МКБ-10
K91.5 Постхолецистэктомический синдром
Общие сведения
Постхолецистэктомический синдром – это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря. В группу пациентов с постхолецистэктомическим синдромом не входят больные, у которых проведена холецистэктомия с погрешностями, остались камни в желчных протоках, развился послеоперационный панкреатит, сопровождающийся сдавлением общего желчного протока, холангит.
Постхолецистэктомический синдром встречается в среднем у 10-15% пациентов (при этом в разных группах этот показатель доходит до 30%). У мужчин он развивается практически в два раза реже, чем у женщин. Постхолецистэктомический синдром может развиться сразу после проведения оперативного удаления желчного пузыря, а может проявиться спустя длительное время (несколько месяцев, лет).
Постхолецистэктомический синдром
Причины
Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.
Симптомы постхолецистэктомического синдрома
Данный симптомокомплекс может проявляться сохранением клинических проявлений, имевших место до операции, в той или иной степени выраженности (чаще всего менее выраженных, но иногда отмечают и усиление дооперационной клиники). Иногда после холецистэктомии возникают новые симптомы.
Также может подниматься температура тела, возникать желтуха (иногда проявляется только субиктеричностью склер). Постхолецистэктомический синдром может принимать различные клинические формы, проявляясь ложными и истинными рецидивами камнеобразования холедоха, стриктурами общего желчного протока, стенозирующим папиллитом, спаечным процессом в подпеченочном пространстве, холепанкреатитом, билиарными гастродуоденальными язвами.
Диагностика
В ряде случаев диагностирование развивающегося постхолецистэктомического синдрома бывает затруднено сглаженной, слабо выраженной клинической картиной. Для получения полноценной медицинской помощи пациенту в послеоперационном периоде и в дальнейшей жизни без желчного пузыря необходимо внимательно относиться к сигналам своего организма и однозначно сообщать об имеющихся жалобах своему врачу. Необходимо помнить, что постхолецистэктомический синдром – это состояние, требующее выявления причин его возникновения и соответствующей этиологической терапии.
Для выявления состояний, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, назначают лабораторные исследования крови, чтобы обнаружить возможный воспалительный процесс, а также инструментальные методики, направленные на диагностирование патологий органов и систем, как непосредственно оказывающих влияние на работу билиарной системы, так и опосредованно действующих на общее состояние организма.
Лечение постхолецистэктомического синдрома
Методы лечения постхолецистэктомического синдрома напрямую зависят от причин его развития. В том случае, если данный синдром является следствием какой-либо патологии органов пищеварения, лечение осуществляют согласно рекомендациям по терапии данной патологии.
Профилактика и прогноз
Прогноз излечения от постхолецистэктомического синдрома связан с излечением от основного заболевания, послужившего причиной развития симптомокомплекса.
Хирург
Здравствуйте.
Необходимо исключить в первую очередь холедохолитиаз (крайне редко, но могут быть мелкие камни в желчевыводящих путях)-УЗИ органов брюшной полости, при необходимости МРХПГ. ;Б/х анализ крови (алт, аст, бил о и пр, щф, ггтп).
Сохранить
Клиент
Ольга, здравствуйте, мрт органов брюшной полости делала в январе, протоки были чистыми. Озвученные Вами анализы пока не сдала.
Сохранить
Хирург
Также болевые ощущения в передней брюшной стенке могут связаны с тем, что веточка нерва была захвачена в шов и сейчас зарубцевалась.
В любом случае очный осмотр живота хирургом, узи лбп и биохимич.анализ крови даст более полную картину
Сохранить
Клиент
Ольга, это может через месяц после операции начать болеть, вот эта ниточка?
Спасибо большое, обращусь к хирургу.
Сохранить
Хирург
Конечно может. Надо смотреть
Сохранить
Клиент
Ольга, скажите а если это допустим это все таки ниточка нерва, я всю жизнь с этой болью буду жить?
Сохранить
Хирург
Нет, конечно, со временем боль стихает как правило.
Либо можно консервативно полечить:Физиопроцедуры, нпвс и пр.
Сохранить
Клиент
Ольга, спасибо!
Сохранить
Хирург
Пожалуйста!
Сохранить
Врач УЗД, Хирург
Здравствуйте!
Могла скопиться серомка под рубчиком, поэтому больно.
Вряд ли боли внутри, скорее, передняя брюшная стенка. Как вариант, какая-то мелкая веточка нерва повреждена, но боль при этом наподобие простреливающей или пекущей.
Нитки болеть не могут. А ткани окружающие могут. Но, вероятнее всего, именно серомка скопилось. Поможет узи области рубца и осмотр хирурга поликлиники.
Будьте здоровы!
Сохранить
Клиент
Ксения, спасибо. Что такое серомка?
Сохранить
Клиент
Ксения, боль ноющая. Эта ситуация сильно страшная?
Сохранить
Врач УЗД, Хирург
Когда жидкость скапливается под швами. Это очень часто бывает, не переживайте!
Сохранить
Клиент
Ксения, я поняла. Спасибо. Остальные швы не болят уже, когда до них дотрагиваюсь, а именно этот болит… Ну и внутри где то около него соответственно.
Сохранить
Клиент
Ксения, извините ещё, боль отдает в спину, тоже в какую то точку, ниже лопатки.
Сохранить
Врач УЗД, Хирург
После любой операции бывают дискомфортные ощущения, ведь это все равно стресс для организма, вмешательства в органы и ткани. Постепенно неприятные ощущения проходят. Организм, так сказать, привыкает к новому состоянию.
Вам все равно спазмолитики и желчегонные препараты назначили месяц пропить после операции. Дюспаталин и Карсил 30 дней. Удачи Вам!
Сохранить
Клиент
Ксения мне не назначали вообще ничего!!! Кроме мезима. Пришлось идти к одному терапевту который сказал что боли в желудке Психосоматические и назначила только омез. ?пришлось вызвать врача на дом. Назначил омепразол ребагит и урсосан. Ещё пью мезим. Нужно ли пить спазмолитики ещё? И какие? Они только на боль влияют или уберут серомку? Просто мне некуда их уже принимать, итак много таблеток.
Сохранить
Врач УЗД, Хирург
А вот тут важно понять, не наоборот ли. Как раз может быть боль от позвоночника отдаёт на переднюю брюшную стенку. Факторы, провоцирующие это состояние, могут быть любыми — от сквозняка до неудобного матраса. Если есть хондроз, то такие проблемы часты после операционного стола — неловкая поза на его поверхности. Лучше показаться неврологу.
Сохранить
Врач УЗД, Хирург
Вот смотрите. Что я назначаю при выписке с подобной ситуацией.
Дюспаталин 1 капсула 2 раза в день 2 недели
Карсил 1 таблетка 3 раза в день 30 дней
Омез 20 мг 2 раза в день 14 дней, если нет патологии со стороны желудка и 12перстной кишки. Если есть эрозии или язвы, то 30 дней пьём
Фестал 1 таблетка 3 раза в день 2-3 недели.
Больше ничего не нужно!
Спазмолитики не уберут серому! Её только выпускать. Для этого нужно попасть к хирургу, он это сделает.
Не болейте!!!
Сохранить
Клиент
Ксения, то есть надо сделать УЗИ, выяснить на нём есть патология со стороны жкт и если нет тогда к неврологу?
Сохранить
Клиент
Ксения, спасибо!!!
Сохранить
Врач УЗД, Хирург
Нужно сделать УЗИ брюшной полости, для успокоения посмотреть на ложе желчного пузыря, там может быть небольшое скопление жидкости, забегая вперёд, скажу — такое возможно, протоки — готова утверждать, что там будет все в порядке. И УЗИ мягких тканей именно того места, где рубчик беспокоит.
После этого показаться хирургу, пообщаться с неврологом.
Постепенно у Вас все нормализуется!
Не болейте!
Сохранить
Клиент
Ксения, спасибо, а имеет значение, в каком порядке возникает боль? Сначала в брюшной полости потом в спине. Может ли такой порядок боли говорить о том что это неврология?
Сохранить
Врач УЗД, Хирург
Абсолютно не важно. И может быть не связано
Сохранить
Принятый ответ
Врач УЗД, Хирург
Здравствуйте!
Надо просто от этого отвлечься. Так как после лавпараскопической холецисэктомии никакие " точки" не могут болеть.
Никакие УЗИ ничего не покажут. Так как скоре всего- речь идет об ущемлении мелкой ветви нерва межоебернооо. Если уж прямо такие боли нестепримые- схолите к торокальному зирургу и сделайте межреберную блокаду
Сохранить
Клиент
Елена, спасибо большое!! Может ли там быть свищ, культя большая осталась и это болит? Понимаете, даже эксперимент проводила, глубоко вдыхаю и болит как раз в районе этого шва.
Сохранить
Врач УЗД, Хирург
А Вы не проводите эти экспиременты. Отвлекитесь .Это межреберная невралгия. Натирайте меновазином
Сохранить
Хирург
Здравствуйте. Может связано с иннервацией, нерв попал в послеоперационный рубец. Вот и все. Это пройдет со временем. Но узи нужно для исключения органической патологии. Будьте здоровы
Сохранить
Клиент
Данил, здравствуйте, спасибо!!!
Сохранить
Хирург
Доброго времени суток. Пожалуйста
Сохранить
Принятый ответ
Хирург
Здравствуйте.
Что там за уплотнение в области рубца — надо смотреть и разбираться. Может оказаться серомой или осумкованной гематомой. Для это надо провести УЗИ ОБП и рубца + осмотр хирурга конечно.
Ну а дальше смотреть по ситуации.
Мне кажется "кушать" таблетки уже не надо. Диетой все регулировать надо.
Побеседуйте на эту тему с гастроэнтерологом .
Здоровья Вам.
Сохранить
Клиент
Андрей, здравствуйте, спасибо, мне кажется, что желудок мне посадили антибиотиками в больнице, так как на протяжении недели ничем не защищали желудок, вливая очень много препаратов . Фгдс сейчас ещё делать нельзя, к сожалению.
Сохранить
С этого времени начинается новый (терапевтический) период в изучении ПХЭС и успехи в его лечении начинают в значительной мере зависеть от фармакотерапевтических воздействий.
Из чего складывается и чем объясняется физиология движения желчи:
При наличии желчного пузыря
• печеночной секрецией;
• ритмичной деятельностью сфинктеров терминального отдела общего желчного протока;
• нормальной работой сфинктера желчного пузыря;
• нормальной работой клапана пузырного протока;
• всасывательной функцией слизистой желчного пузыря и протоков.
Все эти анатомо-функциональные образования участвуют в формировании (формируют) градиет давления, который является двигателем желчи. Движение желчи по протоковой системе зависит также от фазы пищеварения:
• вне фазы пищеварения желчь поступает в желчный пузырь в момент закрытия сфинктера Одди (СО), при этом небольшими порциями поступает и в двенадцатиперстную кишку, поэтому СО закрыт непостоянно;
• в фазу пищеварения СО открывается, желчный пузырь сокращается и желчь поступает в двенадцатиперстную кишку, участвуя в эмульгации жиров и активации пищеварительных ферментов, запуская внутрипросветное пищеварение [8, 9].
С удалением желчного пузыря из системы, формирующей градиент давления, исключается очень важное звено этой важной (в значительной мере) саморегулирующейся системы и вся система начинает функционировать по законам патофизиологии.
Основные патогенетические звенья представлены следующими положениями:
• Необходимым условием, обеспечивающим местную саморегуляцию, является наличие СО и желчного пузыря.
• Работа СО в значительной мере начинает зависеть от градиента давления (печень, протоки, дуоденум).
• При низком тонусе СО желчь постоянно сбрасывается в дуоденум и в короткие сроки развивается хроническая билиарная недостаточность с расстройством пищеварения жиров.
• У части больных СО проявляет наклонность к спазму, что формирует болевую симптоматику (приступообразную, постоянную).
• В разные периоды времени дисфункция СО может носить разный характер и формировать различную клиническую симптоматику.
• У части больных в разные сроки после холецистэктомии формируется синдром избыточного бактериального роста (СИБР), приводящий к дуоденальной гипертензии, изменяющий градиент давления и пассаж желчи (с застоем в протоках).
• У части больных дуоденальная гипертензия развивается в связи с хронической билиарной недостаточностью и расстройством кишечного пищеварения, приводящим к кишечному гипертонусу.
Исходя из вышеизложенного и рекомендаций Римского конценсуса II и III, который рекомендовал рассматривать ПХЭС как следствие дисфункции сфинктера Одди, можно выделить следующие варианты ПХЭС:
• спастический вариант;
• вариант с СИБР, дуоденальной гипертензией, ДСО, застоем желчи в протоках;
• то же с дуоденожелудочным рефлюксом, рефлюкс-гастритом .
Исходя из вышеизложенного и опираясь на рекомендации Римского конценсуса II и III, рекомендации общества гастроэнтерологов, мы предложили в 2012 году собственное определение ПХЭС.
ПХЭС следует трактовать как функциональное расстройство, развивающееся после холецистэктомии и в значительной степени связанное с дисфункцией сфинктера Одди не только билиарного, но и панкреатического типа. ПХЭС включает также и другие функциональные расстройства (дуоденостаз, хроническую билиарную недостаточность, синдром избыточного бактериального роста, функциональные кишечные расстройства, дуоденогастральный рефлюкс).
С нашей точки зрения это определение имеет большее практическое значение, так как четкое определяет характер лечения и позволяет все факторы, влияющие на формирование ПХЭС, разделить на две основные группы:
• Cпособствующие (дисфункция сфинктера Одди).
• Разрешающие:
— синдром избыточного бактериального роста;
— дуоденальную гипертензию;
— хроническую билиарную недостаточность;
— кишечную и абдоминальную гипертензию;
— дуоденогастральный рефлюкс.
Выделение этих факторов позволяет максимально адекватно составить программу обследования, сформулировать диагноз и назначить лечение.
• Ежегодно в мире на желчных путях производится около 2,5 млн плановых и экстренных операций.
• В США ежегодно проводится 600 000 холецистэктомий.
• В России до 2012 года проводилось 340 000 холецистэктомий. В последние 2 года производится по 500 000 холецистэктомий.
• Постхолецистэктомический синдром развивается у 5–40% оперированных больных (и то, и другое правильно и зависит от времени формирования групп, от характера операций) .
Приведенные статистические данные очень важны, т. к. они, к сожалению, свидетельствуют о росте операций по поводу желчнокаменной болезни, что, в свою очередь, приводит к росту числа больных, страдающих ПХЭС.
Так как основным фактором, способствующим формированию ПХЭС, является дисфункция СО, то мы бы хотели в настоящем сообщении представить рекомендации Римского конценсуса II и III по этому расстройству. Римский конценсус II предлагает выделять два клинических типа ДСО:
• билиарный;
• панкреатический.
Билиарный тип имеет три подтипа.
Первый характеризуется приступом болей в правом подреберье (с иррадиацией и без) в сочетании с тремя следующими признаками:
а) подъем АСТ и (или) ЩФ в 2 и более раза при двукратном измерении (во время приступа);
б) замедленное выделение контрастного вещества при эндоскопической ретроградной панкреатохолецистографии (ЭРПХГ) (более 45 минут);
в) расширение общего желчного протока более 12 мм.
Второй — приступ болей с одним или двумя признаками.
Третий характеризуется только приступами боли.
Панкреатический тип ДСО может быть представлен классическим панкреатитом с эпигастральными болями и повышением сывороточной амилазы и липазы. При менее выраженных формах боли есть, но нет повышения ферментов.
В тех случаях, когда ЭРПХГ исключает отсутствие стриктурной патологии, показана манометрия билиарного и панкреатического сфинктеров.
Римский конценсус III сохранил основные типы дисфункции, но рекомендовал исключить инструментальные исследования как более опасные, чем сама патология (ЭРПХГ, манометрия).
В связи с этим в диагностический спектр исследований должны входить:
• трансабдоминальная ультрасонография;
• эзогастродуоденоскопия с прицельным осмотром ФС;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) с оценкой функционального состояния СО (пищевая и фармакологическая пробы);
• эндоскопическая ультрасонография;
• динамическая эхография;
• динамическая холецистография с Т 99;
• водородный тест;
• рентгенологическое исследование (при подозрении на синдром гастродуоденостаза, клиническим проявлениями которого является тяжесть и боли в эпигастральной области с возможной иррадиацией как в правое, так и левое подреберье, чувство тошноты, быстрого насыщения, рвота, приносящая облегчение).
Для больных после холецистэктомии мы предложили динамическую ультрасонографию с пищевой нагрузкой. Техника ее выполнения следующая.
• Производится поиск и определение диаметра общего желчного протока (ОЖП) натощак.
• Дается пищевая нагрузка: 20 грамм сливочного масла, сыр, сладкий чай — 6,5 г/сахара, белый хлеб.
• Через 30 минут после пищевой нагрузки производится поиск и определение диаметра ОЖП.
• Через 1 час после пищевой нагрузки повторно — поиск и определение диаметра ОЖП.
• Фиксируются также клинические симптомы, их появление, нарастание, длительность или их отсутствие. Все эти данные заносятся в протокол исследования .
Трактовка результатов исследования:
Через 30 минут после пищевой нагрузки.
1. Расширение холедоха после пищевой нагрузки может свидетельствовать либо о спазме СО, либо об органическом стенозе.
2. Сокращение диаметра холедоха свидетельствует о нормальном функционировании СО (увеличение синтеза желчи после пищевой нагрузки изменяет градиент давления, и СО открывается — физиологическая реакция).
3. Отсутствие колебаний диаметра холедоха после пищевой нагрузке может свидетельствовать либо о гипотонии СО, либо о СО в связи со спаечным процессом.
Через 60 минут после пищевой нагрузки:
4. Расширение протока нарастает, появляется и усиливается боль. Это, скорее всего, является свидетельством стеноза СО.
5. Сохраняется исходный диаметр холедоха, или имеющееся расширение сохраняется без пар (подтверждает п. 2 — нормально функционирующий СО).
6. Сохраненный исходный диаметр холедоха.
Это исследование вполне отвечает требованиям Римского конценсуса III (чтобы само исследование было не опаснее той патологии, которое диагностируется) и дает информацию, достаточную для принятия лечебного решения.
После установления (подозрения) на наличие хронической билиарной недостаточности определяется ее степень. Характеристика представлена в табл. 1.
Важность этого определения связана с физиологической ролью желчи в пищеварении.
• Нейтрализация кислой пищевой кашицы, поступающей из желудка в 12-перстную кишку.
• Активация кишечных и панкреатических ферментов.
• Эмульгация жиров, благодаря чему действие липазы осуществляется на большей поверхности.
• Активация липазы, что способствует гидролизу и всасыванию компонентов переваривания жиров.
• Облегчает растворение в воде и всасывание растворимых в жирах витаминов А, D, Е, К.
• С желчью из крови выводится билирубин, холестерин, продукты обмена половых гормонов, щитовидной железы и надпочечников.
• Активация перистальтики кишечника.
• Экскретирует соли тяжелых металлов, яды, лекарственные и др. вещества.
Так как проведение дуоденального зондирования после холецистэктомии связано с техническими трудностями, можно в этой трактовке опираться на клинические эквиваленты, представленные в табл. 2.
Наш опыт диагностики и лечения больных ПХЭС
Изучено 140 больных, у которых сохранились, появились, усилились, изменились боли в правом подреберье, эпигастральной области или левом подреберье в разные сроки после холецистэктомии (от 6 месяцев до 19 лет, преимущественно женщины 110/30, возраст от 19 до 74 лет). Характер обследования представлен выше.
В результате проведенного исследования было установлено:
• 60 больных имели либо спазм СО, либо его недостаточность (по преобладающему клинико-инструментальному симптомокомплексу);
• 50 больных имели преобладающую несостоятельность СО с хронической билиарной недостаточностью;
• у 20 больных кроме ДСО фиксировался гастродуоденостаз и СИБР;
• 40 больных — ДСО, билиарная недостаточность, расстройство пищеварения (преимущественно жиров), дисфункция кишечника с повышением внутрибрюшного давления, гастродуоденостаз, рефлюкс-гастрит.
Результаты исследований и анализ клинических проявлений позволили поставить следующие диагнозы (в рамках одной нозологии — ПХЭС).
• Постхолецистэктомический синдром: спастическая дисфункция сфинктера Одди.
• Постхолецистэктомический синдром: гипокинезия сфинктера Одди, хроническая билиарная недостаточность I, II, III ст.
• Постхолецистэктомический синдром: дисфункция сфинктера Одди (билиарного 1, 2, 3; дуоденогастростаз, синдром избыточного бактериального роста 1-й, 2-й, 3-й ст.).
• Постхолецистэктомический синдром: ДСО (билиарного типа), хроническая билиарная недостаточность, расстройство пищеварения (преимущественно жиров), кишечное функциональное расстройство с преобладанием гипертензии, дуоденостаз.
• Постхолецистэктомический синдром: дисфункция сфинктера Одди с преобладанием гиперкинезии, дуоденогастростаз, рефлюкс-гастрит.
После того как диагноз поставлен и расшифрован его патогенез, назначается лечение, общие принципы которого могут быть сведены к следующим положениям.
• Диетотерапия рассматривается как важный компонент лечения.
• Фармакотерапия зависит от формы и выраженности ПХЭС (при этом при нимаются в расчет как основная, так и ассоциированная симптоматика):
• антихолинергические средства;
• нитраты;
• блокаторы кальциевых каналов;
• миотропные спазмолитики;
• «регуляторы моторики»;
• противовоспалительная (преимущественно антибиотиками, антибактериальные препараты — невсасывающиеся при установлении СИБР);
• препараты урсодезоксихолевой кислоты (при установлении хронической билиарной недостаточности (ХБН), доза которых зависит от степени ХБН);
• Терапия должна быть перманентной (продолжительность, интенсивность вырабатываются индивидуально).
Собственные данные
Первые 2 варианта ПХЭС — 60 больных (30 мужчин, 30 женщин), возраст от 20 до 77 лет. Сроки холецистэктомии от 6 месяцев до 19 лет. Все больные имели боли в правом подреберье или эпигастральной области, связанные с приемом пищи. Боли возникали в разные сроки после холецистэктомии, у 3 больных носили прогрессирующий характер (у части больных боли носили приступообразный характер, у части были постоянными, ноющими, усиливающими после еды).
Больным проведено УЗИ органов брюшной полости (с пищевой нагрузкой), при этом установлено, что у 23 больных холедох 1,1–1,2 см; у 37 больных холедох был 0,5–0,6 см.
Результаты исследования ОЖП после пищевой нагрузки:
А) через 30 минут | Б) через 60 минут |
Таким образом, спазм сфинктера Одди или его органический стеноз констатирован у 38 больных, что составило 60,38%, у остальных 22 больных — недостаточность сфинктера Одди. У этой группы больных отсутствовали признаки гастродуоденального стаза и СИБР. Следует отметить, что наклонность СО к спазму характерна для больных в ранние сроки после холецистэктомии (ранний период после операции — 1-й год и начальный период адаптации 1–3 года, в последующие годы чаще фиксировалась недо статочность СО).
Лечение больных с 1-м вариантом ПХЭС — спастическим
Выбор миотропного спазмолитика
Характеристика препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом действия, представлена в табл. 3. В ней же представлена зона распространения эффекта, что немаловажно для лечения, так как препарат должен характеризоваться максимально селективным эффектом.
Как видно из представленной таблицы, таким эффектом обладает гимекромон (Одестон).
Одестон (гимекромон) является синтетическим аналогом умбеалоферина, обнаруженного в плодах аниса и фенхеля, которые используются как спазмолитики (папавериноподобный эффект). Второй эффект связан с его взаимоотношением с холецистокинином (на желчный пузырь и протоки влияет как антагонист, на сфинктер Одди оказывает синергический эффект).
Исходная доза Одестона была 200 мг (1 табл.) × 3 раза с возможным повышением дозы до 1200 мг/сутки, продолжительность курса лечения составила 3 недели (в виде монотерапии). У 34 больных боли значительно уменьшились в течение 1-й недели лечения, 11 больных в последующем потребовали увеличения дозы препарата до 800–1000 мг/сутки. У 4 больных несмотря на проводимое лечение боли сохранялись. Отсутствие эффекта было расценено как следствие органического стеноза. Им было проведено контрастное исследование билиарных протоков, установлен стеноз СО (или терминального отдела холедоха), проведена папиллосфинктеротомия с эффектом.
Эти данные позволили заключить, что:
• УЗИ с пищевой нагрузкой у больных после холецистэктомии позволяет установить тип ДСО и выбрать адекватный спазмолитик.
• Одестон является по отношению к СО селективным спазмолитиком и максимально эффективен для лечения 1-го типа ПХЭС (спастического).
• Отсутствие эффекта лечения Одестоном является основанием для контрастного исследования билиарных протоков с целью установления органического стеноза и его степени и последующего хирургического лечения.
Лечение больных со 2-м вариантом ПХЭС(гипокинетическая дисфункция СО и хроническая билиарная недостаточность)
В эту группу вошли 22 больных, у которых кроме гипокинезии СО и ХБН отсутствовали признаки расстройства пищеварения, СИБР и гастродуоденостаз. В качестве лечения использовался регулятор моторики Итомед (Чехия), механизм действия которого заключается в блокаде D2-рецепторов и блокаде холинэстеразы (потенцируя тем самым действие ацетилхолина). Действуя на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, он влияет на градиент давления, восстанавливая пассаж желчи и повышая тонус СО. В качестве восполнения желчных кислот использован Урсосан — препарат урсодезоксихолиевой кислоты (УРДХ) (Чехия, Про-Мед). Суточная доза Итомеда 50 мг × 3 раза, доза Урсосана зависела от степени билиарной недостаточности (легкую степень имели 7 больных — они получали 500 мг/сутки, среднюю степень билиарной недостаточности имели 15 больных — доза Урсосана 750 мг/сутки, которую они получали в один прием на ночь). Продолжительность курса лечения — 3 недели.
В результате проведенного лечения боли (чувство дискомфорта в эпигастральной области и правом подреберье) были купированы к 10-му дню лечения. Больные, получавшие 750 мг Урсосана, имели эффект в те же сроки, но он характеризовался большей стабильностью.
Лечение больных с 3-м вариантом ПХЭС
Дисфункция СО (по преобладающему компоненту), дуоденогастростаз, СИБР. Группу наблюдения составили 40 больных (преимущественно женщины 30/10), возраст от 40 до 70 лет. В качестве базисной терапии использован Альфа нормикс в суточной дозе 200–400 мг (каждые 8–12 часов), доза препарата и продолжительность лечения зависели от степени выраженности СИБР (1-я, 2-я, 3-я степень), продолжительность лечения 7–10 дней. Контроль за эффективностью лечения осуществляли с помощью водородного теста. Удобством теста является быстрота получения ответа. Так как дисфункция СО носила разнонаправленный характер, в качестве регулятора моторики был использован Тримедат (тримебутин), который относится к группе опиатных пептидов и является агонистом периферических μ-, δ- и κ-опиатных рецепторов. Так как эти рецепторы формируют разнонаправленные эффекты, то общий эффект носит регулирующий характер. В этом варианте ПХЭС объектами воздействия являются ДСО, дуоденогастростаз, формируемый и поддерживаемый СИБР. Кроме того, препарат изменяет висцеральную чувствительность, что немаловажно в лечении функциональных расстройств. Суточная доза Тримедата составила 600 мг (3 таблетки). Общая продолжительность лечения 3 недели.
Эффективность: боли, чувство дискомфорта, быстрое насыщение, вздутие верхней части живота и расстройства стула были купированы в течение 10 дней. Быстрота наступления эффекта зависела от купирования СИБР, который, по всей вероятности, поддерживал гастродуоденостаз и провоцировал ДСО.
Таким образом, базисным препаратом в лечении 3-го варианта является невсасывающий антибиотик (Альфа нормикс), который купирует микробную контаминацию в желудке и 12-перстной кишке и способствует купированию гастродуоденостаза. В качестве средства, восстанавливающего моторику, могут использоваться «регуляторы моторики», а препаратом выбора является Тримедат, восстанавливающий тонус СО и верхних отделов ЖКТ.
Водородный тест проводили сотрудники кафедры Логинов В. А. и Кручинина М. А.
Лечение больных с 4-м вариантом ПХЭС
ДСО, хроничекая билиарная недостаточность, расстройство пищеварения (преимущественно жиров), дуоденогастростаз, кишечное функциональное расстройство с преобладанием гиперкинезии.
Группу наблюдаемых составили 20 больных. Комплекс используемых препаратов: Дюспаталин 600 мг/сутки (мебеверин гидрохлорид, достоинством которого является преимущественное влияние на тонус кишечника, без существенного влияния на перистальтическую активность); Урсосан — 500–750 мг/сутки; Пангрол — ферментный препарат, содержащий 10 000 и 25 000 ЕД липазы (мы использовали 25 000 × 3 раза в каждый прием пищи). Нормализация кишечной микрофлоры, достаточное ферментное и «желчно-кислотное возмещение» привели к восстановлению давления в желудке и 12-перстной кишке и восстановлению тонуса СО. В последующем поддерживающее лечение препаратами УДХК и ферментными препаратами должно носить перманентный характер. Это устраняет факторы риска ДСО и предотвращает рецидив болей в эпигастрии и правом подреберье. Достаточной поддерживающей дозой Пангрола является 10 000 ЕД, а Урсосана 500 мг/сутки с отработкой ритма приема.
Лечение больных 5-м вариантом ПХЭС
ДСО, дуоденогастростаз, рефлюкс-гастрит.
Под нашим наблюдением находилось 20 больных. Этот вариант, кроме принятых обследований, требует изучения кислотопродуцирующей функции желудка (достаточно эндоскопической рН-метрии) и при установлении гиперсекреции — введения в комплекс лечения, включающего регуляторы моторики Тримедат, Итомед, Урсосан, еще и блокаторы желудочной секреции. Базисным препаратом в данной ситуации является Урсосан, который, с одной стороны, возмещает недостаток желчных кислот, а с другой — переводит синтез желчных кислот на увеличение продукции нетоксичных, так как основными повреждающими факторами являются забрасываемые в желудок желчные кислоты, лизолецитин и ферменты поджелудочной железы. Эффект лечения (устранение болей и желудочной диспепсии фиксируется к концу 1-й недели лечения). В качестве поддерживающей терапии используют препараты УДХК.
Общее заключение
По существу, работа по изучению терапевтических подходов ПХЭС и лечению только началась, ее необходимо продолжать, активизировать с надеждой получить желаемый эффект.
Литература
• Малле-Ги П., Кестелс П. Ж. Синдром после холецистэктомии. М., 1973.
• Ковалев А. И., Соколов А. А., Аккуратова А. Ю. Постхолецистэктомический синдром: причины. Тактика хирургического лечения // Новости хирургии. 2011, т. 19, № 1, с. 20–21.
• Ильченко А. А. Почему холецистэктоми не всегда улучшает качество жизни? // Фарматека. 2012, 17, с. 23–29.
• Циммерман Я. С., Куисман Т. Г. Постхолецистэктомический синдром: современный взгляд на проблему // Клиническая медицина. 2006, № 8, с 4–11.
• Шептулин А. А. Римские критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди: спорные и нерешенные вопросы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2005, № 4, с. 70–74.
• Звинцева Т. Д, Шаргород И. И. Постхолецистэктомический синдром: дисфункция сфинктера Одди // Лiки Украiни. 2011, № 2, с. 100–106.
• Минушкин О. Н., Максимов В. А. Билиарно-печеночная дисфункция. Методическое пособие. М., 2008.
• Минушкин О. Н. Применение препарата «Одестон» в клинической практике, М., 2014.
• Ветшев П. С., Шкроб О. С., Бельцевич Д. Г. Желчекаменная болезнь. М., 1998.
• Соколов Л. К., Минушкин О. Н., Саврастов В. М., Терновой С. К. Клинико- инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М., 1987.
• Максимов В. А. и др. Билиарная недостаточность. М., 2008. С. 232.
О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ УНМЦ УДП РФ, Москва
Cпасибо, ваши данные приняты. Не забудьте подтвердить подписку, в письме, которое вы получите на почту.
Специализация Акушер-гинеколог Аллерголог Гастроэнтеролог Гематолог Гепатолог Дермато-венеролог Кардиолог Невролог Нейрохирург Инфекционист Онколог Отоларинголог Офтальмолог Педиатр Психиатр Пульмонолог Проктолог Ревматолог Рентгенолог и радиолог Терапевт и врач общей практики Уролог Фтизиатр Хирург Эндокринолог Другое
Информация получена с сайтов:
, 
, 
, 