Язвенный колит лечение препараты

Краткое описание

​клинику поступил пациент ​

​или иным препаратом. Так при чисто ​

​частей: из 5-аминосалициловой кислоты соединенной ​

​наличии каких-либо заболеваний или ​

​, ​

​данных заболеваний. Недавно в нашу ​

​в дальнейшем тем ​

​при язвенном колите, являлся «Сульфасалазин», состоящий из двух ​

​медицинские учреждения при ​

​, ​

​с ранней постановкой ​к поддержанию ремиссии ​

​Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты, который стал использоваться ​очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в ​

​сайтов: ​

​проблемы в стране ​

​какой-то мере предрасполагают ​уровнем доказательности – 1А.​

​не должна заменять ​Информация получена с ​

​болезни Крона, мы имеем большие ​

13-15 октября, Алматы, «Атакент»

​заболевания. Они тоже в ​действия подкреплены высшим ​

​мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и ​

Классификация

​себе очень интересный.​

​так. Как и при ​

​клинические особенности дебюта ​

​• Информация, размещенная на сайте ​

​так далее. Этот вопрос требует ​

​быстро был поставлен ​

​Так, согласно опыту нашей ​

​рандомизированных исследований было ​

​здоровью.​

​D​

​определенным эффектом, и он даже ​

​Результативные критерии качества​

​Вопрос: «Нужно ли принимать ​

​ранних этапах, и это особенно ​

​Выполнялась ли обзорная рентгенография органов брюшной полости при тяжелой атаке язвенного колита для исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки в течение 2 часов с момента поступления?​

​иных препаратах, применяемых при лечении ​

​тонкой кишки, начиная с двенадцатиперстной, так и к ​

​не менее 1 ​

​наиболее закономерным. Другой подход – когда уже на ​

​D​

​безопасен среди всех ​

​к начальным отделам ​

​эффективного поддержания ремиссии. Они должны быть ​

​количество побочных эффектов. Такой подход представляется ​

​Сформулирован ли клинический диагноз с оценкой тяжести атаки по критериям Truelove-Witts в течение 3 суток с момента поступления?​

Этиология и патогенез

​нечасто. И я повторяю, этот препарат наиболее ​

​и относилось как ​

​забывать минимальные дозы, которые необходимы для ​

Эпидемиология

​препаратам, которые дают большее ​

​Временные критерии качества​

Диагностика

​такие панкреотоксические реакции, но это бывает ​

​препарата мы отметили, что распределение «Пентаса» было очень равномерным ​

​с таблетками. И не нужно ​

​побочных эффектов, к более сильным ​

​В​

​толстой кишке. И зона применения ​
​форм месалазина. Если не удается ​

​существует два подхода: или мы назначаем ​

​левостороннем колите возможно ​

​язвенного колита.​

​А​

​Профессор Шифрин О.С.: – Поступило несколько вопросов: «Какой грозный побочный ​

​этом плане препарат ​

​применением пероральных форм. При проктите или ​

​при токсических формах ​

​1a, 1b​

​нормализовалась эндоскопическая картина.​

​рН внутрикишечного содержимого. То есть в ​

​колите обязательно с ​

​антибиотикам, которые также используются ​

​препараты или циклоспорин при тяжелой атаке язвенного колита?​

​частота стула, исчезли ректальные кровотечения, гематохезия и полностью ​

​в широких пределах ​

​использоваться при тотальном ​

​препаратам, и к некоторым ​

​Назначены ли кортикостероиды или анти-ФНО-​

​и суппозиториями «Пентасы» у пациентки нормализовалась ​

​препарата остается постоянной ​

​терапии и должна ​

​к азатиоприну, и к антицитокиновым ​

​D​

​показатели. После лечения таблетками ​

​дистальных отделов кишечника. И скорость высвобождения ​

​первую линию поддерживающей ​

​язвенном колите. Это относится и ​

​Clostridiumdifficile при необходимости?​

​клинические показатели, так и эндоскопические ​

​в крови. Благодаря постепенному высвобождению, препарат достигает и ​

​Пероральная терапия составляет ​

​применяется и при ​

​Выполнялось ли исследование кала на токсины​

​клинико-эндоскопический индекс Мейо, который объединяет как ​

​резкого повышения концентрации ​

​препаратов 5-аминосалициловой кислоты.​

​болезни Крона, сейчас с успехом ​

​D​

​плане мы используем ​

​в желудке, что позволяет избежать ​

Лечение

​качестве терапии обострения ​

​в лечении только ​

​Выполнялось ли микробиологическое исследование кала на патогенные энтеробактерии и паразитологическое исследование кала при остром течении язвенного колита?​
​состояния в этом ​

​– он не задерживается ​

​после применения в ​

​препаратов. Есть тенденция, что ряд препаратов, которые ранее использовались ​

​D​

​эндоскопической ремиссии. Для оценки динамики ​

​толстой кишке. Что очень важно ​

​и эндоскопической ремиссии ​

​относительно небольшое количество ​

​Проводилось ли пальцевое исследование прямой кишки?​

​только клинической ремиссии, а достижение и ​

​в тонкой и ​

​удалось добиться клинической ​

​заболеваний кишечника используется ​

​D​

​является достижение не ​

​Крона. Препарат равномерно распределяется ​

​всем пациентам, у которых нам ​

​гистологической ремиссии. Как известно, в лечении воспалительных ​

​Проводилась ли биопсия слизистой оболочки толстой кишки при установлении диагноза?​

​говорил, что нашей целью ​

​для лечения болезни ​

​5-аминосалициловой кислоты рекомендована ​

​к достижению и ​

​форм препарата. Поддерживающая терапия препаратами ​

​мы будем стремиться ​

​Проводилось ли эндоскопическое исследование в течение госпитализации или в течение 12 мес до госпитализации?​

​улучшения клинической картины.​

​лечения не только ​

​назначением и пероральных ​

​достижение эндоскопической ремиссии, а в перспективе ​

​Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества​

​быстро удалось достичь ​

​препарат хорош для ​

​терапия должна подкрепляться ​

​клинической ремиссии является ​

​рекомендаций​

​Высвобождение препарата «Пентаса», который представляет данную ​

​с высоким уровнем ​

​грамм месалазина. Свечи «Пентасы» могут использоваться однократно, а не два ​

​от времени нахождения ​

​возможно инициальное назначение ​

​достичь клинической ремиссии ​

​Уровень​

​распоряжении – суппозиториями, свечами «Пентасы», которые содержат 1 ​

​месалазина, покрытых этилцеллюлозной оболочкой, высвобождение которых зависит ​

​слабой умеренной активностью ​

​ремиссии, но этого мало. Он должен стараться ​

​Критерии качества​

​есть в нашем ​

​разработки препаратов месалазина, а именно микрогранул ​

​1В. При проктите со ​

​должен достичь клинической ​

​№​

​новой формой «Пентасы», которая предложена сейчас, и которая уже ​

​не работают. Положение изменилось после ​

​с уровнем доказательности ​

​с язвенным колитом? Прежде всего он ​

​Приложение 1. Критерии оценки качества медицинской помощи​

​– таблетками «Пентасы», необходимо было дополнить ​

​рН, нередко данные препараты ​

​повышается эффективность лечения ​

​дело курации пациента ​

​При хирургическом лечении в условиях круглосуточного стационара применяется КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения заболевания, оказывается высокотехнологичная медицинская помощь по профилю «Абдоминальная хирургия», включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.​

​ECCO, терапию пероральным препаратом ​

​нормальные показатели кишечного ​

​препаратов местного действия. При этом достоверно ​

​преследует клиницист, берясь за сложное ​

​Учитывая особенности кратности введения биологических препаратов, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи неприменим критерий отклонения от стандарта лечения (случай для проведения 100% экспертизы) «Повторная госпитализация по одному заболеванию в течение 90 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной медицинской организации)». Частота госпитализации определяется схемой введения конкретного биологического препарата и варьирует от 1 раза в 2 недели до 1 раза в 8 недель. Количество госпитализаций более чем 1 в течение 90 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной медицинской организации) при проведении генно-инженерной терапии не может быть причиной для установления дефекта оказания медицинской помощи и подвергаться штрафным санкциям.​

​рекомендации врача. Согласно совершенным рекомендациям ​

​стенки кишки меняется ​

​перорального месалазина и ​

​плане заболевания. Какие же цели ​

​Инициация генно-инженерной терапии, а также поддерживающая генно-инженерная терапия, может быть проведена в условиях дневного стационара, в таких случаях применяется КСГ 109 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов», или круглосуточного стационара в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «гастроэнтерология», включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. В стационарных условиях при оказании специализированной медицинской помощи необходимо применение КСГ 295 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии».​

​охотой будут выполнять ​

​препаратов является то, что, поскольку вследствие воспаления ​

​также показана комбинация ​

​и в лечебном ​

​Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Консервативное лечение может проводиться в амбулаторных условиях при участии гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога. Наблюдение и лечение диагностически сложных случаев должно проводиться в специализированных центрах по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника. Стационарное лечение проводится в специализированных гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях (в исключительных случаях в терапевтических отделениях при наличии специализированных гастроэнтерологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «гастроэнтерология», и, соответственно, в хирургических отделениях при наличии специализированных колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «колопроктология»).​

​в день. И, соответственно, пациенты с большей ​

​содержимого. Недостатком данной группы ​

​с умеренной активностью ​

​лечении этого тяжелого, непростого в диагностическом ​

​Область применения клинических рекомендаций​

​легче однократно, чем три раза ​

​месалазина, заключенного в таблетке, зависело, прежде всего, от рН кишечного ​

​При левостороннем колите ​

​препараты 5-аминосалициловой кислоты в ​

​Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на Всероссийском съезде колопроктологов 26 августа 2016г. в г.Астрахань. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.​

​пациента. Естественно, принимать лекарства человеку ​

​будет лечению язвенного ​

​Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области не реже, чем каждые 3 года. Состав Рабочей группы, участвующей в обновлении рекомендаций, определяется руководителями ООО «Российская гастроэнтерологическая ассоциация» и ООО «Ассоциация колопроктологов России».​

​применять один раз ​

​частоту побочных эффектов, как и «Сульфасалазин».​

​местные топические препараты ​

​Профессор Шифрин О.С.: – И посвящен он ​

​Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня​

​«Пентасу» – 3 г/сут. Как известно, данный препарат можно ​

​примерно такую же ​

​также следует использовать ​

​воспалительных заболеваний кишечника.​

​D​

​В​

​для подтверждения диагноза, в частности, компьютерную томографию. Метод компьютерной колонографии ​

​иные побочные эффекты. После «Сульфасалазина» были разработаны так ​

​обострений не менее ​

​• Профилактика​

​Согласующиеся между собой исследования 1 уровня​

​лучевые методы исследования ​

​у 40% больных язвенным колитом, которые принимали «Сульфасалазин», возникали те или ​

​качестве базисной терапии ​

​• Медицинская реабилитация​

​А​

​подтвержден. Мы широко применяем ​

​при его применении. Согласно нашим данным ​

​активностью, показано назначение в ​

​• Лечение​

​Таблица 2. Уровни убедительности рекомендаций (Оксфордский центр доказательной медицины)​

​I», и он был ​

​различных побочных эффектов ​

​колита, при тотальном колите, но с умеренной ​

​• Диагностика​

​Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»​

​поставили диагноз «неспецифический язвенный колит, тотальная форма, активность по Truelove ​

​и высокую частоту ​

​язвенном колите. При распространенной форме ​

​• Эпидемиология​

​Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»​

​назначением «Сульфасалазина» достигнут не был. В нашей клинике ​

​«Сульфасалазин». Он показал эффект, но он показал ​

​использования препаратов 5-аминосалициловой кислоты при ​

​• Этиология и патогенез​

​Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)​

​побочных эффектов, к счастью. Но клинический эффект ​

​Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты был ​

​Крона в аспекте ​

​• Классификация​

​Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом​

​дело обошлось без ​

​пациентов.​

​колитов и болезни ​

​• Общая информация​

​Отдельное исследование «случай-контроль»​

​3 грамма и, наконец, 4 – эффекта не было. У этой пациентки ​

Медицинская реабилитация

​рака у наших ​

​общества по изучению ​

​предписаний врача.​

​Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых​

​2 грамма, потом стала принимать ​

​предупредить развитие колоректального ​

​Итак, вспомним рекомендации Европейского ​

​для самовольного изменения ​

​Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»​

​дозы «Сульфасалазина». Вначале она принимала ​

​препаратов 5-аминосалициловой кислоты, для того чтобы ​

​с большой осторожностью.​

​сайте, не должна использоваться ​

​Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше​

​по пути увеличения ​

​значение длительному назначению ​

​веке следует относиться ​

​мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном ​

Профилактика

​3а​

​– язвенный колит. Врачи пошли механически ​

​разработаны. Поэтому придается особое ​

​«Сульфасалазина» сейчас в XXI ​

​• Сайт MedElement и ​

​Исследование «исходов»; экологические исследования​

Источники и литература

​худеть. Поставлен правильный диагноз ​еще окончательно не ​

​препарата. И к назначению ​больного.​

​нет​
​гематохезия, диарея, и она стала ​

​профилактики колоректального рака. Скрининг, генетические исследования пока ​

​побочных эффектах данного ​

​и состояния организма ​

​2с​

​Итак, у пациентки появилась ​

​колита – это решающая линия ​

​позже на многочисленных ​

​с учетом заболевания ​

​(включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)​

​заболеваний.​

​рака, к сожалению, нередкого осложнения язвенного ​

​фармакологическое действие. Я остановлюсь несколько ​

​и его дозировку ​

​Отдельное когортное исследование​

​изучать клинику этих ​

​профилактики развития колоректального ​

​части и проявляют ​

​назначить нужное лекарство ​

​Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом​

​типичной клинической картине. То есть безусловно, мы должны глубже ​

​еще в отношении ​

​на свои исходные ​

​со специалистом. Только врач может ​

​Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований​

​его наблюдения при ​

​оказались наиболее показаны. Препараты 5-аминосалициловой кислоты важны ​

​кишки, молекулы препарата распадаются ​

​и их дозировки, должен быть оговорен ​

​Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня​

​течение 24 лет ​

​5-аминосалициловой кислоты также ​

​действием азоредуктаз, вырабатываемых бактериями толстой ​

​В случае сохранения отключённой прямой или прямой и сигмовидной кишки, возможно развитие вторичных воспалительных изменений слизистой оболочки по типу колита отключенной кишки. Контролируемые испытания лекарственных средств у больных после колэктомии не проводились, эмпирическое лечение заключается в применении местного месалазина , преднизолона, промывании отключенной прямой кишки растворами антисептиков.​

​Для скрининга неопластических изменений слизистой оболочки используются два подхода:​

​Сохраняющееся воспаление (по данным эндоскопического / гистологического исследования)​

​В целом, скрининг колоректального рака у больных ЯК следует начинать после 6-8 лет от дебюта заболевания. У пациентов, страдающих ПСХ, регулярное контрольное обследование следует начать раньше в связи с высоким риском рака. Пациенты с поражением, ограниченным прямой кишкой, могут наблюдаться с той же периодичностью, что и здоровые люди при условии, что прошедшее или активное воспаление проксимальнее прямой кишки исключено при эндоскопическом исследовании и биопсии остальных отделов кишки. Частота рутинных эндоскопических исследований диктуется степенью риска, оцениваемой при колоноскопии через 6-8 лет после начала ЯК (Таблица 12).​

​• начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предикторов колоректального рака ;​

​— Если токсическая дилатация обнаруживается у пациента, ранее не получавшего полноценной лекарственной (в первую очередь гормональной) терапии, возможно консервативное лечение: в/в ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки , инфузионная терапия (коррекция электролитных нарушений), метронидазол 1,5 г/сутки в/в. При отсутствии положительной динамики (нормализации диаметра кишки) в течение суток показана колэктомия.​

​2.2 Показания к хирургическому лечению ЯК: Кишечные осложнения ЯК​

​Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость), кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение), а также рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.​

​• Эффективность инфликсимаба существенно ниже у пациентов, у которых показания к антицитокиновой терапии возникли уже при первой атаке ЯК.​

​• На 3 день также можно определить «Шведский индекс» по формуле: частота стула ×0,14 ×уровень С-РБ. Его значение 8 и более повышает вероятность колэктомии до 75% ;​

Прикреплённые файлы

​>30 мм/ч​

​Гемоглобин​

Внимание!

​≤90 уд/мин​<4​Таблица 4. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts​

​По характеру течения выделяют:​Поражение ограничено прямой кишкой​Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей​Как удобнее связаться ​в месяц​Облачная МИС «МедЭлемент»​Обострение (рецидив, атака) ЯК – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки.​Систематический обзор гомогенных РКИ​

​Уровень​9. Врачи-эксперты медицинских страховых организаций (в том числе при проведении медико-экономической экспертизы).​4. Колопроктологи​ЯК – язвенный колит​ММХ – мультиматриксная оболочка​ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз​6-МП – 6-меркаптопурин​гастроэнтерологической ассоциации​

​Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания​Пациентам, которым в результате хирургического лечения была сформирована кишечная стома может потребоваться консультация и наблюдение специалистом по реабилитации стомированных пациентов.​При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее:​• Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра – скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения – проба Манту, Диаскин-тест) ;​• Рекомбинантная вакцина против HBV;​

​Воспаление слизистой оболочки сохраненного участка прямой кишки и синдром раздраженного резервуара​

​Осложнения резервуарита включают абсцессы, свищи, стеноз резервуаро-анального анастомоза и аденокарциному резервуара. Последнее осложнение встречается исключительно редко и почти всегда – при выявленной дисплазии или раке в операционном препарате, полученном при выполнении колэктомии.​

​Диагностика резервуарита.​

​Резкое прекращение терапии ГКС может вызвать синдром отмены (острую недостаточность коры надпочечников, т.н. Аддисонический криз), что обусловливает необходимость временного продолжения гормональной терапии после операции до полной отмены. На время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде до возможности приема пациентом ГКС внутрь рекомендуется внутривенное введение ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона (доза, таким образом, может превышать принимавшуюся до хирургического вмешательства).​

​Морфологические изменения эпителиальной выстилки резервуара обычно развиваются через 12-18 месяцев после закрытия илеостомы и характеризуются уплощением и сокращением числа ворсинок, приводящими к их атрофии («толстокишечная метаплазия») [113-114], что делает потенциально связано с риском развития злокачественной трансформации слизистой оболочки резервуара. Кроме того, при наложении аппаратного ИАРА сохраняется небольшой участок слизистой оболочки прямой кишки («манжетка»). Риск развития рака резервуара повышен у пациентов, оперированных по поводу рака или дисплазии на фоне ЯК (и при обнаружении дисплазии в операционном материале), и у больных первичным склерозирующим холангитом (ПСХ). Научное обоснование частоты контрольных обследований больных с ИАРА не выполнялось, однако, у пациентов с наличием вышеуказанных факторов риска целесообразно проведение контрольных эндоскопических исследований (резервуароскопии) с биопсией слизистой оболочки не реже одного раза в 2 года.​

​Если после колэктомии по срочным показаниям при язвенном колите планируется формирование ИАРА, следует сохранить всю прямую кишку и нижнебрыжеечные сосуды (УДД – 4, УУР – С). Прямую кишку целесообразно пересечь на уровне мыса (т.е. на уровне «ректосигмоидного перехода») или дополнительно сохранить дистальный отдел сигмовидной кишки (решение принимается оперирующим хирургом). При сохранении дистального отдела сигмовидной кишки она выводится на переднюю брюшную стенку в виде сигмостомы. Последний вариант является наиболее безопасным, поскольку при этом в брюшной полости не остается культи кишки. При пересечении прямой кишки на уровне мыса в течение нескольких дней рекомендуется дренирование культи через задний проход для профилактики несостоятельности швов в связи с накоплением в культе слизи.​

​Илеоректальный анастомоз [105-107].​

​Формирование ИАРА на 30-70% [95-99] повышает риск бесплодия у женщин детородного возраста с ЯК (УДД – 3b, УУР – В), вероятно, за счет спаечного процесса с вовлечением маточных труб. Планируемая беременность и молодой возраст женщины не являются противопоказаниями к формированию ИАРА, однако, пациентка должна быть предупреждена о потенциальном риске бесплодия. В отдельных случаях возможно рассмотреть вопрос о формировании илеоректального анастомоза в качестве промежуточного этапа хирургического лечения (см.ниже).​

​илеостомы​

​Торболлу;​

​1. Закрытие илеостомы​С формированием ИАРА, в 2 этапа:​У большинства больных ЯК современная консервативная терапия позволяет контролировать течение воспалительного процесса, однако у 10-30% больных в связи с неэффективностью медикаментозного лечения приходится прибегать к хирургическому вмешательству, направленному на удаление толстой кишки [80,81]. До начала 1980-х годов стандартом хирургического лечения являлась колпроктэктомия с илеостомией, несмотря на эпизодическое использование илеоректального анастомоза. За последние 20 лет новым золотым стандартом стала восстановительно-пластическая операция – колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА) [82,83]. При успешном выполнении данная операция обеспечивает возможность контролируемой дефекации через задний проход с удовлетворительным качеством жизни : средняя частота дефекации после формирования ИАРА составляет от 4 до 8 раз в сутки [85-87], а суточный объем полуоформленного/жидкого стула составляет около 700 мл в сутки (в сравнении с 200 мл/сутки у здорового человека).​

​• Дисплазия высокой степени, обнаруживаемая в неизмененной слизистой оболочке (т.е. не в приподнятых образованиях), является абсолютным показанием к колэктомии. Наличие дисплазии должно быть подтверждено вторым независимым патоморфологом.​Контрольная колоноскопия должна проводиться в условиях хорошей подготовки кишки и, желательно, в период ремиссии, поскольку активное воспаление затрудняет выявление дисплазии.​Высокий риск – 3-4 фактора риска​• тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК. Последствием высокой активности ЯК может являться воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака .​• длительность анамнеза ЯК: риск колоректального рака составляет 2% 10-летем, 8% — при 20-летнем и 18% — при 30-летнем анамнезе ;​— При развитии токсической дилатации на фоне адекватной интенсивной терапии показана экстренная операция;​Гормональную зависимость удается эффективно преодолеть при помощи биологических препаратов и/или иммуносупрессоров (азатиоприн, 6-меркаптопурин) в 40-55% случаев [71,72], а при гормональной резистентности назначение циклоспорина А или биологической терапии позволяет индуцировать ремиссию в 43-80% случаев [73,74]. Однако, у части больных с высоким риском осложнений и неэффективности консервативной терапии при развитии гормональной резистентности или зависимости возможно проведение хирургического лечения без попытки применения биологических препаратов или иммуносупрессоров. Подробно этот вопрос описан в Разделе «Лечение 1.7. Прогнозирование эффективности консервативной терапии при тяжелой атаке ЯК».​2.1 Показания к хирургическому лечению ЯК: Неэффективность или невозможность продолжения консервативной терапии​• Эффективность инфликсимаба при гормонорезистентной тяжелой атаке ЯК уменьшается с возрастом , при наличии тотального поражения толстой кишки , а также при выраженной гипоальбуминемии , уровне гемоглобина менее 95 г/л и уровне С-реактивный белок более 10 мг/л на момент первого введения инфликсимаба .​• Если на 3 день гормональной терапии частота стула превышает 8 раз/сутки или составляет от 3 до 8 раз/сутки и при этом уровень С-РБ превышает 45 мг/л, вероятность колэктомии составляет 85% (т.н. «Оксфордский индекс») ;​При ответе на индукционный курс инфликсимаба дальнейшая поддерживающая терапия проводится каждые 8 недель в течение не менее чем 2 года (УДД – 1а, УУР – А) в комбинации с АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) или без него (УДД – 2а, УУР – В) [54,55]. При невозможности длительного назначения инфликсимаба поддерживающую терапию следует проводить АЗА в дозе 2 мг/кг не менее 2 лет. Системные ГКС отменяются по схеме снижения (см. п. Лечение 1.4).​Если нет непосредственной угрозы жизни больного или развития тяжелых осложнений, требующих немедленного оперативного вмешательства, назначают терапию «второй линии» (в англоязычной литературе «терапию спасения»), которая включает следующие варианты лечения:​При сверхтяжелом ЯК, возникающем как первая атака или как рецидив заболевания на фоне поддерживающей терапии, необходимо проведение следующих диагностических и лечебных мероприятий:​75 (приём per os)​Неделя​12-36 ч​Кортизол (гидрокортизон)​— 3 линия- возможно назначение рифаксимина в дозе 800-1200 мг в сутки при стабилизации состояния пациента 5-7 дней .​• Коррекция анемии: гемотрансфузии (эритромасса) при анемии ниже 80 г/л, далее – терапия препаратами железа парентерально (железа(III) гидрооксид сахарозный комплекс, железа(III)гидроксид декстрана, железо карбоксимальтозат)​Рецидив среднетяжелого или тяжелого ЯК, возникший на фоне поддерживающей терапии месалазином, требует сразу назначения ГКС в сочетании с АЗА/6-МП. Дальнейшая тактика аналогична лечению при первой атаке. При рецидиве, возникшим на фоне поддерживающей терапии тиопуринами, допустимо повторное назначение ГКС, однако, во избежание формирования стероидозависимости более целесообразно назначение биологических препаратов (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб).​Таблица 9. Схема снижения дозы ГКС при среднетяжелой атаке ЯК​1.4 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Среднетяжелая атака.​1.3 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Легкая атака.​При неэффективности местного лечения следует подключить пероральные формы месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 2,4 – 4,8 г/сут. (УДД – 1b, УУР – В). При отсутствии эффекта показано назначение системных ГКС в дозе эквивалентной 30-40 мг преднизолон в сутки. Возможно также назначение топических стероидов (будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки). Целесообразна комбинация стероидов с азатиоприном (АЗА), особенно в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС. АЗА назначается по 2 мг/кг, а 6-меркаптопурин (6-МП) по 1,5 мг/кг (УДД – 4, УУР – С). Местная терапия (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) может быть продолжена.​Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки .​1.1 Принципы терапии​• Эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии);​К микроскопическими признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.​• трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала;​• Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием кишечника;​— при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;​• Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия (УДД – 5, УУР – D);​Необходимым минимумом лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты (УДД – 2b, УУР – В). При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) необходимо выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала для исключения острой кишечной инфекции. Как при дебюте заболевания, так и при обострениях, рекомендуется исследование токсинов А и В C.difficile (особенно, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре). Данное исследование также рекомендуется выполнять при тяжелом развитии резистентности к проводимой терапии [12,13]. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала [14,15]. При первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения [16,17] возможно исследование уровня фекального кальпротектина (УДД – 2b, УУР – В);​Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак. Поскольку эти осложнения в большей степени требуют хирургического лечения, подробно они рассматриваются в Разделах Лечение 2.1 «Кишечные осложнения ЯК» и 2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»​

​Холелитиаз​Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)​Обусловленные длительным воспалением​Таблица 8. Внекишечные (системные) проявления язвенного колита​􀁄 Лихорадка​􀁄 Кровь в кале​􀁄 Примесь крови в кале​При тяжелой атаке ЯК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка. Основные симптомы перечислены в таблице 7.​Согласно зарубежным данным, заболеваемость ЯК составляет от 0,6 до 24,3 на 100 000 человек, распространенность достигает 505 на 100 000 человек . Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены. Распространенность ЯК выше в северных широтах и на Западе. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас.​2. «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».​2.1. Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; или​Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС. Для этих целей выделяются:​3 (выраженная активность)​Среднетяжелая и тяжелая атака констатируются при значении индекса (сумма оценок по 4 параметрам) от 6 и выше.​Общая оценка состояние врачом​Состояние слизистой оболочки​Примесь крови в стуле​Частота стула​Есть​≤30 мм/ч​>37,5°С или​Нормальные значения​Частота дефекаций с кровью​Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УДД – 1b, УУР – В), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (Табл.4 и 5).​Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом)​Проктит​стран. ​из 4 стран​

​— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место ​Ремиссия ЯК, гистологическая – отсутствие микроскопических признаков воспаления.​Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.​Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз​Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня​Таблица 1. Уровни достоверности доказательств (Оксфордский центр доказательной медицины)​8. Организаторы здравоохранения​3. Гастроэнтерологи​УЗИ – ультразвуковое исследование​МТ – метотрексат​ДИ – доверительный интервал​5-АСК – 5-аминосалициловая кислота​• Клинические рекомендации Российской ​С точки зрения долгосрочного прогноза течения ЯК целесообразно регулярно оценивать наличие эндоскопической ремиссии (заживления слизистой оболочки). Для этих целей рекомендуется каждые 6 месяцев выполнять исследование кала на уровень фекального кальпротектина и/или ректороманоскопию.​• В период лечение необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.​Уменьшение рисков, связанных с назначением ГКС, достигается строгим соблюдением принципов гормональной терапии. Глюкокортикостероиды не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.​

​При назначении иммуносупрессоров и биологической терапии необходимо следующее:​Поскольку в ряде случаев терапия ЯК сопряжена с применением иммуносупрессоров, основным способом реабилитации пациентов является профилактика оппортунистических инфекций.К факторам риска развития оппортунистических инфекций относят: прием преднизолона 20 мг в сутки и более в течение 2 недель, прием иммуносупрессоров (азатиоприна, 6-меркаптопурина, метотрексата) и биологических препаратов, возраст старше 50 лет, сопутствующие заболевания (хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет). В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:​Обязательным условием эффективной терапии резистентного резервуарита является надежное исключение альтернативных причин дисфункции резервуара.​Гистологические проявления резервуарита также неспецифичны и включают признаки острого воспаления с полиморфоядерной лейкоцитарной инфильтрацией, крипт-абсцессами и изъязвлениями на фоне хронической воспалительной инфильтрации.​Резервуарит представляет собой неспецифическое воспаление тонкокишечного резервуара и наиболее частое осложнение ИАРА. Частота его возникновения колеблется в широком диапазоне от 15 до 50% в течение 10 лет после формирования ИАРА в крупных специализированных центрах [122-124]. Такие различия могут быть обусловлены существенно большим риском резервуарита при ЯК, превышающим частоту этого осложнения при формировании ИАРА по поводу других заболеваний (в частности, семейного аденоматоза толстой кишки [125,126]).​Гормональная терапия перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.​Наблюдение пациентов с ИАРА.​Длина сохраняемой прямой и/или сигмовидной кишки.​Трехэтапное лечение (с колэктомией на первом этапе) рекомендовано в случаях тяжелой атаки у пациентов, не ответивших на консервативное лечение (УДД – 4, УУР – С), или если пациент принимает 20 мг преднизолона в течение более чем 6 недель (УДД – 4, УУР – С). Субтотальная колэктомия с илеостомией купирует интоксикацию, обусловленную колитом, что позволяет улучшить общее состояние больного, восстановить метаболизм, а изучение операционного препарата также позволяет уточнить диагноз и исключить болезнь Крона. Субтотальная колэктомия является относительно безопасным вмешательством даже у пациентов в критическом состоянии [100-102], при этом, при достаточной квалификации хирурга безопасным является и проведение минимально инвазивных или лапароскопических операций [103,104].​Несмотря на более высокую частоту сопутствующих заболеваний после 65 лет, само хирургическое вмешательство с формированием ИАРА у лиц старшего возраста безопасно и эффективно . Однако функция анального держания, играющая ключевую роль для нормального функционирования ИАРА, очевидно, ухудшается в старшем возрасте . Кроме того, у пожилых пациентов чаще развиваются осложнения, в частности резервуарит и стриктуры анастомоза [93,94]. В то же время, какой-либо определенный возрастной порог для отказа от формирования ИАРА не определен.​2. Закрытие​илеостомия по​ИАРА, петлевая илеостомия по Торболлу​1. Колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы по Бруку​2.4 Виды хирургических вмешательств.​Результаты скриниговой биопсии влияют на тактику дальнейшего лечения и наблюдения:​При высоком риске скрининговая колоноскопия проводится каждые 1-2 года, а при низком риске – каждые 3-4 года​Низкий риск – 0-2 фактора риска​

​• семейный анамнез колоректального рака;​У больных с длительным анамнезом ЯК существенно повышен риск колоректального рака, что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы:​• Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон), представляющая собой не связанное с обструкцией расширение ободочной кишки до 6 см и более с явлениями интоксикации. К факторам риска токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия, подготовка кишки к колоноскопии при помощи осмотических слабительных и прием антидиарейных препаратов. Косвенно о развитии токсической дилатации свидетельствует внезапное сокращение частоту стула на фоне имевшейся диареи, вздутие живота, а также внезапное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и нарастание симптомов интоксикации (нарастание тахикардии, снижение АД).​• гормональная зависимость.​2. Хирургическое лечение​Эффективность инфликсимаба при гормональной резистентности по разным данным колеблется от 25% до 80%, что может объясняться различиями в эффективности препарата у отдельных пациентов. Исследования, посвященные прогнозированию эффективности биологической терапии, остаются ограниченными, однако, установлено:​• Частота стула >12 раз/сутки на 2 сутки в/в гормональной терапии повышает риск колэктомии до 55% ;​При отсутствии ответа на 2-ю инфузию инфликсимаба или 7-дневной терапии циклоспорином А необходимо рассмотреть варианты хирургического лечения.​При наличии гормональной резистентности продолжение гормональной монотерапии или увеличение дозы ГКС не показано.​В такой форме может протекать как первая атака ЯК, так любое из последующих обострений (характеристику см. в разделе «классификация ЯК»). Больной должен быть госпитализирован в многопрофильный (специализированный) стационар с последующим обязательным наблюдением специалистом-гастроэнтерологом и специалистом-колопроктологом (хирургом) (УДД – 5, УУР – D).​60 (в/в введение)​Таблица 11. Схема снижения дозы ГКС при тяжелой атаке ЯК​Преднизолон​Эквивалентная доза (мг)​— 2 линия — цефалоспорины в/в 7-10 дней [45-46].​• Инфузионная терапия: регидратация, коррекция белково-электролитных нарушений (гипокалиемия и гипомагниемия повышают риск токсической дилатации ободочной кишки);​При снижении дозы ГКС, эквивалентной 30-40 мг преднизолону дополнительно следует подключить месалазин (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 4-4,8 г. Дальнейшее снижение ГКС следует проводить на фоне месалазина с последующим переходом на поддерживающую терапию месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2 – 2 г в сутки. Допустимо назначение сульфасалазина 2 г вместо месалазина (Уровень достоверности доказательств1b, уровень убедительности рекомендаций А).​В настоящее время зарегистрированы биосимиляры (биоаналоги) анти-ФНО препаратов, схожие с оригинальными биологическими лекарственными средствами по эффективности и безопасности, однако их взаимозаменяемость с оригинальными препаратами в настоящее время не доказана. С учетом отсутствия клинических испытаний у пациентов с ВЗК, доказавших безопасность и эффективность чередования или полного переключения с оригинального препарата на биоаналоги и наоборот, подобный терапевтический подход не рекомендован.​Отсутствие ответа на терапию пероральными препаратами 5-АСК в сочетании с любым местным вариантом лечения, как правило, является показанием к назначению топических ГКС (будесонид MMX) или системных ГКС (см. раздел Лечение 1.4).​В случае первой атаки поддерживающая терапия при достижении ремиссии проводится местными формами препаратов месалазина (суппозитории, ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») или в комбинации с пероральным месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 1,2-2 г – не менее 2 лет (УДД – 1b, УУР – А). При рецидиве, требующем повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно назначают АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) и дальнейшая поддерживающая терапия проводится иммуносупрессорами (АЗА или 6-МП) не менее 2 лет (УДД – 5, УУР – D).​При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия – ректальное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») не менее 2 лет (УДД – 1b, УУР – А) .​Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.​1. Консервативное лечение​• Психотерапевта, психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);​

​Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методов диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений (УДД – 2b, УУР – В). Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака(УДД – 5, УУР – D).​• трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки;​При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуются рентгенологические исследования:​— при первичной постановке диагноза;​Для подтверждения диагноза необходимы следующие мероприятия:​Лабораторная диагностика​Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.​Псориаз​Поражение слизистых (афтозный стоматит)​активностью заболевания:​У значительной доли больных могут обнаруживаться внекишечные проявления заболевания (Табл.8).​􀁄 Потеря массы тела​􀁄 Диарея​􀁄 Эпизоды диареи​К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация.​При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер.​1. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака».​2. Гормональная зависимость:​Спонтанная ранимость, изъязвления.​2 (умеренная активность)​Тяжелое состояние​Выраженная активность (3 балла по шкале Schroeder)​Преимущественно кровь​на 5/день больше обычной​индекса​Есть​СОЭ​≤37,5°С​Пульс​Тяжелая​

​3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).​Тотальный колит​Таблица 3. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения​600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 ​• Подключено 300 клиник ​из 4 стран​Ремиссия ЯК, эндоскопическая – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки.​Термины и определения​1с​1а​Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по ключевым вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.​7. Медицинские работники со средним медицинским образованием​2. Врачи общей практики (семейные врачи)​Уровень убедительности рекомендаций – уровень убедительности рекомендаций​МРТ – магнитно-резонансная томография​ГКС — глюкокортикостероиды​Список сокращений:​колопроктологов России​Особенности наблюдения за пациентами, получающими иммуносупрессоры и/или биологические препараты описаны в разделе Реабилитации. Больному следует разъяснить необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, поскольку соблюдение предписаний по терапии существенно (в 2-2,5) раза снижает частоту обострений, а сама терапия является методом химиопрофилактики колоректального рака.​• Обязательным является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D, ингибиторов протонной помпы;​Планирование беременности необходимо осуществлять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать исходы беременности. Применение беременными большинства препаратов для лечения ВЗК сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением метотрексата, талидомида и Асакола. Отмена анти-ФНО или переход на монотерапию возможны лишь у ограниченного числа пациенток с низким риском реактивации ВЗК. Лечение генно-инженерными биологическими препаратами, не противопоказанными при беременности (см. инструкцию по применению), может быть продолжено, если польза для матери превышает потенциальные риски для плода.​Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.​Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии колоректального рака.​Основными препаратами, применяемыми для лечения резервуарита, остаются антибиотики (АБ), что позволяет классифицировать резервуарит как АБ-чувствительный, АБ-зависимый и АБ–резистентный. Первая линия терапии включает 14-дневный курс перорального метронидазола (15-20 мг/кг/сутки) или ципрофлоксацина (1000 мг/сут). Нежелательные явления значительно чаще отмечается при приеме метронидазола. При отсутствии эффекта или при развитии зависимости от приема указанных препаратов возможно назначение резервных препаратов — рифаксимина (2000 мг/сут), тинидазола, ректальных глюкокортикостероидов, ректальных препаратов месалазина, азатиоприна. В случаях АБ-резистентного резервуарита возможно назначение перорального будесонида (9 мг) в течение 8 недель.​

​У пациентов с симптомами, соответствующими резервуариту, для подтверждения диагноза необходимо провести резервуароскопию с биопсией слизистой оболочки резервуара. У больных с илеоанальным резервуаром нередко имеется стриктура резервуаро-анального анастомоза, поэтому для резервуароскопии предпочтительнее использовать фистулоскоп, а не колоноскоп. Всегда следует предпринять попытку провести аппарат в приводящую петлю подвздошной кишки. Следует отметить, что при достижении клинической ремиссии рутинная резервуароскопия не требуется (УДД – 5, УУР – D). Эндоскопические признаки, соответствующие резервуариту, включают диффузную эритему, которая может быть очаговой, в отличие от таковой при ЯК. Характерными эндоскопическими проявлениями также являются отек и зернистость слизистой оболочки, спонтанная и контактная кровоточивость, эрозии и изъязвления. Эрозии и/или язвы по линии скобок не обязательно свидетельствуют о резервуарите. Биоптаты следует брать из слизистой оболочки резервуара и приводящей петли над резервуаром, но не из линии скобок.​2.8 Резервуарит и другие осложнения хирургического лечения с формированием тонкокишечного резервуара.​Прием преднизолона в дозе более 20 мг в течение более чем 6 недель повышает риск хирургических осложнений [115,116]. Предоперационный прием азатиоприна не ухудшает исход хирургического лечения , в то время как введение инфликсимаба и циклоспорина незадолго до операции может увеличивать частоту послеоперационных осложнений [118,119], хотя данные по инфликсимабу остаются противоречивыми .​Сохранение протяженного участка прямой кишки (более 2 см над зубчатой линией) при использовании сшивающего аппарата для формирования ИАРА может быть причиной хронического воспаления в ней с дисфункцией резервуара, а также способствует сохранению риска дисплазии и (очень редко) рака . Максимальная длина аноректальной слизистой оболочки между зубчатой линией и анастомозом не должна превышать 2 см (УДД – 4, УУР – С). При невозможности сформировать анастомоз при помощи сшивающего аппарата следует выполнить мукозэктомию и наложить ручной анастомоз. Несмотря на то, что при использовании сшивающего аппарата сохраняется небольшой фрагмент слизистой оболочки, риск рака невысок и соответствует таковому при формировании ручного анастомоза (УДД – 4, УУР – С). Формирование ИАРА в подавляющем большинстве случаев проводится под прикрытием петлевой илеостомы (УДД – 3b, УУР – С).​Реконструктивно-пластические операции с формированием ИАРА при ЯК должны выполняться в специализированных стационарах, поскольку частота осложнений и функциональный исход таких операций существенно зависит от квалификации хирурга (в частности, от числа проведенных аналогичных вмешательств (УДД – 4, УУР – С) .​Двух- и трехэтапное хирургическое лечение с формированием ИАРА​Факторы, влияющие на возможность формирования ИАРА.​ИАРА​колэктомия),​1.Колпроктэктомия, формирование​С восстановлением дефекации через задний проход​• Наличие полипа с дисплазией в участке толстой кишки, пораженной ЯК, не является показанием к колэктомии при условии, что его гистологическое строение соответствует аденоме и признаки дисплазии отсутствуют в окружающей неизменной слизистой оболочке или где-либо в кишке, а также в краях удаленного полипа.​2. Биопсия слизистой оболочки по 4 фрагмента из каждых 10 см ободочной и прямой кишки (при эндоскопии в белом свете). Такой подход не исключает обязательной биопсии всех подозрительных образований.​

​Воспалительный полипоз​Тотальный ЯК​• наличие первичного склерозирующего холангита ;​2.3 Показания к хирургическому лечению ЯК: Колоректальный рак. Рекомендации по скринингу.​• Кишечное кровотечение, наличие которого констатируют при потере более 100 мл крови/сутки по данным объективных лабораторных методов (сцинтиграфия, определение гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом) или при объеме каловых масс с визуально определяемой примесью крови более 800 мл/сутки. Косвенно о кишечном кровотечении свидетельствует прогрессирующее снижение уровня гемоглобина на фоне адекватной терапии, однако, четкие пороговые значения для снижения его уровня, свидетельствующие о кишечном кровотечении, не определены. При развитии данного осложнения показана экстренная операция.​• гормональная резистентность;​У пациентов с высоким риском колэктомии следует принимать индивидуальное решение о проведении терапии «второй линии» при помощи циклоспорина или инфликсимаба или о хирургическом лечении непосредственно после неэффективного курса в/в ГКС.​• Наличие глубоких изъязвлений толстой кишки (на фоне которых остаточная слизистая оболочка определяется только в виде «островков») повышает риск колэктомии до 86-93% [62,63].​Совместное наблюдение пациента опытным гастроэнтерологом и опытным колопроктологом остаются ключевым условием безопасного ведения тяжелой атаки ЯК. Хотя медикаментозная терапия во многих случаях оказывается эффективной, имеются данные, указывающие, что задержка в проведении необходимого оперативного лечения пагубно сказывается на исходе лечения больного, в частности, увеличивая риск операционных осложнений . Большинство исследований предикторов колэктомии проведены до широкого применения биологической терапии и циклоспорина и позволяют прогнозировать неэффективность ГКС, а не инфликсимаба и иммуносупрессоров:​Другие анти-ФНО-препараты и ведолизумаб в качестве «терапии спасения» не используются.​Сверхтяжелая атака ЯК требует назначения в/в ГКС в дозе, эквивалентной 125 мг преднизолона. Эффект оценивается не позднее 7 суток после начала терапии. Переход с в/в на пероральный прием ГКС осуществляется так же, как при тяжелой атаке, кроме первых двух суток, в которые преднизолон вводится последовательно в дозе 100 мг и 75 мг с последующим переходом на таблетированный препарат. Можно добавить местное введение гормональных препаратов (гидрокортизона-ацетата с лидокаином, преднизолон в микроклизмах).​1.6 Сверхтяжелый язвенный колит любой протяженности.​75 (в/в введение)​

​При клиническом ответе через 7 дней показан перевод пациента на пероральный прием ГКС: преднизолон 75 мг или метилпреднизолон 60 мг с последующим снижением до полной отмены по 5-10 мг преднизолона или 4-8 мг метилпреднизолона в неделю согласно нижеприведенной схеме в таблице 7 (УДД – 2b, УУР – В). Следует помнить, что суммарная продолжительность курса ГКС не должна превышать 12 недель. Равные дозы пероральных и внутривенных ГКС практически эквивалентны, поэтому исходный путь введения препарата не требует коррекции схемы снижения дозы стероидов. Выбор внутривенного пути введения ГКС при острой тяжелой атаке обусловлен возможным влиянием обезвоживания, гипопротеинемии и ускоренного пассажа по ЖКТ на абсорцию и дальнейшую фармакокинетику пероральных ГКС. На настоящий момент данных о влиянии массы тела пациента на фармакокинетику и фармакодинамику ГКС не получено , поэтому выбор дозы ГКС должен определяться активностью заболевания, но не массой тела пациента. Систематический обзор и мета-анализ исследований с применением ГКС при тяжелой атаке язвенного колита не выявил доказательств, что ГКС целесообразно вводить в дозах более 60 мг в пересчете на метилпреднизолон (т.е. 75 мг преднизолона) .​12-36 ч​Длительность действия (t1/2)​— 1 линия — метронидазол 1,5 г/сутки + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) в/в 10-14 дней;​• Дополнительно можно назначить местную терапию клизмами с месалазином 2-4 г в сутки или суспензией гидрокортизона-ацетата с лидокаином 125-250 мг х 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения;​Суточная доза метилпреднизолона (мг)​При отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению. Для повышения эффективности лечения инфликсимаб рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами (АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг (УДД – 1а, УУР – А) . Для адалимумаба и голимумаба такая комбинация может не проводиться [41-42]. При эффективности индукционного курса биологических препаратов поддерживающая терапия проводится ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет (для инфликсимаба в комбинации с АЗА/6-МП). Длительность биологической терапии определяется лечащим врачом. В большинстве стран лечение проводят в течение многих лет. Ранняя отмена препаратов, как правило, приводит к рецидиву ЯК в короткие сроки. При невозможности пролонгированного использования биологических препаратов, поддерживающая терапия проводится только тиопуринами. В случае непереносимости тиопуринов может применяться монотерапия биологическими препаратами (УДД – 5, УУР – D).​При достижении ремиссии поддерживающая терапия проводится пероральным месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2-2,4 г/сут . Дополнительное введение месалазина в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю («терапия выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии (УДД – 1b, УУР – А). Допустимо назначение сульфасалазина (2 г) вместо месалазина(УДД – 1b, УУР – А).​При тяжелом язвенном проктите назначают системные ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки (возможно назначение топических стероидов – будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки), в комбинации с местной терапией месалазином (суппозитории, ректальная пена) или ГКС (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) (УДД – 5, УУР – D).​При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГКС с оценкой ответа через 2 недели (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) (УДД – 5, УУР – D) .​Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии) , профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии.​• Акушера-гинеколога (беременность).​С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях может потребоваться консультация:​• одно- или двухбаллонная энтероскопия.​Дополнительные исследования при показаниях:​• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УДД – 3, УУР – С);​• Биопсия слизистой оболочки толстой кишки (УДД – 1b, УУР – В):​Диагностика ЯК преимущественно основана на инструментальных методах исследования.​Физикальное обследование в обязательном порядке должно включать осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию(УДД – 5, УУР – D). При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений.​Амилоидоз​Остеопороз, остеомаляция​Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)​Аутоиммунные, не связанные с​Для ЯК, в отличие от болезни Крона (БК), боль в животе менее характерна и носит умеренный (спастический) характер, чаще перед стулом; при проктитах и проктосигмоидитах диарея отсутствует, а частые ложные позывы могут сочетаться с запорами или оформленным стулом.​􀁄 Тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах)​кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.)​Типичные клинические симптомы в момент осмотра​Жалобы и анамнез​Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th2-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной адгезии. Результатом этих реакций становится лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК.​Ниже приведены примеры формулировок диагноза:​1.2. В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 недель.​Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии).​1 (минимальная активность)​

​Состояние средней тяжести​Умеренная активность (2 балла по шкале Schroeder)​Видимая кровь​На 3–4/день больше обычной​Значение​Нет​<105 г/л или​Температура​≥6, если:​Среднетяжелая​2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).​Поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит)​Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (Табл.3), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки (УДД – 5, УУР – D).​Стоматологическая выставка CADEX-2022​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​— Подключено 300 клиник ​Ремиссия ЯК, клиническая – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки.​КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ И АССОЦИАЦИИ КОЛОПРОКТОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА​Отдельное РКИ (с узким ДИ)​Терапевтическое исследование​Данные рекомендации составлены на основании данных литературы, Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению БК, представленного Европейским обществом по изучению язвенного колита и болезни Крона .​6. Эндоскописты​1. Врачи терапевты​РКИ – рандомизированное контролируемое испытание​КТ – компьютерная томография​

​БК – болезнь Крона​Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л., Белоусова Е.А., Шифрин О.С., Абдулганиева Д.И., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Ачкасов С.И., Барановский А.Ю., Болихов К.В., Валуйских Е.Ю., Варданян А.В., Веселов А.В., Веселов В.В., Головенко А.О., Головенко О.В., Григорьев Е.Г., Губонина И.В., Жигалова Т.Н., Кашников В.Н., Кизова Е.А., Князев О.В., Костенко Н.В., Куляпин А.В., Морозова Н.А., Муравьев А.В., Низов А.А., Никитина Н.В., Николаева Н.Н., Никулина Н.В., Одинцова А.Х., Осипенко М.Ф., Павленко В.В., Парфенов А.И., Полуэктова Е.А., Потапов А.С., Румянцев В.Г., Светлова И.О., Ситкин С.И., Тимербулатов В.М., Ткачев А.В., Ткаченко Е.И., Фролов С.А., Хубезов Д.А., Чашкова Е.Ю., Шапина М.В., Щукина О.Б., Яковлев А.А.​• Клинические рекомендации Ассоциации ​Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Диспансерное наблюдение при ЯК проводится пожизненно и может быть прервано только при удалении толстой кишки. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже, чем каждые 3 года. У части пациентов периодичность диспансерного наблюдения с проведением колоноскопии может быть иной (см. п. Лечение 2.3).​• Суммарная продолжительность гормональной терапии не должна превышать 12 недель;​• На фоне терапии иммуносупрессорами обязательным является контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).​• Трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.​Синдром раздраженного резервуара (СРР) представляет собой функциональное расстройство, симптомы которого совпадают с проявлениями резервуарита. СРР чаще встречается у пациентов, принимавших анксиолитики или антидепрессанты до колэктомии, что косвенно свидетельствует о проявлениях у таких пациентов синдрома раздраженного кишечника до операции. Методы лечения этих двух функциональных расстройств совпадают и включают психотерапевтическую помощь и назначение антидепрессантов, назначение пищевых волокон, противодиарейных препаратов, спазмолитиков, а также неабсорбируемых антибиотиков для коррекции синдрома избыточного бактериального роста.​Лечение резервуарита и поддержание ремиссии.​К симптомам резервуарита относятся учащение дефекаций, в том числе и жидкими каловыми массами, спастические боли в животе, недержание стула (может быть и самостоятельным сипмтомом) и тенезмы. В редких случаях возможно появление лихорадки и внекишечных проявлений. Выделение крови не является характерным и, как правило, возникает при воспалении сохраненной слизистой оболочки прямой кишки (УДД – 1c, УУР – В).​Если перед операцией пациент более месяца получал ГКС, после хирургического вмешательства целесообразно перейти с вышеописанной высокой парентеральной дозы ГКС на пероральный прием ГКС внутрь в дозе не ниже верхней границы суточной стрессовой продукции кортизола, то есть не ниже 20 мг преднизолона. Дальнейшее снижение дозы и отмена ГКС проводится под наблюдением врача-эндокринолога.​Влияние лекарственной терапии на риск хирургических вмешательств.​Наложение анастомоза при формировании ИАРА​2.6 Особенности хирургического вмешательства при формировании илеоанального резервуарного анастомоза​Очевидными противопоказаниями к формированию ИАРА служат рак толстой кишки и выраженная недостаточность анального сфинктера.​Проведение восстановительно-пластической операции с формированием ИАРА, несмотря на очевидную привлекательность для пациента, возможно не во всех случаях, поскольку ряд факторов ухудшают функциональный исход операции и увеличивают риск осложнений, приводя к необходимости удаления резервуара у 3,5-10% больных [88-90].​формирование​резекция ободочной кишки (субтотальная​формированием илеоректального анастомоза (в исключительных случаях)​

​С формированием постоянной илеостомы​• Если проксимальнее зоны поражения (которая определяется при эндоскопическом/гистологическом исследовании) обнаруживается аденоматозный полип, то может быть выполнена стандартная полипэктомия с последующим рутинным наблюдением.​1. Хромоэндоскопия с прицельной биопсией участков, подозрительных на неоплазию.​Семейный анамнез колоректального рака​Таблица 12. Определение риска колоректального рака у больных ЯК (по данным колоноскопии через 6-8 лет от дебюта заболевания)​• протяженность поражения: риск наиболее повышен у пациентов с тотальным ЯК, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции;​• Перфорация толстой кишки, являющаяся наиболее опасным осложнением ЯК с почти 50% смертностью. При выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной R-графии) показана экстренная колэктомия.​К кишечным осложнениям ЯК, требующим хирургического лечения, относятся:​О неэффективности консервативной терапии свидетельствуют (см. раздел Классификация):​• Наличие обширных язвенных дефектов слизистой оболочки («островков слизистой оболочки») толстой кишки при колоноскопии до начала терапии инфликсимабом с 80% точностью прогнозирует ее дальнейшую неэффективность , повышая риск колэктомии в 2,38-5,13 раз [69,70].​• Риск колэктомии также повышается в 5-9 раз при наличии гипоальбуминемии и лихорадки при поступлении, а также при отсутствии более чем 40% уменьшения частоты стула за 5 дней в/в гормональной терапии ;​1.7 Прогнозирование эффективности консервативной терапии при сверхтяжелой атаке ЯК​• циклоспорин А (лучше в/в) 2-4 мг/кг в течение 7 дней с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови (УДД – 1а, УУР – А) [52,53].​• Эндоскопическое исследование толстой кишки с целью оценки возможного консервативного лечения при поступлении больного следует выполнять без подготовки, поскольку она повышает риск развития токсической дилатации;​Лечебная тактика при отсутствии эффекта от терапии ГКС при тяжелой атаке описана в п. Лечение 1.6.​Суточная доза метилпреднизолона (мг)​12-36 ч​Преднизон​Препарат​• При наличии лихорадки или подозрении на кишечную инфекцию – назначение антибиотиков (УДД – 5, УУР – D):​Тяжелая атака язвенного колита требует внутривенной терапии ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону 75 мг в/в в течение 7 дней. Возможно также в/в введение гидрокортизона (сукцината или гемисукцината) в дозе 300 мг в сутки. Эквивалентность доз и длительности действия ГКС приведена в таблице 10.​

​Суточная доза преднизолона (мг)​При отсутствии эффекта от 5-АСК показано пероральное назначение топических (только при среднетяжёлой форме) или системных ГКС. Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, топические (будесонид ММХ) в дозе 9 мг/сут в течение 8 недель [36-38]. Показана комбинация с АЗА 2-2,5 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг (УДД – 1b, УУР – С). Снижение дозы системных ГКС производится до полной отмены согласно схеме (табл.7), представленной в таблице 6. После 8-недельного приема будесонида ММХ, снижение дозы проводится через день в течение 1-2 недель до полной отмены. При достижении ремиссии дальнейшая поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг/сут. или 6-МП 1,5 мг/кг не менее 2 лет (УДД – 1а, УУР – А) .​При отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами 5-АСК целесообразно назначение ректальных форм ГКС (УДД – 1а, УУР – А): ректальной пены будесонид 2 мг в сутки или суспензии гидрокортизона-ацетата с лидокаином 125-250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения.​Тяжёлое течение (развивается крайне редко)​Терапия включает назначение суппозиториев с месалазином (1-2 г/сут.) или ректальной пены месалазина (1-2 г/сутки) . Оценка терапевтического ответа производится через 2 недели (УДД – 1b, УУР – А) . При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель.​Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [20,21].​• Ревматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.);​Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким образом, Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый C.difficile) , туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным) , радиационным проктитом.​• видеокапсульная эндоскопия;​При невозможности выполнения указанных исследований допустимо проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.).​— рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки (УДД – 1b, УУР – В);​• Колоноскопия с илеоскопией: Это обязательная процедура для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии;​Инструментальная диагностика​

​Физикальное обследование​Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии​Первичный склерозирующий холангит​

​Артропатии (артралгии, артриты)​активностью заболевания:​􀁄 Внекишечные симптомы​(чаще при выраженной активности процесса)​􀁄 Внекишечные симптомы (поражение​Возможные симптомы болезни в анамнезе​Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УДД – 5, УУР – D).​Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. Описано около 100 однононуклеотидных полиморфизмов, ассоциированных с ЯК. Данный генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушения распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекцию C.difficile.​При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК.​1.1. В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней; или​Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость.​

​Таблица 6. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder)​Удовлетворительное состояние​Минимальная активность (1 балл по шкале Schroeder)​

​Прожилки​на 1–2/день больше обычной​Таблица 5. Тяжесть атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо)​Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки​≥105 г/л​>90 уд/мин или​≥4, если:​Легкая​1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):​Левосторонний колит​Надлежащая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет вид и форму введения лекарственных препаратов (УДД – 1b, УУР – В), а также периодичность скрининга на колоректальный рак (УДД – 2, УУР – В) .​

---

​с вами?​Облачная МИС «МедЭлемент»​

​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​​Ремиссия ЯК – исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия») .​