Современная вибрационная болезнь характеризуется полиморфностью симптоматики с преимущественным вовлечением в патологический процесс сосудистой, нервной и скелетно-мышечной систем, удлинением сроков формирования, смягчением тяжести клинических проявлений. Характерны тенденции к постарению больных, увеличению частоты сопутствующей патологии.
Формирование клинической симптоматики вибрационной болезни зависит от способа передачи и направления воздействия вибрации на человека, параметров вибрации (частота, амплитуда, виброускорение), длительности влияния и сочетания с другими вредными производственными факторами (охлаждение, шум, физические нагрузки) .
В новом перечне профессиональных заболеваний, представленном в приказе № 417н от 27 апреля 2012 г., выделяют вибрационную болезнь от воздействия локальной, общей вибрации, а также от воздействия одновременно общей и локальной вибраций .
Выделены основные синдромы вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в т. ч. синдром Рейно; полинейропатия верхних конечностей, в т. ч. с сенсорными и вегетативно-трофическими расстройствами; синдром карпального канала; миофиброз предплечий и плечевого пояса, артрозы и периартрозы лучезапястных и локтевых суставов.
В перечень основных синдромов вибрационной болезни от воздействия общей вибрации включены: церебральный ангиодистонический синдром; периферический ангиодистонический синдром (в т. ч. синдром Рейно); полинейропатия верхних и нижних конечностей, в т. ч. с сенсорными и вегетативно-трофическими расстройствами; полинейропатия конечностей в сочетании с радикулопатией пояснично-крестцового уровня.
Наиболее характерны изменения систем, регулирующих сосудистый тонус, в результате чего развиваются расстройства регионарного кровообращения, характеризующиеся специфическими проявлениями периферического ангиодистонического синдрома, в т. ч. с приступами ангиоспазма (синдром, или феномен, Рейно). В Международном списке профессиональных болезней (2010 г.) используется термин VWF – vibration induced white finger – синдром «белого пальца», обусловленный вибрацией.
Развитие периферического ангиодистонического синдрома и феномена Рейно характерно для воздействия как общей, так и локальной вибраций. Проявляется периферический ангиодистонический синдром жалобами на боли в конечностях, онемение кистей и стоп, похолодание, повышенную зябкость, чувствительность их к холоду. Объективно отмечаются изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз, «мраморность»), понижение кожной температуры преимущественно в дистальных отделах конечностей (акрогипотермия), возможна отечность кистей и стоп. На этом фоне характерны внезапно возникающие приступы «побеления» пальцев, сменяющиеся цианозом, затем гиперемией и болевыми ощущениями (феномен Рейно). Приступы «побеления пальцев» чаще наблюдаются при охлаждении .
Феномен Рейно при воздействии вибрации (VWF) характеризуется центральным вазоконстрикторным эффектом, вызываемым длительным воздействием агрессивной вибрации, и местными изменениями в мелких сосудах (утолщение мышечной стенки, эндотелиальное повреждение, функциональные изменения рецепторов) .
В патогенезе синдрома «белых пальцев» могут играть роль вазоактивные вещества, иммунологические факторы, вязкость крови, воздействие холода.
В 1986 г. в Стокгольме рабочим совещанием была предложена классификация, позволяющая рассматривать проявления вибрационной болезни в виде количественной оценки симптома «побеления пальцев». Она представляет большой интерес для оценки степени выраженности ангиодистонического периферического синдрома .
Классификация VWF, предложенная рабочим совещанием в Стокгольме в 1986 г. [Gemne и др.]:
0 – нет приступов феномена Рейно;
1 – редкие приступы феномена Рейно (побеление концевых фаланг одного или нескольких пальцев);
2 – редкие приступы феномена Рейно (побеление концевых и средних фаланг одного или нескольких пальцев);
3 – частые приступы феномена Рейно (побеление всех фаланг нескольких пальцев);
Критерии вибрационного феномена Рейно были предложены рабочей группой также в Стокгольме (Олсен и др., 1995):
a) воздействие холода вызывает эпизоды феномена Рейно с четкой границей участков побеления в одном или более пальцах;
б) появление первого эпизода феномена Рейно после начала профессионального воздействия вибрации на руки при отсутствии других вероятных причин феномена Рейно;
в) эпизоды феномена Рейно были отмечены в течение последних 2 лет.
В зависимости от выраженности вибрационной болезни расстройства болевой чувствительности в виде гиперестезии (в ранних стадиях) и гипестезии могут распространяться с дистальных отделов конечностей на более высокие уровни [8, 9].
На протяжении последних 30 лет многочисленными зарубежными и отечественными исследователями установлена определенная последовательность вовлечения в патологический процесс периферической нервной системы при воздействии локальной вибрации.
Это позволяет говорить о возможности формирования на начальном этапе вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации мононевропатии верхних конечностей, в первую очередь в виде поражения срединного нерва, – туннельного синдрома запястного (карпального) канала (CTS – carpal tunnel syndrome) .
Срединный нерв ущемляется в своей дистальной части при прохождении под поперечной связкой запястья сухожилиями флексоров, периневральными тканями, расположенными внутри запястного канала.
При усугублении клинической симптоматики отмечено вовлечение других периферических нервов, в первую верхних конечностей, с формированием синдрома периферической полинейропатии, клинически протекающей именно как сенсорная форма.
При инструментальной диагностике моно- и полинейропатии характерны изменения порогов болевой и вибрационной чувствительности при алгезиметрии и паллестезиометрии, изменения функционального состояния двигательных и чувствительных волокон периферических нервов при проведении стимуляционной ЭНМГ.
Электронейромиография – один из наиболее объективных и чувствительных методов диагностики невропатии, рекомендованный в 1980 г. экспертами Всемирной организации здравоохранения. Электронейромиография позволяет дифференцировать различные виды полинейропатий, оценить состояние проводимости по чувствительным, двигательным нейронам, характер их поражения (аксональный, демиелинизирующий), степень и локализацию .
При поражении периферических нервов наблюдают повышение порога, увеличение латентного периода и снижение амплитуды Н- и М-ответов. Анализируются скорости проведения импульса (СПИ) по моторным и сенсорным волокнам нервов конечностей.
Для объективизации болевого синдрома при полинейропатии можно проводить регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов на руках и ногах.
При воздействии локальной вибрации весьма характерно развитие остеопороза, выходящего за рамки возрастных параметров, миофиброза мышц предплечий и плечевого пояса, периартрозов и артрозов, чаще всего лучезапястных и локтевых суставов.
Таким образом, при воздействии общей вибрации полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и, возможно, вегетативно-трофическими расстройствами по мере прогрессирования патологического процесса чаще всего сочетается с пояснично-крестцовой радикулопатией.
В настоящее время практически не диагностируются выраженные формы вибрационной болезни, проявляющиеся генерализованными ангиоспазмами, моторной полинейропатией, органическим поражением центральной нервной системы в виде синдрома энцефалопатии.
Синдром дисциркуляторной энцефалопатии не рассматривается на сегодняшний день как проявление вибрационной патологии, поскольку доказать исключительную роль вибрации в его генезе бывает затруднительно из-за отсутствия специфичности клинико-функциональных проявлений.
Среди синдромов вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации в новом перечне профессиональных заболеваний отсутствуют также церебральный ангиодистонический синдром, вертеброгенные синдромы шейного уровня.
При вибрационной болезни от действия общей вибрации подчеркивается возможность отражения в диагнозе не только радикулярных, но и рефлекторных синдромов поясничного уровня, а также рефлекторных и компрессионно-ишемических синдромов шейного уровня.
Одной из важнейших и сложных проблем продолжает оставаться оценка степени выраженности патологического процесса при вибрационной болезни, которая определяет в дальнейшем экспертизу трудоспособности пострадавшего работника.
На начальном этапе вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации возможно формирование и мононевропатии верхних конечностей – синдрома карпального канала (его ирритативной стадии).
При наличии синдрома карпального канала он также прогрессирует, и диагностируется дефицитарная стадия поражения срединного нерва.
Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей при 2-й степени выраженности вибрационной болезни проявляется частыми приступами феномена Рейно, возникающими не только при охлаждении, но и спонтанно (ФР3 по классификации VWF).
Клиническое течение вибрационной болезни от действия общей вибрации в зависимости от степени выраженности имеет свои особенности и закономерности.
Феномен Рейно при воздействии общей вибрации проявляется достаточно редко, поэтому его диагностика может рассматриваться как критерий 2-й степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.
а) вегетативно-трофическими расстройствами;
б) радикулопатией пояснично-крестцового уровня.
Критериями 2-й степени выраженности клинических проявлений вибрационной болезни от действия как локальной, так и общей вибраций, возможно, также станут рефлекторные и компрессионно-ишемические синдромы шейного уровня.
В случае комбинированной вибрации имеет место сочетание синдромов, характерных для воздействия как локальной, так и общей вибрации, что должно находить отражение в диагнозе.
В постконтактный период варианты течения заболевания определяются ведущим клиническим синдромом и степенью его выраженности.
При отсутствии дальнейшего контакта с вибрацией в случае начальных и даже умеренных проявлений заболевания прогноз благоприятный, возможен регресс симптомов в течение 5–10 лет. Следует подчеркнуть отсутствие случаев прогрессирования вибрационной болезни после прекращения работы с вибрацией.
При установлении диагноза у лиц пенсионного возраста в постконтактный период необходимо уделять особое внимание данным медицинской документации, позволяющим оценить состояние здоровья в период деятельности в виброопасной профессии (обращаемость с характерными жалобами, патогномоничными для вибрационной болезни, симптомы вибрационной патологии по результатам неврологического осмотра и нейрофизиологических исследований).
В случае формирования вибрационной болезни вопросы экспертизы профпригодности решаются с учетом: степени выраженности заболевания, ведущего клинического синдрома, особенностей течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний, эффекта от проводимого лечения и реабилитационного потенциала пациента.
Что такое нейропатия
Нейропатия – патология нервной системы, которая возникает на фоне поражения периферических нервов вследствие компрессии или травмы, носит не воспалительный характер. При поражении нескольких нервов, расположенных в одной зоне, применяется термин «полинейропатия».
От различных проявлений нейропатии страдает до 15% взрослого населения. Предположительно, количество пациентов с недугом больше, т.к. часть из них не обращается к врачу с начальными проявлениями.
Причины возникновения нейропатии
На сегодняшний день точной причины возникновения нейропатии не установлено. На появление и развитие заболевания сказывается множество факторов, такие как: сахарный диабет, ВИЧ-инфекции, хронический алкоголизм, органические заболевания, внешние факторы. Помимо этого, выделяют формы наследственной патологии, связанной с генетическими дефектами.
Внутренние патологии, которые могут повлиять на развитие нейропатии:
• эндокринные заболевания;
• авитаминоз;
• аутоиммунные заболевания;
• рассеянный склероз;
• ревматоидный артрит.
К внешним факторам относятся:
• травмы;
• интоксикация;
• инфекции;
• алкоголизм.
В зависимости от причин возникновения, нейропатию классифицируют:
• посттравматическая – появляется вследствие травм нервного волокна и его ответвлений (при ушибах, порезах, вывихах, переломах). В большинстве клинических случаев данная форма заболевания поражает локтевой нерв, лицевой, седалищный, нервы нижних конечностей;
• диабетическая – развивается при сахарном диабете;
• алкогольная – возникает по причине употребления больших доз алкоголя, продукты распада которого усложняют процесс метаболизма.
Симптомы нейропатии
Клиническая картина заболевания может быть самой разной и касаться любого места в организме. В зависимости от характера поражения нейропатию подразделяют на:
• моторную – неполноценная двигательная активность. При этой форме снижение чувствительности не наблюдается. Пациент ненамеренно совершает неконтролируемые движение конечностями, частично пропадают мышечные рефлексы, постепенно начинает проявляться мышечная слабость. Сопровождается болью и на начальной стадии судорогами;
Заболевание проявляться по-разному, наиболее характерные симптомы:
• болевой синдром различной выраженности и интенсивности;
• мышечная слабость;
• спазмы и судороги;
• затрудненные движения.
Диагностика
Нейропатия считается довольно сложным заболеванием для диагностики. Болезнь может долгое время не давать о себе знать и не проявляться определенными симптомами. Поэтому врачу необходимо собрать полный анамнез для постановки верного диагноза.
На приеме пациенту важно рассказать неврологу об образе жизни, сообщить принимались ли медикаменты и какие, переносились ли вирусные заболевания, есть ли хронические и наследственные патологии, проводилось ли хирургическое лечение. После устного опроса врач осматривает пациента, обязательно проводится пальпация нервных стволов, выявляя болезненность и утолщения по их ходу. Проводится поколачивание по нервным окончаниям и выявляются покалывания в чувствительной зоне. Далее пациенту необходимо пройти ряд инструментальных исследований и сдать лабораторные анализы:
• клинический и биохимический анализ крови;
• эластография;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• электромиография;
• МРТ и рентген;
• консультация смежных специалистов (офтальмолог).
Многочисленные и запутанные анатомические варианты периферической нервной системы затрудняют понимание ее строения, поэтому диагностировать заболевание может только высококвалифицированный специалист. В нашем центре ФНКЦ ФМБА работают лучшие неврологи с многолетней практикой. Современное оборудование и собственный клинико-диагностический центр позволяют быстро и точно установить проблему, это ускоряет процесс начала лечения. Оперативное реагирование на проблему помогает избежать непоправимых процессов в организме и исключить развитие патологии.
Профилактика
Главная задача профилактики заключается в своевременном лечении инфекционных и системных заболеваний. Пациентам с сахарным диабетом и другими предрасполагающими патологиями необходимо регулярно посещать врача и четко следовать его назначениям и рекомендациям. Остальные меры профилактики сводятся к простым правилам:
• откажитесь от пагубных привычек;
• ведите активный образ жизни с умеренными физическими нагрузками;
• следите за правильным и сбалансированным питанием;
• носите удобную одежду и обувь, не сдавливающую стопы и лодыжки;
• больше времени проводите на свежем воздухе и совершайте пешие прогулки.
Как лечить нейропатию
В многопрофильном центре ФНКЦ ФМБА терапия всегда проводится комплексно с одновременным лечением сопутствующего заболевания, которое вызвало нейропатию. После тщательной диагностики невролог определяет тактику лечения в зависимости от формы заболевания, тяжести ее течения и причин, спровоцировавших поражение нервно-мышечной проводимости.
Лечение всегда последовательное. Первоначально устраняется повреждающий фактор (компрессия), затем снимается воспаление и боль, восстанавливается полноценное функционирование пораженного участка, проводится стимулирование регенеративных процессов. Назначается медикаментозное лечение с использованием противовоспалительных, противовирусных, обезболивающих и других препаратов, в том числе улучшающих нервную проходимость. К лекарственной терапии может быть показан курс витаминов.
Хорошие результаты в лечении показывает физиотерапия:
• лечебная физкультура;
• электрофорез;
• магнитотерапия;
• лезеротерапия;
• водолечение;
• массаж;
• иглоукалывание.
Когда медикаментозной терапии недостаточно, невролог направляет пациента к нейрохирургу. ФНКЦ ФМБА предлагает современное и эффективное хирургическое лечение:
• протезирование или пластика нерва;
• невролиз;
• невротизация;
• транспозиция сухожилий и мышц.
Информация получена с сайтов:
, 
, 