Патоморфология
Камни поджелудочной железы, как свидетельствует специальная медицинская литература, в основном состоят из карбоната и фосфата кальция, в меньшей степени — из солей магния, кремния, алюминия. В составе камней всегда обнаруживаются и органические компоненты в виде белка, холестерина, частиц эпителия протоков, лейкоцитов. Величина камней различна — от размеров песчинки до величины грецкого ореха, а в отдельных случаях масса камня достигает 60 г. Цвет камней белый, белый с желтоватым оттенком, коричневый. Форма камней протоков также различна: они быват округлые, цилиндрические, вида тутовой ягоды, неправильной формы, иногда ветвящиеся.
Чаще всего камни бывают множественными, причем при их близком расположении в местах их соприкосновения поверхность обычно фасстирована (как у множественных камней желчного пузыря).
Наличие камней в протоках поджелудочной железы в большей или меньшей степени препятствует оттоку панкреатического секрета и вызывает расширение их более проксимально расположенных отделов, а в ряде случаев является причиной образования кист поджелудочной железы. Кроме того, от давления расширенных протоков и кист возникают атрофия и склероз окружающей их паренхимы железы, страдают и панкреатические островки. Все это может быть причиной прогрессирования экскреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы, обострений панкреатита.
Симптомы при камнях поджелудочной железы
Статью проверил кандидат медицинских наук, доцент
Камни поджелудочной железы — это конкременты, локализующиеся в области паренхимы или протоков данного органа. Такой патологический процесс сопровождается выраженным угнетением как внешней, так и внутренней секреции. Чаще всего данное заболевание является показанием к хирургическому вмешательству. Своевременно проведенная операция в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться полного выздоровления пациента. В противной же ситуации существует высокий риск возникновения разнообразных осложнений. Наиболее опасными из них являются воспалительное поражение перипанкреатической клетчатки, образование гнойных полостей или обильные кровотечения.
В результате многочисленных исследований удалось установить, что такая болезнь имеет четко выраженную наследственную предрасположенность. Практически в пятидесяти процентах случаев у людей с панкреолитиазом обнаруживались близкие родственники, страдающие от аналогичной проблемы. Отдельно стоит сказать о тех людях, у которых был диагностирован алкогольный панкреатит. У каждого второго пациента с таким диагнозом в поджелудочной железе обнаруживаются камни. Если рассматривать излюбленную локализацию конкрементов, то чаще всего — это крупные протоки и головка. В теле и хвосте значительно реже отмечается камнеобразование.
Панкреолитиаз считается полиэтиологичным заболеванием. Другими словами, для его возникновения необходимо совместное воздействие на организм сразу нескольких факторов. При этом ведущая роль в развитии данного патологического процесса отводится любым состояниям, при которых вырабатываемый панкреатический сок застаивается в протоках. Способствовать этому могут различные новообразования, имеющие доброкачественную или злокачественную природу, и кисты, локализующиеся в области паренхимы. В том случае, если в общем желчном протоке обнаруживаются конкременты, это также создает благоприятные условия для формирования такой болезни.
Существует некоторое количество и других заболеваний, которые могут оказывать опосредованное влияние на развитие панкреолитиаза. В первую очередь — это опухоли, локализующиеся в любых отделах брюшной полости. Большое значение также имеют воспалительные процессы со стороны рядом расположенных органов, например, печени. Установлено, что иногда поджелудочная железа сталкивается с такой патологией на фоне гиперпаратиреоза. Люди, имеющие данный диагноз, страдают от панкреолитиаза примерно в двадцати пяти процентах случаев.
Механизм развития этого патологического процесса заключается в первичном выпадении белковых фракций в осадок на фоне застоя панкреатического сока. Непосредственно сам секрет становится более густым, а его химический состав изменяется. Белковая масса пропитывается солями кальция, за счет чего и появляются конкременты. В том случае, если поджелудочная железа или рядом расположенные органы воспалены, процесс кальцификации значительно ускоряется.
Симптомы, характерные для панкреолитиаза
На первых порах сопутствующие симптомы указывают на наличие воспалительного процесса. Больной человек предъявляет жалобы на интенсивный болевой синдром, имеющий опоясывающий характер и распространяющийся в область спины. Боль может присутствовать постоянно или возникать по типу приступов. При обострении болевого синдрома возникают жалобы на выраженную тошноту, переходящую в рвоту. При этом рвотные массы содержат в себе примеси желчи. Стоит заметить, что на первых порах появление боли преимущественно бывает связано с погрешностями в диете, а также с употреблением алкоголя.
По мере того, как угнетается секреторная функция, возникает такой симптом, как повышение уровня глюкозы в крови. В ходе пальпации определяется наличие болезненности в эпигастральной области. Также присутствует повышенная выработка слюны. В ряде случаев конкременты мигрируют в общий желчный проток. При его закупорке клиническая картина нередко дополняется желтым окрашиванием кожных покровов.
Ранее мы уже говорили о том, что панкреолитиаз может сопровождаться многими осложнениями. Помимо вышеперечисленных состояний, у больного человека могут возникать симптомы, указывающие на хронический панкреатит.
Диагностика и лечение болезни
Первоочередным методом, используемым для диагностики данной болезни, является обзорная рентгенография. Однако мелкие камни в ходе такого исследования практически никогда не обнаруживаются. Более достоверная информация может быть получена с помощью ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии.
Лечение при таком поражении поджелудочной железы всегда начинается с консервативных мероприятий. Они включают в себя нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, диуретики и ферменты. Для того чтобы остановить процесс образования камней, следует направить свое внимание на нормализацию кальциево-фосфорного обмена. Большие конкременты, как правило, являются показанием к хирургическому вмешательству.
Профилактика поражения поджелудочной железы
Принципы профилактики сводятся к здоровому питанию, отказу от вредных привычек, а также к своевременному лечению воспалительных заболеваний со стороны органов, расположенных в брюшной полости.
Читайте далее
Использованные источники
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной –
Клиническая гастроэнтерология / Григорьев П.А., Яковенко А.В. –
Рак поджелудочной железы чаще всего возникает от воздействия факторов извне. Это неправильное питание и вредные привычки. Опасность рака этой зоны в длительном «молчании».
Киста поджелудочной железы – этот диагноз непонятен большинству людей. Что же это такое, какие существуют способы диагностики кисты и удаляют ли ее?
У поджелудочной железы весьма напряженные отношения с алкоголем. При активном злоупотреблении может развиться тяжелый панкреатит и его осложнения.
Почему возникают заболевания поджелудочной железы и как уберечь себя от этого? Как распознать и лечить панкреатит при его возникновении?
Патологии поджелудочной железы относят к одним из ведущих патологий среди взрослого населения. Нередко они приводят на больничную койку.
Что происходит в поджелудочной железе при заболеваниях? Представим себя патологоанатомом и заглянем внутрь органа.
Холедохолитиаз — одна из форм проявления желчнокаменной болезни, при которой конкременты обнаруживаются не в желчном пузыре, а в желчных протоках. Чаще всего — в холедохе, общем желчном протоке.
Причём они либо попадают туда из желчного пузыря, либо образуются непосредственно в холедохе. Как правило, лечение такого заболевания оперативное. Отметим, что заболевание является достаточно серьёзным особенно в тех случаях,когда развиваются тяжёлые осложнения в виде перекрытия протока, тогда возникает угроза жизни пациенту.
Как камни появляются в желчном протоке?
Обычно они формируются в желчном пузыре и перемещаются с током желчи через пузырный проток. При этом общий вид камней, находящихся в пузыре и в протоках, их микроструктура и химический состав идентичны. Доказательством пузырного происхождения конкрементов считается наличие на их поверхности граней, которые формируются вследствие соприкасания нескольких камней в желчном пузыре. Вероятность перемещения камней в холедох тем больше, чем шире диаметр пузырного протока. В некоторых случаях камнеобразование может происходить непосредственно в просвете самого холедоха. Это возникает при условии затруднения оттока желчи по протокам.
Причинами образования камней в желчевыводящих путях могут быть:
• Стеноз терминального (конечного) отдела холедоха.
• Проникновение из двенадцатиперстной кишки некоторых гельминтов (аскариды, кошачья двуустка).
• Выработка желчи с особо высокими литогенными свойствами в некоторых географических регионах (т.н. дальневосточный холедохолитиаз). Механизм образования такой желчи пока неизвестен. В этих случаях холедохолитиаз считается первичным.
Диагностика холедохолитиаза (камней в желчных протоках)
Диагностика холедохолитиаза не может основываться только на клинике. Пузырные камни в общем желчном протоке клинически выявляются не всегда, и могут существовать бессимптомно длительное время. Только появление приступа печеночной колики с последующей желтухой наводит на мысль о возможной проблеме в желчевыводящих путях. Характер печеночной колики при холедохолитиазе ничем не отличается от таковой, исходящей из желчного пузыря. Хотя иногда боль может локализоваться несколько выше и медиальнее, чем при холецистолитиазе, в надчревной области. Еще реже наблюдается непереносимая боль при внезапной закупорке камнем области дуоденального сосочка (так называемый “сосочковый илеус”).
При наличии мелких (менее 5-7 мм) конкрементов в желчном пузыре у любого больного с желчнокаменной болезнью следует подозревать присутствие камней в холедохе, так как такие размеры позволяют им беспрепятственно мигрировать через пузырный проток. Особенно следует насторожиться при билирубинемии (даже небольшом повышении билирубина в сыворотке крови). Обычно одновременно повышается уровень щелочной фосфатазы, вероятно повышение уровня аминотрансфераз. Однако, после устранения обструкции (закупорки), уровень аминотрансфераз, как правило быстро нормализуется. Тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфатазы.
Инструментальная диагностика.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) — наиболее доступный метод обследования желчных путей, по сути скриннинг-метод. Чувствительность его на предмет выявления расширения общего желчного протока составляет до 90%. Однако, не всегда специалисту ультразвуковой диагностики удается осмотреть терминальный отдел холедоха (зону слияния общего желчного и панкреатического протоков, и их впадения в двенадцатиперстную кишку), т. е. очень важный для постановки правильного диагноза отдел. Осмотру может мешать газ или жидкость (даже в небольшом количестве), находящиеся в кишке.
Поэтому во многих случаях приходится прибегать к дополнительным методам:
• Эндоскопическое УЗИ (эндосонография). Осмотр проводится специальным эндосонографическим датчиком через просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. При таком осмотре эффективность правильной диагностики повышается до 85-100%.
• MPT-холангиография. Точность данного метода исследования составляет до 97%. При выполнении МРТ- холангиографии получают изображение желчного пузыря и пузырного протока, сегментарных, долевых желчных протоков, общего печеночного протока, холедоха и панкреатического протока. Появляется возможность точной визуализации камней в просвете протоков, их сужения или расширения. К большим преимуществам МРТ-холангиографии относится ее неинвазивность и отсутствие необходимости в использовании контрастных веществ.
Следующие два метода диагностики являются инвазивными, поэтому могут применяться только при нахождении пациента в стационаре. Речь идет об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).
• ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного врача-эндоскописта эффективен в 90 — 95% случаев. Однако этот метод сопряжён с возможным развитием серьезных осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому его использование должно быть обоснованным.
• Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют у больных с обтурационной желтухой при невозможности выполнения ретроградной панкреатохолангиографии. При этом под контролем УЗИ или рентгеновской установки через кожу пунктируют расширенный проток правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят контрастное вещество и выполняют серию снимков. Это позволяет получить четкое изображение желчных путей, определить причину механической желтухи и уровень препятствия.
К дополнительным методам обследования можно отнести компьютерную томографию и видеодуоденоскопию.
• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости используется при подозрении на сдавление желчных протоков извне, или наличия новообразования в их просвете.
• Видеодуоденоскопия — эндоскопическое исследование, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка или «фатерова сосочка» (место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку). Это очень важное исследование, поскольку иногда причиной холедохолитиаза является патология именно фатерова сосочка (воспаление, рубцовая стриктура, опухоль, или вклиненный конкремент).
Основные проявления холедохолитиаза
• Приступ желчной колики.
• Механическая (подпеченочная) желтуха.
Когда камни обтурируют проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются, но закупорка камнем мешает поступлению желчи в кишечную трубку, появляется так называемый ахоличный стул (осветление кала) и темная моча (цвета пива).
Таким образом, развивается механическая желтуха. Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям приводит к тому, что в крови появляется билирубин — желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки приобретают желтую окраску.
• Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка — стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени, может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока, конечно, отражает состояние гипертензии в нем, но так бывает далеко не всегда — при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей.
• При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.
• При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.
• 1. Холангит.
• 2. ЖелтухаВсегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.
• 3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению — острому панкреатиту. Острое воспаление поджелудочной железы — очень тяжелое заболевание, часто смертельное. Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.
Камни в желчных протоках — операция
Лечение холедохолитиаза может быть только хирургическим. Однако, это не означает обязательного выполнения большой операции с большим разрезом на животе.
Наиболее часто при холедохолитиазе проводится удаление конкрементов желчных протоков эндоскопическим способом.
В стационаре пациенту проводят ЭРХПГ для уточнения наличия камня, его локализации и других параметров. Если диагноз холедохолитиаза подтвержден, это исследование превращается из диагностического в лечебное. Выполняется рассечение суженной зоны Фатерова сосочка (папиллосфинктеротомия), дробление камней (литотрипсия) или их удаление (экстракция). Тактика хирурга зависит от размеров камня. Камни более 2 см обычно дробят, менее 1 см чаще отходят самостоятельно в течение 2 суток. Но как показывает практика, в большинстве случаев, чтобы удалить или обеспечить самостоятельное отхождение камней, приходится прибегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии. Редко удается этого избежать.
Когда невозможно удалить камень эндоскопическим методом, прибегают к хирургической операции. Операцию выполняют классическим методом или путем лапароскопии. Во время операции проводят рассечение холедоха (холедохотомию) специальным инструментом и удаление камней. Во всех случаях лечения холедохолитаза одномоментно проводят удаление желчного пузыря (если он не был удален ранее). В дальнейшем после хирургического лечения необходимо проходить послеоперационное обследование, соблюдать рекомендации по режиму, питанию и приему медикаментов, которые будут назначены лечащим врачом в стационаре.
В любом случает тактика обследования и лечения должна определяться специалистом и направляться от простых методов диагностики и лечения к более сложным.
В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических и эндоскопических технологий.
Информация получена с сайтов:
, 
, 
, 