В.А. Головачева, Г.Ю. Евзиков, д.м.н., профессор
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Абстракт
сотрясение головного мозга, посткоммоционный синдром, диагностика, лечение
iDoctor 2014; 10: 60-63.
Диагностика сотрясения головного мозга и посткоммоционного синдрома
Диагноз сотрясения головного мозга (СГМ) устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра и исключении более тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ, таблица 1) . При СГМ утрата сознания длится не более 15-30 минут после травмы. Может возникать кратковременная ретроградная амнезия. Антероградная амнезия для СГМ не характерна. При СГМ наблюдается ряд неспецифических симптомов, наличие и выраженность которых индивидуально варьируют (таблица 2) . Указанные симптомы СГМ беспокоят пациента в течение 5-8 дней после травмы, а затем регрессируют. Более длительное сохранение симптомов говорит о развитии у пациента посткоммоционного синдрома (ПКС) (таблица 3) . Если более тяжелые формы ЧМТ исключены, а с течением времени состояние пациента продолжает ухудшаться, то необходимо искать другие причины имеющихся симптомов – психологические проблемы, психические заболевания, побочное действие лекарств или другие сочетанные заболевания .
Лечение пациентов с посткоммоционным синдромом
При устойчивом и длительном (недели, месяцы и даже годы) течении посттравматических симптомов необходима комплексная терапия. Ввиду многообразия и индивидуальной вариабельности проявлений ПКС, рассмотрим терапевтические подходы к наиболее распространенным из них.
Головная боль – самый частый симптом ПКС . Диагноз посттравматической головной боли (ПТГБ) устанавливается на основании диагностических критериев Международной классификации головных болей 3-го пересмотра . Различают острую (продолжительностью до 3 месяцев) и хроническую (продолжительностью более 3 месяцев) головную боль, вызванную легкой травмой головы. Важное условие установления указанных диагнозов – развитие головной боли в течение 7 дней после травмы .
Тяжесть ЧМТ и встречаемость ПТГБ обратно пропорциональны . У большинства пациентов ПТГБ по клинической картине похожа на головную боль напряжения (ГБН) или мигрень . В купировании ПТГБ, похожей на мигрень, могут быть эффективны триптаны, однако нельзя применять более 10 таблеток в месяц (уровень доказательности В) . При злоупотреблении препаратами для купирования головной боли (простыми и комбинированными анальгетиками, нестероидными противовоспалительными средствами, триптанами) у пациентов с ПТГБ может развиться лекарственно-индуцированная головная боль, которая требует проведения дезинтоксикационной терапии. Для профилактического лечения ПТГБ могут применяться антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин) . Обсуждается эффективность бета-блокаторов, топирамата, когда клиническая картина приступов ПТГБ соответствуют мигрени . Пациенты с ПТГБ часто оказываются резистентными к стандартной лекарственной терапии головных болей, в связи с чем, значимую роль в лечении приобретают нелекарственные методы: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), биологическая обратная связь, методы релаксации [5, 6].
Лечение психических расстройств (тревожного расстройства, депрессии) необходимо проводить совместно с психиатром. КПТ зарекомендовала себя высокоэффективный метод лечения депрессии и тревожного расстройства, которые развиваются, в том числе, и после СГМ (уровень доказательности А) . Антидепрессанты из ряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, циталопрам) – препараты первого выбора для лечения указанных психических расстройств, однако при наличии сочетанной головной боли, препаратом выбора может быть амитриптилин; препараты второго выбора – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин), миртазапин (уровень доказательности А) .
Если с момента травмы прошло более 3 месяцев, а пациент продолжает предъявлять жалобы на снижение когнитивных функций, то целесообразно проведение повторного нейропсихологического обследования с целью уточнения характера и причины имеющихся расстройств . В лечении симптомов ПКС когнитивного круга эффективна когнитивная реабилитация (уровень доказательности А) .
Таким образом, ведение пациентов с СГМ и ПКС – непростая задача для врача, но применение представленных доказательно-эффективных методов повышает вероятность терапевтического успеха. Комбинация нелекарственных и лекарственных методов – основа современного подхода в лечении СГМ и ПКС.
Таблица 1. Основные этапы в диагностике сотрясения головного мозга
• Сбор анамнез; определение симптомов, возникших после травмы • Неврологический осмотр (может выявляться только легкая асимметрия сухожильных рефлексов) • Проведение КТ головного мозга (патологических изменений не обнаруживается) • Нейропсихологическое исследование (может выявляться снижение концентрации внимания и скорости выполнения заданий) |
Когнитивные симптомы | ||
· Головная боль · Тошнота · Рвота ·Нечеткость зрения или двоение в глазах ·Мелькание мушек или звездочек перед глазами ·Головокружение ·Повышенная чувствительность к свету или шуму ·Звон в ушах | · Сонливость · Повышенная утомляемость или общая слабость ·Раздражительность ·Депрессия ·Тревожность ·Избыточное количество часов сна ·Трудности засыпания | ·Ощущение «замедленности движений» ·Ощущение «как в тумане» ·Трудности концентрации внимания ·Трудности запоминания |
Таблица 3. Диагностические критерии посткоммоционного синдрома по Международной Классификации болезней (МКБ-10)<
А. Симптомы появились в течение 4 недель после травмы головы с потерей сознания |
В. Наличие симптомов из 3 или более категорий: § Головная боль, головокружение, недомогание, повышенная утомляемость, непереносимость шума § Раздражительность, депрессия, тревожность, эмоциональная лабильность § Бессонница § Плохая переносимость алкоголя § Обеспокоенность за свое состояние и страх повреждения головного мозга с ипохондричным отношением к симптомам заболевания и принятием роли больного |
Таблица 4. Образовательный аспект в лечении пациентов с сотрясением головного мозга: основные положения (уровень доказательности А) <
1) Информирование пациента о наиболее распространенных симптомах СГМ 2) Информирование о том, что развитие симптомов было ожидаемо, и они часто наблюдаются после СГМ 3) Разъяснение благоприятности прогноза (кратковременность и полный самостоятельный регресс симптомов СГМ) |
Таблица 5. Основные положения гигиены сна
1. Ложиться спать и вставать каждый день в одно и то же время 2. Планировать достаточное, для данного пациента, количество часов сна 3. Исключать дневной сон 4. Не ужинать очень сытно, не употреблять кофеин за 4-6 часов до сна 5. Выполнять упражнения по лечебной гимнастике утром или днем, по 30-60 минут, но не за 2 часа до сна. 6. Перед сном вести какую-либо тихую, спокойную деятельность 7. Исключать источники постороннего звука и света в спальне (телевизор, компьютер, механические часы и т.п.) 8. Использовать спальню только для сна и сексуальной активности (смотреть телевизор, работать за компьютером в спальне не рекомендуется) |
Cписок литературы
1. Neal M.T., Wilson J.L., Hsu W. et al. Concussion: what a neurosurgeon should know about current scientific evidence and management strategies // Surg. Neurol. Int. 2012. Vol. 3, № 16.
2. Willer B., Lebby J.J. Management of concussion and post-concussion syndrome // Curr. Treat. Options. Neurol. 2006. Vol. 8, № 4. P. 415-426.
3. World Health Organization. International statistical classification of disease and relation health problems. 10th ed. Geneva, Switz: World Health Organization; 1992.
4. Левин О.С., Штульман Д.Р. Неврология: справочник практического врача. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 1024 с.
5. MTBI Guidelines Development Team. Guidelines for concussion/mild traumatic brain injury and persistent symptoms. 2nd edition. Toronto, ON: Ontario Neurotrauma Foundation; 2013. 163 p.
6. Meehan W. P. III Medical therapies for concussion // Clin. Sport. Med. 2011. Vol. 30, № 1. P. 115-124.
7. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international Classification of Headache Disorders, 3nd Edition (ICHD-3 beta). Cephalalgia. 2013. Vol. 33, № 9. P. 629-808.
8. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. – М.: Р-Врач, 2000. – 150 с.
Контакты:
Сотрясение провоцирует не только появление неприятных симптомов, характерных для травмы головы, но и структурные изменения мозга, приводящие к различным осложнениям. Поэтому даже при наличии слабовыраженных признаков необходимо обратиться к врачу, чтобы защитить свое здоровье от развития патологий при травмировании жизненно важного органа.
Клиническая картина при сотрясении мозга
Макроскопические и гистологические изменения клеток в результате сотрясения мозга не выявлены.
В первое время после травмы в неврологическом статусе пациентов может наблюдаться нистагм (непроизвольные движения глаз), незначительная асимметрия рефлексов, слабо выраженные менингеальные симптомы.
Классификация
В зависимости от тяжести полученной травмы, сотрясение мозга бывает трех видов и сопровождается следующими симптомами:
• Легкая степень.
Человек находится в сознании, на протяжении 30 минут пострадавший испытывает головную боль, у него кружится голова, наблюдается тошнота и потеря ориентации в пространстве. После того как полчаса проходит, состояние человека приходит в норму.
• Средняя степень.
Сознание сохранено, выявляется краткосрочная потеря памяти. Все остальные признаки похожи на легкий вид сотрясения.
• Тяжелая степень.
Причины сотрясения головного мозга
Какие обстоятельства вызывают данное патологическое состояние у взрослых и детей:
• бытовые ушибы;
• резкое движение головой;
• дорожно-транспортные происшествия;
• спортивная или производственная травма;
• удары, полученные во время уличных драк и при других криминальных обстоятельствах.
Симптомы сотрясения мозга
Выделяют 3 группы признаков болезни:
соматические | поведенческие | когнитивные |
|---|---|---|
• потеря сознания, • пульсирующая головная боль, • тошнота, • головокружение в неподвижном положении, • учащенное дыхание и сердцебиение, • размытое зрение, мушки перед глазами или двоящаяся картина; • нарушенная координация, • судороги, • звон или шум в ушах, • высокая чувствительность к свету и звукам | • ощущение слабости, • повышенная сонливость или бессонница, • быстрая утомляемость; • тревожность и раздражительность; • подавленное настроение | • спутанное сознание в первое время после травмы, • медленная бессвязная речь, • частичная амнезия, • рассеянность внимания, • сложности с запоминанием новой информации |
Патогенез
При тяжелой форме поражения происходит разрыв кровеносных сосудов и сильно повреждаются некоторые участки. Главной опасностью в такой ситуации является внутричерепное кровотечение, в результате чего происходит дополнительное сдавление тканей.
К какому врачу обращаться при подозрении на сотрясение мозга
Пациентам с черепно-мозговой травмой в первую очередь требуется осмотр у травматолога. Врач оценит тяжесть повреждений, проверит рефлексы, назначит рентгенографию черепа. В случае серьезной травмы может дополнительно потребоваться консультация невролога или нейрохирурга.
Если у пациента сочетанная травма с повреждениями костей черепа, вывихом или переломом шейных позвонков, необходима экстренная помощь хирурга.
Консультация отоларинголога требуется при наличии кровотечения из ушей или носа, повреждении носовой перегородки или длительном (более суток) ощущении шума в ушах.
При подозрении на контузию глазного яблока пациента направляют к офтальмологу. Если у больного не проходят боли в глазах, наблюдается снижение зрения, помутнение или нечеткость картинки, вероятно ЧМТ сопровождается отеком роговицы или отрывом радужки глаза.
По каким признакам определить сотрясение мозга
В результате ЧМТ человек часто теряет сознание на срок от нескольких секунд до нескольких минут. Придя в себя он не понимает, где находится, не помнит недавних событий и с трудом различает лица. В тяжелых случаях может впасть в кому.
Сотрясение мозга вызывает сильную тошноту или рвоту. Пострадавший бледнеет, не может сфокусировать взгляд. В первые часы после травмы зрачки чрезмерно расширены или, наоборот, сужены. Больного с такими симптомами нельзя оставлять без медицинской помощи.
Особенности проявления сотрясения мозга у детей и пожилых
Клиническая картина во многом зависит от возраста пациента:
Младенцы | |
Дошкольники и младшие школьники | Патологическое состояние обычно протекает без потери сознания. Пульс становится лабильным. Часто наблюдается горизонтальный нистагм и снижение корнеальных рефлексов. Ребенок идет на поправку спустя 2-3 суток после травмы, тогда как у взрослых регресс симптоматики наступает только на 5-9 день. |
Люди пожилого и старческого возраста | Первичная потеря сознания наблюдается редко, однако часто встречается выраженная дезориентация во времени и пространстве. Пациенты жалуются на сильную пульсирующую боль в затылке, головокружения, расстройства памяти. Симптомы длятся от 3 до 7 суток. |
Диагностика
При сотрясении мозга необходимо обратиться к врачу, чтобы при необходимости назначить своевременное лечение, которое поможет предупредить развитие осложнений. При диагностике доктор учитывает все обстоятельства произошедшего, поэтому как пациенту, так и свидетелям происшествия необходимо рассказать, как можно больше информации.
Важную роль играет наличие травм на голове, психологическое состояние человека, алкогольное опьянение и другие сопутствующие факторы. При сборе анамнеза и осмотра пострадавшего врач проверяет отсутствие анизорефлексии (неодинаковых рефлексов с правой и левой стороны тела) и назначает дополнительные методы исследования:
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) для обнаружения отека, кровоизлияния, костных и церебральных повреждений мозгового и лицевого отдела черепа.
• Рентгеновский снимок шейного отдела позвоночника позволяет определить, сохранилась ли двигательная функция позвонков. Данное исследование также показывает наличие переломов, вывихов и подвывихов позвонков.
Кроме этого, специалист при необходимости направляет пациента на консультацию к неврологу. Могут также потребоваться:
• электроэнцефалография;
• эхоэнцефалография;
• допплеровское исследование сосудов мозга;
• МРТ позвоночника.
В тяжелых случаях по показаниям специалиста делают люмбальную пункцию. Данное исследование дает возможность определить давление, прозрачность, цвет и состав спинномозговой жидкости.
Первая помощь при сотрясении мозга
Прежде всего пострадавшему следует вызвать скорую помощь. Только медработник может правильно оценить состояние больного и вероятность серьезных осложнений. Позднее обращение к врачу затрудняет диагностику.
Пострадавшему необходимо обеспечить покой. Если есть возможность, следует уложить больного так, чтобы голова располагалась выше туловища. К травме можно приложить холодный компресс или ледяную грелку на 5 мин.
Пациента потерявшего сознание, следует привести в чувство. Однако если не удается этого сделать, его нужно уложить на правый бок, согнув левую руку и ногу под углом 90 градусов.
Таким способом вы предотвратите западение языка или удушье из-за неконтролируемой рвоты.
До приезда врачей нельзя давать обезболивающие препараты или иные лекарственные средства, поскольку они исказят клиническую картину.
Лечение
Лечение сотрясения мозга состоит из соблюдения постельного режима и приема назначенных медикаментов. Пострадавшему крайне важно быть в покое и хорошо высыпаться. Симптоматическая терапия для устранения функциональных отклонений в мозге включает в себя следующие виды медикаментов:
• успокаивающие;
• обезболивающие;
• психотропные и гормональные препараты;
• средства для устранения бессонницы и прочее.
Также в некоторых случаях назначают введение анестетика в место прикрепления заднешейных мышц, а также мануальную терапию и физиотерапию.
Профилактика
Для того чтобы не заниматься лечением возникшего сотрясения мозга необходимо в первую очередь соблюдать осторожность во время ситуаций, которые могут привести к черепно-мозговой травме. При занятиях активными видами спорта нужно использовать защитный шлем, а при езде в автомобиле пристегиваться. В зимний период выбирать обувь с подошвой, которая уменьшает скольжение во время гололедицы или использовать специальные накладки.
Последствия и осложнения
Если своевременно не лечить и не соблюдать рекомендации квалифицированного врача, то могут развиться следующие осложнения:
• эпилепсия;
• ухудшение слуха и зрения;
• посттравматический невроз;
• вазомоторные расстройства, проявляющиеся сильными головными болями, усиливающихся при физических нагрузках.
Прогноз
Вся описанная посттравматическая симптоматика может наблюдаться от 3 до 12 месяцев. В дальнейшем неприятные признаки либо полностью исчезают, либо значительно сглаживаются.
травматолог-ортопед
Врач высшей категории, кандидат медицинских наук
Стаж 42 лет
Информация получена с сайтов:
, 
, 