старой травмы, полученной в период о Пульпозное ядро образуется в более о Обычно изменения , • LV является следствием размерам нижележащего позвонка• Грыжа Шморля обычно позвонка, Следует учесть:пластинку большего по
Грыжа Шморля:мозга (в свежих случаях) прилежащих участков тела , е) Диагностическая памятка:«вдавливается» в верхнюю замыкательную
тканейсигнал отека костного ,
показаноотдел межпозвонкового диска отек окружающих мягких о Слегка гиперинтенсивный сайтов: • Хирургическое лечение не сгибания позвоночника передний ткани позвонка и • STIR:
Информация получена с период
о В момент
трабекулярной структуры костной
дискаIII lesions. Spine. 174 489-96, 1992активности в острый позвонков (верхняя < нижней):прицельно ищите изменения таковой остальной части emphasizing noncalcified type о Ограничение физической другу поверхностей тел • При свежем переломе фрагментами обычно соответствует
56 limbus fractures о Физиотерапияобращенных друг к перелом тела позвонкавещества диска между 18. Epstein NE: Lumbar surgery for о Анальгетикиразницей в размерах интерпретируется как свежий изменений, однако интенсивность сигнала vertebral limbus. Eur Spine J. 6:347—50, 1997• Консервативное лечение:
Краткое описание
позвонка, что связано с
• LV нередко ошибочно
фоне дегенеративных его
al: Fracture of the
Лечение:
• Чаще поражается передне-верхний край тела
позвонка:
дегидратации диска на
15. Talha A et
переднюю грыжу Шморля
позвонка
Свежий перелом тела
гипоинтенсивным сигналом вследствие
an adolescent: trauma or malformation? Childs Nerv Syst. 14431-4, 1998
пациентов можеттрансформироваться в
отделенным от тела
vertebra:
взрослых могут характеризоваться
rim plate in • LV y некоторых
о Апофиз остается в) Дифференциальная диагностика limbus
Классификация
— Протрузии диска у
ai: Avulsed lumbar vertebral
лет
с телом позвонка
крупной грыжей Шморля, сформировавшейся позади него.
позвонка:
Этиология и патогенез
13. Martinez-Lage JF et
нескольких месяцев или
момента слияния апофиза
тела позвонка и
фрагментами в тело
Эпидемиология
Ther. 21 :281—7, 1998
исчезают в течение
Cимптомы, течение
о Формируется до
позвонка, образованного отделением апофиза
Диагностика
диска продолжается между
cases. J Manipulative Physiol
о Симптомы обычно
тела позвонка):
размеров дефекта тела
режиме Т2 вещество
of selected published
процедур не требуется:
и костного края
небольшой кортикальный фрагмент, размеры которого меньше
о Гиперинтенсивное в
and a review
каких-либо дополнительных диагностических
края замыкательной пластинки
Шморля. На рентгенограмме виден
связок позвоночника
et aI: Posterior limbus fractures: five case reports
• После постановки диагноза
(на границе хрящевого
с передней грыжей
толще волокон передних
12. Bonic E E
прогноз:апофизом тела позвонка (Справа) Сочетание limbus vertebra
фрагмент, обычно располагающийся в
sacral vertebral fractures. Neurol Res. 244 39-44,2002
Течение заболевания и
диска под кольцевидным
позвонка.
о Гипоинтенсивный костный
al: Limbus lumbar and
не помнить
грыжа пульпозного ядра
форме дефекта передне-верхнего края L5
• Т2-ВИ:
10. Mendez JS et
травмы ребенок может
Лечение
• Причиной формирования является
проекции: небольшой кортикальный фрагмент, форма которого соответствует
позвонка
J. 27(1 ):22—8, 2004
у активных, занимающихся спортом детей, о самом факте
о Узлы Шморля
(Слева) Рентгенограмма в боковой
(в остром периоде) прилежащих участков тела
in adolescents. Chang Gung Med
— LV чаще выявляется
о Болезнь Шейерманна
костных дефектов передне-верхнего края позвонков.
отек костного мозга
al: Intervertebral disc herniation
клиники служит травма:
• Сопутствующие аномалии:
примерно соответствует форме
о Несколько гипоинтенсивный
8. Chen LH et
случаях причиной развития
позвонка
то, что форма фрагментов
— ± снижение высоты диска
Res. : 120—8, 2005
о Во многих
апофиза и тело
одном уровне. Обратите внимание на
— ± слегка выраженный кифоз
satisfactory results? Clin Orthop Relat
находка у взрослых, относительно реже — у детей
разделяя небольшой сегмент
с LV на
можно обнаружить
mandatory to achieve
о Частая рентгенологическая
ядра диска, тем самым навсегда
картина по сравнению
его все же
the detached apophyses
• Эпидемиология:
произошло их слияние, внедряется вещество пульпозного
— менее часто встречающаяся
изучении сагиттальных срезов
apophysis: is removal of
Ж
и телом позвонка, пока еще не
и L5 позвонков
мал, однако при внимательном
of the ring
• Пол:
— LV формируется тогда, когда между КА
vertebra у L4
— Фрагмент обычно достаточно
associated with separation
дети, подростки
на границе диск/тело позвонка
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: типичные фрагменты limbus
связок позвоночника:
al: Lumbar disc herniation
Медицинская реабилитация
• Возраст:
относительно слабым местом
L3.
толще волокон передних
7. Shirado О et
Демография:
не произошло, данная зона является
области передне-верхнего угла тела
фрагмент, обычно располагающийся в
Rep. 5:44-9, 2006
остистые отростки
— Пока это слияние
костного дефекта в
о Гипоинтенсивный костный
the young athlete. Curr Sports Med
при надавливании на
(в возрасте 18-20 лет):
Госпитализация
точно соответствует форме
• Т1-ВИ:
lumbar pain in
амплитуды движений, ± кифоз или боль
слияния с ним
у L3 позвонка. Треугольной формы фрагмент
vertebra:
al: Nonspondylolytic etiologies of
Профилактика
исследовании выявляются ограничение
до момента своего
проекции: типичный limbus vertebra
МРТ при limbus
6. DePalma Ml et
о При физикальном
тонким слоем хряща
(Слева) Рентгенограмма в боковой
высоты межпозвонковых дисков
Источники и литература
contortionists: anatomy and pathology. J Neurosurg Spine. 8:501 -9, 2008установить удается редко
от тела позвонка
изменения встречаются реже.
— Различная степень снижения
resonance study of
о Провоцирующее событие
о КА отделен
тела позвонка подобные
— Слегка выраженный кифоз
al: Whole-spine dynamic magnetic
(шейный уровень)
позвонкам
и заднего угла
о ± дегенеративные изменения позвоночника:
5. Peoples RR et
корешка (поясничный уровень) или спинного мозга
(шарпеевы волокна) вплетаются в КА, фиксируя диск к
области передне-верхнего угла какого-либо одного позвонка. В области нижнего
(не оссифицирован)
fracture. QJM. ePub, 2014
— Задний дефект → клиника напоминает компрессию
фиброзного кольца диска
картина наблюдается в
может не визуализироваться
mimicking a vertebral
сглаживание физиологического лордоза
о Внешние волокна
апофиза (limbus vertebra). Наиболее часто такая
— У детей фрагмент
al: Giant limbus vertebra
— Передний дефект → симптоматика обычно минимальна, ограничение подвижности или
в возрасте 7-9 лет → образуется КА
с телом позвонка
склерозированы
2. Yen Y et
локализации
хрящевой губы начинается
и L5 — типичная картина несросшегося
отдаленном периоде обычно
hypopharyngeal mass. Spine J. 14: 1079-80, 2014
и зависит от
о Энхондральная оссификация
передне-верхнего края L4
в подостром и
presenting as a
о Симптоматика вариабельна
хряща → хрящевая губа
фрагменты в области
поверхность донорского ложа
al: Cervical limbus vertebra
• Объективные данные:
к периферии слоем
(Справа) КТ, сагиттальная проекция: четко отграниченные костные
— Сам фрагмент и
1. Mutlu V et
случайной находкой
еще более истончающимся
края L5 позвонка.
фрагмента LV:
ж) Список литературы:
о Иногда является
покрыты тонким и
кортикальный фрагмент передневерхнего
и форме кортикального
тела позвонка
в спине
развивающегося тела позвонка
боковой проекции: типичный достаточно крупный тела позвонка, практически соответствующий размерам
или перелома остеофита
о Хроническая боль
нижняя замыкательные пластинки
(Слева) Рентгенограмма позвоночника в
о Костный дефект
-кальцифицированного фрагмента диска
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Верхняя и
признаки воспаления
• Костная КТ:
Прикреплённые файлы
других похожих образований
Клиническая картина:
Внимание!
• Этиология:костного мозга и vertebra:
отличить LV от vertebra:vertebra:помогает выявить отек КТ при limbus о Это помогает д) Клинические особенности limbus Общие характеристики limbus
о МРТ (при необходимости) в свежих случаях позвонкадефекта тела позвонка:гиалиновом хрящег) Патология:поставить диагноздонорского ложа тела примерно соответствует размерам
базофильную дегенерацию, очаги кровоизлияний в дефекта тела позвонкарентгенография уже позволяет форме и размерам форме и размерам
• Часто можно наблюдать
• Нет соответствующего фрагменту
о Одна только
размерам примерно соответствует
• LV фрагмент по
(диск)
характерна для LV
• Протокол исследования:
— По форме и
костного фрагмента
бесклеточный гиалиновый матрикс
• Локализация обычно не
боковой проекциифрагмент:правильно сформированного треугольного • Губчатая кость, гиалиновый хрящ и
Кальцифицированная грыжа диска:
стандартной рентгенографии в быть невидим (не оссифицирован) о Взрослые: треугольный кортикальный костный о Обнаружение характерного Микроскопические особенности:дефекту тела позвонкао Обычно достаточно — Сам фрагмент может проще, чем у детеймежпозвонкового дискаи размеров фрагмента диагностики:позвонка:LV поставить существенно позвонка слоем вещества • Нет соответствия формы • Наиболее оптимальный метод о Дети: рентгенонегативный дефект передне-верхнего угла тела • У взрослых диагноз фрагмент, отделенный от тела LVРекомендации по визуализации:• Рентгенография:изображений:• Небольшой кортикальный костный
позвонка может напоминать позвонка, что подтверждает диагноз
2. Рентгенологические данные:
Советы по интерпретации
Лучевая диагностика limbus vertebra (LV, краевого апофиза, КА)
особенности:
• Перелом остеофита тела
фрагментами в тело
передне-верхний край
боли в спине
Макроскопические и хирургические
тела позвонка:контраст распространяется между задний край
клиническом отношении причины массы тела позвонкаФрагмент переднего остеофита • Дискография: введенный в диск позвонка:другие, более значимые в
апофиз от основной
характеризуется периферическим расположением
5. Несосудистые радиологические исследования:фрагмент края тела
LV необходимо исключить пластинку, изолируя тем самым пластинки тела позвонка, тогда как LV режиме Т2тела позвонка костный
• У пациентов с
«продавливается» сквозь хрящевую замыкательную
центральных отделах замыкательной
аналогичны таковым в
• Морфология:
созревания костной системыс основной массой позвонкапризнак:с костным веществом
позвонка:
Синонимы:
Год издания:
поясничных позвонков у
комплекса, массаж, блокады (внутримышечные, симпатического ствола, подвздошно-поясничной мышцы), инъекции озоно-кислородной смеси в у 3 — в сочетании со
до 29 лет. У 25 пациентов и лечения апофизита СПОРТСМЕНОВ И АРТИСТОВ
• Госпитализация• Эпидемиологиядля самовольного изменения и состояния организма и их дозировки, должен быть оговорен
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в здоровью.
(продолжение на следующей странице)
— индексOutcomes Instrument-22.• Нарушение функций дыхания и кровообращения.Способы лечения
Болезнь Шейермана – это прогрессирующая кифотическая деформация позвоночника (кифоз = горб), возникающая в период быстрого роста ребенка.• Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»;Таблица 3.Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)• заведующие (главные врачи, начальники) структурного подразделения, осуществляющего медицинскую деятельность, иной организации.• врачи-нейрохирурги;
Желнов Павел Викторович — врач травматолог-ортопед отдела анализа лекарственного обеспечения и регулирования обращения травматолого-ортопедических медицинских изделий Управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России.«Ассоциация хирургов-вертебрологов»;Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
Зоны роста позвонка — а) замыкательные пластинки тел позвонков – обеспечивают рост тела позвонка в высоту и в ширину, в) зоны роста остистого, поперечных и суставных отростков определяют рост задних отделов позвонка, с) хрящевая пластинка, располагающаяся между телом позвонка и корнем дужки (neurocentral cartilage) играет определяющую роль в формировании позвоночного канала. В норме все зоны роста развиваются гармонично.
Термины и определения
КОМОТ — компьютерный оптический топографКомментарии: Сведения о рисках, связанных с отсутствием последовательного лечения данной патологии, приведены в разделе «Дополнительная информация».
Комментарии: Говорить о профилактике весьма сложно, но своевременное выявление и начало консервативного лечения помогают избежать развития грубых, запущенных деформаций позвоночника, неврологических осложнений, инвалидизации. Кроме того, правильное консервативное ортопедическое ведение пациента в ряде случаев снимет вопрос о возникновении показаний к хирургическому лечению. Диспансерное наблюдение таких пациентов осуществляется детским врачом — травматологом- ортопедом 1 раз в год с момент выявления данного заболевания до 18 лет (окончания периода активного роста), далее по показаниям. При формировании болевого синдрома пациент наблюдается и проходит амбулаторное лечение у врача-невролога.• Отсутствие либо, при возникновении, купирование септических воспалительных и иных осложнений, вызванных проведенным лечением.
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
Ведущее значение в этом периоде имеет лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц спины, межлопаточной области, брюшного пресса, ягодиц, на формирование навыков правильной осанки, правильного стереотипа движения, а также обеспечивающая постизометрическую мышечную релаксацию. К занятиям специальной лечебной гимнастикой добавляются на специализированных тренажерах, тренировки на стабилометрической платформе. Занятия ЛФК комбинируются с методами физиотерапии.Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)• Рекомендуется:7. Кровотечение, гематома вследствие неэффективности дренирования раны в послеоперационном периоде, либо продолжающегося кровотечения;
2. Неврологические осложнения, в т.ч. углубление пареза конечностей, гипестезия, задержка мочеиспускания из-за нарушения кровообращения в спинном мозге на уровне конуса-эпиконуса;7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)• Рекомендуется у пациентов, предъявляющих жалобы на боль, назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (на выбор лечащего врача, в соответствии с показаниями и при отсутствии противопоказаний), а также анальгетиков других групп в соответствующих дозировках и с учетом аллергоанамнеза .Комментарий. Перечисленные симптомы и клинические проявления не являются специфическими для болезни Шейермана, однако в случае, когда они сопровождают быстрое прогрессирование заболевания может быть оправданно выполнение резекции позвоночного столба (VCR). При отсутствии технической возможности или достаточной квалификации врача, выполняющего оперативное вмешательство, оправданно направление на консультацию и/или телемедицинская консультация с ведущими медицинскими организациями травматолого- ортопедического профиля.Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
• Не рекомендуется использование ламинарной фиксации (при возможности использования транспедикулярной фиксации) у пациентов, которым выполняется хирургическое лечение, в целях достижения наилучшего клинического результата .
— многоэтапных и ревизионных вмешательств;— применения разрешенных в Российской Федерации металлоконструкций;Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)• Рекомендуется у всех пациентов при отсутствии показаний к хирургическому лечению (см. раздел 3.2 Хирургическое лечение) применять наложение корсета при патологии (грудного, поясничного) отдела позвоночника как с целью самостоятельного лечения, так и с целью сдерживания прогресса деформации позвоночника до оптимального, с точки зрения хирургического лечения, завершения формирования скелета .
Уровень убедительности рекомендаций C
— в стандартном плане предоперационного обследования проводить рентгенографию легких, электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, детям старше 12 лет – эзофагогастродуоденоскопию;— при наличии показаний (дополнительные рекомендации врача-генетика, врача- аллерголога-иммунолога, врача-эндокринолога, врача-педиатра, врача-терапевта, врача- анестезиолога-реаниматолога и других врачей-специалистов) расширять объем лабораторной диагностики [7, 21].На данный момент специфические лабораторные исследования для диагностики болезни Шёйермана не разработаны, а генетическое исследование для верификации данной патологии недоступно в рутинной вертебрологической практике, кроме того, оно также требует консультации врача-генетика.— при наличии сопутствующей патологии провести консультацию врача соответствующего профиля;
Комментарии: кифоз Шейермана обычно развивается у подростков в возрасте 10-15 лет. Выявить заболевание в начальной стадии его развития невозможно. Как правило, родители обращаются к врачу только тогда, когда видно усиление кифоза. В редких случаях на начальных стадиях наблюдается боль между лопатками (обычно этот признак появляется при уже выраженной деформации). Прогрессирует болезнь медленно. На последних стадиях спина становится круглой или появляется гиперкифоз. Ригидность позвоночника и болевые ощущения нарастают постепенно.— времени появления и динамику изменения жалоб;2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностикиЕ.В. Калашникова пришла к выводу, что БШ подчиняется менделевской модели: наследование по аутосомнодоминантному типу с полной пенетрантностью мутантного гена у мальчиков и неполной пенетрантностью (50 %) — у девочек, в связи, с чем у лиц женского пола болезнь развивается лишь у части носителей патологического гена. Развитие специфических проявлений болезни обусловлено экспрессией патологического майор-гена.К.Sorenson описал две клинические формы кифоза Шейерманна: грудная (классическая, I тип), когда вершина деформации располагается на уровне Th7-Th9 и грудопоясничная форма (II тип) – вершина между Th10–Th12. Было доложено о третьей форме (III тип) – поясничной, которая встречается только у юношей, занимающихся активными видами спорта Wenger D. Кроме того, выделяют болевую и безболевую форму.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Автоматизация клиники: быстро и недорого!M40.2 – Другие и неуточненные кифозы1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Клинические рекомендации Болезнь Шёйерманакраевой перелом тела позвонка, пролабирование диска между L4 позвонка.от дефекта; субхондральные дегенеративные изменения На МРТ были
близлежащего позвонка.
угол тела L4 позвоночника (прямая и боковая болевого синдрома пациент того, как в лагере
«НМИЦ здоровья детей» Минздрава России с о Небольшие (примерно 1-3 мм)передне-верхнего края тела
• Наиболее значимый диагностический
части замыкательной пластинки хрящевого апофиза тела • Limbus vertebra (LV), краевой апофиз (КА), пульпозное ядро (ПЯ)ортопедии им.Н.Н.Приорова
и лечения апофизита
назначением специального индивидуального апофизит S1 позвонка, в том числе
возрасте от 13 Представлен опыт диагностики ПОЯСНИЧНЫЕ БОЛИ У
• Медицинская реабилитация
• Этиология и патогенезсайте, не должна использоваться с учетом заболевания
• Выбор лекарственных средств не должна заменять непоправимый вред своему Содержание (шаблон):
— шкала оценкиОригинальное название: Scoliosis Research Society • Угол кифоза составляет более 65 градусов;Основа диагностики — рентгенографическое обследование позвоночника (или мультиспиральная компьютерная томография), которое позволяет точно определить степень выраженности патологических изменений со стороны зон роста позвонков и величину кифотической деформации позвоночника. Если необходимо, врач назначает магниторезонансную томографию и электронейромиографию.
Приложение В. Информация для пациента• Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»;Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)• заведующие (начальники) структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и другое) медицинской организации — врачи- специалисты;• врачи-неврологи;Горбатюк Дмитрий Сергеевич — врач травматолог-ортопед отдела организации оказания помощи, анализа и стратегического развития травматолого-ортопедической службы Управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России, член АТОР.Сорокин Артем Николаевич – врач травматолог-ортопед детского ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член Межрегиональной общественной организацииКритерии оценки качества медицинской помощиГорб (gibbus) — островершинный угловой кифоз.ТПФ — транспедикулярная фиксацияБШ — Болезнь Шейермана
Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств – 4Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)• Достигнутое улучшение в отношении коррекции деформации и сагиттального баланса, уменьшения существовавшего до лечения болевого синдрома.6. Организация оказания медицинской помощиВ поздний послеоперационный период (от 2 до 8 недель после радикальных вмешательств на позвоночнике) целью реабилитационных мероприятий является восстановление двигательной активности в полном объеме, формирование мышечного корсета и стимуляция метаболических процессов в тканях позвоночника для профилактики рецидива болевого синдрома.— избегать в отдаленном послеоперационном периоде значительных нагрузок на позвоночник (долгое сидение, стояние, ходьба, подъем тяжестей, наклоны и скручивание туловища, занятия контактными видами спорта) .Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
6. Инфекционные процессы в области хирургического вмешательства;1. Повреждение твёрдой мозговой оболочки, послеоперационная ликворея;Специфическая диетотерапия не разработана.3.3 ОбезболиваниеУровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)• Рекомендуется у всех пациентов при наличии соответствующего технического оснащения и квалификации специалистов проводить коррекцию деформации методом торакоскопического переднего релиза с дорсальной фиксацией в целях достижения наилучшего клинического результата , .• Рекомендуется у всех пациентов выбирать хирургическое вмешательство (за исключением торакоскопических), проводимое из заднего доступа, а не из двух доступов (переднего и заднего), за исключением наличия объективных показаний/противопоказаний, требующих иного доступа (доступов) , .Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)• Не рекомендуется проводить хирургическое лечение детям и подросткам при отсутствии условий для проведения:— применения дифференцированной хирургической тактики с минимальным захватом задних отделов позвоночника у детей с незрелой костной тканью (первых лет жизни);
• Рекомендуется у всех пациентов контролировать наблюдение и лечение у других врачей-специалистов с целью достижения компенсации в соматическом статусе .3.1 Консервативное лечение• Рекомендуется анкетировать пациентов, которым проведено хирургическое лечение, с целью оценки динамики получаемых результатов .— на всех этапах наблюдения пациента проводить визуализацию патологии позвоночника (одним или более методов на усмотрение лечащего врача): рентгенография грудного, пояснично-крестцового отдела позвоночника, компьютерная томография позвоночника (один отдел) (грудного отдела, пояснично-крестцового отдела), магнитно-резонансная томография позвоночника (один отдел) (грудного отдела, пояснично-крестцового отдела), топография позвоночника компьютерная оптическая;
HIV 2) в крови, определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор);2.3 Лабораторные диагностические исследования— выявить или исключить признаки инфекционных очагов;Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 5)— информации о степени выраженности жалоб от самого пациента и от его родителей (для детей);Основное клиническое проявление — выраженный пологий кифоз грудного тдела позвоночника, а также прогрессирующий с течением времени болевой синдром. Прочие клинические проявления встречаются не у всех пациентов и зависят от выраженности и длительности существования сформированной кифотической деформации: ухудшение неврологического статуса (снижение чувствительной и двигательной функции ниже места деформации), нарушения работы внутренних органов, проявления, соответствующие артрозу тазобедренных и коленных суставов.Описана была и семейная форма болезни Шейермана. A. Findlay, A. Conner, J. Connor предположили доминантный тип наследования. Lundine et al. в обследованных семейных сериях выделили гены Duffy и COL1A2. Семейные кифозы отмечены также F. Halal, R. Gledhill, F. Fraser , F. Rathke . Эти авторы нашли много семей с высокой частотой болезни Шейерманна среди родственников, в то же время любой вертебролог видел массу таких больных, у которых в семьях не было ни кифозов, ни сколиозов.В доступной литературе нам не удалось найти единой клинико-рентгенологической классификации кифотических деформаций на фоне БШ.
в месяцОблачная МИС «МедЭлемент»
М40.1 – Другие вторичные кифозы1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов (АТОР)»мозга позволили исключить у передне-вехнего края тела
дефект апофиза тела апофизарный фрагмент спереди б — Sag T2-ВИ,соответствует размеру дефекта скошенный передний верхний Рис.1 — Рентгенограмма поясничного отдела
Для выявления причины
пояснице появились после ортопеду в консультативно-диагностический центр ФГАУ • Размеры:дефекта в области Общие характеристики:
на границе хрящевой • Анатомический вариант развития
Сокращения:Издание: Вестник травматологии и предложенных методов диагностики
консервативное лечение: лечебная физкультура с позвоночника, у 4 выявлен артистов балета в
Аннотация:
• Внимание!• Лечение
• Классификациямобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
и его дозировку
беспокоящих вас симптомов.мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
Назначение: оценка субъективного состояния пациента и качества его жизни.Тип (подчеркнуть):Название на русском языке: вопросник SRS-22.• Стойкий болевой синдром, не купируемый традиционным консервативным лечением;ДиагностикаАлгоритм 2. Тактика ведения пациентов при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Таблица 1.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)• заместители руководителей (начальников) медицинской организации;Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Соломянник Ирина Анатольевна — к.м.н., начальник Управления по реализации функций НМИЦ ФГБУ «НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России, член АТОР.«Ассоциация хирургов-вертебрологов»;Шморля грыжа (Ch.G.Schmorl, нем. патолог) – протрузия пульпозного ядра диска в тело позвонка через замыкательную пластинку.Гиперкифоз — превышение границы нормальных параметров грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости (>40°).
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияСписок сокращенийРекомендуется у всех пациентов с целью профилактики развития осложнений учитывать топографо-анатомические особенности пораженного сегмента, корректно подбирать инструментарий, имплантаты и виды хирургического вмешательства, соблюдать правила асептики и антисептики на всех этапах лечения для профилактики хирургических осложнений –, , .• Рекомендуется осуществлять через 6, 12, 24 и 36 месяцев после завершающего этапа хирургического лечения контроль по месту проведения операции, включающий рентгенографию позвоночника, вертикальную, осмотр врача — травматолога-ортопеда, врача-невролога, топографию позвоночника компьютерную оптическую, фотографирование, заполнение анкеты SRS-22 (Приложение Г1).Показания к выписке пациента из медицинской организации• Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Реабилитация немедикаментозными средствами проводится в комбинации с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, по показаниям назначаются препараты других групп.— использовать в послеоперационном периоде технологии, способствующие своевременному заживлению операционной раны и препятствующие развитию инфекционных осложнений;• Рекомендуется составление программы медицинской реабилитации для всех пациентов, выписывающихся из стационара, с целью ранней двигательной активизации пациента .5. Осложнения, связанные с имплантатами;
При хирургическом лечении наряду с риском, связанным с качеством исполнения и эффективностью хирургического вмешательства, следует учитывать возможность развития осложнений, которые могут подразумевать и проведение повторного оперативного вмешательства. Их можно разделить на три группы: осложнения, связанные с использованием имплантатов; осложнения от хирургических манипуляций, не связанные с использованием имплантатов; инфекционные осложнения. Чаще всего можно предвидеть следующие из них:3.4 ДиетотерапияКомментарии: На текущий момент еще не опубликовано исследований, позволяющих рекомендовать применение интраоперационного нейромониторинга при лечении именно кифозов при болезни Шейерманна. Тем не менее, согласно данным литературы, нейромониторинг значительно снижает риск интраоперационного повреждения нервных структур в ходе оперативного вмешательства по коррекции выраженных деформаций (кифотических, кифосколиотических, сколиотических) независимо от их генеза.• Рекомендуется у пациентов с выраженной ригидной кифотической деформацией и одним или несколькими из перечисленных проявлений: выраженным болевым синдромом; неврологическими проявлениями, вызванными изгибом и сдавлением невральных структур деформированными структурами позвонков – в целях наиболее полной коррекции деформации и купирования клинических проявлений выполнение резекции позвоночного столба из заднего доступа (при наличии технической возможности) .Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).• Рекомендуется использование транспедикулярной фиксации у пациентов, которым выполняется хирургическое лечение, в целях достижения наилучшего клинического результата .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
— неэффективности консервативной терапии, бурном прогрессировании деформации позвоночника и наличии исходно грубых деформаций;
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения2.5 Иные диагностические исследования• Рекомендуется у всех пациентов:HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus Комментарии: Основным клиническим проявлением БШ является пологая кифотическая деформация различной степени выраженности. Вершина кифоза наиболее типично располагается в нижнегрудном отделе позвоночника, хотя встречаются как среднегрудные и верхнепоясничные деформации. При пробе Адамса усиление грудного кифоза может стать более заметным в этом положении. В 30% случаев кифоз Шейермана сочетается со сколиозом. Неврологическая симптоматика при БШ обычно не развивается.— провести общее клиническое обследование пациента с оценкой ортопедического статуса и состояния кожных покровов;— наличия аллергии, лекарственной непереносимости .• Рекомендуется у всех пациентов с диагностической целью проводить оценку:
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)G. Schmorl предположил возможное развитие грыжи тканью межпозвонковых дисков через пластинки роста, что и приводит к кифозу. По его мнению, изменения начинаются в виде выпячивания диска в зоне пульпозного ядра, преимущественно за счет нарушений развития. Через врожденные или травматические дефекты замыкательных пластинок часть ткани диска выдавливается в спонгиозную кость, что приводит к снижению высоты диска. Нарушенный энхондральный рост дает начало развитию кифоза.На третьей стадии апофизы сливаются с телами позвонков. При больших кифотических деформациях передние углы тел позвонков несколько заостряются и вытягиваются вентрально. Собственно, кифотическая деформация и формируется за счет нескольких клиновидно деформированных позвонков, расположенных на вершине. Начиная с третьей декады жизни, у многих больных появляются признаки дегенеративного процесса (остеохондроз, спондилоартроз). Это качественно новое состояние Е.В. Калашникова предлагает рассматривать как IV стадию болезни – стадию отдаленных последствий.
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место Q77.8 – Другая остеохондродисплазия с дефектами роста трубчатых костей и позвоночного столба.M40.0 – Кифоз позиционный
Год утверждения:Разработчик клинической рекомендации:признаков отека костного наличия костного фрагмента межпозвонкового диска L3-L4 под краевой L4 и мелкий
а — Sag T1-ВИ,формы. Край фрагмента примерно боковой проекции визуализируется отдела позвоночника.расстояние.отрицал, однако отметил, что боли в
на прием к задний крайкостный фрагмент, соответствующий размерам костного б) Визуализация limbus vertebra:вещества межпозвонкового диска
Определения:а) Терминология:
балета.подтвердил высокую эффективность L5. Диагностика включала клинико-неврологическое, рентгенологическое обследование (стандартное, с функциональными пробами), ультрасонографию, радионуклидное исследование. Всем пациентам проведено и верхнепоясничного отделов
29 спортсменов и
• Прикреплённые файлы• Диагностика
• Общая информация• Сайт MedElement и назначить нужное лекарство
наличии каких-либо заболеваний или MedElement и в
Мобильное приложение «MedElement»
— другое (уточнить):
3. Публикация с валидацией у взрослых: .Приложение Г1. Шкала SRS-22
Показаниями к оперативному вмешательству при кифозе служат:Первые признаки заболевания Шейермана появляются у детей в пубертантном периоде. В ранней стадии болезни поставить правильный диагноз можно исключительно по данным рентгенографии позвоночника. Чаще диагностика проводится с запозданием, поскольку пациенты приходят к врачу уже с заметным искривлением позвоночника и жалобами на боли в спине в межлопаточной области. Когда заболевание прогрессирует, увеличивается кифотическая дуга и боли в спине.
Алгоритм 1. Тактика ведения пациентов для уровня оказания первичной медицинской помощи.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.Убедительность научных доказательств в поддержку тезисов-рекомендаций оценивали согласно таблицам 1 и 2 и силу тезисов-рекомендаций определяли согласно таблице 3 (Приложение № 2 к Требованиям к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, утвержденным приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н).• главные врачи (начальники) медицинской организации;
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендацийКолесов Сергей Васильевич — д.м.н., профессор, заведующий отделением патологии позвоночника ФГБУ «НМИЦ ТО имени Н.Н. Приорова» Минздрава России, член АТОР.
Михайловский Михаил Витальевич – заведующий детским ортопедическим отделением № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, член Межрегиональной общественной организацииПозвоночные пластинки роста — хрящевые пластинки, располагающиеся на краниальной и каудальной замыкательных пластинках тела позвонка. Обеспечивают рост тела позвонка в высоту.Вентральный угол кифоза – угол, образованный пересечением линий, касательных к передней поверхности тел позвонков верхнего и нижнего колен кифоза.
МРТ — магнитно-резонансная томографияобщественной организации «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР)
Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств – 45. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики• Факт обращения за медицинской помощью по поводу указанного заболевания, с предъявлением жалоб на кифотическую деформацию и/или вызванный указанным заболеванием болевой синдром.• Рекомендуется у всех пациентов в ходе и в целях планирования реабилитационных мероприятий учитывать снижение параметров вентиляции легких, требующее особенного контроля при угле кифотической деформации более 75 градусов .Восстановление двигательной активности начинается с первого дня с помощью дыхательной гимнастики, пассивной гимнастики в постели. Мероприятия по вертикализации и восстановлению походки проводятся, в том числе с применением специальной лечебной гимнастики, вертикализаторов, а в последующем — балансировочных систем.
— при наличии сопутствующей патологии проводить своевременные консультации специалистов и отслеживать выполнение их назначений;
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
4. Эпидуральная гематома;
При прогрессировании нелеченной деформации позвоночника высок риск развития грубых неврологических осложнений и ухудшения соматического статуса вплоть до глубокой инвалидизации. При минимальной травме может произойти «срезание» спинного мозга костными структурами дестабилизированного позвоночника.
Комментарии: Обезболивание при хирургическом лечении болезни Шёйермана не требует применения каких-либо схем лечения, уникальных для данного состояния, в связи с чем придерживаются протоколов обезболивания, принятых для вертебрологических вмешательств в целом.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)• Рекомендуется у всех пациентов, которым проводится хирургическое лечение, в целях профилактики синдрома дистального смежного сегмента выбирать в качестве дистального уровня фиксации тот позвонок, который соответствует линии отвеса, проходящей через задний край крестца до операции при положении стоя (sagittal stable vertebra) .
• Рекомендуется хирургическое лечение у пациентов с диагностированной болезнью Шёйерманна-Мау, имеющих одно или несколько из перечисленных показаний: угол деформации 70-75° и более; выраженный болевой синдром; неврологический дефицит, компримирование сердечно-легочного комплекса и его функций по причине деформации; неудовлетворительная субъективная оценка своего внешнего вида пациентом, по поводу которой он обращается за лечением .Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)— наличия специализированного ортопедического отделения, имеющего необходимые кадровые и материально-технические ресурсы .
• Рекомендуется проводить хирургическое лечение у всех пациентов при соответствии следующих условий:• Рекомендуется у всех пациентов проводить, независимо от применения корсетов и планирования хирургического лечения, комплексное немедикаментозное консервативное лечение с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования деформации, укрепления мышечного корсета, улучшения функции внешнего дыхания и состояния сердечно-сосудистой системы .Комментарий. Для анкетирования может применяться шкала SRS-22 (Приложение Г1).Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
2.4 Инструментальные диагностические исследования— при подготовке и проведении хирургического лечения выполнять лабораторные тесты, включающие общие (клинические) анализы крови и мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)• Рекомендуется у всех пациентов с диагностической целью:— наличия сопутствующей патологии;
2.1 Жалобы и анамнезБолезнь Шейермана встречается в общей популяции с частотой 0,4 — 8,3%, в зависимости от того, что кладется в основу диагноза — клиника или рентгенографическая картина . Можно предположить, что столь высокая частота заболевания объясняется включением в эту группу так называемых атипичных форм, которые в нашей стране чаще трактуются как ювенильные остеохондрозы. В школьном скрининговом обследовании, начатом в 1972 г., E.Ascani et al. описали частоту болезни, приближающейся к 1%. Среди пациентов соотношение мужчин к женщинам равно 1:1,4. По данным D.Bradford et al. , это соотношение составляет 2:1. Определение возраста начала заболевания затруднено, так как типичные рентгенографические изменения редко выявляются ранее 10-11 летного возраста. Однако в возрасте 12-13 лет эти изменения, включая клиновидность и кифоз, обычно наличествуют.Н. Scheuermann первым предположил, что в основе патогенеза заболевания лежит аваскулярный некроз кольцевых апофизов тела позвонка. С развитием некроза подавляется рост вентральных отделов тел позвонков и развивается кифоз.Основным признаком второй стадии является клиновидная деформация тел позвонков, причем в наибольшей степени деформируются тела позвонков, расположенные на вершине кифотической деформации. Формируется рентгенографическая картина грыж Шморля – склеротические полуовальные ободки, являющиеся отображением реакции костной ткани на внедрившиеся в ее толщу элементы межпозвонкового диска.
из 4 странQ76.4 – Другие врожденные аномалии позвоночника, не связанные со сколиозом1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Возрастная группа: дети, взрослые
диагноз: Limbus vertebra (смещенный позвонковый апофиз).
позвонка и отсутствие
характерная МР-картина в виде
проникновением пульпозного ядра угла тела позвонка отдела позвоночника.
костным фрагментом треугольной На рентгенограмме в
рентгенографию и магнитно-резонансную томографию поясничного
рюкзак на большое
в спине. Травму в анамнезе Пациент Н., 16 лет обратился о Небольшой неслившийся
• Локализация:о Небольшой кортикальный тела позвонкао Внутрикостное проникновение • «Отделенный апофиз позвонка»
Объем: 9с.спортсменов и артистов
паравертебральные мышцы, применение сосудистых препаратов, хондропротекторов, стимулирующая терапия. Анализ полученных результатов спондилолизом L4 и отмечено поражение грудопоясничного
поясничных позвонков у БАЛЕТА: АПОФИЗИТ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ • Профилактика
• Клиническая картинапредписаний врача.больного.со специалистом. Только врач может
медицинские учреждения при • Информация, размещенная на сайте Мобильное приложение «MedElement»— вопросникИсточник:Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Наблюдение пациента осуществляется врачом-травматологом-ортопедом проводится 1 раз в 12 мес. Лечение кифоза Шейермана хирургическое либо консервативное. Конкретный метод определяет лечащий врач. Чаще всего данное заболевание лечится консервативно, используются физиотерапевтические процедуры, массаж при заболеваниях позвоночника, методики лечебной физкультуры. Иногда необходимо ношение корсета. К хирургическому вмешательству прибегают только в самых крайних случаях, поскольку операция несет в себе определенную долю риска.
Точные причины развития болезни Шейермана неизвестны. Считают, что самая вероятная причина — наследственная предрасположенность. Другая возможная причина развития болезни — травматизация зон роста тел позвонков. Также рассматривают и возможность патологического влияния неправильного развития мышц спины.Приложение Б. Алгоритмы действий врачаПорядок обновления клинических рекомендаций.Сбор материала для клинической рекомендации производили, проанализировав релевантные публикации, известные членам рабочей группы.
• врачи-травматологи-ортопеды;Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.Шелякина Оксана Викторовна – заведующая физиотерапевтическим отделением ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, кандидат медицинских наук, член ООР «Союз реабилитологов России».Долотин Денис Николаевич – врач травматолог-ортопед детского ортопедического отделения № 1 ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, член Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов- вертебрологов»;
Переходный кифоз — кифотическая деформация в переходном грудопоясничном отделе позвоночника. В норме сегмент Th12-L2 прямой или слегка лордозирован (3° при измерении по Cobb). Поэтому любой кифоз в этой зоне рассматривается как патологический, что необходимо учитывать при планировании корргирующего вмешательства, особенно при деформациях II типа по King.Кифоз — изменение формы сегмента позвоночника в сагиттальной плоскости с формированием деформации, выпуклостью, обращенной дорсально; аномальный кифоз.КТ — компьютерная томография• Клинические рекомендации Общероссийской
• Рекомендуется у всех пациентов с целью профилактики развития осложнений продолжать, независимо от применения хирургических технологий, на протяжении всей жизни консервативное лечение по поддержанию в оптимальном состоянии мышечного корсета; –, , .• Вертикализация пациента, способность к самообслуживанию.• Наличие верифицированной амбулаторно болезни Шейермана.Реабилитационные мероприятия в поздний послеоперационный период проводятся амбулаторно или в условиях санатория. На амбулаторном этапе основными видами лечения являются лечебная физкультура с подбором упражнений разработанных для лечения кифозов, массаж при заболеваниях позвоночника и занятия в бассейне. Амбулаторные курсы реабилитационного лечения рекомендовано проводить 4 раза в год.Комментарии: В ранний послеоперационный период (7-14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) реабилитационные мероприятия проводятся с целью ранней двигательной активизации пациента, купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта.
— контролировать на всех этапах наблюдения наличие и соблюдение комплекса ортопедических назначений и немедикаментозного лечения для поддержания в оптимальном состоянии мышечного корсета;8. Повреждения плевры.3. Послеоперационный отек корешков спинного мозга;Некоторые сведения о рисках, связанных с отсутствием последовательного лечения болезни Шейермана-Мау и ее проявленийУровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)• Рекомендуется использование (при наличии технической возможности) интраоперационного нейромониторинга во время хирургической коррекции кифотической деформации у всех пациентов с болезнью Шейермана в целях минимализации рисков повреждения нервных структур .• Рекомендуется у пациентов с кифотической деформацией грудного либо грудопоясничного отдела позвоночника, вызванного болезнью Шейерманна, выполнение в качестве основной методики хирургического лечения (при отсутствии возможности проведения торакоскопического переднего релиза) остеотомию по Понте в целях достижения наилучшего клинического результата .Комментарии: Вмешательства, проводимые из заднего доступа, характеризуются аналогичными рентгенологическими показателями (в том числе потерей коррекции в ходе долговременного наблюдения), что и выполняемые из двух доступов (переднего и заднего), однако имеют более благоприятные показатели интраоперационной потери крови, длительности вмешательства, а также частоты развития синдрома смежного сегмента . Также, по данным , подобные вмешательства имеют более низкую частоту осложнений.Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
— динамического наблюдения за пациентами и контроля их реабилитации .— предоперационного планирования;3.2 Хирургическое лечениеУровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
(уровень достоверности доказательств – 5)• — при наличии показаний проводить нейрофизиологические исследования, миелографию, дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей .Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
• Рекомендуется:— сфотографировать пациента с трех точек до и после операции, а также на следующих этапах наблюдения .2.2 Физикальное обследование— истории предшествовавшего лечения;Критерии установления диагноза/состояния: диагноз болезни Шёйермана устанавливается на основании характерной клинической картины (см. подраздел 1.6) и данных инструментальных диагностических исследований (см. подраздел 2.4).1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Различают три рентгенографические стадии болезни . Первая стадия характеризуется неоднородностью теней апофизов тел позвонков, которые представляются как бы разрыхленными, сегментированными, их контуры приобретают извилистость. Таким же изменениям подвергаются прилежащие к апофизам контуры замыкательных пластинок тел позвонков. Неровной становится и апофизарная линия, отделяющая апофизы от тел позвонков.— Подключено 300 клиник M42.0 – Юношеский остеохондроз позвоночника
Болезнь Шейермана (БШ) — генетически детерминированное состояние, основным клиническим проявлением которого является грубый пологий кифоз грудного отдела позвоночника и постепенно усиливающийся с годами болевой синдром.Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: М40.0, М40.1, М40.2, М42.0, Q76.4, Q77.8позвонка и установить
фрагментом и телом Таким образом, жалобы пациента и L4 позвонка с обнаружены: дефект переднего верхнего
Рис.2 — Магнитно-резонансная томография поясничного позвонка со смещенным
проекции)
был направлен на 
пришлось нести тяжелый 
жалобами на боль 