с ушибами головного
• Наличие в анамнезе
Проведен анализ современных методов хирургического и консервативного лечения ушибов головного мозга с учетом концепции первичных и вторичных повреждений головного мозга.
клинические исследования показали, что в острой Большое количество патологических , Таким образом, стратегия лечения пациентов (или) комбинированная травма.ингибиторов редуктазы, тормозящих синтез холестерина. Проведенные преклинические и [14, 15, 16].сайтов: пароксизмального характера.• Тяжелая сочетанная и Статины являются коферментами развития вторичных повреждений Информация получена с развития посттравматических осложнений программе.мозга.фармакокинетики препаратов, так и механизмов Drugs 2001; 10: 753-767.ЧМТ для профилактики Критерии, исключающие участие в ответ на повреждение испытаний и их traumatic brain injury больных с острой применению).провоспалительных цитокинов в полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, трудность проведения клинических 21. Maas A.I. Neuroprotective agents in эффективности использования Цераксона® в комплексном лечении инструкцией по медицинскому ответа и синтез разнородность пациентов по on today, 2004 (Suppl. B): 1-18.сделать вывод об терапия препаратом Цераксон® (в соответствии с перикисного окисления липидов, ингибирует апоптоз, тормозит нарастание воспалительного препаратов определяют большая brain injury Drugs основной группе позволяет • Планируемая или осуществляемая радикалов и продуктов оценки эффективности действия treatment of traumatic таких наблюдений в после травмы;отека мозга, уменьшает концентрацию свободных эффективно применение препарата. Особую трудность правильной 20. Tanovic A., Alfaro V., Secades J. Citicoline in the 33,3%, а среди пострадавших, получавших цераксон, – 20,0%. Ощутимое снижение количества • Первые 48 часов вазогенного и цитостатического короткому «терапевтическому окну» – времени, в течение которого traumatic brain injury: the Impact study. J. Neurotrauma. 2007; 24: 232–238.таких пациентов было
лет;
барьера, уменьшает степень выраженности патологических процессов, приводящих к очень trial design in терапию. Однако в последней 18 до 60 предотвращает повреждение гематоэнцефалического ЧМТ. Немаловажна скорость протекания 16. Maas A.I. Marmarou A. Murray G.D. Teasdale S.G. Steyerberg E.W. Prognosis and clinical
пациентов, получавших как цитиколин, так и стандартную • Возраст пациентов от . При ЧМТ прогестерон многосторонности механизмов патогенеза head injury. J. Neurotrauma. 2002; 19: 503–557.альфа-тета-колебаний отмечалось у
Классификация ушибов мозга
мозга);время эмбрионального развития в сложности и 15. Narayan R.K. Michel M.E. Ansell B. et.al. Clinical trials in достоверно больше (40,0 и 10,0% соответственно). Нарастание индекса билатеральных и оболочечной гематомы, не вызывавшей сдавления дифференцирования нейронов во этом направлении кроется realistic proposition. Curr. Opin. Neurol. 2002; 15: 707–712.таких наблюдений было (САК), сочетание ушиба мозга
участвуют в процессе небольших успехов в brain injury: theoretical option or исследовании динамика отсутствовала, было обратным: в контрольной группе мозга, травматическое субарахноидальное кровоизлияние нервной системе и кортикостероидов, барбитуратов, блокаторов кальциевых каналов, окислителей свободных радикалов, антогонистов глутамата [12, 13]. Главная причина относительно 14. Faden A.I. Neuroprotection and traumatic энцефалограмме при повторном
тяжести (очаговые ушибы головного
представлены в центральной применения при ЧМТ studies. Neurosurgery. 1999; 45: 207-217.Соотношение больных, у которых на и средней степени в большом количестве эффективность этих препаратов. Не подтвердилась эффективность models and clinical проявлений астено-вегетативного синдрома.головного мозга легкой синтезе глюкокортикоидов. Рецепторы к прогестерону исследований неоднозначно оценивают traumatic brain injury: lessons from animal общемозговой симптоматики, в т. ч. головной боли и
• Пациенты с ушибами является предшественником в . Однако большинство проведенных neuroprotection trials for минимуму субъективизм. Цераксон® достоверно ускорял регресс критериям:коре надпочечников и исследованиях на животных 13. Bullock M., Lyeth B., Muizelaar J. Current status of шкалы, позволяющие свести к исследование согласно следующим
у мужчин в эксперименте и в injury. JAMA. 1996; 276: 569-570.широко применяли числовые
Больных включали в желтого тела, который также вырабатывается лечении черепно-мозговой травмы в acute traumatic brain ушибами головного мозга терапию. Исследование было проспективным, рандомизированным.Прогестерон – стероидный гормон, являющийся основным гормоном определенная эффективность при 12. Faden A.I. Pharmacologic treatment of
лечении пациентов с тяжести. Пациентам проводили консервативную процессов нейро- и ангиогенеза.методик лечения показана
traumatic brain injury. Curr. Pharm. Des. 2006; 12: 1645–1680.короткие сроки при и средней степени подострой фазе ЧМТ, заключающееся в стимуляции 130 препаратов или treatment strategies in препарата в сравнительно головного мозга легкой риск венозного тромбоза) и действие в более чем для 11. Marklund N. Bakshi A. Castelbuono D.J. Conte V. McIntosh T.K. Evaluation of pharmacological клиническое, КТ, ЭЭГ, лабораторные исследования. Для оценки эффективности пациентов с ушибами (эритропоэтин несколько повышает и методик. В настоящее время traumatic brain injury. In: L Miller, R Hayes, JNewcomb, eds. HeadTrauma. New York, NY: John Wiley & Sons; 2001: 87-113.Пациентам проводили динамическое результатов клинико-инструментальных исследований 58 количество побочных эффектов различных нейропротективных препаратов
the pathophysiology of допамина, антихолинергические препараты, модуляторы глутамина, диуретики.на основании анализа необходимо отметить небольшое многочисленные клинические испытания glutamate receptors in средства, модуляторы Са2+-каналов, вазодилататоры, препараты L-допы и антагонисты Исследование было проведено кровотока. Как положительное качество десятилетий были проведены 10. Temple M., O’Leary D., Faden A. The role of
Консервативная терапия ушибов головного мозга
ноотропные или психотропные степени тяжести.и улучшении мозгового значение имеет нейропротекция. На протяжении последних редакцией А.Н. Коновалова// М. Антидор., часть 2. 675 с.другие препараты (антибиотики). Не вводили любые легкой и средней процессов апоптоза, противовоспалительной активности, уменьшении выраженности ангиоспазма терапией ЧМТ большое 9. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство под действием, средства, улучшающие мозговое кровообращение. По показаниям применяли ушибом головного мозга заключается в ингибировании Нейропротекция. Наряду с интенсивной Flow Metab. 2006; 26: 1407–18.симптоматическую терапию: анальгезирующие средства, препараты с противорвотным (препарат Цераксон®) у пациентов с повреждение. Нейроперотективное действие эритропоэтина трепанацию черепа.therapy. J Cereb Blood степени тяжести – 21 день. Стандартная терапия, предусмотренная стандартами МЭС, включала инфузионную и безопасности применения цитиколина
ответ на ее мероприятий выполняют декомпрессивную traumatic brain injury: implications for neuroprotective ушибом мозга средней
в НИИСП им. Н.В. Склифосовского проспективном исследовании, целью которого была
начинает увеличиваться в 7. При неэффективности консервативных
model of focal степени 14 дней, для больных с
показана в проведенном
невелико, однако их количество гипотермии (температура тела 33-35оС).in a mouse ушибом мозга легкой черепно-мозговой травмой была
здоровой мозговой ткани 6. Осуществляют искусственную гипотермию. Используют режимы умеренной
damage and dysfunction для пациентов с лечении пациентов с его рецепторов в
(индукция – 30-40 мг/кг + инфузия – 4-8 мг/кг/ч).post-traumatic mitochondrial oxidative Продолжительность наблюдения составила Эффективность цитиколина при
с ЧМТ. Количество эритропоэтина и
используют тиопентал натрия 8. Singh I.N., Sullivan P.G., Deng Y., Mbye L.H., Hall E.D. Time course of терапию.различных нейромедиаторов, в частности ацетилхолина, глутамата, ряда катехоламинов (допамина, серотонина, норадреналина).исходов у пострадавших
комы чаще всего Trauma. 1986; 3:257–63.было 30 пациентов, которые получали стандартную в синтезе сфинголипидов, являющихся ком¬понентами мембран нейронов, влияние на уровень и улучшения функциональных кому. Для проведения медикаментозной brain injury. Cent Nerv Syst В контрольной группе ее целостности. Показано участие цитиколина возможность снижения летальности ВЧГ используют медикаментозную 5. Kontos H.A., Povlishock J.T. Oxygen radicals in раза в день.нейронов, необходимого для поддер¬жания и восстановления время исследования показали 5. При наличии рефрактерной под редакцией В.В. Крылова Москва, Медицина, 2010; 318 с.200 мг три
Кеннеди – биосинтеза фосфатидилхолина, структурного компонента мембран ВИЧ-инфекцией. Проведенные в последнее ммоль/л и более.1. Лекции по нейрохирургии принимали внутрь по ве¬ществом, промежуточным метаболитом цикла почек, онкологическими заболеваниями и более 319 мОсм/кг и/или гипернатриемия 159 клеток, ингибирует апоптоз.четырнадцатый день препарат г., представляет собой соединение, состоящее из рибозы, цитозина, пирофосфата и холина. Цитиколин является эндогенным хронической анемией, связанной с заболеваниями осмоляльность плазмы крови и лактата, восстановливает активность Na+/K+-АТФазы, стабилизирует мембраны нервных день. С восьмого по цитиколин. Цитиколин (цитидин-5`-дифосфохолин), разработанный в 1967 у пациентов с гиперосмолярных растворов являются окисление липидов, образование свободных радикалов мл NaCL 0,9% два раза в нейропротекторов, особое место занимает и широко применяется или «ГиперХАЕСа» в дозе 2-4 мл/кг. Противопоказаниями к введению цитиколин, который уменьшает перекисное мг, растворенным в 200 Среди препаратов, применяемых в качестве для клинического использования в дозе 0,25-1,0 г/кг массы тела черепно-мозговой травмы является в дозе 300 нейрогенеза.клеток-предшественников. Немаловажно, что Эритропоэтин одобрен 15%-ного раствора Маннитола эффективностью в лечении 7 дней Цераксон® вводили внутривенно капельно процессы ангио и созревание эритроцитов из растворов. Используют болюсное введение препаратов с доказанной мозга, получали препарат Цераксон® фирмы Nycomed. В течение первых ЧМТ статины стимулируют Эритропоэтин – физиологический фактор кроветворения, активирующий митоз и 4. Проводят инфузию гиперосмолярных нервных клеток. Одним из немногих стандартами (МЭС) для ушиба головного . В подостром периоде них.снабжения мозга кислородом, определяя SvjO2 и/или PbrO2.и предотвращает гибель стандартным лечением, предусмотренным медицинскими экономическими улучшению перфузии мозга только несколько из следует контролировать достаточность вторичных повреждающих факторов вошли 28 больных, которые наряду со
эндотелия мозговых сосудов, что приводит к настоящее время считаются повышенного ВЧД. При использовании гипервентиляции нейропротекции, которая уменьшает действие В основную группу оксида азота (eNOS) и стабилизируют поверхность лечении ЧМТ в временную меру снижения комбинированной терапии отводится препаратов (Церебролизин, Актовегин).
уровень эндотелиальной синтазы препарат или методику, обречена на неудачу. Наиболее перспективными в
3. Применяют гипервентиляцию как повреждений. Важная роль в • Введение пациентам ноотропных воспаления. Также статины регулируют лечения, приоритетно использующая определенный мерой коррекции ВЧГ.комбинированного лечения, учитывающего патогенез вторичных алкоголизм.за счет уменьшения препарата, и любая стратегия сброс ЦСЖ, который является экстренной за счет применения недостаточность, беременность, лактацию и хронический мозга и ВЧГ, обладают нейропротективным эффектом трудности выбора определенного катетера налаживают контролируемый ЧМТ, улучшение функциональных исходов • Тяжелые соматические заболевания, включая онкологические заболевания, хроническую легочную, почечную и печеночную проявляют противовоспалительное действие, уменьшающее развитие отека мозга приводит к
2. При наличии внутрижелудочкового снижение тяжести последствий на лекарственные препараты.стадии ЧМТ статины механизмов вторичного повреждения мм рт. ст. и более. Используют «пошаговый» алгоритм снижения ВЧД:
мозга направлена на тяжелых аллергических реакций исключения причин ВЧГ, требующих хирургической коррекции.
Экстренная терапия. Показанием для начала миорелаксанты. Важным компонентом терапии давления и синхронизации оттока из полости
Базовая терапия направлена менее баллов по и своевременного лечения в жидкости (30-40 мл/кг/сутки), а также дополнительные структуры инфузионной терапии
яремной вены, напряжение кислорода в давления до 90 церебральной перфузии необходимо параметры – среднее артериальное давление волемического статуса следует статуса предотвращает развитие всего является кровопотеря, недостаточное поступление жидкости, повышенная температура тела, рвота, несахарный диабет. Проведение адекватной инфузионной до сопора и одним из основных
периодическую смену режимов 48 часов после дыхательный объем должен Основной задачей респираторной Таким образом, показанием к интубации клинические признаки гипоксемии
(апноэ);интубации трахеи и
инфузионная терапия;терапии пострадавших с предотвращения развития вторичных
различных систем и клеткам избежать гибели. Патофизиология ЧМТ является периоде) является профилактика и бодрствования не ниже зависит от степени трепанацию черепа.служит стойкое повышение в вещество мозга необходим при лечении более 4 см).имеется деформация охватывающей комы при объеме неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к интенсивной мозга, внутричерепной гипертензии и очагами ушиба головного нейромониторинга. Хирургическому лечению подвергаются очагов и консервативное 30 лет стратегия требуют хирургического лечения, за исключением пострадавших очаги ушиба мозга. Перифокальный отек обычно степени. Также выделяют особые по клиническому течению воспалительной реакцией. Эти изменения двунаправленные, т. е. вызывают как повреждение и питательных веществ повреждения формируется перифокальная у 13% пациентов, перенесших ушиб головного года после ЧМТ сознания. Ушиб головного мозга до грубой неврологической пострадавшим с черепно-мозговой травмой проводят головного мозга различной с ушибом головного оценка, понимание как механизма человек, в России более и инвалидности среди России составляет от
наиболее распространенных видов ВЧД до 21 охлаждения.седативные препараты и в срединном положении. Для снижения внутригрудного ВЧГ. Для оптимизации венозного внутричерепной гипертензии (ВЧГ).до 8 и внутричерепной гипертензии. Для быстрой диагностики учитывать физиологическую потребность подбора объема и
метаболизма (сатурация в луковице (снижение систолического артериального гиповолемии. Для обеспечения достаточной мониторинг артериального давления. Обычно используемые врачом снижением летальности. Для точного определения к пораженному мозгу. Быстрая коррекция волемического гиповолемии. Причиной гиповолемии чаще с угнетением сознания инфузионная терапия. Инфузионная терапия является респираторной терапии проводят ИВЛ в течение мм рт. ст.). При неповрежденных легких недостаточность. эпилептический статуснеустраненной гиповолемией; отсутствие самостоятельного дыхания Респираторная поддержка. Показаниями к проведению • коррекция гемодинамики и Основными направлениями консервативной с ЧМТ для мозг, но и множество и позволяет нервным тяжелой ЧМТ (в т. ч. и в послеоперационном пациентов со степенью степени – у 40% пациентов (рис. 3). Исход хирургического лечения выполняют декомпрессивную бифронтальную диффузным ушибом мозга признаками внутричерепной гипертензии. Для измерения ВЧД методы лечения (рис. 2). Мониторинг внутричерепного давления (диаметр внутримозговой гематомы
структур > 5 мм и до сопора или 1. Наличие очагов ушиба-размозжения головного мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение при развитии компрессии гематомы сочетаются с методов нейровизуализации и лечение первичных контузионных В течение последних степени тяжести не На КТ определяются ушибы легкой, средней и тяжелой РФ классификации травмы патологический процесс, являющийся эволюционно выработанной изменениям доставки кислорода Вокруг очага первичного популяции. Посттравматическая эпилепсия выявляется отдаленном периоде ЧМТ. В течение первого или синдром минимального выраженности – от функциональных расстройств гематомами. Более чем 500 3,5–4 тыс. пациентов с ушибом с ЧМТ. На долю пациентов составляет 3 млн
ведущей причиной смерти 40%. Частота ЧМТ в Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одним из гипертензии является повышение и/или методов физического путей, подбирают параметры ИВЛ, при необходимости используют на 30-40о, а голову укладывают или ускорить развитие Выделяют базовую (профилактическую) и экстренную терапию угнетением уровня бодрствования Диагностика и коррекция инфузионной терапии следует современные коллоидные препараты, а для индивидуального церебральной оксигенации и развития артериальной гипотензии давление (ЦВД) – обладают низкой чувствительностью, не отражают выраженность
т. д.). Желательно использовать инвазивный мозга и сопровождается и доставку кислорода находятся в состоянии черепно-мозговой травмой. Более половины пострадавших Коррекция гемодинамики и поддержки осуществляют индивидуально. Как правило, в процессе проведения тела. При необходимости длительной артериальной крови (РаО2 более 100 не только дыхательная, но и церебральная
мм рт. ст.);гипертермией или выраженной ЧМТ являются:• нейропротекция.• респираторная поддержка;оценка эффективности и звенья патогенеза.апоптоз . Таким образом, при лечении пациентов не только головной вторичных повреждающих факторов терапии пострадавших с
возможен только у у 20% и инвалидизация различной терапии. В этом случае лечению пострадавших с состоянии с клиническими мозга используют различные более 30 см3 более 20 см3, если смещение срединных
2. Снижение степени бодрствования головного мозга являются:мозга необходимо проводить
Необходимо учитывать, что у 20% пострадавших травматические внутричерепные с применением современных на адекватное хирургическое Лечение ушибов мозгаушибом мозга средней кровоизлияние .мозга разделяют на Согласно принятой в
первичное повреждение возникает чувствительными к малейшим Патофизиология ЧМТ
раз выше, чем в общей и паркинсонизма в
быть вегетативное состояние последствия различной степени сдавлением мозга травматическими Москвы ежегодно госпитализируют
половину всех пациентов ЧМТ в США
в год, т. е. более 600 тыс. человек в год. [1, 9]. И она является ЧМТ приходится около
НИИСП им. Н.В. Склифосовского, Москваголовного мозга для по коррекции внутричерепной
помощи антипиретических препаратов обеспечивают проходимость дыхательных кровати пациентов поднимают
устранение факторов, которые могут ухудшить внутричерепное давление (ВЧД).
(ВЧГ) всем пострадавшим с обмен.гемодинамики. При расчете объема терапии необходимо включать ЦПД осуществляют мониторинг давление (ЦПД) в пределах 60-70 мм рт. ст. и не допускать (ЧСС) и центральное венозное системной гемодинамики (транспульмональная термодилюция, чрезпищеводная допплерография и ишемических повреждений головного нормоволемии, нормализовать сердечный выброс в отделение реанимации пострадавших с тяжелой потребностям больного.следует производить трахеостомию. Выбор режима респираторной
кг идеальной массы относительной нормокапнии (РаСО2 – 33-40 мм рт. ст.) и достаточной оксигенации вентиляции легких служит
мм рт. ст., SaO2 менее 90%, PaCO2 более 55 в минуту, не связанная с пострадавших с тяжелой внутричерепной гипертензии;тяжелой степени являются:воздействовать на различные некроза нервных клеток, может увеличить клеточный многообразной и затрагивает головного мозга, в т. ч. вторичной ишемии мозга, и нейропротекция, которая уменьшает воздействие Важнейшими задачами интенсивной оперативным вмешательством. Хороший исход лечения ушиба мозга, составляет 40%. Хороший исход наступает
мм рт. Ст., рефрактерное к консервативной паренхиматозный датчик, подключаемый к монитору. Показаниями к хирургическому мозга тяжелой степени, находящихся в коматозном объема, локализации очагов ушиба 3. Объем очага размозжения или височной доле признаков масс-эффекта.лечению очаговых ушибов время хирургического вмешательства. Хирургическое лечение ушибов головного мозга (рис. 1).вторичных повреждений мозга
мозга была направлена черепа.одной доли мозга. Обычно пациенты с (ДАП) и травматическое субарахноидальное мозговой ткани ушибы нейропротективный характер.Вторичные (ишемические) повреждения мозга. В ответ на сохраняют свою жизнеспособность, но становятся крайне тяжести.приступа в 12 развития болезни Альцгеймера мозга исходом может с ЧМТ наблюдаются 000 больных с гематомы. В нейрохирургические стационары головного мозга составляют лет. Количество инвалидов после 1 000 населения
травматизма на долю А.Э. ТАЛЫПОВ, к.м.н., С.С. ПЕТРИКОВ, д.м.н., профессор, Ю.В. ПУРАС, к.м.н., А.А. СОЛОДОВ, к.м.н., Ю.В. ТИТОВА, к.м.н.,1. Проводят компьютерную томографию экстренных лечебных мероприятий является коррекция гипертермии, которую осуществляют при респиратора с пациентом черепа головной конец на профилактику и ШКГ необходимо мониторировать синдрома внутричерепной гипертензии факторы, влияющие на водный использовать мониторинг системной веществе головного мозга, тканевой микродиализ). В состав инфузионной мм рт. ст. и менее). Для индивидуального подбора поддерживать церебральное перфузионное (АДср), частота сердечных сокращений использовать методы оценки значительного количества вторичных терапии позволяет достичь комы при поступлении
Литература
методов интенсивной терапии вентиляции, подбирая их по
начала респираторной поддержки составлять 8-10 мл на поддержки является поддержание
трахеи и искусственной и/или гиперкапнии (PaO2 менее 60 тахипное более 30 респираторной поддержке у • диагностика и коррекция ушибами головного мозга повреждений мозга необходимо тканей. Экспериментальные исследования показали: терапия, направленная на предотвращение
крайне сложной и лечение вторичных повреждений
сопора.бодрствования больного перед Летальность у больных, оперированных по поводу ВЧД свыше 25
устанавливают вентрикулярный или пациентов с ушибом В зависимости от
цистерны.очага в лобной терапии, или при наличии
дислокации мозга. Показаниями к хирургическому мозга, которые удаляют во 10–15% больных с ушибом лечение, направленное на каскад лечения ушибов головного
с вдавленными переломами не распространяется далее формы ушиба мозга: диффузное аксональное повреждение
и выраженности повреждения структур клетки, так и носят
(зона пенумбры).зона, в которой клетки мозга средней степени
вероятность развития эпилептического является фактором риска симптоматики. При тяжелом ушибе хирургическое лечение. У половины пострадавших
степени тяжести, более чем 2 мозга приходится 30%, и у 20% обнаруживают травматические внутричерепные 2 млн. Пациенты с сотрясением
населения младше 45 1,6 до 7,2 случаев на
повреждений. В общей структуре 