Общая информация
от «12» мая 2017 годаПротокол №22
Краткое описание
Столбняк (tetanus) — острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, вызываемая Clostridium tetani, с контактным механизмом передачи возбудителя, клинически характеризующаяся поражением нервной системы в виде мышечного гипертонуса и приступами генерализованных (тетанических) судорог.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
МКБ-10
Код
Название
А33
Код(ы) МКБ-10:
А 34 | |
Акушерский столбняк | А35 |
Другие формы столбняка | Столбняк новорождённого |
Сокращения, используемые в протоколе: | АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина |
АДС-М — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин | АС-М — адсорбированный столбнячный анатоксин |
Дата разработки протокола: 2017 год.
ОАК — общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма
МЕ — — международная единица
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, невропатологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, травматологи, организаторы здравоохранения.
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. | D |
В | GPP |
Наилучшая клиническая практика. | Облачная МИС «МедЭлемент» |
Автоматизация клиники: быстро и недорого! | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники быстро | и недорого! |
Как удобнее связаться
с вами?
Облачная МИС «МедЭлемент»
По месту внедрения возбудителя: · раневой;
· послеожоговый;· послеоперационный;
Классификация
Классификация
· после электротравм.
По распространенности:
Общий (распространенный или генерализованный):
· первично-общая форма;
· после отморожений;
· восходящая форма (от первичного места внедрения до отдаленных областей с развитием тризма мышц).
Местный (ограниченный):
· локализованный;
· лицевой паралитический столбняк Розе;
· нисходящая форма;
По длительности течения:
· молниеносный (длительность течения до 1 сут);
· острый с бурным течением tetanus vehemens;
· подострый;
· головной столбняк Бруннера (цефалический, бульбарный).
По степени тяжести (для общего столбняка):
· лёгкая (I);
· среднетяжёлая (II);
· тяжёлая (III);
· хронический tetanus lentus.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-5]
Диагностические критерии генерализованного столбняка [1-5]
Жалобы:
· затруднение при открывании рта;
· очень тяжелая (IV).
Диагностика
· затруднение глотания (дисфагия);
· тянущие боли и мышечные подергивания в области раны;
· выраженные мышечные боли;
· повышение температуры тела до 38 — 40°С;
· невозможность размыкания зубов;
Анамнез.
Наличие «входных ворот» столбняка:
· травмы, любые повреждения кожи или слизистых оболочек, в т. ч. ожоги, отморожения, укусы животных;
· хронические инфекционно-воспалительные поражения кожи (трофические язвы);
· упорная бессонница.
· хирургические, акушерско-гинекологические вмешательства во внебольничных условиях.
Физикальное обследование:
· тризм (тоническое напряжение жевательных мышц);
· затруднение при открывании рта;
· потертости, микротрещины кожи, заусеницы;
· дисфагия;
· ларингоспазм;
· постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность затылочных мышц;
· опистотонус (голова запрокинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, ноги вытянуты);
· сардоническая улыбка (своеобразное выражение лица одновременно плача и иронической улыбки);
· эмпростотонус (из-за сильного напряжения мышц живота тело наклоняется вперед);
· плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);
· скованность туловища и конечностей, кроме кистей и стоп, невозможность движений;
· на фоне мышечного гипертонуса развиваются крайне болезненные тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;
· напряжение мышц живота (живот как доска);
· повышение температуры тела (37,5-38С, реже 39-40С);
· гиперсаливация, повышенное потоотделение;
· тахикардия, повышение артериального давления;
· затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц промежности;
· при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна асфиксия;
· сознание при столбняке сохранено
Критерии тяжести столбняка [1, 3]:
· длительность инкубационного, начального периодов;
· выраженность и длительность симптомов заболевания.
· признаки обезвоживания;
II степень (средней степени): инкубационный период 2 недели, начальный — более 4 суток, госпитализация на 4–5-й день заболевания, характерные признаки заболевания с тахикардией и повышением температуры тела до высоких цифр, частота судорог не превышает 1-2 раза в час, а их длительность не более 15-30 секунд, продолжительность острого периода болезни – до 3 недель.
III степень (тяжелая): инкубационный период 9–15 суток, начальный — 3–4 суток, госпитализация на 2–3-й день заболевания; симптомы резко выражены, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Период тяжелого состояния продолжается не менее 3 недель.
IV степень (очень тяжелая): инкубационный период — 5–8 суток, начальный — 1–1,5 суток, госпитализация в 1-й день заболевания с выраженной клинической картиной. Приступы судорог сопровождаются признаками асфиксии, температура тела повышается до 40–42 °С.
Головной (бульбарный) столбняк Бруннера:
I степень (легкая): инкубационный период 3 недели, средние сроки обращения за медицинской помощью — 5–7-й день заболевания, симптомы выражены слабо и самостоятельно исчезают через 2–3 недели, приступы судорог отсутствуют или редкие, субфебрильная температура тела;
Местный (локализованный) столбняк:
· боль и тоническое напряжение мышц на месте входных ворот;
· локальные судороги;
· позже вовлекаются другие мышцы, и наступает генерализация процесса.
Местный паралитический столбняк Розе (развивается при ранениях, травмах головы и лица):
· тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка;
· односторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нервов.
Лабораторные исследования: не проводятся на амбулаторном уровне.
Лабораторные исследования на стационарном уровне[1,2,3,5]:
· Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (может быть обусловлен сгущением крови), сдвиг формулы влево, анэозинофилия бывают обычно при сочетании столбняка с другой бактериальной инфекцией.
· Общий анализ мочи: в разгар болезни — повышение удельного веса мочи, появление белка.
· Биохимические методы исследования: при исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочности. Степень изменения этих показателей коррелирует с тяжестью течения. На фоне судорожного синдрома и дегидратации обычно возникают выраженная азотемия, креатенинемия. При сильной потливости развивается нарушение водно-электролитного баланса.
На фоне лихорадки, судорог часто выявляется гипопротеинемия.
Усиление процессов сгорания жиров сопровождается липемией, а повышенный расход гликогена, снижение его количества в исчерченных мышцах — гипогликемией.
Инструментальные исследования
· ЭКГ – синусовая тахикардия, при прогрессировании заболевания возможно нарушение сердечного ритма, появление отрицательного зубца Т.
· Рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии.
Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга и травматолога – при переломах, разрывах сухожилий, массивных кровотечениях;
· консультация невропатолога – при диффернциальной диагностики с поражениями ЦНС.
Диагностический алгоритм[1-5]: (схема)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз
Обоснование для дифференциальной диагностики
Обследования
Критерии исключения диагноза
Дифференциальный диагноз
Бешенство
При бешенстве, как и при столбняке, отмечаются генерализованные судороги, повышенная реактивность органов чувств и расстройство дыхания. | Консультация инфекциониста | Спутанность сознания, психомоторное возбуждение, экзофтальм и мидриаз, гидрофотоакуфобия, короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, расслабление мышц в межприступный период, отсутствие тонического напряжения мышц, тризма и «сардонической улыбки». На 5–7-й день болезни заболевание переходит в паралитическую стадию, неизбежно заканчивающуюся летальным исходом. | Отравления стрихнином |
Генерализованные судороги, опистотонус и тризм | Консультация токсиколога | Мидриаз, восходящее распространение судорог (с нижних конечностей) и поэтому опистотонус и тризм появляются поздно, отсутствует тонического напряжения мышц, между приступами генерализованных судорог происходит полное расслабление мышц. Важен анамнез. | Гипофункция паращитовидных желёз |
Резкая мышечная боль и приступы тонических судорог | Консультация эндокринолога | Тонические судороги поперечнополосатых и гладких мышц, постепенное начало. Приступы судорог сопровождаются рвотой, поносом, болями в животе, бронхоспазмом, слюноотделением, учащенным мочеиспусканием. Судороги очень редко становятся генерализованными и всегда захватывают мелкие мышцы стоп, кистей, лица. Выявляют симптомы Эрба, Труссо, Хвостека, «конской стопы» и «руки акушера», гипокальциемия. Судорогам часто предшествует аура — общее недомогание, сердцебиение, плохое настроение, боль в конечностях, акропарестезии, отсутствуют характерные для столбняка тризм и лихорадка. | Эпилепсия |
Наличие судорожного синдрома. | Консультация невропатолога | В отличие от столбняка приступы эпилепсии наступают в любом положении тела, часто им предшествует аура, больной теряет сознание, падает, генерализованные судороги имеют тонико-клонический характер, наблюдаются вегетативные симптомы, язык прикушен, изо рота выступает пена. Приступ заканчивается непроизвольным мочеиспусканием, дефекацией, прострацией, сном. Характерна ретроградная амнезия. | Истерия |
При истерии могут возникнуть тонические судороги, опистотонус. | Консультация психиатра | Истерический припадок возникает внезапно на фоне нормального мышечного тонуса в ответ на психическую травму, эмоциональный стресс, сопровождается эмоциональными реакциями (плач, хохот), целенаправленными движениями (больные рвут одежду, кидают различные предметы и т.д.), двигательным возбуждением. После приступа судорог происходит полное расслабление мышц. Клонические судороги производят впечатление координированных движений, отражающих определенные ситуации (эротический экстаз, скорбь, ужас). Прикуса языка почти никогда не бывает. Применение седативных средств успокаивает больных, они засыпают, судороги прекращаются, нормализуется мышечный тонус. | Острый менингит |
Ригидность мышц затылка | Консультация невропатолога | Выраженный менингеальный синдром (интенсивная головная боль, повторная рвота, симптомы Кернига, Брудзинского и др.), часто характерная поза больных, спутанное сознание (нередкое полное отсутствие), отсутствие тризма, сардонической улыбки, общего гипертонуса свидетельствуют о менингите. Люмбальная пункция выявляет воспалительные изменения в спинномозговой жидкости, чего не бывает при столбняке. | Острые менингоэнцефалиты и энцефалиты |
Судороги и нередкое поражение черепных нервов | Консультация инфекциониста, невропатолога | В отличие от столбняка менингоэнцефалит и энцефалит протекают с расстройством сознания, очаговым поражением нервной системы и изменениями спинномозговой жидкости. | Полирадикуло |
неврит с поражением черепных нервов | Затруднение при открывании рта, дисфагия | Консультация инфекциониста, невропатолога | Не бывает изолированного поражения жевательных мышц. Как правило, у таких больных отмечается парез мимической мускулатуры, может быть парез мягкого нёба и гнусавость речи, затруднения при глотании, при высовывании языка. Рот у таких больных обычно слегка приоткрыт, речь нечеткая, смазанная. Тонус мышц конечностей, в отличие от столбняка, снижен, иногда выявляются парезы и параличи, болезненность по ходу нервных стволов. |
Воспалительные заболевания ротоглотки | Консультация ЛОР-врача и/или стоматолога | Выраженная болезненность в месте воспаления, часто увеличиваются регионарные лимфоузлы. | Дифференциальный диагноз столбняка: |
Симптомы заболевания | Бешенство | Столбняк | Клещевой Энцефалит |
Особенности клинического течения
Наличие четко выраженных стадий заболевания (депрессия, возбуждение, параличи) | Выраженной стадийности нет | Клиническое течение=клинической | форме болезни |
Нарушения сознания | Выражены с начала болезни, соответствуют стадии заболевания | Отсутствуют | Появляются в терминальной |
расстройствах | Нарушения психики | Прогрессируют с течением болезни, прекращаются в стадию параличей (если пациент до нее дожил). При укусах в лицо – ранние бред и галлюцинации | Отсутствуют |
симптоматике | Мышечная система | Спастические сокращения глотательной и дыхательной мускулатуры в ответ на внешние раздражители. | Тетанические судороги, тризм, «сардоническая» улыбка |
Водобоязнь | Резко выражена | Выражена | Нет |
Резко выражена | Выражена | Нет | Эпидемиологический анамнез |
Укус животного или ослюнение кожи. | Травма | Возможно пребывание в природном очаге, укус клеща. | Онлайн-консультация врача |
Консультация по вопросам | здоровья от 2500 | тг / 430 руб | Интерпретация результатов анализов, исследований |
Второе мнение относительно
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
диагноза, леченияАнатоксин противостолбнячный (Tetanus toxoid)Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)Диклофенак (Diclofenac)
Лечение
Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
Доксициклин (Doxycycline) |
Клиндамицин (Clindamycin) |
Левофлоксацин (Levofloxacin) |
Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
Метронидазол (Metronidazole) |
Натрия хлорид (Sodium chloride) |
Парацетамол (Paracetamol) |
Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide) |
Рокурония бромид (Rocuronium) |
Сыворотка противостолбнячная (Serum tetanus) |
Тримеперидин (Trimeperidine) |
Фенобарбитал (Phenobarbital) |
Хлорпромазин (Chlorpromazine) |
Цефотаксим (Cefotaxime) |
Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
Цефуроксим (Cefuroxime) |
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2-5]: при подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода. |
Немедикаментозное лечение: нет. |
Медикаментозное лечение: нет. |
Хирургическое вмешательство: нет. |
Индикаторы эффективности лечения: лечение на амбулаторном уровне не проводится. |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5]: лечение столбняка осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Немедикаментозное лечение:
· Лечебно-охранительный режим: отдельная палата, исключаются любые звуковые, световые и прочие раздражители. При применении миорелаксантов — использование противопролежневых матрацев и проведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшения вероятности развития пневмоний.
· Диета: полноценное энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание специальными питательными смесями, концентрированными растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание осуществляется из расчёта (учитывая большие энерготраты при судорогах и высокой температуре) 2500–3000 ккал/сут.
Медикаментозное лечение:
Лечение (стационар)
Специфическая (основная терапия):
· сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке — в дозе 100 000 — 200 000 ME
внутривенно (в соответствии с инструкцией);
· столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).
Противосудорожная терапия для устранения судорог, угрожающих расстройствам дыхания:
· диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза) (УД-А [6,7]);
или хлорпромазина гидрохлорид, в/м, 50-150мг/сут каждые 4-8 часов (УД-А[6,7]).При отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов (как правило, при IV степени тяжести), когда заболевание быстро прогрессирует несмотря на введение нейроплегических средств, проводят миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия и искусственную вентиляцию легких, которую через 4–6 суток проводят через специально наложенную трахеостому. При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция легких с применением миорелаксантов продолжается длительное время (до 2-3 недель и более).
Миорелаксанты антидеполяризирующего действия:
· пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг, при необходимости увеличения продолжительности действия вводят 1/4 от начальной дозы (10-15 мкг/кг);
· или рокуроний бромид, нагрузочная доза 0.6 мг/кг, поддерживающая доза составляет 5-10 мкг/кг/мин. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (нейролептаналгезия), антигистаминными препаратами (дифенгидрамин 30–60 мг/сут), барбитуратами (фенобарбитал или хлорпромазин). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3–4 приёма. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект.
Антибактериальная терапия:
Этиотропная терапия (УД-А [6,8,9]):
· метронидазол — внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней;
· клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней,;
· или доксициклин 100-200 мг/сут 7-10 дней.
Для профилактики и лечения осложнения в виде пневмонии и сепсиса:
Цефалоспорины II и III поколений:
· цефтриаксон по 1,0 — 2,0 г х 1-2 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней;
· или цефуроксим по 0,75-1,5 г х 2-3 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней;
· или цефотаксим по 1-2 г х 1-2 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней.
Или фторхинолоны:
· ципрофлоксацин по 200 мг х 1-2 раза/сутки в/в капельно, 7-10 дней;
· или левофлоксацин по 500 мг в/в 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней
· или другие антибиотики широкого спектра действия с учетом антибиотикочувствительности возбудителя.
При гипертермии, ацидозе и обезвоживании:
показаны внутривенные вливания полиионных растворов (0,9% раствор хлорида натрия), альбумина, плазмы, 5% раствора декстрозы и коллоидных растворов, а также растворов, уменьшающих метаболический ацидоз (раствор натрия гидрокарбоната в расчётных дозах).
1. При гипертоническом кризе: 25% раствор магния сульфат — по 5-20 мл в/м или в/в струйно, медленно.
2. При лихорадке:
один из нижеперечисленных препаратов:
· диклофенак натрия 75 мг/2 мл, в/м [УД – В].
· или парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в (УД – В).
Перечень основных лекарственных средств:
· сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, раствор для в/м введения в ампулах по 50000 МЕ;
· столбнячный анатоксин, в ампулах по 0,5 мл (одна прививочная доза) или 1 мл (2прививочные дозы);
· диазепам – раствор для инъекций 0,5% по 2,0 мл;
· хлорпромазин, раствор для инъекций 2,5%, 2,0 мл;
· тримепиридин 1% — 2,0 мл;
· дифенгидрамин 2% — 2,0 мл;
· пипекурония бромид, субстанция-порошок стерильный, банка (баночка) темного стекла 20 г, 50 г, 100 г, 200 г.
Перечень дополнительных лекарственных средств (УД – В):
· Метронидазол — раствор для инфузий по 100 мл во флаконах;
· Доксициклин, капсулы 100 мг;
· Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения, во флаконе 1 г;
· Ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению);
· Клиндамицин, раствор для внутримышечного и внутривенного введения 150 мг/мл, в ампулах 2 мл;
· Цефуроксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во флаконе 750мг, 1,5г;
· Цефотаксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во флаконе 1,0 г;
· Левофлоксацин, раствор для инфузий 5 мг/мл; флакон 100 мл;
· Раствор натрия хлорида 0,9% — 100, 200, 400 мл;
· Раствор декстрозы 5% — 400 мл;
· Диклофенак натрия таблетки, 25 мг,100мг;
· Ацетаминофен, таблетки 500 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий 1г/6,7 мл;
· Диклофенак натрия, раствор для в/м инъекций в ампулах по 75 мг/2 мл.
Таблица сравнения препаратов:
Класс
МНН
Преимущества
Недостатки
УД
J06 Иммунные сыворотки и иммуноглобулины | сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая | Препарат первого ряда, вводить как можно скорее | Высокий уровень развития анафилаксии (20% случаев) и гораздо более короткий период полураспада (2 дня) | А |
J06 Иммунные сыворотки и иммуноглобулины | столбнячный анатоксин | Препарат первого ряда, вводить как можно скорее | Высокий уровень развития анафилаксии (20% случаев) и гораздо более короткий период полураспада (2 дня) | А |
N05B анксиолитики | диазепам | Является препаратом выбора для купирования судорог | Угнетение дыхания, гипотензия, | флебит при инъекции в периферические |
вены. Делириогенный эффект | А | Миорелаксант периферического действия недеполяризующего конкурентного типа | Пипекурония бромид | В |
Нитроимидазолы | Метронидазол | Антибактериальный препарат выбора при столбняке | Диспетические явления, нарушения с стороны кроветворной системы | А |
Антибиотик, | биосинтетические пенициллины | бензилпенициллина натриевая соль | Антибактериальный препарат выбора при столбняке | Активен в отношении грам «+» кокков (стрептококков) |
Неустойчив к бета-лактамазам. | А | Антибиотик, цефалоспорин III поколения | Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. | Хорошо проникает в ткани и жидкости. |
Период полувыведения 8-24ч. | Низкая активность к анаэробным патогенам. | А | Оказывает бактерицидное действие. Высокоактивен в отношении грам «+», грам «-» м/о. | Неактивен в отношении Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Listeria monocytogenes, устойчивые к метициллину штаммы Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Legionella spp., Streptococcus (Enterococcus) faecalis, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Bacteroides fragilis. |
А | цефалоспорин III поколения | цефотаксим | Антибиотик широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие., Высокоактивен в отношении грам «+», грам «-» м/о. | Устойчив к большинству бета-лактамаз грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. |
Фторхинолоны | Активен в отношении грам «+», грам «-» м/о. | Умеренная активность к Str.pn. | A | |
левофлоксоцин | Респираторный фторхинолон,показан в качестве препарата резерва в лечении инфекции верхних и нижних дыхательных путей | Диспептические явления, редко- аллергические реакции | Антибиотик, | линкозамид |
клиндамицин | Антибактериальный препарат 2 ряда для лечения столбняка | Бактериостатик, | ||
активен в отношении грам «+», грам «-» м/о (Strept.,Staph.) | А | Хирургическое вмешательство: хирургическая обработка раны с предварительным обкалыванием ее противостолбнячной сывороткой в дозе 1000–3000 МЕ и выполнением некрэктомии, многократным промыванием раны и ведение раны открытым способом. | · нормализация лабораторных показателей. | ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,3] |
Показаний для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации (в отделения реанимации и интенсивной терапии общего или инфекционного профиля): подозрение на столбняк в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.
• Протоколы заседаний Объединенной
комиссии по качеству
Госпитализация
медицинских услуг МЗ
РК, 2017
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Источники и литература
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», главный внештатный инфекционист МЗ РК.2) Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней, эпидемиологии и иммунологии.3) Муковозова Лидия Алексеевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» профессор кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.
4) Токаева Алма Зейноллакызы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», доцент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.
5) Нурпеисова Айман Женаевна – КГП «Поликлиника №1» Управление здравоохранения Костанайской области, заведующая гепатологического центра, врач инфекционист, главный внештатный инфекционист по Костанайской области.
6) Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог
Указания на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
1) Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Мобильное приложение «MedElement»
Мобильное приложение «MedElement»
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
непоправимый вред своему
здоровью.
Прикреплённые файлы
• Информация, размещенная на сайте
MedElement и в
Внимание!
мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку
с учетом заболевания и состояния организма больного.• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Общая информация• Классификация• Диагностика• Дифференциальный диагноз• Лечение
• Лечение (амбулатория)
• Лечение (стационар)
• Госпитализация
• Прикреплённые файлы
• Внимание!
В этой статье
спецпроекта, посвященного вакцинации, мы поговорим о
столбняке. Он отличается от
большинства инфекций, против которых массово
делают прививки: им нельзя заразиться, побывав рядом с
больным человеком. Возбудители столбняка окружают каждого из нас в повседневной жизни и, вероятно, их никогда не получится полностью ликвидировать. Поэтому так важно проводить вакцинацию: она — важнейший метод защиты от смертельно опасной болезни.Для соблюдения объективности мы пригласили стать кураторами спецпроекта Александра Соломоновича Апта — доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики Института туберкулеза (Москва), — Сусанну Михайловну Харит
— доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела профилактики НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург), — а также Сергея Александровича Бутрия — педиатра, автора блога «Заметки детского врача».Возбудитель столбняка — столбнячная палочка (по-латыни — Clostridium tetani). Она относится к роду Clostridium, который включает, как минимум, 209 разных видов и 5 подвидов анаэробных сапрофитных (использующих для питания разлагающиеся ткани или
Бактерия, которая не любит кислород
продукты жизнедеятельности животных и растений) грамположительных бактерий . Столбнячная палочка — один из четырех наиболее изученных видов патогенных микроорганизмов из рода Clostridium. Другие три:Столбнячная палочка может существовать только там, где нет кислорода (в науке такие организмы называются облигатными анаэробами) . Несмотря на такую
привередливость, она распространена повсеместно, и полностью ее ликвидировать, видимо, никогда не удастся. Секрет живучести прост: помимо вегетативной («взрослой», активно размножающейся) формы, она может существовать в виде спор. Под микроскопом вегетативная форма бактерии выглядит как палочка, имеет длину 2–2,5 и ширину 0,3–0,5 микрометра. Она подвижна за счет расположенных по всей поверхности клетки жгутиков. В процессе образования спор бактерия теряет жгутики и приобретает характерную форму, напоминающую барабанную палочку или теннисную ракетку (рис. 1) [1–4].Рисунок 1. Внешний вид вегетативной формы Clostridium tetani (без споры и со спорой) и споры. Вегетативная форма привередлива, быстро погибает под действием негативных факторов, чувствительна к некоторым
антибиотикам. Споры, напротив, очень живучие и могут годами сохраняться в почве и домашней пыли.Споры столбнячной палочки устойчивы к высушиванию, они выживают при кипячении и обработке дезинфицирующими средствами. Вегетативные формы, напротив, быстро погибают в неблагоприятных условиях и
чувствительны к некоторым антибиотикам, таким как метронидазол и бензилпенициллин. Споры сохраняются в почве и домашней пыли от нескольких месяцев до нескольких лет, они присутствуют в пищеварительном тракте животных, навозе. Clostridium tetani может обитать даже в кишечнике человека, не причиняя вреда и не вызывая каких-либо симптомов , .Конечно же, самая важная особенность Clostridium tetani, из-за которой против этого возбудителя нужна вакцинация, — это способность вырабатывать опасный для человека
токсин.Столбняк известен человечеству с древних времен: впервые его симптомы были описаны более 3000 лет назад в Древнем Египте
Историческая справка
. В древнеегипетском папирусе Эдвина Смита (1550 г. до н. э., рис. 3) рассказывается о 33 случаях травм черепа, лица, челюсти и спинного мозга. Особенно интересен случай №7 — лечение зияющей раны на голове. Судя по описанию, развилось осложнение, которое вполне могло быть столбняком. Древний врач обработал рану обезболивающим средством и наложил чистую повязку. Он считал, что у пациента есть все возможности выздороветь. Но со временем рана начала неприятно пахнуть, и больной перестал открывать рот из-за спазма мышц.Рисунок 3. Фрагмент папируса Эдвина Смита — первого в истории документа, в котором можно найти описание клинической картины столбняка и
выводы о бесполезности его лечения.Папирус так описывает эту ситуацию :Вы обнаружите у этого пациента, что его плоть под раной стала
теплой. Его стала беспокоить зубная боль на
стороне поражения. Вы кладете руку на его лицо и обнаруживаете, что его лоб мокрый от пота. Мышцы его шеи напряжены, его лицо красное. Запах, который исходит от его черепа, похож на запах экскрементов овец/коз. Он не может открыть рот, его брови приподняты, лицо выглядит так, как будто он плачет. Вы скажете об этом больном: “У него зияющая рана на голове, распространяющаяся до кости и проникающая в полость черепа”. У него возникла зубная боль, его рот не может открыться, мышцы шеи напряжены. Этот недуг не стоит лечить.А вот как описал случай столбняка древнегреческий врач Гиппократ:Капитан корабля поранил якорем указательный палец
правой руки. Через семь дней появилось некоторое количество отвратительных выделений, а затем проблемы
с речью — он пожаловался, что не может должным образом разговаривать. Был диагностирован столбняк, его челюсти сжались, зубы сжались, появилось напряжение мышц на шее, на третий день появились опистотонус и потливость. Через шесть дней с момента установления диагноза он умер.Шли столетия, а в отношениях между людьми и столбнячной палочкой практически ничего не менялось. Люди по-прежнему заражались, некоторые погибали, а врачи по-прежнему могли лишь разводить руками и
всякий раз надеяться, что болезнь пройдет, не погубив очередную жертву.Независимо от Монастырского, в 1884 году возбудителя столбняка обнаружил 22-летний немецкий медик Артур Николаер (рис. 5). Его и считают во всем мире
первооткрывателем Clostridium tetani. В Англии и Франции эту бактерию зачастую так и называют — бацилла Николаера .Рисунок 4. Нестор Дмитриевич Монастырский (1847–1888 гг.) — русский хирург, первым установивший микробную природу столбняка и выделивший бактерию из раны больного. Результаты своих наблюдений
он изложил в сочинении «Наблюдения и исследования о травматическом столбняке», опубликованном в Санкт-Петербурге в 1885 году.Рисунок 5. Артур Николаер (1862–1942 гг.) — немецкий врач-терапевт, который считается первооткрывателем Clostridium tetani. Судьба этого человека сложилась трагично. Имея еврейское происхождение, в 1933 году он был вынужден оставить свое место
работы, так как новый нацистский закон запрещал евреям работать госслужащими. В 1942 году Николаер узнал, что его собираются поместить в концлагерь Терезиенштадт, и покончил жизнь самоубийством, приняв большую дозу морфина.Столбнячная палочка выделяет два токсина: тетанолизин и тетаноспазмин.Тетанолизин — это кислородочувствительный гемолизин, который может играть роль в развитии местной инфекции, но не имеет
Ядовитый микроб: почему столбнячная палочка опасна для человека?
никакого другого известного значения в развитии
столбняка .Опасность для человека представляет другой токсин столбнячной палочки — тетаноспазмин (см. врезку ниже). Этот мощный нейротоксин можно поставить по смертоносности на второе
место после ботулинового токсина. Его минимальная смертельная доза для человека — 2,5 нг на кг массы тела .В общих чертах путь тетаноспазмина в организме зараженного человека выглядит следующим образом :
• Бактерии начинают быстро размножаться и синтезировать предшественник токсина.• Происходит разрушение бактерий, токсин выделяется в ткани и активируется.
• Токсин проникает в отростки α-мотонейронов в нервно-мышечных синапсах в месте заражения, или, предварительно распространившись с
током лимфы, в других местах.• Далее тетаноспазмин транспортируется
со скоростью 3–13 мм/час в тело нервной клетки.• Из моторного нейрона токсин попадает в
тормозной. Когда он проникает внутрь тела нервной клетки, дисульфидная связь между
цепями разрывается, легкая цепь освобождается и может оказывать свои токсические эффекты.• Эндопептидаза разрушает синаптобревин — белок, который нужен для того, чтобы нейромедиатор (вещество, которое переносит импульс между нервными клетками в синапсе ) мог выделиться в
синапс. В результате синаптические пузырьки накапливаются в конечной части отростка нервной клетки и не могут попасть в синаптическую щель. Тормозной нейрон теряет способность выделять тормозные медиаторы — глицин или γ-аминомасляную кислоту (ГАМК) .Путь токсина в нервной системе и патогенез заболевания показаны на рисунке 7.Рисунок 7. Путь столбнячного токсина
в теле человекаНаиболее распространенный способ заражения столбняком — через рану. Это может произойти как на улице, так и в
помещении. Так как вегетативная форма возбудителя не
Пути заражения
может жить в присутствии кислорода, рана должна быть особенной: небольшой, но глубокой. За счет этого внутри создаются бескислородные условия, которые способствуют выживанию бактерий. Чаще всего столбняк развивается у людей, которые получили колотые, рваные раны, ссадины. Примерно в трети случаев колотая рана, через которую произошло заражение, находилась в области ногтя. Это происходит из-за того, что ноги и руки часто контактируют с землей, часто происходит повреждение в области ногтей на руках острыми предметами (например иглами) во время работы. В то же время, за счет того, что ноготь прикрывает кожу, в этих местах легко возникает «бескислородный мешок» , .Риск заражения столбняком повышается при дополнительном повреждении кожи, например, абсцессах, гангрене, ожогах, обморожениях, трофических язвах (как при сахарном диабете). Известны случаи, когда заболевание развивалось как осложнение среднего
отита, повреждений роговицы, абсцесса пародонта, инородных тел носа, после абортов, различных хирургических вмешательств, стоматологических процедур (например, удаления зубов, лечения корневых каналов). Возбудителя можно занести в организм, если делать инъекции грязными шприцами, в тату-салонах и салонах пирсинга, где не соблюдаются правила стерилизации инструментов .Столбнячная палочка проникает в организм человека только из окружающей среды в виде спор, которые затем, в бескислородных условиях, могут перейти в
вегетативную форму.Больной человек не опасен для окружающих, от него нельзя заразиться.В зависимости от проявлений, принято выделять четыре
типа столбняка:• Генерализованный — классическая форма, которая проявляется в виде напряжения мышц
Симптомы
тела и судорог.• Головной (столбняк головного мозга) приводит к параличу черепных нервов. Он может протекать
в локализованной или генерализованной формах. Эта форма встречается редко, обычно развивается на
фоне травмы головы или воспаления в среднем ухе.• Локализованный столбняк. Ригидность (напряжение) возникает только в мышцах, которые находятся рядом с инфицированной раной. Это легкая форма заболевания, смертность при ней очень низкая.
• Неонатальный столбняк. В конце первой недели жизни ребенок становится раздражительным, плохо ест, у него возникает мышечное напряжение, судороги. Неонатальный столбняк всегда протекает в очень
тяжелой форме и отличается плохим прогнозом. Он наиболее распространен в развивающихся странах: здесь это одна из основных причин младенческой смертности .Рассмотрим течение и основные симптомы заболевания на примере классической формы — генерализованного столбняка.Инкубационный период заболевания
составляет в среднем 8–14 дней, может продолжаться от 3 до 21 дня. У новорожденных он
обычно короче. Поначалу беспокоит боль в области раны, возникают подергивания в окружающих мышцах, болезненность по ходу нерва в пораженной конечности. Иногда основным симптомам предшествуют раздражительность, беспокойство, учащенное сердцебиение, потливость , .Далее возникает напряжение в мышцах нижней челюсти (тризм), из-за этого больному становится сложно открывать рот, а затем это
становится и вовсе невозможным. Появляется характерное выражение лица: челюсти сильно сжаты, брови приподняты, крылья носа «раздуты», углы рта оттянуты в стороны и вниз. Лицо больного как будто одновременно выражает улыбку и гримасу страдания, поэтому такая картина получила образное название «сардоническая гримаса» — risus sardonicus (рис. 8) , .Рисунок 8. Risus sardonicus — характерное выражение лица при столбняке. Рот больного как будто растянут в страдальческой улыбке, брови и крылья носа приподняты.
Постепенно напряжение распространяется ниже, на другие группы мышц. Возникает ригидность (напряжение и жесткость) мышц затылка. В зависимости от того, какие группы мышц затрагивает тоническое напряжение, больной принимает одну
из характерных поз:• Опистотонус: выгибается назад, опирается о поверхность головой и пятками (рис. 9).• Плейростонус: изгибание в сторону.• «Поза столба»: вытянутое положение.
• Эмпростотонус: «поза эмбриона». Голова наклонена вперед, ноги и руки приведены к туловищу. Такая картина наблюдается, когда напряжение возникает в мышцах-сгибателях .
Рисунок 9. Опистотонус — характерное проявление генерализованной
формы столбняка.
Периодически тоническое напряжение сменяется клоническими судорогами — короткими сокращениями, подергиваниями мышц. Они причиняют сильную
боль, могут возникать часто и сохраняться очень
долго, изнуряют больного.Если у человека возникли симптомы, напоминающие столбняк, его нужно немедленно доставить в больницу. Врач устанавливает диагноз после осмотра на основании характерной клинической
картины. Лабораторные исследования, направленные на обнаружение возбудителя, не требуются , .Столбняк у новорожденных выделен в особую категорию, потому что он протекает очень тяжело и нередко приводит
Неонатальный столбняк: бич новорожденных
к смерти. Наиболее высока заболеваемость и смертность в странах с низким уровнем доходов населения, в сельской местности, где роды зачастую происходят на дому, в антисанитарных условиях.Заражение неонатальным столбняком происходит через пуповину. Симптомы появляются на кормления, потому что не • Скачать или отправить файл
ОдобреноОбъединенной комиссией по качеству медицинских услуг3–24 день жизни. Ребенок отказывается от может нормально сосать из-за спазма жевательных мышц, у него возникает risus sardonicus, спазм мышц рук и ног — сначала от воздействия раздражителей (яркого света, прикосновений, громких звуков), затем спонтанно. В финале развивается опистотонус.Помимо неонатального, актуальна проблема материнского
столбняка. Этим термином обозначают заболевание, которое развивается в течение беременности или шести недель после родов (аборта). Оно также отличается более тяжелым течением и высокой смертностью по сравнению с «обычным» столбняком.Как только пациент
Лечение
доставлен в клинику, его сразу помещают в палату интенсивной терапии и начинают лечение:Иммунная система нейтрализует
Как работает иммунитет против столбняка?
тетаноспазмин с помощью особых антител — антитоксинов, которые представляют собой иммуноглобулины класса G. Они вырабатываются в организме при двух условиях: во время болезни и после прививки , .Человек может получить
защиту против столбняка путем активной (прививка анатоксином, который заставляет организм вырабатывать собственные антитела) или пассивной (после введения иммуноглобулина) иммунизации. Во время беременности будущего ребенка защищают антитела матери, которые проникают через плаценту , .Раньше велись споры
о том, возможна ли естественная иммунизация: может ли иммунитет сохраняться после перенесенного столбняка и защищать человека еще в течение некоторого времени? На данный момент ученые уверены, что ответ на этот вопрос — «нет». После перенесенного заболевания человек вполне может заболеть повторно. Единственный эффективный способ защиты — вакцина .Рисунок 10. Китасато Шибасабуро (1853–1931 гг.) — японский ученый, впервые в истории
История создания противостолбнячной вакцины
получивший чистую культуру Clostridium tetani.В 1889 году
японский врач и бактериолог Китасато Шибасабуро (рис. 10) впервые получил чистую культуру столбнячных палочек . Вместе с Эмилем Адольфом фон Берингом они продемонстрировали, что сыворотка кроликов, подвергшихся воздействию столбнячного токсина, будучи введенной неиммунизированным животным, помогает предотвратить у них заболевание . Этим было положено начало развитию пассивной иммунизации.Рисунок 11. Эдмонд Нокар (1850–1903 гг.) — французский ученый, внесший большой вклад
в развитие пассивной иммунизации против столбняка.Вся последующая история
развития вакцин против столбняка сильно связана с историей войн (рис. 14). Ведь поле боя — это место, где люди постоянно получают ранения, и тут клостридии не упускают своих возможностей. Усилия врачей и ученых были направлены на решение этой проблемы.Спустя пару десятилетий
нашелся повод для первого массового применения лошадиного противостолбнячного антитоксина на людях: началась Первая мировая война. Из-за того что препарат был плохо очищен, у многих пациентов развивались анафилактические реакции, сывороточная болезнь и другие серьезные осложнения , .С 1960-х годов стали
доступны человеческие противостолбнячные антитела. Сегодня от лошадиной сыворотки в развитых странах отказались из-за аллергических реакций.Рисунок 12. Рамон Гастон (1886–1963 гг.) — создатель столбнячного анатоксина. Он первым обнаружил, что формалин инактивирует
дифтерийные и столбнячные токсины, сохраняя их способность вызывать иммунный ответ.Эпоха активной иммунизации
против столбнячной палочки началась в 1923 году, когда французский ветеринар Рамон Гастон (рис. 12) сначала открыл феномен флокуляции, позволяющий титровать столбнячный и дифтерийный токсины in vitro («в пробирке»), а затем заметил, что после обработки небольшим количеством формалина токсин больше не может нанести вреда человеку, но сохраняет антигенность, то есть способность вызывать иммунный ответ. Так были изобретены анатоксины (токсоиды) — «обезоруженные» токсины, которые и являются основным работающим компонентом вакцины , .На основе анатоксинов, полученных Гастоном, создали вакцину, которая спустя 20
лет помогла спасти множество жизней. Вакцинация от столбняка, которая на тот момент уже была широко внедрена, принесла неоценимую пользу армиям союзников во время Второй мировой войны.Рисунок 13. Павел Феликсович Здродовский
(1890–1976 гг.) — микробиолог, иммунолог, д. м. н., профессор, академик АН СССР. Под его руководством были разработаны методы вакцинации против столбняка в Советском Союзе.Бойцам советской армии
вводили анатоксин, поливакцины, содержавшие смесь антигенов микробов брюшного тифа, паратифа А и В, холеры, дизентерий Григорьева—Шиги и Флекснера и столбняка, — они помогали быстро и относительно эффективно создавать иммунитет. Методы вакцинации против столбняка и некоторых других инфекций в СССР были разработаны под руководством микробиолога и иммунолога Павла Феликсовича Здродовского (рис. 13) , .В 1944 году, в ходе кровопролитных
сражений, британская, французская и американская армии практически не пострадали от столбняка, в то время как от него погибли многие немецкие солдаты. Вакцинация стала обязательной во французской армии еще с 1936 года, а в 1939 году союзные войска решили привить всех своих бойцов .К 60-м годам прошлого
столетия столбнячный анатоксин уже довольно широко применяли для активной иммунизации во многих странах. В 1974 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла «Расширенную программу по иммунизации», в которую вошла комбинация дифтерийного и столбнячного анатоксинов . С тех пор охват населения мира вакцинацией постоянно рос. Так, в 1980 году в странах за пределами Европы, Северной и Южной Америк три дозы вакцины АКДС получило лишь 20% населения. К 2013 году средний показатель составил 86%, минимальный — 75% .Рисунок 14. История столбняка: от первого упоминания
до разработки АКДС.После введения массовой
Как изменилась ситуация со столбняком после появления вакцины?
вакцинации люди стали болеть столбняком намного реже. Это хорошо видно по динамике заболеваемости в США. Если в 1947 году, когда активная иммунизация, можно сказать, делала первые шаги, заболеваемость составляла 4 случая на 1 миллион населения, то в период с 2008 по 2011 год в США было зарегистрировано всего 233 случая, то есть на 95% меньше . За тот же промежуток времени ежегодное количество смертей от столбняка уменьшилось на 99%. Конечно же, снижение показателей смертности — это заслуга не только активной иммунизации. Большую роль играют пассивная иммунизация и своевременное, правильное лечение .Рисунок 15. Заболеваемость столбняком на
территории России с 1997 по 2018 годыТем не менее, столбняк остается актуальной
проблемой современного здравоохранения. Он все еще убивает людей, хотя и далеко не так часто, как раньше. Чаще всего такие случаи встречаются в развивающихся странах, где есть проблемы с доступностью медицинской помощи, особенно в тропической зоне. Риски повышены у пожилых людей, так как многие из них получали последнюю дозу вакцины давно, а иммунитет с возрастом снижается , .В ряде стран
большую проблему представляет распространение столбняка среди детей, подростков и молодежи. По данным ВОЗ, в 2004 году 27 миллионов детей не получили третью дозу вакцины — решение этой проблемы помогло бы предотвратить многие случаи заболевания .Все противостолбнячные вакцины
Современные вакцины
для активной иммунизации производятся из анатоксина. На современном рынке представлены разные препараты, которые различаются по составу и в зависимости от этого имеют те или иные сокращенные обозначения:• Вакцины, которые содержат один
анатоксин — TT• В комбинации с
дифтерийным анатоксином — DT или dT, в зависимости от количества дифтерийного анатоксина.• В комбинации с
дифтерийным анатоксином и цельноклеточной (wP) или бесклеточной (aP) противококлюшной вакциной: DTwP (DTP)DTaPdTadTapСамая знаменитая в
России противостолбнячная вакцина — АКДС (вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная). В ее состав входит 5 антитоксин-связывающих единиц (ЕС — единица измерения, характеризующая антигенные свойства токсинов и анатоксинов), или 60 международных иммунизирующих единиц (МИЕ) столбнячного анатоксина, и, кроме того, дифтерийный анатоксин, убитые коклюшные микробы. В России применяют вакцины АКДС отечественного производства, их выпускают разные компании. Другие виды противостолбнячных вакцин, которые применяются в России, представлены в таблице 2 . Таблица 2. Противостолбнячные вакцины (кроме АКДС), представленные в настоящее
время на территории России.Название вакциныСостав | Страна производства, компания-производитель | • 10 единиц связывания |
|---|---|---|
(ЕС) столбнячного анатоксина;• сорбент (гидроксид алюминия); • консервант (мертиолят). Россия | • 10 единиц связывания | |
(ЕС) столбнячного анатоксина;• дифтерийный анатоксин; • сорбент (гидроксид алюминия); • консервант (формальдегид). Россия | • 5 антитоксин-связывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксина; | |
• дифтерийный анатоксин; • сорбент (гидроксид алюминия); • консервант (мертиолят). Россия | • 5 единиц связывания | |
столбнячного анатоксина;• дифтерийный анатоксин; • убитые коклюшные микробы; • HBS-протеин (поверхностный антиген вируса гепатита B);• сорбент (гидроксид алюминия); • консервант (мертиолят). • 10 единиц связывания | ||
столбнячного анатоксина;• дифтерийный анатоксин; • HBS-протеин (поверхностный антиген вируса гепатита B).• не менее 40 | ||
МЕ столбнячного анатоксина;• дифтерийный анатоксин; • коклюшный анатоксин; • антигены коклюшного микроба; • сорбент (гидроксид алюминия); • консервант (феноксиэтанол). GlaxoSmithKline Biologicals, s.a. (Бельгия) | • не менее 40 | |
МЕ столбнячного анатоксина;• дифтерийный анатоксин; • коклюшный анатоксин; • антигены коклюшного микроба; • HBS-протеин (поверхностный антиген вируса гепатита B);• инактивированные вирусы полиомиелита 1, 2 и 3 типа;• гидроксид алюминия, фосфат алюминия и другие вспомогательные вещества.GlaxoSmithKline Biologicals, s.a. (Бельгия) | • не менее 40 | |
МЕ столбнячного анатоксина;• дифтерийный анатоксин; • коклюшный анатоксин; • антигены коклюшного микроба; • инактивированные вирусы полиомиелита 1, 2 и 3 типа;• вспомогательные вещества: гидроксид алюминия, формальдегид, феноксиэтанол и др. • не менее 40 | ||
МЕ столбнячного анатоксина;• дифтерийный анатоксин; • коклюшный анатоксин; • антигены коклюшного микроба; • инактивированные вирусы полиомиелита 1, 2 и 3 типа;• вспомогательные вещества: гидроксид алюминия, формальдегид, феноксиэтанол и др. SANOFI PASTEUR, s.a. (Франция) | • не менее 20 | |
МЕ столбнячного анатоксина;• не менее 2 МЕ дифтерийного анатоксина;• бесклеточная коклюшная вакцина: коклюшный анатоксин (2,5 мкг), филаментозный гемагглютинин (5 мкг), агглютиногены фимбрий типов 2 и 3 (5 мкг);• вспомогательные вещества: фосфат алюминия, 2-феноксиэтанол, вода для инъекций. Sanofi Pasteur Limited | (Канада)Требования к производству, свойствам и составу |
столбнячного анатоксина в России прописаны в Фармакопейной статье Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Анатоксин столбнячный адсорбированный (АС-анатоксин)» ФС.3.3.1.0007.15.Эксперты ВОЗ утверждают, что в идеале
Порядок вакцинации
каждый человек должен получить 5 доз вакцины в детстве и еще одну — бустерную — в раннем зрелом возрасте. Первичный курс, состоящий из трех доз, рекомендуется проводить в течение первого года жизни. Затем в идеале ревакцинацию нужно провести в 4–7 лет и 12–15 лет. Шестую дозу женщинам обычно вводят во время первой беременности, а мужчинам — во время военной службы. Такая схема обеспечивает длительную защиту, возможно, в течение всей жизни. Схемы вакцинаций для разных групп людей, предложенные ВОЗ, представлены в таблице 3.Схема вакцинации с
рожденияdT | dT | dT | Вакцинацию начинают до | |||
1 месяца или после 6 недель, как можно раньше. Промежутки между введениями вакцин должны быть не менее 4 недель.Идеально в 4–7 лет. | Идеально в 12–15 лет. | В раннем зрелом | возрасте.Взрослые и подростки, которые ранее не | |||
прививалисьdT | dT | dT | dT | dT | Как можно раньше. | |
Не менее чем | через 4 недели после введения первой дозы.Не менее чем | через 6 месяцев.Не менее чем | через год.Не менее чем | через год.Беременные женщины, которые не прививались, либо у них | ||
отсутствуют данные о предшествовавших прививкахdT | dT | dT | dT | dT | Как можно раньше | |
в течение первой беременности.Не менее чем | через 4 недели после введения первой дозы.Не менее чем | через 6 месяцев или во время второй беременности.Не менее чем | через год или во время второй беременности.Не менее чем | через год или во время второй беременностиБеременные женщины, которым в детстве | ||
были введены три дозы вакциныdT | dT | dT | Как можно раньше | |||
в течение первой беременности.Не менее чем | через 4 недели после введения первой дозы.Не менее чем | через год.Беременные женщины, которым в детстве | ||||
были введены четыре дозы вакциныdT | dT | Как можно раньше | ||||
в течение первой беременности.Не менее чем | через год.Дополнительная иммунизация при | |||||
повышенном риске заражения у женщин репродуктивного возрастаdT | dT | dT | dT | dT | В течение 1 | |
курса.Не менее чем | через 4 недели после первого курса, в течение 2 курса.Не менее чем | через 6 месяцев после второго курса, в течение третьего курса.Не менее чем | через год, во время второй беременности.Не менее чем | через год, во время второй беременности.В России вакцинация |
Российские рекомендации
против столбняка входит в национальный календарь профилактических прививок, который регламентирован Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». В нем установлены следующие сроки иммунизации:• 3 месяца: первая вакцинация против
дифтерии, коклюша, столбняка;• 4,5 месяца: вторая вакцинация против
дифтерии, коклюша, столбняка;• 6 месяцев: третья вакцинация против
дифтерии, коклюша, столбняка;• 18 месяцев: первая ревакцинация против
дифтерии, коклюша, столбняка;• 6–7 лет:
• 14 лет:
• после 18 лет: ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10
лет от момента последней ревакцинации.Возраст ребенка на
момент начала вакцинации3 месяца — 4 года, не имеют противопоказаний | 3 месяца — 7 лет, если есть противопоказания | к введению АКДС, либо ребенок переболел 7 лет и коклюшем* | старше, если ребенок ранее не был привит против столбняка и дифтерииВакцинации |
Первая прививка | |||
АКДС (0,5 мл) | АДС (0,5 мл) | АДС-М (0,5 мл) | Промежуток между первой |
и второй вакцинациями1,5 месяца | Вторая прививка | ||
АКДС (0,5 мл) | АДС (0,5 мл) | АДС-М (0,5 мл) | Интервал между второй |
и третьей вакцинациями1,5 месяца | Третья прививка | ||
АКДС (0,5 мл) | Не проводят | Не проводят | Интервал между последней |
вакцинацией и первой ревакцинацией12 месяцев | 9–12 месяцев | 6–9 месяцев | Ревакцинации |
Первая ревакцинация | |||
АКДС (0,5 мл) | АДС (0,5 мл) | АДС (0,5 мл) | Вторая ревакцинация |
АДС-М (0, 5 мл) | АДС-М (0, 5 мл) | АДС-М (0, 5 мл) | Третья ревакцинация |
АДС-М (0, 5 мл) | АДС-М (0, 5 мл) | АДС-М (0, 5 мл) | Последующие ревакцинации через |
каждые 10 летАДС-М (0, 5 мл) | АДС-М (0, 5 мл) | АДС-М (0, 5 мл) | странах перенесенный коклюш |
* — Сейчас в развитых не является противопоказанием для вакцинации. Даже если ребенок переболел, его все равно прививают по календарю, потому что иммунитет после болезни нестойкий и ненадежный .Сведения о предшествовавших |
вакцинацияхНе были привиты | против столбнякаНе были привиты | против дифтерии и столбнякаПрепараты | |
АС | АС | АДС-М | Вакцинация |
Схема | |||
Обычная | Сокращенная | Обычная | Первая прививка |
0,5 мл | 1 мл | 0,5 мл | Промежуток между первой |
и второй вакцинациями1 месяц | 30–40 дней | Вторая прививка | |
0,5 мл | 0,5 мл | Промежуток между последней | |
вакцинацией и первой ревакцинацией6–24 месяцев | 6–24 месяцев | 9–12 месяцев | Ревакцинация |
Первая ревакцинация | |||
0,5 мл | 0,5 мл | 0,5 мл | Последующие ревакцинации через |
каждые 10 лет0,5 мл | 0,5 мл (АС или АДС-М) | 0,5 мл | Если есть подозрение, что человек уже |
Экстренная профилактика столбняка
мог заразиться столбняком, проводят экстренную профилактику. Для нее применяют четыре препарата:• адсорбированный столбнячный анатоксин
(АС);Высокий риск заражения
возникает, когда человек получил травму кожи или слизистой оболочки (в том числе ожог, обморожение, лучевое повреждение), при проникающих ранениях желудка и кишечника, при их прободении (когда в стенке органа образуется отверстие), после абортов и родов, произошедших вне стен медицинского учреждения, укусов животных, при гангрене, длительно текущих гнойных процессах.Врач определяет, нужна ли человеку
профилактика столбняка, и какие препараты вводить, в зависимости от того, как он прививался ранее. Данные представлены в таблице 6.• Ребенок или подросток, которому продолжают вводить
вакцины в соответствии с прививочным календарем, вне зависимости от того, когда была введена последняя.• Взрослые, которые могут подтвердить, что у них был проведен полный курс вакцинации не менее 5 лет назад.• Если были проведены анализы, и они показали, что в крови человека высок уровень противостолбнячных антител (титр более 1:160 по данным РПГА).Не нужно проводить | профилактику.• Ребенок или подросток, который вакцинировался в |
соответствии с прививочным календарем, но не была проведена последняя ревакцинация.• Взрослый, у которого полный курс вакцинации был проведен более пяти лет назад.• Человек, которому были сделаны 2 прививки не более 5 лет назад или одна прививка не более 2 лет назад.• Дети старше 6 лет, подростки, люди, которые служили в армии и у которых ничего не известно о проведенных прививках, при этом нет противопоказаний для вакцинации.• Если был проведен анализ и известно, что титр противостолбнячных антител в крови человека составляет 1:20 — 1:80.0,5 мл АС-анатоксина или АДС-М, желательно подкожно в | области раны.• Люди, которым были сделаны |
две прививки больше 5 лет назад или одна прививка больше 2 лет назад.• Люди, которые не были привиты или которые не могут представить документ о том, что у них проводилась вакцинация.• Если был проведен анализ, и оказалось, что по результатам РПГА титр противостолбнячных антител у человека менее 1:20.Активно-пассивная профилактика: | • Сначала вводят АС-анатоксин: детям с 6 месяцев до 14 лет — 0,5 мл, остальным — 1 мл.• Затем другим шприцом, через другую иглу и в другом месте вводят 250 ME ПСЧИ или 3000 ME ПСС.Через 6–24 месяцев должна быть проведена ревакцинация АС или АДС-М в дозировке 0,5 мл.Дети младше 5 |
месяцев, которые не были привиты.• Предпочтительно — 250 ME ПСЧИ. | • Если нет ПСЧИ — 3000 ME ПСС.Если человека покусало |
животное, важно провести иммунизацию не только против столбняка, но и против бешенства .Противостолбнячная вакцина довольно
Возможные осложнения противостолбнячных вакцин
безопасна. Согласно позиции ВОЗ, ее можно вводить женщинам во время беременности, людям, имеющим иммунодефицит (в том числе вызванный ВИЧ-инфекцией) . Возможные реакции и осложнения после введения вакцины представлены в таблице 7. Таблица 7. Реакции и неблагоприятные
эффекты, которые могут возникать после введения столбнячного анатоксина.Вид реакцииРаспространенность | В течение 48 |
|---|---|
часов после прививки в месте введения вакцины может появиться болезненность, покраснение, отечность не более 1 см.1–80%, в зависимости от | типа анатоксина, способа инъекции, количества прививок, которые были сделаны ранее , , .• Большой участок уплотнения |
и покраснения в области инъекции.• Отек руки, в которую была выполнена инъекция.Редко, риски повышаются при | введении больших доз анатоксина , .0,5–1% после бустерных (ревакцинирующих, повторных) инъекций . |
Безмикробные абсцессы (полость с гноем). | |
1–10 случаев на | 1 миллион инъекций .Опасные для жизни |
анафилактические реакции.1–6 случаев на | 1 миллион введенных доз вакцины .5–10 случаев на |
1 миллион введенных доз .Установлено, что у многих |
Насколько эффективна прививка?
людей концентрации антител, которые способны защитить от столбняка, достигаются после второй вакцинации. После введения третьей вакцины иммунитет вырабатывается практически у всех привитых. В большинстве исследований была обнаружена эффективность прививки от 80 до 100%. Люди с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, СПИД) слабее реагируют на введение анатоксина, но в целом у них тоже вырабатывается защитный иммунитет.Защита после прививки
может сохраняться разное время, в зависимости от того, в каком возрасте человек был вакцинирован, сколько доз ему было введено, какие между ними были промежутки времени. Три первые дозы вакцины, введенные в детстве, обеспечивают защиту на 3–5 лет. Потом еще одна ревакцинация в детстве защищает до юношеского возраста. Затем еще две дозы вакцины помогают защититься от столбняка предположительно на 20–30 лет (всего получается 6 доз, в соответствии с рекомендациями ВОЗ; в соответствии с Российским прививочным календарем вводят минимум 7 доз) .В медицине существует
Можно ли ликвидировать столбняк?
такое понятие, как коллективный иммунитет: когда большой процент населения вакцинирован, возбудителю становится намного сложнее распространяться. Таким образом, невакцинированные люди тоже в какой-то степени находятся под защитой. Привитые создают своего рода подушку безопасности для маленьких детей, больных с иммунодефицитными состояниями и других людей, у кого повышен риск заражения . Особенность столбняка в том, что он не передается от человека к человеку. Заражение происходит только из окружающей среды. Поэтому и коллективный иммунитет не формируется: даже если вокруг вас все привиты, ваши риски от этого не снижаются. Поэтому вакцинироваться должен каждый .Прививка столбнячным анатоксином
Заключение
— единственный надежный способ защититься от заболевания. Эффективные вакцины существуют, и задача, с которой предстоит справиться врачам и специалистам в области здравоохранения — обеспечить максимальный охват населения планеты вакцинацией. Мешают два фактора: низкая доступность препаратов в некоторых развивающихся странах и то и дело громко заявляющие о себе антипрививочные движения.В настоящее время
эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) заявляют в отношении столбняка две основные цели:· признаки поражения верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга (мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц). Смерть наступает в результате паралича сердца или дыхания.
• Ликвидация в глобальном масштабе материнского и неонатального (у новорожденных) столбняка.
• Максимальный охват населения вакцинацией с целью профилактики заболевания. Каждый человек должен получить, как минимум, три дозы вакцины в детстве .
Литература
• Stratton K.R., Howe C.J., Johnston R.B. Jr. Diphtheria and Tetanus Toxoids. In: Adverse Events Associated with Childhood Vaccines: Evidence Bearing on Causality. Washington (DC): National Academies Press (US), 1994;
RSS лента
• Вход
Войти через соцсети
Войти через соцсети
Зарегистрируйтесь через один клик
Что-то пошло не так. Проверьте ваше интернет-соединение
Информация получена с сайтов:
, 
, 