Пароксизмальная форма трепетания предсердий 🌟 🌟 🌟 ошибка которую лучше никогда не совершать

Общие сведения

Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначения любых лекарственныхсредств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.• резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55мм);I Аили атеросклеротические бляшки в аорте, Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочнымиэффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях .• общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;таблетки, 2,5-10 мг один раз в деньЗаболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз, Контроль ритма сердца у беременныхПротивопоказания:Бисопролол

Инсульт/ТИА/тромбоэмболия

, Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применение для контроля ЧСС обычно безопасно.• наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия).Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приемаСахарный диабетсайтов: Бета‐адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12‐24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков , однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. Примета‐анализеисследований, в которых оценивался риск применения бета‐адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались “меньше гестационного возраста”. Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.• эпизоды тромбоэмболии в анамнезе;

Патогенез трепетания предсердий

таблетки, 150-300 мг 2 раза в суткиВозраст ≥75 летИнформация получена с Контроль частоты сердечных сокращений у беременных• симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии, если сам пациент предпочитает хирургическое вмешательство;ПропафенонАртериальная гипертония• Внимание!При ФП вовремя беременности чаще возникают осложнения у плода. У пациенток без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности .• устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсииСердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ• Прикреплённые файлыФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболеваний сердца в анамнезе. У пациенток с ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии.

Показания:таблетки, 200 мг – 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки – 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).Баллы• ГоспитализацияОбщие положения.5. Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП. Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая:Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдромеWPW)Фактор риска• Лечение (стационар)РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ• длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/часРасчет индекса риска в баллах (CHADS-VASc)• Лечение (амбулатория)Приложение 6• значительные нарушение функции печени и почек;

Классификация трепетания предсердий

Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СНи синдроме WPW)Таблица 15. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП — индекс CHA2DS2-VASc• Дифференциальный диагнозМНО должно снизиться в течение 24-48 часов участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО• острый период инсульта и инфаркта миокарда;Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсииУ каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе[5,6].• ДиагностикаПриостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг peros).• острые респираторные заболевания;таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг- 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)• биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина.

• Классификация>9,0• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);Апиксабан• неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;• Общая информацияпропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция — Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.• низкая ФВЛЖ (менее30%);таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта);одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)• потенциально устранимые факторы риска кровотечений: анемия; нарушение функции почек; нарушение функции печени; тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов;

предписаний врача.<9,0• высокая легочная гипертензия;Дабигатран этексилат• устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);для самовольного изменения >5,0 но• резко увеличенные размеры левого предсердия;таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта- Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/минС учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии:сайте, не должна использоваться Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНО• общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;

РивароксабанФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок10).мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном менять, дополнительно определение МНОПротивопоказания:таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2-3)Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий• Сайт MedElement и более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничегоне• радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.Антагонист витамина К Варфарин

Симптомы трепетания предсердий

Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.больного.Снизить или пропустить очередную дозу,• устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;Антикоагулянты дляпрофилактики ТЭО для последующего длительного приемаНа начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).и состояния организма <5,0Показания:раствор для инъекций, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 чBс учетом заболевания >3,0 но4. Кардиохирургические операции. Модификации операции «Лабиринт».НадропаринIIа

Диагностика трепетания предсердий

и его дозировку Жизнеугрожаемое кровотечение• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.раствор для инъекций, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.Аблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которыхмедикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым.назначить нужное лекарство Нежизнеугрожаемое кровотечение• наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;Эноксапарин натрияСсо специалистом. Только врач может МНО• значительные нарушение функции печени и почек;

Лечение трепетания предсердий

раствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозеболюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000- 1200 Ед/ч.У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма.и их дозировки, должен быть оговорен ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА• обострение хронических заболеваний;Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)B• Выбор лекарственных средств Приложение 5• анемии и коагулопатии тяжелой степени;Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии

IIабеспокоящих вас симптомов.Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия• острый период инсульта и инфаркта миокарда;при стратеги и «таб. в кармане»Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое.наличии каких-либо заболеваний или на ривароксабан• острые респираторные заболевания;IIaB –Амедицинские учреждения при

Прогноз и профилактиака трепетания предсердий

с эноксапарина натрия• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;таблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персонала(вред)очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени,когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)

IIIне должна заменять на дабигатран этексилат• не рекомендуется пациентам с невозможностью контролировать функцию имплантированного ЭКС, низкой приверженностью к терапии, т.к. процедура несет в себе последствия ЭКС-зависимости для пациента;в/в в течение часа, затем 50 мг/частерапии для контроля частоты.мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и с эноксапарина натрия• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;

раствор для инъекций, 5 мг/кг<

У пациентов с постоянной формой ФП (т.е. если не планируется попытка восстановления синусового ритма) антиаритмические препараты не должны использоваться как первоначальная линия

MedElement и в

Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана

Противопоказания:

Амиодарон

• Информация, размещенная на сайте

на эноксапарин натрия

• сопутствующая профилактика внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в случае, если имплантируется кардиовертер-дефибриллятор.

(медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 час.)

Для гемодинамически нестабильных пациентов или в случае низкой ФВЛЖ амиодарон может рассматриваться как средство неотложной помощи для контроля частоты.

здоровью.

с ривароксабана

• сопутствующая терапия ХСН при сниженной ФВЛЖ в случае, если имплантируется CRT –устройство;

Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма

непоправимый вред своему

Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилата

• контроль ЧСС и симптомов резистентной к терапии ФП/ТП, когда медикаментозная терапия неэффективна или, несмотря на оптимальную комбинацию препаратов/процедуры катетерной аблации, сохраняются симптомы ФП/ТП;

УД

Комбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести

на эноксапарин натрия

Показания:

Способ применения

Мобильное приложение «MedElement»

с дабигатрана этексилата

3. Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI:

МНН ЛС

Мобильное приложение «MedElement»

При переходе с ривароксабана на варфарин, следует одновременно принимать АВК и ривароксабан до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0

• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.

№ п/п

Бета-блокаторы и/или дигоксин рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ < 40%.

на варфарин

• дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);

Таблица 21. Перечень основных лекарственных средств:

Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава- трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП.

с ривароксабана

• наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;

Медикаментозное лечение

I<

ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве лечения первой линии, с учетом предпочтений пациента.

Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается

• наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТсердца;

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень

Бета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ ≥ 40%.

Что такое пароксизмальная фибрилляция предсердий?

на варфарин

• значительные нарушение функции печени и почек;

NB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC.

УД

с дабигатрана этексилата

• обострение хронических заболеваний;<

Рисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .

Класс

Аблация кава-трикуспидального перешейка в лечении типичного

Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0

• анемии и коагулопатии тяжелой степени;

С<

Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии.<

Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП<

Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта.

с варфарина<

• острые респираторные заболевания;

В<

Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП

Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0

• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;

IIа<

Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.

на дабигатран этексилат

• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);

Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.<

Длительно персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий.

Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП.

с варфарина

• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;<

УД

Принципы и сроки

Противопоказания:

У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС без стентирования коронарных артерий двойная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота/клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период до 12 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.

нет пользы<

Класс<

Переход

• отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.

III

• показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;<

IIа

сердца.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Приложение 4

Показания:

У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.<

и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний<

Приложение 13

• начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО(2,0-3,0).<

2. Криобаллонная изоляция устьев легочных вен:

Абляция

B<

• при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.<

• значительные нарушение функции печени и почек.

IIа<

Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП.

Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.<

• у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;

• обострение хронических заболеваний;<

У пациентов с ФП и риском инсульта при стабильном течении ИБС после стентирования коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1 месяца для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.

B<

Вопрос-ответ:

• у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);

• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;

УД

иАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ.

В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета- адреноблокаторов

• ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота);

• дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);

Класс

А

• возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее70%;

• наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;

Жизненный стиль

иАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ.

Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).<

ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

• наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;<

Видео по теме:

Краткое описание

Таблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапии
Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия
С
Приложение 3
• анемии и коагулопатии тяжелой степени;

С
B

I
Приложение 2 (продолжение)

• острый период инсульта и инфаркта миокарда;

Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП.

Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию.
ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ	• острые респираторные заболевания;
У пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.	B
С	Приложение 2
• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;	В
У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии.	I
При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС.	• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);
Возобновление приема ОАК после свершившегося кровотечения рассматривается у пациентов мультидисциплинарной командой специалистов, учитывая выбор различных антикоагулянтов, вмешательств для уменьшения риска инсульта, устранения факторов, способствующих рецидиву кровотечения и оценивая риск инсульта.	C

У больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза.

При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2).

• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;	B
(вред)	УД
При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно.	Противопоказания:
пользы)	III
Класс	При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию.
• предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.	III (нет
ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС.	Рекомендации
При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3).	• катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;
Генетическое тестирование перед началом приема антагонистов витамина К не рекомендуется.	B
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ	Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи
Показания:	С
ЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады.	Приложение 12
Приложение 1 (продолжение)	1. Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия:
У всех пациентов с ФП, планирующих прием ОАК, следует предупреждать или лечить алкогольную зависимость.	С
C	ПТ – предсердная тахикардия
Хирургическое вмешательство:	В
Пациенты, принимающие ААП должны периодически проходить оценку приемлемости терапии.	I
АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия	таблетки 10 мг/сутки (в фиксированной комбинации с розувастатином)
У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или 60 мг один раз в день.	С

После нормализации функции щитовидной железы рекомендации поантитромботической профилактике соответствуют таковому больных без гипертиреоза.	Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГ
Эзетемиб	В
Амиодарон наиболее эффективен в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но экстракардиальные токсические эффекты встречаются достаточно часто и увеличиваются со временем приема. По этой причине другие ААП должны рассматриваться в первую очередь.	С
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ	таблетки, 20-80 мг/сутки
IIа	В
I	Приложение 1
Симвастатин	При приеме дабигатрана этексилата уменьшение дозы до 110 мг дважды в день у пациентов старше 75 лет можно рассматривать для уменьшения риска кровотечения.
I	велика вероятность рецидива.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.	таблетки, 10-20 мг/сутки
В	Амиодарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с ХСН.
Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе	Рецензенты: Бедельбаева Гульнара Габдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтических дисциплин Института дополнительного и профессионального образования КазНМУ им. С.Асфендиярова, г.Алматы.
Розувастатин	IIа
А	С
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.	таблетки, 40-80 мг/сутки
Контроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения.	I
I	• Макалкина Лариса Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог, г.Нур-Султан.
Аторвастатин	УД
Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН.	Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).
• Абильдинова Гүлжайна Сәулетқызы – кандидат медицинских наук, аритмолог отделения интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Нур-Султан.	Гиполипидемические препараты. Статины и комбинированные средства.
Класс	А
С	• Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, аритмолог, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Нур-Султан, председатель РОО «Казахское общество аритмологов».
капсулы, 20 мг дважды в сутки	Рекомендации
I	I
• Риб Елена Александровна – PhD, кардиолог, ассистент кафедры внутренних болезней № 2 НАО «Медицинский Университет Астана», г.Нур-Султан.	Омепразол
Таблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтов	гипертрофии ЛЖ.
Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета- адреноблокаторов, если нет противопоказаний.	• Камиев Ринат Токтажанович – аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».
капсулы, 20 мг дважды в сутки	Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.
Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и безпатологической	С
• Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, кардиолог, заведующая кафедрой внутренних болезней № 3,НАО«Медицинский университет Астана», г.Нур-Султан.	Пантопразол
Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики.	А
I	Список разработчиков протокола:
Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП	Рисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепного кровотечения.
I	Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА	таблетки, 12,5-50 мг/сутки под контролем диуреза,АД
	B
	Выбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП.
С	РК, 2019Гидрохлортиазид
После внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать.	Антиаритмические препараты для долговременного удержания синусового ритма/предотвращения рецидивов ФПI
	медицинских услуг МЗ

таблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия

У больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др.	комиссии по качеству
Торасемид	(вред)
Повторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии.	УД
• Протоколы заседаний Объединенной	таблетки, 20-80 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия III С

Класс

• осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, модификации операции «Лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства.	Фуросемид	После ТИА или инсульта не рекомендуется использовать комбинацию ОАК и дезагрегантов.
I	Рекомендации • значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения;	ампулы, 20-120 мг в/м, в/в подконтролемдиуреза, уровня калия
В	У пациентов с выявленными тромбами внутри полостей сердца по данным ЧПЭхоКГ рекомендуется эффективная антикоагуляция в течение как минимум 3 недель.	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ • ФП с тромбоэмболическими осложнениями;
Фуросемид	I	В Приложение 11
• ФП с симптомами пресинкопе, синкопе;	Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)	НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин) или ацетилсалициловой кислотой и рекомендованы пациентам с ФП и перенесенным инсульт. I
C	• ФП с симптомами острой СН, клиникой аритмического шока;	IIa B

Для пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии.	Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется.
• впервые возникший пароксизм ФП, гемодинамически значимый;	контролем АД (вред)
B	С Показания для экстренной госпитализации:

таблетки, 40-80 мг/сутки под

III

Ранняя кардиоверсия может выполняться без ЧПЭхоКГ у пациентов с достоверно установленной продолжительностью эпизода ФП менее 48 часов.Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина.

• связанные с процедурами интервенционного аритмологического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС/ окклюзия ушка левого предсердия, различные модификации операции «Лабиринт»), не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие устранению в условиях стационара.Телмисартан

Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата,если АЧТВ за пределами нормальных значений).

В

С• электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ВСЭФИ, РЧА/криоаблация устьев легочных вен; РЧА АВ-узла и имплантация ЭКС; хирургическое лечение ФП (модификации операции «Лабиринт» и др. при неэффективности интервенционных методов лечения);

IIa BB

Классификация

Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности.

• проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;	контролем АД
терапия ОАК. ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.	С
Показания для плановой госпитализации:	таблетки, 25-100 мг/сутки под
У пациентов с ФП в случае ишемического инсульта ацетилсалициловую кислоту следует рассматривать как средство вторичной профилактики до тех пор пока не возобновится/начнется	В
I ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [5,8]	Лосартан
C	I

Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введен ебета-адреноблокаторов.

Индикаторы эффективности лечения: см. Амбулаторный уровень	IIa B	У пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прерванана 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.
Для кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.	С	Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень
	контролем АД	С
	B	Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*
	I	Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП.
	таблетки, 40-80 мг/сутки под	IIа

* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль вгруди.

как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП иТП.

Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС.	С
Валсартан	У пациентов, принимающих ОАК и перенесших ТИА или инсульт должна быть оценена и усилена приверженность к терапии.
Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата	С	Сопутствующая биатриальная модификация операции «Лабиринт» или изоляция легочных вен может рассматриваться у бессимптомных пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.
IIa B	A	Предотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФП
I	А	контролем АД
(вред)	B	Больным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств.

IIа

таблетки, 4 мг/сутки под	III
стенозе).	УД
Модификации операции «Лабиринт», предпочтительно биатриальные, следует рассматривать у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство для облегчения симптомов ФП, учитывая соотношение дополнительного риска от этой процедуры и пользу для контроля ритма.	Кандесартан
Антикоагуляция гепарином натрия или НМГ немедленно после развития ишемического инсульта не рекомендуется для пациентов с ФП.	Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительныхструктурных изменения в сердце (особенно при аортальном

Класс

Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции

УД

Диагностика

Рекомендации

IIа

IIa B

Класс

I
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

Модификации операции «Лабиринт», особенно при возможном минимально инвазивной доступе, выполняемые опытным хирургом в специализированном центре и согласованные со специалистами «Heart team» могут рассматриваться как способ терапии у пациентов с симптомной рефрактерной персистирующей ФП или постаблационной ФП для облегчения симптомов.

пол контролем калия крови.

Рекомендации

У пациентов с ИБС и/или структурными изменениями сердца амиодарон рекомендован как средство для фармакологической кардиоверсии при ФП.

Приложение 10

таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки

Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП

B
С

IIа

Эплеренон

scale

У отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода)

Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция.

Минимальную инвазивную хирургическую тактику с эпикардиальной изоляцией легочных вен следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП, в случае неудачной катетерной аблации. Решения по проведению данных процедур должны согласовываться со специалистами «Heart team».

IIa B

Health stroke severity

таблетки/капсулы; 12,5-50 мг

NB! NIHSS = National Institutes of

У пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии.

При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии.

IIа

Спиронолактон

Рисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИА

переносимости симптомов, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы и обоснование специалистов «Heart team».

Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции

НОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана.

I	Катетерную или хирургическую аблацию следует рассматривать у пациентов с симптомной персистирующей или длительно персистирующей ФП, рефрактерной к ААП дляулучшения	IIa B
НОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации. У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии.	Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.	С
мг/сутки под контролем АД B,С	B	С
IIа таблетки/капсулы; 1,25-5	(вред)	Предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном должно рассматриваться перед кардиоверсией для повышения вероятности ее эффективности и предотвращения рецидива ФП.
I Аблацию ФП следует рассматривать как стратегию избегания имплантации ЭКС у пациентов с ФП-зависимой брадикардией.		Рамиприл

Дифференциальный диагноз

III

Больным с митральным стенозом и ФП(пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.	В	IIa B НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (УД – С).	I УД	Катетерная абляция при ФП может быть целесообразна у части пациентов, имеющих симптоматическую ФП и сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка для снижения риска для снижения смертности и количества госпитализаций.	под	А
Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма.	Класс	С	контролем АД	(вред) B	Рекомендации IIа	таблетки, 2,5-20 мг/сутки III
I	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА	Аблацию следует рассматривать у симптомных пациентов с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВ левого желудочка для улучшения переносимости симптомов и увеличения сердечного выброса, если подозревается развитие тахикардии индуцированной кардиомиопатии.	Лизиноприл	Антиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта.	острой гемодинамической нестабильности для восстановления сердечного выброса.	Приложение 9 B
IIa B	В	Электрическая кардиоверсия при ФП рекомендована в случаях	C IIа под	(вред)	Восстановление ритма при ФП	У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией.
Катетерная аблация должна достигать изоляции легочных вен используя радиочастотную аблацию или криобаллонные катетеры. контролем АД	III	С	C	B С	таблетки, 5-20 мг/сутки	У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.
Выбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.	Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре.	IIа	Эналаприл	В	B С Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию.	IIa B
(вред) Воздействие на риски сердечно-сосудистых заболеваний и предупреждение действия триггеров ФП должны обеспечиваться у пациентов с ФП для облегчения задачи по удержанию синусового ритма	Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1.	С	под	III B	С	IIа
контролем АД	Комбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии.	I	Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах.	Антикоагуляция для предотвращения инсульта должна продолжаться неопределенно долго после очевидно удачной процедуры катетерной или хирургической аблации ФП у пациентов с высоким риском инсульта.	таблетки, 25-50 мг/сутки	A

Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФП

B С

Каптоприл

Пациенты с ФП, получающие антагонисты витамина К (Варфарин), могут быть переведены на НОАК, если время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО плохо контролируется, несмотря на достаточную приверженность. А также в случае предпочтения НОАК самими пациентами, не имеющими к ним противопоказаний (к примеру, механических протезов клапанов сердца).

Лечение (амбулатория)

Общие рекомендации

У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки.

IIа

Ингибиторы АПФ для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции

УД

Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации. IIa B/C	I	Класс	Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий.
B
	таблетки, 2,5 мг один раз в сутки	При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.
Рекомендации
	УД IIа	Ривароксабан
	А	Таблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП Класс
	Катетерную аблацию ФП следует рассматривать как терапию первой линии для предотвращения рецидивов ФП и для улучшения переносимости симптомов у пациентов с симптомной пароксизмальнойФПкакальтернативуантиаритмическим препаратам, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы.	IIa B/C I
Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13
	Рекомендации	B таблетки, 75 мг один раз в сутки
	При начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин).	— катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ — амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечныхпобочныхэффектов. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
	IIа	Клопидогрел В Рисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП.
	Приложение 8	Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП). IIa B/C
	I	• при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7). A
А
	сутки Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца.	• индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточночасты; У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона.
	I	таблетки, 75-100 мг один раз в
B
	• если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;	C
	Катетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовку	кислота
	Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у женщин с ФП с числом баллов 2 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациенток). • клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них;	Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты.	УД
Ацетилсалициловая
	B	• эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика;	B
	Класс	Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии	Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов).
• лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;
	После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений. Рекомендации	IIa C
А
	При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:	C

Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП.

Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ. I	Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающий ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.	I	B
таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта- Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин.
	Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем женщинам с ФП с числом баллов 3 и более по шкале CHA2DS2-VASc.	• коррекция нарушений ритма.	При гемодинамически значимых послеоперационный ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии или антиаритмических препаратов.
Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов, которым предстоит торакоскопическая операция устранения ФП.
	Ривароксабан	А • контроль ЧСС;	B
B
	Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии	I	• оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний; I
	Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.	УД	Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc. • облегчение симптомов;
	Для профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами.	B	Способ применения УД
• профилактика ТЭО;
	УД	Окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение,причина которого необратима).
МНН ЛС
	Класс	Выделяют 5 основных целей долговременного лечения пациентов с ФП, которым было отказано с немедленном восстановлении синусового ритма:	Класс
	В	№ п/п	Рекомендации
	Персистирующая форма ФП:	Рекомендации	I
	Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств:	Таблица 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФП сердца.	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
После процедуры хирургической окклюзии/иссечения ушка левого предсердия рекомендовано продолжать антикоагулянтную терапию у пациентов с риском развития инсульта.
	контролем QTc (не более 0,440 сек).	Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимым с таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые .	1:1, умеренное уширение QRS. Запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением
	Приложение 7	УД таблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под	Рисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП
450-600 мг
	C	Класс Амиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)	НПВС)
	за 10 минут	НОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность.	Рекомендации
	Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)	Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты,	вн
	B	Таблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП	таблетки, 0,125-0,25 мг один раз в день
Злоупотребление алкоголем
	Гипотензия, ТП с проведением	I • не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений.	Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдромеWPW)
	Возраст старше 65 лет	1,5-2 мг/кг Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности.	• несоответствие морфологии ушка левого предсердия форме имплантируемого окклюдера (при эндоваскулярной окклюзии);
	Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема	терапевтического интервала более 40% времени). в/в	С
	• любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии);	I А Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы	Пропафенон
I
	• наличие значительного митрального стеноза (площадь отверстия менее 1,5 см.кв);	короткодействующей формы)	кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.)
	восстановления синусового ритма до 8-12 часов.	Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода.	• тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии);
таблетки, 90 мг два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы
	Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к	Флебит, гипотензия, брадикардия, АВ-блокада, медленный идиопатический желудочковый ритм, задержка	УД
	• высокий периоперационный риск (при хирургическом удалении, резекции, ушивании);	Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)	Инсульт
	50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часа	Класс	Противопоказания:
	I А	почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л)	за 1-2 часа

Рекомендации

• сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.
таблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)

Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или

5-7 мг/кг

Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФП.

• предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции;

Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

пределов нормы))

в/в

Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтомуне рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.

Показания:

Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема

Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних

Амиодарон

Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6‐12‐й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.

6. Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия:

I А

Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.)

Риски

Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10‐14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепаринанатрия.

• ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких).

таблетки, 50-100 мг дважды в день

Баллы

Лечение (стационар)

Последую щая доза

Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.

• спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры);

Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомахСН)

Фактор риска
Начальная доза

Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,4% случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6‐й по12‐й неделями беременности.

• спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда);

I А
Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)
Путь применения/

Антикоагуляция у беременных

• наличие синдрома слабости синусовогоузла;

таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день
Женский пол

Препарат

Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. Энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 100% кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.

• тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации);

Карведилол

Возраст 65-74 года

Основные рекомендации по выбору антиаритмического препараты для выполнения кардиоверсии зависят прежде всего от обстоятельств – плановая или немедленная кардиоверсия, от наличия структурной патологии сердца, сопутствующей патологии, которая исключает использование определенных групп антиаритмиков (смотреть Рисунок 6, таблица 12).

Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП.
• высокая легочная гипертензия;

Таблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии.

антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.	В условиях стационара следует обратить внимание на пациентов с пароксизмом ФП, которым может понадобиться экстренная помощь смежных специалистов или высокоспециализированная аритмологическая/интервенционная помощь: При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе.	ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [5,8]	• отсутствие тромбоэмболических осложнений;
• нормализация синусового ритма;	• повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП — после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП;	• контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры — ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально; В	Симвастатин	таблетки, 40-80 мг/сутки Омепразол
А	контролем диуреза, уровня калия	таблетки, 20-80 мг/сутки, под		Фуросемид
	IIa B	Валсартан Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции		IIa B под контролем АД

Лизиноприл

таблетки, 25-50 мг/сутки, контролем АД

Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии

B/С

IIa

Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.

таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персонала

МНН ЛС

Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)

Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительногоприема

таблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)

гипотензии или симптомах СН)

Бисопролол

раствор для инъекций,

таблетки, 60 мг – 1 раз в сутки, 30 мг –

анамнезе)
NB! * — соталол требует тщательного контроля проаритмического эффекта. ** — катетерная аблация подразумевает изоляцию устьев легочных вен и может быть выполнена путем РЧА или криоаблации.

таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с

Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема

раствор для инъекций; п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекцииможет

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии	Способ применения	Медикаментозное лечение
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [5,8]
Дополнительные методы исследования, которые помогают уточнить генез ФП и определить сопутствующие/фоновые заболевания, влияющие на прогноз пациентов:	60-100	желудочко вый re-entry
возвратная ортодромная тахикардия		Предшествующая комплексу QRS волна Р отличается
Предсердная тахикардия		180-250
отрицательные пилообразные воII отведении
250-350 отсутствует	ФП	узел
Синусовая тахикардия	Желудочковая частота	Таблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГ
С		I
установления диагноза ФП.	Таблица 8. Рекомендации по обследованию пациентов с ФП	• консультация кардиохирурга при наличии показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;
Показания для консультации специалистов:		• в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);
• отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волныf);		Инструментальные исследования:
• биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.	Лабораторные исследования:	МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4,5]
Высокий риск 0 баллов		Высокий риск

Средний риск
0 баллов Таблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2-VASc)		Умеренные
I	когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)	длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)
выявленная	Классификация [2,3]	Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник		Уровень С
Уровень А	рассматриваться	Должно рассматриваться/следует
Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательства	Класс I	Мнение экспертов
С		Шкала уровня доказательности:
New York Heart
надлежащая аптечная практика	ЭКС	чреспищеводное электрофизиологическое исследование
ЧКВ холестерин липопротеидов низкой плотности	ФП	ультразвуковое исследование
ТЭО	транзиторная ишемическая атака	СН
радиочастотная аблация	ОКС	новые пероральныеантикоагулянты

МНО		компьютерная томография
ИКД		двойная антитромбоцитарная терапия
ВСЭФИ		аспартатаминотрансфераза
АД	атриовентрикулярный вн	Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненное
I 48.3		Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
Код(ы)МКБ-10:		NB! ФП диагностируют на основании отсутствии дискретной записи Р волны или их наличия в виде волны f, длительности цикла предсердного сокращения менее 200 мс (более 300 в 1 минуту), нерегулярных интервалов RR .
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Больные пароксизмальной фибрилляцией предсердий должны следить за своим жизненным стилем, чтобы не усугублять свое заболевание. Они должны избегать чрезмерной физической активности и усталости, которая может стать сильным стрессом для их сердца. Важно следить за правильным питанием, уменьшать потребление кофеина и алкоголя, а также избегать курения.		Какие осложнения могут произойти в случае нелечения пароксизмальной фибрилляции предсердий?
Причиной развития пароксизмальной фибрилляции предсердий могут быть: нарушение электролитного баланса в организме, злоупотребление алкоголем, курение, нарушение работы щитовидной железы, гипертрофия миокарда, сильный стресс, некоторые лекарственные препараты, перегрузка физическими нагрузками, наследственность.		Регулярный осмотр у кардиолога
Стресс является одной из основных причин развития патологии сердечно-сосудистой системы, включая фибрилляцию предсердий. Поэтому важно находить способы снижения стресса, включая занятия йогой, медитацию, прогулки на свежем воздухе и уменьшение объема работы.		Имплантация кардиостимулятора (КС)
Электрический импульс • Возраст старше 65 лет	• Препараты, улучшающие метаболические процессы в сердце: это препараты, улучшающие питание и метаболические процессы в сердце, что способствует его нормальной работе. К таким препаратам относятся рибоксин, милдронат, коэнзим Q10 и др. Фармакологические методы лечения Пароксизмальной фибрилляции предсердий	Главная цель лечения — предотвращение сердечно-сосудистых осложнений и снижение частоты приступов. Для достижения этой цели применяются следующие методы лечения:

Пароксизмальная фибрилляция предсердий является серьезным заболеванием, которое может привести к серьезным осложнениям. Во время атаки фибрилляции предсердий сердце не может перекачивать кровь эффективно, что может привести к кислородному голоданию органов и тканей.

Для выявления причины пароксизмальной фибрилляции предсердий врач может назначить другие исследования:

Лабораторные анализы в данном случае имеют второстепенное значение, но могут быть назначены для выявления сопутствующих заболеваний и оценки состояния сердечной мышцы.

Клинические проявления

Симптомы заболевания	Наследственность является одним из факторов риска для развития пароксизмальной фибрилляции предсердий. Если у кого-то из близких родственников были проблемы с сердцем, то у данного человека риск возникновения данного заболевания может быть выше.	Беспокоят проблемы с лишним весом?
• Электрическое кардиоверсия: Это процедура, при которой с помощью электрического импульса восстанавливается нормальный ритм сердца.	Пароксизмальная фибрилляция предсердий	Узнайте, что такое пароксизмальная фибрилляция предсердий, какие симптомы проявляются и как ее лечить. Получите экспертные советы о том, как можно предотвратить эпизоды аритмии и уменьшить риски осложнений.
• Жизненный стиль и рекомендации для пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий	• 1.11.0.2 Какие причины могут вызвать развитие пароксизмальной фибрилляции предсердий?	• 1.10.2 Соблюдение здорового образа жизни
• 1.9.2 Чрезвычайная кардиоверсия		• 1.8.1 Препараты, применяемые для лечения ПФП
• 1.5.3 Лабораторная диагностика		• Пароксизмальная фибрилляция предсердий: симптомы, причины и методы лечения

Содержимое аритмогенного очага. Профилактика трепетания предсердий	Пациенты с трепетанием переходить в мерцание	AV-узла и имплантация
при трепетании предсердий	Рецидивирующая и постоянная	разрядами малой мощности
пароксизмов трепетания предсердий		шейных вен, соответствующая ритму предсердий
составлять 75-85 уд. в мин., а при постоянном	состояния.	под влиянием физической

в грудной клетке, стенокардией, одышкой, артериальной гипотензией, головокружением. Частота пароксизмов трепетания

Клиника впервые развившегося

и развитию хронической 
предсердий определяется ЧСС, от которой зависит

трепетания предсердий. Атипичное трепетание предсердий

типичному кругу, что сопровождается появлением

стрелке (10% случаев).

предсердий: counterclockwise – волна возбуждения циркулирует

звена петли macro-re-entry.

частота трепетаний 240-340 в мин. Типичное трепетание предсердий

трепетания предсердий. При классическом варианте

предсердно-желудочкового проведения является
3:1, 4:1 либо 5:1. Если коэффициент проведения	такой частоты, в желудочек, как правило, проводится лишь половина
или предсердные экстрасистолы. При этом отмечается
re-entry, который спереди ограничен
предсердий составляет механизм
трепетании предсердий. Не исключается роль
Трепетание предсердий
предсердий встречается значительно разновидностям мерцательной аритмии. Мерцание и трепетание
Рисунок 5. Ведение пациента с впервые развившимся пароксизмом ФП и клиникой сердечной недостаточности.
NB!

При впервые развившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного.

Пароксизмальная форма ФП:	• улучшение показателей качества жизни пациентов.
• отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардией ндуцированной кардиомиопатией;
• снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП; • оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния;
• оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт); таблетки 10 мг/сутки (в фиксированной комбинации с розувастатином)
В
Аторвастатин А
контролем диуреза, АД таблетки, 2,5-10 мг/сутки, под
Фуросемид
Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)
таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АД IIa B

IIa B

таблетки/капсулы, 12,5-50 мг

таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки,

IIa B	Каптоприл	B/С
IIa	таблетки, 75-100 мг, один раз в сутки	таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг, один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин.
Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)	п/п	Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)
I А		Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)
Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при		Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема
СН и синдроме WPW)	Эдоксабан	110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечениев
Ривароксабан	каждые 12 ч	Эноксапарин натрия
раствор для инъекций; 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час	МНН ЛС	• При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП.
• ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).		урежение
правильный	АВ- Предсердно- желудочковая	предсердия
купирует	правильный предсердия	правильный (иногда альтернирующий блок)
предсердия	замедление синусовый	Эффект аденозина
частота (в мин.)	Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований I	пациентов с ФП.
ЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для
Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП

• консультация гастроэнтеролога/хирурга – при наличии геморрагических осложнений со стороны желудка и кишечника при приеме антикоагулянтной терапии;
• ХМЭКГ в 3 отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3,6,12 месяцев после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмыФП/ТП.• наличие на ЭКГ частых до 200-400 в 1 минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V,V);• неправильный ритм;

• Коагулограмма: определение МНО

• определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.	Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).	Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики.
≥ 3балла	Риск кровотечения ≥ 3 балла	Низкий риск
мужчины	Нормальная повседневная активность невозможна	Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП
Описание		Постоянная
Персистирующая Впервые		с вами?
Облачная МИС «МедЭлемент»	Автоматизация клиники: быстро и недорого! клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях	Таблица 3. Уровень (степень) доказательности
Может	Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства	Класс II
Формулировка в тексте	Неконтролируемое исследование или Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.	Категория пациентов: взрослые.
NYHA		ресинхронизирующая терапия

электрокардиография
ЧПЭФИ

хроническая сердечная недостаточность

ХЛНП

фиброгастродуоденоскопия	УЗИ	тиреотропный гормон
ТИА	скорость клубочковой фильтрации	РЧА
нефракционированный гепарин	НОАК	международное непатентованное название
КТ		ишемическая болезнь сердца
ДАТТ		блокаторы рецепторов ангиотензина
АСТ	артериальная гипертензия АВ	внутривенно

I 48.9		Хроническая форма фибрилляции предсердий
I 48.0	Название протокола: ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ	Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер.

Одобрен

Жизненный стиль и рекомендации для пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий	Для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий могут быть применены следующие методы: фармакологическая терапия, электрокардиоверсия, абляция, имплантация кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.	Какие причины могут вызвать развитие пароксизмальной фибрилляции предсердий?
Хронические заболевания, такие как высокое давление и диабет, могут повысить риск развития фибрилляции предсердий. Поэтому важно диагностировать и лечить такие заболевания, что поможет снизить риск развития фибрилляции предсердий.	Снижение стресса	Абляция — это процедура, при которой осуществляется уничтожение небольших областей сердца, которые вызывают нарушения сердечного ритма. Зону поражения определяет врач-аритмолог после проведения дополнительных исследований. Процедура проводится с помощью катетера, который вводится в сердце через большую вену в область поражения.
Процедурные методы лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий	Параллельно с фармакологическим лечением применяются антикоагулянты, которые предотвращают образование тромбов и снижают риск их развития. Показания к применению антикоагулянтов у пациентов с Пароксизмальной фибрилляцией предсердий включают:	• Препараты, снижающие частоту сердечных сокращений: это бета-блокаторы, которые снижают частоту сердечных сокращений и уменьшают нагрузку на сердце. К таким препаратам относятся метопролол, бисопролол, карведилол и др.
Важно помнить, что самолечение может привести к негативным последствиям, поэтому при первых симптомах заболевания необходимо обратиться к врачу для профессиональной диагностики и назначения компетентного лечения.		Лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий требует комплексного подхода и зависит от степени тяжести заболевания, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и других факторов.
Риски и возможные осложнения при пароксизмальной фибрилляции предсердий	Дополнительные исследования	Лабораторная диагностика
Пароксизмальная фибрилляция предсердий: диагностика		Пароксизмальная фибрилляция предсердий: симптомы, причины и методы лечения

Пароксизмальная фибрилляция предсердий может возникнуть по многим причинам, включая наследственность, возраст, нарушения сердечного ритма, заболевания сердца, артериальную гипертензию, диабет, гипертиреоз, ожирение и употребление некоторых лекарственных препаратов.
Лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий включает в себя медикаментозную терапию, процедуры катетерной аблации, внедрение имплантируемых кардиовертеров и другие методы. Благодаря современным методам диагностики и лечения, большинство пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий успешно справляются с этим заболеванием и ведут полноценную жизнь.

• Лекарственное лечение: Медикаментозное лечение может включать применение антикоагулянтов, антиаритмических средств и других препаратов для управления симптомами.

Лечение ПФП может включать в себя применение лекарственных препаратов, проведение электрокардиоверсии (ЭКВ), абляцию и т.д. Результаты лечения могут быть различными и зависят от тяжести заболевания и связанных с ним осложнений.

• Видео по теме:

• 1.11.0.6 Возможно ли предотвратить появление пароксизмальной фибрилляции предсердий?	• • 1.11.0.1 Какие основные симптомы сопровождают пароксизмальную фибрилляцию предсердий?	• 1.10.1 Снижение стресса	• 1.9.1 Электрический импульс
• Фармакологические методы лечения Пароксизмальной фибрилляции предсердий • 1.5.2 Инструментальная диагностика
	• Причины возникновения пароксизмальной фибрилляции предсердий	Пароксизмальная фибрилляция предсердий: причины, симптомы и методы лечения целесообразности хирургической деструкции
	и сердечной недостаточности.	медикаментозному лечению, стойкостью пароксизмов, склонностью к рецидивированию. Рецидивы трепетания могут	предсердий показана РЧА криоабляции очага macro-re-entry. Эффективность катетерной абляции

терапии.
	показана электрическая кардиоверсия	Для купирования типичных
	и частая пульсация	проведения 4:1 пульс может
	пресинкопальные или синкопальные	день. Приступы могут возникать
слабостью, снижением физической выносливости, дискомфортом и давлением
	60%.	миокарда левого желудочка
	Патогенетическое значение трепетания	(множественноцикловое и верхнепетлевое) и левопредсердные истмуснезависимые
	правом предсердии, но не по	в петле macro-re-entry по часовой

	разновидности классического трепетания	области каво-трикуспидального перешейка (истмуса) как наиболее уязвимого
по типичному кругу; при этом развивается
	Выделяют типичный (классический) и атипичный варианты	ЧСС. Крайне опасным соотношением
	возникают в соотношении	состоянии пропускать импульсы
эпизоды фибрилляции предсердий
	большого правопредсердного круга	Основу патогенеза трепетания
видимых причин, говорят об идиопатическом
	старше 60 лет.	друга. В кардиологии трепетание	(фибрилляцией) предсердий (частой, но нерегулярной, беспорядочной деятельностью предсердий), трепетание относится к
	• транзиторная ишемическая атака или инсульт.	Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента с пароксизмальной формой ФП.	При проведении ранней кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина натрия (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе или ривароксабана (последний — не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии) (смотреть Таблицу 21, пп.5.3, пункта 5). Алгоритм, отражающий подход, описанный выше, представлен на Рисунке 4.
	На рисунке 3 представлен алгоритм первичного выбора стратегии ведения пациента. После клинической оценки пациента и определения возможной длительности эпизода ФП возможно сделать выбор в пользу одной из стратегий – контроля ритма или контроля частоты.	• отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;	• уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;
Индикаторы эффективности лечения:
	• оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты;	Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:	Эзетемиб
	таблетки, 10-20 мг/сутки	Гиполипидемические препараты. Статины и комбинированные средства. капсулы, 20 мг, дважды в сутки	таблетки, 12,5-50 мг/сутки, под
Торасемид
	В	IIa B
Лосартан
	АД	контролем калия крови. Спиронолактон

Рамиприл

таблетки, 5-20 мг/сутки, контролем АД	Ингибиторы АПФ – для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с цельюнейромодуляции	IIa	таблетки, 75 мг, один раз в сутки
Ацетилсалициловая кислота
	Ривароксабан	Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии №	таблетки, 0,125-0,25, мг один раз в день
таблетки, 90 мг, два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)
	Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день	таблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 1 недели, затем снижая дозу до 2 таб./сутки в течение 1 недели и переходя на поддерживающую дозу 200 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QT (не более 440 мсек). Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов	2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)
	таблетки,вдозе150мг–2разавсутки,	индивидуально под контролем МНО (целевое МНО2.0-3.0)	раствор для инъекций; в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86МЕ/кг
	раствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200Ед/ч.	Амиодарон	п/п

• Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами.
	• ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.	RP<PR АВ-узловаятахикардия	150-250	Временный АВ блок
	75-200	В комплексе QRS тахикардия	2:1)	Трепетание предсердий
	75-175	постепенное 100-180	Р-зубец	Предсердная
	С	дальнейшего ведения. Полное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения у	УД
Диагностический алгоритм: схема
	• консультация невропатолога – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения идр.);	• ЭхоКГтрансторакальная.	ЭКГ-признаки трепетания предсердий:
	ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий :	• липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) — при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния. • общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.	NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям.
По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК.
	Средний риск	ПоказательHAS-BLED Высокий риск	1 балл
	женщины	Инвалидизирующие Легкие	Симптомы
	ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)	до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток Характеристика	Как удобнее связаться
	в месяц	Облачная МИС «МедЭлемент» Доказательства получены в единственном рандомизированном	Не рекомендуется
Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно
	Класс IIa	Показано/рекомендуется
	Определение	Описание серии случаев или
	В	Пользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи.
	Association	электрофизиологическое исследование
ЭКГ
	чреспищеводная эхокардиография	ХСН
	холестерин липопротеидов высокой плотности	ФГДС
уровень доказательности
	ТТГ	сердечно-сосудистые заболевания
	СКФ	рандомизированной контролируемое исследование
	НФГ	низкомолекулярный гепарин
	МНН	коронарная ангиография

ИБС

гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
БРА

аланинаминотрансфераза

АГ

антиаритмические препараты

в/в

Атипичная форма трепетания предсердий

I 48.2

Название

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Протокол №105

Превентивные меры

Для предотвращения появления пароксизмальной фибрилляции предсердий рекомендуется: уменьшение потребления алкоголя, бросить курить, контроль над артериальным давлением и уровнем холестерина, правильное питание, физические нагрузки в соответствии с индивидуальными возможностями и рекомендациями врача, своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной пароксизмальной фибрилляции предсердий.

Какими методами можно лечить пароксизмальную фибрилляцию предсердий?

Основными симптомами пароксизмальной фибрилляции предсердий являются: сердцебиение (тахикардия), ощущение перебоев в работе сердца (аритмия), одышка, слабость, потливость, головокружение, тошнота, рвота, дискомфорт или боль в грудной клетке.

Лечение других заболеваний

Пароксизмальная фибрилляция предсердий может быть вызвана многими факторами, включая жизненный стиль, пищу и наследственность. Однако существует ряд методов, которые могут помочь предотвратить развитие этого заболевания.

Чрезвычайная кардиоверсия — это процедурный метод, при котором больному высокоэнергетическим электрическим импульсом возвращается нормальный сердечный ритм. Это один из наиболее эффективных методов лечения приступов пароксизмальной фибрилляции предсердий с высокой ишемией и гипоксией сердца. Процедура проводится в усиленном режиме при подключенном электроагрегате.
• Повышенный уровень тромбоцитов

Показания к применению антикоагулянтов

• Препараты, влияющие на сердечный ритм: это антиаритмические средства, которые воздействуют на ионные каналы сердца, блокируя их и устраняя нарушения сердечного ритма. К таким препаратам относятся амидарон, флекаинид, прокаинамид и др.

• Соблюдение здорового образа жизни. Важным моментом в лечении пароксизмальной фибрилляции предсердий является соблюдение здорового образа жизни, включая правильное питание, регулярные физические нагрузки, отказ от курения и умеренное употребление алкоголя.

Лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий

• МРТ сердца: помогает выявить не только наличие аритмии, но и других аномалий в строении сердца.

• Тромбоэластография может быть проведена для оценки свертываемости крови и определения склонности к тромбообразованию.

Подтверждение диагноза пароксизмальной фибрилляции предсердий может быть основано на результате электрокардиографии (ЭКГ). ЭКГ позволяет установить наличие аритмии и определить ее форму. Дополнительно врач может провести 24-часовую запись ЭКГ и эхокардиографию для оценки функции сердца.

Также, если у вас есть высокий риск ПФП, вам следует учитывать, что в некоторых случаях симптомы могут быть незаметными и возникнуть только после длительного времени. Причины такого высокого риска могут быть разными, включая гипертонию, диабет, болезни щитовидной железы и наследственные факторы.

Важно понимать, что эти факторы риска могут взаимодействовать друг с другом и усиливать их воздействие на организм. Поэтому важно вести здоровый образ жизни, следить за своим здоровьем и регулярно проходить медицинские осмотры для своевременного выявления и лечения проблем со здоровьем.

Причины возникновения пароксизмальной фибрилляции предсердий

Пароксизмальная фибрилляция предсердий чаще всего возникает на фоне других заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца и другие. Также факторами риска являются возраст, наследственность, ожирение, курение и другие вредные привычки.

Лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий может включать различные методы, от лекарственных препаратов до хирургических вмешательств. Целью лечения является восстановление нормального сердечного ритма и предотвращение возможных осложнений.

Причины ПФП могут быть различными: повышенное давление в предсердиях, заболевания сердца (например, ишемическая болезнь сердца), нарушенное обмен веществ, наследственность, а также употребление алкоголя и других стимулирующих веществ.

• 1.12.3 Превентивные меры

• 1.11.0.5 Какие осложнения могут произойти в случае нелечения пароксизмальной фибрилляции предсердий?

• Вопрос-ответ:
• Профилактика пароксизмальной фибрилляции предсердий

• Процедурные методы лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий

• Лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий

• 1.5.1 Клинические проявления

• Что такое пароксизмальная фибрилляция предсердий?

и тревожности, прекращения употребления кофеина, никотина, алкоголя, некоторых лекарственных средств.

решения вопроса о

развитию тромбоэмболических осложнений

резистентностью к противоаритмическому

и пароксизмами трепетания

радиочастотной абляции или

проведения лекарственной антиаритмической

коллапсе, стенокардии, ишемии мозга, нарастании сердечной недостаточности

и более раза.

предсердий служит ритмичная

выявляет учащенный, но ритмичный пульс. Однако при коэффициенте

пульса нередко возникают 
до нескольких в

приступами сердцебиения, которые сопровождаются общей

коронарного кровотока, которое может достигать

систолической сократительной дисфункции

зоны медленного проведения.

формирования круга macro-re-entry различают правопредсердные

в левом или

(90% случаев) и clockwise — волна возбуждения циркулирует

возбуждения различают две

с помощью криоабляции, радиочастотной абляции, чреспищеводной электрокардиостимуляции в

в правом предсердии

и потерей сознания.

увеличением или уменьшением

150 уд. в минуту. Значительно реже блоки
Поскольку АВ-узел не в

аритмии, могут выступать непродолжительные

предсердий обусловлен циркуляцией

трепетания предсердий.

здорового человека без

развивается у мужчин

могут чередоваться, взаимно сменяя друг

ритмом. Наряду с мерцанием

выбора

• типичные ангинозные боли или ухудшение сократимости левого желудочка;

• если у пациента неконтролируемая ЧСС;

Рисунок 3. Алгоритм выбора стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма

Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленной ФП

• время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);

• достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);
• при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог,эндокринолог).

• оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки);

Дальнейшее ведение:

Розувастатин

Пантопразол

Гидрохлоротиазид

контролем диуреза, уровня калия

таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД

IIa B	таблетки, 4 мг/сутки, под контролем	таблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки пол
Антогонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции	IIa B	Эналаприл
таблетки, 150-300 мг, дважды в день		таблетки, 2,5 мг, два раза в сутки
Клопидогрел		Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии
Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии		УД

Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств.

недостаточности, нельзя при синдроме WPW)	Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)	I А
Карведилол	Амиодарон	Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии
таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг –	Дабигатран этексилат	таблетки, доза подбирается
Надропарин	показатель)	Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)

№	• Режим IV –свободный.	• гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома;
АВ – узел	купирует	150-250
происхождения	120-250	АВ-узел
АВ узловая реципрокная	проведение 3:1,	сохраняется
400-600	каждым QRS	100-180
Источник		Ритм
связи жалоб больного с эпизодами ФП по данным ХМЭКГ.	Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для	B
Класс Одним из наиболее эффективных подходов в настоящее время является создание так называемой «Heart team» в составе кардиолога, интервенционного кардиолога-аритмолога и кардиохирурга для решения вопросов оптимизации ведения пациента с аритмиями; у пациентов с осложнениями ФП (кровотечения, инсульты) оправдано согласование тактики ведения больных со специалистами мультидисциплинарной команды: кардиолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, хирург, эндокринолог, врач-эндоскопист, врач лучевой диагностики .	• консультация эндокринолога – наличие симптомов патологии щитовидной железы, нарушений гликемического профиля;	По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS -VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED).
• нерегулярные интервалы RR;	• 12-канальная ЭКГ покоя:	• гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном каждые 6 месяцев, при ухудшении состояния, вероятно обусловленного приемом амиодарона.
• общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.	Жалобы и анамнез – ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, выяснение провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появление симптомов сердечной недостаточности при приступе (одышка, отеки и др.), частоты их возникновения, продолжительность, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД, или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.	Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.
1-2 балла	Таблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкалаHAS-BLED)	Средний риск
Низкий риск		Риск ТЭО

Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФП

Нет симптомов, связанных с ФП

Модифицированная оценка EHRA

Госпитализация

персистирующая

Пароксизмальная

Формы ФП

из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место

и/или результаты небольших исследований,ретроспективных исследований, регистров

Уровень В

По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредны

Класс IIb

подкласса а или b

общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны

Класс

Источники и литература

DВысококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.Синдром Вольфа-Паркинсона-УайтаEuropean Heart Rhythm

ЭФИ

частота сердечных сокращений

ЧПЭхоКГ

холтеровское мониторирование ЭКГ

ХЛВП

фракция выброса левого желудочка

УД

трепетание предсердий

ССЗ

сахарный диабет

РКИ

нестероидные противовосполительные средства

НМГ

левое предсердие
КАГ
ингибиторы ангиотензин превращающего фермента

ГЭРБ

активированное частичное тромбопластиновое время

АЛТ
антагонист витамина К
ААП
Сокращения, используемые в протоколе:
I 48.4

Персистирующая форма фибрилляции предсердий

Код

NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в 1 минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) .

от «9» июля 2020 года

Врач может рекомендовать пациенту использование специальных медицинских продуктов, таких как сердечные таблетки, чтобы помочь уменьшить симптомы и риск обострения заболевания. Больные также могут использовать приборы для контроля своего сердечного ритма и измерения кровяного давления.

Возможно ли предотвратить появление пароксизмальной фибрилляции предсердий?

Диагностика пароксизмальной фибрилляции предсердий включает в себя проведение ЭКГ, Holter-мониторинга, ЭхоКГ и допплерографии, а также МРТ или КТ-сканирование сердца, если требуется уточнение диагностики.

Какие основные симптомы сопровождают пароксизмальную фибрилляцию предсердий?

Здоровый образ жизни — бесспорно, лучший способ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Важно убедиться, что вы соблюдаете правильное питание, регулярно занимаетесь общей физической активностью и не злоупотребляете алкоголем и курением. Это поможет снизить риск развития фибрилляции предсердий.

Профилактика пароксизмальной фибрилляции предсердий

Чрезвычайная кардиоверсия

• Присутствие сопутствующих заболеваний, повышающих риск тромбообразования (например, диабетическая нейропатия)

Выбор препарата для лечения Пароксизмальной фибрилляции предсердий зависит от многих факторов, таких как возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, степень проявления симптомов ПФП и др. Также важно учитывать возможные побочные эффекты и противопоказания к применению каждого препарата.

Для лечения Пароксизмальной фибрилляции предсердий применяются следующие группы препаратов:	• Радикальные методы лечения. Если консервативное лечение не приводит к желаемому результату, может быть назначена радикальная терапия, такая как электрическое кардиоверсия — процедура, при которой электрический импульс прерывает неправильный ритм сердца и возвращает его в норму.
Другие возможные осложнения включают ухудшение функции сердца, развитие сердечной аритмии и сердечной недостаточности. Лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий может помочь уменьшить риски этих осложнений, поэтому важно обращаться к врачу для диагностики и лечения.	• Катетеризация сердца: проводится для оценки состояния сосудов и способности сердца усиленно работать.	• Биохимический анализ крови показывает уровень электролитов, таких как калий, натрий и магний, которые могут влиять на функцию сердца.
Инструментальная диагностика	Уже давно известно, что ПФП — это не только небольшое неудобство, но и серьезное состояние, которое может привести к головным болям и инсультам. Поэтому, если у вас есть вышеописанные симптомы, вам следует немедленно обратиться к квалифицированному кардиологу.	Ожирение может быть еще одной причиной возникновения пароксизмальной фибрилляции предсердий, так как оно нагружает сердечно-сосудистую систему и может приводить к различным проблемам, включая нарушения ритма сердца.
Нет	Пароксизмальная фибрилляция предсердий — это нарушение сердечного ритма, при котором предсердия сокращаются неправильно и слишком быстро. В результате этого кровь не может свободно циркулировать в организме, что может привести к серьезным последствиям в виде инсульта, головной боли, сердечной недостаточности и других заболеваний.	Причиной этого заболевания могут быть различные факторы, включая артериальную гипертензию, болезни сердца, диабет и другие заболевания.
Симптомы ПФП не всегда ощутимы, но могут включать в себя: сердцебиение, ощущение неправильного сердцебиения, усталость, диспнею, головокружение и обмороки. При первых признаках ПФП необходимо консультироваться с врачом и начать лечение.	• 1.12.2 Рекомендации для больных	• 1.11.0.4 Какими методами можно лечить пароксизмальную фибрилляцию предсердий?
• 1.10.4 Регулярный осмотр у кардиолога	• 1.9.4 Имплантация кардиостимулятора (КС)	• 1.8.3 Показания к применению антикоагулянтов
• Риски и возможные осложнения при пароксизмальной фибрилляции предсердий	• Пароксизмальная фибрилляция предсердий: диагностика	• Пароксизмальная фибрилляция предсердий
заболеваний, снижения уровня стресса	наблюдении кардиолога-аритмолога, консультации кардиохирурга для	предсердий предрасполагает к
Трепетание предсердий характеризуется	составляет менее 1,5%. Больным с СССУ	являются показаниями для

повышается на фоне 

проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции. При остром сосудистом

пульс в 2	сердца становится неправильным. Патогномоничным признаком трепетания	с трепетанием предсердий
расстройства кишечника. При высокой частоте одного в год	предсердий характеризуется внезапными имеет место снижение диастолической, а затем и	ЧПЭКС ввиду отсутствия
трепетаний 340–440 в минуту. С учетом места циркуляцией волны возбуждения	против часовой стрелки
направленности циркуляции волны	восстановлению синусового ритма волны возбуждения происходит

ЧСС до 250—300 уд. в мин., снижением сердечного выброса 

нерегулярным, что сопровождается скачкообразным 

с частотой около 
предсердия (около 300 уд. в мин.).
полыми венами. Триггерными факторами, необходимыми для индукции

миокарда. Типичный пароксизм трепетания 
возникновению мерцания и
развивается у практически

в виде пароксизмов. Трепетание предсердий чаще 
между собой и
Трепетание предсердий – суправентрикулярная тахикардия, характеризующаяся чрезмерно частым, но регулярным предсердным
Рисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их
• если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;

• если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на усилия по восстановлению ритма/контролю ЧСС;
Первоочередной задачей при выявлении у пациента пароксизмальной ФП ТП является профилактики инсульта и других ТЭО. Если длительность пароксизма ФП≥48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП или 3-х недельная антикоагулянтная терапия (смотреть Таблицу 21, пункта 5, пп.5.3). При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина натрия; гепарин натрия продолжается процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели у пациентов без риска ТЭО и неопределенно долго у пациентов,имеющихфакторы риска инсульта. Антикоагулянтная терапия показана как в случае электрической кардиоверсии, так и медикаментозной
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы:
• достижение целевого уровня МНО(2,0-3,0);
• уменьшение рецидивов ФП/ТП;
• динамическая оценка рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений;

• регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.

Хирургическое вмешательство: нет	таблетки, 20-80 мг/сутки	А
капсулы, 20 мг, дважды в сутки	Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФП	В
контролем диуреза, уровня калия	ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под	Телмисартан
таблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АД		Кандесартан

Эплеренон

IIa B

таблетки, 2,5-20 мг/сутки, контролем АД	IIa B	Пропафенон
Ривароксабан	B/С	IIa C
IIa B	Способ применения	таблетки, 100-200 мг, один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).
Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной		I А
таблетки, 50-100 мг, дважды в день		таблетки, 2,5-10 мг, один раз в день
5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час		1 раз в сутки у пациентов с низкой массой тела (≤60 кг), умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-50 мл/мин), а также в случае сопутствующего приема ингибиторов Р-гликопротеина

Апиксабан

осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин

Антагонист витамина К Варфарин	предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.	Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный
УД		Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств
Немедикаментозное лечение:		• тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии);
70-130		RP<PR
правильный		от Р волны синусового
правильный		180-250
Временное снижение проводимости		75-150 (часто

Замедление частоты, нерегулярность

неправильный

присутствует перед	правильный	(в мин.)
Аритмия	Суточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценки	С
I	Рекомендации	• консультация других узких специалистов – по показаниям.
• консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для определения показаний, проведения ЭФИ, катетерной аблации, окклюзии ушка левогопредсердия;		• наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).
• вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в1 минуту);		Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме.

• калий крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:

Диагностические критерии	Классификация ТП – типичная и атипичная.	Низкий риск
Высокий риск	2 балла	Низкий риск
Индекс CHADSVASc	Тяжелые	Отсутствуют
Таблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA.	Длительная	независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП
Таблица 4. Классификация по течению и длительности аритмии.		• Подключено 300 клиник
из 4 стран		В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов
Доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах		Класс III

рассматривать

Формулировка зависит от

По данным клинических исследований и/или по	Таблица 2. Классы рекомендаций	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
А	Association	EHRA
электрокардиостимулятор	ЧСС	чрескожное коронарное вмешательство
ХМЭКГ	фибрилляция предсердий	ФВЛЖ
тромбоэмболические осложнения	ТП	сердечная недостаточность
СД острый коронарный синдром	НПВС	международное нормализованное отношение
ЛП	имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор	ИАПФ

внутрисердечное электрофизиологическое исследование

АЧТВ

артериальное давление	АВК	внутрь
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2019 г.)	Типичная форма трепетания предсердий	I 48.1
МКБ-10	Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в 1 минуту со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотойсокращений желудочков.	Министерства здравоохранения Республики Казахстан
Рекомендации для больных		Нелеченная пароксизмальная фибрилляция предсердий может привести к таким осложнениям, как развитие аритмической сердечной недостаточности, тромбообразование в предсердиях с последующим развитием инсульта или эмболии других органов, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма жизни, обструктивная апноэ, декомпенсация респираторной и сердечно-сосудистой системы.
Как производится диагностика пароксизмальной фибрилляции предсердий?		Регулярный визит к кардиологу поможет выявить начальную стадию патологии и принять меры к ее избежанию. Кардиолог может помочь вам настроить здоровый образ жизни и подобрать необходимое лечение для снижения риска развития фибрилляции предсердий.
Соблюдение здорового образа жизни		Если прерывание сердечного ритма вызвано каким-то дефектом в сердечной системе, то кардиостимулятор устанавливается для стимуляции сердца. Это устройство работает как батарея, которая генерирует импульсы, чтобы заставить сердце биться в нужном ритме. Кардиостимулятор устанавливается хирургическим путем под кожу грудной клетки и подключается к сердцу через кабели.

Одним из наиболее эффективных методов лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий является процедурный метод с помощью электрического импульса. При этом методе катетер вводится в сердце через большую вену и направляется к предсердию. С помощью разрядов электрического тока нарушенный сердечный ритм возвращается к норме.

• История перенесенных тромбоэмболических осложнений

Выбор препарата для лечения ПФП	Препараты, применяемые для лечения ПФП	• Применение лекарственных средств. Для коррекции сердечного ритма и снижения частоты приступов используются антиаритмические препараты, такие как амидарон, флекаинид, процайнамид и др. Также могут назначаться препараты для снижения кровяного давления и уменьшения общей нагрузки на сердце.
Длительные периоды фибрилляции предсердий также могут привести к проблемам с мозгом, так как кровь, несущая кислород и питательные вещества, может не достигать мозга в достаточном количестве. Это может привести к инсульту, который является одним из наиболее серьезных осложнений пароксизмальной фибрилляции предсердий.	• Стресс-тест: позволяет оценить функциональную активность сердца при физической нагрузке.	• Общий анализ крови позволяет оценить количество лейкоцитов и гемоглобина в крови.
Диагностика пароксизмальной фибрилляции предсердий основывается на клинической картине заболевания. У больных возникают приступы сердцебиения, которые проявляются жжением в груди, одышкой, головокружением и слабостью. Кроме того, больные могут жаловаться на частые прерывистые сердцебиения и боли в области сердца.		Пароксизмальная фибрилляция предсердий (ПФП) проявляется различными симптомами. Люди с этим заболеванием часто жалуются на сердцебиение (пульсация), которое может быть очень быстрым и не регулярным. Также, могут появиться кратковременные приступы затруднения дыхания, головокружение, усталость, сильная боль в груди, тошноту и чувство общей слабости.
Возраст также может повысить вероятность появления пароксизмальной фибрилляции предсердий. С возрастом мысли и эмоции могут накапливаться, что в свою очередь может выразиться в нерегулярном сердечном ритме.	Да	• Абляция: Это хирургическое вмешательство, при котором нарушенный участок сердца заменяется здоровой тканью.
Пароксизмальная фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, при котором происходит беспорядочное сокращение предсердий. Это может привести к различным симптомам, включая чувство учащенного сердцебиения, одышку, головокружения и слабость.
Пароксизмальная фибрилляция предсердий (ПФП) — это сердечное заболевание, которое проявляется неправильным сердцебиением. При ПФП, электрические импульсы в сердце становятся неорганизованными и оказывают воздействие на наружные стенки сердца, создавая при этом беспорядочные сокращения. Это состояние может привести к серьезным осложнениям, таким как нарушения кровообращения, инсульт, сердечная недостаточность и т.д.		• 1.12.1 Жизненный стиль

Прикреплённые файлы

• 1.11.0.3 Как производится диагностика пароксизмальной фибрилляции предсердий?

• 1.10.3 Лечение других заболеваний

Внимание!

• 1.9.3 Абляция• 1.8.2 Выбор препарата для лечения ПФП• 1.5.4 Дополнительные исследования

• 1.4.1 Симптомы заболевания• Пароксизмальная фибрилляция предсердий: причины, симптомы и методы лечениятребует лечения первичных предсердий нуждаются в предсердий. Длительное течение трепетания ЭКС.превышает 95%, риск развития осложнений формы трепетания предсердий

(от 20-25 Дж). Эффективность электроимпульсной терапии методом выбора является и превышающая артериальный изменении коэффициента ритм Клиническое обследование больного нагрузки, жаркой погоды, эмоционального стресса, обильного питья, употребления алкоголя и предсердий варьирует от или пароксизмального трепетания

сердечной недостаточности. При трепетании предсердий выраженность клинической симптоматики. Тахисистолия приводит к невозможно купировать посредством волн с частотой Атипичное (истмуснезависимое) трепетание предсердий характеризуется

вокруг трикуспидального клапана

В зависимости от

является истмусзависимым, т. е. поддается купированию и

трепетания предсердий циркуляция

коэффициент 1:1, проявляющийся резким увеличением

изменяется, желудочковый ритм становится

предсердных импульсов (блок 2:1), поэтому желудочки сокращаются

высокая частота деполяризации

кольцом трикуспидального клапана, а сзади — евстахиевым гребнем и

macro-re-entry – многократное повторное возбуждение генетической предрасположенности к

Если предсердная тахиаритмия

реже, чем мерцание (0,09% против 2-4% в общей популяции) и обычно протекает

предсердий тесно связаны

ГБУЗ НСО Кочковская ЦРБ

Общие сведения

Патогенез трепетания предсердий

Классификация трепетания предсердий

Симптомы трепетания предсердий

Диагностика трепетания предсердий

Лечение трепетания предсердий

Прогноз и профилактиака трепетания предсердий

​раствор для инъекций, 5 мг/кг​<

​I​<

Что такое пароксизмальная фибрилляция предсердий?

​• обострение хронических заболеваний;​<

​С​<

​Рекомендации​<

​Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии.​<

​Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП​<

​с варфарина​<

​В​<

​IIа​<

​• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;​<

​нет пользы​<

​Класс​<

​Рекомендации​<

Абляция

​B​<

​• при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.​<

​IIа​<

​• обострение хронических заболеваний;​<

​B​<

Вопрос-ответ:

​• у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);​

​УД​

​В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета- адреноблокаторов​

​• дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);​

​А​

​• возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее70%;​

​Рекомендации​<

Жизненный стиль

​• наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;​<

Видео по теме:

Краткое описание

​III​

​В​

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

Смотрите также:

раствор для инъекций, 5 мг/кг<

I<

• обострение хронических заболеваний;<

С<

Рекомендации<

Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии.<

Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП<

с варфарина<

В<

IIа<

• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;<

нет пользы<

Класс<

Рекомендации<

B<

• при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.<

IIа<

• обострение хронических заболеваний;<

B<

• у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);

УД

В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета- адреноблокаторов

• дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);

А

• возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее70%;

Рекомендации<

• наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;<

III

В