Краткое описание
• Поддерживающие меры
кровоизлияния (гематомы в долях
кровоизлиянием (терапия назначалась в
или реанимации. При необходимости ему
,
неблагоприятному результату.
Нередко лобарные внутримозговые
с острым геморрагическим
отделение интенсивной терапии | |
, | расширяться, и приведет к |
возрасте, но… Прочитайте дополнительные сведения | плацебо у пациентов |
нормализация артериального давления. Пациент доставляется в | , |
на то, что кровотечение продолжается, и предполагает, что гематома будет
возникнуть в любом
транексамовую кислоту и | использованием специальных препаратов, остановка кровоизлияния и | , |
пятна). Этот симптом указывает | у 3–5% людей. Аневризмы мозга могут | В исследовании сравнивали |
отека мозга с | сайтов: | (признак в виде |
аневризмы мозга встречаются | мира. | сокращение или удаление |
Информация получена с | и образование сгустка | расширения мозговых артерий. В Соединенных Штатах |
госпиталях 12 стран | медицинской помощи. Ее целью является | Вид |
кровотечения, может показать области, где возникло кровоизлияние | представляют собой очаговые | международное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование TICH-2 в 124 |
оказывается врачами скорой | давлением. | часов после начала |
мозга Аневризмы мозга | Английские исследователи выполнили | Первая помощь пациенту |
и повышенным внутримозговым | КТ-ангиография, выполненная через несколько | аневризмы Аневризмы головного |
АД. | иных патологических состояний. | с признаками гидроцефалии |
для выявления ксантохромии. | в результате врожденной | кровоизлияния, кроме как снижения |
ишемического инсульта и | для некоторых пациентов | терапевтическими… Прочитайте дополнительные сведения |
Реже, внутричерепные кровоизлияния случаются | методов лечения внутримозгового | геморрагию, отличить ее от |
внешнего желудочкового дренажа | жидкости (ЦСЖ) (см. таблицу ) Снижение внутричерепного давления | инсульта |
эффективно применение тромболизиса, не существует высокоэффективных | необходима люмбальная пункция. Она позволяет выявить | • Рассмотрите возможность размещения |
и состава цереброспинальной | кровоизлияний, включают курение, ожирение Некоторые симптомы | с ишемическим инсультом |
Может проводиться ЭХО-энцефалография. В некоторых случаях | полушарии мозжечка. | Люмбальная пункция (поясничный прокол) Люмбальную пункцию используют |
атеросклеротических гипертонических внутримозговых | как у пациентов | головного мозга |
• 3 см в | провести люмбальную пункцию | риска, которые способствуют развитию |
ишемическим инсультом. В то время
• КТ или МРТ
АД
субарахноидальное кровоизлияние необходимо | тяжелыми. Другие устранимые факторы |
Внутримозговое кровоизлияние — тяжелая форма инсульта, характеризующаяся высокой смертностью, по сравнению с | • Лабораторные исследования крови |
АД и поддерживать | выявила кровоизлияния, но клинически подозревается |
клинике. | (артериального давления) |
• Следует избегать колебаний |
КТ или МРТ. Нейровизуализация, как правило, является диагностической. Если нейровизуализация не
артериальной гипертензии обычно
или лично в • Проверку показателей АД
в/в инфузии никардипина.Необходимо немедленно провести
Классификация
. Внутримозговые кровоизлияния при
консультацию по телефону
• Снятие ЭКГ (электрокардиограммы)
АД путем непрерывной
[ЧТВ], количество тромбоцитов).
давления (≥ 80 мм рт. ст.). Повышение АД… Прочитайте дополнительные сведения
Предлагаем записаться на
комплексное обследование, включающее:
• 220 мм. рт. ст. – проводят агрессивное снижение
[МНО], частичное тромбопластиновое время
в покое (≥ 130 мм рт. ст.) и/или диастолического артериального
мониторинг
Также выполняется и
у постели больного.
системы крови (международное нормализованное отношение
систолического артериального давления
и круглосуточный медицинский
осмотр.
на уровень глюкозы
крови (CBC) и исследование свертывающей
Артериальная гипертензия – это стойкое повышение
трехразовое питание пациентов
состояния проводится стандартный
или МРТ, а также анализ
Проводится развернутый анализ
АД Артериальная гипертензия
Диагностика
реабилитацию. В стационаре обеспечивают
Для выявления патологического
• Немедленно выполняют КТ
постели больного.
длительного существующего повышения
проходят лечение и
геморрагии.
инсульт.
немедленно измерен у
изменениям в результате
• Комфортный стационар. В нем пациенты
не пропустить симптомы
могут имитировать ишемический
крови должен быть
артерии, стенка которой подверглась
микрохирургических вмешательств
провести оперативное вмешательство. Поэтому очень важно
людей), а мелкие кровоизлияния
Уровень глюкозы в
атеросклеротически измененной небольшой
возможно выполнение открытых, эндоскопических пункционных и
в срочном порядке
быть умеренной (особенно у пожилых
отличать от
развивается при разрыве
план лечения. Для устранения кровоизлияний
в стационар и
может отсутствовать или
Внутримозговое кровоизлияние следует
Внутримозговое кровоизлияние обычно
малоинвазивной методики. Пациенту подбирается индивидуальный
можно скорее госпитализировать
боль, потеря сознания, рвота), но головная боль
• Нейровизуализация
мозге.
применением традиционной и
человека, его нужно как
острые симптомы (например, внезапная тяжелая головная
мозга, чем инфаркт.
или в среднем
• Выполнение операций с
причиной летального исхода. Чтобы спасти жизнь
часто возникают внезапные
к повреждению головного
областях ствола мозга
в кратчайшие сроки
внутримозговые кровоизлияния становятся
• При внутримозговом кровоизлиянии
меньшей степени приводит
и в других
могут быть выполнены
Важно! В некоторых случаях
May 17.
небольшим, поскольку кровоизлияние в | гипертензии является путамен. Кровоизлияния могут возникать | формирование плана лечения | сгибание верхних конечностей. | Association/American Stroke Association. Stroke 53 :e282–e361, 2022. doi: 10.1161/STR.0000000000000407 Epub 2022 | |
оказывается на удивление | кровотечения вследствие артериальной | выполнения вмешательств. Диагностика, постановка диагноза и | Также возможны контрактура, тонические спазмы, запрокидывание головы, разгибание нижних и | the American Heart | остаточный неврологический дефицит |
базальных ганглиях, долях большого мозга, мозжечке или мосте. Наиболее распространенным местом | • Возможности для быстрого | • Аномальные движения глаз | intracerebral hemorrhage: A guideline from | рассасывания излившейся крови. Иногда у пациентов | кровоизлияния развиваются в |
(внутрижелудочковых и внутримозговых) | • Покраснение лица | patients with spontaneous | регрессирует по мере | В большинстве случаев | лечения внутримозговых кровоизлияний |
• Рвоту | the management of | неврологический дефицит постепенно | 16. | и навыками для | (более 40 градусов) повышение температуры тела |
• Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al: 2022 Guideline for | сознание возвращается и | Nikola Sprigg, Katie Flaherty, Jason P Appleton, et al. Lancet 2018 May | всеми необходимыми знаниями | • Резкое и выраженное | пациента случился приступ. |
нескольких дней. У выживших пациентов | и плацебо. | подхода к лечению. Наши врачи располагают | и слизистых оболочек) | не используются профилактически; они применяются, только если у | исходом в течение |
между больными, получавшими транексамовую кислоту | возможности для междисциплинарного | • Цианоз (синюшную окраску кожи | Противосудорожные препараты обычно | больных заканчиваются летальным | достоверно не различается |
• Опытные нейрохирурги и | сердца | спасти жизнь. | Обширные кровоизлияния более, чем у половины | день от события | свертываемости крови |
• Сбои в работе | внутричерепного давления. Эта процедура может | яблок или офтальмоплегия, стерторозное [храпящее] дыхание, точечные зрачки, кома). | статус на 90 | • Проводить терапию патологий | Дополнительно фиксируют: |
для быстрого снижения
или ствола (насильственное отведение глазных
интракраниальным кровоизлиянием функциональный
Дифференциальный диагноз
головного мозга
теряют сознание. наружный вентрикулярный дренаж | ямке – симптомы поражения мозжечка | У пациентов с | минимуму риски травмирования | кровотечениях пациенты обычно |
после внутримозгового кровоизлияния, хирурги могут установить | полушариях вызывают гемипарез, а в задней | (25% vs. 29%; P=0,03). | • Постараться свести к | сильные геморрагии. При относительно небольших |
прогнозирует худший исход | Неврологические расстройства, как правило, внезапные и прогрессивные. Обширные кровоизлияния в | в основной группе | жизни | коматозное состояние. Обычно его сопровождают |
Поскольку наличие гидроцефалии | генерализованные судорожные припадки. | увеличение объема гематомы, была немного ниже | • Вести здоровый образ | внутримозгового кровоизлияния является |
до уровня | тошнота, рвота, бред, и очаговые или | точек показал, что доля пациентов, у которых отмечено | артериальное давление | антигипертензивной терапии ( 150 мм рт. ст. внезапное снижение его |
Лечение
минут. Часто также наблюдаются |
• Анализ вторичных конечных |
• Своевременно снижать повышенное |
Лечение (стационар)
• Неконтролируемый прием антикоагулянтов
противопоказаний для неотложной
нескольких секунд или
группами (22% vs. 21%; P=0,37).
детей необходимо:
• Системные патологии (амилоидоз и др.)
рт. ст. и если нет
сознания в течение
не разлилась между
у взрослых и
• Новообразования
мм рт. ст. до 220 мм
отсутствовать. Часто развивается потеря
на 90 день
и внутримозговых кровоизлияний
мозга
пределах от 150
быть умеренной или
7 день (9% vs. 11%; P=0,04), однако частота смерти
Для предотвращения внутрижелудочковых
• Травматические поражения головного
давление находится в
головная боль может
снижение смертности на
показателей артериального давления.
вследствие высокого давления
140 мм рт. ст., если систолическое артериальное
нагрузки. Тем не менее, у пожилых людей
кислоты отмечено умеренное
и поддержание нормальных
артерий (аневризм) или церебральных сосудов
систолического артериального давления
внезапной головной боли, нередко во время | • В группе транексамовой | стабилизацию состояния пациента | • Разрывы выпяченных стенок |
снижено до уровня | обычно начинаются с | день (скорректированное отношение шансов, 0,88, 95% CI 0,76–1,03, p=0,11). | внутримозговых кровоизлияний. Оно направлено на |
относят: | может быть безопасно | Симптомы внутричерепного кровоизлияния | статусу на 90 |
проводится медикаментозное лечение | К причинам кровоизлияний | от 2022 года, повышенное артериальное давление | мозга или грыжеообразование. |
группами по функциональному
После операционного вмешательства
типов тканей
Американской ассоциации инсульта
смещение срединных структур
достоверных отличий между
других важных факторов.
• Смешанные. Одновременно затрагивают несколько
ассоциации сердца и
диаметре могут вызывать
• Анализ не выявил
и заболеваний, а также ряд
пространства
рекомендациями руководства Американской
3 см в
составил 13.
сопутствующих патологических состояний
• Субарахноидальные. Концентрируются ниже паутинного
В соответствии с
мосте.
по шкале NIH
учитывают тип геморрагии, ее локализацию, общее состояние пациента, наличие у него
тканях мозга | ривароксабана. |
среднем мозге и | 3,6 часа. Средний изначальный балл – вторичные кровоизлияния в начала терапии составило |
твердой оболочки мозга | и андексанет альфа |
мозга и часто
начала симптомов до
Сегодня возможны как
• Субдуральные. Геморрагии происходят ниже
идаруцизумаб для дабигатрана
, вызывающему сдавление ствола
лет, 56% мужчины. Среднее время от
летального исхода.
оболочкой
пероральных антикоагулянтов являются
кровоизлияние.
вошли 2325 пациентов, средний возраст 69
и снижает риски
• Эпидуральные. Диагностируются под твердой
показаниям. Антидотами для прямых
и вызвать внутримозговое
• В финальный анализ
выздоровление без инвалидизации
мозга
переливание тромбоцитов по
Госпитализация
артериях, которые могут разорваться
(mRS) на 90 день
шансы пациента на
системе желудочков головного
эффектов, по возможности, назначают свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса, витамин К или
Источники и литература
микроаневризм (аневризм Шарко-Бушара) в мелких перфорирующих модифицированной шкале Rankin внутричерепного давления. Это позволяет повысить • Вентрикулярные. Они происходят в
антикоагулянты, для нейтрализации антикоагуляционных
приводит к формированию
суммы баллов по
крови и сокращение
следующая классификация геморрагий:
противопоказаны. Если пациенты употребляли
Хроническая артериальная гипертензия
исследования являлось изменение
направлены на удаление
У специалистов принята
Антикоагулянты и антиагреганты
рецидивирующими.
Первичной конечной точкой
в стационар. Манипуляции проводятся нейрохирургами. Основные действия врача
поражения.
риска.
быть множественными и
инфузии) или группу плацебо.
Прикреплённые файлы
суток после поступления
характерно несколько очагов
Внимание!
контроль изменяемых факторов старческого возраста. Лобарные кровоизлияния могут в виде внутривенной
в первые 3 возникают смешанные геморрагии. Для таких кровоизлияний поддерживающую терапию и (церебральная амилоидная ангиопатия), поражающей преимущественно людей и 1 г вмешательства. Обычно выполняют их окружающие его ткани. В некоторых случаях включает в себя
артериях головного мозга в виде болюса пациентам требуются оперативные мозга, но и в Лечение внутримозгового кровоизлияния отложении амилоида в кислоты (1 г внутривенно В большинстве случаев
только в желудочки • 3 см)ангиопатии, которая развивается при в группу транексамовой от судорожных приступов.
Кровоизлияния возможны не
риска
ганглиев) являются следствием амилоидной
после начала симптомов). Пациенты были рандомизированы
назначают и препараты
• Лечение (стационар)
• Контроль изменяемых факторов
мозга, кнаружи от базальных
течение 8 часов
Классификация и причины внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний
• Общая информация• Сайт MedElement и назначить нужное лекарство наличии каких-либо заболеваний или MedElement и в Мобильное приложение «MedElement»Приложение 1
Рецензенты:3) Жусупова Алма Сейдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана», врач невропатолог высшей категории;
РК, 2017Показания для экстренной госпитализации:· регресс неврологического дефицита;
· полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен).· МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования/в отделениях (кабинетах) МР стационара;
· исходы оперативного лечения внутримозговых гематом лучше, если они выполняются в течение 8 часов от кровоизлияния по строгим показаниям;Вентрикулостомия
· с компрессией ствола головного мозга;Тактика лечения:
· тактика экстренного удаления супратенториальной гематомы в сравнении с оперативным вмешательством при неврологической декомпенсации не имеет доказанной эффективности(УД-А);· рекомендуется установка датчика с последующим мониторингом ВЧД у пациентов с уровнем сознания ≤8 баллов по ШКГ и клиническими признаками тенториального вклинения, большим объемом гематомы и гидроцефалии.
· стереотаксическая аспирация внутримозговых гематом;Операции делятся:
КетопрофенДиуретики
Уровень доказательности· не рекомендуется введение глюкокортикостериодов с целью снижения отека головного мозга (УД-В).· рекомендуется коррекция гипергликемии и гипогликемии(УД-С).
· пациенты с тяжелой формой коагулопатии (врожденные и приобретенные дефициты факторов свертываемости, гипокоагуляции) должны получать необходимые замещающие факторы свертываемости(УД-С);· контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов;
· тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту;
· поднятие головного конца кровати на 30 градусов (избегать наклонов и поворотов головы!);
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Симптомы спонтанного обширного кровоизлияния в мозг
(контраст)старше 60 летв пределах 160нетИшемический инсультнозологии
Сильногипо-интенсивное
ободок–
–Метгемоглобин
Сильно-гиперинтенсивное–
Подострая
1-3 дня
внутриклеточное
–форма гемоглобина
· МРТ головного мозга имеет большую диагностическую ценность кровоизлияний, особенно в подостром и хроническом периодах заболевания(УД-В)[8,19].· 4–3 балла– запредельная кома, смерть мозга.· 13 баллов – умеренное оглушение;· массивные кровоизлияния, локализующиеся в непосредственной близости от ликворопроводящей системы, часто осложняются острой окклюзионной гидроцефалией. Резкое нарушение циркуляции ликвора способствует смещению полушарных структур и развитию верхнего вклинения;Описание неврологического статуса с оценкой по шкале NIHSS[1,11,12,19]:· повышение внутричерепного давления и отек мозга;Неврологический осмотр:Объективный осмотр:· сахарный диабет;· грубые очаговые неврологические симптомы;
Методы диагностики
Диагностические критерии· смешанные внутримозговые гематомы (встречаются чаще) кровь распространяется в пределах нескольких анатомических зон;· подострая форма – еще более медленное развитие симптомов. Характерно для лиц пожилого возраста.
· прием наркотиков (амфетамин, кокаин, метамфетамин);· кровоизлияния в опухоль головного мозга;
· артериальная гипертензия;
из 4 странОписание серии случаев или; Неконтролируемое исследование или; Мнение экспертов.
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Категория пациентов: взрослые.частота сердечных сокращений.
ЧМТ–общий анализ кровтНВК–
Лечение больных с кровоизлиянием
искусственная вентиляция легкихЗЧЯ–биосоциальные функцииАСТ–I 62МКБ-10 от «25» мая 2017 года• Лечениепредписаний врача.
больного.со специалистом. Только врач может медицинские учреждения при • Информация, размещенная на сайте Мобильное приложение «MedElement»Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.2) МахамбетовЕрболТаргынович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой и функциональной нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии»;медицинских услуг МЗ · хроническая эпидуральная и субдуральная гематома.· нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови, коагулограмма);· выключение из кровотока аневризмы или артериовенозной мальформации, явившейся причиной САК, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА);· оказание МР в остром и подостром периоде геморрагического инсульта в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии/специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний;
· рекомендованное время проведения операции: в пределах от 4 часов до 96 часов после начала симптоматики;· быстрое нарастание дислокации мозга у пациента, ранее находившегося в компенсированном или субкомпенсированном состоянии.· с ухудшением неврологического статуса;Рекомендуемая хирургическая тактика (УД-В):· пациентам с кровоизлиянием в мозжечок, сопровождающееся неврологическим дефицитом, сдавлением продолговатого мозга, явлениями гидроцефалии в результате сдавления ликворных путей показано открытое хирургическое вмешательство(удаление гематомы) в экстренном порядке(УД-С);· рекомендуется наложение наружного вентрикулярного дренажа при гидроцефалии, особенно у пациентов с угнетенным уровнем сознания(УД-В);· пункционная аспирация внутримозговых гематом;
Основная цель хирургического лечения больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями заключается в максимально возможном уменьшении объема излившейся крови при минимальном повреждении окружающей паренхимы мозга, с целью уменьшения масс-эффекта, уменьшения воздействия нейротоксических веществ образуемых из гематомы.Нестероидные противовоспалительные средстваУД-АСпособ применения· коррекция гипертермии у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием должна проводится с помощью физических методов, нестероидных противовоспалительных средств (УД-С);· после получения убедительных данных о прекращении внутримозгового кровотечения рекомендуется подкожное введение низко фракционированного гепарина с целью профилактики тромбоэмболических осложнений(УД-В);
Профилактические меры
Медикаментозное лечение [12-15,19,20,22]:· контроль за глотанием, ранее энтеральное питание;· угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго;· строго постельный режим в среднем не менее 3 недель, при этом избегать действий, связанных с напряжением (борьба с запорами, кашлем);
Урапидил (Urapidil)признаки опухоли
старше 40-50 летменее 160
нетОпухоль головного мозгаДифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Слабо-гипоинтенсивноеСлабогипер-интенсивное
Преимущества обращения в МЕДСИ
центральная часть>14 днейвнеклеточноеМетгемоглобин–Сильно-гипоинтенсивноеОстрая
<24 ч–пространство· КТ ангиография сосудов головного мозга. В случае подозрения на наличие церебральной аневризмы, мальформации/опухоли КТ ангиография является методом дифференциальной диагностики. Кроме того КТ ангиография является важным инструментом в определении дальнейшей тактики лечения(УД-В)[17,19].· 6–5 баллов –глубокая кома;
· 14 баллов – легкое оглушение· кровоизлияния в зрительный бугорчасто сопровождаются прорывом крови в 3-й желудочек. Кровоизлияния малого объема проявляются контралатеральной гемианопсией, контралатеральным гемипарезом, гемианестезией и «таламической рукой» – сгибание в лучезапястном и пястно-фаланговом суставах при одновременном разгибании в межфаланговых суставах. Иногда на стороне поражения возникает гиперкинез;· развитие острой внутренней гидроцефалии.· нарушение функции участков мозга, сдавленных гематомой;· артериальное давление обычно высокое, быстро возникает гипертермия.Физикальноеобследование
· артериальная гипертензия;· рвота;МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ· кровоизлияние в подкорковые ядра (кнаружи от внутренней капсулы) принято обозначать как латеральный инсульт, а кровоизлияние в таламус – как медиальный инсульт (кнутри от внутренней капсулы);· острая форма – симптомы развиваются постепенно, в течение нескольких часов. При ранней постановке диагноза и оказании помощи возможно улучшение состояния, хотя полное восстановление наступает редко. При несвоевременном оказании помощи – наступает смерть. Развивается при кровоизлияниях в латеральные части полушарий;· алкоголизм с нарушением функции печени и гипокоагуляциией;
· прием антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитических средств (ацетилсалициловая кислота, гепарин, варфарин);По этиологии развития кровоизлияния:— Подключено 300 клиник D
Актуальность
ВПользователи протокола: неврологи, нейрохирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой помощи.–центральное перфузионное давлениеТМО–медицинская реабилитацияМДК
Дизайн исследования
–декомпрессивная трепанация черепаГИ–
аланинаминотрансферазаАДВнутримозговое кровоизлияниеКод(ы) МКБ-10:Министерства здравоохранения Республики Казахстан• Внимание!• Дифференциальный диагноздля самовольного изменения и состояния организма и их дозировки, должен быть оговорен очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в здоровью.АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
3) НурмановаШолпанАкимкереевна – ОЮЛ «Ассоциация неврологов Республики Казахстан».6) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.1) Адильбеков Ержан Боранбаевич – директор республиканского координационного центра по проблемам инсульта АО «Национальный центр нейрохирургии», врач нейрохирург высшей категории;комиссии по качеству Показания для плановой госпитализации:(оценка функционального статуса).
· отсутствие повторных кровоизлияний;Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:Первый этап (ранний) МР:· в ранние сроки, до 4 часов от начала болезни, отмечается высокий риск повторного кровоизлияния в область внутримозговой гематомы. Поэтому, удаление внутримозговой гематомы в самые ранние сроки может быть сопряжено с риском рецидива гематомы;Путаменальная гематома:Внутримозговая гематома в области мозжечка: · эффективность минимально инвазивного удаления гематомы с помощью стереотаксической системы, эндоскопической техники с/без введением тромболитических средств остается не известной(УД-В).· эффективность эндоскопического лечения внутрижелудочкового кровоизлияния остается неизвестной(УД-В);
Рекомендации по тактике хирургического лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний[9,10,14,16,19,20]:· наружное дренирование желудочков, с локальнымфибринолизом;Хирургическое вмешательство:УД-А30 мг при артериальной гипертонии
Лекарственные средства· не рекомендуется профилактическое введение противосудорожных препаратов (УД-В);· при кровоизлиянии, обусловленным тромбоцитопенией – тромбоцитарная масса для поддержания числа тромбоцитов на уровне >50 тыс/мкл;· профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы и др.)(УД-В) [19-21]· контроль основных параметров гомеостаза;Показания к ИВЛ:· общий уход в условиях нейрореанимационного отделения или палаты интенсивной терапии инсультного центра. Ведение пациента в блоке нейрореанимации осуществляется в соответствии с принципами базисной терапии инсульта;
Маннитол (Mannitol)признаки внутричерепного кровоизлияниястарше 50 летболее 160нет
Заключение
Нетравматическое внутричерепное кровоизлияниеДиагностический алгоритм: ГемосидиринИзоинтенсивное–Хроническая:7-14 дней
внутриклеточное–
Слабо-гипоинтенсивноеСлабогипер-интенсивноеОстрейшая–срок· КТ головного мозга является обязательным методом обследования пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Острые внутричерепные кровоизлияния имеют однотипные и хорошо выявляющиеся признаки на изображениях, получаемых при рентгеновской КТ. В первые часы ГИ формируется сгусток крови, в виде образования высокой плотности (55-90 ед. Н), вокруг которого имеется гиподенсивная полоска, соответствующая жидкой части крови, также определяется феномен седиментации. Повышение рентгеновской плотности сгустка определяется концентрацией гемоглобина. К концу первых суток развивается гиподенсивныйперифокальныйвазогенный отек. При рассасывании кровоизлияния наблюдается прогрессирующее снижение плотности сгустка, начиная с периферических отделов – феномен «тающего кусочка сахара». В изоденсивной стадии диагностика кровоизлияния методом КТ затруднена так же тем, что обычно регрессирует перифокальный отек и объемное воздействие зоны кровоизлияния на структуры мозга. В дальнейшем, в гиподенсивной стадии, при формировании постгеморрагической кисты надежность КТ-диагностики геморрагического характера поражения существенно понижается(УД-А)[4,9,19].· 8–7 баллов –умеренная кома;· 15 баллов – сознание ясное;· при прорыве массивных глубинно расположенных гематом в боковой желудочек внезапно наступает еще более резкое ухудшение состояния. Углубляется кома, угасают сухожильные рефлексы, не вызываются стопные рефлексы. Нарушения стволовых функций проявляется резким нарушением дыхания, нарушениями сердечного ритма, гипертермией, гипергликемией;
Этиология внутримозгового кровоизлияния
· прорыв крови в желудочки и субарахноидальное пространство;· локализацией кровоизлияния;· пульс напряженный, замедленный,· прием антикоагулянтов.Анамнез:· угнетение сознания;· субдуральные гематомы.· лобарные – кровоизлияния, при которых кровь не выходит за пределы коры и белого вещества соответствующей доли головного мозга;· острейшая– характеризуется стремительным развитием коматозного состояния, угнетением дыхания и сердечной деятельности. Летальный исход в течение нескольких часов. Острейшая форма развивается при массивных кровоизлияниях в полушария мозга, в мост, в мозжечок;· расслоение артерии;· тромбоцитопения, гемофилия;Классификация [1,2,3,5,16] (УД-В)Автоматизация клиники: быстро и недорого!Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.шкала комы ГлазгоЧСС–общий анализ мочи
ОАК–компьютерная томографияИВЛ–внутричерепное давлениеБСФ–Сокращения, используемые в протоколе:I 61
ВВОДНАЯ ЧАСТЬОбъединенной комиссией по качеству медицинских услуг• Прикреплённые файлы• Диагностикасайте, не должна использоваться с учетом заболевания • Выбор лекарственных средств не должна заменять непоправимый вред своему Клинического протокола диагностики и лечения2) АкшулаковСерикКуандыкович – президент ОО «Казахская ассоциация нейрохирургов»;
Патофизиология внутримозгового кровоизлияния
5) Ырымбаева Назигуль Жарасовна –заведующая медицинским блоком РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации»;Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:• Протоколы заседаний Объединенной ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ· отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.);· последующие этапы МР – смотрите клинический протоколпо соответствующему этапу МР.
Дальнейшее ведение (УД-В):Сроки и методы операций (УД-С) .Супратенториальная субкортикальная внутримозговая гематома на глубине до 1 см от поверхности коры мозга.Открытое хирургическое удаление гематомы.· декомпрессивная трепанация черепа с/без удаления внутримозговой гематомы является эффективной у пациентов в коме, большим объемом гематомы с грубым смещением срединных структур, высоким ВЧД не поддающейся медикаментозной терапии(УД-С);
· безопасность и эффективность внутрижелудочкового введения фибринолитических средств остается неизвестной(УД-В);· установка датчика ВЧД.· наружное дренирование внутримозговой гематомы, с локальнымфибринолизом;УД-В
Симптомы и признаки внутримозгового кровоизлияния
150 мг внутривенноУрапидилФармакологическая группа· пациенты с клинической и электроэнцефалографической картиной припадков должны получать противосудорожные препараты (УД-А);· при кровоизлиянии, вызванном непрямыми антикоагулянтами необходимо снижение МНО путем введения свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 20 мл на 1 кг массы тела в комбинации с витамином К. Инфузии повторяются до восстановления необходимого уровня МНО;· ранние реабилитационные мероприятия;· контроль температуры тела, купирование головной боли ненаркотическими анальгетиками;· мониторирование и коррекция уровня оксигенации.Немедикаментозное лечение [6-8,16,19,21]:Кетопрофен (Ketoprofen)травматическое повреждение черепа, головного мозгамолодой
менее 160даЧМТ· консультация анестезиолога-реаниматолога – при нарушении витальных функций и решения вопроса о переводе в отделение интенсивной терапии.внутриклеточное
Гемохроматин–Сильно-гиперинтенсивноепоздняя3-7 дней–ДеоксигемоглобинИзоинтенсивноеT2-ВИ–стадияИнструментальные исследования:· 11–9 баллов – сопор;· Шкала комы Глазго:
Диагностика внутримозгового кровоизлияния
· по мере нарастания объема гематомы, проявляется отек вокруг очага поражения, повышается внутричерепное давление, рано появляются симптомы вклинения;
· смещение структур мозга, в связи с давлением гематомы;NB! Развитие очаговых симптомов геморрагического инсульта (нетравматического кровоизлияния) обусловлено следующими основными факторами:
· дыхание шумное, стридорозное или типа Чейн-Стокса,· атеросклероз;· возможны судорожные припадки.· острейшее начало с очень сильной головной болью;
· внутрижелудочковые кровоизлияния;В подавляющем большинстве случаев (90%) гематомы локализуются в супратенториальных отделах мозга. Различают лобарные, медиальные, латеральные, смешанные внутримозговые гематомы, редкие формы кровоизлияния (внутрижелудочковые, субдуральные);Формы геморрагического инсульта:· болезнь мойя-мойя;· амилоиднаяангиопатия, артерииты,васкулиты;
в месяцОблачная МИС «МедЭлемент»Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).А–черепно-мозговая травмадля следующих целей: Оценка внутричерепного давления ЦПД–нетравматическое внутричерепное кровоизлияниеМР
–задняя черепная ямкаДТЧ–аспартатаминтрансферазаАЛТДата разработки/пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2017 г.)НазваниеВнутричерепное кровоизлияние (нетравматические внутричерепные кровоизлияния) – клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга [1,2,18,19].
Лечение внутримозгового кровоизлияния
Одобрено
• Госпитализация• Классификация
мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
и его дозировку беспокоящих вас симптомов.мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и • Занимаясь самолечением, вы можете нанести к типовой структуре
1) МахамбаевГабитДжангильдинович – заведующий отделением нейрохирургии КГП «Областной медицинский центр» УЗ Карагандинской области;4) Калиев АсылбекБактбекович– врач-нейрохирург отделения сосудистой и функциональной нейрохирургииАО «Национальный центр нейрохирургии»;ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА· верифицированное нетравматическое внутричерепное кровоизлияние.· отсутствие воспаления послеоперационных ран.· отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, церебральный вазоспазм и ишемический инсульт), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ) и ультразвуковыми методами исследования (ТКДГ);· пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР ;Другие виды лечения: нет.Массивное вентрикулярное кровоизлияние с грубым неврологическим дефицитом, явлениями острой гидроцефалии.· гидроцефалия вследствие обструкции желудочков.Критерии:
· удаление супратенториальной гематомы при неврологической декомпенсации является операцией по жизненным показаниям(УД-С);Оптимальным ЦПП считается от 50 до 70 мм.ст.(УД-С).· эндоскопическое удаление внутрижелудочковых гематом;· открытое транскортикальное удаление внутримозговой гематомы (декомпрессивная трепанация);100 мг в/мМаннитолАльфа адреноблокаторПеречень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);Противосудорожная терапия:· применение протамина сульфата рекомендуется у пациентов для ингибирования действия гепарина при острой форме внутричерепного кровоизлияния под контролем АЧТВ(УД-С);· лечение сопутствующих неврологических нарушений;· снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела. нарастающий цианоз;· контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нетпризнаки ишемии головного мозгаКТ, МРТ — картина
ВозрастГипертензия выше 160 мм рт.ст.Факт травмы, следы травмы на головесимптомы· консультация терапевта – для диагностики и лечения сопутствующих соматических заболеваний;–внеклеточное
–Сильно-гиперинтенсивноеСильно-гипоинтенсивное
ранняя–внутриклеточноеОксигемоглобинT1-ВИинтенсивность сигнала по сравнению с таковой от вещества мозгаТаблица 1 – Характер изменений МР-сигнала при внутримозговой гематоме.
Основные положения
Лабораторные исследования: отсутствуют специфические изменения со стороны анализов крови и мочи.· 12 баллов – глубокое оглушение;· при гематомах в височной и теменной долях преобладает контралатеральный гемипарез (плегия) с низким мышечным тонусом, сухожильные рефлексы чаще угнетены, но могут быть повышены. При поражении доминантного полушария выявляются афатические нарушения.· кровоизлияния в области базальных ядер почти всегда развивается у больных с выраженной артериальной гипертензией и преимущественно днем. Часто они возникают при резком физическом напряжении или стрессе. Симптомы развиваются внезапно и достигают максимума в течение нескольких секунд. Больные сразу падают и наступает кома. Сразу же выявляется паралич или выраженный парез на стороне, противоположной зоне поражения, обнаруживаются патологические стопные рефлексы. Характерны отклонение взора в сторону поражения, нарушения дыхания и выраженные общемозговые симптомы – гиперемия, рвота, брадикардия. АД чаще повышено;· нарушение ликвороциркуляции;· развитие выраженной общемозговой симптоматики, превалирующая над очаговой, приводящая нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, могут быть эпилептические припадки.· кожные покровы, как правило, багрово красные, покрытые потом.· заболевания крови;· возможны менингеальные симптомы;
Жалобы:· кровоизлияние в задней черепной ямке (10%) от всех внутримозговых гематом(мозжечок, мост, ствол);Внутримозговые гематомы подразделяют по локализации и объему.· генетический дефект строения соединительной ткани (дисплазии).
· кавернозные и венозные ангиомы;· сосудистые аневризмы и артерио-венозные мальформации;— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место
Наилучшая клиническая практикаСШкала уровня доказательности:
ШКГ–
твердая мозговая оболочкаОАМ–мультидисциплинарная командаКТ–
геморрагический инсульт
ВЧД–
артериальное давление.
Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
Код
Протокол № 23