 . Пациентам с увеитами рекомендуются моноклональные антитела к ФНО. |
Оценка эффективности сБМАРП проводится через 3 месяца терапии. Однако, пациентам с преимущественным поражением аксиальным скелета или энтезисов, рекомендуется более ранний переход на бБМАРП . | Пациентам с ПсА минимальной или умеренной активности в сочетании с тяжелыми формами псориаза в качестве препарата выбора использовать циклоспорин А в дозе 2,5–5 мг/кг [67 — 69]. | Рекомендуются метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин (обычно начинают с метотрексата) [55, 56]. Метотрексат эффективен при артритах, поражении кожи, энтезите, дактилите [57, 58]. Метотрексат предпочтительнее в тех случаях, когда имеется поражением кожи, тяжелый псориаз (BSA >10%) [59-62]. Лефлуномид и сульфасалазин менее эффективны при поражении кожи. | ГК следует применять для достижения клинического улучшения у пациентов с активным моно-олигоартритом, энтезитах в виде локальных инъекций в качестве дополнительной терапия при ПсА для быстрого подавления воспалительных изменений. ГК перорально и парентерально можно использовать с осторожностью, применять минимальные эффективные дозы в течение короткого периода времени. Не рекомендуется системное использование глюкокортикоидов. |
— 12/23 – устекинумаб. | — ингибитор модулятора ко-стимулирующого сигнала активации Т-лимфоцитов абатацепт | • антиметаболиты (метотрексат), | • санаторно-курортное лечение с использованием сероводородных и радоновых ванн. |
Для оценки достижения цели лечения пациентов с ПсА (стратегия «Treat to Target») рекомендовано использовать индекс DAPSA или MDA . | • Лечение пациентов с ПсА должно быть направлено на обеспечение наилучшего ухода и должно основываться на совместном решении пациента и ревматолога, учитывая эффективность и безопасность проводимой терапии . | Рентгенография КПС. | наличие острого артрита (чаще всего моноартрит I плюснефалангового сустава стопы) в анамнезе, гиперурикемия, с-м «пробойника» на рентгенограммах суставов. |
Симметричный артрит суставов кистей, утренняя скованность. На рентгенограмме кистей; эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, узуры | Отсутствие псориатических бляшек на коже, положительные исследования на мочеполовые инфекции или на кишечные инфекции | диагноза | • Онколог – по показаниям для исключения онкозаболеваний перед назначением ГИБТ |
• Травматолог-ортопед — при развитии деструкции суставов, значительных нарушениях функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоротических переломов позвоночника для определения хирургической тактики лечения | Показания для консультации специалистов: | • ЭХОКГ – по показаниям при поражении сердца | • Рентгенография позвоночника – по показаниям, для выявления спондилита (паравертебральные оссификаты, краевые синдесмофиты) |
• Тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин) – перед назначением БПВП, ГИБТ | • Определение антител классов IgA, IgM, IgG к бруцелле методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ, Реакции Райта и Хеддельсона – для дифференциальной диагностики при постановке диагноза, перед назначением ГИБТ или тофацитиниба | • РФ, антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) — могут выявляться в крови в низких титрах у 15–18,9% и у 0,9–2,9% пациентов соответственно. Определяется однократно с целью дифдиагностики при постановке диагноза. При выявлении РФ, АЦЦП в высоких титрах, следует проводить дифференциально-диагностический поиск для исключения ревматоидного артрита | • ОАМ — в пределах нормы |
где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов, PASI и BSA – индексы тяжести и распространенности псориаза, ОЗП – общая оценка состояния здоровья пациентом, ОБП – оценка боли пациентом, HAQ (Health Assesment Questionnaire) – опросник оценки качества жизни. | • PASI ≤1 или BSA ≤3%; | Activity Score (PASDAS) — оценка активности ПсА учитывает поражение кожи, общее состояние здоровья пациентом, качество жизни, периферический артрит, энтезиты, дактилиты и уровень СРБ . | • Composite Psoriatic Disease |
• Гигиена | • Захват для снятия крышек ранее распечатанных банок | • Прогулки. | • Костыли |
19. Садиться и выходить из машины? | 15. Открыть дверь автомобиля? | 12. Сесть и встать с унитаза? | 8. Гулять по улице по ровной поверхности? |
Прием пищи | 1. Самостоятельно одеться, включая завязываение шнурков на обуви и застегивания пуговиц? | 1- с некоторыми трудностями | В клинических исследованиях тяжелый псориаз расценивался при BSA ≥ 5 – 10% [20, 21]. |
Минимальное значение PASI составляет 0, максимальное — 72. Псориаз считается легким, если значение PASI составляет менее 10, средней степени тяжести — при значении PASI от 10 до 20 и тяжелым при значении PASI более 20. В клинических исследованиях тяжелый псориаз расценивался при индексе PASI ≥ 12 [20, 21]. | + 0,3 · (Э туловище + И туловище + Ш туловище) А туловище + | На коже головы площадь поражения размером в одну ладонь принимается равной 10%, туловища — 3,3%, верхних конечностей — 5%, нижних конечностей — 2,5% площади анатомической области тела. Степень выраженности псориатических изменений: эритемы (рис. 2), инфильтрации (рис. 3), шелушения (рис. 4) — оценивается по шкале от 0 до 4, где 0 — отсутствие изменений, 1 — незначительно выраженные, 2 — умеренно выраженные, 3 — выраженные, 4 — очень выраженные изменения. Выраженность признака оценивается врачом визуально и пальпаторно индивидуально у конкретного больного. | 4 — от 50 до 69%; |
Площадь поверхности кожи, вовлеченной в патологический процесс, обозначается буквой «А» и оценивается в каждой области (А голова, А туловище, А верхние конечности, А нижние конечности) по специальной шкале от 0 до 6: | Поражение кожи и эффективность терапии при псориазе определяют с помощью индекса распространенности и тяжести Пс PASI (Psoriasis Area Severity | Интерпретация результатов : | 5. Как бы Вы расценили выраженность утренней скованности, возникающей после просыпания? |
Не было Очень выраженная | ФИО _______________________ Дата__________________ Результат ___________ | Оценка дактилита — оценивается количество пальцев с дактилитом в интервале от 0 до 20. Существует также дополнительный метод оценки – тяжесть дактилита, однако его широкое применение ограничено в связи с трудоемкостью и необходимостью использования специальных инструментов (дактилометр). | Степени активности по DAPSA:≤5,1;> |
3. Хороший ответ – уменьшение DAS на >1,2 | DAS28-СРБ = 0,56√ЧБС28 + 0,28√ЧПС28 + 0,36ln х (СРБ+1) + 0,014хОЗП+0,96. | Для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности в 68 суставах используется мИР. В тазобедренных суставах боль определяется только при пассивных движениях. Выраженность болезненности оценивается по 4-балльной системе: 0 – отсутствие болезненности; 1 – слабая боль (пациент констатирует боль); 2 – умеренная боль (пациент констатирует боль и морщится); 3 – выраженная боль (пациент отдергивает конечность). Данный индекс не применяется самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания DAS. | Кроме того, применяется определенный набор клинических показателей для определения минимальной активности заболевания (MDA). |
• счет пальцев с дактилитом | Методы оценки активности заболевания и эффективности терапии | Факторы неблагоприятного прогноза при ПсА : | ПсА должен быть заподозрен у больного Пс при наличии следующих симптомов: |
3) Отмечали ли вы когда-либо на ногтях пальцев рук и ног изменения в виде точечных углублений или неровностей (фото)? Да Нет | • Постепенное начало; | 3. Признаки двустороннего сакроилиита II стадии или одностороннего III–IV стадии (по Kellgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты или паравертебральные оссификаты на рентгенограмме позвоночника в боковой или прямой проекции. | • Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп |
Точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз | псориаз в момент осмотра | 9. Измерение температуры тела, определение индекса массы тела | 4. Ахиллодиния (дефигурация, гиперемия, гипертермия, болезненность мест прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости), энтезиты (воспалительные изменения мест прикрепления сухожилий к костям) |
3. Для оценки подвижности позвоночника при спондилите применяют тесты, используемые при физикальном обследовании пациентов с АС. Для выявления ограничения движений в поясничном отделе в сагиттальной плоскости используется модифицированный тест Шобера. Выполняется в положении пациента стоя прямо: по средней линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей. Затем отмечается вторая точка на 10 см. выше первой. Затем пациент нагинается максимально вперед, не сгибая колен, и в этом положении с помощью сантиметровой ленты измеряют расстояние между двумя точками. В норме это расстояние становится больше 15 см. Измерение проводится дважды. Записывается наилучший результат. | • Моно-олигоартрит крупных суставов в сочетании с дактилитом | — воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) – симптомы кишечной диспепсии; | — энтезита (боль в покое и при движении в энтезисах, припухание в области энтезисов различной локализации); |
Диагностические критерии | • Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов. Локализация – верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной снижения функциональных возможностей больных. | IV класс | полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность |
• Мутилирующий артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и/или стоп). | В | Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики, дерматологи. биологические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты | ГК |
иммуноглобулины класса А, класса М | ПЦР | аспартатаминотрансфераза | ОАМ |
European League against | ВАШ | общая оценка активности заболевания пациентом | ЧПС |
PASI | for PSoriatic Arthritis | ОКМ | Мутилирующий артрит (L40.5+). |
Название
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Нестероидный противовоспалительный препарат (коксиб)
А [10, 21, 32, 53]
мазь для наружного применения 1% наносят тонким слоем над очагом воспаления 2–3 раза в сутки.
Раствор для внутримышечного введения 25 мг/мл вводить глубоко внутримышечно 75 мг (содержимое 1 ампулы) 1 раз в сутки
Диклофенак
Фармакотерапевтическая группа
• Пациентам с энтезитами рекомендуются НПВП и местные глюкокортикоиды в качестве препаратов первой линии терапии. В случае их недостаточной эффективности, непереносимости или наличия противопоказаний к назначению данных препаратов следует рассмотреть возможность терапии бБМАРП (анти-ФНО, ингибиторы ИЛ-17 или ИЛ-12/23). При энтезитах анти-ФНО, ингибиторы ИЛ-17, ИЛ-12/23 равнозначны по эффективности, в связи с чем нет предпочтений в выборе первого препарата (класса) ГИБТ. сБМАРП не эффективны при энтезите. Возможно использование тофацитиниба или апремиласта [10, 21].
На данный момент единственный ингибитор JAK (JAKi), одобренный для ПсА — это тофацитиниб. Эффективность тофацитиниба аналогична ингибитору ФНО — адалимумабу при артрите, но отмечается более низкая эффективность при псориазе [89, 90]. Тофацитиниб следует назначать с метотрексатом. Из серьезных нежелательных реакций тофацитиниба обращает на себя внимание более высокая частота инфекций, случаев Herpes Zoster, у одного больного отмечалась подтвержденная перфорация ЖКТ и у 3 пациентов – подтвержденные опухолевые заболевания [89, 90].
Ингибиторы ИЛ-12/23, ИЛ-23 и ИЛ-17 показали большую эффективность при поражении кожи, чем ингибиторы ФНО [83-85]. При активном ПсА продемонстрировал свою эффективность ингибитор ИЛ-23 гуселкумаб в отношении периферического артрита и псориаза .
Для пациентов с периферическим артритом без факторов неблагоприятного прогноза или низкой активностью заболевания, можно рекомендовать переход на второй сБМАРП перед началом бБМАРП.
Действие сульфасалазина оценивают через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель. Принимается длительно .
При псориатическом артрите системная терапия иммунодепрессантами уменьшает симптомы периферического артрита, а также выраженность дактилита в рамках влияния на периферический артрит. Не доказана способность системной терапии иммунодепрессантами влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эрозий в суставах.
Глюкокортикоиды (ГК) [10, 21, 32, 51, 54]
— 23 – гуселкумаб,
— ингибитор янус-киназ — тофацитиниб,
• кортикостероиды (внутрисуставно),
• физиотерапия (тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия, криотерапия, иглорефлексотерапия),
• При ведении пациентов с ПсА следует учитывать внесуставные проявления (кожа, глаза и желудочно-кишечный тракт); также следует учитывать сопутствующие заболевания, такие как метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания и др.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
HLA B27,
Преимущественно мужчины,
рентгенография суставов кистей.
ИФА на мочеполовую инфекцию, кишечную инфекцию Рентгенография суставов и КПС
Критерии исключения
Диагностический алгоритм: (схема)
• Фтизиатр – для исключения туберкулеза перед применением ГИБТ, ТОФА, развитие туберкулезной инфекции на фоне применения БПВП (1 раз в 6 месяцев)
• Кардиолог – для диагностики и лечения кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы
• Денситометрия (DEXA) – по показаниям, диагностика остеопороза
• Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) – общая оценка состояния (1 раз в год), мониторинг состояния у пациентов с коморбидными сердечно-сосудистыми заболеваниями (по показаниям)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении – по показаниям при наличии воспалительной боли, для ранней диагностики сакроилиита, контроля эффективности терапии. МРТ-активный сакроилиит признается при наличии отека костного мозга (остеита), который выражается в виде зон гиперинтенсивного сигнала в режиме STIR. Необходимо наличие не менее двух сигналов на одном срезе или одного сигнала (одной зоны воспаления) на двух последовательных срезах.
• Рентгенография таза в прямой проекции — по показаниям, для выявления сакроилиита (при ПсА сакроилиит чаще асимметричный двусторонний или односторонний)
• Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)/квантифероновый тест – исключение туберкулезной инфекции при назначении ГИБТ или тофацитиниба (ТОФА)
• ИФА кала на кальпротектин – по показаниям, при наличии симптомов кишечной диспепсии для выявления ВЗК
• СРБ (высокочувствительный метод) – для оценки активности процесса.
• ОАК — показатели обычно остаются нормальными. Может наблюдаться увеличение СОЭ, гипохромная анемия, связанная с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением или приемом некоторых лекарственных средств.
• HAQ ≤ 0,5,
Лечение (стационар)
• ЧПС ≤1 (из 66);
— Psoriatic Arthritis Disease
Также разработаны различные комплексные индексы для оценки активности ПсА и эффективности лечения :
Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:
• Поручни для облегчения залезания/вылезания из ванны
• Приём пищи
• Специальные или с возвышенным сиденьем стулья
• Волкер (специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю, дающая опору для Ваших рук)
18. Ходить по магазинам, выполнять другие поручения?
Сила кистей
11. Принять ванну?
Прогулки
4. Лечь и подняться с кровати? | Одевание и уход за собой | 0 — Без затруднений | — умеренное клиническое улучшение — 0,22 ≤ ΔHAQ ≤ -0,36 балла; |
Используя метод отпечатка кисти, область головы и шеи состоит примерно из 10 отпечатков (10%), верхние конечности = 20% (20 отпечатков), туловище (включая подмышечные впадины и пах) = 30% (30 отпечатков), нижние конечности (в том числе ягодицы) = 40% (40 отпечатков). Общий BSA = 100% (100 отпечатков ладоней). | где Э — числовое значение выраженности эритемы, И — инфильтрации, Ш — шелушения, А — числовой показатель площади поражения. | PASI = 0,1 · (Э голова + И голова + Ш голова) А голова + | Поверхность ладони, используемая для определения индекса PASI |
3 — от 30 до 49%; | При определении PASI учитывается выраженность поражения кожи отдельно в каждой из анатомических областей тела — головы, верхних конечностей, туловища, нижних конечностей, так что общее значение PASI представляет собой сумму PASI этих четырех областей кожного покрова. Расчеты проводятся исходя из того, что площадь кожного покрова головы составляет 10%, верхних конечностей — 20%, туловища — 30%, нижних конечностей — 40% от общей поверхности кожи человека. Для подсчета индекса PASI каждой области в формуле используется определенный коэффициент: 0,1 — для головы, 0,2 — для верхних конечностей, 0,3 — для туловища, 0,4 — для нижних конечностей. При расчете PASI площадь каждой из четырех областей кожного покрова принимают за 100%. | BASDAI на 50% (BASDAI50) свидетельствует о наличии ответа на терапию. | Расчет индекса BASDAI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + (п.5+п.6)/2) |
Не было Очень выраженная | 2. Как бы Вы в целом расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах? | Индекс активности BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (уровень боли служит субъективным отражением активности АС) за последнюю неделю. Для ответа на вопрос используется ВАШ (0–10 см) или числовая рейтинговая шкала (ЧРШ, 0–10 см). ASAS предпочитает ЧРШ. | DAPSA = ЧПС (из 66) + ЧБС (из 68) + ОЗП (ВАШ, см) + ОБП (ВАШ, см) + CРБ (мг/дл), где ОЗП – общая оценка состояния здоровья пациентом, ОБП – оценка боли пациентом |
2. Удовлетворительный ответ – изменение DAS между 0,6 – 1,2 | DAS28-СОЭ = 0,56√ЧБС28 + 0,28√ ЧПС28 + 0,70ln х (СОЭ) + 0,014хОЗП; | В индексах DAS, DAPSA учитываются ЧПС из 66 и ЧБС из 68, дистальные межфаланговые суставы стоп не учитывают [11, 12]. Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1–5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые, 2–5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, 1–5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые | • индекс HAQ (оценка качества жизни) |
• индекс DAS/DAS28, DAPSA (для оценки ПсА), | • поражение ногтей | • дактилит – припухание всего пальца в момент осмотра или дактилит в анамнезе, зафиксированный ревматологом. | Положительный ответ на каждый вопрос оценивается в 1 балл. Результат PEST ≥ 3 позволяет предположить наличие у больного ПсА. |
2) Говорил ли вам когда-нибудь врач, что у вас артрит? Да Нет | Боль в спине считается воспалительной при наличии минимум 4х признаков из 5ти. | • Возраст начала <40 лет; | 2. Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. |
Дактилит в анамнезе | 2. Псориатическая дистрофия ногтей: | 1. Псориаз: | 8. Поражение глаз: конъюнктивит, увеит |
Экскурсия грудной клетки определяется как разница между ее окружностью при глубоком вдохе и полном выдохе на уровне 4-го межреберья. В норме она должна быть не менее 5 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки . | 2. Дактилит — плотный отек пальца, «сосискообразная» деформация пальца, цианотично-багровое окрашивание кожных покровов и болевое ограничение сгибания данного пальца | 1. Артрит: | — поражения глаз (боль, покраснение глаз, снижение зрения); |
— дактилита (боль, плотный отек пальца, «сосискообразная» деформация пальца, цианотично-багровое окрашивание кожных покровов и болевое ограничение сгибания данного пальца); | МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ | • Дактилит возникает в результате одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, равномерной припухлостью всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца. В ряде случаев наблюдают теносиновит – воспаление сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу сухожилий, а также ограничением функции (сгибание пальцев). | сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность. |
I класс | • Ассиметричный моно/олигоартрит | D | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
фактор некроза опухоли | бБМАРП | базисные противовоспалительные препараты | IgA, IgM |
антитела к циклическому цитруллинированному пептиду | АСаТ | общий анализ крови | скорость оседания эритроцитов |
ОЗП | Minimal Disease Activity | Disease Activity Index | магнитно-резонанстная терапия |
ВБС | CASPAR | крестцово-подвздошные сутавы | ПсА |
Другие псориатические артропатии (L40.5+) | М07.1 | Код | Псориатический артрит (ПсА) – хроническое иммуно-опосредованное воспалительное заболевание костно-суставной системы, которое часто развивается у пациентов с кожным псориазом (Пс). ПсА относят к подгруппе периферических спондилоартритов (СпА), в клинической картине которых наблюдается главным образом воспаление периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит) и сухожилий пальцев кистей и стоп (теносиновит, дактилит), часто в сочетании с поражением аксиального скелета (спондилит, сакроилиит) . |
Одобрен | B [10, 21, 32, 53] | Таблетки, разовая доза 200–400 мг, максимальная суточная доза 400 мг, перорально длительно до года | Гель для наружного применения 1%, |
Диклофенак | Нестероидный противовоспалительный препарат | Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения); | • У пациентов с периферическим артритом и неэффективностью, как минимум, одного сБМАРП и, как минимум, одного бБМАРП, или при наличии противопоказаний к бБМАРП рекомендуется ингибитор JAK . |
Следует отметить, что эффективность в отношении суставов ниже у ингибиторов ИЛ-12/23 (устекинумаб) [75, 82]. Ингибирование ИЛ-12/23 может быть неэффективным при аксиальном поражении. | • Пациентам с периферическим артритом при неэффективности или непереносимости как минимум одного сБМАРП, рекомендуется начать терапию биологическими болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами бБМАРП (bDMARD). При наличии активного псориаза, предпочтительнее назначать ингибиторы ИЛ-17 или ингибитор ИЛ-12/23 [10, 32]. | На фоне лечения лефлуномидом необходимо контролировать артериальное давление, функцию печени и показатели крови. Наибольший эффект терапии лефлуномидом наступает через 8–10 недель . | У пациентов ПсА с активным полиартритом использование сБМАРП рассматриваются в качестве первой линии БПВП. |
До начала терапии НПВП оценивают потенциальные риски от применения со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. | — 17 – секукинумаб, иксекизумаб, | — ингибитор фосфодиэстеразы 4 – апремиласт, | • лечебная физкультура; |
• При ведении пациентов с ПсА следует уделять внимание каждому скелетно-мышечному проявлению и принимать соответствующие решения о лечении. | 2 х сторонний сакроилиит | Поражение крестцово-подвздошных сочленении. | Анализ крови на мочевую кислоту, рентгенография стоп |
РФ, АЦЦП, | Поражение крестцово-подвздошных сочленении. | Обследования | • Врач по лечебной физкультуре — подбор лечебных упражнений для улучшения функции суставов. |
• Акушер-гинеколог – совместное наблюдение в период беременности | • Гастроэнтеролог – диагностика и лечение воспалительных заболеваний кишечника, НПВП-гастропатий | • Фиброгастродуоденоскопия — по показаниям, для исключения эрозивного, язвенного повреждения желудка, контроля безопасности длительного применения НПВП | • Обзорная рентгенография органов грудной клетки – общая оценка состояния (1 раз в год), мониторинг безопасности терапии (в частности, ингибиторы ФНО-α, ТОФА – 1 раз в 6 месяцев) |
• Рентгенография суставов — при моно-, олигоартрите | • Рентгенография кистей/стоп в прямой проекции — сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы) | • Определение суммарных антител к Treponema pallidum в сыворотке крови методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ — перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба | • Исследование синовиальной жидкости – по показаниям (у пациентов с острым артритом коленного или 1-го плюсне-фалангового сустава для выявления кристаллов мочевой кислоты) |
• Сывороточный кальций, фосфор, витамин Д, щелочная фосфатаза – по показаниям, выявление остеопороза | Специфические лабораторные тесты отсутствуют. | • ОБП ≤ 1,5 см (ВАШ, 0 – 10 см); | • ЧБС ≤1 (из 68); |
(GRACE) – комплексная оценка периферического артрита, качества жизни, общего состояния здоровья пациентом, псориаза . | • Другое (укажите). | • Сиденье для принятия ванны | • Вставание |
• Специальные или с утолщёнными ручками приспособления | • Трость (палка) | Прочие виды деятельности | 14. Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду? |
10. Полностью вымыться и вытереться | 7. Открыть новый пакет молока? | 3. Встать с обычного стула без подлокотников? | Можете ли Вы? |
Оценка | — эффект отсутствует ΔHAQ (разница значений индекса) < -0,22 балла; | Для используется отпечаток кисти пациента, который соответствует примерно 1% (~ 1%) площади всей поверхности тела. Для этого отпечаток кисти пациента, включая всю площадь ладони и все 5 пальцев, используют в качестве ориентира для оценки 1% поверхности. | + Ш нижние конечности) · А нижние конечности, |
После подсчета индекса для каждой из четырех областей полученные показатели суммируют и получают общий суммарный индекс PASI: | 2 — от 10 до 29%; | Severity Index) — индекс распространенности и тяжести псориаза, представляющий собой систему оценки площади поражения кожи и выраженности основных симптомов псориаза [18, 19]. > 4 в сочетании с нарушением функции – высокая активность; | Не было 2 часа и более |
4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании каких-либо болезненных участков тела или давлении на них? | Не было Очень выраженная | Disease Activity Index) [16, 17]. | • умеренная активность ≤28, |
for PSoriatic Arthritis) — оценка активности ПсА и ответа на терапию [13, 14]: | 1. Нет ответа – уменьшение DAS по сравнению с исходным на ≤0,6 | Формулы DAS28-СОЭ/DAS28-СРБ: | где мИР – модифицированный индекс Ричи, ЧПС – число припухших суставов из 66, СОЭ – Скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену), ОЗП – общая оценка активности заболевания пациентом, ВАШ, мм. |
• индекс PASI, BSA (оценка псориаза) | В клинической практике используются следующие методы оценки : | • дактилит | 1. Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS и/или перемежающейся боли в ягодицах. |
Припухлость всего пальца в момент осмотра
Баллы
Таблица – 1. Критерии псориатического артрита CASPAR, 2006 г.
7. Поражение ЖКТ при ВЗК: наличие язв-афт в ротовой полости, напряжение мышц брюшной стенки, пальпируемый инфильтрат брюшной полости | Для оценки степени выраженности подвижности в шейном отделе позвоночника измеряется ротация в шейном отделе позвоночника с помощью гониометра, и в норме угол поворота должен быть не менее 70 градусов; | • При поражении тазобедренных суставов отмечается нарушение их функции. Для оценки нарушений подвижности в тазобедренных суставах измеряется максимальное расстояние между медиальными лодыжками (в cм). Для этого, лежа на спине, больного просят максимально раздвинуть ноги и измеряют расстояние между медиальными лодыжками. Нормой считается расстояние 100 см. и выше. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей попытки. | — псориаза (поражение кожи, ногтей); |
— артрита (боль, отечность, покраснение суставов, местная гипертермия, ограничение объема движений, утренняя скованность в суставах, разнонаправленные подвывихи в мелких суставах кистей), при коксите (боль в паху, ограничение движений при отведении нижних конечностей, изменение походки); | ПсА может развиться в любом возрасте, мужчины и женщины болеют одинаково часто, однако псориатический спондилит наблюдается в основном у мужчин. Корреляции между тяжестью Пс и ПсА не выявлено. У 70% пациентов Пс возникает раньше поражения суставов, у 20% одновременно с ним и у 15–20% ПсА опережает первые клинические проявления Пс . | • Характерные признаки периферического артрита: артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп. | III класс |
По степени функциональной недостаточности суставов:
• Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
А
ФНО
синтетические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты
БПВП
иммуноферментный анализ
АЦЦП
аланинаминотрансфераза
ОАК
С – реактивный белок
СОЭ
число болезненных суставов
Body Surface Area
Bath Ankilosing Spondylitis
DAPSA
МРТ
ревматоидный фактор
воспалительные заболевания кишечника
КПС
рандомизированное контролируемое исследование
М07.3
Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия (L40.5+)
Код(ы) МКБ-10:
Протокол №159
файл
B [10, 21, 32, 53]
Таблетки, внутрь разовая доза 100 мг. Максимальная суточная доза для взрослых – 200 мг в сутки длительно (до года)
Целекоксиб
Диклофенак
Госпитализация
Нестероидный противовоспалительный препарат
Уровень доказательности
• У пациентов ПсА с устойчивой ремиссией (полная ремиссия не менее 6 месяцев подряд) можно рассмотреть возможность осторожного постепенного снижения дозы БМАРП путем уменьшения дозы или удлинения интервала между приемами.
• Пациентам, у которых отмечается недостаточная эффективность или непереносимость одного бБМАРП рекомендуется назначить другой препарат этого же класса или перейти на другой класс бБМАРП, или использовать таргетные синтетические БМАРП (ингибиторы JAK или ингибиторы ФДЭ4), абатацепт [10, 21, 32].
ГИБП можно назначать как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом [87, 88].
Ингибиторы ФНО-α не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном применении. Выбор генно-инженерной биологической терапии осуществляется персонифицировано. При неэффективности одного ингибитора ФНО-α пациента переводят на лечение другим ингибитором ФНО-α или ингибиторами ИЛ-17 или ИЛ-12/23.
• Пациентам с ПсА с периферическим артритом не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечения сБМАРП, внутрисуставным введением ГК в течение ≥ 3–6 месяцев; энтезитами при отсутствии эффекта от НПВП в сочетании с внутрисуставным введением ГК в течение 4–12-ти недель; активным спондилитом, при отсутствии эффекта от НПВП в течение 4–12-ти недель рекомендуется назначение ингибиторов интерлейкинов [70 — 81].
В начале лечения МТ и при увеличении его дозы необходимо проводить контроль уровня АЛТ и АСТ, биллирубина, креатинина, общего анализа крови – каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, а затем – каждые 3 месяца. При появлении признаков инфекции очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения. На фоне лечения метотрексатом следует назначить фолиевую кислоту в дозе не менее 5 мг в неделю через 24 часа после приема метотрексата [63, 64].
• Пациентам с активным полиартритом (5 и более суставов), моно/олигоартритом с факторами неблагоприятного прогноза (структурные повреждения, высокая скорость оседания эритроцитов /С реактивного белка, дактилит или поражение ногтей), рекомендуются сБМАРП — синтетические болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (csDMARD).
НПВП рекомендуются для пациентов с моно-олигоартритом без синовита и факторов неблагоприятного прогноза, а также пациентам с преимущественным аксиальным поражением и/или поражением энтезисов. НПВП не эффективны при кожном псориазе. У пациентов с моно-олигоартритом оценка эффективности НПВП проводится через 4 недели, в случае сохранения активности необходима комбинация с БПВП. У пациентов с преимущественным поражением энтезисов и/или при наличии активного спондилита продолжительность терапии НПВП может быть продлена до 12 недель, если отмечается улучшение в течении 4-х недель применения. При наличии ответа на терапию НПВП прием продолжают, при отсутствии – используют другие лекарственные препараты (селективные иммунодепресанты или ингибиторы интерлейкинов в соответствии с рекомендациями). Длительное непрерывное использование НПВП у пациентов ПсА с аксиальным поражением обеспечивает лучший контроль симптомов заболевания, чем прием в режиме «по требованию».
— ФНО-а – инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаба пэгол, этанерцепт,
Источники и литература
• селективные иммунодепрессанты:Для лечения больных ПсА применяются [10, 21]:• избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, курение и приём алкоголя);Лечение должно быть направлено на достижение цели — ремиссии или, в качестве альтернативы, низкой/минимальной активности заболевания путем регулярной оценки активности и соответствующей коррекцией терапии [27, 49, 50].
наличие утренней скованности,
Поражение периферических суставов
Поражение 1-го плюсне-фалангового сустава
Поражение мелких суставов кистей, стоп
Поражение суставов (ассиметричное, нижних конечностей),
Обоснование для дифференциальной диагностики
• Врач физиотерапевт – физиолечение
• Инфекционист — по показаниям для исключения артрита, связанного с инфекцией (бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и тд)
• Окулист – диагностика и лечение конъюктивита, ирита, иридоциклита, увеитов
• УЗИ органов малого таза – по показаниям
• УЗИ энтезисов – по показаниям, для выявления энтезитов. УЗИ обладает более высокой чувствительностью при выявлении энтезита по сравнению с клиническим исследованием
• Рентгенография тазобедренных суставов – по показаниям, для выявления коксита
Внимание!
Инструментальные исследования [32, 42 — 48]• Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис, ИФА/ПЦР крови на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В, С; ПЦР на коронавирус SARS-CoV-2 – для дифференциальной диагностики, а также перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба• HLA-B27 – по показаниям при наличии признаков спондилита. Выявляют у 40–50% больных ПсА. Исследование проводят однократно в течение всего срока болезни.
• Биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина, мочевая кислота, холестерин, глюкоза) — для оценки общего состояния и мониторинга безопасности проводимой терапии. У пациентов с тяжелым псориазом, ПсА может наблюдаться вторичная гиперурикемия, которая не сопровождается острыми приступами подагры.Лабораторные исследования [32 — 41]• ОЗП ≤ 2 см (ВАШ, 0 – 10 см);— MDA) может быть зафиксирована при наличии любых 5 из 7 нижеследующих критериев [27, 31]:— Индекс GRAppa Composite Exercise • Достижимый радиус действий• Удлиняющие приспособления в ванной комнате• Приподнятое сиденье для унитаза
• Одевание и уход за собой• Специальные приспособления (крючки для застегивания пуговиц, для застёжки — «молния», удлинённый рожок для обуви и т.п.)Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:17. Открывать и закрывать водопроводный кран?13. Достать и опустит вниз предмет весом около 2 кг (например, пакет муки), находящийся выше уровня Вашей головы?Гигиена 6. Поднести ко рту наполненный стакан или чашку?Вставание
3 — не могу выполнитьИндекс качества жизни HAQ (русскоязычная версия)По динамике индекса HAQ можно судить об эффективности терапии:BSA (Body Surface Area) – метод определения площади поражения кожи псориазом, вычисляется в % [22-24].· А верхние конечности + 0,4 · (Э нижние конечности + И нижние конечности+
коэффициент анатомической области × (эритема + шелушение + инфильтрация) × площадь пораженной кожи.
6 — от 90 до 100%.
1 — поражение от 1 до 9% поверхности кожи анатомической области;
PASI (Psoriasis Area and
> 4 без нарушения функции и BASDAI < 4 в сочетании с нарушением функции – умеренная;
6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая с момента Вашего пробуждения?
Не было Очень выраженная
1. Как бы Вы в целом оценили уровень общей слабости/утомляемости)?
Для оценки активности спондилита применяется индекс активности АС BASDAI (Bath Ankilosing Spondylitis
• низкая активность ≤14,
Индекс DAPSA (Disease Activity index Высокой активности заболевания соответствуют значения DAS28>5,1; умеренной – 3,2 Критерии ответа на терапию (EULAR):Индекс DAS28 включает упрощенный счет из 28 суставов (плечевые, локтевые, лучезапястные, 1-5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2-5 проксимальные межфаланговые, коленные).
DAS= 0,54 х√ (мИР) + 0,065х(ЧПС) + 0,330хln (СОЭ) + 0,0072х(ОЗП),• индекс BASDAI (оценка спондилита),Для оценки активности ПсА и эффективности лечения используются клинические индексы, некоторые из которых представляют собой опросники, другие – математическую комбинацию клинических и лабораторных показателей.• высокая скорость оседания эритроцитов / С-реактивного белка,
• воспалительная или ночная боль в позвоночнике;5) Были ли у вас когда-нибудь без видимых причин равномерно припухшие и болезненные пальцы рук или ног (фото)? Да Нет
Tool) (чувствительность – 0,92, специфичность – 0,78) [8, 9]. Для удобства пациентов в опросник PEST включены фотографии, демонстрирующие различные проявления ПсА и Пс.• Отсутствие улучшения в покое;Определение воспалительного характера боли в позвоночнике проводится в соответствии с критериями ASAS (Международного общества по изучению спондилоартритов) :Cпондилит при ПсА устанавливают при выявлении двух из четырех признаков :
4. Дактилит:семейный анамнез псориазаPsoriatic ARthritis, 2006) . Согласно данным критериям, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит или спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий (Табл. 1).6. Поражение кожи: ПсА чаще возникает у пациентов с выраженными псориатическими кожными бляшками, иногда развитие артрита предшествует поражению кожиДля оценки степени выраженности шейного кифоза используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: больной стоит спиной к стене; лопатки, ягодицы и пятки прижаты к стене. Подбородок поддерживается на обычном уровне. Пациент пытается максимально приблизить затылок к стене, не запрокидывая при этом голову назад. С помощью сантиметровой ленты измеряется расстояние от затылка до стены и козелка до стены. Измерение проводится дважды для расстояния затылок стена и для каждой из сторон при измерении расстояния козелок-стена. Записывается результат наилучшей попытки.• При остеолизе концевых фаланг и головок пястных костей развивается мутилирующий артрит с нарушением функции кистиАнамнез: наличие псориаза или семейный анамнез псориаза. ПсА развивается постепенно. Обычно ассоциированное с псориазом, развивается у 48%, преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27).— сакроилиита (боль в нижней части спины воспалительного характера, перемежающая боль в ягодицах; боль может иррадиировать по задней поверхности бедра, быть кратковременной, по типу «прострела» и напоминать боль при радикулите);Жалобы на наличие признаков:При ПсА возможно поражение позвоночника (рентгенологические признаки спондилита) без сакроилиита, чего не наблюдается при АС. Нередко, несмотря на существенные рентгенологические изменения, у больных отсутствуют заметные функциональные нарушения, что также отличает спондилит при ПсА от поражения позвоночника при АС .К основным клиническим проявлениям ПсА относят периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит.сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность.• Псориатический спондилоартрит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.Выделяют 5 основных клинических вариантов ПсА :СШкала уровня доказательности:интерлейкинсБМАРПгенно-инженерные биологические препаратыИФАнестероидные противовоспалительные препаратыАЛаТHealth Assesment QuestionnaireСРБоценка боли пациентомЧБС
Симптомы псориатического артрита
IndexBASDAIDisease Activity Scoreмеждународное общество по изучению спондилоартритовРФВЗКпсориазРКИПсориатический спондилит (L40.5+).М07.0
ВВОДНАЯ ЧАСТЬот «06» мая 2022 года• Скачать или отправить Таблетки, перорально 60–90 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза – 120 мг длительно до годаАцеклофенакНестероидный противовоспалительный препаратНестероидный противовоспалительный препаратА [10, 21, 32, 53]Способ применения• Ожирение, курение, жировой гепатоз, депрессия, наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях (проявление атеросклероза) – предикторы недостаточной эффективности терапии ГИБП у больных ПсА [94, 95]. На фоне применения всех ГИБП в большей или меньшей степени существует риск образования нейтрализующих антител, приводящий к снижению эффективности терапии.• Пациентам с нетяжелым ПсА (олигоартрит без факторов неблагоприятного прогноза, низкая активность заболевания и / или ограниченное поражение кожи) или неэффективностью сБМАРП, наличием противопоказаний (такие как хроническая инфекция) к бБМАРП и ингибиторам JAK, может быть рекомендован ингибитор фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ4) – апремиласт . Эффект от лечения развивается постепенно, в течение длительного времени. Назначение апремиласта не требует обязательного постоянного мониторинга лабораторных показателей или скрининга на туберкулез до начала и на фоне лечения.На фоне терапии ГИБП существует риск реактивации любой инфекции. Меньшим риском обладают ингибиторы ИЛ-17 и ИЛ12/23. Результаты прицельной рентгенографии органов грудной клетки (в 2 проекциях) или компьютерной томографии органов грудной полости, очаговой пробы с туберкулином оценивает врач-фтизиатр и дает заключение о возможности начала терапии ГИБП или, в случае выявления туберкулезной инфекции, необходимости проведения специфической противотуберкулезной терапии. Характер этой терапии и ее сроки также определяет врач-фтизиатр. В случае выявления вирусного гепатита решение о назначение терапии ГИБП принимается в зависимости от активности заболевания врачом-инфекционистом.Инициация терапии бБМАРП у пациентов с периферическим артритом может начинаться с любого ГИБП (ингибитор ФНО, ингибитор ИЛ-12/23, ингибитор ИЛ-17). При выборе первого бБМАРП необходимо учитывать дифференциальное воздействие препарата на симптомы поражения опорно-двигательного аппарата, внесуставные проявления ПсА и наличие сопутствующих заболеваний, таких как метаболический синдром и др.При достижении клинического результата дозу циклоспорина постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего тяжелого течения псориаза и невозможности полной отмены циклоспорина назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможными кардиоваскулярными рисками и возможностью развития нефросклероза. На фоне лечения рекомендуется регулярная оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и почек, уровнем артериального давления.
Оценка эффективности терапии проводится каждые 3 месяца. Если улучшение не превышает 50% в течение 3 месяцев или цель лечения не достигнута в течение 6 месяцев следует провести коррекцию терапии .
Болезнь – модифиципующие антиревматические препаратыНестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [10, 21, 32, 51-53]
• ингибиторы интерлейкинов:• иммунодепрессанты (сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин),
Медикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение
• Основная задача лечения пациентов с ПсА заключается в максимальном повышении качества жизни, связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов, предотвращения структурных повреждений, нормализации функции .постепенное начало болезни, боли преимущественно в спине воспалительного характера,
Анкилозирующий спондилит
Подагра
Ревматоидный артрит
Диагностика псориатического артрита
Реактивный артритДиагноз• Хирург — при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение при применении НПВП• Уролог/гинеколог – по показаниям для исключения реактивного артрита, связанного с урогенитальной инфекцией• Дерматолог – диагностика и лечение псориаза• УЗИ внутренних органов, почек (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки) – общая оценка состояния• Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов — по показаниям, для диагностики синовита
• При ПсА, в противоположность АС, синдесмофиты чаще малочисленны, расположены асимметрично, в случайном порядке, не вдоль ≪последовательно идущих≫ позвонков, имеют больший размер и объемную форму, встречаются паравертебральные синдесмофиты (ПВС) – особый вариант обызвествления передней продольной связки позвоночника. ПВС представляют собой широкие грубые оссификаты, которые отстоят от края тела позвонка. Также наблюдаются краевые синдесмофиты (КС) – вертебральные оссификаты, отходящие от края тела позвонка вверх. КС могут образовывать ≪мостики≫ между позвонками. КС и ПВС ориентированы вверх (сужения смежного межпозвонкового промежутка не наблюдается). Это отличает их от выявляемых при дегенеративных заболеваниях позвоночника остеофитов (или спондилофитов), которые ориентированы горизонтально, около измененного диска (сужение межпозвонкового промежутка).• Определение концентрации инфликсимаба/голимумаба/адалимумаба методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ и наличие антител к инфликсимабу/голимумабу/адалимумабу методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ – по показаниям, при появлении признаков «ускользания»/потери эффекта и других проявлений иммуногенности генно-инженерных биологических препаратов.• ПЦР, ИФА: Антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (к Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolotica, Trichomonas vaginalis) – дифференциальная диагностика с реактивными артритами• Антинуклеарный фактор – с целью дифференциальной диагностики с системной красной волчанки, системной склеродермией и др.• Коагулограмма – по показаниям для выявления нарушений тромбоцитарного звена гемостаза при приеме НПВПАктивный псориатический артрит – это наличие ≥1 из следующих проявлений: припухшие суставы, болезненные суставы, дактилит, энтезит, аксиальное поражение (спондилит), активное поражение кожи и / или ногтей и внесуставные воспалительные проявления (увеит, ВЗК) .• энтезиты ≤1,Минимальная активность заболевания (Minimal Disease Activity Activity Index (CPDAI), который включает оценку периферического артрита, поражения кожи, энтезисов, дактилита, аксиальное поражение .• Сила костей и открывание предметов
Прогноз при псориатическом артрите
• Удлиняющие захваты для предметовПожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:• Инвалидная коляска20. Выполнять работу по дому (например, пылесосить) или в саду, во дворе?16. Открыть банку с навинчивающейся крышкой, если она предварительно уже была распечатана?
Лечение псориатического артрита
Достижимый радиус действия
9. Подняться вверх на 5 ступенек?
5. Разрезать кусок мяса?2. Вымыть голову?
2- с большими трудностями
— выраженное клиническое улучшение – при ΔHAQ ≥0,8 балла.Оценка функционального статуса больных ПсА проводится с помощью индекса HAQ [2, 25, 26]. Индекс представляет собой опросник из 20 вопросов, относящихся к активности в повседневной жизни за последнюю неделю, сгруппированных в 8 шкал по 2–3 вопроса. Ответы кодируются от 0 до 3 баллов: 0 – выполнение пациентом действий в повседневной жизни осуществляется без труда; 1 – с небольшим затруднением; 2 – с большим трудом; 3 – пациент не может выполнить эти действия совсем. При подсчете индекса по каждой шкале выбирается максимальный ответ. Кроме основных шкал, в HAQ имеются дополнительные вопросы, касающиеся использования приспособлений, положительные ответы на которые увеличивают показатель данной шкалы на 1 балл. Дополнительный балл не прибавляется в случае присутствия максимального ответа — 3. Ответ ≪без труда≫, равный 0, при наличии положительного ответа на вопрос об использовании специальных приспособлений или помощи других лиц увеличивает счет шкалы до 2 баллов. Значение HAQ рассчитывают, как среднее арифметическое сумм максимальных ответов по каждой шкале с учетом дополнительных вопросов. Минимальный показатель HAQ – 0, максимальный – 3. Значение от 0 до 1,0 указывает на минимальные нарушения жизнедеятельности, от 1,1 до 2,0 – на умеренные и от 2,1 до 3,0 – на выраженные.Клиническая эффективность лечения с помощью PASI оценивается по величине снижения значения PASI в процентах, которая рассчитывается по формуле:+ 0,2 · (Э верхние конечности+ И верхние конечности + Ш верхние конечности) ·Для каждой области определяют свой индекс по формуле:5 — от 70 до 89%;0 — отсутствие поражения кожи, 0% поражения кожи определенной области;Index) и общей площади поражения кожи псориазом – BSA (Body Surface Area, %).< 4 без нарушения функции — низкая активность псориатического спондилита;Не было Очень выраженная3. Как бы Вы в целом расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов)?Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру). Указанные ниже признаки оцениваются по числовой рейтинговой шкале за последнюю неделю.Для оценки энтезита при ПсА разработан индекс энтезита LEI (Leeds Enthesitis Index) — определяется болезненность при пальпации следующих точек: место прикрепления ахиллова сухожилия, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. При пальпации указанных областей определяют наличие или отсутствие болезненности: ≪да≫ – 1 балл или ≪нет≫ – 0 баллов . Максимальный счет для индекса LEI – 6 баллов. Дополнительно к LEI оценивается место прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости с двух сторон. В этом случае максимальный счет энтезита – 8 баллов. На фоне терапии оценивают изменение счета энтезита.• ремиссия ≤4,Для вычисления DAS 28 используют программируемый калькулятор или компьютер (ссылка: www.das-score.nl).При расчете этих индексов СОЭ (по методу Вестергрена).Высокая активность заболевания по индексу DAS>3,7; умеренная – 2,4Индекс DAS (Disease Activity Score) – используется для определения активности ПсА и контроля за результатами терапии:• индекс LEI (оценка энтезита),ПсА является гетерогенным заболеванием, поэтому применяются методы, направленные на оценку активности артрита, спондилита, энтезита, дактилита и псориаза, также оценивается качество жизни пациента.• структурные повреждения суставов (эрозий при рентгенографии суставов)• ВБС или припухание периферических суставов;4) Отмечали ли вы когда-нибудь боль в области пятки? Да НетДля выявления ПсА у больных Пс рекомендуется использовать опросник PEST (Psoriasis Epidemiology Screening • Улучшение после выполнения физических упражнений;4. Выявление при МРТ активного сакроилиита (остеит/отек костного мозга в области КПС в STIR-режиме или T1 с подавлением жира). Сакроилиит считается достоверным при наличии одной зоны остеита/отека костного мозга (ОКМ) в области КПС как минимум на двух последовательных срезах или при наличии ≥2 зон ОКМ на одном срезе.
Критерии CASPAR показали высокую чувствительность и специфичность (0,987 и 0,914) как на ранней, так и на продвинутой стадии ПсА. Эти критерии позволяют классифицировать болезнь, несмотря на положительный РФ и отсутствие псориаза (Пс), при наличии типичных признаков ПсА.3. Отрицательный РФ (кроме латекс теста)псориаз в анамнезеДиагноз ПсА устанавливают в соответствии с критериями CASPAR (ClASsification criteria for 5. Поражение ногтей: онихолизис, симптом «наперстка», поперечная исчерченность
Для оценки подвижности в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости используется измерение бокового сгибания в этом отделе. У пациента, стоящего у стены с прижатыми к ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой ленты сначала определяется расстояние между кончиком среднего пальца руки и полом, затем пациентом выполняется наклон вбок и снова измеряется это расстояние. Оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона. В норме эта разница должна составлять не менее 10 см. Измерение проводится дважды для каждой из сторон. Записывается наилучший результат.• Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный, но часто сопровождается поражением дистальных межфаланговых суставов и их дактилитом (одновременное поражение трех суставов одного пальца, «сосискообразная» и «редискообразная» деформация пальцев).— конституциональных изменений (субфебрильная температура тела, снижение массы тела, общая слабость)— спондилита (боль в позвоночнике, усиливающаяся в покое, во вторую половину ночи и ранние утренние часы, уменьшающаяся при физической нагрузке (воспалительная боль), утренняя скованность, ограничение движения в позвоночнике во всех направлениях; боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании);Жалобы и анамнез• Спондилит – преимущественное поражение позвоночника (псориатический спондилит), часто наблюдается в сочетании с периферическим артритом. Изолированный спондилит встречается редко (до 4%). Поражение позвоночника при ПсА может наблюдаться при любой клинической форме заболевания. Отмечается сакроилиит. В 25% случаев сакроилиит и спондилит при ПсА протекают латентно (без боли). Сакроилиит при ПсА, в отличие от анкилозирующего спондилита (АС), – часто асимметричный . Для ПсА характерно медленное рентгенологическое прогрессирование сакроилиита, полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений (КПС) на фоне длительного течения заболевания отмечается значительно реже, чем при АС (до 6% пациентов).ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельностьII класс• Симметричный полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).КлассификацияВысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.Категория пациентов: взрослые.ИЛглюкокортикоидыГИБТполимеразная цепная реакцияНПВПобщий анализ мочиrheumatismвизуальная аналоговая шкалаОБПчисло припухших суставовPsoriasis Area Severity Leeds Enthesitis Index
отек костного мозгаASASPsoriatic ARthritisанкилозирующий спондилитПсСокращения, используемые в протоколе:
М07.2Псориатические и энтеропатические артропатии.
ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Министерства здравоохранения Республики Казахстан