• Gallego P., Roldan V., Torregrosa J. M., et al. Relation of the эффективен на фоне
ФП на фоне
жесткий контроль частоты
,
2011; 9: 1460–1467.
антагонисты кальция, однако дигоксин менее у больных и
исследовании RACE II
сайтов:
nationwide cohort. J Thromb Haemost другие средства, блокирующие атрио-вентрикулярный узел, такие как недигидропиридиновые
возможности применения дронедарона прогноза. В недавно опубликованном Информация получена с
schemes in a нестабильной гемодинамике. Могут применяться также
Первоначальные представления о
не сопровождалась ухудшением
with non-valvular atrial fibrillation. Europace 15 , 625–651 doi:10.1093/europace/eut083.
established bleeding prediction
Коротко действующие бета-адреноблокаторы (например, эсмолол) особенно полезны при Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; БРА – блокатор ангиотензиновых рецепторов, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХСН – хроническая сердечная недостаточность.ЧСС в покое
anticoagulants in patients
fibrillation: comparison of two
послеоперационной ФП (раздел 4.2.1.3).
в алфавитном порядке.
как более высокая
of new oral
“real world” patients with atrial
у больных с
каждой рамке перечислены
из-за брадикардии, в то время
on the use
• Olesen J. B., Lip G. Y., Hansen P. R., et al. Bleeding risk in
восстановлении синусового ритма
Примечание: Антиаритмические препараты в
водитель ритма сердца
Association Practical Guide
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий
predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol concomitantly) score. JACC 2011; 57: 173–180.
превосходят плацебо в
заболевания.
Рабочая группа по подготовке текста Рекомендаций
ЧСС 147 (7,3%) пациентам пришлось имплантировать
• Heidbuchel H, Verhamme P , Alings M , et al. European Heart Rhythm
atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or ибутилид по эффективности
Состав комитета экспертов по разработке Рекомендаций
с учетом основного
для жесткого контроля
2004; 93: 373–375.anticoagulated patients with медикаментозную кардиоверсию. Было показано, что амиодарон и Рисунок 12. Выбор антиаритмического препарата исследования AFFIRM []. В этом исследовании cardiomyopathy. Am J Cardiol bleeding risk in
95% случаев, однако чаще проводят по NYHA [].
нагрузке) с учетом результатов
patients with hypertrophic
score for predicting
кардиоверсия. ЭКВ эффективна в
III функционального класса
Список сокращений и условных обозначений
при умеренной физической
fibrillation surgery in
a novel risk
может быть выполнена
с сердечной недостаточностью
90–115 в минуту
• Chen M. S., McCarthy P.M., Lever H. M., et al. Effectiveness of atrial
• Lip G. Y., Frison L., Halperin J. L., Lane D. A. Comparative validation of
адекватного контроля ЧСС
амиодароном у больных
в покое и
Med 2003; 349: 1803– 1811.
atrial fibrillation: The AMADEUS study. JACC 2012: 60: 861–867.
симптомов или невозможности
безопасности длительной терапии ритма (ЧСС 60–80 в минуту
Wolff–Parkinson–White syndrome. N Engl J anticoagulated patients with
1. Преамбула
При наличии выраженных применяют также дофетилид). Высказываются сомнения в контроля частоты желудочкового patients with the prediction scores in Лечение послеоперационной ФПв таких случаях предлагалось добиваться жесткого ablation in asymptomatic HEMORR2HAGES, ATRIA and HAS-BLED bleeding risk изучались дигоксин, верапамил, дилтиазем и напроксен. Полученные результаты противоречивы.амиодарона (в Северной Америке установлен. В предыдущих рекомендациях of prophylactic catheter • Apostolakis S., Lane D. A., Guo Y., et al. Performance of the
В небольших исследованиях разрешено применение только и симптомов не • Pappone C., Santinelli V., Manguso F., et al. A randomized study Cardiol 2011;58: 395–401.Другие средстваи гипертрофией ЛЖ, в Европе было уменьшения заболеваемости, смертности, улучшения качества жизни a Wolff–Parkinson– White electrocardiogram. Circulation 2005; 112: 2201–2297; discussion 2216.Fibrillation) Study. J Am Coll представляется спорным.заболеванием сердца, особенно сердечной недостаточностью с точки зрения asymptomatic patients with Factors in Atrial для профилактики ФП с серьезными структурным частоты желудочкового ритма catheter ablation in warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA (Antic-oagulation and Risk риск инфекций, целесообразность их применения болезни сердца. У большинства больных Оптимальный уровень контроля Wolff–Parkinson–White syndrome? When to perform
заживление раны, а также повышенный | соталола при ишемической |
|---|---|
сердечных сокращений | asymptomatic patients with • Fang M. C., Go A. S., Chang Y., et al. A new risk метаболизм глюкозы и пациентов, перенесших инфаркт миокарда, показали относительную безопасность Интенсивность контроля частоты |
be performed in | Survey. Chest 2010; 138: 1093– 1100.влияние кортикостероидов на недостаточностью. Результаты исследований у |
профилактики тахиаритмической кардиомиопатии. | • Wellens H. J. Should catheter ablation fibrillation: the Euro Heart Учитывая возможное неблагоприятное ЛЖ и сердечной |
наполнения желудочков и | surgery. JAMA 2004; 291: 1720–1729.patients with atrial или высокими дозами. |
с выраженной гипертрофией | счет увеличения времени fibrillation after cardiac major bleeding in с более низкими у чувствительных пациентов, в том числе улучшить гемодинамику за |
• Pisters R., Lane D. A., Nieuwlaat R., et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of | дексаметазона), чем у больных тахикардию типа tdp уменьшить симптомы и |
|---|---|
• Mathew J. P., Fontes M. L., Tudor I. C., et al. A multicenter risk | 2006; 151: 713–719.(50–210 мг эквивалента вызвать полиморфную желудочковую желудочкового ритма позволяет |
post-cardiac surgery setting. Cardiol Clin 2004; 22: 159–166. | Atrial Fibrillation (NRAF). Am Heart J средних доз кортикостероидов QT и может могут вызвать сердцебиение, одышку, утомляемость и головокружение. Адекватный контроль частоты |
fibrillation in the National Registry of выраженным при использовании эффектами. Соталол удлиняет интервал больных с ФП • Daoud E. G. Management of atrial for predicting hemorrhage: results from the госпитализации []. Эффект был более аритмогенным действием и/или отрицательными инотропными высокая ЧСС у Surg 2006; 30: 852–872.• Gage B. F., Yan Y., Milligan P. E., et al. Clinical classification schemes ФП на 26–45% и уменьшением длительности и пропафенона, которую связывали с
Нерегулярный ритм и surgery. Eur J Cardiothorac 2011; 155: 579–586.снижением частоты послеоперационной высокая токсичность флекаинида желудочкового ритмаcardiac and thoracic
2. Введение
antagonists are unsuitable. Ann Intern Med в кардиоторакальной хирургии. По данным мета-анализа, лечение кортикостероидами сопровождалась аритмиями продемонстрирована достаточно 4.3.2. Длительный контроль частоты atrial fibrillation after whom vitamin K профилактике ФП изучалась ФП и другими сердечно-сосудистых исходов.of de novo atrial fibrillation for противовоспалительными свойствами. Их эффективность в у больных с в профилактике тяжелых prevention and management in patients with Кортикостероиды обладают мощными препаратов. В клинических исследованиях частоты желудочкового ритма • Dunning J., Treasure T., Versteegh M., Nashef S. A. Guidelines on the
to aspirin therapy после операции.избегать применения определенных и стратегии контроля surgery: a dose–response meta-analysis. Circulation 2009; 119: 1853–1866.of adding clopidogrel в ранние сроки этих случаев рекомендуется безопасных антиаритмических препаратов in adult cardiac Investigators. Net clinical benefit ухудшения функции почек сердечная недостаточность (рис. 12). В каждом из аблации или новых of corticosteroid prophylaxis of Vascular Events) Steering Committee and существует потенциальный риск варианты поражения сердца: гипертрофия, ишемия и застойная сравнения эффективности катетерной
• Ho K. M., Tan J. A. Benefits and risks Trial with Irbe-sartan for Prevention операций на сердце. Кроме того, при их применении сердца. Выделяют различные патофизиологические контролируемых исследований для after cardiac surgery: a meta-analysis. Heart 2005; 91: 618–623.• Connolly S. J., Eikelboom J. W., Ng J., et al.; ACTIVE (Atrial Fibrillation Clopidogrel частоту ФП после Больные с заболеванием сердца. Очевидна необходимость проведения on atrial fibrillation of INR control. Thromb Res 2009; 124: 37–41.оказывали влияние на быть назначен амиодарон.лечения основного заболевания • Miller S., Crystal E., Garfinkle M., et al. Effects of magnesium with varying levels и БРА не лекарственных средств может антитромботической терапии, контроля ЧСС или of initiation. Pharmacotherapy 2007; 27: 360–368.fibrillation: observing outcomes associated
исследованиях ингибиторы АПФ или неэффективности этих основанием для прекращения response and timing patients with atrial В нескольких ретроспективных флекаинид, пропафенон, лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®), диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®), соталол или дронедарон. При невозможности использования позволяет уменьшить симптомы, но не является cardiac surgery: meta-analysis of dose • Morgan C. L., McEwan P., Tukiendorf A., et al. Warfarin treatment in ФП на 22–34% (раздел 4.4).ФП, им обычно назначают 1). Контроль ритма сердца atrial fibrillation after patients. Thromb Haemost 2011; 106: 968–977.снижением риска послеоперационной больных с изолированной (индекс EHRA равен • Buckley M. S., Nolan P. E. Jr, Slack M. K., et al. Amiodarone prophylaxis for in atrial fibrillation
Применение статинов сопровождается у многих других ФП представляются приемлемыми Syst Pharm 2006; 63: 829–837.with suboptimal anticoagulation хорошо установлено.напряжением (адренергическая ФП). Поскольку бета-адреноблокаторы менее эффективны ведения пожилых людей, у которых симптомы fibrillation: a meta-analysis. Am J Health and mortality associated метода лечения недостаточно психическим или физическим желудочкового ритма – это разумная стратегия of postoperative atrial • Gallagher A. M., Setakis E., Plumb J. M., et al. Risks of stroke ФП (ОШ 0,54; 95% ДИ 0,38–0,75) []. Клиническое значение этого четко связана с о том, что контроль частоты
in the prevention range. Circulation 2008; 118: 2029–2037.вероятность развития послеоперационной бета-адреноблокаторов, особенно когда аритмия Можно сделать вывод • Patel A. A., White C. M., Gillespie E. L., et al. Safety of amiodarone time in therapeutic введение магния снижает логично начинать с и ритма сердца, с другой [, , ].2006; 82: 1927–1937.as measured by 2490 больных, было показано, что профилактическое внутривенное выражено, профилактику рецидивов ФП стратегий контроля ЧСС surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg centers and countries исследований, включавших в совокупности отсутствует или легко всех сравнительных исследований fibrillation after cardiac
2.1. Эпидемиология
control achieved by послеоперационной ФП. При мета-анализе 20 рандомизированных ФП. Если заболевание сердца (раздел 2.1), и результатами фактически prevention of atrial international normalized ratio Гипомагниемия – независимый фактор риска Больные с изолированной ритма, с одной стороны • Bagshaw S. M., Galbraith P. D., Mitchell L. B., et al. Prophylactic amiodarone for the quality of результатами другого мета-анализа [].Cпользой удержания синусового 2006; 27: 2846–2857.
fibrillation depends on был также подтвержден IIIритмом и предполагаемой after cardiac surgery: a meta-analysis. Eur Heart J therapy in atrial дозой амиодарона []. Благоприятный эффект амиодарона водитель ритма сердца.пациентов с синусовым and its complications anticoagulant over antiplatelet операции и суммарной имплантирован функционирующий постоянный
с таковым у of post-operative atrial fibrillation
• Connolly S. J., Pogue J., Eikelboom J., Flaker G., et al.; ACTIVE W Investigators. Benefit of oral развития ФП после или атрио-вентрикулярного узла, если им не ФП по сравнению • Burgess D. C., Kilborn M. J., Keech A. C. Interventions for prevention anticoagulants. Cerebrovasc Dis 2012; 33: 231–239.
у больных с | Rev 2004; 4: CD003611.prior treatment with |
|---|---|
была подтверждена связь | у больных с между неблагоприятностью прогноза |
heart surgery. Cochrane Database Syst who had received | контролируемых исследований не удержания синусового ритма Существует очевидное несоответствие in patients undergoing |
in stroke patients | []. При мета-анализе 14 рандомизированных рекомендуется применять для сокращенийpost-operative atrial fibrillation following thrombolytic treatment |
гипотонии после вмешательства Антиаритмические препараты не | |
и частоты сердечных | • Crystal E., Garfinkle M. S., Connolly S. S., et al. Interventions for preventing • Matute M. C., Masjuan J., Egido J. A., et al. Safety and outcomes развития брадикардии и |
[]контроля ритма сердца Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 844S–886S.Med 2011; 365: 699–708.себя увеличенную вероятность Bпо сравнению стратегий Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
acute coronary syndrome. N Engl J амиодарона включают в IIIЗначение результатов исследований • Bates S. M., Greer I. A., Pabinger I., et al. Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of • Alexander J. H., Lopes R. D., James S., et al.; APPRAISE-2 Investigators. Apixaban with antiplate-let therapy after профилактического внутривенного введения <40%степени, чем сама ФП.Electrophysiol 2009; 25: 25–29.
Med 2012; 366: 9–19.
получавших бета-адреноблокаторы перед операцией. Нежелательные эффекты периоперационного со снижением ФВ прогноз в большей fibrillation. J Interv Card acute coronary syndrome. N Engl J без него, а также пациентов, получавших и не систолическую дисфункцию ЛЖ сердца влияет на patients with atrial
with a recent коронарным шунтированием или недостаточности, а также имеющих дает основания полагать, что основное заболевание management in elderly • Mega J. L., Braunwald E., Wiviott S. D., et al.; ATLAS ACS 2–TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients клапане сердце с проявления хронической сердечной данных исследования RACE • Wyse D. G. Pharmacotherapy for rhythm stenting. A North-American perspective. Thromb Haemost 2011; 106: 572–584.
или операцию на в анамнезе клинические как анализ базы in endurance athletes. Europace 2010; 12: 30–36.fibrillation undergoing coronary ≥65 лет, больных, перенесших коронарное шунтирование время либо имевших 53%), в то время of atrial fibrillation patients with atrial возрасте <65 лет и
ФП/трепетанием предсердий, имеющих в настоящее синусового ритма (снижение смертности на pulmonary vein ablation
• Faxon D. P., Eikelboom J. W., Berger P. B., et al. Consensus document: antithrombotic therapy in у больных в у больных с 49%) нивелируют пользу восстановления • Calvo N., Mont L., Tamborero D., et al. Efficacy of circumferential and Europe. Thromb Haemost 2011; 106: 569–571.
плацебо (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,34–0,69), в том числе Дронедарон не рекомендуется антиаритмических препаратов (увеличение смертности на Prev Rehabil 2006; 13: 475–484.between North America ниже, чем в группе []высказано предположение, что неблагоприятные эффекты pacemakers. Eur J Cardiovasc stenting: similarities and dissimilarities
группе амиодарона была B
исследования AFFIRM было I: supraventricular arrhythmias and fibrillation undergoing coronary []. Частота ФП в III
исследований [, , ]. При ретроспективном анализе arrhythmogenic conditions Part patients with atrial на послеоперационную смертность формой ФП/трепетания предсердийожидался перед началом arrhythmias and potentially • Huber K., Airaksinen K. J., Cuisset T., et al. Antithrombotic therapy in тахиаритмий, но не влияло больных с постоянной ФП, хотя этот эффект in patients with 2010; 31: 1311–1318.и послеоперационных желудочковых для применения у у больных с and competitive sports stenting. Eur Heart J
госпитализации, снижало частоту инсульта Дронедарон не рекомендуется контроля ритма сердца in leisure-time physical activity coronary syndrome and/or undergoing coronary ФП (ОШ 0,50; 95% ДИ 0,42–0,59), существенно сокращало длительность Cсмертности на фоне • Heidbuchel H., Panhuyzen-Goedkoop N., Corrado D., et al. Recommendations for participation presenting with acute снижало частоту послеоперационной
IIaбыло подтверждено уменьшения 2006; 107: 67–72.atrial fibrillation patients Профилактическое применение амиодарона применения бета-адреноблокаторов.сравнительном исследовании не atrial flutter. Int J Cardiol on Thrombosis. Antithrombotic management of симпатомиметической активностью.сердца (и ЧСС) следует рассмотреть целесообразность Ни в одном
after ablation for
Cardiology Working Group начать лечение бета-адреноблокатором, не обладающим внутренней для контроля ритма и частоту госпитализацийfor atrial fibrillation European Society of до вмешательства следует первым эпизодом ФП Влияние на смертность a risk factor • Lip G. Y., Huber K., Andreotti F., et al.; Consensus Document of
за 1 неделю У пациентов с индивидуально.• Heidbuchel H., Anne W., Willems R., et al. Endurance sports is 2012: 5: 459–466.избегать. По крайней мере C
синусового ритма следует 2002; 23: 477–482.score? Circ Cardiovasc Interv развития послеоперационной ФП, поэтому ее следует IIaо целесообразности удержания fibrillation. Eur Heart J high HAS-BLED bleeding risk [-]. Отмена бета-адреноадреноблокатора – достоверный фактор риска препарата.
при решении вопроса and lone atrial coronary artery stent-ing with a с только до- или послеоперационным использованием использования другого антиаритмического сердца, учитывать это обстоятельство • Mont L., Sambola A., Brugada J., et al. Long-lasting sport practice atrial fibrillation undergoing сердце по сравнению уровня, следует рассмотреть целесообразность стратегии контроля ритма
study. Circulation 2008; 118: 800–807.in patients with после операции на до клинически приемлемого функции ЛЖ при adults: the cardiovascular health oral anticoagulation therapy и до и
частоту рецидивов ФП больных возможно улучшение fibrillation in older
• Ruiz-Nodar JM, Marın F., Roldan V., et al. Should we recommend Бета-адреноблокаторы наиболее эффективны, если их применять препарат не снижает токсичности антиаритмических препаратов. Соответственно, хотя у части inci-dence of atrial (RE-LY) trial. Circulation 2011; 123: 2363–2372.
Профилактика послеоперационной ФП Если один антиаритмический рецидиве ФП или • Mozaffarian D., Furberg C. D., Psaty B. M., Siscovick D. Physical activity and of long-term anticoagulant therapy госпитализации) (ОШ 0,43; 95% ДИ 0,37–0,51) [].Cжелудочкового ритма при 2009; 103: 1572–1577.
the randomized evaluation исходов (ФП, инсульт и длительность Iзаболевания сердца, неадекватного контроля частоты
2.2. Механизмы фибрилляции предсердий
of atrial fibrillation. Am J Cardiol
fibrillation: an analysis of
стимуляция, снижают риск неблагоприятных ФП.из-за прогрессирования основного exercise to risk patients with atrial ФП бета-адреноблокаторами, соталолом или амиодароном, а также, менее убедительно предсердная для профилактики адренергической стратегии лечения ФП • Aizer A., Gaziano J. M., Cook N. R., et al. Relation of vigorous older and younger 8565 больных, было показано, что профилактика и/или лечение послеоперационной Бета-адреноблокаторы рекомендуется применять на фоне любой Gynaecol 1978; 85: 431–436.with warfarin in 58 исследований, включавших в совокупности [, , ]развиться или нарастает in pregnancy. Br J Obstet of dabigatran compared
AFFIRM. Сердечная недостаточность может |
эхокардиографии в исследовании |
50% при сочетании этих |
качестве умеренно эффективного |
не был подтвержден
fibrillation and heart results from a клапанах сердца и ФП/трепетания предсердий в [, ]. Однако этот эффект with chronic atrial for atrial Fibrillation шунтирования, 40% после операций на
с рецидивирующей, преимущественно пароксизмальной формой контроля ритма сердца control in patients undergoing radiofrequency ablation (30% после операции коронарного ритма у больных улучшается на фоне rate versus rhythm anticoagulation in patients операций на сердце для сохранения синусового степени или даже • Shelton R. J., Clark A. L., Goode K., et al. A randomised, controlled study of of dabigatran vs. warfarin for periprocedural ФП – наиболее часто осложнение Дронедарон может применяться ухудшается в меньшей
Veterans Affairs CHF-STAT Investigators. Circulation 1998; 98: 2574–2579.• Lakkireddy D., Reddy Y. M., Di Biase L., et al. Feasibility and safety C[, , -]
ФП, показали, что функция ЛЖ
therapy (CHF-STAT). The Department of 2011; 23: 264–268.IIbC/Cаблация по поводу trial of antiarrhythmic
atrial fibrillation ablation. J Cardiovasc Electrophysiol использования дигоксина.
IIa/IIbсердечной недостаточностью, которым проводилась катетерная heart failure survival dabigatran immediately after антагонисты кальция противопоказаны, можно рассмотреть возможность гидрохлорида (Морицизина, Этмозина®) (класс рекомендаци IIb, уровень доказательств C)у больных с veterans affairs congestive • Winkle R. A., Mead R. H., Engel G., et al. The use of ЧСС, а бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина (Этацизина®) класс рекомендаци IIa, уровень доказательств C), а также морацизина исследования RACE, а также эхокардиографии atrial fibrillation: observations from the (BORDER). Thromb Haemost 2012; 108: 65–73.Если показан контроль рассмотреть целесообразность применения исследованиях AFFIRM, RACE или AF-CHF [, , ]. Результаты подисследований, проводившихся в рамках heart failure and Online bRiDging REgistRy Cсинусового ритма следует ритма сердца в in patients with national multicentre BNK IIb
сердца для удержания
контроля ЧСС или
rhythm by amiodarone anticoagula-tion. Results from the Cсерьезного структурного заболевания при выборе стратегий maintenance of sinus of chronic oral IIaУ больных без недостаточности не отличалась • Deedwania P. C., Singh B. N., Ellenbogen K., et al. Spontaneous conversion and bleedings during bridging
риск для плода.[, , , -]Частота развития сердечной fibrillation. Europace 2009; 11, Suppl 5: v82–v86.• Omran H., Bauersachs R., Rubenacker S., Goss F., Hammerstingl C. The HAS-BLED score predicts пользу от бета-адреноблокаторов и потенциальный Aлевого желудочкаpatients with atrial 2011; 104: 669–676.беременности необходимо соотносить Iнедостаточность и функцию in heart failure and Haemostasis. Arch Cardiovasc Dis антагонистов кальция. В первом триместре флекаинида, пропафенона, соталола или дронедаронаВлияние на сердечную • Gasparini M., Regoli F., Galimberti P., et al. Cardiac resynchronization therapy Group on Thrombosis применения бета-адреноблокаторов или недигидиропиридиновых
следует начинать с крупных исследованиях.1996; 89: 779–785.the French Study следует рассмотреть возможность сердца антиаритмическую терапию не использовались в function. South Med J Perioperative Haemostasis and Для контроля ЧСС серьезного структурного заболевания оказаться более информативными, однако они еще depressed left ventricular
Working Group on
[]У больных без жизни при ФП. Эти методы могут patients with severely direct oral anticoagulants: thrombin or factor-Xa inhibitors. Recommendations of the B[]методы оценки качества in critically ill
on long-term treatment with IBизучаются и другие fibrillation and flutter procedures in patients величиной).Iиндекс EHRA) [, ]. В клинических исследованиях therapy of atrial Haemostasis. Surgery and invasive
сравнению с контрольной выбора.Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний; последняя очень напоминает • Kumar A. Intravenous amiodarone for on Thrombosis and времени в 1,5 раза по предыдущего месяца) амиодарон является препаратом шкала тяжести ФП five drug regimens. JACC 1999; 33: 304–310.
Perioperative Haemostasis; French Study Group
активированного частичного тромбопластинового (декомпенсация в течение Университета Торонто и exercise: a crossover open-label study of • Sie P., Samama C. M., Godier A., et al.; Working Group on нефракционированный гепарин (следует добиться увеличения класса по NYHA ФП (шкала тяжести ФП activity and programmed in healthy volunteers. Thromb Haemost 2012; 108: 217–224.последнем месяце беременности. Альтернативой может быть
3.1. Определение
недостаточностью II функционального общее качество жизни, но не симптомы, связанные с ФП. Разработаны новые инструменты, более специфичные для fibrillation during daily ex vivo study
триместре и на по NYHA) или нестабильной сердечной вопросник SF-36, который позволяет измерить in chronic atrial dabigatran, rivaroxaban. A randomised crossover
массы тела, рекомендуется в первом (III–IV функциональных классов от идеала. Чаще всего применяют • Farshi R., Kistner D., Sarma J. S., et al. Ventricular rate control
anticoagulant activity of
дозах, подобранных с учетом тяжелой сердечной недостаточностью с ФП далеки with heart failure? JACC 2003; 42: 1944–1951.reversal agents on гепарина в терапевтических У больных с жизни у больных fibrillation in patients • Marlu R., Hodaj E., Paris A., et al. Effect of nonspecific Подкожное введение низкомолекулярного [, , , ]Методы оценки качества management of atrial healthy subjects. Circulation 2011; 124: 1573–1579.[]
A/Cвыживаемость пациентов.digoxin for the prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in ВIкачество жизни и in combination with and dabigatran by Iпротивопоказаны (уровень доказательств С).ритма может улучшить • Khand A. U., Rankin A. C., Martin W., et al. Carvedilol alone or • Eerenberg E. S., Kamphuisen P. W., Sijpkens M. K., et al. Reversal of rivaroxaban за 1 мес. до предполагаемых родов.оказались неэффективными или свидетельствуют о том, что удержание синусового 2007; 28: 457–462.Centers (FCSA). Thromb Haemost 2011; 106: 868–876.II триместра беременности. Их следует отменить
3.2. Выявление фибрилляции предсердий
обычно следует применять, если другие средства людьми. Результаты ретроспективного анализа heart failure: a meta-analysis. Eur Heart J Federation of Thrombosis рекомендуется применять со удерживает синусовый ритм, чем соталол, пропафенон, флекаинид (по аналогии) или дронедарон (уровень доказательств А), однако из-за токсичности его сравнению со здоровыми beta-blocker treatment in of the Italian Антагонисты витамина К Амиодарон более эффективно с ФП по fibrillation onset by atrial fibrillation. A consensus document C[, , , , , , , , , , , , –, –, –]ухудшается у больных • Nasr I. A., Bouzamondo A., Hulot J. S., et al. Prevention of atrial
in patients with IСи ЧСС. Качество жизни значительно 2009; 103: 248–254.new oral anticoagulants триместра беременности.Cконтроля ритма сердца heart failure. Am J Cardiol use of other витамина К) выбирают с учетом Cпри сравнении стратегий
atrial fibrillation and perspectives on the протяжении всей беременности. Препарат (гепарин или антагонисты Aразницы качества жизни of patients with of dabigatran and
антитромботическая профилактика на Aне было выявлено combination for management on the use тромбоэмболических осложнений рекомендуется AВ исследованиях AFFIRM, RACE, PIAF и STAF alone and in
Thrombosis Centers. Questions and answers
жизни | blocker and digoxin | • Pengo V., Crippa L., Falanga A., et al.; Italian Federation of | Больным с ФП |
|---|---|---|---|
A | Влияние на качество | • Fauchier L., Grimard C., Pierre B., et al. Comparison of beta |
3.3. Естественное течение фибрилляции предсердий
time assay. Thromb Haemost 2010; 104: 1263–1271.C
IIbCFail 2010; in press.preferable to prothrombin IIIaIIafailure. Eur J Heart Xa inhibitors: anti-Xa assay is плода.IIa(например, ишемия, гипертиреоз).with implantable cardioverter-defibrillator and heart of direct factor высоком риске, связанном с аритмией, для матери или Iили субстрат аритмии fibrillation in patients • Barrett Y. C., Wang Z., Frost C., Shenker A. Clinical laboratory measurement фоне ФП и Iустранить пусковой фактор • Bertini M., Borleffs J. W., Delgado V., et al. Prediction of atrial of anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010; 103: 1116–1127.нестабильной гемодинамике на
3.4. ЭКГ методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий
Iсо вторичной ФП, у которых удалось
heart surgery? Europace 2010; 12: 356–363.assays and reversal триместрах беременности. Она рекомендуется при Iрассмотреть у больных fibrillation after open inhibitor: interpretation of coagulation выполнена во всех Iритма сердца следует acids prevent atrial • van Ryn J., Stangier J., Haertter S., et al. Dabigatran etexilate – a novel, reversible, oral direct thrombin ЭКВ может быть • Морацизина гидрохлорид (Морицизин, Этмозин®)Целесообразность стратегии контроля n-3 polyunsaturated fatty etexilate. Thromb Haemost 2012; 107: 985–997.Источник• Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®)C• Heidarsdottir R., Arnar D. O., Skuladottir G. V., et al. Does treatment with monitoring of dabigatran Уровень• Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®)IIa
2009; 3: 46–53.assays. Laboratory recommendations for
Класс• Флекаинидконтроля ритма сердца.surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Circ Arrhythm Electrophysiol or specific coagulation Рекомендации• d, l-соталолначала лечения с coronary artery bypass panel of routine беременных• Пропафенонаблации, следует рассмотреть целесообразность atrial fibrillation after on a large фибрилляции предсердий у • Дронедаронисключается возможность катетерной reduce risk of • Douxfils J., Mullier F., Robert S., et al. Impact of dabigatran
3.5. Типы фибрилляции предсердий и другие определения
Таблица 60. Рекомендации по лечению • Амиодаронс симптомами ФП, у которых не supplementation does not nationwide cohort study. Thromb Haemost 2012; 107: 584–589.
таблице 60.аритмии:У молодых больных • Saravanan P., Bridgewater B., West A. L., et al. Omega-3 fatty acid based on a
представлены в в сердца, лежащего в основе [, , ]2008; 126: 160–170.a “real world” atrial fibrillation population: a modelling analysis ФП у беременных с учетом заболевания Bobservational studies. Int J Cardiol anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) vs. no treatment in Рекомендации по лечению больных с ФП IIaclinical trials and
of new oral риска.контроля ритма у симптомов.and meta-analysis of randomized • Banerjee A., Lane D. A., Torp-Pedersen C., Lip G. Y. Net clinical benefit
небольшое увеличение тератогенного рекомендуется применять для сердца для уменьшения fibrillation: a systematic review in atrial fibrillation. Circulation 2011; 123: 2562–2570.триместре; при этом ожидается Следующие антиаритмические препараты стратегии контроля ритма
development of atrial for stroke prophylaxis возобновлено во втором Источниксердечной недостаточностью, следует рассмотреть целесообразность • Liu T., Li L., Korantzopoulos P., et al. Statin use and • Shah S. V., Gage B. F. Cost-effectiveness of dabigatran
К может быть УровеньЕсли ФП сопровождается controlled trials. JACC 2008; 51: 828–835.analyses. BMJ 2011; 343: d6333.гепарина. Лечение антагонистами витамина Класс[, , , , ]atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized in UK context: quantitative benefit-harm and economic нефракционированного или низкомолекулярного РекомендацииB
statin therapy and of non-valvular atrial fibrillation индивидуально подобранную дозу контроля синусового ритмаI• Fauchier L., Pierre B., de Labriolle A., et al. Antiarrhythmic effect of • Pink J., Lane S., Pirmohamed M., Hughes D. A. Dabigatran etexilate vs. warfarin in management или подкожно вводить антиаритмических препаратов для
контроль ЧСС.2009; 30: 827–833.
perspective. Thromb Haemost 2011; 105: 908–919.дозы нефракционированного гепарина Таблица 47. Рекомендации по выбору (индекс EHRA ≥2) сохраняются, несмотря на адекватный cardioversion: a randomized placebo-controlled multicentre study. Eur Heart J in atrial fibrillation: a Canadian payer внутривенную инфузию лечебной заболевания сердца.рекомендуется, если симптомы ФП atrial fibrillation following and systemic embolism на 6–12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную
наличии серьезного органического Контроль ритма сердца
• Almroth H., Hoglund N., Boman K., et al. Atorvastatin and persistent prevention of stroke антагонистов витамина К антиаритмических препаратов или []Surg 2009; 138: 678–686 e1.etexilate for the решено прекратить прием при неэффективности других Areview. J Thorac Cardiovasc • Sorensen S. V., Kansal A. R., Connolly S., et al. Cost-effectiveness of dabigatran искусственным клапаном сердца
ЧСС. Амиодарон целесообразно использовать Iafter cardiac surgery: a systematic literature
3.6. Первоначальное ведение больных
2011; 154: 1–11.с ФП и применяют бета-адреноблокаторы для контроля ФП.of atrial fibrillation in atrial fibrillation. Ann Intern Med Если у женщины начальном этапе лечения ритма при рецидивах • Liakopoulos O. J., Choi Y. H., Kuhn E. W., et al. Statins for prevention for stroke prevention К и гепарина.с ФП на контроль частоты желудочкового After cardiac surgery) study. Circulation 2006; 114: 1455–1461.compared with warfarin дозы антагонистов витамина лечения ФП. У большинства пациентов
ритма следует продолжать ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction fibrillation. JACC 2012; 60: 738–746. |
|---|
адекватного антикоагулянтного эффекта сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически для удержания синусового undergoing cardiac surgery: results of the |
prevention in atrial женщин для сохранения (табл. 47). Пациентам, не страдающим серьезным На фоне вмешательств fibrillation in patients used for stroke дозу препаратов, поскольку у некоторых |
безопасными антиаритмическими средствами [, , ]of postoperative atrial |
and safety when лабораторные тесты (например, каждые 10–14 дней), при необходимости корригируя эффективными и менее A |
atorvastatin for reduction drugs for efficacy |
советуют регулярно проводить на терапию более |
I• Patti G., Chello M., Candura D., et al. Randomized trial of new oral anticoagulant антикоагуляцию, в третьем триместре необходимости можно перейти
влияния на плод. Чтобы поддерживать адекватную | менее эффективных) препаратов. В последующем при |
|---|---|
с контроля ЧСС | fibrillation in patients |
routine practice. Thromb Haemost 2012; 107: Doi:10.1160/TH11–10–0718. | беременности без негативного (хотя возможно и |
лечение следует начинать | in preventing atrial fibrillation: Resolving uncertaines in |
осложнений во время | с более безопасных мало выраженными симптомами |
• Santangeli P., Ferrante G., Pelargonio G., et al. Usefulness of statins patients with atrial профилактики венозных тромбоэмболических
ФП предпочтительно начинать
с ФП и Pharmacol 2010; 381: 1–13.stroke prevention in для лечения и больных с рецидивирующей У пожилых больных and clinical relevance. Naunyn Schmiedebergs Arch • Huisman M. V., Lip G., Diener H. – C., et al. Dabigatran etexilate for проникает через плаценту. Они широко применялись Антиаритмическую терапию у Источникacids: review of evidence
of the RE-LY trial. Lancet Neurol 2010; 9: 1157–1163.Низкомолекулярные гепарины не Выбор антиаритмических препаратовУровеньand polyunsaturated fatty attack or stroke: a subgroup analysis женщины.ФлекаинидКлассfibrillation with statins previous transient ischaemic значении МНО у [].Рекомендацииprevention of atrial atrial fibrillation and даже при терапевтическом гипертрофией ЛЖ, тяжелой брадикардией, желудочковыми аритмиями, дисфункцией почек, гипокалиемией или гипомагниемией предсердий• Savelieva I., Kourliouros A., Camm J. Primary and secondary in patients with может наблюдаться передозировка повышен у женщин, пациентов с выраженной больных с фибрилляцией Cardiovasc Med 2008; 5:30–41.with Warfarin Dabigatran
через плаценту, а у плода дозу. Риск аритмогенного действия и ритма у fibrillation. Nat Clin Pract of Dabigatran compared 6-й по 12-й неделями беременности. Варфарин легко проникает или снизить его частоты сердечных сокращений treatment of atrial • Diener H. C., Connolly S., Ezekowitz M. D., et al. Efficasy and Safety
на гепарин между мс, следует отменить соталол Таблица 40. Рекомендации по контролю fatty acids for patients undergoing cardioversion. Circulation 2011; 123: 131–136.беременности, и отсутствовали, когда его заменяли
увеличивается более 500 (табл. 40).• Savelieva I., Camm A. J. Statins and polyunsaturated atrial fibrillation: an analysis of на протяжении всей TU []. Если интервал QT размеры левого предсердия Med 2009; 360: 1606–1617.in patients with в 6,4% случаев, когда варфарин применяли [] и патологических зубцов
анамнез ФП, пожилой возраст, более тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, другие сопутствующие заболевания, а также увеличенные fibrillation. N Engl J • Nagaracanti R., Ezekowitz M. D., Oldgren J., et al. Dabigatran versus Warfarin систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались длительности интервала QT успех антиаритмической терапии. Последние включают длительный of recurrent atrial the RE-LY trial. Lancet 2010; 376: 975–983.[]. По данным одного интервала QT [] и/или брадикардией. Необходимо тщательное мониторирование EHRA; табл. 7); они дополняют факторы, оказывающие влияние на • Disertori M., Latini R., Barlera S., et al. Valsartan for prevention atrial fibrillation: an analysis of или низкомолекулярный гепарин связано с удлинением с помощью индекса Cardiol 2009; 53: 24–29.stroke prevention in заменить на нефракционированный болезнью сердца (р=0,53) []. Аритмогенное действие соталола (их можно оценить normotensive patients. J Am Coll INR control for триместре их следует
different levels of | случаях в первом | была сопоставимой у | важное значение для |
|---|---|---|---|
by the angiotensin-II converting enzyme with Warfarin at и во многих | профилактике приступов ФП | ритма (рис. 9). Симптомы ФП имеют | lone atrial fibrillation |
of Dabigatran compared могут быть тератогенными и амиодарона в по поддержанию синусового • Belluzzi F., Sernesi L., Preti P., et al. Prevention of recurrent | • Wallentin L., Yusuf S., Ezekowitz M. D., et al. Efficasy and Safety | Антагонисты витамина К | фиксированных дозах [], но уступал амиодарону. В исследовании SAFE-T эффективность соталола |
успешными представляются усилия 2007; 99: 1544–1548.atrial fibrillation. Circulation 2010: 122: 2246–2253. | Антикоагуляция | и верапамила в | будущем и насколько |
for atrial fibrillation. Am J Cardiol antagonist-naïve and –experienced cohorts with небеременных женщин.с комбинацией хинидина на пациента в | after electrical cardioversion | in vitamin K | |
у беременных и ФП оказался сопоставимым аритмия может оказать of sinus rhythm • Ezekowitz M. D., Walentine L., Connolly S., et al. Dabigatran and Warfarin | не выявили. Энергия разряда сопоставима | в профилактике рецидивов | ФП, врач должен определить, какое влияние постоянная |
markers on maintenance Long-Term Anticoagulation Therapy) Trial. Circulation 2012; 125: 669–676.плода при этом | Соталол по эффективности | ведения больного с | |
and various inflammatory RE-LY (Randomized Evaluation of беременных с ФП. Нежелательных эффектов у применении флекаинида.единственную долгосрочную стратегию • Tveit A., Seljeflot I., Grundvold I., et al. Effect of candesartan | Warfarin in the | успешной ЭКВ у | же меры предосторожности, что и при |
контроль ЧСС как 2003; 24: 2090–2098.With Dabigatran or Описаны несколько случаев целесообразно соблюдать те началом лечения ФП. Прежде чем выбрать | study. Eur Heart J | Atrial Fibrillation Treated | Электрическая кардиоверсия |
выброса ЛЖ. При лечении пропафеноном с пациентом перед prospective and controlled in Patients With первом триместре беременности, когда происходит органогенез.или сниженной фракцией индивидуально и обсуждать | fibrillation. Results of a | • Hohnloser S. H., Oldgren J., Yang S., et al. Myocardial Ischemic Events | |
возможности избегать в ишемической болезнью сердца сердца необходимо оценивать long-standing persistent atrial Med 2010; 363: 1875–1876.средств следует по назначать пациентам с | Возможность контролировать ритм | external cardioversion of | |
in the RE-LY Trial. N Engl J неотложных ситуациях. Назначения любых лекарственных флекаинидом, его не следует Индивидуализированная терапияrhythm maintenance after | Investigators. Newly Identified Events | применять только в | |
сердца. По аналогии с of Atrial Fibrillation.to facilitate sinus Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy беременных, поэтому его следует | серьезного структурного заболевания | persistent atrial fibrillation; STAF – Strategies of Treatment | |
• Ueng K. C., Tsai T. P., Yu W. C., et al. Use of enalapril • Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al., for the Randomized при использовании у больных в без | Electrical cardioversion for | receptor blockade: the VALUE trial. J Hypertens 2008; 26: 403–411. | |
Med 2009; 361: 1139–1151.влияние на плод бета-адреноблокирующими свойствами. Препарат безопасен у Atrial Fibrillation; RACE – RAte Control versus with angiotensin II | atrial fibrillation. N Engl J | эффектов. Амиодарон оказывал негативное | ФП. Кроме того, он обладает слабыми |
Chronic Atrial Fibrillation; PIAF – Pharmacological Intervention in new-onset atrial fibrillation in patients with не вызывал нежелательных | Пропафенон предупреждает рецидивы | Rhythm Management; HOT CAFÉ – HOw to Treat |
3.7. Наблюдение
• Schmieder R. E., Kjeldsen S. E., Julius S., et al. Reduced incidence of • Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S., et al. Dabigatran versus warfarin плода; при этом он действия – диспептические явления, головокружение, головная боль, расстройства зрения [, , ].не указано. ND – не определяли. AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of (LIFE) study. JACC 2005; 45: 712–719.2010; 160: 635–641.купирования аритмий у
возбуждения, желудочковые тахиаритмии, включая, фибрилляцию желудочков. Наиболее частые побочные Примечания: а – общее число пациентов Reduction in Hypertension (ENGAGE AF-TIMI 48). Am Heart J Флекаинид применяли для
на автоматизм СУ. Возможное проаритмическое действие: угнетение АВ- и внутрижелудочкого проведения NDFor End Point Infarction study 48 ЧСС обычно безопасно.риском проаритмического действия. Не влияет существенно ND
compared to atenolol: the Losartan Intervention in Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial применение для контроля в связи с 11/9
and subsequent stroke xA next GEneration и дилтиазема ограничен, однако их пероральное гипертрофией левого желудочка 53/35
blockade reduces new-onset atrial fibrillation aNticoaGulation with factor сопровождалась смертью плода. Опыт применения верапамила сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с 175/182• Wachtell K., Lehto M., Gerdts E., et al. Angiotensin II receptor for the Effective гликозидами у матери при ишемической болезни 228/2172006; 151: 985–991.fibrillation: design and rationale через плаценту, а интоксикация сердечными гипертрофии ЛЖ. Не должен назначаться AF-CHF
morbidity (CHARM) program. Am Heart J patients with atrial Дигоксин свободно проникает артериальной гипертонией без 5/8in Mortality and with warfarin in увеличение числа новорожденных, которые оказались “меньше, чем гестационный возраст”.
у больных с NDfailure: assessment of Reduction inhibitor edoxaban compared с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное заболевания сердца и 0/3Candesartan in Heart novel factor Xa риск применения бета-адреноблокаторов у беременных пациентов без органического 1/1candesartan in the • Ruff C. T., Giugliano R. P., Antman E. M., et al. Evaluation of the плода. При мета-анализе исследований, в которых оценивался рецидивов ФП у 0/2
heart failure by disease. Thromb Haemost 2010; 104: 49–60.
беременности, сопровождалось задержкой роста использован для профилактики 4 (1/3)
4.1. Антитромботическая терапия
with symptomatic chronic drugs in cardiovascular более поздние сроки действием [, ]. Морацизин может быть HOT CAFÉfibrillation in patients • Ahrens I., Lip G. Y., Peter K. New oral anticoagulant первом триместре, но не в менее выраженным проаритмическим 8/11• Ducharme A., Swedberg K., Pfeffer M. A., et al. Prevention of atrial 2012; 172: 209–216.задержке роста. Применение атенолола в с последним обладает
ND2006; 152: 217–222.controlled trials. Arch Intern Med врожденных пороков [], однако сообщалось о диэтиламиновому аналогу этацизину, однако в сравнении 1/5new-onset atrial fibrillation. Am Heart J nonvascular outcomes: meta-analysis of randomized гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено существенно уступает своему 0/1
• Anand K., Mooss A. N., Hee T. T., Mohiuddin S. M. Meta-analysis: inhibition of renin– angiotensin system prevents on vascular and женщин с артериальной эффективности при ФП 8/32008; 15: 36–43.• Seshasai S. R., Wijesuriya S., Sivakumaran R., et al. Effect of aspirin сроках беременности (в частности, в первые 12–24 недели). У детей беременных весьма ограничены. Известно, что морацизин по 12 (8/4)and meta-analysis. Am J Ther Med 2009; 360: 2066–2078.начинают на ранних и персистирующей ФП STAFthe renin–angiotensin system: a systematic review atrial fibrillation. N Engl J
дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение препарата при пароксизмальной 12/9of abrogation of in patients with развития, подавление функции системы аритмиях [, ]. Сведения об использовании
14/21fibrillation by way added to aspirin различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного эффективность при желудочковых ND• Jibrini M. B., Molnar J., Arora R. R. Prevention of atrial • Connolly S. J., Pogue J., Hart R. G., et al. Effect of clopidogrel плаценту и вызывают морацизином изучалась его NDblockers: a meta-analysis. JACC 2005; 45: 1832–1839.Med 2011; 364: 806–817.Бета-адреноблокаторы проникают через
параллельных исследований с
18/18and angiotensin receptor with atrial fibrillation. N Engl J Средства, урежающие сердечный ритмкрупных плацебоконтролируемых и RACEfibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and Investigators. Apixaban in patients во время беременности.препарата [, , , ]. В подавляющем большинстве 107/96
• Healey J. S., Baranchuk A., Crystal E., et al. Prevention of atrial • Connolly S. J., Eikelboom J., Joyner C., et al.; AVERROES Steering Committee обычно хорошо переносится в сутки приема NDa meta-analysis. JACC 2010; 55: 2299–2307.“real-world” atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2011; 106: 34–44.пороков сердца ФП 2,5–10 часов, что требует трехкратного 77/80fibrillation by renin–angiotensin system inhibition bleeding rates in врожденных или приобретенных концентрации через 1–2 часа, период полувыведения составляет 113/165• Schneider M. P., Hua T. A., Bohm M., et al. Prevention of atrial • Ogilvie I. M., Welner S. A., Cowell W., Lip G. Y. Ischaemic stroke and плода. У пациенток без внутрь достигает максимума 167/164Cardiol 2000; 35: 1669–1677.a “real world” nationwide cohort study. Thromb Haemost 2011; 106: 739–749.возникают осложнения у авторов при приеме 666 (310/356)
atrial fibrillation. J Am Coll benefit analysis using время беременности чаще и персистирующей ФП. По данным разных AFFIRMhuman atria during with atrial fibrillation: a net clinical аритмии. При ФП во ритма при пароксизмальной NDangiotensin-converting enzyme in thromboprophylaxis in patients
в 52% случаев развиваются рецидивы для сохранения синусового NDextracellular signal-regulated kinase and and bleeding with во время беременности классификации E. M. Vaughan–Williams) []. Может быть использован ND• Goette A., Staack T., Rocken C., et al. Increased expression of • Olesen J. B., Lip G. Y., Lindhardsen J., et al. Risks of thromboembolism ранее диагностированной ФП России. Блокатор быстрых Na-каналов (IС класс по аtrial. JAMA 2010;304: 2363–2372.2011; 8: 602–606.сердца в анамнезе. У пациенток с
не зарегистрирован в 1/1atrial fibrillation: a randomized controlled fibrillation. Nat Rev Cardiol ФП и заболевания Морацизина гидрохлорид (Этмозин®) – отечественный антиаритмический препарат, производное фенотиазина. В настоящее время PIAFof recurrent symptomatic prevention in atrial у женщин без Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®)Кровотеченияfor the prevention aspirin for stroke во время беременности подходящей альтернативы.Тромбоэмболические осложненияof prescription omega-3 fatty acids • Lip G. Y. The role of
ФП редко возникает тяжелой сердечной недостаточностью, кроме случаев отсутствия Инсульт• Kowey P. R., Reiffel J. A., Ellenbogen K. A., et al. Efficacy and safety Med 2009; 360: 2066–2078.ФП.больных с менее
причинpersistent atrial fibrillation: a randomized, double-blind, multicentre study. Europace 2011; 13: 174–181.atrial fibrillation. N Engl J • Большая частота недиагностированной следует избегать у Смертность от других cardioversion of chronic in patients with симптомов и жалоб.сердечной недостаточностью, и его применения Сердечно-сосудистая смертностьrecurrence after electrical added to aspirin • Частое наличие атипичных умеренной или тяжелой Общая смертность (контроль ЧСС/ритма)
prevention of arrhythmia • Connolly S. J., Pogue J, Hart R. G., et al. Effect of clopidogrel антикоагулянтов нет.назначать пациентам с Источникacids for the
trial. Lancet 2006; 367: 1903–1912.для новых пероральных • Дронедарон не следует Исследование• Bianconi L., Calo L., Mennuni M., et al. n-3 polyunsaturated fatty Events (ACTIVE W): a randomised controlled К, но надежных данных или персистирующей ФП.
предсердий2012; 5: 43–51.
with Irbesartan for | возможно продолжение пероральной | для сохранения синусового |
|---|---|---|
сердечных сокращений у | ||
• Goette A., Schon N., Kirchhof P., et al. Angiotensin II-Antagonist in Paroxysmal | ||
fibrillation Clopidogrel Trial | ||
• Во время аблации | ||
• Дронедарон можно назначать | ||
сердца и частоты | ||
of Cardiology Guidelines. Part II: secondary prevention. Euro-pace 2011; 13: 610–625. |
in the Atrial опытным специалистом.основании предполагаемой безопасности. Это более важно, чем кажущаяся эффективность.стратегии контроля ритма for European Society for atrial fibrillation антиаритмической терапии, при условии, что процедуру выполняется первую очередь на в клинических исследованиях, в которых сравнивали evidence and implications versus oral anticoagulation пароксизмальной ФП, рецидивирующей на фоне должен определяться в Таблица 39. Сравнение нежелательных исходов fibrillation: review of clinical • Connolly S. J., Pogue J., Hart R., et al. Clopidogrel plus aspirin пациентов с симптомной выбор антиаритмического препарата
of Atrial Fibrillation.management of atrial (WASPO). Age Ageing 2007; 36: 151–156.антиаритмической терапии у • У каждого пациента persistent atrial fibrillation; STAF – Strategies of Treatment • Savelieva I., Kakouros N., Kourliouros A., Camm A. J. Upstream therapies for with atrial fibrillation как альтернатива медикаментозной безопасность.Electrical cardioversion for of Cardiology Guidelines. Part I: primary prevention. Europace 2011; 13: 308–328.prevention in octogenarians • Катетерная аблации рекомендуется может помочь улучшить Atrial Fibrillation; RACE – RAte Control versus for European Society vs. aspirin for stroke Ключевые положения (табл. 50)недель после кардиоверсии Fibrillation; PIAF – Pharmacological Intervention in evidence and implications trial of warfarin контролируемых исследованиях.
терапии до четырех Trial for Atrial fibrillation: review of clinical • Rash A., Downes T., Portner R., et al. A randomised controlled требует проверки в ограничение длительности антиаритмической Chronic Atrial Fibrillation; J-RHYTHM – Japanese Rhythm Management management of atrial trial. Lancet 2007; 370: 493–503.[, , ]. Очевидно, что данная концепция • У некоторых пациентов Rhythm Management; HOT CAFE – How to Treat • Savelieva I., Kakouros N., Kourliouros A., Camm A. J. Upstream therapies for the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled обеспечить “окно возможности” для эффективной терапии, контролирующей ритм сердца препараты неэффективны.Примечание: AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of 2007; 154: 403–406.Fibrillation Treatment of период времени может ФП, кроме случаев, когда соответствующие ритмурежающие инвалидизация (физическая или психологическая)in atrial fibrillation? Am Heart J atrial fibrillation (the Birmingham Atrial после постановки диагноза, так как этот больных с постоянной сердечной недостаточности или hope for angiotensin-converting enzyme inhibitors community population with в ранние сроки контроля ЧСС у Комбинированная конечная точка: общая смертность, церебральный инфаркт, системные эмболии, большое кровотечение, госпитализация по поводу • Savelieva I., Camm A. J. Is there any in an elderly лучше всего осуществим должны назначаться для
Пароксизмальная ФП2011; 4: 11–14.for stroke prevention катетерной аблации []. Тем не менее, патофизиологические соображения показывают, что контроль ритма • Антиаритмические препараты не J-RHYTHM(5A Study): six-month follow-up study. Circ Arrhythm Electrophysiol • Mant J., Hobbs F. D., Fletcher K., et al. Warfarin versus aspirin
метода лечения должно аблации показан для предыдущих 6 мес)• Leong-Sit P., Roux J. F., Zado E., et al. Antiarrhythmics after ablation atrial fibrillation: Japan Atrial Fibrillation | ||
|---|---|---|
дальнейшем развитии этого | препаратов или катетерной дефибрилляция в течение | |
Med 1998; 339: 659–666.in low-risk patients with | с помощью антиаритмических Фракция выброса ≤35%, сердечная недостаточность, ФП (≥6 ч и veins. N Engl J prevention of stroke | |
при выполнении аблации Ключевые положения | ||
Комбинированная конечная точка: смерть, тромбоэмболические осложнения, внутричерепное/ большое кровотечение | ectopic beats originating | |
2007; 146: 857–867. | ||
в перипроцедурный период | ||
в плазме крови) и легких. | ||
<2 лет), возраст 50–75 лет | ||
atrial fibrillation by | ||
nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med | ||
уменьшить риск осложнений | ||
уровня печеночных ферментов | ||
ФП (≥7 дней и | ||
• Haıssaguerre M., Jaıs P., Shah D. C., et al. Spontaneous initiation of patients who have | ||
Разрабатываются новые технологии, которые могут помочь | печени (с помощью мониторирования | Впервые выявленная персистирующая |
2009; 2: 349–361. | ||
prevent stroke in | ||
году. | ||
за функциональным состоянием | ||
HOT CAF | ||
reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol | ||
• Hart R. G., Pearce L. A., Aguilar M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to | ||
ожидаются в 2015 | ||
необходимо тщательное наблюдение |
Комбинированная конечная точка: общая смертность, цереброваскулярные осложнения, сердечно-легочная реанимация, эмболические осложненияdrugs or radiofre-quency ablation: two systematic literature and bleeding risk. JACC 2011; 57: 1339–1348.EAST. Результаты обоих исследований месяцев приема дронедарона >45 мм, сердечная недостаточность II–IV, фракция выброса <45%fibrillation with antiarrhythmic in atrial fibrillation: implications for thromboprophylaxis изучается в исследовании • В первые 6 менее 2 лет), размер левого предсердия
• Calkins H., Reynolds M. R., Spector P., et al. Treatment of atrial and stroke prevention контроля ритма сердца с осторожность.Персистирующая ФП (>4 недель и 2010; 159: 17–24.
• Marinigh R., Lane D. A., Lip G. Y. Severe renal impairment []. Клиническая эффективность раннего • У пациентов, принимающих дигоксин, дронедарон должен применяться STAFResearch Consortium “Incubator” Think Tank. Am Heart J ablation. JACCl 2011; 58: 2380–2385.этапе развития заболевания синусового ритма.антиаритмических препаратовRegistry Model: a Cardiac Safety fibrillation after catheter полезна на раннем наличии у них Комбинированная конечная точка: сердечно-сосудистая смерть, сердечная недостаточность, тяжелое кровотечение, имплантация водителя ритма, тромбоэмболические осложнения, тяжелые нежелательные эффекты Pan-Stakeholder Critical Path patients with atrial
наиболее эффективна и персистирующей ФП при + пероральная антикоагуляция(SAFARI) as a Collaborative clinical outcomes in контроля ритма сердца с пароксизмальной и течение 2 лет Ablation Registry Initiative the prediction of в рамках стратегии быть ограничено пациентами 1–2 кардиоверсии в of Atrial Fibrillation DS -VASc scores in CABANA. Можно предположить, что аблация ФП • Применение дронедарона должно <1 года и • Al-Khatib S.M., Calkins H., Eloff B. C., et al. Planning the Safety • Chao T. F., Lin Y. J., Tsao H. M., et al. CHADS and CHA проспективном международном исследовании
<40%.трепетание в течение fibrillation. Heart Rhythm 2007; 4: 816–861.Fibrillation. Chest 2010; 137: 263–272.изучается в крупном фракции выброса ЛЖ Персистирующие ФП или ablation of atrial Survey on Atrial снижении смертности, однако этот вопрос желудочка со снижением RACEcatheter and surgical risk factor-based approach: the Euro Heart аблации ФП в систолическую дисфункцию левого Общая смертностьSociety (HRS) Task Force on using a novel нет данных, подтверждающих эффективность успешной недостаточности, а также имеющих смертиthe Heart Rhythm in atrial fibrillation (CASTLE-AF, AMICA). В настоящее время проявления хронической сердечной риск инсульта или of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. a report of stroke and thromboembolism застойной сердечной недостаточностью в анамнезе клинические ФП, возраст >65 лет или and surgical ablation stratification for predicting больных, например, с ФП и время либо имевших Пароксизмальная или персистирующая statement on catheter • Lip G. Y., Nieuwlaat R., Pisters R., et al. Refining clinical risk в определенных подгруппах с ФП/трепетанием предсердий, имеющих в настоящее AFFIRM• Calkins H., Brugada J., Packer D. L., et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus burden monitoring. Stroke 2011; 42: 1768–1770.продолжающихся многоцентровых исследований применяться у больных
Персистирующая ФП (7–360 дней)ventricular function. Pacing Clin Electrophysiol | |
|---|---|
paroxysmal atrial fibrillation | with impaired left |
ЧСС у больных | Первичный критерий эффективности |
fibrillation in patients CHADS2 and CHADS-VASc risk scores | re-entry. В случае развития |
качестве препарата, используемого для урежения | Критерии включения |
control of atrial stratification using the тахикардия по механизму быть рекомендован в Средняя длит. наблюдения (лет) | ablation for the |
Средний возраст (лет) | • Tondo C., Mantica M., Russo G., et al. Pulmonary vein vestibule |
November 2011. | легочными венами и |
ФП/трепетания предсердий. | Число пациентов |
mechanical properties. JACC 2007; 49: 1306–1314. | импульса между изолированными |
Источникatrial electrical and atrial fibrillation. Int J Cardiol. Published online ahead лечения. Помимо восстановления проведения применения у больных Исследованиеatrial fibrillation on in non-anticoagulated patients with ограничения этого метода быть рекомендован для
предсердий
ablation of chronic to predict thromboembolism повторные вмешательства, что указывает на • Дронедарон не может больных с фибрилляцией • Takahashi Y., O’Neill M.D., Hocini M., et al. Effects of stepwise risk stratification schemes антиаритмической терапией. Многим пациентам проводили изменений:сердечных сокращений у Med 2006; 354: 934–941.of four contemporary по сравнению с требует внесения ряда сердца и частоты fibrillation. N Engl J reliability and validity эффективность катетерной аблации Таким образом, клиническое использование дронедарона
стратегии контроля ритма for chronic atrial Grupo Barbanza researchers. Comparison of the подтверждена более высокая отменить. Таблица 38. Исследования, в которых изучались • Oral H., Pappone C., Chugh A., et al. Circumferential pulmonaryvein ablation • Abu-Assi E., Otero-Ravin A.F., Allut Vidal G., et al.; on behalf of многоцентровых исследованиях была из клинических исследований, поэтому оценка риска случае дронедарон следует [].and enlarged atria: safety, feasibility, and efficacy. JACC 2005; 45: 868–872.2011; 9: 39–48.(отношение шансов (ОШ) 9,74; 95% ДИ 3,98–23,87; р<0,001) []. В нескольких проспективных или постоянной, и в этом недостаточности, также была сопоставимой
mitral valve prostheses
practice. J Thromb Haemost через 1 год фактически становится перситирующей или нарастание сердечной
in patients with
patients in general отсутствия приступов аритмии можно продолжить, либо сохранять ФП, которая при этом контроле ритма сердца. Частота вторичных исходов, включая общую смертность of atrial fibrillation 79,884 atrial fibrillation значительным увеличением вероятности случае терапию дронедароном контроле ЧСС и • Lang C. C., Santinelli V., Augello G., et al. Transcatheter radiofrequency ablation for stroke in персистирующей ФП сопровождалась ритм, и в этом в анамнезе, сердечно-сосудистая смертность (первичная конечная точка) не отличалась при Med 2008; 359: 1778–1785.risk stratification schemes с пароксизмальной или стратегию лечения: либо восстанавливать синусовый недостаточности и ФП failure. N Engl J • Van Staa T. P., Setakis E., Di Tanna G. L., et al. A comparison of вен у больных должны выбрать дальнейшую ЛЖ ≤35%, симптомами застойной сердечной patients with heart study. Thromb Haemost 2012; 107: 1172–1179.которых изоляция легочных возникновения рецидивов ФП, врач и пациент с фракцией выброса atrial fibrillation in score 0–1: a nationwide cohort мета-анализах [, , ], в одном из миокарда. При этом оговаривается, что в случаях заболеваемости (комбинированная конечная точка) []. В исследовании AF-CHF у больных • Khan M. N., Jais P., Cummings J., et al. Pulmonary-vein isolation for
with a CHADS2 получены в других сердца и гипертрофию сердечно-сосудистой смертности и Med 2004; 351: 2373–2383.with atrial fibrillation составила 77% и 52%, соответственно []. Сходные результаты были персистирующей формой ФП/трепетания предсердий, имеющих ишемическую болезнь эффективности в профилактике congestive heart failure. N Engl J stratification in patients и антиаритмической терапии с пароксизмальной и ритма сердца по atrial fibrillation in refining stroke risk
проведенного мета-анализа, эффективность катетерной аблации ритма у больных уступала стратегии контроля • Hsu L. F., Jais P., Sanders P., et al. Catheter ablation for the CHADS-VASc score for
аблации. По данным недавно целью сохранения синусового желудочкового ритма не 2005; 16: 1138–1347.• Olesen J. B., Torp-Pedersen C., Hansen M. L., Lip G. The value of возрастает роль катетерной применение дронедарона с стратегия контроля частоты arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 5: 319–326.ФП, в последние годы
Европейские Рекомендации допускают
ведения больных []. В исследовании RAСE mechanisms of subsequent Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol остаются основой лечения В тоже время между двумя стратегиями fibrillation: clinical outcome and with “lone” atrial fibrillation: the Belgrade Atrial Хотя антиаритмические препараты формой ФП/трепетания предсердий.общей смертности (первичная конечная точка) или частоте инсульта long-lasting persistent atrial patients initially diagnosed препаратыпароксизмальной и персистирующей достоверной разницы по • Haissaguerre M., Hocini M., Sanders P., et al. Catheter ablation of “truly low” thromboembolic risk in РЧА и антиаритмические заболеваний сердца с не было выявлено ablation: a 6-year multicentre experience. Europace. 2010; 12: 181–177.• Potpara T. S., Polovina M. M., Licina M. M., et al. Reliable identification of исследований, в которых сопоставлялись больными, не имеющими структурных таблицах и [-]. В исследовании AFFIRM drug-refractory atrial fibrillation Atrial Fibrillation Project. Chest 2012; 141: 147–153.Результаты мета-анализа и рандомизированных применение дронедарона только ФП приведены в
cure atrial fibrillation? Single-procedure outcome of with atrial fibrillation: the Loire Valley (раздел 3.4).Канадские рекомендации ограничивают у больных с • Bertaglia E., Tondo C., De Simone A., et al. Does catheter ablation age among patients будет, вероятно, оставаться значительно заниженной сохранения синусового ритма ритма и ЧСС electrophysiological procedures. Europace 2008; 10: 513–527.in relation to мере 2-х лет []. Истинная частота рецидивов том, что с целью исходы стратегий контроля the setting of stroke and thromboembolism течение по крайней Различия заключаются в Результаты рандомизированных исследований, в которых сравнивали antithrom-botic therapy in • Olesen J. B., Fauchier L., Lane D. A., et al.. Risk factors for 6 месяцев в тяжести.сокращений• Blanc J. J., Almendral J., Brignole M., et al. Consensus document on fibrillation. JAMA 2012; 307: 1952–1958.после вмешательства, а затем каждые недостаточности любой степени или частоты сердечных 2007; 18: 9–14.recently diagnosed atrial через 3 месяца
наличии хронической сердечной 4.3.1. Контроль ритма сердца fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol older patients with []. По мнению экспертов, пациента следует обследовать формой ФП/трепетания предсердий, а также при Контроль ЧСС.ablation of atrial stroke risk among
стандартизированное мониторирование ЭКГ больных с постоянной сердечно-сосудистых заболеваний.ventricular dysfunction following • Avgil Tsadok M., Jackevicius C. A., Rahme E., et al. Sex differences in улучшить технику аблации, необходимо проводить систематическое должен применяться у Оптимальное лечение сопутствующих • Gentlesk P. J., Sauer W. H., Gerstenfeld E. P., et al. Reversal of left study. BMJ 2012; 344: e3522.различных вмешательств и
солидарны в том, что дронедарон не Облегчение симптомов.Cardiol 2004; 43: 1004–1009.Sweden: nationwide retrospective cohort ФП. Чтобы сопоставить эффективность Рекомендации обоих обществ Профилактика тромбоэмболических осложнений.impaired systolic function. J Am Coll atrial fibrillation in основной целью аблации собой.с ФП:in patients with risk factor in контроль симптомов, уменьшение которых является позиций, существенно различаются между целей лечения больных of atrial fibrillation sex as a
обсуждаться. Может быть достаточным г. [], помимо многих общих Выделяют 5 основных for the treatment • Friberg L., Benson L., Rosenqvist M., Lip G. Y. Assessment of female аблации ФП продолжают кардиологического общества 2012 Общие подходы• Chen M. S., Marrouche N. F., Khaykin Y., et al. Pulmonary vein isolation Fail 2012;14: 295–301.и долгосрочных результатов к Рекомендациям Европейского сохраняющейся аритмии.Cardiol 2006; 47: 2504–2512.Atrial Fibrillation Project. Eur J Heart Мониторирование рецидивов ФП. Методы оценки среднесрочных г. [] и в дополнениях ЧСС в условиях randomized study. J Am Coll and heart failure: the Loire Valley периоде.сердечно-сосудистого общества 2012 терапии или лечению, направленному на снижение permanent atrial fibrillation: a prospective and with atrial fibrillation инсульта в периоперационном к Рекомендациям Канадского длительной противорецидивной антиаритмической for persistent and outcomes in patients образом увеличивает риск изменения, изложенные в дополнениях год), предпочитают повторные кардиоверсии versus biatrial ablation • Banerjee A., Taillandier S., Olesen J. B., et al. Ejection fraction and риска развития инсульта, подчеркивая тот факт, что аблация некоторым ФП/ трепетании предсердий. При этом данные часто (1–2 раза в
• Calo L., Lamberti F., Loricchio M. L., et al. Left atrial ablation 1998; 158: 1316–1320.
пациентам без факторов у больных с клинической симптоматикой, но возобновляются не 2006; 27: 216–221.trials. Arch Intern Med пероральными антикаогулянтами, так и к возможности применения дронедарона ФП, протекают с выраженной Atrial Fibrillation Study). Eur Heart J from 3 clinical для длительной терапии
в представления о больных. Некоторые пациенты, у которых эпизоды The Cure Of of 1066 patients к пациентам, которые имеют показания внесли определенные изменения у данной категории drug-refractory atrial fibrillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For with atrial fibrillation: a prospective study []. Это относится как Таким образом, результаты исследования PALLAS его редкое применение in patients with stroke in patients и после аблации с другими исследованиями.ЭКВ [], чем и объясняется • Stabile G., Bertaglia E., Senatore G., et al. Catheter ablation tre3tment • AF-Investigators. Echocardiographic predictors of тромбоэмболических осложнений до PALLAS нельзя сравнить синусового ритма после 2009; 2: 362–369.2012; 33: 1500–1510.полезны для предотвращения проводилось, поэтому результаты исследования эффективен чем пропафенон, как средство удержания atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol Fibrillation Cohort study. Eur Heart J Антикоагулянтная терапия. Существует общее мнение, что пероральные антикоагулянты постоянной форме ФП/ трепетании предсердий не на то, что этацизин менее therapy for paroxysmal fibrillation: the Swedish Atrial была выполнена.антиаритмических препаратов при рецидивов. Имеющиеся данные указывают with antiarrhythmic drug
patients with atrial врачом-электрофизиологом в центрах, где эта процедура В тоже время, никаких других исследований немедленных и ранних catheter ablation compared bleeding in 182678 совместно кардиологом и было выявлено.способно снизить риск • Reynolds M. R., Zimetbaum P., Josephson M. E., et al. Cost-effectiveness of radiofrequency is-chaemic stroke and больные должны наблюдаться внезапной смерти не перед ЭКВ потенциально controlled nonrandomized long-term study. JACC 2003; 42: 185–197.stratification schemes for После проведения РЧА и увеличения частоты этих целях, а его назначение for atrial fibrillation: outcomes from a • Friberg L., Rosenqvist M., Lip G. Y. Evaluation of risk и/или левого предсердиянарастания сердечной недостаточности; признаков аритмогенного эффекта использования аллапинина в pulmonary vein ablation data. Thromb Haemost 2008; 99: 295–304.РЧА устьев легочных в основном следствием убеждает в целесообразности life after circumferential and cost effectiveness Ведение больных после группе дронедарона были кардиоверсии []. Такой показатель эффективности • Pappone C., Rosanio S., Augello G., et al. Mortality, morbidity, and quality of factors, risk stratification schema каждого отдельного пациента.в группе дронедарона. Случаи смерти в 1 года после atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: 2619–2628.of stroke risk уменьшения симптомов у досрочно из-за увеличения смертности ритм в течение approach for curing in atrial fibrillation: a systematic review ФП, и пользу от по NYHA). Исследование было прекращено приема аллапинина 57% больных сохраняют синусовый ostia: a new anatomic • Hughes M., Lip G. Y. Stroke and thromboembolism риск, связанный с аблацией недостаточностью (III–IV функциональных классов исследований. В условиях постоянного of pulmonary vein with atrial fibrillation: a systematic review. Neurology 2007; 69: 546–554.
аблации [, ]. До этого времени | с синусовым ритмом | (Этацизина®) характеризуется результатами немногочисленных | left atrial ablation. Circulation 2003; 108: 2355–2360. |
|---|---|---|---|
Group. Independent predictors of ритма с помощью смерти у больных лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) и диэтиламинопропионилэтоксикарбониламин офенотиазина ostial ablation versus Atrial Fibrillation Working крупных исследований контроля профилактики внезапной сердечной кардиоверсии отечественных препаратов paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein • Stroke Risk in до получения результатов дронедарона для первичной | составляет 39% []. Длительное применение после | • Oral H., Scharf C., Chugh A., et al. Catheter ablation for | fibrillation. Chest 2010; 137: 263–272. |
Потребуется несколько лет | изучения возможности применения | пропафенона этот показатель | |
2009; 20: 138–144. | Survey on atrial | развития инсульта []. | |
ANDROMEDA []. Целью последнего было года применения амиодарона. Для соталола и atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol risk factor-based approach: the Euro Heart имеющие высокий риск с результатами исследования ритм в течение in patients with using a novel возраста, женского пола и во многом совпадают | средства антиаритмической терапии. 69% больных сохраняют синусовый | with antiarrhythmic medications | in atrial fibrillation |
таких осложнений, чем больные пожилого Результаты исследования PALLAS эффективности все другие comparing radiofrequency ablation stroke and thromboembolism шкале CHADS-VASc = 0 или 1) реже страдают от желудочков.амиодарон, превосходящий по своей of randomized trials | stratification for predicting | (число баллов по | способностью предупреждать фибрилляцию |
такой профилактики является • Nair G. M., Nery P. B., Diwakaramenon S., et al. A systematic review
• Lip G. Y., Nieuwlaat R., Pisters R., et al. Refining clinical risk риском развития инсульта ритма желудочков, снижением артериального давления, антиадренэргическим действием и препаратов. Наиболее действенным средством 2009; 2: 626–633.study. Thromb Haemost 2012; 107: 1172–1179.пола с низким опосредованы снижением частоты длительный прием антиаритмических atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Circ Arrhythm Electrophysiol score 0–1: a nationwide cohort исследований показывают, что пациенты мужского эффекты могут быть рецидивов необходим постоянный in patients with with a CHADS2 ФП [, ]. Данные ряда одноцентровых рецидивы ФП, и что эти
[-]. Для профилактики поздних of sinus rhythm
with atrial fibrillation
безопасных технологий аблации его способности предупреждать и ранних рецидивов for the maintenance stratification in patients в разработке более положительными эффектами, не зависящими от снижают риск немедленных • Piccini J. P., Lopes R. D., Kong M. H., et al. Pulmonary vein isolation refining stroke risk технологии аблации. Существует явная необходимость том, что дронедарон обладает синусового ритма и 2002; 6: 401–405.the CHADS-VASc score for выборе инструмента или клинического исследования []. Возникла гипотеза о Амиодарон, ибутилид, соталол, флекаинид или пропафенон, назначенные перед кардиоверсией, увеличивают вероятность восстановления atrial fibrillation. Card Electrophysiol Rev • Olesen J. B., Torp-Pedersen C., Hansen M. L., Lip G. The value of
тщательно рассматривать при остальных участников данного после ЭКВ.• Gaita F., Riccardi R., Gallotti R. Surgical approaches to 2012; 5: 319–326.неясным, эти риски необходимо сходны с теми, которые наблюдались у и более дней 2007; 84: 434–442; discussion 442–443.Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol “немых” ишемических инсультов остается эффекты дронедарона были Поздний рецидив, возникающий через 5 justified? Ann Thorac Surg with “lone” atrial fibrillation: the Belgrade Atrial аблационных технологий. Хотя клиническое значение ФП. В этих случаях дней после ЭКВ.mitral repair: is concomitant ablation patients initially diagnosed счет использования специальных
установилась постоянная форма Ранний рецидив – в первые 5 late results of “truly low” thromboembolic risk in ясны, но, по-видимому, они увеличиваются за у 473 больных ЭКВ.atrial fibrillation on • Potpara T. S., Polovina M. M., Licina M. M., et al. Reliable identification of до конца не в исследовании ATHENA нескольких минут после • Ngaage D. L., Schaff H. V., Mullany C. J., et al. Influence of preoperative 2011; 342.составляет от 4% до 35% [, , ]. Причины этих различий
В период участия Немедленный рецидив – в течение первых in atrial fibrillation. Europace 2011; 13: 1517–1525.<
with atrial fibrillation: nationwide cohort study. Br Med J техниках аблации и синдромов на 30% (р=0,03).три временных интервала:rhythm control therapy thromboembolism in patients варьирует при различных на 34% (р=0,027) и острых коронарных ЭКВ возникают в perspective for early predicting stroke and исследований, частота “немых” ишемических инсультов значительно ОР развития инсульта Рецидивы ФП после
По данным ряда | отмечалось достоверное снижение | электрической кардиоверсии | Association consensus conference. Europace 2012;14:8–27. |
|---|---|---|---|
• Olesen J. B., Lip G. Y., Hansen M. L., et al. Validation of risk | мозга [-]. | результатов исследования ATHENA | |
Fibrillation Competence NETwork/European Heart Rhythm | analysis. Atherosclerosis 2011; 217: 292–295. | помощью магнитно-резонансной томографии головного | на 45% (р<0,01). При ретроспективном анализе |
программатора. | |||
the 3rd Atrial | fibrillation – a nationwide database | “немых” ишемических инсультов, которые диагностируются с | 29% (р=0,034) и аритмической смерти |
с помощью наружного therapeutic options–a report from | with nonvalvular atrial | может быть причиной | смерти от сердечно-сосудистых причин на |
проверить имплантированное устройство atrial fibrillation: emerging diagnostic and stroke in Taiwanese | основания полагать, что катетерная аблация | 24%. Кроме того, выявлено снижение ОР | наблюдением. После кардиоверсии следует |
in patients with | incidence of ischemic | – 38,5% []. Более того, некоторые сообщения дают | находиться под тщательным |
• Kirchhof P., Lip G. Y., Van Gelder I. C., et al. Comprehensive risk reduction • Lin L. Y., Lee C. H., Yu C. C., et al. Risk factors and после катетерной аблации в связи с порога стимуляции. Такие пациенты должны update. JAMA 1991; 266: 1976–1980.and meta-analysis. Thromb Haemost 2011; 106: 528–538.в первый год и частоты госпитализаций учитывать возможное возрастание of atrial fibrillation. Review and clinical
разряд меньшей энергии. У пейсмейкер-зависимых пациентов необходимо | • Cox J. L., Boineau J. P., Schuessler R. B., et al. Successful surgical treatment | rule to predict | 5%, а частота госпитализаций |
|---|---|---|---|
отмечалось достоверное (р<0,001) снижение ОР смерти | купирования ФП требуется | mapping and long-term clinical results. Circulation 2005; 111: 136–142. | CHADS2 clinical prediction |
2005–2008 гг., частота осложнений составила | 21 месяцев наблюдения | этом случае для | heart disease: correlation of electroanatomic |
• Keogh C., Wallace E., Dillon C., et al. Validation of the | первая аблация в | течение в среднем дефибриллятора, так как в fibrillation and valvular | Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864–2870. |
данных, включающей 4156 пациентов, которым была выполнена | терапии дронедароном в | ритма или кардиовертера-дефибриллятора. Рекомендуется передне-заднее наложение электродов. Предпочтительно использование двухфазного with permanent atrial National Registry of | анализе медицинской базы |
Исследование ATHENA показало, что на фоне | места имплантации водителя | cryoisolation in patients | predicting stroke: results from the |
может быть выше. В самом последнем | профилактики рецидивов ФП. | 6–8 см от versus pulmonary vein classification schemes for | центров, истинная частота осложнений |
дронедарона в плане | на расстоянии более | the left atrium | • Gage B. F., Waterman A. D., Shannon W., et al. Validation of clinical |
в основном опытных | на оценку эффективность | наружной кардио-версии должен находиться | • Gaita F., Riccardi R., Caponi D., et al. Linear cryoablation of |
2011; 9 (Suppl 1):344–351. | связи с включением | и госпитализацию, обусловленную сердечно-сосудистыми причинами, не была нацелена | Электрод для проведения |
multicenter prospective registry. JACC 2012; 59: 1168–1174. | fibrillation: epidemiology and thromboprophylaxis. J Thromb Haemost | систематической ошибке в | |
точка, включавшая общую смертность | и дефибриллятором | results from a | • Lip G. Y. Stroke in atrial |
имеет тенденцию к | являлось то, что первичной конечная водителями ритма сердца | for atrial Fibrillation | Atrial Fibrillation. JAMA 2001; 285: 2864–2870. |
добровольных регистров и | хронической сердечной недостаточности. Особенностью исследования ATHENA | больных с имплантированными | undergoing radiofrequency ablation |
National Registry of информация поступает из | класса по NYHA, либо недавней декомпенсации | Электрическая кардиоверсия у | anticoagulation in patients |
predicting stroke: results from the
ФП (Worldwide AF Survey) [, ]. Поскольку вся эта
недостаточности IV функционального встречаются редко.of dabigatran vs. warfarin for periprocedural classification schemes for во Всемирном исследовании ANDROMEDA [], наличие хронической сердечной и отек легких • Lakkireddy D., Reddy Y. M., Di Biase L., et al. Feasibility and safety • Gage B. F., Waterman A. D., Shannon W., et al. Validation of clinical аблационном центре США постоянной формы ФП, а также, учитывая результаты исследования гиповентиляцией, однако артериальная гипотония anticoagulation with warfarin. Heart Rhythm 2011; 8: 805–808.2009; 30: 1038–1045.зарегистрированы в крупном
исследование являлось наличие сопровождаться гипоксией или presence of therapeutic prognostic implications. Eur Heart J осложнений, и около 2% для перикардита []. Аналогичные показатели были 2 раза/сут и плацебо. Критериями невключения в или неадекватной синхронизации. Применение наркоза может ablation in the of the incidence, clinical features and осложнений оказалось следующей: 0,6% для инсульта, 1,3% для тампонады, 1,3% для периферических сосудистых дозе 400 мг наличии гипокалиемии, интоксикации сердечными гликозидами during atrial fibrillation acute myocardial infarction: a systematic review
или снижение фракции | тахикардия и фибрилляция | • Latchamsetty R., Gautam S., Bhakta D., et al. Management and outcomes | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
data. Thromb Haemost 2008; 99: 295–304. | |||||||
изучены результаты более | по данным эхокардиограммы остановка синусового узла. Опасные аритмии, такие как желудочковая | h warfarin. Heart Rhythm 2011;8:805–808and cost effectiveness | Европейской научно-исследовательской программы (EURObservational Research Programme), в котором были более 5 см | ||||
заболеванием сердца, может развиться длительная | oral anticoagulation treatment. Europace 2011; 13: 640–645. w i t | ||||||
factors, risk stratification schema ФП в рамках | |||||||
в анамнезе, увеличение левого предсердия | людей со структурным | patients with therapeutic | of stroke risk | ||||
исследования аблации при | (артериальная гипертония, сахарный диабет, инсульт или ТИА | дисфункцией синусового узла, особенно у пожилых | atrial fibrillation in | ||||
in atrial fibrillation: a systematic review | Согласно результатам пилотного сочетании с сердечно-сосудистыми факторами риска | ожоги кожи. У больных с | • Hakalahti A., Uusimaa P., Ylitalo K., Raatikainen M. J. Catheter ablation of • Hughes M., Lip G. Y. Stroke and thromboembolism | ||||
крови, ALARA = как можно ниже.трепетания предсердий в | предсердия. Частым осложнением являются 2011; 22: 236–239. | Med 2005; 352: 1861–1872.Сокращения: АВС – активированное время свертывания персистирующей фибрилляции или | исключения тромбоза левого coumadin: special considerations. J Cardiovasc Electrophysiol | ||||
for atrial fibrillation. N Engl J | 0,05-0,7%с пароксизмальной или кардиоверсией или путем fibrillation on therapeutic • Singh B. N., Singh S. N., Reda D. J., et al. Amiodarone versus sotalol | Смертностьвключено 4628 больных антикоагуляции перед плановой isolation for atrial | |||||
2000; 21: 1216–1231.нормализации АВС | []. В него было с помощью адекватной • Gopinath D., Lewis W. R., Di Biase L., Natale A. Pulmonary vein antrum | ||||||
of Cardiology. Eur Heart J | |||||||
Осторожная компрессия. Удаление проводника после | плацебоконтролируемое исследование ATHENA | дефибрилляции составляет 1–2%. Ее можно снизить | 2011; 22: 248–254. | ||||
the European Society | |||||||
нормализации АВС | |||||||
госпитализаций. Учитывая этот факт, проведено двойное слепое | общей анестезии. Частота тромбоэмболий после atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol policy conference of оперативное вмешательств. Удаление проводника после причин и частоты тромбоэмболиями и аритмиями; кроме того, могут наблюдаться осложнения | during ablation of implications. Report on a Компрессия. В редких случаях смерти от любых | ЭКВ может осложниться clotting times, heparin dosage, and bleeding risk proarrhythmia by non-antiarrhythmic drugs: clinical and regulatory Частодостоверно (р=0,01) на 27% снижал суммарный риск | ||||
Осложнения | |||||||
INR on activated | QT prolongation and | Боль, опухание, изменение цвета кожи | с плацебо дронедарон | ||||
кардиовертер-дефибриллятор. | |||||||
• Gautam S., John R. M., Stevenson W. G., et al. Effect of therapeutic | |||||||
• Haverkamp W., Breithardt G., Camm A. J., et al. The potential for | |||||||
пункции | было отмечено, что по сравнению | случаев, когда имеется имплантированный | 2011; 22: 265–270. | 2008; 29: 2388–2442. | Гематома в месте | ADONIS и EURIDIS | |
используется, за исключением тех | guidance? J Cardiovasc Electrophysiol | Medicine (ESICM). Eur Heart J | проводника | Одновременно в исследованиях | кардиоверсии практически не | done without echo | |
of Intensive Care | в области транссептального | стороны щитовидной железы, нервной системы, кожи и глаз. | доступа. Однако этот метод | ||||
uninterrupted warfarin: can it be | the European Society проводников. Постоянное положительное давление | нежелательные явления со требует дополнительного сосудистого | atrial fibrillation on the ESC (HFA) and endorsed by Тщательная аспирация всех | мере 6 мес.), но реже вызывал для кардиоверсии не • Page S. P., Siddiqui M. S., Finlay M., et al. Catheter ablation for | |||
Failure Association of | реанимация | мг/сут по крайней | процедур, когда введение катетера | 2009; 32: 995–999. | |||
with the Heart | Аспирация воздуха, наблюдение и выжидание, стимуляция, при необходимости сердечнолегочная | эффективен, чем амиодарон (600 мг/сут 28 сут, а затем 200 | ситуациях, например, во время инвазивных | ratios. Pacing Clin Electrophysiol | |||
Society of Cardiology. Developed in collaboration | Острая ишемия, гипотония, атрио-вентрикулярная блокада, остановка сердца | раза/сут был менее | обоснованной в особых | therapeutic international normalized | |||
of the European | Воздушная эмболия | 400 мг 2 | быть полезной и | in patients with | |||
Heart Failure 2008 | аблации интракоронарного синуса | дронедарон в дозе | Эндокардиальная кардиовеерсия может | • Schmidt M., Segerson N. M., Marschang H., et al. Atrial fibrillation ablation | Acute and Chronic | артерии. По возможности избегать | |
с персистирующей ФП | пациенту покинуть клинику. | in atrial fibrillation. Europace 2011; 13: 1517–1525. | and Treatment of | разряда на коронарные | |||
у 504 больных | и показатели гемодинамики, прежде чем позволить | rhythm control therapy | for the Diagnosis | Избегать чрезмерного воздействия | |||
рандомизированном исследовании DIONYSOS необходимо мониторировать ЭКГ | perspective for early | failure 2008: the Task Force | коронарной окклюзии | [, ]. В двойном слепом | |||
часов после процедуры • Van Gelder I. C., Haegeli L. M., Brandes A., et al. Rationale and current | |||||||
and chronic heart по поводу острой |
дронедарон уступает амиодарону
структурного заболевания сердца. Не менее 3 atrial fibrillation”. Euro-pace 2009;11: 860–885.treatment of acute Стандартное чрескожное вмешательство профилактике рецидивов ФП стабильных пациентов, не имеющих тяжелого entitled “research perspectives in the diagnosis and Боль в груди, подъем сегмента ST, гипотониясоталол, пропафенон и флекаинид, по эффективности в проведена у гемодинамически on atrial fibrillation • Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G., et al. ESC Guidelines for артерииприема плацебо – у 25% больных (р<0,01). Так же как ЭКВ может быть 2nd AFNET/EHRA consensus conference Med 2001; 344: 1411–1420.Острое поражение коронарной сохранялся у 36–37% больных, а на фоне В стационарных условиях fibrillation: proceedings from the with atrial fibrillation. N Engl J манипуляции катетером800 мг/сут синусовый ритм кардиоверсию.management of atrial cardioversion in patients 3D режиме. Мониторирование сигналов при дронедарона в дозе электродов и повторить • Kirchhof P., Bax J., Blomstrom-Lundquist C., et al. Early and comprehensive echocardiography to guide
предсердия/легочной вены в от начала приема не устраняют аритмию, следует изменить положение 2011; 22: 961–968.• Klein A. L., Grimm R. A., Murray R. D., et al. Stoddard MF. Use of transesophageal Определение анатомии левого профилактики рецидивов ФП. Так, через 12 мес эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом []. Если первые разряды and cryoballoon. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 2: 218–224.Осторожное удаление катетера. Хирургическое вмешательствоэффективностью в отношении было показано, что при передне-заднем их наложении radiofrequency, multipolar nonirrigated catheter Atrial Fibrillation scale. Circ Arrhythm Electrophysiol Очень редколишь умеренной антиаритмической
варианта наложения электродов. В нескольких исследованиях used: comparison of irrigated Society Severity in ткани клапанаэти исследования показали, что дронедарон обладает существуют два стандартных according to technology
in atrial fibrillation: the Canadian Cardiovascular ткани после аблации 28% (исследование ADONIS) и 22% (исследование EURIDIS; р=0,002 и р=0,01, соответственно). В тоже время В настоящее время ablation may change to measure symptoms Образование избыточной рубцовой 10 минут на полностью.after atrial fibrillation new simple scale Повреждение митрального клапанааритмии длительностью более не исключает ее cerebral thromboembolic lesions • Dorian P., Guerra P. G., Kerr C. R., et al. Validation of a флюороскопиидо первого рецидива
фибрилляции желудочков но • Gaita F., Leclercq J. F., Schumacher B., et al. Incidence of silent 2010; 3: 141–147.и пульс-флюороскопии. Выбор оптимальной длительности с плацебо, увеличивая интервал времени развития фибрилляции желудоков. Синхронизация снижает вероятность stroke. Stroke 2012; 43: 265–270.XPECT trial. Circ Arrhythm Electrophysiol ALARA. Применение 3D картирования ТП по сравнению с высокой вероятностью ablation and ischemic
atrial fibrillation – results of the и использовать технику рецидивов ФП И “уязвимый период” сердечного цикла. Такое попадание сопряжено • Haeusler K. G., Kirchhof P., Endres M. Left atrial catheter
detecting and quantifying Избегать излишнего облучения в отношении профилактики попадания разряда в normalized ratio. Circulation 2010; 121: 2550–2556.cardiac monitor in ожогахотчетливой антиаритмической эффективностью QRS, чтобы не допустить periprocedural therapeutic international new leadless implantable Лечение как при EURIDIS [] показали, что дронедарон обладает нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом fibrillation: the impact of
• Hindricks G., Pokushalov E., Urban L., et al. Performance of a очень редкоИсследования ADONIS и Проведение ЭКВ требует ablation of atrial ECG loop recorders. Europace 2009; 11: 671–687.периоде. Острое поражение отмечается классу антиаритмических препаратов.диапазоне от 94% до 76% [].patients undergoing catheter implantable and external Развивается в отдаленном активностью, относящийся к III ФП находится в bleeding complications in use of diagnostic в месте облученияканалов, обладающий неконкурентной антиадренергической
зависимости от длительности management of major • Brignole M., Vardas P., Hoffman E., et al. Indications for the Боль и покраснение Дронедарон – блокатор натриевых, калиевых и кальциевых энергией ≤90 Дж в • Di Biase L., Burkhardt J. D., Mohanty P., et al. Periprocedural stroke and fibrillation and stroke. Circulation 2010; 121: 1904–1911.Лучевое повреждениедействия – головокружение, головная боль, расстройства зрения [, ].успех низкоэнергетических разрядов
multicenter study. JACC 2011;58: 681–688.risk of atrial Осторожно выполнять пункциюпроведения возбуждения, желудочковые тахиаритмии, включая, фибрилляцию желудочков. Наиболее частые побочные тяжёлой сердечной недостаточности technologies in a activity and increased Выжидание. Введение тромбинаэффектом. Возможное проаритмическое действие: угнетение внутрипредсердного, атрио-вентрикулярного и внутрижелудочкового биполярных импульсов. Так, у больных без atrial fibrillation ablation • Binici Z., Intzilakis T., Nielsen O. W., et al. Excessive Supraventricular ectopic 0,5-0,53%риском проаритмического действия. Обладает умеренным холинолитическим
из самых эффективных isolation: comparison of different of atrial arrhythmias. Heart Rhythm 2006; 3: 1445–1452.пункциив связи с импульс Гурвича-Венина является одним after pulmonary vein versus intermittent monitoring Боль в месте гипертрофией левого желудочка энергии дефибрилляции классический intracranial embolic events • Ziegler P. D., Koehler J. L., Mehra R. Comparison of continuous Формирование аневризмысердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с 1971 г. По критерию пороговой • Herrera Siklody C., Deneke T., Hocini M., et al. Incidence of asymptomatic Cardiol 2004; 43: 47–52.Осторожно выполнять пункциюпри ишемической болезни стран СНГ с 2010; 3: 32–38.patient care. J Am Coll редкогипертрофии левого желудочка. Не должен назначаться России и ряде
human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol device: implications for optimal Компрессия. Хирургическое вмешательство требуется артериальной гипертонией без Гурвича-Венина, используется только в catheter ablation for an implantable monitoring 0,43%у больных с 94% []. Следует отметить, что квазисинусоидальный импульс, получивший название импульс on the methods, efficacy, and safety of as documented by пункциизаболевания сердца и с 83 до • Cappato R., Calkins H., Chen S. A., et al. Updated worldwide survey recurrent atrial fibrillation Боль в месте пациентов без органического ФП в среднем predictors. Heart Rhythm 2011;8:1869–1874.• Israel C. W., Gronefeld G., Ehrlich J. R., et al. Long-term risk of Артериовенозная фистулаиспользован для лечения успеха ЭКВ персистирующей atrial fibrillation: temporal trends and arrhythmia recurrence. Circulation 2005; 112: 307–313.Не известны68% []. Этацизин может быть
монополярными, привело к увеличению catheter ablation of ablation: relevance of asymptomatic привратника, введение ботулинаэффективность препарата составила различных видов, по сравнению с • Hoyt H., Bhonsale A., Chilukuri K., et al. Complications arising from after radiofrequency catheter При необходимости дилатация
частыми пароксизмами ФП импульс. Применение биполярных импульсов 2011; 22: 163–168.fibrillation before and после вмешательства. 1% у 367 пациентов28 пациентов с разряда, если используется биполярный center. J Cardiovasc Electrophysiol • Hindricks G., Piorkowski C., Tanner H., et al. Perception of atrial часов или дней исследовании с включением ЭКВ после первого from a single transient ischemic attack. Stroke 2004; 35: 1647–1651.Развивается через несколько не плацебо-контролируемых, иногда параллельных исследованиях. Так, в небольшом открытом более высокий успех structural heart disease acute stroke and Может быть преходящим.основном в открытых 360 Дж. Исследованиями показан существенно low prevalence of and flutter after Кишечные симптомы (вздутие и т.д.)ФП изучалась в разряда может достигать in patients with of atrial fibrillation Повреждение пищеводапароксизмальной и персистирующей монофазным (монополярным) импульсом, при котором энергия consecutive ablation procedures for the detection использовании баллонного катетера)[]. Эффективность этацизина при 150–200 Дж) по сравнению с atrial fibrillation: results of 500 7-day ECG monitoring легочной вены (в основном при сутки приема препарата
энергии (обычно не более antral isolation for • Jabaudon D., Sztajzel J., Sievert K., et al. Usefulness of ambulatory стимуляции. Избегать растяжения устья менее, чем трехкратного в эффекта меньшего количества with pulmonary vein
Rhythm Society. Europace 2007; 9: 335–379.легочной вены путем около 6–9 часов, чем требует не (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения major complications associated Thoracic Surgeons, and the Heart отношению к устью через 2,5–3 часа, длительность действия составляет дефибрилляторов с двухфазным • Lee G., Sparks P. B., Morton J. B., et al. Low risk of Rhythm Association, the Society of диафрагмального нерва по достигает максимума концентрации на преимущества наружных Med 2011; 365: 2296–2304.
Arrhythmia Society, the European Heart Установить локализацию повреждения ФП. При приеме внутрь электрического разряда. Имеющиеся данные указывают atrial fibrillation. N Engl J Association, the European Cardiac Выжиданиепароксизмальной и персистирующей Р после нанесения • Wazni O., Wilkoff B., Saliba W. Catheter ablation for Cardiology, the American Heart Может быть преходящимсинусового ритма при
двух последовательных зубцов design. Europace 2012; 14: 528–606.American College of и в покоекальциевого блокатора [, ]. Применяется для сохранения по крайней мере follow-up, definitions, endpoints, and research trial bodies of the одышкой при нагрузке классификации E. M. Vaughan–Williams). Обладает также свойствами в прекращении ФП, что подтверждается наличием selection, procedural techniques, patient management and by the governing Паралич диафрагмы с фенотиазинового ряда, блокатор быстрых Na-каналов (IС класс по Успех ЭКВ заключается of Atrial Fibrillation: recommendations for patient (STS). Endorsed and approved (в основном справа)(морацизина) диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин®) – отечественный антиаритмический препарат Процедура электрической кардиоверсииand Surgical Ablation
of Thoracic Surgeons Повреждение диафрагмального нерва Диэтиламиновый аналог этмозина CStatement on Catheter (AHA), and the Society надавливаниядлительность интервала QT.III• Calkins H., Kuck K. H., Cappato R., et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus of Cardiology (ACC), American Heart Association перегородки и чрезмерного эффект [], поэтому рекомендуется контролировать сердечными гликозидами.Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104–123.the American College
во время пункции амиодароном отмечали аритмогенный пациентам с интоксикацией Task Force on (ECAS); in collaboration with Избегать механического повреждения ионных каналов. Однако при лечении Электрическая кардиоверсия противопоказана of Cardiology Foundation/American Heart Association Cardiac Arrhythmia Society Немедленный перикардиоцентезс блокадой различных C
the American College Association (EHRA) and the European Не известна“чистых” блокаторов калиевых каналов, что возможно связано IIbGuideline): a report of European Heart Rhythm до 6%амиодароном ниже, чем при применении ФП не установлена.atrial fibrillation (Updating the 2006
partnership with the 0,8%tdp при лечении предупреждать ранние рецидивы of patients with
Fibrillation developed in Гипотония, остановка сердцажелудочковой тахикардии типа успех кардиоверсии и on the management Ablation of Atrial Поздняя (через несколько дней)[]. Риск развития полиморфной положительно влиять на Members. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update Catheter and Surgical В остром периодезаболеванием сердца, включая сердечную недостаточность применяться бета-адреноблокаторы, дилтиазем или верапамил, хотя их способность • Wann L. S., Curtis A. B., January C. T., et al.; ACCF/AHA Task Force Society (HRS) Task Force on Тампонада
пациентам с органическим электрической кардиоверсией могут predictors. Europace 2011; 13: 646–653.
the Heart Rhythm стенки левого предсердиясредств, его можно назначать сердечных сокращений перед atrial fibrillation: temporal trends and of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up: a report of Избегать повреждения задней большинства других антиаритмических Для контроля частоты catheter ablation of and Surgical Ablation Немедленная операцияпрепаратами. В отличие от C• Tanner H., Makowski K., Roten L., et al. Complications arising from Statement on Catheter <1%терапию другими антиаритмические IIb2011; 4: 808–814.• Calkins H., Brugada J., Packer D. L., et al. HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Необъяснимая лихорадка, дисфагия, судорогичастыми рецидивами ФП, возникающими несмотря на лечения.therapy: a prospective, randomized, 4-year follow-up trial: the APAF study. Circ Arrhythm Electrophysiol 2005;9: iii–iv, ix–x, 1–74.Образование предсердно-пищеводного свищау больных с к другим методам and antiarrhythmic drug 65 and over. The SAFE study. Health Technol Assess легочной веныс успехом использован при этом рефрактерна • Pappone C., Vicedomini G., Augello G., et al. Radiofrequency catheter ablation in people aged Избегать аблации внутри
и 8 – соталола []. Амиодарон может быть выраженной симптоматикой и 2011;22: 137–141.of atrial fibrillation стентапри применении амиодарона, 4 – флекаинида, 5 – дофетилида и пропафенона случаях, когда ФП сопровождается atrial fibrillation: results from long-term follow-up. J Cardiovasc Electrophysiol for the detection и имплантация стента. Часто развивается рестеноз рецидивов ФП. NNT составило 3 целесообразным в тех isolation for paroxysmal population screening) versus routine practice Дилатация/реканализация легочной вены эффективности в профилактике кардиоверсий может быть • Medi C., Sparks P. B., Morton J. B., et al. Pulmonary vein antral systematic screening (targeted and total
легочной вены, <5% при сегментарной аблациии соталол по Проведение повторных электрических 2008; 19: 599–605.trial and cost-effectiveness study of легочной вены. До 10% при фокальной аблации Амиодарон превосходит пропафенон [-]reablation. J Cardiovasc Electrophysiol • Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J, Murray E, Jowett S, Bryan S, Raftery J, Davies M, Lip G. A randomised controlled отношению к устью других странах.
B/Ceffect of early trial. BMJ 2007; 335: 383.места аблации по многих странах Европы, Северной Америки и IIaatrial fibrillation ablation: prognostic value and 65 or over: cluster randomised controlled
В зависимости от для лечения ФП. Он зарегистрирован во (Аллапинина®) (С).• Lellouche N., Jaıs P., Nault I., et al. Early recurrences after in patients aged Кашель, одышка при нагрузке, пневмония, кровохарканьестранах Европы. Дронедарон – новый антиаритмический препарат, который специально разработан целесообразно назначение амиодарона(В), флекаинида(В), пропафенона(В), ибутилида(В), соталола(В) или лаппаконитина гидробромида
pulmonary vein isolation. JACC 2002; 40: 100–104.of atrial fibrillation Стеноз/окклюзия легочной венытолько в нескольких предупреждения рецидивов ФП atrial fibrillation after practice in detection корректировать путем в/в введения гепаринаразрешены к применению ее эффективности и early recurrences of • Fitzmaurice D. A., Hobbs F. D., Jowett S., et al. Screening versus routine 30 мин и
тонуса блуждающего нерва). Сибензолин и гидрохинидин кардиоверсии для повышения • Oral H., Knight B. P., Ozaydin M., et al. Clinical significance of 1986; 57: 563–570.промываемым кончиком. Контролировать АВС каждые редко (исключением является ФП, связанная с увеличением Перед выполнением электрической in 674 patients. Europace 2010; 12: 173–180.dysfunction. Am J Cardiol Использовать катетер с tdp. Дизопирамид также назначают
[, , ]after single procedure of left ventricular Обсудить возможность лизисажелудочковой тахикардии типа Bsheath catheter navigation • Packer D. L., Bardy G. H., Worley S. J., et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form 0,3% (0,28%)риск развития полиморфной
IIafibrillation using steerable ischemic stroke. Nat Genet 2009; 41: 876–878.0,2% (0,6%)QT и увеличивает электрической кардиоверсии.ablation of atrial atrial fibrillation and поражения 0,93%вызывает удлинение интервала рецидивов ФП, целесообразно проведение плановой outcome of catheter 16q22 associates with Неврологи-ческий дефицит, зависящий от локализации
снизилась, так как он антиаритмической терапии, направленной на профилактику the predictors of in ZFHX3 on Инсультнатриевых каналов) в последние годы
Перед назначением длительной • Arya A., Hindricks G., Sommer P., et al. Long-term results and • Gudbjartsson D. F., Holm H., Gretarsdottir S., et al. A sequence variant ТИА(первого зарегистрированного блокатора []2010; 3: 237–242.familial atrial fibrillation. Science 2003; 299: 251–254.Тромбоэмболиибольшинстве Европейских стран. Частота применения хинидина Bof atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol • Chen Y. H., Xu S. J., Bendahhou S., et al. KCNQ1 gain-of-function mutation in Как снизить риск?часто применяют в
Isuccessful catheter ablation atrial fibrillation. JAMA 2005; 293: 447–454.исходыФлекаинид, пропафенон, соталол и амиодарон и нестабильной гемодинамики.• Tzou W. S., Marchlinski F. E., Zado E. S., et al. Long-term outcome after heart failure and Методы лечения и “немыми” (раздел 3.5).частоты ритма желудочков 5-year follow-up. Circulation 2010;122: 2368–2377.and susceptibility to Частотарецидивы ФП становятся при наличии высокой paroxysmal atrial fibrillation: lessons from a • Olson T. M., Michels V. V., Ballew J. D., et al. Sodium channel mutations
Типичные симптомыулучшением контроля ЧСС, на фоне которого преждевременного возбуждения желудочков catheter ablation in Med 2008; 359: 158–165.Типгруппе – 59,9% (р=0,005). “Антиаритмический эффект” может также объясняться ФП и синдромом • Ouyang F., Tilz R., Chun J., et al. Long-term results of familial atrial fibrillation. N Engl J фибрилляции предсердийсоставила 47,7%, а в контрольной рекомендуется пациентам с of follow-up? JACCl 2011; 57: 160–166.frameshift mutation in Таблица 49. Осложнения катетерной аблации
С | atrial fibrillation: are results maintained | Molecular Biomarkers 2010; 14: 249–253. | РЧА используются другие |
|---|---|---|---|
у 394 больных I• Weerasooriya R., Khairy P., Litalien J., et al. Catheter ablation for atrial fibrillation. Genetic Testing and с серьезными последствиями, особенно если вместо нагрузке). В рандомизированном исследовании недостаточности.Cardiol 2012; 60: 54–61.gene polymorphism with | более редких осложнений | и ФП, возникающая при физической | |
миокарда, или выраженная гипотензия, или проявления сердечной of atrial fibrillation. J Am Coll • Nikulina S. Yu., Shulman V. A., Shesternaya P.a., et al. Association of ADRB1 длительности). Следует отметить возможность (исключением являются тиреотоксикоз другие проявления ишемии transvenous catheter ablation fibrillation in offspring. JAMA 2004; 291: 2851–2855.госпитализации (или увеличения ее профилактике рецидивов ФП сохраняются стенокардия или • Pison L., La Meir M., van Opstal J., et al. Hybrid thoraco-scopic surgical and factor for atrial | смерти, требуют вмешательства или | Бета-адреноблокаторы малоэффективны в | и при этом |
trial. Circulation 2012; 125: 23–30.as a risk необратимым изменениям или ФПподдается медикаментозному контролю (FAST): a 2-center randomized clinical • Fox C. S., Parise H., D’Agostino R. B. Sr, et al. Parental atrial fibrillation осложнения, которые приводят к в профилактике рецидивов ритма желудочков не ablation vs. surgical ablation treatment Med 1998; 339: 659–666.осложнениями (табл. 49) [, -]. Наиболее серьезными считают | Эффективность антиаритмических препаратов | рекомендуется, если высокая частота | • Boersma L. V., Castella M., van Boven W., et al. Atrial fibrillation catheter |
veins. N Engl J ФП сопровождается различными в алфавитном порядке.Проведение неотложной кардиоверсии symptomatic atrial fibrillation: A randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634–2640.in the pulmonary Несмотря на эффективность, катетерная аблация при Примечание: Антиаритмические препараты перечислены Источникfirstline treatment of ectopic beats originating ОсложненияНетУровеньantiarrhythmic drugs as atrial fibrillation by безопасными.исходнойКласс• Wazni O. M., Marrouche N. F., Martin D. O., et al. Radiofre-quency ablation vs • Haissaguerre M., Jais P., Shah D. C., et al. Spontaneous initiation of клиническом применении и >25% по сравнению с РекомендацииMed 2012: in press.atrial fibrillation. Circulation 1997; 96: 1180–1184.являются простыми в Увеличение длительности QRS кардиоверсииatrial fibrillation. N Engl J patients with lone предсердием и пищеводом, необходимо доказать, что новые устройства раз в день Таблица 37. Рекомендации по электрической treatment in paroxysmal atrial biopsies in повреждения окружающих тканей, например, формирования свища между 200 мг 1 (табл. 37).as first line • Frustaci A., Chimenti C., Bellocci F., et al. Histological substrate of стандартной последовательной РЧА. Учитывая возможность чрезмерного раза в деньбольных с ФП and anti-arrhythmia drug therapy refractoriness in humans. Circulation 1996; 94: 1600–1606.этих методов перед 100-200 мг 2 синусового ритма у of radiofrequency ablation fibrillation on atrial судить о преимуществах Флекаинид XLЭлектрическая кардиоверсия (ЭКВ) – эффективный метод восстановления • Cosedis Nielsen J., Johannessen A., Raatikainen P., et al. A randomized comparison • Daoud E. G., Bogun F., Goyal R., et al. Effect of atrial проводились, что не позволяет Флекаинид4.2.1.4. Электрическая кардиоверсия устройств. Москва, 2009, “Асконлайн”, 237–303.atrial fibrillation – a translational appraisal. Physiol Rev 2010; in press.настоящего времени не дозахсимптомов ФП. | применения имплантируемых антиаритмических | • Schotten U., Verheule S., Kirchhof P., Goette A. Pathophysiological mechanisms of | излучение. Рандомизированные исследования до |
бетаблокаторами в больших пропафенона при появлении исследований, катетерной аблации и 2009; 30: 1411–1420.альтернативные источники энергии, такие как криотермия, ультразвук и лазерное Сходный эффект с приема флекаинида или • Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Оганов Р. Г. и др. Клинические рекомендации (ВНОА, ВНОК, АССХ) по проведению электрофизиологических ventricles. Eur Heart J радиочастотные волны, хотя существуют и Интервал QT >500 мспроинструктированы о целесообразности fibrillation: the APAF Study. JACC 2006; 48: 2340–2347.abnormalities in the в основном используются подбирать дозустационара. Пациентам должны быть in paroxysmal atrial and microvascular flow предсердия. Для данных вмешательств почек следует тщательно препаратов в условиях antiarrhythmic drug therapy type 1 receptor-mediated oxidative stress выраженной дилатацией левого гипертрофии ЛЖ, систолической сердечной недостаточности, удлинении QT, гипокалиемии, клиренсе креатинина <50 мг/мл. При умеренной дисфункции безопасности перорального приема vein ablation versus induces angiotensin II заболеванием сердца или Противопоказан при выраженной оценку эффективности и of circumferential pulmonary • Goette A., Bukowska A., Dobrev D., et al. Acute atrial tachyarrhythmia пароксизмальной ФП, не страдающих органическим раза в деньи противопоказания, а также дать • Pappone C., Augello G., Sala S., et al. A randomized trial Epidemiology and Prevention. Circulation 2006; 113: 1807– 1816. | у больных с | 80-160 мг два | подобную тактику лечения, следует оценить показания |
symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634–2640.Interdisciplinary Working Groups; and Council on устройств изучалось преимущественно d,l-Соталолгод), сопровождающимися выраженными симптомами. Прежде чем рекомендовать first-line treatment of and Translational Biology одного (или нескольких) воздействий. Возможность применения данных Небольшое1 раза в antiarrhythmic drugs as and Functional Genomics вены с помощью исходнойв месяц до • Wazni O. M., Marrouche N. F., Martin D. O., et al. Radiofrequency ablation vs and Outcomes Research предсердия, разработаны устройства, позволяющие изолировать легочные >25% по сравнению с рецидивами ФП (от 1 раз atrial fibrillation: the A4 study. Circulation 2008; 118: 2498–2505.Transplantation Committee; Quality of Care или участков левого Увеличение длительности QRS больных с нечастыми antiarrhythmic drugs for on Clinical Cardiology, Heart Failure and изоляции легочных вен раза в деньиспользоваться у отдельных • Jais P., Cauchemez B., Macle L., et al. Catheter ablation versus from the Council избежать риска неполной 225-425 мг 2 Этот подход может 2008; 168: 581–586.Association Scientific Statement | последовательной аблации и | раза в день | 4.2.1.3. “Таблетка в кармане” |
for atrial fibrillation: a systematic review. Arch Intern Med cardiomyopathies: an American Heart рекомендуется исходная оценка Чтобы преодолеть ограничения 150-300 мг три стратегию контроля ЧСС.anti-arrhythmic drug therapy classification of the при ФППропафенон SRситуациях следует применять • Noheria A., Kumar A., Wylie J. V. Jr, Josephson M. E. Catheter ablation vs | • Maron B. J., Towbin J. A., Thiene G., et al. Contemporary definitions and | Альтернативные методы аблации | Пропафенон |
экспертов в таких 2009; 2: 349–361.2010; 12 (suppl. E): e1.воздействия довольно сложно.Даизучена, поэтому по мнению reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol in cardiovascular disease. ESC Monographic issue: Structural Heart Disease. Ed. Ruiz C. E. eur Heart j | трасмуральный эффект радиочастотного | исходной | антиаритмических препаратов не |
ablation: two systematic literature • Sanchez P. L., Fernandez-Aviles F. Structural heart disease: a new chapter быть трансмуральной, однако обеспечить подобный
>25% по сравнению с фоне постоянного приема drugs or radiofrequency initial management. Europace 2009; 11: 423–434.блокады проведения, линейная аблация должна Увеличение длительности QRS возникшей ФП на fibrillation with antiarrhythmic Fibrillation: patient characteristics and трудной задачей. Чтобы добиться полной гипертрофией левого желудочкаБезопасность купирования недавно • Calkins H., Reynolds M. R., Spector P., et al. Treatment of atrial NETwork on Atrial конкретного пациента остается
болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с неэффективности выбранного метода.2008; 19: 661–667.the German Competence линии РЧА у Противопоказан при ишемической точками – альтернативные методы. Пунктирные линии – тактика лечения при recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol • Nabauer M., Gerth A., Limbourg T., et al. The Registry of левом предсердии, однако выбор соответствующей сутки, трехкратный прием
методы первой линии, сплошными линиями с of very late 2005; 26: 2422–2434.линейной РЧА в 300-600 мг в заболевание сердца. Сплошными линиями обозначены isolation: pattern and prediction
Fibrillation. Eur Heart J (макро-re-entry). Изучались различные конфигурации Морацизина гидрохлорид (Морицизин, Этмозин®)и отсутствует серьезное successful pulmonary vein Survey on Atrial зон циркуляции возбуждения Небольшоесопровождается выраженными симптомами • Shah A. N., Mittal S., Sichrovsky T. C., et al. Long-term outcome following
countries: the Euro Heart аблацию, чтобы предупредить появление исходнойконтроля ритма, особенно если аритмия 2012; 28: 125–136.in ESC member проводят линейную РЧ >25% по сравнению с чаще выбирают стратегию Prevention and Rate/Rhythm Control. Can J Cardiol • Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A. J., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey re-entry (раздел 2.2.2). Данной группе пациентов Увеличение длительности QRS
длительной персистирующей. При пароксизмальной ФП
Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke 2006; 119: 448 e1–e19.множественных мелких волн гипертрофией левого желудочкавосстановить синусовый ритм, то ФП называют Cardiovascular Society Atrial atrial fibrilla-tion: a systematic review. Am J Med подхода является теория болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с применяют средства, урежающие ритм. Если принято решение of the Canadian in patients with модификация субстрата. Концептуальной основой этого Противопоказан при ишемической активности. При постоянной ФП Fibrillation Guidelines Committee. Focused 2012 Update • Thrall G., Lane D., Carroll D., Lip G. Y. Quality of life может потребоваться дополнительная раза в деньили высокой физической Cardiovascular Society Atrial 2010; 31: 967–975.существующей персистирующей ФП
25-50 мг 3 учетом выраженных симптомов, более молодого возраста • Skanes A. C., Healey J. S., Cairns J. A., et al., and the Canadian Atrial Fibrillation. Eur Heart J персистирующей или длительно Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин®)контроля ритма с 2011; 4: 592–593.Stockholm Cohort of триггеров ФП, большинству пациентов с Даконтроль ЧСС, или выбрана стратегия associated with dronedarone. Circ Arrhythm Electrophisiol atrial fibrillation: report from the Несмотря на устранение Интервал QТ >500 мссредствам, утверждающим ритм, если симптомы сохраняются, несмотря на адекватный • Joghetaei N., Weirich G., Huber W., Buchler P., Estner H. Acute liver failure • Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal пациентов с ФП.почек.быть добавлены к 2011; 32: 618.2008; 29: 2125–2132.90% у определенной группы на снижение функции низкой частоты. Антиаритмические препараты могут study [abstract]. Eur Heart J atrophy. Eur Heart J отдаленном периоде достигала 0,1-0,2 мг/дл, которое не указывает за исключением случаев during the ATHENA impairment and hippocampal ближайшем и более сывороточного креатинина на пациентов с ФП permanent atrial fibrillation associated with memory легочных вен в применения. Часто отмечается повышение
ритма необходим большинству in patients with stroke-free patients is и легочной веной. Эффективность повторной изоляции первые 6 месяцев Примечания: контроль частоты желудочкового • Nieuwlaat R., Hohnloser S. H., Connolly S. J. Effects of dronedarone • Knecht S., Oelschlager C., Duning T., et al. Atrial fibrillation in проведения между предсердием крови) и легких в или ритма сердца.fibrillation – an odyssey. N. Engl.J. Med. 2009; 360: 1811–1813.Med 2003; 349: 1019–1026.в случае восстановления ферментов в плазме частоты сердечных сокращений • Zimetbaum P. J. Dronedarone for atrial atrial fibrillation. N Engl J аблации. Было установлено, что они развиваются печени (повышения уровня печеночных Рисунок 9. Выбор стратегии контроля Med 2007; 357: 987–999.and mortality in рецидивы ФП после (дозу дигитоксина/дигоксина следует снизить). Необходим контроль функции превышает 70%.or flutter. N Engl J on stroke severity служат исследования, в которых изучались с сердечными гликозидами персистирующем течении аритмии. Его ожидаемая эффективность in atrial fibrillation of oral anticoagulation изоляции легочных вен <30 мг/мл. Осторожность в сочетании ФП, но и при
of sinus rhythm • Hylek E. M., Go A. S., Chang Y., et al. Effect of intensity легочных вен. Дополнительным обоснованием целесообразности
3A4, при клиренсе креатинина случаях недавнего развития • Singh B. N., Connolly S. J., Crijns H. J.G.M., et al. Dronedarone for maintenance 2002; 113: 359–364.электрическую изоляцию всех выброса ЛЖ <40%, при терапии средствами, удлиняющими QT, мощными ингибиторами CYP ЛЖ >40%, не только в
1989; 64: 1317–1321.Renfrew/ Paisley study. Am J Med вмешательства считают полную анамнезе, при величине фракции заболевания сердца, если фракция выброса flutter. Am J Cardiol with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the []. Общепринятым критерием успеха ее наличием в при наличии органического fibrillation or atrial the long-term risks associated изоляция легочных вен сердечной недостаточности или кардиоверсии, в том числе of chronic atrial • Stewart S., Hart C. L., Hole D. J., McMurray J.J. A population-based study of быть полная электрическая клиническими проявлениями хронической как средство медикаментозной after electrical cardioversion Study. Circulation 2004; 110: 1042–1046.подобных вмешательств. Целью процедуры должна форме ФП/трепетания предсердий, у больных с интенсивной терапии. Нибентан может применяться
of sinus rhythm fibrillation: the Framingham Heart вен, являются основой большинства Противопоказан при постоянной только в палатах in the maintenance development of atrial легочных вен и/или устья легочных раза в деньнибентана (табл. 23) и применять его of flecainide acetate • Lloyd-Jones D.M., Wang T. J., Leip E. P., et al. Lifetime risk for По мнению экспертов, методы аблации, предполагающие радиочастотную изоляцию 400 мг 2 соблюдать режим дозирования • Van Gelder I. C., Crijns H. J., Van Gilst W. H., et al. Efficacy and safety 2009; 104: 1534–1539.изоляции легочных венДронедаронк нибентану. Поэтому необходимо строго Med 1995; 333: 77–82.States. Am J Cardiol Критерии эффективности радиочастотной Дамере относится и Congestive Heart Failure. N Engl J in the United для сохранения ФП.исходнойQT, что в полной Anti-arrhythmic Therapy in atrial fibril-lation and flutter вены являются субстратом >25% по сравнению с фоне удлинения интервала ventricular arrhythmia. Survival Trial of
• Naccarelli G. V., Varker H., Lin J., Schulman K. L. Increasing prevalence of пароксизмальной ФП легочные Увеличение длительности QRS желудочковой тахикардии на failure and asymptomatic 2006; 27: 949–953.
части больных с гипертрофией левого желудочкавероятности развития полиморфной with congestive heart fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J том, что у значительной болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии с необходимо помнить о • Singh S. N., Fletcher R. D., Fisher S. G., et al. Amiodarone in patients risk of atrial стойкие эпизоды ФП. Это свидетельствует о Противопоказан при ишемической
[], однако при этом Med 2000; 342: 913–920.D. A., Hofman A., et al. Prevalence, incidence and lifetime вен у 54% пациентов не возникают 100-200 (чаще 150) мг в сутки, трехкратный приемсоставляет ≥50% в течение 15–120 минут. Эффективно применение ибутилида
фенотиазин + (Этацизин®) | (рис. и ). Ожидаемая частота кардиоверсии |
|---|---|
fibrillation. Canadian Trial of future prevalence. Circulation 2006; 114: 119–125.объяснить роль легочных | амино-поражения сердца – амиодарона либо нибентана recurrence of atrial the projections for |
сохранения ФП, поэтому выделение “триггера” и “субстрата” не позволяет адекватно карбонил-(Нибентана®); при наличии структурного • Roy D., Talajic M., Dorian P., et al. Amiodarone to prevent County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on ключевое значение для этокси-прием), прокаинамида или нитрофенилдиэтиламинопентилбензамида Med 1991; 324: 781–788. | fibrillation in Olmsted и антрум имеют пропионил-флекаинида, пропафенона (возможен его пероральный Suppression Trial. N Engl J incidence of atrial убедительно доказано, что легочные вены Диэтиламино-помощью внутривенного введения encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia |
• Miyasaka Y., Barnes M. E., Gersh B. J., et al. Secular trends in ФП. В настоящее время | Нетзаболевания сердца с in patients receiving Pract 1997; 47: 285–289.субстратом для поддержания |
Интервал QT >500 мс(обычно длительностью <48 ч) возможна медикаментозная кардиоверсия: при отсутствии структурного | CAST investigators. Mortality and morbidity Atrial Fibrillation Project. Br J Gen вен может быть сочетании со средствами, удлиняющими QTнедавно развившейся ФП • Echt D. S., Liebson P. R., Mitchell L. B., et al., Investigators and the general practice: the West Birmingham предсердия вокруг легочных сердечной недостаточности. Применять осторожно в Таким образом, у больных с meta-analysis (abstract). Circulation 2009; 120: S691–S692.atrial fibrillation in |
антральная часть левого Противопоказан при систолической на учете противопоказаний, побочных эффектов и/или стоимости.and mixed treatment • Lip G. Y., Golding D. J., Nazir M., et al. A survey of обеих легочных вен. Ранее было показано, что вестибюль или раза в деньними должен основываться atrial fibrillation: a systematic review Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370–2375.предсердия, вокруг одной или 100-250 мг 3 данных препаратов. Поэтому выбор между новых пероральных антикоагулянтов, особенно дабигатрана, необходима оценка функции associated with anti-arrhythmic drugs in Risk Factors in
аблацию в области Дизопирамидкардиоверсии при применении • Freemantle N., Mitchell S., Orme M., et al. Morbidity and mortality stroke prevention: the AnTicoagulation and вен, было предложено проводить Даповоду различной частоты the antiarrhythmic armamentarium. JACC 2010; 55: 1569–1576.rhythm management and риск стеноза легочных Интервал QТ >500 мсопределенные выводы по fibrillation: have we expanded
adults: national implications for безопасной и снизить и дигоксина/ дигитоксинаисследований нельзя сделать • Singh D., Cingolani E., Diamon G. A., Kaul S. Dronedarone for atrial atrial fibrillation in Чтобы сделать процедуру антагонистов витамина К тахикардия. На основании этих atrial fibrillation. JACC 2009; 54: 1089–1095.• Go A. S., Hylek E. M., Phillips K. A., et al. Prevalence of diagnosed венсочетании со средствами, удлиняющими QT, при сердечной недостаточности. Следует снизить дозы развилась неустойчивая желудочковая in patients with the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: 516–521.циркулярная аблация легочных Применять осторожно в в 71% и 49%, случаев соответственно, однако у 10% больных группы ибутилида of sinus rhythm atrial fibrillation in легочных вен и суточная доза 200-400 мг.восстановлению синусового ритма for the maintenance • Stewart S., Hart C. L., Hole D. J., McMurray J. J. Population prevalence, incidence, and predictors of Линейная радиочастотная изоляция 10 г. В поддерживающий период пропафенона привело к dronedarone and amiodarone 2012; 31: 2369–2429.на рис. 13.
достижения суммарной дозы (90 и 64%, соответственно). Применение ибутилида и • Piccini J. P., Hasselblad V., Peterson E. D., et al. Comparative efficacy of fibrillation. Eur Heart J желудочка. Эти рекомендации приведены день в 2-3 приема до после введения флекаинида Med 2005; 352: 225–237.management of atrial улучшению функции левого до 1,8 г в высокая частота кардиоверсии heart failure. N Engl J Guidelines for the центрах, может привести к от 600 мг была продемонстрирована более implantable cardioverter-defibrillator for congestive the 2010 ESC катетерныя аблация ФП, выполненная в опытных В период насыщения одном из них • Bardy G. H., Lee K. L., Mark D. B., et al. Amiodarone or an
Буква* | Амиодарон | пропафенона, но только в |
|---|---|---|
влияний на сердце. Вестник аритмологии 1998; № 7: 20–26. | management of atrial | |
недостаточностью. У отдельных пациентов | Замедление атриовентрикулярного проведения | |
исследований флекаинида и | предсердий: необходимость учета вегетативных | |
Guidelines for the | больных с сердечной | |
отмены | Проведен ряд сравнительных | |
терапии пароксизмальной фибрилляции | of the ESC | |
катетерной аблации у | снижения дозы или |
относительно других бета-адреноблокаторов.
возможный риск противорецидивной • Camm A. J., Lip G. Y.H., De Caterina R., et al. 2012 focused update решения о проведении Изменения на ЭКГ, являющиеся основанием для эффективен, и отсутствуют данные • Канорский С. Г., Скибицкий В. В., Федоров А. В. Клиническая эффективность и Med 2011; 365: 2268–2276.индивидуального и информированного меры предосторожностиисследования метопролол не 1988; 9: 284–290.fibrillation. N Engl J недостаточности, что подчеркивает необходимость Основные противопоказания и аймалина отсутствуют. По результатам одного of atrial fibrillation. A placebo-controlled one-year follow-up study. Eur Heart J • Connolly S. J., Camm A. J., Halperin J. L., et al. Dronedarone in high-risk permanent atrial схожими симптомами сердечной Дозане оказывает какого-либо эффекта. Сведения об эффективности rhythm after electroconversion Med 2011; 365: 883–891.в связи со
Препаратыодного исследования соталол maintenance of sinus in nonvalvularatrial fibrillation. N Engl J ритма после катетерной антиаритмических препаратовнего значимого эффекта. По данным лишь • Karlson B. W., Torstensson I., Abjorn C., et al. Disopyramide in the • Patel M. R., Mahaffey K. W., Garg J., et al., for the ROCKET-AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin вероятность сохранения синусового основные нежелательные эффекты на отсутствие у Med 2008; 358: 2678–2687.Med 2011; 365: 981–992.с сердечной недостаточностью Таблица 46. Предполагаемые дозы и информации относительно верапамила, имеющиеся сообщения указывают severe heart failure. N Engl J atrial fibrillation. N Engl J продолжена, поскольку аритмия, скорее всего, будет рецидивировать. Следует подчеркнуть, что у пациентов таблице 46.восстанавливает синусовый ритм. При меньшей полноте dronedarone therapy for in patients with антикоагулянтами должна быть недостатки перечислены в о том, что дигоксин не • Kober L., Torp-Pedersen C., McMurray J.J., et al. Increased mortality after Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin EHRA), а терапия пероральными антиаритмические препараты, а их основные Таким образом, имеется убедительные данные 2010; 21: 597–605.• Granger C. B., Alexander J. H., McMurray J.J., et al., for the ARISTOTLE (II–IV класс по Ниже обсуждаются отдельные ритма (плацебо и дигоксин) составила 40% против 47% и 14% против 32%, соответственно.persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 1144–1150.симптомов, связанных с ФП []пациентов, частота восстановления синусового in patients with Task Force on показана для уменьшения В40 и 82 dronedarone versus amiodarone of Cardiology Foundation/American Heart Association контроля ритма, в частности, что антиаритмическая терапия IIbисследованиях с участием
and safety of the American College же основные принципы осложнений терапии.дигоксина. В двух других evaluate the efficacy Atrial Fibrillation (Update on Dabigatran) A Report of пациентов распространяются те у отдельных больных, например, при риске развития и 51% в группе применения • Le Heuzey J., De Ferrari G. M., Radzik D., et al. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to of Patients With ритма. На эту группу кардиоверсии может рассматриваться ч составила 46% в группе плацебо 2003; 24: 649–657.on the Management терапии для контроля Краткосрочная (4 недели) антиаритмическая терапия после ритма через 16 using i. v. sotalol. Eur Heart J • Wann L. S., Curtis A. B., Ellenbogen K. A., et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS Focused Update единственным вариантом усиления Источникчастота восстановления синусового acquired long-QT-syndrome – a case-control pilot study Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104–123.амиодарона, катетерная аблация остается Уровеньменее 7 дней patients with suspected Task Force on на фоне приема Классс ФП длительностью altered repolarization in of Cardiology Foundation/American Heart Association ФП с симптомами Рекомендацииучастием 239 больных • Kaab S., Hinterseer M., Nabauer M., Steinbeck G. Sotalol testing unmasks the American College сокращений. У пациентов, страдающих от рецидивов при кардиоверсииэффективен. В исследовании с congenital QT prolongation. JACC 2009; 54: 143–149.Guideline). A Report of и частоты сердечных пероральных антиаритмических препаратов устранения ФП не with acquired and Atrial Fibrillation (Updating the 2006 контроле сердечной недостаточности
Таблица 45. Рекомендации по применению Дигоксин как средство analysis in patients of Patients With класс по EHRA), особенно при хорошем длительно.использованием верапамилаsyndrome. A systematic electrocardiographic on the Management (I или II ФП обычно назначаются рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с in long QT • Wann S., Curtis A. B., January C. T., et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS Focused Update или слабо выражены Антиаритмические препараты при Ни одного крупного torsades de pointes 2010; 31: 2369–2429.лечении симптомы отсутствуют очередь определяться безопасностью, а не эффективностью.бета-адреноблокатора• Kirchhof P., Franz M. R., Bardai A., Wilde A. M. Giant T–U waves precede (ESC). Eur Heart J на фоне таком должен в первую ФП (нет контрольной группы) после внутривенного введения safety. Circula-tion 1999; 100: 2025–2034.Society of Cardiology препаратом (рис. , ). У многих пациентов Выбор антиаритмического препарата 79 пациентов с amiodarone efficacy and of the European этой ситуации антиаритмическим эффекты препаратов.в группе из • Connolly S. J. Evidence-based analysis of of Atrial Fibrillation единственным доступным в или экстракардиальные побочные В одном исследовании фибрилляцией предсердий. Тер. Арх. 1986; 58 : 49–52.for the Management терапии амиодарон оставлен Часто отмечаются аритмогенные
составила 14% (2/14), 11% (2/11) и 13% (2/16), соответственно (различия недостоверны).
пациентов с пароксизмальной fibrillation. The Task Force по антиаритмической медикаментозной препарата.в двух дозах. Частота восстановления ритма использования этацизина у management of atrial сердца. В пересмотренных рекомендациях при помощи другого плацебо и соталола • Шугушев Х. Х., Малахов В. И., Шестакова Н. В. Первые результаты клинического • Camm A. J., Kirchhof P., Lip G. Y.H., et al. Guidelines for the для контоля рима
может быть достигнут исследовании сравнивалась эффективность
парасимпатической нервной системы. Вестник аритмологии 2004; 37: 57–61.предсердий. Вестник аритмологии 2010; № 59: 53–77.проблемой, если необходима терапия
препарат оказывается неэффективным, клинически приемлемый ответ
Только в одном в условиях активации пациентов с фибрилляцией
диагностике и лечению | сниженной фракцией выброса | ФП. | и трепетании предсердий. |
|---|---|---|---|
препаратов I класса • Оганов Р. Г., Салимов В. А., Бокерия Л. А., и др. Клинические рекомендации по сердечной недостаточностью со | |||
полному прекращению рецидивов при персистирующей ФП и антиаритмическое действие With Atrial Fibrillation). JACC 2006; 48: 854–906.недостаточностью. ФП при сопутствующей урежению, а не к введения. Препарат мало эффективен • Попова Е. П., Лысковцев В. В., Каверина Н. В. Электрофизиоло гические эффекты | Management of Patients | больных с сердечной | обычно приводит к |
часа после внутривенного 1987; 60: 48F-51F.Guidelines for the Катетерная аблация у Эффективная антиаритмическая терапия в течение первого | of Ethmozine (moricizine HCl) in placebo-controlled trials. Am J Cardiol | Revise the 2001 | продолжает изучаться. |
контроля синусового ритма, небольшая.синусовый ритм восстанавливается • Morganroth J., Pratt C. M., Kennedy H. L., et al. Efficacy and tolerance (Writing Committee to | в настоящее время | Эффективность антиаритмических средств, которые используют для | 10 минут. У большинства пациентов |
HCl. Am J Cardiol. 1987; 60: 35F-39F.for Practice Guidelines достижения терапевтического эффекта симптомов ФП.2 мг/кг в течение • Woosley R. L., Morganroth J, Fogoros R. N., et al. Pharmacokinetics of moricizine of Cardiology Committee легочных вен для | терапии является уменьшение | непродолжительным (главным образом <24 ч) эпизодом ФП. Обычная доза составляет | 1990; 65: 21D-25D; discussion 68D-71D. |
the European Society процедуры. Необходимость полной изоляции Основанием для антиаритмической (67–92% через 6 ч) у больных с moricizine. Am J Cardiol Practice Guidelines and в качестве цели ФП: Российской Федерации) характеризуется доказанной эффективностью • Suddoway L. A., Schwartz S. L., Barbey J. T., Woosley R. L. Clinical pharmacokinetics of Task Force on изоляции легочных вен | синусового ритма при | (не зарегистрирован в | мышцы лягушки. Кардиология 1978; 9: 118–125. |
of Cardiology/American Heart Association ФП основаны на средств для удержания Внутривенное введение флекаинида натриевый ток предсердной the American College катетерной аблации при принципы применения лекарственных пропафенонаи быстрый входящий atrial fibrillation: a report of отдаленных рецидивов []. Практически все исследования средства. Ниже перечислены основные была установлена способность | силу сокращения, трансмембранный потенциал действия | of patients with | в существенную частоту |
следует назначать антиаритмические В нескольких плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях препарата этмозина на for the management ремоделирования предсердий, продолжает вносить вклад контроля ЧСС) больным обычно не Прокаинамид• Юрявичюс И. А., Розенштраух Л. В., Ундровинас А. И. и др. Действие нового антиаритмического • Fuster V., Ryden L. E., Cannom D. S., et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines | связана с прогрессированием | на фоне адекватного | Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®) |
мерцательной аритмии этацизином. Кардиология 1989; № 7: 37–40.Cрецидив ФП. Тем не менее, низкая частота рецидивов, которая может быть | |||
(в том числе Ибутилид• Лозинский Л. Г., Замотаев И. П., Керимова Р. Э. и др. Результаты лечения пароксизмальной IIIчаще, чем истинный поздний уменьшение симптомов ФП. Наоборот, при отсутствии симптомов сердечной недостаточности I–II ФК.внутрь. Сов. медицина 1985; № 4: 81–82.ФП.рецидива встречается гораздо ритма сердца является осторожностью при хронической | этацизина при приеме | обструктивной болезнью легких, у которых развилась | то, что персистирование раннего |
пользу стратегии контроля >440 мс. Следует применять с нового антиаритмического препарата у больных с [-]. Это указывает на | Основным доводом в | удлинении интервала QT | |
• Кукес В. Г., Шугушев Х. Х., Гнеушев Е. Т. И др. Фармакокинетика и фармакодинамика не рекомендуется использовать таких поздних рецидивов синусового ритмааортальном стенозе и аритмий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2009; № 4: 62–68.Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин | прогностическим фактором для | 4.3.5.1. Антиаритмические средства, использующиеся для удержания | ≤35%, а также тяжелом |
• Недоступ А. В., Благова О. В. Этацизин: место в лечении Cпосле аблации, как оказалось, является наиболее важным сердцафракции выброса ЛЖ | перспективы клинического применения. Кардиология 1984; № 5: 52–57. | III |
[-]. Ранний рецидив ФП
4.3.5. Длительный контроль ритма
III–IV ФК и • Каверина Н. В., Лысковцев В. В., Сенова З. П. и др. Этацизин: фармакологические свойства и теофиллин и бета-адреномиметики.выполнения данной процедуры ритма проводится редко.гипотонии, хронической сердечной недостаточности сердца. Кардиология 1988; № 11: 90–95.ФП, не рекомендуется назначать с большим опытом
имплантации постоянного водителя QRS. Противопоказан при артериальной функцию предсердно–желудочковой проводящей системы синдромом, у которых развилась аблации в центрах этим модификация атрио-вентрикулярного узла без и продолжительность комплекса • Соколов С. Ф., Голицын С, П., Малахов В. И. и др. Влияние аллапинина на Пациентам с бронхоспастическим пациентов с “изолированной” или “почти изолированной” ФП после катетерной методами лечения. В связи с
и синусовую брадикардию. Незначительно увеличивает QTc фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.: МИА, 2005.CФП возникают часто, даже у подходящих представляются более эффективными правопредсердном трепетании предсердий. Может вызвать гипотонию • Метелица В. И. Справочник по клинической IIa
сообщениях показано, что поздние рецидивы имплантация водителя ритма персистирующей ФП и предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010; № 4: 84–87.селективных бета-адреноблокаторов (например, бисопролола) в небольших дозах.при длительном наблюдении, по-видимому, существенное. В нескольких недавних вмешательства не определены, а аблация атрио-вентрикулярного узла и мг/кг. Не эффективен при пароксизмальной форме фибрилляции рассмотреть возможность применения ритма, число рецидивов ФП выраженность симптомов ФП. Однако критерии успеха в дозе 2 антиаритмической терапии при при ФП следует более эффективна, чем антиаритмическая терапия, в сохранении синусового желудочков сердца и 15 минут повторно
• Сыркин А. Л., Иванов Г. Г., Аксельрод А. С. и др. Прогнозирование эффективности поддерживающей для контроля ЧСС Несмотря на то, что катетерная аблация уменьшить частоту сокращений 10 минут, при неэффективности через препарата аллапинина. Фармакол. и токсикол. 1988; № 5: 47–49.В качестве альтернативы трансмуральных линий [].атрио-вентрикулярного узла может дозе 3 мг/кг в течение нового отечественного антиаритмического Cтрудностями, особенно в отношении модификация проводящих свойств
амиодароном. Вводится внутривенно в • Абдалла Аднан, Рулин В. А., Мазур Н. А. и др. Фармакокинетика и фармакодинамика IIaФП характеризуется техническими показали, что катетерная радиочастотная в сравнении с изучения. Кардиология 2002; № 7: 96–102.антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).
показало, что хирургическая аблация Небольшие предварительные исследования
кардиохирургического вмешательства). Продемонстрировал большую эффективность • Соколов С. Ф., Джагангиров Ф. Н. Антиаритмический препарат аллапинин: обзор результатов клинического целесообразность использования недигидропиридиновых катетерной аблацией []. Другое недавнее исследование Модификация атрио-вентрикулярного узла
введения (в т. ч. при ФП после Research and Quality. 2001, Publication No. AHRQ 01-E026.легких следует рассмотреть по сравнению с C90 минут после (evidence report/Technology assessment). In: Agency for Heathcare с обструктивной болезнью была достоверно выше
IIIв 50% случаев в течение onset atrial fibrillation ФП у пациентов после хирургической аблации больных с ФП.рандомизированных плацебо-контролируемых исследований примерно
• McNamara R.L., Bass E. B., Miller M. R., et al. Management of new желудочкового ритма при синусового ритма. Однако частота осложнений желудочков сердца у по данным нескольких Rev 2007; 4:CD005049.Для контроля частоты
более эффективное сохранение контроля ФП и/или частоты сокращений при пароксизмальной ФП fibrillation. Cochrane Database Syst Cнебольшой популяции пациентов. Хирургическая аблация обеспечивала аблации ФП для РФ. Восстанавливает синусовый ритм cardioversion of atrial Iаблации в относительно лечения или катетерной Вернакалант – сравнительно новый антиаритмик, не зарегистрированный в sinus rhythm after C
4.1.4. Оценка риска кровотечений
катетерной и хирургической предшествующих попыток медикаментозного После введения амиодарона• Lafuente-Lafuente C., Mouly S., Longas-Tejero M.A., Bergmann J. F. Antiarrhythmics for maintaining IFAST сравнивали результаты катетерную аблацию атрио-вентрикулярного узла без A/B/Csafety. Circulation 1999; 100: 2025–2034.и ацидоза.В рандомизированном исследовании Не следует проводить IIIamiodarone efficacy and с коррекции гипоксемии ритма.Cв этих целях.• Connolly S. J. Evidence-based analysis of болезни легких, лечение следует начинать терапия, для сохранения синусового IIbрекомендуются для применения trial. Lancet 2012; 380: 238–246.или обострения хронической эффективна, чем антиаритмическая медикаментозная вызывают побочные реакции.ФП и не (Flec-SL): a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint assessment острого заболевания легких при ФП более
недостаточно эффективно или при недавно развившейся of atrial fibrillation ФП, развившейся во время рекомендациях, что катетерная аблация ЧСС, если медикаментозное лечение восстановлении синусового ритма treatment after cardioversion У больных с подтверждают формулировку в терапии по контролю
(уровень доказательств С) не эффективны в • Kirchhof P., Andresen D., Bosch R., et al. Short-term versus long-term antiarrhythmic drug ИсточникФП. Все эти данные фоне оптимальной лекарственной Дигоксин (уровень доказательств А), верапамил, соталол, метопролол (уровень доказательств В), другие бета-адреноблокаторы и аймалин print].УровеньCHADS-VASc и пароксизмальной по NYHA на [-]cardiac resynchronization therapy. Heart Rhythm 2010; Feb 17 [Epub ahead of Классбаллов по шкале I–II функциональных классов
Catrial fibrillation receiving Рекомендацииструктурных изменений сердца, с небольшим количеством ≤35% и сердечной недостаточностью IIbin patients with легкихпациентов без выраженных ФП, фракцией выброса ЛЖ АД.predicts survival benefit больных с заболеванием больных с ФП, в основном у больных с постоянной контролем ЭКГ и • Dong K., Shen W. K., Powell B. D., et al. Atrioventricular nodal ablation фибрилляции предсердий у синусового ритма у быть рассмотрена у осуществляться только под
Таким образом, оценка риска кровотечения 2007; 99: 232–238. Таблица 65. Рекомендации по лечению терапии для сохранения последующей ресинхронизацией может применения прокаинамида. Введение препарата должно therapy. Am J Cardiol вмешательства.эффективнее антиаритмической медикаментозной Целесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла с можно рассмотреть возможность with cardiac resynchronization первого года после подтверждают – хотя и, как правило, в одноцентровых, нерандомизированных исследованиях, что катетерная аблация Cструктурного заболевания сердца conduction delay treated прибора, особенно в течение лечение []. Другие сообщения также IIbпри отсутствии значимого failure and ventricular риск ложного срабатывания процедуры, которые выбрали интервенционное ее возможность отвергнута.недавно развившейся ФП
patients with heart с осторожностью, учитывая более высокий низким риском осложнений ФП не показана, оказалась неэффективной или у больных с • Auricchio A., Metra M., Gasparini M., et al. Long-term survival of ФП следует принимать пароксизмальной ФП и лекарственными средствами, а прямая аблация Для медикаментозной кардиоверсии cohort studies. JACC 2008; 52: 1239–1246.кардиовертера-дефибриллятора больным с больных, т. е. у лиц с ритма не контролируется []fibrillation: a meta-analysis of prospective Решение о имплантации ФП у отдельных и частота желудочкового Apatients with atrial Cпервой линии при быть проведена, если предполагается тахикардиомиопатия IIb• Upadhyay G. A., Choudhry N. K., Auricchio A., et al. Cardiac resynchronization in IIaсредства контроля ритма контроля ЧСС может после ее завершения.fibrillation trial (AIRCRAFT). JACC 2003; 41: 1697–1702.наличии показаний).аблацию в качестве Аблация атрио-вентрикулярного узла для течение 4 ч rate in atrial миоэктомией перегородки при целесообразности рекомендовать катетерную Cинфузии и в
randomized control of аблации (в сочетании с подтверждают рекомендацию о IIaнаблюдением во время • Weerasooriya R., Davis M., Powell A., et al. The Australian intervention
рефрактерной ФП может | RAAFT II []. | рассмотреть целесообразность бивентрикулярной | действия, пациенты должны находиться |
|---|---|---|---|
fibrillation. N Engl J гипертрофической кардиомиопатией и ацетилсалициловой кислотой) рекомендуется оценка риска получена в исследовании | по NYHA) после аблации атрио-вентрикулярного узла следует | пределах нормы. Учитывая риск аритмогенного | patients with atrial |
У больных с в обеих группах. Аналогичная информация была недостаточностью (III–IV функциональных классов должны быть в permanent pacemaker in Cдостоверно не различалось ЛЖ (фракция выброса ≤35%) и тяжелой сердечной длительность интервала QTc implantation of a | C | рассмотреть целесообразность применения | • Ozcan C., Jahangir A., Friedman P. A., et al. Long-term survival after |
симптомами и рефрактерна 12 и 24 IIaсердечной недостаточности можно 2008; 29: 1644–1652.Если ФП сопровождается группе аблации. Качество жизни через эффективен или противопоказан.и проявлений застойной | permanent atrial fibrillation. Eur Heart J | C | числа пациентов в |
эффективную бивентрикулярную стимуляцию, а амиодарон не заболеванием сердца, при отсутствии гипотонии in patients with
IIaу достоверно большего
не позволяет проводить ФП и структурным performing atrio-ventricular junction ablation сочетании с бетаадреноблокатором).симптомы ФП отсутствовали ресинхронизацию, у которых ФП недавно развившимся эпизодом resynchronization therapy: the importance of амиодарона (или дизопирамида в любые проявления и рассматривать у больных, не ответивших на У больных с patients undergoing cardiac рассмотреть целесообразность применения течение 24 месяцев
Целесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла следует []• Gasparini M., Auricchio A., Metra M., et al. Long-term survival in гипертрофической кардиомиопатией следует 294 пациентов. При наблюдении в [, -]Bparoxysmal atrial fibrillation. Circulation 1999; 99: 2765–2770.у больных с первой линии у BIIadigoxin in symptomatic удержания синусового ритма средства контроля ритма IIaподтверждена в стационаре.• Murgatroyd F. D., Gibson S. M., Baiyan X., et al. Double-blind placebo-controlled trial of Для восстановления и терапию в качестве
≥130 мс).подхода была ранее 2008; 156: 527.e1–527.e9.[]ФП и антиаритмическую ≤35%, продолжительность комплекса QRS высокой дозе (“таблетка в кармане”), если безопасность этого (ERATO) study. Am Heart J BMANTRA-PAF [] сравнивали катетерную аблацию терапию, фракция выброса ЛЖ пропафенона внутрь в during atrial fibrillation
IВ рандомизированном исследовании на оптимальную медикаментозную приема флекаинида или of ventricular rate антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0), если не противопоказаний.не установлена.по NYHA несмотря структурного заболевания сердца, следует рассмотреть целесообразность for the cOntrol рекомендуется терапия пероральными
ФП польза РЧА сердца (сердечная недостаточность III–IV функциональных классов ФП, при отсутствии значимого safety of dRonedArone кардиомиопатией и ФП физической нагрузке [, ]. При бессимптомном течении показаниями к ресинхронизации с недавно развившейся atrial fibrillation: the Efficacy and
больным с гипертрофической и толерантности к постоянной ФП и У отдельных больных rate in permanent При отсутствии противопоказаний фракции выбора ЛЖ у больных с [-]control of ventricular []было отмечено повышение Аблация атрио-вентрикулярного узла возможна C• Davy J. M., Herold M., Hoglund C., et al. Dronedarone for the B
сердечной недостаточностью. У такой группы | В | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
*1/*1 | *1/*2 | *1/*3 | *2/*2 | *2/*3 | *3/*3 | |
его введения. | in Wolff–Parkinson–White syndrome. Expert Opin Pharmacother | кардиоверсия. | заболеваниями; например, у больных с | IIa | 24 часов после | • Redfearn D. P., Krahn A. D., Skanes A. C., et al. Use of medications |
электрическая или медикаментозная | ФП и сопутствующими | ее возможность отвергнута. | ЭКГ на протяжении | 1995; 16: 521–528. | возникшей ФП рекомендуется | у пациентов с |
не показана, оказалась неэффективной или | с мониторным контролем | amiodarone. A randomized, digoxin-controlled study. Eur Heart J | кардиомиопатией и впервые | пользу первичной аблации | хирургическая аблация ФП | палаты интенсивного наблюдения |
regimen of intravenous Больным с гипертрофической предпочтения больного. Имеются данные в серьезные побочные эффекты, а катетерная или только в условиях a tailored dosing
Источникпоражения сердца, размер левого предсердия, сопутствующие заболевания и или последние вызывают пределах нормы. Препарат может применяться and flutter with Уровеньучитывать возраст пациента, тип и тяжесть помощью антиаритмических препаратов должны быть в recent-onset atrial fibrillation Классантиаритмических препаратов, следует решать индивидуально. При этом следует рецидивы ФП с и интервал QTc • Hou Z. Y., Chang M. S., Chen C. Y., et al. Acute treatment of Рекомендациинеэффективности менее токсичных
4.1.5.2. Оценка выраженности антикоагулянтного не удается предупредить персистирующем течении аритмии. Сывороточные уровни электролитов <
2000; 49: 47–59.больных гипертрофической кардиомиопатиейкатетерную аблацию при лекарственными средствами и ФП, но и при control. J Fam Pract фибрилляции предсердий у амиодарон или проводить ритма не контролируется случаях недавнего развития оценка содержания препарата for ventricular rate Таблица 64. Рекомендации по лечению легочных вен. Вопрос о том, следует ли назначать рассматривать, если частота желудочкового ЛЖ > 40%, не только в the drugs used гипертрофической кардиомиопатией (табл. 64).риском осложнений, чем радиочастотная изоляция контроля ЧСС следует заболевания сердца, если фракция выброса • Segal J. B., McNamara R.L., Miller M. R., et al. The evidence regarding эффект у больных с более высоким Целесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла для при наличии структурного Med 2007; 357: 987–999.целом дает благоприятный сложные и ассоциируются Источниксредство медикаментозной кардиоверсии, в том числе or flutter. N Engl J противоречивы, представляется, что миоэктомия в РЧА. Эти вмешательства технически УровеньНитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®) может применяться как in atrial fibrillation ритм []. Хотя имеющиеся данные предпринимать несколько процедур Класс[-]of sinus rhythm пациентов сохранялся синусовый случаях часто приходится РекомендацииA• Singh B. N., Connolly S. J., Crijns H. J., et al. Dronedarone for maintenance у значительной доли однозначными, но обнадеживающими, однако в таких предсердийIMed 2010; 362: 1363–1373.среднем 15 месяцев были не совсем больных с фибрилляцией амиодарона.fibrillation. N Engl J отмечено не было. В течение в существующей персистирующей ФП атрио-вентрикулярного узла у рекомендуется внутривенное введение patients with atrial тракта ЛЖ. Увеличения послеоперационной летальности персистирующей и длительно Таблица 44. Рекомендации по аблации структурным заболеванием сердца rate control in наличии обструкции выносящего симптомы, связанные с аритмией. Результаты аблации при Cразвившейся ФП и • Van Gelder I. C., Groenveld H. F., Crijns H. J., et al. Lenient versus strict с миоэктомией при должны быть выраженные IIbБольным с недавно
ритма сердца (VVIR). | [-] | heart failure and | пациентов перенесли операцию |
|---|---|---|---|
добиться эффективной РЧА имплантации однокамерного водителя | А/Cin patients with | серии наблюдений 10 терапию. В таких случаях | можно рассмотреть целесообразность I |
rhythm and survival гипертрофической кардиомиопатией ограничен. В самой большой | рекомендуется проводить антиаритмическую аблации атриовентрикулярного узла | (А), флекаинида (А)• Talajic M., Khairy P., Levesque S., et al. Maintenance of sinus | у пациентов с сердца перед РЧА |
функцией ЛЖ после | внутривенное введение вернакаланта | trial. JAMA 2010; 303: 333–340.Опыт хирургической аблации | серьезными органическим заболеванием |
ФП и нормальной заболевания сердца рекомендуется | paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled | течение 3 лет. | персистирующей ФП и |
персистирующей или постоянной ФП, при отсутствии структурного | in patients with по NYHA в симптомами пароксизмальной и У больных с с недавно развившейся | radiofrequency catheter ablation | класса сердечной недостаточности |
У пациентов с C | кардиоверсия у больного drug therapy and значительному улучшению функционального возраста. | IIb | о проведении медикаментозной |
• Wilber D. J., Pappone C., Neuzil P., et al. Comparison of antiarrhythmic препаратами, включая амиодарон, составила 67%. Вмешательство привело к | у больных молодого | (DDDR).Если принимается решение Med 2009; 360: 668–678.лечение различными антиаритмическими | альтернативы приему амиодарона переключения режима стимуляции Источникin atrial fibrillation. N Engl J |
рефрактерной ФП, сохранявшейся несмотря на РЧА в качестве | сердца с функцией Уровеньon cardiovascular events гипертрофической кардиомиопатией и лечении, рационально рассматривать катетерную | двухкамерного водителя ритма | Класс |
• Hohnloser S. H., Crijns H. J., van Eickels M., et al. Effect of dronedarone
у больных с
побочные эффекты, особенно при длительном рассмотреть целесообразность имплантации РекомендацииMed 2008; 359: 1778–1785.ритма после РЧА часто дает серьезные после аблации атрио-вентрикулярного узла можно кардиоверсииfailure. N Engl J дисфункцией. Частота восстановления синусового Поскольку амиодарон достаточно нормальной функцией ЛЖ Таблица 36. Рекомендации по медикаментозной patients with heart и тяжелой диастолической препаратов.пароксизмальной ФП и в алфавитном порядке.atrial fibrillation in
выраженной дилатацией предсердий
при неэффективности антиаритмических У больных с Примечания: антиаритмические препараты перечислены • Khan M. N., Jais P., Cummings J., et al. Pulmonary-vein isolation for у пациентов с следует обсуждать только C1:1.Med 2004; 351: 2373–2383.аритмии. Риск рецидива высокий потребоваться расширенная (линейная) или повторная РЧА. Возможность этого вмешательства IIbпредсердий с проведением congestive heart failure. N Engl J значительно более эффективна, чем при персистирующей окончательно не установлены. Таким пациентам может
сердца.трансформации в трепетание atrial fibrillation in при пароксизмальной ФП риска катетерной РЧА ресинхронизирующего водителя ритма ритма желудочков вследствие • Hsu L. F., Jais P., Sanders P., et al. Catheter ablation for ФП. Аблация левого предсердия соотношение пользы и
рассмотреть целесообразность имплантации QRS и, соответственно, интервала QT. Может повышать частоту Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789–1794.популяции пациентов с структурным заболеванием сердца, стратегия лечения и по NYHA) после аблации атрио-вентрикулярного узла можно заболеванием сердца. Вызывает удлинения продолжительности fibrilla-tion – Pharmacological Intervention in эффективно, чем в общей существующей персистирующей ФП, не страдающих серьезным (II функциональный класс с выраженным структурным control in atrial кардиомиопатией благоприятные, однако вмешательство менее
Нельзя назначать пациентам | • Hohnloser S. H., Kuck K. H., Lilienthal J. Rhythm or rate | у больных гипертрофической | У больных с |
|---|---|---|---|
ЛЖ (фракция выброса ≤45%) и не выраженными Не применяетсяparoxysmal atrial fibrillation: J-RHYTHM Study. Circ J 2009; 73: 242–248.Исходы аблации ФП Сокращение: СН – сердечная недостаточность.любым типом ФП, умеренно сниженной функцией 200–300 мг внутрьfor patients with пероральными антикоагулянтами.ФП – тахикардиомиопатия.У больных с 10 мин или • Ogawa S., Yamashita T., Yamazaki T., et al. Optimal treatment strategy ФП показана терапия гипертрофии левого желудочка. Сердечная недостаточность вследствие | Источник | 2 мг/кг в/в в течение | |
Med 2008; 358: 2667–2677.и пароксизмальной, персистирующей или постоянной ишемической болезни сердца; г – не рекомендуется при УровеньРоссийской Федерации)heart failure. N Engl J больным гипертрофической кардиомиопатией предсердия; в — необходимо соблю- дать осторожность при КлассФлекаинид (Не зарегистрирован в atrial fibrillation and активации межжелудочковой перегородки. При отсутствии противопоказаний обширная аблация левого Рекомендации1:1. | rate control for | ритма, чтобы способствовать поздней | |
легочных вен; б – может потребоваться более аблации атрио-вентрикулярного узлапредсердий с проведением • Roy D., Talajic M., Nattel S., et al. Rhythm control versus имплантация постоянного водителя Примечание: а – обычно целесообразна изоляция водителя ритма после трансформации в трепетание | Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest 2004; 126: 476–486. | аблация атрио-вентрикулярного узла и | ритма при ФП. |
Таблица 43. Рекомендации по имплантации ее увеличение вследствие to Treat Chronic может быть полезной предсердия для контроля межжелудочковой перегородки.ритма желудочков, но может вызвать | the Polish How | помощью бета-адреноблокаторов и верапамила. В отдельных случаях |
и/или аблации левого правого желудочка и QRS. Несколько снижает частоту persistent atrial fibrillation: the results of можно обеспечить с Рисунок 13. Выбор антиаритмических препаратов пользу стимуляции только заболеванием сердца. Может вызвать удлинение patients with nonvalvular контроль ЧСС обычно некоторых больных (рис. 13).указывают на сопоставимую с выраженным структурным rhythm control in левого желудочка. При хронической ФП
первого ряда у как другие данные Нельзя назначать пациентам • Opolski G., Torbicki A., Kosior D. A., et al. Rate control vs в выносящем тракте как метод лечения
вмешательства [], в то время 450–600 мг внутрьCardiol 2003; 41: 1690–1696.снижение градиента давления опытным специалистом), аблация может рассматриваться благоприятном эффекте данного 10 мин или atrial fibrillation. J Am Coll с бетаадреноблокатором вызывает
(если процедура выполняется свидетельствуют о возможном 2 мг/кг в/в в течение rate-control versus rhythm-control in persistent установлена. Дизопирамид в сочетании безопасность этого метода определена. Результаты некоторых исследований ПропафенонInvestigators. Randomized trial of может быть амиодарон. Роль дронедарона не поражения сердца, а также относительную бивентрикулярной кардиостимуляции не tdp, фибрилляцию желудочков, асистолию.• Carlsson J., Miketic S., Windeler J., et al., and the STAF и рецидивов аритмии и минимальными признаками дисфункции ЛЖ целесообразность желудочковую тахикардию типа Med 2002; 347: 1834–1840.профилактики пароксизмальной ФП с пароксизмальной ФП (табл. и ). У пациентов без Замедляет АВ- и внутрижелудочковую проводимость, может вызвать полиморфную persistent atrial fibrillation. N Engl J кардиоверсия. Наиболее эффективным средством аблации у больных
сократительной дисфункции ЛЖ в/в медленно (20–30 мг/мин)patients with recurrent электрическая или медикаментозная
с помощью катетерной кардиостимуляции (ресинхронизирующей терапии), чтобы предупредить усугубление 500–1000 мг однократно rhythm control in приступом ФП показана контроля ритма сердца нуждаться в бивентрикулярной Прокаинамидrate control and пациентам с острым []. Учитывая высокую вероятность после аблации атрио-вентрикулярного узла могут 0,25 мг/кг)• Van Gelder I. C., Hagens V. E., Bosker H. A., et al. A comparison of в левом предсердии высокую эффективность аблации сниженной функцией ЛЖ
указывают на более | сердечной недостаточности. Разумно предположить, что больные со | с интервалом 15 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
fibrillation. N Engl J | ухудшения при гипертрофической | ФП, ограничены [], однако имеющиеся данные | и степени выраженности | той же дозе | patients with atrial | популяции (около 20–25%; ежегодная заболеваемость 2%). ФП – важнейший фактор клинического |
пациентов с пароксизмальной | сердечно-сосудистого заболевания, фракции выброса ЛЖ | повторные инфузии в | rhythm control in | развития ФП выше, чем в общей | первой линии у | формы), наличия и тяжести |
При отсутствии эффекта | rate control and | гипертрофической кардиомиопатией риск | в качестве методов | ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная | 3–5 мин | • AFFIRM Investigators. A comparison of |
У больных с | или катетерную РЧА | или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) зависит от типа | 0,065–0,125 мг/кг в/в в течение | early therapy? BMC Med 2009; 7: 72. | [] | сопоставляли антиаритмические средства |
VVI– VVIR, DDD–DDDR, ресинхронизирующие имплантируемые устройства | Нитрофенилдиэтил- аминопентилбензамид (Нибентан®) | fibrillation patients by | B | Результаты исследований, в которых напрямую | (водители ритма сердца | желудочков. |
outcomes in atrial | IIa | ААП – антиаритмические препараты; ИЛВ – изоляция легочных вен; КТП – кавотрикуспидальный перешеек; ЛП – левое предсердие; ПП – правое предсердие. |
популяции. Выбор имплантируемого устройства QT. Снижает частоту ритма • Kirchhof P. Can we improve []Paroxysmal Atrial Fibrillation.таковой в общей волн Т-U или удлинение first detected episode. Europace 2008; 10: 21–27.B<
Fibrillation Trial; STOP-AF – Sustained Treatment Of вмешательства сопоставима с (tdp). Контролировать появление аномальных time of the IAtrial Fibrillation study; RAAFT 1 — Radiofrequency Ablation Atrial как смертность после torsade de pointes treatment at the катетерная аблация.the Cure of улучшает качество жизни, в то время желудочковой тахикардии типа to active antiarrhythmic развития ФП показана Atrial Fibrillation study; CACAF – Catheter Ablation for аблация атриовентрикулярного узла QT и развитие to prevent recurrences: reasons for change и высоким риском versus Antiarrhythmic Drugs; APAF – Ablation for Paroxysmal предсердия. У таких больных Может вызвать удлинение cause of failure
по данным ЭКГ A4 – Atrial Fibrillation Ablation вен и левого 10 минmay be a по дополнительным путям Сокращения:области устьев легочных мг в/в в течение of atrial fibrillation Пациентам с явным, но бессимптомным проведением в 2010 году;и/или катетерной аблации повторное введение 1
• Cosio F. G., Aliot E., Botto G. L., et al. Delayed rhythm control []Американской коллегии кардиологов помощью антиаритмической терапии Через 10 мин 2004; 25: 1385–1394.Bj – представлено на конференции синусового ритма с 10 минPAFAC trial. Eur Heart J I
лечения;комбинированная терапия), или попытки сохранения 1 мг в/в в течение fibrillation after cardioversion: results of the феномен бессимптомен.i – считали признаком неэффективности лекарственные средства, урежающие ритм (в том числе Российской Федерации)• Fetsch T., Bauer P., Engberding R., et al. Prevention of atrial путям, рекомендуется катетерная аблация, даже если этот мес, исключали;тех случаях, когда оказались неэффективными Ибутилид (Не зарегистрирован в verapamil. Circulation 1982; 65: 348–354.проведения по дополнительным течение предыдущих 6 необратимый. Соответственно, вмешательство обосновано в применению в Европе.the Wolff– Parkinson–White syndrome after ЭКГ определяются признаки h – пациентов, получавших амиодарон в помощью радиочастотного тока. Аблация атрио-вентрикулярного узла – это паллиативное вмешательство, однако эффект его клинических исследованиях. Недавно разрешен к atrial fibrillation in (пилоты, водители общественного транспорта), у которых на 9 мес;пучка Гиса с Изучался только в ventricular response during Представителям рискованных профессий g – наблюдение в течение катетерной деструкции атрио-вентрикулярного узла или 10• Gulamhusein S., Ko P., Carruthers S. G., Klein G. J. Acceleration of the
Cтипа;вызывают за счет мг/кг в/в в течение с хинидином бисульфатом”. Москва, 1990.If – сахарный диабет 2 с ФП. Полную поперечную блокаду повторная инфузия 2 ритма в сравнении катетерной аблации.
больных с мерцательной | дополнительным путям необходимо | в течение первых |
|---|---|---|
атрио-вентрикулярного узлового проведенияРоссийской Федерации)эффекты аллапинина у с проведением по две электрические кардиоверсии 4.3.4. Аблация или модификация | Вернакалант (Не зарегистрирован в | “Антиаритмические и гемодинамические |
сердечной смерти пациентов могли быть выполнены легких.50 мг/чкандидата медицинских наук После перенесенной внезапной получали амиодарон; при необходимости им Сокращение: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь 1 ч | соискание ученой степени | [] |
e – пациенты контрольной группы в алфавитном порядке.5 мг/кг в/в в течение • Кадырова М. М. Автореферат диссертации на Ad – все пациенты, которым проводилась аблация, получали антиаритмические препараты;антагонисты кальция, применяют также амиодарон. Лекарственные средства перечислены АмиодаронMed 2000; 342: 913–920.Iнаблюдения;сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы или недигидропиридиновые Риски и осложненияfibrillation. N Engl J дополнительных проводящих путей. | течение 1 года | дозах. У больных, не ответивших на |
Последующая дозаrecurrence of atrial
рекомендуется катетерная аблация c – через 1 год; не допускалось в селективные бета-адреноблокаторы в небольших Доза• Roy D., Talajic M., Dorian P. et al. Amiodaron to prevent больных с ФП b – исключая амиодарон;контроля ЧСС, могут быть назначены Препаратchronic atrial fibrillation: a placebo-controlled study. JACC 1996; 28: 700–706.сердечной смерти у IC классов;не обеспечивают адекватного приступом ФП, и их дозыelectrical cardioversion of
Для профилактики внезапной препаратов IA и кальция и дигоксин с недавно развившимся propafenone administration before Источниксердечные гликозиды помимо сокращений.кардиоверсии у больных
• Bianconi L., Mennuni M., Lukic V., et al. Effects of oral Уровеньбета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и Рисунок 11. Контроль частоты сердечных Таблица 35. Лекарственные средства, предназначенные для медикаментозной 2003; 17: 31–39.Классa – амиодарон не применялся, однако пациенты получали сердечных сокращений.различные препараты (табл. и ).study. Cardiovasc Drugs Ther РекомендацииПримечания:Рисунок 10. Оптимальный контроль частоты могут быть использованы rates: a randomized controlled Вольфа-Паркинсона-УайтаPacker et al. 2010 (STOP-AF)jчастоты желудочкового ритма1 года. Для медикаментозной кардиоверсии conversion and recurrence
больных с синдромом Wilber et al. 2010 (Thermocool)gКак добиться контроля и даже более persistent atrial fibrillation фибрилляции предсердий у Forleo et al. 2008fконтроля ритма сердца.продолжительностью несколько месяцев and diltiazem on Таблица 63. Рекомендации по лечению Jais et al. 2008 (исследование A4)этого препарата для с персистирующей ФП • Manios E. G., Mavrakis H. E., Kanoupakis E. M., et al. Effects of amiodarone спорта.Pappone et al. 2006 (APAF)на фоне применения ритм у больных Med 1999; 340: 1849–1854.спортсменов, занимающихся соревновательными видами Oral et al. 2006e
возникновении рецидива ФП нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®), способный восстанавливать синусовый with ibutilide pretreatment. N Engl J общественного транспорта, пилоты, а также у Stabile et al. 2005 (CACAF)dбыть полезным при препарат III класса of atrial fibrillation представителей опасных профессий, таких как водители Wazni et al. 2005 (RAAFT)хронотропный эффект может часов. Исключение составляет отечественный • Oral H., Souza J. J., Michaud G. F., et al. Facilitating transthoracic cardioversion ФП, а также у Krittayaphong et al. 2003контроля ЧСС, однако его отрицательный недавно развившейся ФП, продолжительностью менее 48 of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 1275–1279.и высоким риском Исследованиеприменять только для
у больных с for external cardioversion преждевременного возбуждения желудочков OnlineЧСС. Соталол не следует лекарственной кардиоверсии доказана • Kirchhof P., Eckardt L., Loh P., et al. Anterior–posterior versus anterior–lateral electrode positions с явным синдромом []использоваться для урежения антиаритмических препаратов для enhanced conversion efficacy. Circulation 1997; 96: 4298–4306.обсуждать у пациентов Onlineжелудочкового ритма. Дронедарон не может в условиях стационара. Эффективность использования большинства and fibrillation: electrophysiological determinants of вмешательства имплантация кардиовертера-дефибриллятора не требуется. Целесообразность аблации следует []для контроля частоты была установлена ранее human atrial flutter внезапной сердечной смерти, поэтому после успешного []класса не пригодны способа устранения аритмии with procainamide during позволяет устранить риск OnlineАнтиаритмические препараты I отдельных амбулаторных больных, если безопасность подобного
intravenous ibutilide compared успешная катетерная аблация Onlineраз в деньпринципу “таблетка в кармане”) [] возможна лишь у • Stambler B. S., Wood M. A., Ellenbogen K. A. Antiarrhythmic actions of аблацию. В этих случаях []100-200 мг один самопомощи пациентов по 2000; 21: 1265–1273.необходимо провести неотложную Onlineмг/ч(как повторяющийся способ flutter. A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur Heart J дополнительных проводящих путей Источник1 ч, поддерживающая доза 50 пероральных антиаритмических средств atrial fibrillation and смерть, при наличии явных n5 мг/кг в течение ФП (разделы 4.2.1.4 и 4.3.5). Кардиоверсия с помощью acute termination of антероградного проведения []. Больным, перенесшим внезапную сердечную 56,4 (ААП)Амиодаронтерапии пациентов с amiodarone in the больных с признаками 56,7 (аблация)Другие
средства длительной антиаритмической administered dofetilide versus методом выбора у 56,1 (ААП)раз в денькардиоверсии и как • Bianconi L., Castro A., Dinelli M., et al. Comparison of intravenously составляет около 95%, это вмешательство ситают 55,5 (аблация)0,125-0,5 мг один лекарственной или электрическай atrial fibrillation: a randomized, controlled study. Chest 2000; 117: 1538–1545.аблации дополнительных путей 65±6 (ААП)0,5–1 мгрецидивов ФП после in patients with Поскольку эффективность катетерной 63±9 (аблация)Дигоксинисключены из применения, как средства профилактики restoring sinus rhythm
развитием фибрилляции желудочков.51±11раз в день(Этацизин®), пропафенон, флекаинид должны быть first-choice drug for активации желудочков и 57±10 (ААП)0,05-0,1 мг один гидробромид (Аллапинин®), морацизина гидрохлорид (Этмозин®), диэтиламиновый аналог этмозина • Vardas P. E., Kochiadakis G. E., Igoumenidis N. E., et al. Amiodarone as a 1:1 с быстрой
55±10 (аблация)0,4–0,6 мгкатегории больных лаппаконитина of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis. JACC 2003; 41: 255–262.могут сопровождаться проведением 57±9Дигитоксинсердца. У этой же drugs for cardioversion дополнительными проводящими путями 62±10 (ААП)Сердечные гликозидысо структурным поражением and class Ic предсердий, у больных с 62±0 (аблация)(пролонг. форма)кардиоверсии у больных • Chevalier P., Durand-Dubief A., Burri H., et al. Amiodarone versus placebo тахикардия или трепетание 54±8 (ААП)раз в день
применяться, как средства лекарственной 2000; 86: 950–953.Наджелудочковые аритмии, такие как предсердная 53±8 (аблация)– 360 мг один терапии. Прокаинамид, пропафенон, флекаинид, ибутилид, вернакалант не должны sinus rhythm. Am J Cardiol аномалия Эбштейна.47±15 (ААП)раза в день выбор средств антиаритмической atrial fibrillation to путей проведения и
N/A | препаратов и вносят | flecainide, propafenone, and amiodarone for |
|---|---|---|
ФП, клинически явная тахикардия ПароксизмальнаяДилтиаземаритмогенного действия противоаритмических • Martinez-Marcos F.J., Garcia-Garmendia J.L., Ortega-Carpio A., et al. Comparison of intravenous спонтанной или индуцированной Пароксизмальная(пролонг. форма)поражения сердца, существенно повышают риск | for pharmacological cardiover-sion of recent-onset atrial fibrillation. JACC 2001; 37: 542–547. | RR <250 мс при |
Пароксизмальная, персистирующаяраз в день миокарда, как отражения структурного dose of propafenone риска внезапной смерти: минимальная длительность интервала Пароксизмальная– 360 мг один или других методов, а также гипертрофия • Khan I. A. Single oral loading 0,15 до 0,39% в течение 3–22 лет. Выделяют ряд факторов Пароксизмальнаяраза в день по данным эхокардиографии 2004; 25: 1318–1324.с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта составляет от Персистирующая40 мг два фракциии выброса ЛЖ of recent onset. Eur Heart J смерти у больных Пароксизмальная, персистирующая2 мини/или снижением величины of atrial fibrillation Частота внезапной сердечной В основном пароксизмальная0,0375 – 0,15 мг/кг в течение хронической сердечной недостаточности for immediate cardioversion стратификация риска | Пароксизмальная, персистирующая | Верапамил |
сердца с симптомами • Reisinger J., Gatterer E., Lang W., et al. Flecainide versus ibutilide Внезапная смерть и Тип ФПНедигидропиридиновые антагонисты кальцияпосле перенесенного инфаркта, снижение насосной функции 2007; 99: 1721–1725.в разделе 4.3.3.≥1bN/Aили атриовентрикулярную блокаду. Ишемическая болезнь сердца, рубцовые изменения миокарда | recent-onset atrial fibrillation. Am J Cardiol | проводящими путями рассматривается |
≥1 (в среднем 1,3)h50-200 мкг/кг/мин(например, желудочковые аритмогенные эффекты), остановку синусового узла the conversion of пациентов с дополнительными ≥1Эсмололвыявление проаритмическогое действия versus amiodarone for | контроле ЧСС у | ≥1 |
раза в деньполовины периода полувыведения), чтобы обеспечить своевременное procainamide versus propafenone аритмия. Информация о медикаментозном ≥2 (2±1)10-40 мг три завершения (обычно в течение and safety of как угрожающая жизни ≥1 (2,1±1,2)1 мини после его | of the efficacy | больных ФП рассматривается |
Пропранолол | мониторировании ЭКГ во | 1998; 12: 75–81. |
|---|---|---|
внезапной сердечной смерти ≥1а(пролонг. форма)медицинском наблюдении и intravenous procainamide infusion. Cardiovasc Drugs Ther желудочковых сокращений и Предшествующее применение ААПраз в день | кардиоверсия, нуждаются в непрерывном | rhythm using acute |
к большой частоте Крио-ИЛВ+ЛП100-200 мг один ФП. Большинство больных, которым проводится медикаментозная fibrillation to sinus через дополнительные пучки, что может привести ИЛВ+ЛП+КТП+ППмин; до 3 доздля профилактики рецидивов • Kochiadakis G. E., Igoumenidis N. E., Solomou M. C., et al. Conversion of atrial быстрого проведения импульсов ИЛВ+ЛП+КТПв течение 2 медикаментозной антиаритмической терапии 1983; 106: 501–504.ФП существует угроза ИЛВ+ЛП+КТП2,5-5 мг болюсно или наркоза. Кроме того, облегчается выбор последующей intravenous procainamide infusion. Am Heart J возбуждения желудочков и + КВПМетопрололприменение седативных препаратов | rhythm by acute | с синдромом преждевременного |
Круговая аблация ЛВ раза в денькардиоверсии не требуется fibrillation to sinus проведение электрических импульсов, поэтому у больных Круговая аблация ЛВ3,125 – 25 мг два кардиоверсии, однако для лекарственной • Fenster P. E., Comess K. A., Marsh A., et al. Conversion of atrial путей не задерживают ИЛВ+ЛП±КВПN/Aниже, чем при электрической 1980; 44: 589–595. | атрио-вентрикулярного узла, большинство дополнительных проводящих | ИЛВ |
Карведилолбольшинства антиаритмических препаратов atrium size. Brit Heart J В отличие от ИЛВ+ЛП+КВП+ППраз в деньритма с помощью to sinus rhythm. Relation to left амиодарона.Предшествующее применение ААП2,5-10 мг один Частота восстановления синусового converting atrial fibrillation развиться после отмены процедурыN/A | в виде болюса. | procainamid infusion in |
отметить. Тиреотоксикоз может также | дней после первой | |
Бисопрололвведения антиаритмических средств • Halpern S. W., Ellroot G., Singh B. N., Mandel W. J. Efficacy of intravenous гипертиреоза его следует 19% в течение 90 раз в деньмедикаментозная кардиоверсия путем магния сульфата. Кардиология 2007; 3: 48–55.щитовидной железы, в случае развития процедурыi25-100 мг один | ритма, может быть проведена | препарата и применения |
заместительной терапии гормонами дней после первой N/Aцелью сохранения синусового фибрилляции предсердий: роль ограничения доз на фоне эффективной 12,6% в течение 80 Атенололантиаритмическая терапия с с персистирующей формой | может быть продолжено | Не указано |
Бета-адреноблокаторыслучаях, когда планируется дальнейшая кардиоверсии у больных щитовидной железы). Хотя лечение амиодароном пациентадозаконтроль ЧСС, а также в нибентана при медикаментозной | последующим снижением функции | 1,8±0,2, медиана 2 на |
Обычная поддерживающая пероральная проявлениях заболевания, сохранении симптомов, несмотря на адекватный • Брегвадзе И. Н., Майков Е. Б., Бильдинов О. А. и др. Эффективность и безопасность Т 3 с 3% для предсердной тахикардииВнутривенноили дней. При наличии тяжелых фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии 2003; 31: 10–14.Т 4 и 6% для ФП и частоты сердечных сокращенийпервых нескольких часов | у больных с | (деструктивный тиреоидит, сопровождающейся преходящим выделением |
[] | синусовый ритм восстанавливается | • Попов С. В., Аубакирова Г. А., Антонченко И. В. и др. Эффективность антиаритмического препарата |
|---|---|---|
4 и Т Нет данныхBВо многих случаях форме фибрилляции предсердий. Кардиология 2005; № 2: 19–24.гипертиреоза, вызванного амиодароном: I типа (повышенная продукция Т 12%bIII4.2.1.2. Медикаментозная кардиоверсиякардиоверсии при персистирующей щитовидной железы) после лечения амиодароном. Выделяют два варианта Не указано | контроля ЧСС. | C |
• Шубик Ю. В., Медведев М. М., Ривин А. Е. Нибентан: препарат для фармакологической изменений показателей функции Повторная аблацияединственного средства для III2002: № 6: 49–55.гипертиреоза (а также бессимптомных 59%сгликозиды в качестве противопоказаны.фибрилляции предсердий. Российский кардиологический журнал часто отмечается развитие Не указаноследует применять сердечные и ФП бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин и аденозин устранения пароксизмальной формы В клинической практике | 49%c | пароксизмальной ФП не |
преждевременного возбуждения желудочков класса нибентана для риска.Не указаноУ больных с При наличии синдрома антиаритмического препарата III в анамнезе (леченным), при отсутствии факторов группе ААП[]C• Сулимов В. А., Гиляров. М. Ю. Применение нового отчественного с ФП, ассоциирующейся с тиреотоксикозом Проведена аблация в BIfibrillation. JACC 2010; in press.тромбоэмболий у больных 69,9%IIIамиодарон.recent onset atrial тромбоэмболий. Остается неясным, повышена ли вероятность Аблацияприменять дронедарон.I класса или to amiodarone in для профилактики системных 7,3%непостоянной ФП/ТП не следует
являются антиаритмические препараты
safety of vernakalant использовать пероральные антикоагулянты ААПу больных с желудочков средствами выбора the efficacy and риска инсульта рекомендуется 1 годДля контроля ЧСС синдромом преждевременного возбуждения • Camm A. J., Capucci A., Hohnloser S., et al. A randomized active-controlled study comparing доказательств, при наличии факторов Отсутствие ФП через CУ пациентов с atrial fibrillation: a phase 3, randomized, placebo-controlled trial. Circulation 2008; 117: 1518–1525.Несмотря на отсутствие предсердий IIb[]rapid conversion of Cбольных с фибрилляцией внутрь.B• Roy D., Pratt C. M., Torp-Pedersen C., et al. Vernakalant hydrochloride for Iотсутствие лечения у можно применять амиодарон I2009; 2: 652–659.больных без гипертиреоза.антиаритмическую терапию или противопоказаны, для контроля ЧСС или амиодарона.after cardiac surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol соответствуют таковым у
катетерную аблацию и не эффективны или введение сердечных гликозидов of atrial fibrillation по антитромботической профилактике Таблица 48. Рандомизированные исследования, в которых сравнивали Если другие средства
гипотонией рекомендуется внутривенное the rapid conversion щитовидной железы рекомендации данным эхокардиографии.C
недостаточностью или артериальной
• Kowey P. R., Dorian P., Mitchell L. B., et al. Vernakalant hydrochloride for После нормализации функции размерах ЛП по IIaФП и сердечной Med 2004; 351: 2384–2391.Cпрепарата и нормальных жизни.у больных с with the “pill-in-the-pocket” approach. N Engl J IФП, неэффективности одного антиаритмического ЛЖ, а также людям, ведущим малоподвижный образ в острой ситуации
recent-onset atrial fibrillation рецидива.выбора при пароксизмальной и систолической дисфункцией Для контроля ЧСС • Alboni P., Botto G. L., Baldi N., et al. Outpatient treatment of железы, иначе велика вероятность может быть методом с сердечной недостаточностью []2010; 27: 92–137.нормализовать функцию щитовидной [], данный способ лечения Дигоксин показан больным Аof Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо год при ФП []Ithe European Society
сердечной недостаточностью. | of Cardiology (ESC) and endorsed by | C |
|---|---|---|
специализированных учреждениях, проводящих более 100 IIaартериальной гипотонией или the European Society Iпроцедуры. Важно подчеркнуть, что в высоко мониторирование ЭКГ.у пациентов с in Non-cardiac Surgery of антагониста кальция (дилтиазема или верапамила). | года после проведения | следует провести суточное |
антагонистов кальция; необходимо соблюдать осторожность Perioperative Cardiac Management рекомендуется назначение недигидропиридинового была относительной короткой, как правило, не превышая одного ЧСС, для оценки безопасности внутривенное введение бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых Risk Assessment and ФП и тиреотоксикозом | препаратам, а длительность наблюдения | такой жесткий контроль |
с ФП рекомендуется for Preoperative Cardiac у больных с | пациентов, резистентных к антиаритмическим | нагрузке). Когда будет достигнут |
ритма у больных non-cardiac surgery: the Task Force Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС метода РЧА включали при умеренной физической для замедления желудочкового cardiac management in | C | исследований с использованием |
<110 в минуту преждевременного возбуждения желудочков assessment and perioperative Iтерапией [, -]. Однако в большинство в покое и при отсутствии синдрома • Poldermans D., Bax J. J., Boersma E., et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний.аблации перед антиаритмической значений (<80 в минуту | В острой ситуации | Registry. Circulation 2011; 123: 417–424. |
на фоне тиреотоксикоза явное преимущество катетерной до более низких Источникthe Continued Access пациентов с ФП ФП, также было продемонстрировано или развивается тахикардиомиопатия, несмотря на “мягкий” контроль ЧСС, разумно уменьшить ЧСС Уровень(PROTECT AF) clinical trial and желудочкового ритма у больных с пароксизмальной Если симптомы сохраняются Классpatients with AF Для контроля частоты антиаритмическими средствами (табл. 48). При мета-анализе исследований, выполненных преимущественно на []Рекомендацииembolic protection in Cпо сравнению с
Bпомощиappendage system for Iконтроля ритма сердца IIaпри оказании неотложной Watchman left atrial инсульта.приводила к улучшению в покое).частоты сердечных сокращений closure: results from the других факторов риска исследований, в которых аблация “мягкого” контроля ЧСС (<110 в минуту Таблица 34. Рекомендации по контролю left atrial appendage
с учетом наличия
центре, и многоцентровых проспективных лечения разумно добиваться неотложной помощи• Reddy V. Y., Holmes D., Doshi S. K., et al. Safety of percutaneous рекомендуется антитромботическая терапия исследований, проводившихся в одном На начальном этапе сокращений при оказании Surg 2010; 10: 306–311.заболеванием щитовидной железы результатами многочисленных рандомизированных C4.2.1.1. Контроль частоты сердечных exclusion? Interact Cardiovasc Thorac Больным с активным одному антиаритмическому препарату. Подобная практика обосновывается
Iв алфавитном порядке.left atrial appendage Источниккрайней мере к
или амиодарона.
условиях стационара. Примечание: антиаритмические препараты перечислены atrial fibrillation have Уровеньпароксизмальной ФП, которая резистентна по предпочтительно применение пропафенона фибрилляцией предсердий в cardiac surgery with Класспроводят больным с для контроля ЧСС с недавно развившейся • Dawson A. G., Asopa S., Dunning J. Should patients undergoing РекомендацииКатетерную РЧА обычно преждевременного возбуждения желудочков кардиоверсия у больных atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009; 374: 534–542.больных гипертиреозомучреждениях разного профиля.ФП и синдромом Рисунок 8. Электрическая и медикаментозная in patients with фибрилляции предсердий у квалифицированными врачами в У больных с
в алфавитном порядке.prevention of stroke Таблица 62. Рекомендации по лечению может выполняться менее CПримечание: антиаритмические препараты перечислены appendage vs. warfarin therapy for и верапамил (табл. 62).клинической практике она Iдогоспитальном этапеthe left atrial недигидропиридиновые антагонисты кальция, такие как дилтиазем как в обычной избежать брадикардии.фибрилляцией предсердий на • Holmes D. R., Reddy V. Y., Turi Z. G., et al. Percutaneous closure of потребоваться высокие дозы. Альтернативой могут служить лечебных учреждениях, в то время
хронотропный ответ и с недавно развившейся
2011; 77: 700–706.внутривенное введение; при этом могут проводилась высококвалифицированным специалистами, работающими в специализированных таким образом, чтобы обеспечить физиологический кардиоверсия у больных atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv шторма возможно их РЧА практически всегда физической нагрузкой. Целесообразно модифицировать терапию Рисунок 7. Электрическая и медикаментозная cardiac plug in снизить ЧСС. В случае тиреоидного врача, проводящего процедуру. В опубликованных исследованиях помощью пробы с неотложной помощиclosure with Amplatzer Бета-адреноблокаторы могут эффективно лечения имеет опыт контроля ЧСС с сердца при оказании • Park J. W., Bethencourt A., Sievert H., et al. Left atrial appendage []выборе этого метода нагрузке, необходимо оценить адекватность сокращений и ритма European PLAATO study. EuroIntervention 2010; 6: 220–226.Bпациента с ФП. Важное значение при возникают при физической 4.2.1. Контроль частоты сердечных fibrillation patients: results from the IIbобоснована у конкретного Если симптомы ФП Сnon-anticoagulation eligible atrial давать нежелательные эффекты.к тяжелым осложнениям, должна быть адекватно []IIbcardioembolic stroke in применения кортикостероидов, однако они могут
Сложная процедура РЧА, которая может привести | В | на открытом сердце. | Appendage Transcatheter Occlusion) for prevention of |
|---|---|---|---|
может рассматриваться целесообразность | предпочтения больного. | I | рассматривать у пациентов, которым выполняется операция |
• Bayard Y. L., Omran H., Neuzil P., et al. PLAATO (Percutaneous Left Atrial операций на сердце | возможные альтернативы (антиаритмические средства, контроль ЧСС);таким образом, чтобы избежать брадикардии.левого предсердия можно | Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 546S–592S.возникновения ФП после основного заболевания сердца; | ФП. Препарат выбирают индивидуально. Дозу следует подбирать Хирургическое иссечение ушка Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice |
Для снижения частоты | наличие и тяжесть пароксизмальной, персистирующей или постоянной [, ] | atrial fibrillation: American College of []левого предсердия (тип ФП, размер левого предсердия, анамнез аритмии); | их комбинация) рекомендуется больным с В• Singer D. E., Albers G. W., Dalen J. E., et al. Antithrombotic therapy in A |
функциональная (электрофизиологическая) и транспортная функция | Контроль ЧСС (бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, сердечные гликозиды или | IIb | Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004; 109: 1509–1513. |
целесообразность биатриальной стимуляции. | во внимание следующие | Уровень |
|---|---|---|
длительной терапии пероральными the Atrial Fibrillation сердце можно рассмотреть аблации следует принимать Классналичием противопоказаний к rhythm, treatment, and survival in после операций на ритма сердца. При оценке целесообразности | Рекомендации | риском инсульта и |
• Corley S. D., Epstein A. E., DiMarco J.P., et al.; AFFIRM Investigators. Relationships between sinus Для профилактики ФП контроля ЧСС и сокращенийпациентов с высоким clinical outcomes, based on claims-data of 183,448 patients. Thromb Haemost 2012; 107: 1053–1065.[]терапию, включающую средства для | контролю частоты сердечных | можно рассматривать у |
under-use and its Aна оптимальную медикаментозную Таблица 41. Рекомендации по длительному ушка левого предсердия Germany. Adherence to guidelines, causes of anticoagulation IIbсимптомы сохраняются несмотря недостаточностью.Интервенционную чрескожную окклюзию atrial fibrillation in оказывать аритмогенное действие. | аблация показана пациентам, у которых клинические | с систолической сердечной |
Источникby patients with целесообразность применения соталола, хотя он способен В целом катетерная следует назначать больным Уровень• Wilke T., Groth A., Mueller S., et al. Oral anticoagulation use сердце может рассматриваться Показанияотрицательное инотропное действие, поэтому их не | Класс | 2011; 32: 2387–2394. |
после операций на сердца.длительного лечения. Эти препараты оказывают Рекомендацииimpairment. Eur Heart J Для профилактики ФП | признаками структурного поражения | фазу и для |
предсердия | and moderate renal |
C
ФП и минимальными ритма в острую Таблица 33. Рекомендации для закрытия/окклюзии/иссечения ушка левого patients with non-valvular atrial fibrillation IIaс симптомами пароксизмальной контроля частоты желудочкового (табл. 33).with warfarin in применения антиаритмических препаратов.были включены пациенты
(верапамил и дилтиазем) могут применяться для
любыми пероральными антикоагулянтами with rivaroxaban compared следует рассмотреть целесообразность тоже нередки []. В большинство исследований • Недигидропиридиновые антагонисты кальция получать длительную терапию and systemic embolism рефрактерной послеоперационной ФП антиаритмической терапии, хотя поздние рецидивы таблице 42.риском тромбоэмболий, которые не могут • Fox K. A., Piccini J. P., Wojdyla D., et al. Prevention of stroke с рецидивирующей или стабильного синусового ритма, чем на фоне частоты желудочкового ритма. Дозы бета-адреноблокаторов указаны в у больных с with atrial fibrillation. Stroke 2006;37: 1075–1080.ритма у больных аблации (РЧА) удается чаще добиться для жесткого контроля может иметь значение hospitalized elderly patients Для удержания синусового свидетельствуют о том, что после радиочастотной бета-адреноблокаторы часто применяли ушка левого предсердия warfarin candidacy among
• Интервенционная чрескожная окклюзия | into clinical practice: the challenge of | B | группы пациентов. Результаты отдаленного наблюдения |
|---|---|---|---|
с плацебо и Ключевое положениеof randomized trials IIaаблации было “излечение” от ФП определенной нескольких сравнительных исследованиях уменьшения риска инсульта.• Hylek E. M., D’Antonio J., Evans-Molina C., et al. Translating the results инсульта.Целью разработки методов длительной терапии бета-адреноблокаторами установлены в пероральными антикоагулянтами для | 2010; 31: 2133–2140. | наличии факторов риска | предсердия |
фоне ФП. Эффективность и безопасность качестве альтернативы терапии fibrillation: insights from ACTIVE-W. Eur Heart J или дольше при 4.3.5.2. Катетерная аблация левого ишемии миокарда на показана просто в therapies in atrial | минимум 4 недели | сердечной недостаточностью. | |
адренергической системы и левого предсердия не effects of antithrombotic должна составлять как c сердечной недостаточностью. Дронедарон противопоказан больным наличии повышенного тонуса интервенционная окклюзия ушка • De Caterina R., Connolly S. J., Pogue J., et al. Mortality predictors and | ритм, продолжительность применения антикоагулянтов | применяться у пациентов | наиболее оправдано при |
левого предсердия. В настоящее время 2009; 151: 297–305.Если восстановлен синусовый доступным лекарственным средством, которое может безопасно • Применение бета-адреноблокаторов может быть интервенционной окклюзии ушка fibrillation. Ann Intern Med []недостаточностью. Амиодарон является единственным желудочкового ритма (табл. 42):кислоты [] могут противодействовать преимуществу anticoagulation in atrial | A | Больные с сердечной | Средства для урежения |
фоне приема ацетилсалициловой benefit of warfarin IIaпобочных эффектов.гликозидом.риск кровотечений на • Singer D. E., Chang Y., Fang M. C., et al. The net clinical | возможность антикоагулянтной терапии. | последнем этапе лечения, учитывая риск экстракардиальных | терапия бета-адреноблокатором и сердечным |
предсердия и существенный 2012; 5: 319–326.противопоказаний следует рассмотреть случаях применяют на сердечной недостаточностью обоснована | окклюзии ушка левого | Fibrillation Study. Circ Arrhythm Electrophysiol | сохраняется ≥48 ч, то при отсутствии |
является соталол. Амиодарон в таких применять амиодарон. У пациентов с установки устройства для with “lone” atrial fibrillation: The Belgrade Atrial Если послеоперационная ФП [] или пропафенон. Препаратом первой линии некоторых случаях можно ацетилсалициловой кислоты после patients initially diagnosed [-]следует назначать флекаинид | лекарственных средств в | высоким риском инсульта. Необходимость пожизненного приема | “truly low” thromboembolic risk in |
Aболезнью сердца не комбинированная терапия. При неэффективности других антикоагулянты) у больных с • Potpara T. S., Polovina M. M., Licina M. M., et al. Reliable identification of IIaболезнью сердца. Пациентам с ишемической 4.2.1. Может оказаться необходимой (включая новые пероральные (ACE) Trial. Сirculation 2004; 109: 997–1003.амиодарона перед операцией.Больные с ишемической описаны в разделе терапией пероральными антикоагулянтами | Cardioversion using Enoxaparin | целесообразность профилактического применения | жизни больных. |
в острую фазу левого предсердия с Atrial Fibrillation. The Anticoagulation in ФП следует рассмотреть влияние на качество и сердечные гликозиды. Подходы к лечению рандомизированные исследования, сравнивающие интервенционную/чрескожную/хирургическую окклюзию ушка Cardioversion of Nonvalvular высоким риском послеоперационной продолжают оказывать негативное бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция достаточно крупные длительные Thromboembolic Complications in У больных с следует рассматривать, когда рецидивы ФП ритма обычно применяют данных методик необходимы for Prevention of Cболезнью сердца. Целесообразность применения амиодарона системы. Для урежения желудочкового | экспертов. Кроме того, для адекватной оценки | and Oral Anticoagulants | |
I | рекомендациями) и сопутствующей ишемической | ||
отделов вегетативной нервной только на консенсусе With Unfractionated Heparin []соответствии с предыдущими симпатического и парасимпатического | данная рекомендация основана | of Enoxaparin Compared | B |
≥1,4 см в рефрактерность атрио-вентрикулярного узла, а также тонус контролируемых клинических исследований using Enoxaparin) Study Group. Safety and Efficacy IЛЖ (толщина стенки ЛЖ являются проводимость и терапия пероральными антикоагулянтами. Однако в отсутствие | the ACE (Anticoagulation in Cardioversion | [, ] | |
с выраженной гипертрофией время приступа ФП ФП, кроме тех, кому противопоказана длительная • Stellbrink C., Nixdorff U., Hofmann T., et al.; on Behalf of Bдействия, особенно у пациентов желудочкового ритма во всем пациентам с | Echocardiogr 2001; 14: 200–208. | I | |
относительно их аритмогенного Основными детерминантами частоты рекомендовать этот подход from atrial fibrillation. J Am Soc до дня операции.флекаинид и пропафенон, однако существуют опасения | частоты желудочкового ритма | эффективности и безопасности, чтобы можно было | |
undergoing immediate cardioversion | контроля ФП), лечение рекомендуется продолжать |
действие. Могут быть использованы Препараты, использующиеся для контроля недостаточно данных об therapy in patients антиаритмические препараты для чаще оказывает аритмогенное
Примечания: * – Антикоагуляцию обычно продолжают желудочкового ритмапредставляется обоснованной, в настоящее время echocardiography-guided low-molecular-weight heparin (enoxaparin) approach to antithrombotic У больных, получающих бета-адреноблокаторы (или другие пероральные гипертрофией ЛЖ соталол 4.3.3. Медикаментозный контроль частоты ушка левого предсердия of a transesophageal
[, ]
левого желудочка. У больных с ЧСС).Хотя концепция окклюзии and cost benefit АБольные с гипертрофией выраженных симптомов, связанных с высокой исследование PREVAIL.• Murray R. D., Deitcher S. R., Shah A., et al. Potential clinical efficacy Iс осторожностью.больных (в основном без во второе рандомизированное Treatment. Chest 2011; 139: 260–270.бета-адреноблокаторы внутрь, если нет противопоказаний.ИБС. У пациентов, принимающих дигоксин, дронедарон следует применять у изученного контингента продолжается набор пациентов Long-term Oral Anticoagulant сердце рекомендуется использовать ФВ <40%; у больных с ритма рационально использовать окончания исследования []. В настоящее время in Patients Receiving после операций на желудочка со снижением контроль частоты желудочкового частоты осложнений после
After Stent Implantation Для профилактики ФП систолической дисфункцией левого показало, что менее строгий указывает на “эффект кривой обучения” в виде снижения Two Antithrombotic Regimens Источникнедостаточности; у больных с госпитализаций. Исследование RACE II в исследования и • Zhao H. – J., Zheng Z-T., Wang Z. – H., et al. “Triple Therapy” Rather Than “Triple Threat”. A Meta-analysis of the Уровеньпроявления хронической сердечной отмечено снижение частоты после окончания набора 2010; 170: 1433– 1441.Классв анамнезе клинические желудочкового ритма было
за состоянием пациентов fibrillation. Arch Intern Med Рекомендациивремя либо имевших строгого контроля частоты (CAP) предназначен для наблюдения patients with atrial фибрилляции предсердий
с ФП/ТП; у больных, имеющих в настоящее группах. На фоне менее to PROTECT AF with warfarin, aspirin, and clopidogrel in и лечению послеоперационной ЧСС у больных сходными в двух
хирурга. Регистр Continued Access with single, dual, or triple therapy Таблица 61. Рекомендации по профилактике ФП/ТП; в качестве препарата, используемого для урежения качество жизни были периоде проведения исследования, отражая кривую обучения
• Hansen M. L., Sørensen R., Clausen M. T., et al. Risk of bleeding табл. 61.
с постоянной формой и 43 – строгий контроль). Симптомы, нежелательные явления и развивались в начальном Fibrillation cohort study. Circulation 2012; 125: 2298–2307.ФП представлены в применения у больных частоты желудочкового ритма в основной группе the Swedish Atrial и лечению послеоперационной быть рекомендован для (38 – менее строгий контроль осложнений. Многие нежелательные явления fibrillation: A report from
Рекомендации по профилактике отменен. Дронедарон не может у 81 пациента основной группе, главным образом, за счет перипроцедурных patients with atrial (раздел 4.1).рецидива ФП, дронедарон должен быть точка была достигнута была выше в of warfarin in предосторожности, касающиеся использования антикоагулянтов
легких. В случае возникновения физической нагрузке []. Первичная комбинированная конечная
уступала группе, получавшей пероральный антикгаогулянт. Частота нежелательных явлений • Friberg L., Rosenqvist M., Lip G. Net clinical benefit
соблюдать стандартные меры тщательным контролем ЭКГ, функции печени и увеличение при умеренной левого предсердия не non-valvular atrial fibrillation. Circulation 2012: 126: 860–865.[]. Перед кардиоверсией следует должен назначаться под и ее адекватное системных эмболий) группа окклюзии ушка for thromboprophylaxis in более 48 ч препаратов. При этом дронедарон <80 в минуту эффективности (сумма случаев инсульта, сердечно-сосудистой смерти и aid decision making обоснована, если ФП сохраняется использования других антиаритмических контроля – ЧСС в покое дальнейшем монотерапию АСК. Согласно основному показателю CHADS-VASc and HAS-BLED scores to антагонистами витамина К сердца при невозможности в покое <110 в минуту, а более жесткого месяцев и в • Lane D. A., Lip G. Y.H. Use of the
операций на сердце. Антикоагуляция гепарином или без структурных заболеваний ритма была ЧСС в течение 6 2012: 5: 312–318.риска инсульта после ритма у больных контроля частоты желудочкового дней после процедуры, а затем – двойную антитромбоцитарную терапию fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol было отмечено увеличение для контроля синусового рандомизированных пациентов []. Критерием менее строгого в течение 45 patients with atrial
В ряде исследований нашли. Дронедарон может применяться ЧСС у 614 предсердия, получали пероральный антикоагулянт mortality in anticoagulated с послеоперационной ФП, перечислены в табл. 27.(PALLAS) своего подтверждения не менее строгим контролем окклюзии ушка левого bleeding, cardiovascular events and Plug (St. Jude Medical, St Paul, MN, USA), но их оценка ЧСС у больных результатов исследования ATHENA, в последующих исследованиях
имел преимуществ перед (МНО 2–3; контрольная группа; n=244) []. Пациенты, рандомизированные в группу score to major Препараты, применяемые для контроля (ишемическая болезнь сердца, гипертрофия миокарда, сердечная недостаточность), сложившиеся на основании желудочкового ритма не пациентов, которым либо выполняли HAS-BLED bleeding risk высоком адренергическом тонусе.структурных заболеваний сердца антагонистом витамина К Left Atrial Appendage в ушко левого выполнения чрескожной окклюзии с сохраняющимся риском предсердия. Риски хирургического удаления или наблюдательных исследованиях, выполненных на различных окклюзии ушка левого образовываться тромбы. Это указывает на с ФП являются у пациентов с в клинической практике Результаты окклюзии ушка в пользу контроля пожизненную терапию пероральными разрешения тромбоза ушка личный опыт экспертов или его ушке спланированных клинических исследований.Однако, для окончательного определения кардиоверсию в исследованиях на фоне продолжающейся У больных, получающих дабигатрана этексилат 3-х недельное предварительное и на фоне RE-LY, продемонстрировали крайне редкое следует.определениях с интервалом подбора дозы антагониста и продолжают пожизненно. Начатое лечение с нефракционированного или подкожным
48 часов, кардиоверсию можно выполнить наличии факторов риска недель после кардиоверсии и стабильной гемодинамикой; значение кардиоверсии под Cсохраняется тромб, можно рассмотреть вопрос риска).растворение тромба, следует провести кардиоверсию риска).растворение тромба, следует провести кардиоверсию IIaфакторами риска инсульта Iдля лечения венозных кровотечений, при отсутствии почечной 2,0–3,0 и затем эхокардиографии выявлен тромб, в течение по недель после кардиоверсии.антагонисты витамина К по результатам чреспищеводной Bпредварительно созданного терапевтического исключение наличия тромба IУ больных с недели после плановой Если длительность приступа К (варфарином) с целевым МНО введение нефракционированного или Пациентам с длительностью недели (также как и ФП составляет ≥48 часов или в дозах, применяемых для лечения с ФП нарушена синусового ритма (электрическая или пероральная/в/в лекарственная кардиоверсия).2–3 или дабигатран
ФП ≥48 часов или
Рекомендациисинусового ритма после его ушка (так называемое “оглушение предсердий”). При наличии факторов К следует продолжать мере 3-х недель до или её длительность Хорошо известно, что у больных, подвергнутых кардиоверсии, повышается риск тромбоэмболических ФП. Поэтому рекомендации по
с ФП, находящихся на гемодиализе. В этой ситуации | IIa | НОАК, то рекомендуется использовать | Если у больных |
|---|---|---|---|
и хронической болезнью почек, учитывая особенности фармакокинетики Cтерапии у больных Cкровотечений возрастает при Хроническая болезнь почек и хронической болезнью | Клиренс креатинина <15 мл/мин | плазмы ≥1,5 мг/дл (2,5 мг х | день) |
2 раза в день)Клиренс креатинина ≥15 мл/минРивароксабан | хронической болезнью почек | клиренса креатинина ниже |
4.2. Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца
и менее существенно при длительном приеме среднюю степень выраженности больных с умеренным
применения антагонистов витамина осложнений у больных болезнью почекследует рассмотреть возможность осложнений высокий, а риск повторных
(варфарин), прием НОАК может Доказательная база в
или концентрат протромбинового частоту неблагоприятных исходов. Поскольку антидотов к К1, однако он действует приема пероральных антикоагулянтов, очень ограничены (табл. 29). Если геморрагический инсульт Среди всех больных новых пероральных антикоагулянтов
пациентов с активным или магнитно-резонансной томографии, частота немого инсульта всего имеет эмболическое
противопоказано. В качестве альтернативного | – АЧТВ (для дабигатрана этексилата) или протромбинового времени | проведена ранее 48 | тканевым активатором плазминогенав |
|---|---|---|---|
IIbили системная тромбоэмболия, стоит рассмотреть целесообразность с ФП на раннего начала лечения Если у больного Если ишемический инсульт после инсульта. При наличии внутричерепного При отсутствии внутричерепного кровоизлияние в головной инсультом или ТИА Рекомендации | церебрального инфаркта или | не следует. У пациентов с | мозга для исключения |
антикоагулянтной терапии необходимо инфаркта мозга.тромбоэмболией. Однако антикоагуляция в больных изучена недостаточно. В течение первых 4.1.6.6. Острый ишемический инсультСоображения об использовании продолжающихся исследований представления блокаторы H-гистаминовых рецепторов или | и особенно трех | рекомендуется имплантировать голометаллические | пользы и риска |
антитромботической терапии составляет стента и обстоятельств, при которых выполнялось в дозе 75–100 мг/сут, клопидогрела в дозе 4.1.6.5. Стентирование коронарных артерийв отношении профилактики событий у больных | мг 2 раз | с варфарином, в том числе | |
миокарда (по сравнению с Если планируется использование и он сопряжен месяцев, а иногда и | вмешательств, можно рассмотреть возможность | С |
кислотой в дозе
чрескожных коронарных вмешательств, на протяжении 12 Классс фибрилляцией предсердий с ФП.двойной антитромбоцитарной терапией ФП и острым с небольшой дозой многокомпонентной антитромботической терапии совокупные клинические результаты этексилата сопровождается небольшим IIaлечение антагонистами витамина ФП и острым IIb
кислотой в дозу типа стента) может быть рекомендована и острым коронарным возможность монотерапии антагонистом HAS-BLED >3) по прошествии 1 коронарным синдромом с насоса.75–100 мг/сут. Во всех случаях комбинацией антагонистом витамина ближайших 1–6 месяцев (в зависимости от синдромом, применение “тройной антитромботической терапии” (антагонист витамина К IIaострым коронарным синдромом Класскоронарных артерий у повышенным риском кровотечений.ацетилсалициловой кислотой или миокарда у больных до нижнего предела с клопидогрелом и/или малыми дозами (2,0–3,0).не прерывать антитромботическое У пациентов с использование ингибиторов протонного 75–100 мг/сут вплоть до пероральными антикоагулянтами или месяцев для выделяющих в случае имплантации “тройной антитромботической терапии” (антагонист витамина К перед голометаллическими.и стабильной ИБС Классстентировании коронарных артерий быть ограничена только и антитромбоцитарного препарата, предпочтительнее антагониста витамина Для больных, которым был имплантирован при коронарном стентировании 12 месяцев после году []. Следует учитывать, что отдельные предложенные применению новых пероральных мнение экспертов. Не вызывает сомнения, лишь тот факт, что в любом синдром, не проводилось. Также не известно, должны ли различаться ацетилсалициловая кислота или больных можно ограничиться К с ацетилсалициловой коронарные вмешательства, эффективность “двойной антитромботическая терапии” (сочетание антагониста витамина Кроме того, в последнее время К с новыми применения в составе день); поддерживать более низкие ее проведения. С этой целью риск крупных кровотечений. Поэтому следует стремиться антикоагулянтов и двойной мало изучена.коронарных тромбозов с 2,0–2,5). При более низком ацетилсалициловой кислоты, при этом риск риском кровотечений польза К при целевом В целом известно, что по эффективности атеросклероза с другой. Это предполагает обязательное ФП, перенесших острый коронарный ацетилсалициловой кислоты в синдром (как с подъемом, так и без К), либо до прекращения тест анти-Ха активности для некоторых лабораторных показателей, отражающих состояние свертывающей приеме антагонистов витамина коронарного вмешательства их лечению острого коронарного на постоянном приема
антикоагулянтов и антитромбоцитарных | проведении антитромботического лечения, как в ранние, так и в | 4.1.6.4. Острый коронарный синдром | совокупное клиническое преимущество |
|---|---|---|---|
недостоверного возрастания риска | ИБС ни один ИБС. | больных с ФП, имеющих стабильную ИБС. Поэтому НОАК могут | |
IIaс ФП и | назад)месяцев назад; больные после плановой | с фибрилляцией предсердий при стабильных проявлениях клинические рекомендации по у этой категории | варфарином), сохраняется “чистый клинический выигрыш” по сравнению с болезнью сердца. Даже для дабигатрана (в виде монотерапии) перед антагонистами витамина |
анамнезе инфаркта миокарда. Однако при этом клинические исследования), не выявил различий | осложнений в коронарном подобного сочетания антитромботических | ишемической болезнью сердца использовать пероральные антикоагулянты.артерий сумма баллов через 1 год | у больных с болезни сердца (стабильная или острый ФП, необходимо учитывать, как минимум 4–5 ключевых факторов: риск тромбоэмболических осложнений терапии. При выборе оптимальной не является редкостью 1 месяца назад; больные после плановой сердца (больные со стабильной ≥48 часов |
Не показан | ≥24 часов≥24 часов | Клиренс креатинина 50–80 мл/мин≥48 часовВысокийАпиксабан Таблица 24. Рекомендации по периоду ХБП период отмены | |
почек и низком | антикоагулянта зависит от при инвазивных вмешательствах | в клинических исследованиях для дабигатрана, или протромбиновое время в прекращении антикоагулянтного | |
невозможно, риск кровотечений значительно | должны быть отменены, и следует по терапевтического диапазона и вмешательств (экстрация зубов, процедуры на каналах | на фоне повышенного может быть достаточно снижение МНО. Если в качестве составляет 36–42 часа, то его следует или низкомолекулярного гепарина.у больных высокого в адекватном гемостазе.возможность возобновления приема (применить “терапию моста”). | |
временного прекращения использования высокого риска тромбоэмболических | Cна срок до или диагностической процедуре, сопряжённой с риском | нет механических протезов | Рекомендациисистемных тромбоэмболий, которые могут возникнуть о необходимости “терапии моста” (перехода сантагонистов витамина плановые операции только не требуется, поскольку они имеют ФП, имеющих высокий риск (возраст, функция почек, наличие кровотечений в приема пероральных антикоагулянтов |
К или НПОАК, перед операцией или в соответствии с
больных с пароксизмальной | Не оценивалось | верхней границы нормы | кровотечения или тромбоза |
|---|---|---|---|
значении границ, отражающих повышенный риск Не может применяться>200 нм/мл или > 65 сек на плазме крови: повышенный риск кровотеченийвремя (АЧТВ)(МНО)Не может применяться16–24 часа после | приема | 2 часа после | Дабигатран |
фоне приема НПОАК.время не может осложнений, при которой выполнение не существует данных хромогеновый тест, соответственно), однако не могут | прямого ингибитора тромбина | и апиксабана не | оценки присутствия в |
раза, это свидетельствует о этексилата. Если через 12–24 часа после НПОАК. Активированное частичное тромбопластиновое представлены изменения наиболее свертываемости крови на др.) может потребоваться количественная показателей, отражающие состояние свертывающей новых пероральных антикоагулянтовкомпетентным врачом, а приборы для пройти предварительное обучение портативных анализаторов считается препарата (более 20 мг 0,5–2,0 мг3–4 мг3–4 мг3–4 мгGG | варфарина в зависимости | пациентов с высоким | характеризуется низкой эффективностью |
(сентябрь 2010 года, дополнение в августе европейской популяции, и они могут оказывают влияние на витамин К эпоксид носительства полиморфизмов гена системных тромбоэмболий не инсульта при МНО у пожилых пациентов это происходит в | данный показатель может | человека. Кроме того, антагонисты витамина К | проблем, возникающих при лечении |
2,0–3,0. При этом диапазоне и системных тромбоэмболий уровень антикоагуляции при свертываемости крови при пероральных антикоагулянтов.с клопидогрелом и А Вдолжна рассматриваться как приеме антагонистов витамина пероральных антикоагулянтов, так и антитромбоцитарной ≥3 указывает на АИсточниктерапии у больных с ФП представлены назначения антикоагулянтов [].с “истинно низким риском”, поэтому все пациенты [, ] шкала CHADS-VASc позволяла выявить | с ФП, за исключением лиц | большей базы данных, где скорректированное совокупное | снижение риска инсульта, что перевешивает небольшой |
то, что у лиц соавт. [], у больных с [].возможности использования шкал на догадки) и, что более важно, заставляет их задуматься использоваться для отказа подхода, регулярного наблюдения и лиц, принимавших варфарин [].кровотечений. Следует отметить, что частота внутричерепных для снижения риска | или менее практичную | Современные клинические рекомендации | шкал оценки риска |
взвешенными факторами риска До недавнего времени упасть более 300 при лечении ацетилсалициловой существенно меньше пользы увеличивается при МНО, превышающем 3,5–4,0, в то время следствием снижения интенсивности | лечение антагонистами витамина | терапии с высоким |
осложнений необходимо оценить
антикоагулянта следует руководствоваться необходимо улучшать качество витамина К эффективна осложнений, возможность безопасно поддерживать шкале CHADS-VASс (табл. 10).антитромботической терапии определяются тромбоэмболий, а не на Рекомендации по антитромботической Основные рекомендации по терапии могут быть • Данных для того, чтобы рекомендовать один тромбина (дабигатрана этексилат), либо перорального ингибитора антикоагулянтам у большинства антикоагулянтами.риска кровотечений. Большое количество баллов осторожность при назначении и, что не менее превосходя) таким шкалам, как CHADS, в выявлении пациентов • Шкала CHADS-VASc позволяет лучше клопидогрелом) для профилактики инсульта (ацетилсалициловой кислоты плюс приема ацетилсалициловой кислоты • Эффективность ацетилсалициловой кислоты регулярно пересматриваться.[, ]же критериям, что и у Cбольных с трепетанием не менее 2,5, аортального – не менее 2,0.зависит от типа
ФП и механическими
[, ]
инсульта; в этих случаях
<65 лет с Xa (например, ривароксабан или апиксабан).(варфарин) в подобранной дозе
оценки риска кровотечения А• прямой ингибитор тромбина пероральными антикоагулянтами при Визолированной ФП), что соответствует низкому [, , ]инсульта при неклапанной данного пациентаВыбор антитромботической терапии изолированной ФП), или при наличии профилактики тромбоэмболических осложнений Источник
больных с фибрилляцией
Сокращения: АЧТВ = активированное частичное тромбопластиновое и протезы клапанов.или антитромбоцитарной терапии антикоагулянты или не Рисунок 4. Выбор антикоагулянта.
и требуется настороженность, наблюдение за состоянием результатов клинических исследований терапии и лечение возможность перевода пациента соответствующих исследованиях не
инсульта, при развитии ишемического дозе 150 мг у получающих ривароксабан
инсульта на фоне больных нет необходимости или периферических артерий увеличению частоты серьезных ацетилсалициловой кислотой и на фоне приема 5 мг 2 у пациентов с подобного подхода недостаточно, поскольку результаты сравнения вопрос о назначении частой выявляемости инфаркта больных с ФП), ограничены.исследованиях подобное сочетание исследовании RE-LY есть данные при стабильном состоянии
ацетилсалициловая кислота плюс Рекомендациях Европейского кардиологического острым коронарным синдромом пользу (уменьшают смертность и ФП и риском в случае сочетания синдром и/или возникла необходимость как кратковременная отмена сериях клинических наблюдений, дает основания полагать, что надлежащее лечение теоретически может быть катетерной аблации на Примечания:
Лабильное МНОSЧисло балловв экспериментах на ривароксабана и дабигатрана протромбинового комплекса (Cofact®, Sanquin Blood Supply, Амстердам, Нидерланды) здоровым и относительно полувыведения этих лекарственных препараты не имеют Xa лучше всего можно применять для время (АЧТВ), особенно в случае использовать тесты, непосредственно отражающие ингибирование действия (а не его тестов (в отличие от одновременном использовании ингибитора недостаточностью (клиренс креатинина 30–49 мл/мин) 2–3 раза в (клиренс креатинина ≥80 мл/мин) или легкой почечной почками, особенно дабигатрана этексилат. Поэтому при использовании одной дозы пациент и аккуратный прием
дабигатрана этексилат одновременно инъекции или за на дабигатрана этексилатантикоагулянты через 12 дня до отмены дня до отмены измерять через 2 К (дабигатрана этексилат может витамина К; когда МНО станет Особенностивведения низкомолекулярного гепарина.При переходе с проявлять у больных прием НПОАК может осуществлен одномоментно: в соответствующее время значения МНО (2,0–3,0) как минимум при течение первого месяца последнего приема НПОАК точки зрения чтобы: а) изменение МНО осуществлялось (особенно блокаторы Ха терапевтического диапазона МНО, НПОАК принимаются одновременно витамина К может НПОАК.день; при МНО более варфарина и нарастающий экспертов, и у каждого МНО стане ниже геморрагических осложнений.приема одного перорального от риска кровотечений.по шкале CHADS-VASc ≥2 все три сутки) показали положительное совокупное
обе дозы дабигатрана об исходах в о частоте инсульта
у пациентов с Совокупное клиническое преимущество взаимодействия. Больные с тяжелой врачи первичного звена. Ни у одного у очень пожилых пациентов [-], за исключением лиц данные об экономической дозе 110 мг предполагает наличие выраженных сравнительных исследований и препаратов настоятельно рекомендуется с неклапанной ФП, согласно проведенным на НПОАК рассматриваются как К, обладая при этом 4.1.2.3.3. Практические соображенияэтексилата в дозе сопряжено с более раза/сут имеет преимущество в дозе 150 дозе 150 мг • Преимущество перед варфарином мг 2 раза/сут превосходят варфарин, а эффективность дабигатрана отношении снижения совокупной
дабигатрана этексилатом (средний балл по риск инсульта оказался с новыми пероральными [, , ]этексилата и ниже Новые пероральные антикоагулянты недостаточностью 2–3 раза в креатинина на фоне
[, ]
шкале HAS-BLED ≥3);2 раза в доза 5 мг апиксабана отмечается меньшая светрывания крови, а также геморрагического значимого митрального стеноза тромбоэмболий у больных [, ]шкале HAS-BLED ≥3);15 мг ежедневно. Доза 15 мг крупных кровотечений В варфарином при применении 3 мес, не инвалидизирующего инсульта сердца, тяжелой почечной недостаточности дополнительными факторами риска как альтернативный варфарину (клиренс креатинина 30–49 мл/мин).
взаимодействие (например, верапамила, амиодарона);
мг 2 раза в день сравнима ишемического, так и геморрагического учитывать, что доза 150
дозы 110 мг | поражения в предшествующие | снижением образования факторов | при условии отсутствия |
|---|---|---|---|
профилактики инсульта и А• прямой ингибитор тромбина К в подобранной [, , , ](дабигатран); илитерапевтического уровня антикоагуляции, побочных эффектов антагонистов Если пациенту с внутричерепных кровотечений и, как минимум, сопоставимы с варварином | варфарином апиксабан, дабигатрана этексилат и | Рекомендации | |
новых пероральных антикоагулянтов анамнезе, а также недавнего дополнительными ФР этих с варфарином следует событий в группе раза/сут по сравнению или нежеланием принимать | Исследование AVERROES, проводимое у больных | тяжёлой почечной недостаточностью, у которых преимущества | целом. Исключением оказались пациенты |
При анализе первичной варфарином в отношении желудочно-кишечного тракта оказалась группах апиксабана и | Апиксабан обнаружил преимущества | не было: 0,97 и 1,05% в год, соответственно (ОР 0,92; р=0,42). Достоверных различий по | По частоте ишемического |
в группе апиксабана: 0,24 против 0,47% в год, соответственно (ОР 0,51; р<0,001). Частота важнейшей вторичной точки эффективности за среднее время нахождения прошлом опыт приёма кровотечения.частоту любого инсульта | раза/сут. Целевое значение МНО | Апиксабан назначался в | дозе, превышающей 165 мг/сут, или комбинацию ацетилсалициловой |
умеренным или тяжелым фракции выброса ЛЖ перечисленных ФР: возраст не менее у больных ФП в рандомизированном, двойном слепом исследовании угрожающих жизни кровотечений производитель препарата рекомендует полагать, что его можно | почечной недостаточностью). У ривароксабана нет | целью профилактики инсульта | |
терапия прекращена и и антитромбоцитарных препаратов ривароксабана представлены в и смертельных кровотечений. Однако в группе инсульта и артериальной функцией почек и отличий от основных отмечались в группе | и составила 14,9 и 14,5% в год, соответственно (ОР=1,03; р=0,44). Частота больших кровотечений | пациенто/лет, соответственно; р=0,58). | |
частоты ишемического инсульта тенденцию к снижению анализов “на лечении” было продемонстрировано преимущество | и варфарина составила | также было отмечено |
для эквивалентности <0,001), что совпадало с
и артериальных тромбоэмболий протокола. При этом были тромбоэмболии у всех Кроме того, был выполнен ряд для преимущества в и артериальных тромбоэмболий диапазона в группе имели 62,4% больных, а инсульт/транзиторную ишемическую атаку составила 590 дней, а медиана периода и имеющих клиническое Первичной конечной точкой раз/сут или 15 группу варфарина с ближайшие 3 сут, а также больных анамнезе, перенесших инвалидизирующий инсульт 10%. В исследование не ≤35%, артериальной гипертонии, возраста старше 75 с варфарином. Критериями включения в профилактики инсульта и к основному исследованию Среди больных, вошедших в исследование дней позволяют рассматривать частоте обнаружения тромбоза найден в 1,8/1,2/1,1% случаев, а частота инсульта непосредственно перед кардиоверсией кардиоверсии, в группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин по 647/672/664 процедур, соответственно []. Длительность приёма антикоагулянта исследования RE-LY [, , ].границах терапевтического диапазона), а также суммы варфарина до включения большим защитным эффектом на 33% и снижение общей Мета-анализ 7-ми исследований дабигатрана у пациентов, получавших дабигатран. При этом показатели поводом для проведения дабигатрана этексилата <0,001).этексилат чаще встречалась В течение двух 74% в группе дабигатрана-150. Вместе с тем, в группе дабигатрана-150 отмечено наибольшее = 0, 31; р дабигатран-110 против дабигатрана-150 = 0,04). При этом ОР
было меньше в =0,21; р дабигатран-150 против варфарина сердечно-сосудистых причин в в группе дабигатрана-150 и составила существенно ниже, чем у больных, получавших варфарин: дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин – 0,1% в год/0,12% в год/0,38% в год, что соответствует снижению ниже, чем в группе 182 пациентов (1,53% в год) в группе дабигатрана-110 против 199 Дабигатрана этексилат в частоты ишемического или пациентов (1,69% в год) в группе варфарина
в отношении снижения терапии) в группе варфарина Средняя сумма баллов эффективности была суммарная “ослеплена”, лечение варфарином проводилось доз дабигатрана этексилата с клиренсом креатинина сердца, в первые две
сахарного диабета, артериальной гипертонии или в предшествующие 6 следующих ФР: инсульт, ТИА или артериальная инсульта и артериальных Дабигатрана этексилат был % отмены препарата на причин0,81 (1,27, 0,94–1,71; p=0,12)1,51 (1,50, 1,19–1,89; p<0,001)
—0,5 (0,67; 0,47–0,93; p=0,02)3,6 (p=0,58)0,26 (0,59; 0,37–0,93; p=0,024)1,34 (0,94; 0,75–1,17; p=0,581)меньшей эффективности, р=0,01 для большей меньшей эффективности <0,001)(ОР, 95% ДИ; значение р)(n = 9081)(n = 6022)Дабигатран 110Мужчины,%
Исходные характеристики пациентов
Варфарин в подобранной раза в сутки)Варфарин в подобранной Рандомизированное, двойное слепоеназначении препарата натощак, поэтому его следует с почечной или и снижается у 2,5 мг 2 110 мг 2 20 мг ежедневно2/3 через печень, 1/3 через почки12–17Биодоступность,%тромбинаРивароксабан (ROCKET-AF) []в сравнении с выбрать оптимальный антикоагулянт и артериальных тромбоэмболий, преимущество в безопасности исследованиях новых пероральных два прямых ингибитора (артериальных) тромбоэмболий у больных рекомендаций (лето 2013 года) опубликованы результаты трёх
Не влияетДо – 50%(фармакокинетические предположения)+ 15–20%
Данных нетДо + 160%+ 70 = 100%Минимальный эффект (использовать с острожностью + 50%Минимальный эффект (использовать с острожностью при клиренсе креатинина Не влияет+ 18%Препаратлекарственными препаратами представлены врач должен учитывать 12 часовНе влияетВсасываемость с блокаторами Рекомендуется прием вместе Выведение почками (% от всосавшейся дозы)
Почти 100% с пищейРивароксабан
(табл. 13).его концентрации в препараты с пищей
пищевыми продуктами и препаратов, некоторые из которых показаниях к его
больному с ФП, необходимо оценить соотношение полувыведения (в среднем около
и пищевыми продуктами, лучшее соотношение эффективности преимуществ (предсказуемый антикоагулянтный эффект К для профилактики
крупном клиническом исследовании активность одного этапа свертывания крови (такие как апиксабан, бетриксабан, ривароксабан и эдоксабан) []. В отличие от при ФП делятся Другие антитромбоцитарные препараты, такие как индобуфен антикоагуляции (МНО 3,0–3,5), чем добавлять антитромбоцитарный ФП, перенесшего ишемический инсульт профилактике ишемического инсульта Другие сочетания антитромботических одинаковым, особенно у пожилых ацетилсалициловой кислоты) необходимо оценить риск IIaриска кровотечений) как вариант профилактики в суточной дозе [, ]IIa75 мг ежедневно К, так и новые Уровеньпрофилактики тромбоэмболических осложнений у больных с не смертельных инфарктов приводит к снижению использовании ацетилсалициловой кислоты кислоты с клопидогрелом, например, из-за чрезмерного риска кислотой должна ограничиваться больных, которые отказываются принимать с клопидогрелом или антикоагулянтов, особенно у пожилых кровоизлияния на фоне больных с ФП и высоким риском невозможна, однако комбинация двух комбинации с клопидогрелом “А”: половина из них, по мнению лечащих частота крупных кровотечений кислотой (95% ДИ 0,81–0,98; р=0,01). При этом снижение при лечении комбинацией комбинация двух антиагрегантов 40%; 95% ДИ 18–56%). При этом частота комбинацию клопидогрела и (0,2% в год) [].в группах варфарина, применяемого под контролем группой варфарина было было []. Эти результаты согласуются кровотечений (снижение ОР составило мг в отношении
4.3. Длительная терапия
антагонисты витамина К
ацетилсалициловой кислотой в недостоверным увеличением риска в группе ацетилсалициловой
(Japan Atrial Fibrillation
не было получено
при ФП, отражает положительное воздействие ацетилсалициловой кислоты, сопоставимо с эффективностью
к терапии ацетилсалициловой
в дозе 75 или повторного инсульта. Кроме того, исследование SPAF-I было прекращено на 8%). Кроме того, ацетилсалициловая кислота оказался
витамина К) и составило 94%, а у пациентов исследовании оказались неоднородными. Существенное снижение ОР ацетилсалициловой кислотой в 1300 мг/сут), однако их результаты 22% (95% ДИ от –6% до –35%).кислоту снизился на сопровождалась снижением риска на 19% (95% ДИ от –1% до –35%). Абсолютное снижение риска сравнивали с плацебо изучена в восьми Эффективность антитромбоцитарных препаратов, среди которых наиболее витамина К следует рассматривать у больных ФП наиболее хорошо препаратов кумаринового ряда. Назначение любого антагониста эффект при длительном (варфарин, аценокумарол), которые по сравнению контролем. Риск внутричерепных кровотечений не достижения терапевтических К, инсульт во многих сопоставимым при проведении снижению риска на этой группы у инсульта и системных больных с ФП.препаратов.сложной []. Следует также помнить, что функция почек
системной эмболии. Многофакторный анализ основан | Примечание: несмотря на то, что ТИА сами | 1,19 (1,13–1,26) | Артериальная гипертония | • Заболевание периферических артерий | 1,49 (1,33–1,67) | 1,17 (1,11–1,22) |
|---|---|---|---|---|---|---|
≥75 | Многофакторное отношение рисков | Таблица 11. Факторы риска развития | ||||
назначении антикоагулянтов, если они четко | не рекомендуется. Таким образом, больные с единственным таких пациентов (возраст менее 65 соответствия критерию “возраст менее 65 фракцией выброса, так и случаям | (т. е. сердечной недостаточности со | ||||
не считается общепринятым | не рассматривался как распространенные факторы риска указанных ФР оценивается пол, возраст 65–74 года и дисфункция ЛЖ, характеризующаяся снижением фракции значимыми” (ранее их называли | в группу высокого задачи настоящих Рекомендаций, наличие митрального стеноза | ||||
≥75 лет. Каждый “большой” фактор оценивается в | категории: “большие” и “клинически значимые не др.в современных когортных | Примечания: a – прежде всего митральный | ||||
6,7% | Частота инсульта,% в годcМаксимальное значениеСахарный диабет | Фактор риска | ||||
Женский пол; | умеренная или выраженная большие” факторы рискабольных с ФП | с ФП без | ||||
риска возникновения инсульта | В 2010 году | 0 по шкале возрасте ≥75 лет [, , ]. В итоге многих предсказательную способность шкалы |
не были систематически два десятилетия назад. В эти исследования ФР, выявленных в первых является простой [], большинство специалистов в ФР (а не уменьшать усилия на поиске рекомендуется уделять особое предсказательную ценность в Риск инсульта представляет
с наличием ФП | связан с наличием | клинических исследованиях. | пациентов одновременно повышена | клубочковой фильтрации <45 мл/мин. Таким образом, наличие хронической почечной При недавно проведенном | в 1,6 раза (95% доверительный интервал (ДИ) 1,3–1,9). Данные популяционных и | эхокардиографии, является независимым фактором | ФП ухудшается при |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
всех) исследований []. Вместе с тем, диагноз стенокардии не | инсульта. Увеличение риска развития | недостаточности с сохранной | ЛЖ. Высокий риск тромбоэмболий | сердечной недостаточности не | риск инсульта и | ||
современных (уровень АД>160/95 мм рт. ст. при отсутствии гипотензивной | ФП. | витамина К в | кислоты в профилактике | приёма антагонистов витамина | начинает увеличиваться после | контроля. | |
частота инсульта снижается. Кроме того, улучшились возможности мониторирования | По некоторым данным | или при появлении | составляет всего 1,3% на протяжении 15 | У больных моложе | инсульта у больных | ||
аорте (ОР 2,1; p<0,001), спонтанного эхоконтрастирования (ОР 3,7; p<0,001) и низкой скорости | новые независимые предикторы | риска ишемического инсульта | факторами риска. | больных с ФП | В двух недавних | риска возникновения ишемического | |
эхокардиографические факторы, ассоциированные с риском | Association. | аблация (рис. 3). | симптоматический эффект, однако в ряде | выявленной ФП. Методы профилактики осложнений, связанных с ФП, включают антитромботическую терапию, контроль частоты желудочковых | – уменьшение симптомов, обусловленных аритмией и | инвазивные вмешательства. Пациенты с “изолированной” или идиопатической ФП | |
эхокардиографии. | интервалов PR, QRS или QT, неустойчивая желудочковая тахикардия | сокращений и оценить | при нагрузке? | изменить способ лечения? | способ лечения? | проаритмии или повышенный |
факторов риска (например, диагностированы сахарный диабет адекватное лечение, но и предложить CБольшинству пациентов с ЭКГ для оценки IIaCклиническими проявлениями или
быть рассмотрена целесообразность
IIaФП должна быть брадикардииФП должна быть мониторирования ЭКГДля диагностики бессимптомной рассмотрена целесообразность дополнительного C[, , ]заболеванием сердца или аритмии[, ]Для количественной оценки ЭКГ при появлении BИсточники начальному лечению ишемии миокарда больные обоснована у пациентов моче, АД, а также признаков щитовидной железы (обычно измеряют сывороточный На следующем этапе случаев, когда риск тромбоэмболических с ФП необходимо
провести чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить наличие | низкомолекулярного гепарина. При этом риск | ФП, необходимо выяснить, когда развился эпизод | или эффективного контроля |
|---|---|---|---|
сердечно-сосудистым обществом []. Индекс EHRA предполагает Недавно предложенный индекс невозможнаIIII Таблица 7. Индекс для оценки | Сокращения: CCS-SAF – Сanadian Cardiovascular Society | хроническое заболевание легких? | или редко? Они длительные или |
эпизодах аритмии (тяжесть симптомов можно нагрузки, эмоциональное напряжение или Каким является сердечный Таблица 6. Вопросы, которые следует задавать признаки структурного заболевания EHRA (табл. 7), оценить риск инсульта медицинский анамнез (табл. 6). При лечении в | без структурного заболевания | поражением клапанного аппарата | нет. В данных рекомендациях |
ФПможет быть первым 48 ч) до персистирующей (самостоятельно не проходит, требуется кардиоверсия), длительной персистирующей (сохраняется более 1 Рисунок 2. Различные типы фибрилляции | учитываются симптомы аритмии. При принятии решений | др.) | диагнозе указывается та |
с длительным анамнезом попытки кардиоверсии или терапии и/или аблации).в течение ≥1 года и ее устранения необходима | 7 суток после | терапии. Под пароксизмальной формой | первых 48 часов. При пароксизмальной ФП, длящейся более 48 |
впервые выявленной ФП выделяют 5 типов ФП []. Роль подобных устройств автоматически на основании осложнениями [, ]. Безэлектродные имплантируемые петлевые водители ритма сердца | петлевых регистраторов []. | возможными показаниями к | |
при наличии выраженных с характером сердечного в 12 отведениях. Клинические симптомы, такие как сердцебиение ФПсимптомов аритмии и уменьшения симптомов, но могут в эффективностью в профилактике | формам, которые иногда дают | характерную последовательность периодов |
BРекомендации
прогрессирование ФП и года после установления диагноза ФП имеются часов (раздел 3.4).водителей ритма сердца, дефибрилляторов или других стойких формах аритмии с (при скорости записи рассчитать на основании сохраняющуюся достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ следует всегда подозревать фоне пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса которой должны быть зарегистрировать ЭКГ во широко распространенной ФП
предсердные циклы (≥200 мс). При лечении ФП интервалами RR и предсердий, а также частая возбуждениями предсердий, обычно изменчивая и отведении V, иногда определяется некоторая RR (поэтому ФП иногда сердца в большинстве больных с ФП желудочков, предупредить дальнейшие дилатацию 120–130 в минуту сокращений, что часто приводит между силой сердечного последствия, такие как предсердная с ФП, включают отсутствие скоординированных гликозидов), может ускорить проведение преждевременного возбуждения применение синдромом преждевременного возбуждения
антагонисты кальция снижают сердечных сокращений в нагрузке. Высокая вариабельность желудочкового
вегетативной нервной системы к желудочкам, но при этом дисфункции пучка Гиса Атрио-вентрикулярное проведениес персистирующей или обеспечивают сохранение аритмия. У большинства больных как блокада, столкновение или слияние волн фибрилляции постоянно этой гипотезой ФП сочетаются друг с 2.2.2. Электрофизиологические механизмывосстановления синусового ритма.через каналы L-типа и усиление в течение первых после развития ФП характеризуется различным течением Патофизологические изменения, развивающиеся вследствие ФППерераспределение межклеточных соединенийИзменения миоцитовИзменения внеклеточного матриксааритмию. Структурные изменения, наблюдавшиеся у пациентов проведения, способствующей развитию и в миофибробласты, повышенным отложением соединительной медленное, но прогрессирующее структурное исследований ограничены.размера или изменение с артериальной гипертонией, сахарным диабетом и и скорее является и может способствовать регистре индекс массы в развитие аритмии.гипотиреоз у больных может быть единственной к возникновению ФП Ишемической болезнью сердца ФП, включают в себя
и перенесенными инсультом у 10–15% больных. Эта связь имеет
относительно редко./ или регургитации. ФП развивается также обнаруживают примерно у на фоне адекватного выявляется у пациентов перегрузки объемом, вторичной дисфункции клапанов декомпенсация сердечной недостаточности недостаточностью (в зависимости от Клинически выраженная сердечная Артериальная гипертония – это фактор риска общего сердечно-сосудистого риска и/или поражения сердца, а не только патологические состояния приобретенного (раздел 2.2). К ним относятся состояния, ассоциирующиеся с фибрилляцией у больных с и частых сокращениях с ишемической болезнью толерантность к физической даже при отсутствии исследований дают основания той же степени, как постоянная или
инсульт является следствием смертности, связанной с ФП с ФП увеличивается Функция левого желудочкаФП и могут <
его течение у 2 разаИсходыгоспитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической 2.1.1. Сердечно-сосудистые исходы, связанные с фибрилляцией ФП у представителей лет [, , -]. У мужчин ФП стационар []. Соответственно, истинная распространенность ФП в 12 отведениях. ФП может долго 50 лет [, ]. Систематическое мониторирование ЭКГ у больных с с новыми лекарственными отношении снижения бремени
десятилетия активно разрабатывались рекомендациях.прогрессирования ФП от ее существовании. Более ранняя диагностика часто скрытое течение к включению некоторых тяжести осложнений ФП, которые наблюдались в сердца. Более строгий контроль сохранения синусового ритма аритмии. Однако успехи в замедлить или остановить аритмию, ассоциирующуюся с развитием эволюцией основного заболевания. В последнее время в данных рекомендациях.выше, а затраты на с инсультом другой возникновение каждого пятого быть учтено при время правостороннее трепетание друга, их объединение единым
предсердий имеют во диагностике и лечению
Все это потребовало системных (артериальных) тромбоэмболий у больных ФП 2011 г., произошли значительные изменения исследований, ретроспективных исследований, регистровне рандомизированных исследованияхисследованиях или мета-анализахмогут быть вредныПо данным клинических Класс IIbКласс IIa
полезны и эффективныКласс I
сердца и Американской рекомендаций Европейского общества обществом кардиологов (ВНОК) были опубликованы “Клинические рекомендации по []. В 2009 году (ESC), Американской Ассоциацией Сердца и риска при оптимальной стратегии лечения имеющиеся в настоящее легкихРЧА – радиочастотная аблацияНПОАК — новые пероральные антикоагулянтыАПФ – ангиотензинпревращающий ферментBOEHRINGER-INGELHEIMспециалистов по клинической Научное редактирование: д. м.н. Явелов И. С. (г. Москва).Председатель: проф. Сулимов В. А. (г. Москва).• 5.12. Заболевание легких• 5.7. Беременность• 5.2. Спортсменысердца• 3.7. Наблюдениеи мониторирования фибрилляции • 3.1. Определение• 2. Введение(PROTECT AF) были рандомизированы 707 В исследовании WATCHMAN два саморасширяющихся устройства, которые транссептально вводятся число пациентов, была показана возможность ушка левого предсердия окклюзии ушка левого предсердия в ретроспективных после удаления или областью левого предсердия, в которой могут инсульты у больных уменьшает риск инсульта левого предсердия выполняется инсультавосстановления синусового ритма проведена кардиоверсия, после которой назначают тромбозов) с целью скорейшего эхокардиографию. Ограниченные исследования и в левом предсердии ФП, требуется проведения специально профилактики тромбоэмболических осложнений.больных, которым проводили плановую ритма, проведение кардиоверсии возможно этексилат [].неклапанной ФП, предполагающей как минимум терапии дабигатрана этексилатомтак изучалась. Данные, полученные из исследования пероральные антикоагулянты не диапазоне (2,0–3,0) при двух последовательных суток от начала начинают после кардиоверсии с последующей инфузией ФП составляет менее
антикоагулянтами показана при в течение 4
с фибрилляцией предсердий IIb
повторной чреспищеводной эхокардиографии или пожизненно (при наличии факторов чреспищеводной эхокардиографии выявлено или пожизненно (при наличии факторов чреспищеводной эхокардиографии выявлено ритма после кардиоверсии.У больных с в сутки).гепарин в дозе с низким риском К (варфарином) с целевым МНО Если при чреспищеводной продолжать, по меньшей мере, в течение 4 гепарина. Одновременно необходимо назначить и его ушке Iэхокардиографии на фоне перед кардиоверсией служит (неопределенно долгое) время.[]крайней мере 4
[, , ]терапия антагонистами витамина
кардиоверсии рекомендуется внутривенное []мере на 4 Если длительность приступа + инфузия или низкомолекулярный Если у больного от способа восстановления [варфарин] с достижением МНО Пациентам с продолжительностью кардиоверсиидолго (пожизненно) даже при сохранении левого предсердия и с длительностью ФП>48 часов. Терапию антагонистами витамина течение по крайней
более 48 часов 4.1.7. Кардиоверсияу пациентов с трепетании предсердий изучался Cиспользовать у больных раз/ сут.<50 мл/ мин планируется использование Cбольных с ФП
I | с ФП, при этом риск | Уровень | с фибрилляцией предсердий |
|---|---|---|---|
Клиренс креатинина <30 мл/минКлиренс креатинина=15–29 мл/мин или креатинин 2 раза в Креатинин плазмы ≥1,5 мг/дл (5 мг х 2 раза в | Клиренс креатинина ≥15 мл/мин | Дабигатрана этексилат | с ФП и |
почек со снижением для дабигатранаэтексилата, 80% которого выводится почками оценки функции почек значительное число больных, имевших легкую и их осторожностью у кровотечений. Длительный клинический опыт риска как тромбоэмболических, так и геморрагических 4.1.6.8. Больные с хронической НОАК противопоказано. У таких больных | (травма черепа), если риск кардиоэмболических | антагонистами витамина К | |
является фактор времени.свежезамороженная плазма крови влияет на высокую возможно использование витамина фазе геморрагического инсульта, развившегося на фоне 4.1.6.7. Острый геморрагический инсульт | Соображения об использовании | допплерографии можно выявить | |
высоким риском тромбоэмболии. По данным компьютерной ФП инсульт чаще 3 дня; при ишемическом инсульте транзиторная ишемическая атака, пероральные антикоагулянты назначаются | ишемического инсульта нередко | Клинические исследования, посвященные возобновлению антикоагулянтной | значения, проведение тромболитической терапии |
некоторых лабораторных показателей НОАК (8–17 часов), тромболитическая терапия, очевидно, не может быть терапии пероральными антикоагулянтами, применение тромболитической терапии антитромбоцитарного препарата.К (МНО 2,0–3,0) развивается ишемический инсульт Если у больного как можно более ССчерез 2 недели Сгипертонии и исключить | ФП и острым | инсультах | быстрее, при условии исключения |
кровоизлияния назначать антикоагулянты магнитно-резонансную томографию головного ТИА перед началом или геморрагической трансформации его рецидива, связанного с повторной | течение аритмии. Тактика ведения подобных | разделе 4.1.2.3. | |
быть пересмотрены.недавно завершившихся и насоса; могут применяться также 2–4 недель. При приеме двух высоким риском кровотечений | характеризуется приемлемым соотношением | на фоне тройной | |
от типа установленного использованием ацетилсалициловой кислоты изучалась.низкой дозы ривароксабана | клопидогрел) снижали частоту ишемических | (2,5 и 5 | дабигатрана по сравнению |
возрастанием риска инфаркта Cподхода недостаточно изучена 3 до 6 выполняются чрескожные коронарные IIa | 2,0–2,5 с ацетилсалициловой | коронарным синдромом, которым не выполнялось | Рекомендации |
мг 2 раза/сут) в сочетании с | У больных с раз/сут в сочетании | |
|---|---|---|
Если в составе | ||
не повлияло на | могут быть предпочтительнее, поскольку прием дабигатрана | МНО (2,0–3,0).не прерывать антитромботическое |
У пациентов с | шкале HAS-BLED<3) | 75 мг/сут или ацетилсалициловой шкале GRACE >118) по прошествии 1–6 месяцев “тройной антитромботической терапии” (в зависимости от |
У больных ФП | стент, выделяющий лекарства) может быть рассмотрена | кровотечений (сумма баллов по ФП и острым |
использование ингибиторов протонного | кислотой в дозе следует продолжать терапию течение в течение | с острым коронарным перед голометаллическими.с ФП и |
Рекомендации | терапии при стентировании и ассоциируется с | (варфарина) с малыми дозами После хирургической реваскуляризации |
целевых значений МНО | К (варфарин) используется в комбинации | терапевтических значений МНО |
коронарного вмешательства предпочтительно | ||
C | желудочно-кишечных кровотечений необходимо кислотой в дозе | переход на монотерапию установки стентов, выделяющих лекарства (как минимум 3 течение 1 месяца коронарного вмешательства применение определёнными ситуациями (например, стеноз большой протяженности, поражение мелких сосудов, диабет и т. п.), при которых, как ожидается, стенты, выделяющие лекарства, имеют существенное преимущество |
больных с ФП | Рекомендации | терапии при плановом антитромботическая терапия может месяцев продолжается “двойная терапия” (сочетание перорального антикоагулянта ST.такой продолжительности лечения |
“двойной” антитромботической терапии ранее | ||
опубликованных в 2013 | основаны на позициях, изложенных в “Рекомендациях по практическому | или медикаментозная терапия). Все клинические рекомендации, касающиеся этого вопроса, представляют собой согласованное ФП, перенесших острый коронарный |
этим препаратом быть | необходимой, и у части | от “тройной терапии” (сочетание антагониста витамина около 30% острый коронарный синдромом), которым выполнялись чрескожные |
изучено. | ||
сочетания антагонистов витамина | максимальный опыт клинического кислоты (75–100 мг в кровотечений в период | рецептора тромбоцитов), что существенно увеличивает проведение “тройной антитромботической терапии»: одновременного использования пероральных |
атеросклероза другой локализации К вторичной профилактики (при целевом МНО МНО 2,8–4,2 также эффективнее низким и умеренным с антагонистом витамина осложнений.тромботических осложнений коронарного месяцев. Для больных с или медикаментозное лечение) целесообразно продолжать прием Согласно современным рекомендациям, больным, перенесшим острый коронарный ниже 1,8 (для больных, получавших антагонисты витамина дабигатрана этексилата; протромбиновое время или условии нормальных значений
тромболитическая терапия, у больных, находившихся на постоянном разработаны; перед выполнением чрескожного
приема. Подходы к раннему лучевую артерию. При этом, если больной находятся
острый коронарный синдром быть начато парентеральное
Примечание: * – Если недигидропиридиновые антагонисты острым коронарным синдромом, они (в отсутствие противопоказаний) должны как можно с острыми коронарными одновременного использования пероральных существенных особенностей в Cварфарином), не повлиявшего на этой группы, за исключением незначительного ФП и стабильной
ФП и стабильной К (варфарин), по-видимому, сохраняются и у
средств.Для большинства больных
установки стента, выделяющего лекарства, более 6 месяцев синдром более 12 терапии у больных использованию пероральных антикоагулянтов недостаточна для того, чтобы сформулировать оптимальные отдать предпочтение какому-либо из НПОАК (по сравнению с с стабильной ишемической антитромбоцитарные препараты. Вполне вероятно, что преимущества НПОАК либо отсутствия в миокарда (15–20% всех больных, включенных в эти предупреждать развитие атеротромботических частоту кровотечений, поэтому широкое применение больных со стабильной болезни сердца следует сонных или периферических (стабильная стенокардия; ишемическая болезнь сердца шкале GRACE о коронарного вмешательства, характер течения ишемической болезнью сердца и антикоагулянтной и антитромбоцитарной сердца и ФП установки голометаллическогостента более 4.1.6.3. Стабильная ишемическая болезнь ≥36 часовКлиренс креатинина 15–30 мл/мин≥96 часов≥48 часов≥48 часов≥24 часаНизкийРивароксабан(табл. 24).кровотечений – за 48 часов. У больных с почек (клиренса креатинина): при нормальной функции период полувыведения, время отмены перорального Сведения о подходах никогда не изучалась время в разведении вмешательства. При наличии сомнений времени (для НПОАК – на 12–24 часа). Если отложить вмешательство вмешательствах, пероральные антикоагулянты также до нижней границы Ряд небольших инвазивных вмешательство приходится проводить до операции (период полувыведения 96–140 часов); при использовании аценокумарола полувыведения), чтобы обеспечить адекватное варфарин, период полувыведения которого 48 часов, возможно применение нефракционированного
или низкомолекулярного гепарина | кровотечения, следует рассмотреть возможность | клапана сердца или | IIa |
|---|---|---|---|
созданием субтерапевтической антикоагуляции нуждается в хирургической Если у больного антикоагуляциириском инсульта или перед принятием решения Многие хирурги проводят “терапии моста” (см. ниже). У больных, принимающих НПОАК этого У больных с | клиническое состояние пациента | о времени отмены | |
ФП, получающих антагонисты витамина получать пероральные антикоагулянты или постоянной форм по изучению эффективности системных тромбоэмболий у Не оценивалось≥3-х кратное превышение значении границ, отражающих повышенный риск Количественное определение: данные о числовом | Не может применяться | разведении (ТВР) | |
эффективной концентрации в Активированное частичное тромбопластиновое Международное нормализованное отношение Протромбиновое время (ПВ)приема1–4 часа после плазме кровиПоказатель | антикоагулянтного эффекта на | тестов в настоящее |
дабигатрана этексилата, ПВ для ривароксабана | для приблизительной количественной | более, чем в 2 | плазме крови дабигатрана |
|---|---|---|---|
фоне приема различных забором крови. В таблице 22 антагонистов витамина К, при оценке показателей экстренных ситуациях (массивное кровотечение, срочная операция и не требуется. Никакие изменения лабораторных эффекта при использовании в контакте с необходимые манипуляции. При этом важно с помощью специальных требуются высокие дозы 0,5–2,0 мгAA3–4 мг | 3–4 мг | CYP2C9 | величинам поддерживающих доз |
быть оправданными у варфарином не требуется, так как оно больных с ФП полиморфизмов нередко в CYP2C9 и VKORC1 гена комплекса 1 фармакогенетических особенностей, в частности от ишемического инсульта и свидетельствуют о 2-кратном увеличении риска Бытовавшее ранее предложение | витамина К (по современным представлениям | 60–65%, однако, в реальной практике | и того же |
Одной из многих диапазон МНО составляет нормализованного отношения (МНО). При профилактике инсульта В настоящее время 4.1.5. Контроль за показателями же, как на фоне | терапии (сочетание ацетилсалициловой кислоты | IIa | |
факторов риска кровотечений, но она не риска кровотечений [например, неконтролируемое артериальное давление, лабильное МНО при терапии, как с использованием применение шкалы HAS-BLED, где количество баллов IУровеньна фоне антикоагулянтной | терапии у больных | очевидную пользу от | |
в отношении пациентов независимых базах данных у всех пациентов соавт. [] при анализе значительно значительно большее абсолютное выше. Это указывает на кровотечением), проведенном Olesen и при неклапанной ФП | др. (табл. 19). Недавно были проанализированы | риск кровотечений (а не полагаться | |
себе не должна HAS-BLED≥3 требуют осторожного же, как и у с риском внутречерепных поддающиеся коррекции факторы сложную шкалу HEMORRHAGES пациентов с ФП: HEMORRHAGES [], HAS-BLED [] и ATRIA [].ФП []. Среди всех имеющихся формулах, с различным образом профилактике инсульта.кровотечений, вероятно, преувеличена, так как подсчитано, что пациенту необходимо Риск крупных кровотечений низких значениях и | контроля артериального давления.Частота внутричерепных кровотечений | 0,1 до 0,6%. Это может быть | |
возраста, несмотря на проводимое опасным осложнением антикоагулянтной о профилактики тромбоэмболических границах целевого диапазона. При выборе перорального антагонистов витамина К с помощью антагонистов и недостатках, оценить риск геморрагических ФР тромбоэмболических осложнений, который оценивается по | Показания к проведению | (или отсутствии) ФР инсульта и |
в таблице 19.
антитромботической терапиипациентов, приверженность к лечению, переносимость и стоимость дозе (МНО 2–3).пероральных антикоагулянтов – либо прямого ингибитора показаний к пероральным от лечения пероральными потенциально обратимых факторов шкале HAS-BLED ≥3 рекомендуется соблюдать оценить риск кровотечения эффективности (а возможно и пероральные антикоагулянты.ацетилсалициловой кислоты с • Использование антитромбоцитарной терапии (и внутричерепных) кровотечений на фоне
Ключевые положенияпродолжения лечения должны
AФП, выбирается по тем
IАнтитромботическая терапия у МНО должно быть (варфарин); целевой уровень МНО У больных с Вженского пола) имеют низкий риск Женщины в возрасте • пероральный ингибитор фактора • антагонист витамина К CHADS-VASc = 1 на основании I(МНО 2–3); или
CHADS-VASc ≥2 рекомендуется терапия I65 лет с
АДля оценки риска
клинического преимущества для [, , -]в возрасте <65 лет с Антитромботическая терапия для Уровень
тромбоэмболических осложнений у Примечание: а – при применении дабигатрана.Сокращения: ФП – фибрилляция предсердий; CHADS-VASc – см. текст; HAS-BLED – см. текст; НПОАК – новый пероральный антикоагулянт; АВК = антагонист витамина К. а — включает ревматические пороки к пероральным антикоагулянтам пациентов, отказывающихся принимать пероральные
в клинической практике.применения пока ограничен 19. Хотя на основании
в сутки. Алгоритмы, иллюстрирующие выбор антитромботической варфарином), врач может рассмотреть этих препаратов в
как ишемического, так и геморрагического не должна []. Поскольку дабигатран в или протромбинового времени
неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, но приводил к | раза в сутки), в комбинации с | острому коронарному синдрому | низкой дозе (2,5 мг или |
|---|---|---|---|
миокарда, было сопоставимым как информации в пользу [, ], врач может рассматривать и недостоверной более | профилактики инсульта у | клопидогрела (в двух других | дозе или, возможно, НПОАК). Следует отметить, что только в |
препаратов. Через один год антитромботической терапии (пероральный антикоагулянт плюс мнении экспертов, которые приведены в с ФП и
Если у больного, принимающего НПОАК, развился острый коронарный | или кровотечений [], в то время | кровотечения. Информация, полученная в небольших продолжения приема НПОАК | риска и пользы 1 или 2L | 1 или 2 |
|---|---|---|---|---|
Клиническая характеристикаa | антигеморрагического эффекта, как было показано блокировал антикоагулянтную активность введении неактивированного концентрата относительно короткого периода Новые пероральные антикоагулянты фактора свертывания крови время, поэтому данный показатель | активированное частичное тромбопластиновое пероральных антикоагулянтов. Для дабигатрана целесообразно проверки наличия антикоагулянтного результатам специфических коагуляционных | пищей или при | с умеренной почечной |
нормальной функцией почек | иной степени выводятся пропуске более чем | соблюдение режима лечения нефракционированного гепарина принять этексилат вместо очередной | С парентеральных антикоагулянтов | Начать вводить парентеральные |
К за 2 | временем запланированного очередного | может более длительным.составляет 2 часа. Определенную осторожность следует нефракционированным гепарином на | другой может быть получены стабильные терапевтические мониторировать МНО в | 24 часа после |
важно с практической | на величину МНО времени, необходимого для достижения | НПОАК на антагонисты решение о назначении лучше на следующей согласовать исчезающий эффект в подходах, предлагаемых различными группами быть начат, как только величина при минимальном риске При переходе с варфарин вне зависимости с количеством баллов 2 раза в по шкале CHADS-VASc = 1 апиксабан и стороны и данных на основании сведений и внутричерепными кровотечениями высокий почечный клиренс.дважды в день; кроме того, существуют некоторые лекарственные лечения и т. д., которых часто ведут данных для НПОАК эффективен у большинства | стоимость лечения []. Были опубликованы некоторые | дабигатрана этексилата в |
является наилучшим []. Непрямое сопоставление не | В отсутствие прямых опытом применения этих | у большинства больных в данных рекомендациях уступают антагонистам витамина | кровотечений из желудочно-кишечного тракта.при использовании дабигатрана доз дабигатрана, ривароксабана и апиксабана | 110 мг 2 |
безопасность дабигатрана этексилата | дабигатрана этексилата в сравнима с варфарином. | в дозе 150 • По эффективности в с апиксабаном и | исследовании с ривароксабаном • Пациенты с ФП, вошедшие в исследования А | 30мл/мин для дабигатрана |
[] с умеренной почечной | креатининаl). В дальнейшем клиренс B | апиксабана, у большинства больных варфарином при применении снижением образования факторов | условии отсутствия гемодинамически | |
инсульта и артериальных | В(количество баллов по | ежедневно предпочтительнее дозы при сопоставимом риске ближайшие 3 суток. По сравнению с инсульта в ближайшие | или протезов клапанов | с ФП и Ривароксабан может использоваться • умеренная почечная недостаточность |
• одновременный прием препаратов, вступающих в лекарственное кровотечений Доза 110 | мг 2 раза снижения риска как | риска инсульта и в день предпочтительнее с большим очагом | (клиренс креатинина <30 мл/мин), заболеваний печени со |
риска этих осложнений варфарину антикоагулянт для
IIaсовокупном клиническом преимуществе:вместо антагонистов витамина
В• прямой ингибитор тромбина дозе (МНО 2–3) нельзя использовать из-за трудностей поддержания Aгеморрагического инсульта и По сравнению с предсердий Таблица 16. Рекомендации по применению клапанов сердца, тяжёлой почечной недостаточности, выраженных заболеваний печени, внутричерепного кровотечения в с ФП и ривароксабан и наряду тромбоэмболий. Снижение ОР указанных 5 мг 2
антагонистам витамина К в наибольшей степени.с умеренной и в исследовании в клиническим характеристикам.Преимущества апиксабана перед 58% (p<0,001). Частота кровотечений и точки безопасности в было.и варфарина обнаружено в группе апиксабана: 3,52 против 3,94% в год, соответственно (р=0,047).также была ниже Частота первичной конечной ацетилсалициловую кислоту. В группе варфарина составляла 2,1, около 57% больных имели в безопасности были большие эффективности считали суммарную до 2,5 мг 2 <25 мл/мин, выраженным заболеванием печени.
ацетилсалициловую кислоту в включали пациентов с месяца или величину предсердий, имевший, по меньшей мере, один из ниже и артериальных тромбоэмболий Апиксабан был изучен при необходимости крови). В случае возникновения кровотечения на ривароксабане белками плазмы крови, поэтому нет оснований умеренной или тяжёлой с ФП с терапию, не включались. Если двойная антитромбоцитарная в дозе 20мг Возможные лекарственные взаимодействия в отношении внутричерепных в отношении профилактики пациентов с нормальной не выявил существенных желудочно-кишечного тракта чаще ривароксабана и варфарина было (1,34 и 1,42 на 100 (р=0,073). При отдельном анализе точек эффективности обнаружил группе ривароксабана 0,02). Таким образом, в ряде модифицированных в группах ривароксабана
приверженности протоколу исследования пациенто/лет, соответственно (ОР 0,79; значение критерия р после его отмены. Суммарная частота инсульта грубых отклонений от инсульты и системные эффективности.пациенто/лет, соответственно (ОР 0,88; значения критерия p рандомизированных больных, суммарная частота инсульта в границах терапевтического включения в исследование с ФП, медиана длительности исследования точкой безопасности – суммарная частота больших 49 мл/мин.20 мг 1 слепым, рандомизация проводилась в или ТИА в клапанов сердца, внутричерепным кровотечением в риска, была ограничена до фракции выброса ЛЖ исследовании ROCKET-AF, в котором сравнивался Ривароксабан в отношении пациентов показал близкие кардиоверсии.в течение 30 0,8/0,3/0,6%, соответственно. Отсутствие различий в его ушка был 76,4/79,2/85,5% больных, соответственно. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование было выполнено 1983 от основных результатов нахождения МНО в от опыта приёма быть связан с развития инфаркта миокарда дабигатрана [].стенокардии или реваскуляризации назначения дабигатрана стало для обеих групп
у получавших дабигатрана < 0,001; р дабигатран-110 против дабигатрана-150 =0,007).ниже на 69%в группе дабигатрана-110 и на = 0,003; р дабигатран-150 против варфарина
варфарина, но достоверно их группах дабигатран-110/дабигатран-150/ варфарин 2,43/2,28/2,69% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина анализе смертности от тенденцию к снижению группах дабигатрана оказалась в группе дабигатрана-110 была существенно эффективности отмечалась у (ОР 0,93; p=0,31).отмечалось достоверное снижение (1,11% в год) в группе дабигатрана-150 против 199 2 раза/сут (дабигатран-150) оказался эффективнее варфарина диапазона (показатель, отражающий адекватность антикоагулянтной геморрагические осложнения.исходы заболевания. Первичной конечной точкой значением МНО 2,0–3,0. Доза дабигатрана была сравнение эффективности двух кровотечения в анамнезе, а также больных и протезами клапанов было дополнительное наличие по классификации NYHA ФП, имевших, по меньшей мере, один из ниже отношении профилактики ишемического Сокращения: ФП – фибрилляция предсердий; CHADS – сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт/ТИА (удвоение риска); ДИ – доверительный интервал; ITT – анализ “по намерению лечить”; ОР – относительный риск; ОШ – отношение шансов; ТИА – транзиторная ишемическая атака.3,52 (0,89, 0,80–0,99; p= 0,047)Смертность от всех Инфаркт миокардаЖелудочно-кишечные кровотечения2,51 (0,94, 0,80–1,10; p=0,45)0,23 (0,31, 0,20–0,47; p<0,001)2,71 (0,80, 0,69–0,93; p=0,003)0,12 (0,31, 0,17–0,56; p<0,001)1,34 (1,11, 0,89–1,40; p=0,35)1,27 (0,79, 0,66–0,95; р <0,001 для не 1,53 (0,91, 0,74–1,11; р для не (ОР, 95% ДИ; значение р)
(n = 7131)АпиксабанДабигатран 15070 (63–76) (медиана (межквартильный размах))в суткимг ежедневнораза в сутки, 110 мг 2 Рандомизированные группыРандомизированное, открытоеАктивность снижается при уровни у пациентов зависит от рН 30–49 мл/мин)недостаточностираза в сутки80% через почкиПериод полувыведения, чфактора XaПероральный прямой ингибитор Дабигатран (RE-LY) [, ]исследований новых антикоагулянтов исследования имеются особенности, которые помогут врачу отношении профилактики инсульта Во всех трех дабигатрана этаксилат и инсульта и системных К моменту обновления — 12–30%— 66%Данных нет нет Кларитромицин, Эритромицин+ 42% (при систематическом применении)+ 140–150%Дронедарон+12–60%
ХинидинНе влияетМинимальный эффект (использовать с острожностью Не влияетАторвастатин[]с часто применяемыми другими лекарственными средствами, при применении НПОАК 11–13 часов (пожилые)Не влияетНетНе влияетНет66% без пищиДабигатрана этексилатс приемом пищи вместе с пищей, площадь под кривой зависят от того, принимаются ли эти
4.1.2.3.1. Фармакокинетика НПОАК, их взаимодействие с состояние пациента, прием сопутствующих медикаментозных конкретный препарат, основываясь на имеющихся Перед назначением НПОАК подходов. В частности, более короткий период с лекарственными препаратами у НПОАК определенных альтернативу антагонистам витамина Ха эдоксабан – изучается в продолжающемся крови (факторы II, VII, IX и Х), эти препараты блокируют ингибиторы Ха фактора (НПОАК) для профилактики инсульта ≥3,5.целесообразность увеличения интенсивности кровотечений. Поэтому, у больного с продемонстрировала преимуществ в [, , , , , ]К следует считать
антитромботического препарата (пероральных антикоагулянтов или использовать пероральные антикоагулянты.быть рассмотрена (при условии низкого Комбинация ацетилсалициловой кислоты Aв дозе 75–325 мг ежедневно.клопидогрелом в дозе антикоагулянты (как антагонисты витамина Классантитромбоцитарных препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений счет уменьшения частоты сердечно-сосудистых заболеваний не общей или сердечно-сосудистой смертности при переносить сочетание ацетилсалициловой крупных кровотечений []. Поэтому монотерапия ацетилсалициловой ограничено немногочисленной группой (например, комбинации ацетилсалициловой кислоты при использовании пероральных кровотечений или внутричерепного
профилактики инсульта у больных с ФП силу ряда обстоятельств риска кровотечений. Таким образом, ацетилсалициловая кислота в больных, включённых в ветвь комбинированной антитромбоцитарной терапии
с монотерапией ацетилсалициловой основных сосудистых исходов Вместе с тем сосудистой смерти (снижение ОР составило исследования ACTIVE (ветвь “W”) лечение варфарином превосходит риска было небольшим BAFTA, риск внутричерепных кровотечений по сравнению с группами выявлено не тромбоэмболий и внутричерепных суточной дозе 75 на 39%. В исследовании BAFTA К сравнивали с было сопряжено с (150– 200 мг/сут) с отсутствием какой-либо антитромботической терапии. Частота неблагоприятных исходов
пациентов без ФП. В исследовании, организованном в Японии Вместе с тем, в недавних исследованиях эффект ацетилсалициловой кислоты инсульта, отмеченное при применении мг и выше. Соответственно, если есть показания Установлено, что ацетилсалициловая кислота снижала риск тяжелого незначительным (снижение ОР всего
к назначению антагонистов на 42%. Однако, результаты, полученные в этом позитивного исследования SPAF-I, в котором лечение (от 50 до риск инсульта на у получавших ацетилсалициловую []. Терапия ацетилсалициловой кислотой снижению частоты инсульта них ацетилсалициловую кислоту
с неклапанной ФП Ацетилсалициловая кислотао назначении антагонистов витамина К следует у больных с непереносимости или недоступности более стабильный антикоагуляционный отдать производным кумарина снижалась (на 26%) по сравнению с или на фоне неинвалидизирующего инсультов. Следует подчеркнуть, что у больных, получавших антагонисты витамина 67%. Этот эффект был на 64%, что соответствует абсолютному показал, что применение препаратов препаратов для профилактики антитромботической терапии у заболеваниями, одновременно получающими несколько у них является развития инсульта, но и повышенным
аблации [].составлять 0,84% (CHADS-VASc = 0), 1,75% (CHADS-VASc = 1), 2,69% (CHADS-VASc = 2) и 3,2% (CHADS-VASc = 3) []. Также шкала CHADS-VASc позволяет более развиться инсульт и
о том, что шкала CHADS-VASc лучше выявляет периода наблюдения.такой же риск, как инсульт или 1,03 (0,83–1,28)Сахарный диабет
1,22 (1,12–1,32)в анамнезеВнутричерепное кровоизлияниеЖенский пол65–74
(адаптировано из [])последних исследованиях [, ].шкале CHADS-VASc = 1) не нуждаются в пола, что антитромботическая терапия риск инсульта [, ]. Кроме того, частота инсультов у инсульта (табл. 11) [, , ], кроме случаев четкого фракции выброса (т. е. как со сниженной дисфункции левого желудочка само по себе (или гипертиреоз) при многофакторном анализе Шкала CHADS-VASc включает наиболее
заболевание периферических артерий). Значимость каждого из время, а именно женский или тяжелая систолическая назвали “не большими клинически позволяет отнести их не входит в
тромбоэмболии и возраст “стоимости” в баллах) разделили на две
результатов эхокардиографии, радионуклидной вентрикулографии, катетеризации сердца, магнитно-резонансной томографии и аорте; c – на основании []. Фактическая частота инсульта 15,2%4,0%Число больных (n=7329)Женский полВозраст ≥75 лет
в баллах (CHADSVASc)
Сахарный диабет;Сердечная недостаточность или “Клинически значимые не и тромбоэмболий у тромбоэмболий у больных
возникновения инсульта. Новая шкала оценки “истинно низким риском” [, ].>1,5% в год [, ], поэтому количество баллов дополнительно возрастает в и достоверно улучшают недостаточно отчетливо или
витамина К, которые были проведены разработана с учетом Несмотря на то, что шкала CHADS как можно больше не требуется, вместо того, чтобы стараться сконцентрировать []. Поэтому на практике
категории “низкого”, “среднего” и “высокого” риска имеет невысокую Gage B. F. и соавт. [].популяции постепенно снижается, поэтому фактический риск с индексом CHADS клапанов сердца; b – скорректированную частоту инсульта
8,5 (6,3–11,1)Частота инсульта (95% доверительный интервал), % в годbбольных с ФП тромбопрофилактике.
риск инсульта. Однако подобных больных в большей степени изучалась в проспективных осложнений, хотя известно, что у таких при расчетной скорости осложнений у женщин.стандартизованный ОР тромбоэмболий отделе грудной аорты, выявляемых при чреспищеводной
артерий. Кроме того, прогноз пациентов с
большинстве (но не во Наличие сосудистого заболевания, обусловленного атеросклерозом, может повышать риск ЛЖ очевиден, однако роль сердечной наличие систолической дисфункции систематизированных обзорах наличие адекватно контролируемой гипертонии существенно отличались от старения пациентов с прежней. Поэтому преимущество антагонистов больных эффективность ацетилсалициловой развития инсульта, а польза от ФП риск инсульта требуют рутинного лабораторного осложнений. Известно, что в целом Предосторожности и несоответствияувеличиваться с возрастом очень низкий и постоянной формах ФП.факторов риска опасность предсердии (относительный риск (ОР) 2,5; р=0,04), атеросклеротической бляшки в эхокардиографии также обнаружил независимый эхокардиографический фактор сердца являются важными ишемического инсульта у не было.других потенциальных факторов витамина К, выявили клинические и II; ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты; ЧСС – частота сердечных сокращений; ЭКГ – электрокардиограмма; EHRA – European Heart Rhythm ритма сердца – кардиоверсия, антиаритмическая терапия или способны дать достаточный добиваться параллельно, особенно при впервые Цели лечения ФП к лечению ФП, включая антикоагулянтную терапию, средства, урежающие ритм, антиаритмические препараты или и повторного проведения действия, такие как удлинение и частоту сердечных в покое и терапию; если да, не следует ли его на другой • Есть ли признаки • Изменился ли профиль ФП и назначить
IIb[, , ]целесообразность повторного мониторирования общей практикиIIaЕсли ФП сопровождается диагнозом ФП должна эффективности контроля ЧССактивных пациентов с ритма и выявления При применении средств, урежающих ритм, у больных с рассмотрена целесообразность дополнительного [, ]диагноза должна быть
IBтяжелыми симптомами, документированным или предполагаемым заболевания сердца и B[, ]необходимо попытаться зарегистрировать IУровень Таблица 8. Рекомендации по диагностике ЛЖ и/или наличии признаков функция печени. Проба с нагрузкой и белка в врожденные пороки сердца. Целесообразно определение функции в течение 24–48 ч).антикоагулянтах за исключением У всех больных инсультом или ТИА срочно провести эхокардиографию, чтобы оценить функцию ФП и признаками тактику ведения, однако она не наличии острого дистресса не известна, перед кардиоверсией можно
возможна кардиоверсия (раздел 4.1.7) на фоне введения
клинической картины аритмии. Чтобы определить тип
восстановления синусового ритма была разработана Канадским Диагностическое обследование“Инвалидизирующие симптомы”; нормальная повседневная активность не нарушенаПроявленияритма).Вас родственников, страдавших ФП?гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, заболевание периферических артерий, цереброваскулярная болезнь, инсульт, сахарный диабет или Приступы возникают часто выраженные симптомы при (такие как физические установленным диагнозомпреждевременного возбуждения желудочков, признаки кардиомиопатии, ишемия).в 12 отведениях, обращая внимание на оценить риск, связанный с ФП. Целесообразно определить индекс уже установлен, следует тщательно собрать Термином “изолированная” ФП обозначают ФП, возникающую у больных сердца или ревматическим определения этих терминов Первым проявлением бессимптомной врач “смирились” с сохраняющейся ФП). Впервые выявленная ФП
кардиоверсия, катетерная аблация и | сочетания. В таких случаях | того же больного | сохранение аритмии, или когда предшествующие |
|---|---|---|---|
с использованием антиаритмической ФП устанавливают, когда ФП продолжается дней и для кардиоверсии в первые возможности проведения антитромботической достигать 7 суток, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение эпизод ФП считают | |||
и длительности аритмии этого метода выявления 2 лет. Диагностика ФП производится ФП (в частности, >5,5 ч) могут сопровождаться тромбоэмболическими предсердий, такие как двухкамерные возможна имплантация безэлектродных повторными обмороками и длительное мониторирование обосновано | или соотнесение симптомов | I | в течение 10 |
при ФП можно ФП признаки и При нерегулярном пульсе атриовентрикулярного узла на 12 отведениях, длительность и качество | RR обычно необходимо | Для дифференциальной диагностики | наблюдаются более продолжительные |
характеризоваться частыми нерегулярными тахикардия и трепетание (если определяется), т. е. интервал между двумя Р на ЭКГ. В отдельных отведениях, чаще всего в Абсолютно нерегулярные интервалы поражения клапанного аппарата системных тромбоэмболий у восстановить нормальную функцию желудочкового ритма более | изменчивости силы сердечных | сердечный выброс. Из-за наличия взаимосвязи | миокарда, а также отдаленные |
гемодинамику у пациентов проводящих пучков (в частности, верапамила, дилтиазема и сердечных ФП и синдромом У больных с нагрузки. Бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые | парасимпатического тонуса, эффективно контролируют частоту | или при физической | и парасимпатического отделов |
скрытое проведение. Электрические импульсы, достигающие атрио-вентрикулярного узла, могут не проводиться проводящих пучков или 2.2.4. Клинические взаимосвязикак у пациентов до критического уровня, множественные мелкие волны фронтов, в то время мелких волн. Начало и окончание | В соответствии с | являются взаимоисключающими и, скорее всего, в разное время | воспалительных изменений []. |
нескольких дней после тока ионов кальция повышению стабильности ФП Впервые несколько дней ультраструктуры предсердий, каждое из которых Ремоделирование эндокарда (эндомиокардиальный фиброз)Дедифференцировка | Отложение амилоида | | (re-entry), которые могут стабилизировать |
и локальной неоднородностью и дифференцировкой фибробластов сердца могут вызвать | повысить риск сердечно-сосудистых осложнений, связанных с ФП, хотя данные контролируемых | предсердиях и их | |
сна, особенно в сочетании 10–15% больных с ФП Сахарный диабет, требующий лечения, отмечается у 20% пациентов с ФП []. В крупном немецком может вносить вклад исследованиях гипертиреоз или перфузией []. | ишемическая болезнь сердца | Фонтейна. | |
сердца, повышающие риск развития дефектом межпредсердной перегородки с развитием ФП время ее диагностируют митрального стеноза и | Поражение клапанов сердца | нормализуется или улучшается | |
предполагать, если дисфункция ЛЖ в предсердиях и (например, тахиаритмическая кардиомиопатия или [, ], а ФП – у 30–40% пациентов с сердечной | и системные тромбоэмболии. | увеличивается с возрастом | ФП, являются скорее маркерами |
– различные анатомические и для сохранения аритмии 2.1.2. Сердечно-сосудистые и другие ЛЖ. Улучшить функцию ЛЖ ухудшается при нерегулярных людей или больных жизни и снижается больных с ФП с ФП. Результаты небольших наблюдательных риск инсульта в | инвалидизации и смерти. Примерно каждый пятый | терапия вызывает уменьшение | Смертность у больных |
переносимость физической нагрузкиу больных с и более тяжелое Увеличение смертности в предсердийдругих тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и лет).40 лет []. Распространенность и заболеваемость | 5–15% в возрасте 80 | не госпитализируются в |
инсультом, т. е. значительно чаще, чем стандартная ЭКГ 1–2% и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие средствами, поможет улучшить исходы методов в сочетании ФП, в особенности в на протяжении последнего использованию в настоящих последствий аритмии, но и от не знают о ФП значительно усложняет улучшению результатов лечения, что явилось стимулом разочарование с учетом ограничения (контроля) частоты сокращений желудочков показали, что стратегическая цель естественное течение самой течению” (болезни) или патогенетическая терапия) предпринимались многочисленные попытки
появлений, до конечной стадии, представляющей собою необратимую постоянную формы, что сопряжено с число исследований, что нашло отражение больных инсультом, связанным с ФП, в 2 раза и по сравнению раз и обусловливает трепетания предсердий, что обязательно должно обоснованным. В то же трансформируются друг в и левопредсердное трепетание общества (РКО) и ВНОА по [-].профилактике инсульта и диагностике и лечению (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследовании или крупных многочисленных рандомизированных клинических в некоторых случаях Класс IIIвмешательствалечения или вмешательствалечения или вмешательство Определениерекомендаций 2006 г., предложенные Американской Ассоциацией г. появилась новая, существенно переработанная версия (ВНОА) и Всероссийским научным и лечению ФП 2006 гг. Европейским обществом кардиологов учетом соотношения пользы врачу в выборе и оценены все ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислотыМНО – международное нормализованное отношениеSANOFI-AVENTISнаучном гранте компаний:
Всероссийским научным обществом К.м.н. Благова О. В. (г. Москва); проф. Галявич А. С. (г. Казань); д. м.н. Гиляров М. Ю. (г. Москва); проф. Дощицын В. Л. (г. Москва); д.м.н. Дупляков Д. В. (г. Самара); д. м.н. Зенин С. А. (г. Новосибирск); проф. Канорский С. Г. (г. Краснодар); проф. Карпов Ю. А. (г. Москва); к. м.н. Кропачева Е. С. (г. Москва); проф. Мазур Н. А. (г. Москва); проф. Матюшин Г. В. (г. Красноярск); д. м.н. Медведев М. М. (г. Санкт-Петербург); к. м.н. Михайлов С. П. (г. Екатеринбург); проф. Недоступ А. В. (г. Москва); проф.Никулина С.Ю. (г. Красноярск); проф. Новикова Н. А. (г. Москва); к. м.н. Новикова Т. Н. (г. Санкт-Петербург); д. м.н. Рычков А. Ю. (г. Тюмень); к. м.н. Соколов С. Ф. (г. Москва); проф. Татарский Б. А. (г. Санкт-Петербург); проф. Шварц Ю. Г. (г. Саратов).Москва 2012
• 5.11. Гипертрофическая кардиомиопатия• 5.6. Пожилые• 5.1. Сердечная недостаточность
сокращений и ритма
• 3.6. Первоначальное ведение больных• 3.4. ЭКГ методы диагностики лечение• 1. Преамбулапомощью устройства WATCHMAN, либо назначали терапию with Atrial Fibrillation пока не завершена.в Европе доступны исследованиях, включавших относительно небольшое и неполную окклюзию преимуществах какого-либо из методов окклюзии ушка левого с ФП даже предсердия, вероятно, является не единственной систематическим наблюдением []. Кроме того, существуют данные, предполагающие, что не все неопровержимых доказательств того, что эта процедура или окклюзия ушка 4.1.8. Нефармакологические методы профилактики кардиоверсии, можно отказаться от тромба может быть для лечения венозных (МНО 2,0–3,0) и повторить чреспищеводную При наличии тромба у больных с с варфарином эффективность У небольшого числа пароксизма ФП, требующего восстановления синусового может использоваться дабигатрана у больных с кардиоверсии, как на фоне кардиоверсии целенаправленно не тромбоэмболических осложнений назначать МНО, находящихся в терапевтическом как минимум 5 (раздел 4.1.1) лечение пероральными антикоагулянтами
введения нефракционированного гепарина Если длительность эпизода отсутствии факторов риска). † – Длительная терапия пероральными антикоагуляции.Рисунок 6. Кардиоверсия у больных сокращений).Если по данным течение 4 недель Если при повторной течение 4 недель Если при повторной стойкого сохранения синусового C1 мг/кг 2 раза также использован низкомолекулярный экспертов у больных лечение антагонистом витамина []
значений МНО. Пероральные антикоагулянты следует фоне продолжающегося использования в левом предсердии венозных тромбозов).с помощью чреспищеводной Альтернативой длительной антикоагуляции рекомендуется продолжать длительное Bследует продолжать по
Bвенозных тромбозов, а затем длительная до и после Bантикоагулянты по крайней C
(нефракционированный внутривенно болюсом []
кардиоверсии вне зависимости (например, антагонист витамина К Источникдо и после следует продолжать неопределённо кардиоверсии, учитывая риск тромбоэмболий, связанный с дисфункцией кардиоверсией у больных витамина К (МНО 2,0–3,0) следует продолжать в плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется фибрилляцией предсердий одинаковые.сопоставимым с таковым Риск инсульта при IIIотсутствием клинических данных, НПОАК не рекомендуется
1 раз/сут; апиксабан 2,5 мг 2
и клиренсом креатинина IIbпервого выбора у НПОАК у больных хронической болезнью почек.антагонистам витамина К К, так и НПОАК).осложнений у больных Класстерапии у больных
Применение не показанодень)
Клиренс креатинина =30–49 мл/мин (110 мг х день)
Клиренс креатинина ≥50 мл/мин (150 мг х
Клиренс креатинина ≥30 мл/мин
Фактортерапии у больных которых составляет 35% и 27% соответственно. Наличие хронической болезни почками. Это особенно важно креатинина до 30–50 мл/мин, показали важность регулярной <30 мл/мин. Клинические исследования НПОАК, в которых участвовало почек, дал основание применять риск тромбоэмболических осложнений, одновременно повышая риск креатинина (<60 мл/мин) является независимым фактором предсердия).витамина К и внутричерепного кровотечения, имеющего обратимую причину кровоизлияний отсутствует. По аналогии с (8–17 часов), важным гемостатическим фактором может быть использована
и существенно не К, в качестве антидота больных в острой 4.1.2.5.риск его рецидива.с синусовым ритмом. С помощью транскраниальной выявить пациентов с У больных с быть возобновлена через (варфарин) либо НОАК: если имела место от размеров перенесенного рассматривать механическуюреканализациюокклюзированной артерии.показатели превышают нормальные действия НОАК, можно использовать определение современными рекомендациями, противопоказано. Учитывая период полувыведения инсульта на фоне 3,0–3,5, а не присоединения использованием антагонистов витамина Снет риска кровотечения, следует рассмотреть целесообразность IIaIIaдолжен рассматриваться примерно IIaадекватного контроля артериальной У пациентов с антитромботической терапии при начать как можно 2 недели, однако при наличии провести компьютерную или ишемическим инсультом или развитию внутричерепного кровотечения наиболее высокий риск проявлением ФП, учитывая частое бессимптомное вмешательств приведены в
конкретного больного) (раздел 4.1.6.4 и табл. , ) []. Частота крупных кровотечений целевым МНО 2–2,5, длительность которой зависит | антитромботическая терапия с | с ФП не | ||||||||
возрастала частота кровотечений). Однако эффективность такой | (ацетилсалициловая кислота и | |||||||||
миокарда. Низкие дозы ривароксабана совокупного клинического преимущества | сопровождается небольшим недостоверным | IIb | шкале HAS-BLED <3). Однако следует учитывать, что целесообразность подобного | клопидогрел) на срок от | ||||||
коронарным синдромом, у которых не | МНО 2,5–3,5. | К (варфарина) с целевым МНО | ФП и острым | медикаментозной (консервативной) тактики лечения Таблица 28. Рекомендации по антитромботической | рекомендованы, поскольку они не (2,5 или 5 | C110 мг 2 | C | варфарином), хотя это и НОАК, ривароксабан и апиксабан фоне терапевтических значений | коронарного вмешательства предпочтительней Cриске кровотечений (сумма баллов по | |
клопидогрелом в дозе | (сумма баллов по | C | голометаллический стент) или 3–6 месяцев (для больных, которым были имплантирован | шкале GRACE <118) и высоким риском | У больных с желудочно-кишечных кровотечений необходимо | мг/сут или ацетилсалициловой | до 12 месяцев | крайней мере в | вмешательства у больных | |
(например, стеноз большой протяженности, поражение мелких сосудов, диабет и т. п.), при которых, как ожидается, стенты, выделяющие лекарства, имеют существенное преимущество | вмешательствах у больных | коронарным синдромом | Таблица 27. Рекомендации по антитромботической | тщательно не изучалась | антагониста витамина К | C | антикоагуляции и уменьшения | Если антагонист витамина | доступ на фоне | |
осложнений, во время чрескожного | IIa | для снижения риска | дозе 75 мг/сут или ацетилсалициловой | паклитаксел). В дальнейшем возможен | длительного времени после | крайней мере в | После планового чрескожного | быть строго ограничено | коронарном вмешательстве у | |
стабильными формами ИБС | Таблица 26. Рекомендации по антитромботической | протяжении последующих 11 | ST предпочтительность именно | сердечного ритма и | Представленные ниже рекомендации | длительности периода “тройной антитромботической терапии” у больных с | препарат. Однако должна ли | инсульта не отличалась | с антиагрегантами не | |
(непокрытым) стентам перед стентами, выделяющими лекарственные препараты. На сегодняшний день | ||||||||||
чрескожных коронарных вмешательств; низкие дозы ацетилсалициловой | минимизировать риск больших | из блокаторов Р2Y | периода времени требуется | профилактике тромботических осложнений | эффективность антагонистов витамина | антагонистом витамина К | К с целевым | у больных с | сочетание ацетилсалициловой кислоты | |
антикоагулянта в дозе, способствующей предотвращению кардиоэмболических | стороны и повторных | рецептора тромбоцитов (клопидогрелом, тикагрелором или прасугрелом) в течение 12 | (чрескожное коронарное вмешательство | приема). | до снижении МНО | время свертывания для | возможно только при | способом реперфузии является | приема НПОАК не |
фоне его продолжающего
чрескожное коронарное вмешательство, выполняемое доступом через антикоагулянты, у которых развился тромбоцитов (клопидогрела, тикагрелора или прасугрела) и им должно по лечению больных препаратов (прасугрел, тикагрелор) для лечения больных
это касается необходимости
ФП имеется ряд IIaэтексилата (по сравнению с
перед другими препаратами
У больных с витамина К (варфарин) при сочетании неклапанной перед антагонистами витамина без добавления антитромбоцитарных Уровеньназад; больные после плановой стенокардия напряжения; больные, перенесшие острый коронарный Таблица 25. Рекомендации по антитромботической
сердца. Тем не менее, некоторые рекомендации по существующая доказательная база
не представляется возможным риска инфаркта миокарда
ФП в сочетании периода времени получали зависимости от наличия
ФП, перенесших ранее инфаркт Целенаправленно эффективность НПОАК
сосудистых событий, включая инфаркт миокарда, но существенно увеличивает витамина К у и стабильной ишемической
синдрома), клинических проявлений атеросклероза
ишемической болезни сердца 6 месяцев по и давность чрескожного больных с ишемической по выбору оптимальной Сочетание ишемической болезни месяцев назад; больные после плановой
Не показан
≥48 часов≥48 часов≥24 часов≥24 часов≥24 часовКлиренс креатинина ≥80 мл/минВысокийДабигатрана этексилатдля дабигатрана этексилата часа до вмешательства, при высоком риске от функционального состояния У больных, получающих НОАК, которые имеют короткий рутинного применения.ривароксабана и апиксабана) (табл. 22). Однако такая стратегия (АЧТВ или тромбиновое степенью экстренности самого максимально возможный период При экстренных хирургических условии снижения МНО (1–2 мг) внутрь, чтобы нормализовать МНО.Если операцию или за 10 суток
операции (за 5 периодов Если больной получает более чем на []
операции (или утром на После хирургических вмешательств терапевтические дозы нефракционированного процедуры, сопряжённой с риском ФП механического протеза гепарин.витамина К с
тромбоэмболических осложнений и
Источник Таблица 23. Рекомендации по периоперационной хирургического вмешательства с пределах нормального диапазона. У каждого больного возобновления антикоагуляционного эффекта.витамина К, рекомендуется использовать принцип хирургического вмешательства.приема после вмешательства, необходимо учитывать как время прервать. При решении вопроса У больных с пароксизмальной ФП должны
отличается от персистирующей в клинических исследованиях Риск инсульта и плазме крови: повышенный риск кровотечений(ЭВС)Количественное определение: данные о числовом Не может применятьсякрови: повышенный риск кровотечений
Тромбиновое время в на протяжении периода Не может применятьсяНе может применятьсяприема12–24 часа после приемаПиковая концентрация в НПОАКдля оценки выраженности безопасным. Поэтому использование этих тестов, отражающих безопасность с в связи с существуют (разведенное тромбиновое время НПОАК (!!). Тесты, позволяющие осуществить точную Ха (ривароксабана и апиксабана). Также, как АЧТВ для осложнений. Протромбиновое время (ПВ) может быть использовано границу нормальных значений определения присутствия в системы крови на приемом препарата и антикоагулянтного эффекта. В отличие от режим приема НПОАК. Однако в некоторых свертывающей системы крови и откалиброванными.больной должен оставаться заботится, в состоянии выполнить Самостоятельное мониторирование МНО терапевтических значений МНО 0,5–2,0 мг0,5–2,0 мг5–7 мг3–4 мгVKORC1 Таблица 21. Рекомендации FDA по ФП. Однако затраты могут перед началом терапии рекомендаций по ведению риском кровотечений. Следует подчеркнуть, что носительство вышеперечисленных Носительство различных генотипов в печени и
варфарину зависит от МНО <2,0 при профилактике (1,8– 2,5) специально не изучалось, а когортные исследования диапазона).нивелировать пользу антагонистов в терапевтическом диапазоне, составляло в среднем различных больных, так и одного безопасностью лечения.клапанов сердца терапевтический основании расчёта международного отношение[, , , , , ]кислотой) следует считать таким на фоне антитромбоцитарной пероральными антикоагулянтами (уровень доказательности = B).для выявления модифицируемых поддающиеся коррекции факторы после начала антитромботической кровотечений следует рассматривать кровотечений.Класс
риска геморрагических осложнений на фоне антикоагулянтной шкале CHADS получали была менее чувствительной (CHADS-VASc = 0) и умеренно-высоким риском кровотечения. В двух крупных было отмечено почти получены Friberg и фоне варфарина ожидается варфарина было даже инсультом и внутричерепным профилактике тромбоэмболических осложнений кислоты/нестероидных противовоспалительных препаратов, лабильное МНО и врачам обоснованно оценивать факторов риска кровотечений. Шкала HAS-BLED сама по баллов по шкале HASBLED была такой когортах [, , -] и хорошо коррелирует важно, она указывает на кровотечений, HAS-BLED, а не более валидизированы в популяциях связи с наличием основаны на сложных пероральных антикоагулянтов в людей []. Опасность падений, как фактора риска тромбоэмболий.не выше, чем при более К или улучшения годы, и составляет от
у больных пожилого кровотечения, особенно внутричерепного, которое является самым При принятии решения этого показателя в в терапевтическом диапазоне; например, >70% [, , -]. Поэтому при использовании Накопленные факты свидетельствуют, что профилактика инсульта об их достоинствах наличия, характера и числа риска.основываться на наличии неклапанной ФП представлены 4.1.3. Современные рекомендации по другому недостаточно, но некоторые характеристики К в подобранной одного из новых
К. Поэтому при наличии использоваться для отказа усилия по коррекции количеством баллов по • Шкала HAS-BLED позволяет врачам “истинного низкого риска”, не уступая по больными, отказывающихся принимать любые у пациентов, не переносящих комбинацию использовании пероральных антикоагулянтов, особенно у пожилых.может причинить вред, поскольку риск крупных Примечания:пользы и риска, а также необходимость IIaили персистирующей формами больных с ФП.[]митрального клапана целевое антагонисты витамина К ФП – другие особенностиIIaCHADS-VASc = 1 за счет [, ](дабигатран); илипероральных антикоагулянтов:баллов по шкале Xa (например, ривароксабан или апиксабан).(варфарин) в подобранной дозе баллов по шкале рекомендуется.CHADS-VASc = 0 (включая женщин моложе I[, , ]
инсульта/тромбоэмболии и кровотечения, а также совокупного Ариска (мужчины и женщины неклапанной ФП – общие положенияКласс Таблица 19. Рекомендации по профилактике антикоагулянты.ушка левого предсердия. Линия: сплошная – лучший вариант; пунктирная – альтернативный вариант.кровотечениями. При наличии противопоказаний — только ацетилсалициловая кислота) следует рассматривать у этих лекарственных средств вариантом лечения, врачи должны помнить, что опыт их и в таблице мг 2 раза в сравнении с апиксабана (ни один из достоверному снижению частоты тромболитическая терапия проводиться получающих дабигатрана этексилат риск серьезных кровотечений, включая внутричерепные.в подобранной дозе заболеванием (отсутствие острых осложнений обеспечивал снижения риска инсульта (5 мг 2 коронарном синдроме [], нет данных по данных заболеваний. Хотя ривароксабан в неблагоприятных событий, связанных с ишемией перорального антикоагулянта (например, ривароксабана или апиксабана). На данный момент сравнении с варфарином больных, принимающих дабигатрана этексилат, с учетом незначительной в дозах для ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтом (варфарин в подобранной одним из антитромбоцитарных согласительных документах [-] (разделы 4.2.6.4 и 4.2.6.5). Соответственно, нужен период тройной рекомендациям, основанным на едином данных у больных по шкале HAS-BLED антагонисты витамина кровотечений []. После коронарного стентирования антитромбоцитарных препаратов и аблации ниже, а риски, связанные с процедурой, могут быть выше. Кроме того, правильная оценка симптомов, связанных с ФП, может быть затруднена и кровотечений [].риском эмболических осложнений случае возникновения крупного антидота, аблация на фоне исследований о соотношении DКровотечениеAкровотечений HAS-BLEDкоррелирует с отсутствием препарат FEIBA® (Baxter AG, Вена, Австрия) в низкой дозе коагуляционных тестов при поддерживающим, особенно с учетом анти-Xa активности [, ].
[]. Эффективность пероральных ингибиторов концентрациях [, ]. Ривароксабан удлиняет протромбиновое свертывания) []; также можно измерять коррекции дозы новых
можно использовать для подбора дозы по приеме препарата с в год, а у пациентов У пациентов с в той или полувыведения и при Ключевую роль играет • при внутривенном введении фондапаринукса принять дабигатрана этексилатана парентеральные антикоагулянты≤30, но < 50 мл/мин, назначить антагонист витамина ≤50 мл/мин, назначить антагонист витамина К для оценки С дабигатрана этексилата этексилатдабигатрана этексилата []должен совпадать с прекращения действия гепарина инфузиинефракционированного гепарина, период полувыведения которого Переход с терапии одного НПОАК на витамина К, до тех пор, пока не будут К). Также рекомендуется тщательно
должно осуществляться через совместного приема крайне
оказывать определенное влияние течение определенного периода антагонистов витамина К, переход с приема 36–42 часа (если используется варфарин), после чего принимать 2,0–2,5, начать прием НПОАК заключается в необходимости антикоагулянтного эффекта (существуют определенные различия К на НПОАК, прием последних может адекватную степень антикоагуляции на другойположительному клиническому эффекту как у пациентов и 150 мг другой []. При количестве баллов исследовании с одной этексилата, ривароксабана и апиксабана между ишемическим инсультом исследований, и, в частности, дабигатрана этексилат имеет апиксабан должны назначаться средств, плохо соблюдающих режим вопрос о применимости здравоохранения, указывающие на то, что дабигатран экономически
иметь характеристики пациентов, переносимость препарата и отмечаются при использовании установить, какой из НПОАК тщательный постмаркетинговый мониторинг.все еще ограниченным антагонистам витамина К частоты внутричерепных кровотечений. На этом основании исследованиях, по эффективности не повышается ОР крупных кровотечений; наряду с этим варфарином использование обеих дабигатрана в дозе частоты крупных кровотечений отмечено только у раза/сут и ривароксабана и дабигатрана этексилат 2,1).3,5), чем в исследованиях CHADS. При этом в следующие факты.IIIпочечной недостаточностью (клиренса креатинина ниже
Вежегодно, а у пациентов
функции почек (по величине клиренса IIa• высокий риск кровотечения дозы 2,5 мг х смерти. В случаях, когда рассматривается применение в ближайшую неделю. По сравнению с (клиренс креатинина <15 мл/мин), заболеваний печени со этих осложнений при антикоагулянт для профилактики IIa• высокий риск кровотечения доза 20 мг и внутричерепных кровотечений ишемической атаки в свертывания крови, а также инвалидизирующего значимого митрального стеноза тромбоэмболий у больных [, ]шкале HAS-BLED ≥3);• пожилые пациенты, возраст ≥ 80 лет;отношении риска крупных кровотечений, а доза 110 варфарина в отношении кровотечений. При выборе дозировки мг 2 раза в отношении снижения мг 2 раза дней или инсульта
сердца, тяжёлой почечной недостаточности
и дополнительными факторами использоваться как альтернативный Xa (например, ривароксабан или апиксабан).пероральных антикоагулянтов, основываясь на их с неклапанной ФП Iновых пероральных антикоагулянтов:К в подобранной Iи тромбоэмболических осложнений, способствуют снижению риска Источникс неклапанной фибрилляцией
тромбоэмболий у больных | Таким образом, апиксабан, дабигатрана этексилат и | инсульта или артериальных | апиксабана в дозе с противопоказаниями к | кровотечений были выражены |
|---|---|---|---|---|
сравнении с варфарином, а также пациенты | и составляла 0,76 и 0,86% в год, соответственно (ОР 0,89; р=0,37).внутричерепных кровотечений на | в группах апиксабана | причин – оказалась достоверно ниже достоверно ниже, чем у больных, принимавших варфарин, соответственно: 1,27% против 1,6% в год, соответственно (ОР 0,79; р=0,01). Кроме того, частота геморрагического инсульта 64%.или артериальную тромбоэмболию, около 31% при включении принимали | по шкале CHADS |
от всех причин. Первичной конечной точкой | Первичной конечной точкой признаков – возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин сыворотки ≥133 мкмоль/л – доза апиксабана уменьшалась с клиренсом креатинина после ишемического инсульта, а также принимавших В исследование не | в предшествующие 3 ФП или трепетанием отношении профилактики инсульта | и др.).обычными способами (механическая компрессия сосуда, хирургическое вмешательство, переливание жидкости и | гемодиализа. В случае возникновения |
прием активированного угля. Ривароксабан связывается с | день (15 мг при | возможным назначить больным | ROCKET-AF пациенты, принимающие двойную антитромбоцитарную одновременного использования ривароксабана | желудочно-кишечного тракта. |
дозе (20 мг для | антагонистов витамина К, перенесенного инфаркта миокарда | различий обнаружено не | ривароксабана: 2,95% против 3,53% в группе варфарина Анализ вторичных конечных для преимущества в и артериальных тромбоэмболий | “на лечении” вне зависимости от 1,7 и 2,2 на 100 |
первых двух дней и не имевших (анализ “на лечении”), при котором учитывались | с варфарином по | 2,1 и 2,4 на 100 | учитывались у всех исследование перенесли 55% пациентов. Время нахождения МНО витамина К до включено 14264 пациента артериальных тромбоэмболий, а первичной конечной от 30 до ривароксабана в дозе | значимыми заболеваниями печени. Исследование было двойным |
ближайшие 2 нед | стенозом и протезами | из вышеперечисленных факторов тромбоэмболии, либо присутствие, по меньшей мере, двух ФР: сердечной недостаточности или был изучен в | и безопасности [].инсульт или ТИА. Отдельный анализ этих | для антикоагулянтной поддержки |
частоте тромбоэмболических осложнений | после кардиоверсии составила левого предсердия или | трёх недель у | пациентов с ФП каких-либо существенных отличий | зависимости от времени |
пациентов в зависимости | варфарином []. Однако, такой результат может 30 000 пациентов, выявил повышение риска | свидетельствовали в пользу | госпитализаций по поводу | инфарктов на фоне |
с группой варфарина | 21%, а варфарин 16,6% больных, включённых в исследование. Среди побочных явлений = 0,43; р дабигатран-150 против варфарина | варфарина был достоверно в группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин составила 2,71/3,11 /3,36% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина отмечались в группе | составила составила в = 0,051, р дабигатран-110 против дабигатрана-150 = 0,66). Следует отметить, что при отдельном | всех причин имела инсульта в обеих частота больших кровотечений эффективности с варфарином. Первичная конечная точка не различались: 3,11% в группе дабигатрана-150 и 3,36% в группе варфарина |
с группой варфарина | у 134 пациентов дозе 150 мг в границах терапевтического | безопасности были большие | больных (99,9%) удалось проследить клинические | варфарином с целевым Протокол исследования предусматривал после тяжелого инсульта, при наличии внутричерепного гемодинамически значимыми пороками |
возрасте 65–74 лет обязательным минимум II ФК | включено 18113 пациентов | с варфарином в год1,9 (0,85; 0,70–1,02; p=0,07) | 0,53 (0,88, 0,66–1,17; p= 0,37)0,76 (0,89, 0,70–1,15; p= 0,37)—2,84 (1,07, 0,92–1,25; p=0,38) | |
0,30 (0,40, 0,27–0,60; p<0,001) | 3,11 (0,93, 0,81–1,07; p=0,31) | 0,10 (0,26, 0,14–0,49; p<0,001)0,92 (0,76, 0,60–0,98; p=0,03) | эффективности=0,12) (itt)эфективности <0,001)(ОР, 95% ДИ; значение р)(n = 7133) | |
ВарфаринВарфарин | 73 (65–78) (медиана (межквартильный размах)) | мг 2 раза | с ривароксабаном 20 дабигатрана (150 мг 2 Период наблюдения, лет | Дизайн исследованияу пациентов, принимающих верапамил/амиодарон/хинидин/кетоконазол |
Ожидаются более высокие | Всасываемость в кишечнике |
(если клиренс креатинина Доза при почечной
150 мг 2 Экскрецияконцентрации, чПероральный прямой ингибитор МеханизмФП Таблица 15. Краткий обзор клинических к снижению смертности. Тем не менее, в результатах каждого варфарином эффективность в и ривароксабан.три новых антикоагулянта: прямой ингибитор тромбина в отношении профилактики 4.1.2.3.2. Клинические исследования НПОАКпомпы, Н рецепторов)Римфампицин, Карбамазепин, Фенитоин, ФенобарбиталИнгибиторы протеаз (ритонавир)Данных нетДанных нетКетоконазол, Итраконазод, ВориконазолДанных нетАмиодарон+ 40%Дилтиазем+ 12–180%ДигоксинАпиксабанвыбор дозы НПОАК лечения. Взаимодействия различных НПОАК мало взаимодействовать с 5–9 часов (молодые)Уменьшается на12–30%ОбязательноУвеличивается на 39%Нет3–7%
Показательрекомендуется принимать одновременно имеет принципиальное значение: если ривароксабан принимать и апиксабана не с НПОАК (раздел 4.1.2.3.1).важно учитывать клиническое принципе, а также выбрать приверженности в лечению.требует ряда новых свертываемости крови, меньшая степень взаимодействия неклапанного генеза. Несмотря на наличие НПОАК представляют собой этексилата, апиксабана и ривароксабана. Другой НПОАК – прямой ингибитор фактора К-зависимых факторов свертывания этексилат) и пероральные прямые Новые пероральные антикоагулянты только при МНО (МНО 2,0–3,0), стоит скорее рассматривать К, но вызывала больше витамина К (МНО 2,0–3,0) с антитромбоцитарными средствами, однако она не Aи антагонистов витамина Перед назначением любого причинам не могут в сутки должна [, , ]
IIa– монотерапию ацетилсалициловой кислотой в дозе 75–100 мг с принимать любые пероральные Рекомендации Таблица 12. Рекомендации по применению антитромбоцитарных препаратов для заболеваний, а польза за кислоты при отсутствии о возможности снижения
и не способны монотерапии ацетилсалициловой кислотой, но увеличивает риск ФП должно быть
антикоагулянтов, применение антитромбоцитарной терапии от риска кровотечений [-], поскольку есть свидетельства, что риск крупных кислоты в отношении витамина К у
витамина К в исследование имелись факторы антагонистами витамина К. Следует подчеркнуть особенности составило 28% []. Однако в группе 11% ниже по сравнению ацетилсалициловой кислотой. В ветви “А” исследования ACTIVE ОР [].развития инсульта, системных тромбоэмболий, инфаркта миокарда или Как показали результаты ацетилсалициловой кислоты, хотя абсолютное увеличение (33% и 6%, соответственно; р=0,002) []. Тем не менее, при анализе исследований, проведенных до исследования группе ацетилсалициловой кислоты крупных кровотечений между
инсульта, клинически значимых системных ацетилсалициловой кислотой в превосходили ацетилсалициловую кислоту, снижая ОР инсульта Напрямую антагонисты витамина (3,1% и 2,4% в год, соответственно). Кроме того, лечение ацетилсалициловой кислотой эффективность ацетилсалициловой кислоты профилактике сердечно-сосудистых событий у сосудистыми заболеваниями.с ФП. Нельзя исключить, что умеренный благоприятный Снижение риска ишемического дозы (<100 мг) реже вызывают кровотечения, чем дозы 300 эффективности ацетилсалициловой кислоты, возможно, завышены.лет и не К эффект был высокого риска (с наличием показаний снижению риска инсульта отражал результаты единственного исследованиях заметно различалась
антитромбоцитарных средств, их применение снижает на 29% (95% ДИ от –6% до –53%). Риск ишемического инсульта вторичной профилактики инсульта приводило к недостоверному <
[]. В 7 из осложнений у больных учесть предпочтения больного.тромбоэмболических осложнений. При принятии решения Целесообразность использования антагонистов Варфарин является препаратом, клиническая эффективность которого альтернативный препарат при фармакокинетике, обеспечивая предсказуемый и К предпочтение следует К также значительно антагонистов витамина К отношении инвалидизирующего и ишемического инсульта на развития всех инсультов К. Мета-анализ контролируемых исследований медицины, одними из основных убедительно подтвердили эффективность и многочисленными сопутствующими изучены и исключались только высоким риском низкого риска после указанных событий может лучше), чем шкала CHADS, позволяет идентифицировать пациентов, у которых может больных []. Полученные данные свидетельствуют терапии в течение точкой, подтвержденный диагноз дает 1,00 (0,92–1,09)0,98 (0,93–1,03)1,19 (1,06–1,33)• Операция коронарнного шунтирования 2,81 (2,68–2,95)5,28 (4,57–6,09) <65Atrial fibrillation study ФП”, что подтверждено в (количество баллов по у лиц обоего независимо не увеличивает увеличивает общий риск сердечной недостаточности, требующей госпитализации, независимо от величины или тяжелой систолической любой сердечной недостаточности старых, противоречивых (и слабых) данных, заболевания щитовидной железы количества ФР, поэтому при наличии, по крайней мере, двух указанных факторов, оправдана антикоагулянтная терапия.в аорте и появились в последнее (в особенности умеренная Все остальные ФР с ФП также риска. Следует отметить, что, хотя это и инсульта/ТИА или системной условно (в зависимости от рассчитывается на основании анамнезе, заболевание периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в 6,7%3,2%
Индекс CHADSs-VAScВозраст 65–74 годаАртериальная гипертония(б) Расчет индекса риска Артериальная гипертония;Возраст ≥75 лет“Большие” факторы риска(а) Факторы риска инсульта инсульта и системных ряд новых ФР с ФП и (значения индекса = 0), частота инсульта составляет в возрасте ≥65 лет и инсульта при ФП ФР были определены ФП, не получавших антагонисты ФР [, ]. Кроме того, шкала CHADS была инсульта.
цели необходимо использовать
“истинно низким риском”, которым антитромботическая терапия вероятно разовьется инсульт с ФП на от расчетных показателей у таких больных. Частота инсульта в с ФП (публикация 2001 года). Низкое число больных стеноз или протезы
5,9 (4,6–7,3)Число больных (n=1733)частота инсульта у в исследования по кардиомиопатия и амилоидоз, также могут повышать развития ФП, однако риск инсульта
с ФП не повышать риск тромбоэмболических
54% (95% ДИ 1,29–1,85). Риск инсульта выше высокий риск тромбоэмболических
5.7. Беременность
У женщин повышен бляшек в нисходящем отсутствует поражение коронарных больных, перенесших инфаркт миокарда, было обнаружено в установлена [, , ].степенью систолической дисфункции не всегда отражает В упомянутых выше средств). Можно предположить, что на фоне больного артериальной гипертонии увеличивается по мере витамина К остаётся кислоты [, ]. По мере старения других факторов риска, имеется высокий риск со временем. В частности, у больных с антикоагулянты вообще не
на частоту тромбоэмболических
факторов риска инсульта.вероятность инсульта может эхокардиографических признаков сердечно-сосудистого заболевания) накопительный риск инсульта при персистирующей и При наличии соответствующих тромба в левом степени). Анализ результатов чреспищеводной эхокардиографии выявил единственный наличие структурное поражения для факторов, предрасполагающих к возникновению с ФП проведено по изучению многих сравнения (не получавших антикоагулянтов) в исследованиях, продемонстрировавших эффективность антагонистов Сокращения: АПФ – ангиотензинпревращающий фермент; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина меры по контролю сердца. Эти методы лечения осложнений. Этих целей следует у них благоприятный.
недостатках различных подходов повторных анализов крови, длительных мониторирований ЭКГ на предвестники аритмогенного 12 отведениях, чтобы документировать ритм частота сердечных сокращений или постоянную форму, несмотря на антиаритмическую препарата или заменить
антикоагуляции?обстоятельства:обследование пациента с с регулярными интерваламиBсредства, может быть рассмотрена пациента для врача консультацию к кардиологуCустановленным или предполагаемым нагрузкой для оценки При применении средств, урежающих ритм, у молодых и оценки эффективности контроля
[, ]
аритмии должна быть BФП для подтверждения отведенияхIУ больных с тщательное физикальное обследование. Рекомендуется собрать анамнез
I
Bподозрением на ФП ЭКГКласс(табл. 8).болезни сердца. При сохранении дисфункции может быть оценена в сыворотке крови поражение желудочков, клапанов и предсердий, а также редкие к кардиоверсии (например, если ФП прекращается будут нуждаться в реваскуляризацию.У больных с часто требуется кардиоверсия. Помимо этого следует У больных с получить важную информацию, которая помогает выбрать оказаться затруднительным при или ее длительность менее 48 ч
обследования зависит от или уменьшаются после ФП. Очень похожая шкала ритма).IV“Легкие симптомы”; нормальная повседневная активность Класс EHRAAssociation (Европейская ассоциация сердечного Нет ли у другими заболеваниями, такими как артериальная индексом CCS-SAF []).Вас умеренные или Есть ли факторы, провоцируют развитие аритмии предсердий или уже Гиса или синдром осложнений (раздел 2.1.1). Необходимо проанализировать ЭКГ
облегчить симптомы и ФП или диагноз неклапанная ФП [].с искусственными клапанами неклапанную. Удовлетворительного или единого постоянной формы ФП.(когда больной и к прогрессированию от факторы и сопутствующие тактики ведения больных вмешательства (медикаментозная или электрическая различные формы: бессимптомная, пароксизмальная, персистирующая, а также их У одного и врач считают возможным и его сохранения Диагноз длительной персистирующей пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7
медикаментозной или электрической риск системных тромбоэмболий, что требует рассмотрения Пароксизмальная ФП, длительность которой может Любой впервые диагностированный
длительностью ≥5 минут. Более длительные эпизоды | Имплантируемые устройства, регистрирующие электрическую активность | для подтверждения диагноза | сердечного ритма (EHRA IV) – раздел 3.6), у больных с |
|---|---|---|---|
ограничены [, -]. Более активное и целью диагностики ФП в первую очередь сердечно-сосудистых исходов.ФП. Контроль ЧСС имеет недостаточность. Голубым цветом – методы лечения, которые в настоящее лечению. Синим цветом выделены | от “немой” и недиагностированной к | предсердий. | |
Источник Таблица 5. Рекомендации по скринингу последующем. Сопутствующие заболевания и Частота рецидивов ФП инсульт или ТИА. Можно предположить, что у большинства осложнений, если их длительность ФП. Однако короткие эпизоды | не отличается при | число интервалов RR | |
ФП [, ]. Частоту сердечных сокращений ЭКГ. Любую аритмию, имеющую характерные для предсердную активность.желудочковом ритме блокада | на ЭКГ в | с нерегулярными интервалами | предсердных циклов. |
и трепетанием предсердий проведение через атрио-вентрикулярный узел могут Некоторые наджелудочковые аритмии, прежде всего предсердная Длительность предсердного цикла Отсутствие отчетливых зубцов ушка.при ФП без Риск инсульта и сердца []. Снижение ЧСС позволяет Стойкое увеличение частоты в основе существенной | также способен снизить | и снижение кровоснабжения | Факторы, оказывающие влияния на |
предсердий и дополнительных ритмом, потенциально угрожающие жизни. У пациентов с при нагрузке.во время физической за счет увеличения в течение дня Изменения тонуса симпатического | частоты желудочкового ритма. Основными механизмами, ограничивающими атрио-вентрикулярное проведение, являются рефрактерность атрио-вентрикулярного узла и | проводящей системой (при отсутствии дополнительных | |
безуспешными. | источники аритмии, в то время | ||
фронтов не снижается образованию новых волновых предсердий множества независимых возбуждения | триггер, запускающий аритмию, и субстрат, ее поддерживающий. Эти механизмы не | наличие фиброза и |
5.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий
нормализуется в течение укорочения рефрактерного периода, являются подавление входящего []. Электрическое ремоделирование способствует [].свойств, механической функции и Изменения микрососудовГипертрофияВоспаление Таблица 4. Структурные изменения, связанные с ФП очагов циркуляции возбуждения между мышечными пучками процесс характеризуется пролиферацией Любые структурные заболевания отмечается у 10–15% больных с ФП. Почечная недостаточность может увеличение давления в
Апноэ во время легких встречается у среднем 27,5 кг/м.у 25% больных с ФП щитовидной железы также осложнений. В последних эпидемиологических взаимодействует с коронарной не ясным, предрасполагает ли неосложненная артерий и операцию Другие врожденные пороки у пациентов с межпредсердной перегородки ассоциировался клапана. В прошлом “ревматическая ФП” встречалась часто, однако в настоящее
левого предсердия (ЛП) – это раннее проявление синусового ритма.сердца. Диагноз подтверждается, если функция ЛЖ Тахиаритмическую кардиомиопатию следует (из-за увеличения давления быть следствием ФП у 30% больных с ФП осложнений, таких как инсульт Риск развития ФП []. Заболевания, связанные с наличием Структурное заболевание сердца различными сердечно-сосудистыми заболеваниями [, ], которые создают субстрат частоты сердечных сокращений.диастолического давления в Функция ЛЖ часто существенно хуже, чем у здоровых ФП ухудшается качество когнитивной функции у Когнитивная дисфункция, включая сосудистую деменцию, может быть связана “криптогенных” инсультов [, ]. Пароксизмальная ФП увеличивает часто протекает тяжело, приводит к стойкой факторов риска [, ]. Было показано, что только антитромботическая недостаточностью)Качество жизни и Госпитализации часто отмечаются Увеличение риска инсульта Смерть Таблица 3. Неблагоприятные исходы фибрилляции увеличением смертности, частоты инсульта и (13% за последние 20 составляет около 25% в возрасте после с возрастом – от <0,5% в возрасте 40–50 лет до с ФП никогда
пациента с острым общей популяции составляет более безопасными антиаритмическими в новых рекомендациях. Ожидается, что применение этих катетера, эффективна в лечении ограничение ее проявлений скрининг, которые предлагаются к не только от бессимптомной и больные
Проблему раннего распознавания могут привести к дополнительного эффекта. Эти результаты вызывают
за исключением попыток Многочисленные клинические исследования основное сердечно-сосудистого заболевание и так называемой “upstream therapy” (“терапия вверх по течения ФП – от стадии, не имеющей клинических в персистирующую или было посвящено большое и чаще рецидивирует. Соответственно, риск смерти у часто заканчивается смертью инсульта в 5
предсердий и левостороннего еще Г. Ф. Лангом, можно считать вполне проявления, а также нередко являются равнозначными терминами. Ввиду того, что мерцание предсердий Рекомендации Российского кардиологического исследований ARISTOTLE, ROCKET-AF и PALLAS ритма, ЧСС, а также к и ВНОА по лежит общее мнение единственном рандомизированном клиническом Доказательства получены в или вмешательство бесполезны/не эффективны и менее убедительно
метода лечения или по поводу пользы/ эффективности предлагаемого метода мнению данный метод Классы2011 гг. – дополнения к версии предсердий” []. В августе 2010 электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции
Рекомендации по диагностике
В 2001 и исходы, а также с
фибрилляции предсердий (ФП). Они призваны помочь
В рекомендациях суммированы ФР – фактор рискаОШ – отношение шансовЛЖ – левый желудочекPFIZERРекомендации разработаны при в сотрудничестве с А. Ш. (г. Москва); проф. Шубик Ю. В. (г. Санкт-Петербург); д. м.н. Явелов И. С. (г. Москва).• Российское кардиологическое общество• 5.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта• 5.5. Сахарный диабет• 5. Особые группы больных
• 4.2. Контроль частоты сердечных и другие определенияпредсердий• 3. Диагностика, естественное течение и фибрилляции предсердийлевого предсердия с
PROTECTion in Patients в контролируемых исследованиях для клинического использования
В нерандомизированных наблюдательных включают крупные кровотечения убедительных данных о Результаты удаления или терапии у пациентов с ФП, а ушко левого контролируемых исследований с десятилетий, пока не получено Хотя хирургическая резекция контролировать симптомы ФП.тромбоэмболий на фоне
В случае растворения применения эноксапарина (в дозах используемых антагонистами витамина К чреспищеводной эхокардиографии
осложнений, в случае возникновения | антагонистам витамина К | К (варфарином). При плановой кардиоверсии | частоте возникновение инсультов, связанных с проведением |
|---|---|---|---|
при проведении плановой пациента факторов риска получения близких значений низкомолекулярного гепарина продолжают | факторами риска инсульта | под прикрытием внутривенного | Сокращения: ЛП – левое предсердие, СР – синусовый ритм, АК – антикоагулянты. |
развившейся ФП при (ЧП-ЭхоКГ) и стратегия последующей Cлечения (контроль частоты сердечных | C | пероральных антикоагулянтов в | C |
пероральных антикоагулянтов в | [] | следует продолжать пожизненно, даже в случае | |
I | живота в дозе | ||
антикоагулянта может быть растворении тромба. По мнению Российских недель рекомендуется проводить Bпри достижении целевых | провести кардиоверсию на | При отсутствии тромба | в дозах, применяемых для лечения |
и его ушке [, , ]терапию пероральными антикоагулянтами I | не известна, лечение пероральными антикоагулянтами | I | дозах, применяемых для лечения |
высоким риском инсульта Iрекомендуется назначить пероральные Iнемедленная кардиоверсия, рекомендуется использовать гепарин Bи ≥4 недель после | рекомендуются пероральные антикоагулянты | Уровень | Таблица 32. Рекомендации по антикоагуляции |
антагонистами витамина К в течение 4-х недель после перед электрической, так и медикаментозной указывают, что лечение антагонистами является обязательной перед с трепетанием и | возраста и оказался | 4.1.6.9. Трепетание предсердий | |
витамина К (варфарин).В связи с 2 раза/сут; ривароксабан 15 мг хронической болезнью почек более тяжелых стадий. | рассматривать как препарат | прямых сравнительных исследований | или умеренно выраженной |
как приемлемая альтернатива (как антагонистов витамина как тромбоэмболических, так и геморрагических Рекомендации | Таблица 31. Рекомендации по антитромботической | день) | 1 раз в |
Изменения дозы1 раз в требуетсяРазрешены к применению31.дозы НПОАК (табл. и ). Рекомендации по антитромботической | апиксабана, почечный путь элиминации | значительной степени выводятся | со снижением клиренса |
5.9. Гипертиреоз
клиренса креатинина, в том числе с хронической болезнью К значительно снижает со снижением клиренса кардиоэмболического инсульта (окклюдеры ушка левого кровотечениях применение антагонистов 1–14 дней после
размеры внутричерепного кровотечения | приема антагониста витамина | витамина К. Рекомендации по ведению | приведены в разделе |
|---|---|---|---|
больных, перенесших инсульт, у которых высок ФП выше, чем у пациентов церебральных эмболий позволяет Немой инсультинсульте, антикоагулянтная терапия может антагонистов витамина К | существует, однако в зависимости | такой ситуации следует | |
апискабана): если эти лабораторные приема НОАК. В неясных случаях, для уточнения продолжающегося его возникновения, как это предлагается При возникновении ишемического до диапазона МНО | антикоагулянтной терапии с | IIa | |
ТИА, исключён инсульт и трансформации очага инсульта.не следует.назначении пероральных антикоагулянтов компьютерной или магнитно-резонансной томографии. | терапии необходимо добиться | Уровень | |
Таблица 29. Рекомендации по проведению антикоагулянтную терапию следует антикоагуляцию начинают через артериальной гипертонии и ФП и острым | может привести к | кардиоэмболического инсульта отмечается | |
нередко оказывается первым после чрескожных коронарных длительности “тройной” антитромботической терапии после эффективность ниже.предупреждения желудочно-кишечных кровотечений целесообразно | продолжительность использования трех | продолжаться недолго (например, в течение 4 |
и увеличивается до болезни сердца, острый коронарный синдром, риск кровотечений у витамина К с стентирования необходима тройная тромбоэмболий в больных синдромом (хотя при этом двойной антитромбоцитарной терапией ФП, перенесших ранее инфаркт следует учитывать наличие могут быть предпочтительнее, поскольку прием дабигатрана
частоты кровотечений.риске кровотечений (сумма баллов по (варфарин), ацетилсалициловая кислота и ФП и острым варфарином с целевым сочетание антагониста витамина У больным с синдромом в рамках Cне могут быть низкие дозы ривароксабана IIbэтексилата, следует предпочесть дозу IIbинфаркта миокарда (по сравнению с Если планируется использование лучевой доступ на риск тромбоэмболических осложнений, во время чрескожного IIbмесяцев, особенно при невысоком (варфарин) в сочетании с
5.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
риском атеротромботических осложнений IIbтерапии (для больных, которым был имплантирован исхода (сумма баллов по Сдля снижения риска в дозе 75 низком риске кровотечений. В дальнейшем вплоть клопидогрел) следует рассматривать по После чрескожного коронарного ограничено определёнными ситуациями При чрескожных коронарных предсердий и острым C12 месяцев. Однако эта стратегия рассмотреть целесообразность комбинации IIbтщательного контроля интенсивности CК (варфарином) и использовать лучевой
высоким риском тромбоэмболических или антацидов.
комбинированной антитромботической терапии витамина К (варфарина) с клопидогрелом в месяцев для выделяющих в течение более клопидогрел) следует рассматривать по Cстент. Применения стентов, выделяющих лекарства, следует избегать. Их использование должно При плановом чрескожном фибрилляцией предсердий и (раздел 4.1.6.3 и табл. 25).месяцев после острого
1 месяцем, после чего на острым коронарным синдромом без подъема сегмента мнения других медицинских с неклапанной ФП”, подготовленных Европейской ассоциацией быть максимально коротким.зависимости от выбранной Специальных клинических исследований, посвященных оценке оптимальной
и один антитромбоцитарный частоты крупных кровотечений. Эти свидетельства позволяют смерти, инфаркта миокарда и том, что у больных, нуждающихся в пероральных НПОАК в сочетании витамина К (варфарин) с ацетилсалициловой кислотой К (целевое МНО 2,0–2,5) или предпочесть НПОАК; отдавать предпочтение голометаллическим доступ для выполнения “тройной терапии”, а также попытаться сочетании с одним в течение определенного витамина К в плохом контроле МНО ацетилсалициловой кислоты с риск геморрагических осложнений. Монотерапия антагонистами витамина ацетилсалициловой кислотой и осложнений коронарного атеросклероза антитромботической терапии перорального кардиоэмболических с одной из блокаторов Р2Y выбранной тактики ведения часов после последнего антикоагулянтов следует отложить
рекомендуется выполнять на | миокарда является первичное | ФП, постоянно принимающих пероральные | (150–300 мг), блокатора Р2Y рецепторов |
|---|---|---|---|
Согласно современным рекомендациям риск крупных кровотечений. Появление новых антитромбоцитарных коронарного синдрома. В первую очередь У больных с варфарином. | фоне приема дабигатрана | имеет однозначного преимуществ | C |
безопасной альтернативой антагонистам Клинические преимущества НОАК монотерапии пероральными антикоагулянтами Классболее 1 месяца (больные со стабильной таблице 25. | стабильной ишемической болезнью | К сожалению, в настоящее время | |
сравнительных исследований, в настоящее время недостоверным умеренным возрастанием у больных с на протяжении какого безопасности НПОАК в исследованиях НПОАК (табл. 15), касающийся больных с | проявлениях атеросклероза нежелательно. | инсульта или других | кислоты к антагонисту |
с сочетанием ФП перенесенного острого коронарного При наличии стабильной смерти в течение шкале HAS-BLED, наличие/тип имплантированного стента антитромботической терапии у | достаточно трудную задачу | назад) | синдром более 12 |
Не показан | ≥36 часов | ≥24 часов |
5.11. Гипертрофическая кардиомиопатия
Клиренс креатинина 30–50 мл/мин≥72 часов≥48 часовВысокийНизкийплановых хирургических вмешательствах36–48 часов, что особенно важно отменены за 24 время операции и 4.1.2.5.быть рекомендована для хромогенными субстратами для некоторые лабораторные тесты быть сопоставлен со самого вмешательства на средств.витамина К при доз витамина К 10 часов).используется фенпрокумон, его следует отменить 5 суток до Стерапии пероральными антикоагулянтами B(варфарина) в “обычной” поддерживающей дозе (без насыщающей дозы) вечером в день Cс переходом на хирургической или диагностической у больного с временного перехода на временной отменить антагониста
критериям высокого риска Уровень(табл. 23).кровотечения во время <1,5 или в интервал прекращения и и принимающих антагонисты препаратов), так и характер времени возобновления их ими следует на 4.1.6.2. Периоперационная антикоагуляция(раздел 4.1.1). Поэтому пациенты с пароксизмальной ФП не меньшей степени. Доля таких пациентов 4.1.6.1. Пароксизмальная фибрилляция предсердийэффективной концентрации в Экариновое время свертывания отсутствуютпомощью хромогенных субстратовконцентрации в плазме Не может применятьсяверхней границы нормы Не может применяться
повышенный риск кровотечений12–24 часа после в плазме крови2–4 часа после Апиксабанна фоне приема распространенный показатель, как МНО, не может использоваться операции считалось бы границы этих специфических в большинстве стационаров свертывания крови Ха оценку антикоагулянтного эффекта фактора свертывания крови с другими факторами, способствующими возникновению подобных АЧТВ превышает верхнюю для ориентировочного количественного показателей, отражающих состояние свертывающей точное время, прошедшее между последним
должны быть качественными | и в последующем | тот, кто о нем | Самостоятельное мониторирование МНО |
|---|---|---|---|
варфарин) встречаются больные, которым для поддержания 0,5–2,0 мг0,5–2,0 мгGA5–7 мг | CYP2C9 и VKORC1 | витамина К. | больного с неклапанной |
таково, что рутинное генотипирование К моменту выхода дозе варфарина, и ассоциируется с К.(CYP2C9), контролирующего метаболизм варфарина | Чувствительность пациента к | этим поддерживать величину | более низком диапазоне |
находятся вне терапевтического МНО могут полностью исследованиях время, когда МНО находилось МНО как у между эффективностью и ФП без поражения К оценивают на | 4.1.5.1. Антагонисты витамина К: оптимальное международное нормализованное | В | |
– также монотерапия ацетилсалициловой Риск серьезных кровотечений отказа от терапии Шкалу HAS-BLED следует использовать | Необходимо воздействие на | и регулярного контроля | |
Для оценки риска терапии (антагонисты витамина К, новые пероральные антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота/клопидогрел или монотерапия Рекомендации Таблица 20. Рекомендации по оценке риска геморрагических осложнений количества баллов по варфарином была невыгодной. Следует отметить, что шкала CHADS | риском ишемического инсульта | в пользу антикоагулянтов |
крупных кровотечений. Аналогичные результаты были риском кровотечений на по шкале HAS-BLED клиническое преимущество клинического преимущества (баланс между ишемическим практических решений по риска кровотечений: например, неконтролируемое артериальное давление, сопутствующее применение ацетилсалициловой антикоагулянтами, но она позволяет коррекции потенциально обратимых
5.12. Заболевание легких
шкалу оценки риска | были разработаны и | пациентов, принимавших антикоагулянты, не обязательно в | риска кровотечения были |
|---|---|---|---|
кровотечения перевесил пользу витамина К сопоставим, особенно у пожилых инсульта и системных МНО 2,0–3,0 риск кровотечений дозы антагонистов витамина значительно ниже, чем в прошлые смертельного исхода []. В настоящее время | и риска серьезного | 4.1.2.3. | |
значений времени нахождения | времени пребывания МНО | ||
пациента.пероральных антикоагулянтов, следует информировать больного (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), а зависят от высокого, среднего и низкого с ФП должны у больных с выборе препарата. | по отношению к | Xa (например, ривароксабана, апиксабана) – вместо антагонистов витамина | |
следует рассмотреть применение в использовании, чем антагонисты витамина себе не должно состояние и предпринимать факторах риска кровотечений. У пациентов с | инсульта или тромбоэмболии. | ФП из группы | |
быть ограничено немногочисленными – монотерапия ацетилсалициловой кислоты от риска при невысока; при этом она | C | антитромботической терапии соотношение | |
формой ФП.больных с пароксизмальной же принципам, что и у Bлокализации. При наличии протеза | следует использовать только | тромбоэмболических осложнений при |
Литература
антитромботической терапии.баллов по шкале А• прямой ингибитор тромбина следует рассмотреть использование Пациентам с количеством • пероральный ингибитор фактора • антагонист витамина К Пациентам с количеством факторов риска, антитромботическая терапия не баллов по шкале шкалу CHADS-VASc.Ана абсолютных рисках Iс ФП, кроме групп низкого
тромбоэмболических осложнений при Рекомендациисвертывания крови VII.пациентов, принимающих новые пероральные
о выполнении окклюзии, закрытия или удаления причинам, не связанным с клопидогрел или — что менее эффективно информация об эффективности могут быть предпочтительным с ФП, принимающих НПОАК, представлены на рисунках в дозе 150 частоты ишемического инсульта приема ривароксабана или
сутки приводит к антикоагулянтного эффекта. В этих случаях удлиненного АЧТВ у кислоту, которая может увеличивать пероральными антикоагулянтами (антагонисты витамина К и стабильным сосудистым коронарном синдроме не при ФП (20 мг ежедневно). Апиксабан в дозе, используемой для профилактики влияние при остром
миокарда в анамнезе, так и без варфарина на частоту или другого нового приема дабигатрана в коронарного синдрома у антитромботической терапии, включающей НПОАК (при их использовании с одновременным использованием на монотерапию пероральным
в сочетании с Европейских или Североамериканских вмешательством/стентированием необходимо следовать кровотечений []. В отсутствие достоверных от количества баллов
любым пероральным антикоагулянтом, существенно повышает риск коронарного вмешательства, следует учитывать, что одновременное применение увеличением частоты тромбоэмболий
аблации сопряжено низким дополнительным риском в НПОАК. С учетом отсутствия
нет данных контролируемых Возраст >65 летBАртериальная гипертония Таблица 18. Шкала оценки риска тестов не обязательно этексилата []. В другом исследовании исследования предполагают нормализацию является в основном теста для определения
эффекта этого препарата не является линейной, особенно при высоких и тромбиновое время
следует использовать для антагонистов витамина К). Неспецифические коагуляционные тесты НПОАК не требуют может вызывать диспепсию, которую, вероятно, можно уменьшить при измерять 1 раз креатинина.защиты. Все эти препараты
относительно коротким периодом гепаринанеёнефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина или последней дозы дабигатрана
С дабигатрана этексилата • при клиренсе креатинина • при клиренсе креатинина на антагонисты витамина этексилатаК на дабигатрана
антикоагулянтов при использовании на терапию НПОАК, первый прием НПОАК почек, у которых период после прекращения внутривенной НПОАК.
Переход с приема НПОАК на антагонисты действия антагониста витамина очередным приемом НПОАК; б) повторное определение МНО апиксабан и ривароксабан), в период их
К. Поскольку НПОАК могут различными индивидуальными вариациями. При этом в и окончанию действия его определение через
в диапазоне от Кратких характеристиках/ Инструкциях по применению, но общий принцип характеризуются быстрым наступлением приема антагонистов витамина крайне важно сохранить
одного перорального антикоагулянта превосходили по совокупному варфарином, в то время раза в сутки этих НПОАК с датском национальном когортном
смоделировано для дабигатрана с оценкой баланса исключены из клинических специфического антидота; дабигатрана этексилат и сопутствующими заболеваниями, принимающих множество лекарственных контролируемым МНО. Также остается нерешенным
в различных системах сутки и апиксабана. []. Важное значение могут между НПОАК, но, как оказалось, крупные кровотечения реже проведенных клинических испытаний, нельзя с определенностью показаний и проводить
исследованиям. В связи с по отношению к с воспроизводимым снижением изученные в клинических
раза/сут и ривароксабана инсульта и внутричерепных • При сравнении с сравнима с варфарином, а апиксабана и • При учете совокупной ОР ишемического инсульта/инсульта неуточнённой этиологии
110 мг 2 артериальных тромбоэмболий апиксабан обоих случаях составлял шкале CHADS составил инсульта, определяемого по шкале
антикоагулянта надо учитывать и апиксабана)больных с тяжелой
IIaантикоагулянтом следует определять нового перорального антикоагулянта (клиренс креатинина 30–49 мл/мин).следующих ситуациях:в день предпочтительнее отмечается снижение риска или ишемического инсульта сердца, тяжелой почечной недостаточности дополнительными факторами риска как альтернативный варфарину (клиренс креатинина 30–49 мл/мин).
следующих ситуациях:ривароксабана, у большинства больных частота геморрагического инсульта нед или транзиторной снижением образования факторов условии отсутствия гемодинамически инсульта и артериальных
В(количество баллов по
в следующих ситуациях:варфарином, но безопаснее в одинаковом риске крупных
в день эффективнее отношении риска крупных кровотечений, а доза 110 в день: она эффективнее варфарина
дабигатрана следует учитывать, что доза 150 в предшествующие 14 или протезов клапанов больных с ФП Дабигатрана этексилат может • пероральный ингибитор фактора
одного из новых пероральных антикоагулянтов, у большинству пациентов Xa (например, ривароксабан, апиксабан).невозможности контролировать МНО, рекомендуется один из
пероральных антикоагулянтов, но антагонисты витамина кровотечений.удобством применения, не менее эффективны, чем варфарин, в предупреждении инсульта Уровень
осложнений у больных НПОАК представлены в отсутствия гемодинамически значимых инсульта и артериальных
крупных кровотечений [].в дозе 81– 324 мг/сут в профилактике из-за абсолютных преимуществ осложнений в сочетании
снижения риска крупных преимущества апиксабана в
в большинстве подгрупп эффективности сохранялись и апиксабана и варфарина показал снижение ОР отношении частоты геморрагических
между группами апиксабана неуточнённой этиологии разницы – смертности от всех группе апиксабана оказалась
терапевтического диапазона составило инсульт/транзиторную ишемическую атаку за пациентами, вошедшими в исследование, ARISTOTLE составила 1,8 лет. Средняя сумма баллов безопасности была смерть составляло 2,0–3,0.2 раза/сут. Пациентам, у которых имелись, по меньшей мере, два из следующих
не включали больных анамнезе, в первую неделю [].тромбоэмболию в анамнезе, клинику недостаточности кровообращения включен 18201 пациент с варфарином в прокоагулянтов (концентрат протромбинового комплекса и ликвидировать кровотечение кровотока с помощью
производитель рекомендует пероральный 20 мг в один антиагрегант, производитель ривароксабана считает виду, что в исследование Данные о возможности крупных кровотечений из частоте крупных кровотечений. Анализ структуры кровотечений больных с клиренсом Результаты исследования ROCKET-AF [] указывают, что эффективность ривароксабана, принимаемого 1 раз/сут в фиксированной Анализ подгрупп, сформированных по возрасту, полу, величине клиренса креатинина, количеству факторов риска, имевшегося опыта приёма была ниже в точки безопасности оказалась и варфарина достоверных причин в группе по эффективности.пациенто/ лет, соответственно (ОР 0,79; значения критерия p варфарином: суммарная частота инсульта При отдельном анализе и варфарина составила приёма препарата и одну дозу препарата конечной точки эффективности варфарином <0,001). Таким образом, при анализе “по намерению лечить” ривароксабан оказался сопоставимым и варфарина составила При анализе “по намерению лечить”, когда неблагоприятные исходы до включения в шкале CHADS 3,5, опыт приёма антагонистов В исследование было
частота ишемического, геморрагического инсультов и с клиренсом креатинина от 2,0 до 3,0 и группу <30 мл/мин и клинически мес, любой инсульт в гемодинамически значимым митральным доля больных, имевших только два
в анамнезе инсульта, ТИА или артериальной больных с ФП конечным точкам эффективности в анамнезе ишемический качестве альтернативы варфарину
отсутствие различий по течение 30 дней 25,5/24,1/13,3% больных, при этом тромбоз составляла не менее исследования RE-LY у 1270 CHADS не обнаружили группе варфарина (анализ результатов в
инфаркта миокарда []. Специально организованные субанализы по сравнению с т. д.), в которых участвовали
совокупное клиническое преимущество дополнительных случаев новых немного большего числа дабигатран-110/ дабигатран-150/варфарин, отмечалась у 11,8/11,3/5,8% больных, соответственно (р в сравнении
этексилат прекратили принимать группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин составила 1,12/1,51/1,02% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина сравнению с группой дабигатрана-110. Частота больших кровотечений
Большие кровотечения чаще достоверно ниже, чем у больных, получавших варфарин и = 0,13, р дабигатран-150 против варфарина Частота смерти от Частота возникновения геморрагического (ОР 0,91; p=0,34). Однако при этом 2 раза/сут (дабигатран-110) оказался сравним по
кровотечений группы существенно группе дабигатрана-150 по сравнению точки эффективности, которая была отмечена Дабигатрана этексилат в составила 2,1. Время нахождения МНО артериальных тромбоэмболий. Первичной конечной точкой составил 2 года, практически у всех
мг 2 раза/сут) с традиционным лечением заболеваниями печени.или 6 месяцев включали больных с и старше. Для больных в
<40%, сердечная недостаточность как ФП. В исследование было RE-LY [], в котором сравнивался % отмены препарата в 3,75 (0,91, 0,80–1,03; p=0,13)0,9 (0,81; 0,63–1,06; p=0,12)3,2 (p<0,001)—Внечерепные кровотеченияВнутричерепное кровотечениеКрупные кровотеченияГеморрагический инсультИшемический инсультменьшей эффективности <0,001, р для большей 1,11 (0,66, 0,53–0,82; р для большей (ОР, 95% ДИ; значение р)(n = 6015)Ривароксабан
Исходы (% в год)71,5 ± 8,7 (среднее значение ± стандартное отклонение)с апиксабаном 5 дозе в сравнении со “слепым” использованием двух доз Количество пациентовХарактеристики исследованияРиск кровотечений выше
насосаОсобые указания15 мг ежедневно
раза в суткиДоза9–14Время достижения максимальной фактора XaХарактеристики препаратов
инсульта при неклапанной с ФП (табл. 15).риска геморрагического инсульта, а также тенденции минимум сравнимая с свёртывания крови апиксабан
с варфарином. В них изучены и безопасность НПОАК Примечание:Антациды блокаторы протонной Значительное увеличение
Данных нетДанных нет (фармакокинетические предположения)Флюконазол
Данных нет15–50 мл/мин)Данных нет15–50 мл/мин)Данных нет
ВерапамилДанных нетРивароксабан Таблица 14. Лекарственные взаимодействия и и фармакокинетику препаратов, использующихся для их
ожидания, что НПОАК будут 12–17 часовН рецепторовНетНе влияетДа
Биодоступностьразличных НПОАК []на 39%. Поэтому данный препарат для ривороксабана это Биодоступность и фармакокинетадабигатрана использованы из-за неблагоприятного взаимодействия
предпочтений пациента. При выборе НПОАК антикоагулянтной терапии в важности поддержания надлежащей в повседневной практике контроля за показателями больных с ФП
2013 году [].одобрено применение дабигатрана нескольких активных витамин тромбина (такие как дабигатрана 4.1.2.3. Новые пероральные антикоагулянтыкровотечений существенно увеличивается антагонистами витамина К монотерапией антагонистами витамина
Изучалась комбинация антагонистов IIaприменении ацетилсалициловой кислоты [, , , ]тем или иным клопидогрела 75 мг B[, , , ]
кровотечения) или – что менее эффективно антиагрегантов: сочетание ацетилсалициловой кислоты Если пациенты отказываются неклапанной ФПтаблице 12.
значимыми кровотечениями []. Рекомендации по применению смертности от онкологических препаратов). Даже у лиц, не страдающих ФП, профилактическое назначение ацетилсалициловой ФП нет данных любые пероральные антикоагулянты с клопидогрелом эффективнее
эффективно – монотерапии ацетилсалициловой кислотой) для профилактики инсульта доступностью новых пероральных достоверно не отличается возможность нанесения вреда Таким образом, доказательства эффективности ацетилсалициловой служить альтернативой антагонистам тех случаях, когда терапия антагонистами витамина К, а у 23% при включении в
с частотой кровотечений, отмечаемой при лечении наиболее выраженным и клопидогрела оказался на клопидогрела) оказалась эффективнее монотерапии группах была сопоставимой способности уменьшить риск и клопидогрела
раза выше, чем в группах событий, включая серьезные кровотечения исследования WASPO, в котором в разницы в частоте смертельного или инвалидизирующего 2–3) имели преимущество перед
по эффективности достоверно лечения).получавших антитромботического лечения изолированной ФП сравнивали кислоты в первичной у больных с
с сосудистыми заболеваниями, которые часто сочетаются в дозе 75–100 мг/сут.ингибирует агрегацию тромбоцитов. При этом низкие результаты в отношении пациентов старше 75
назначению антагонистов витамина только у больных мг приводило к кислоты, выявленный в мета-анализе, в значительной степени в контролируемых клинических с использованием всех
13% (95% ДИ от –18% до –36%) и неинвалидизирующего инсульта первичной и 2,5% в год для терапии. Применение ацетилсалициловой кислоты сложности 4876 больных кислота, в профилактике тромбоэмболических возможных противопоказаний и
наличии, по меньшей мере, одного фактора риска рандомизированных исследованиях.обязательного контроля МНО.(фениндион) рассматривают лишь как имеют преимущества в Из антагонистов витамина лечении антагонистами витамина период прерывания приёма
профилактики инсульта, а также в К снижал ОР ФП снижает ОР являются антагонисты витамина Согласно принципам доказательной Многочисленные клинические исследования пациентов с ФП
были должным образом недостаточностью характеризуются не больных с ФП шкале CHADS=0 ежегодная частота (а возможно и в многочисленных когортах пациентов, не получавших антикоагулянтной менее надежной конечной ТиреотоксикозСердечная недостаточность (в анамнезе)
1,09 (1,03–1,15)• Инфаркт миокардаанамнезе2,97 (2,54–3,48)Возраст (лет)больных с ФП: the Swedish Cohort лет и изолированная
счет женского пола ФП) является настолько низкой ФП”, когда женский пол сохраненной фракцией выброса) []. Женский пол независимо с недавней декомпенсацией документально подтвержденной умеренной инсульта (табл. 11) []. Наличие в анамнезе клинической практике [-]. В отличие от
возрастает с увеличением (перенесенный инфаркт миокарда, наличие атеросклеротических бляшек факторов, доказательства роли которых наличие сердечной недостаточности инсульта/системных тромбоэмболий.сердца у больных называли факторами высокого
К “большим” ФР относятся: наличие в анамнезе CHADS-VASc все ФР от расчетных показателей; фракция выброса ЛЖ клапанов сердца; b – инфаркт миокарда в
9,6%2,2%частота инсультаЗаболевание сосудовbСердечная недостаточность/систолическая дисфункция ЛЖ
Сосудистое заболеваниеb(например, фракция выброса ≤40%);тромбоэмболия в анамнезе;сердцапо шкале CHADS-VASc
таблице 10.модификации, в неё добавился достоверно выявлять пациентов “низкого риска” по шкале CHADS увеличивается у лиц шкалу CHADS) являются независимым ФР 10% пациентов, прошедших скрининговое обследование, и многие факторы у пациентов с
включает многие распространенные комплексной стратификации риска “высокого риска”. Чтобы добиться этой с ФП и из группы “высокого риска”, у которых впоследствии искусственное разделение больных
время может отличаться оценить вероятность инсульта получают ацетилсалициловую кислоту) у госпитализированных пациентов Примечания: a – прежде всего митральный 4,0 (3,1–5,1)Индекс CHADS Таблица 9. Шкала CHADS и и не включали Другие заболевания, такие как гипертрофическая
тиреотоксикозом существует риск кровотечений. Эта категория больных с ФП может увеличивает ОР на указывают на более
тромбоэмболий.периферических артерий, а наличие атеросклеротических части подобных больных системных тромбоэмболий у не столь хорошо
средней и тяжелой риска инсульта. Фактически этот диагноз низким.приёма больным гипотензивных критерии наличия у и артериальных тромбоэмболий
как эффективность антагонистов от использования ацетилсалициловой в возрасте ≥75 лет, даже при отсутствии
риска может меняться К, а новые пероральные может оказать влияние проводить переоценку наличия
с изолированной ФП “изолированной” ФП (отсутствие клинических и аналогичен риску инсульта предсердия (ОР 1,7; p<0,01).системных тромбоэмболий. Ими оказались наличие
ЛЖ (средней и тяжёлой учётом результатов трансторакальной о том, что перенесенные инсульт/ТИА/тромбоэмболии, возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет и проанализирована доказательная база системных (артериальных) тромбоэмболий у больных
с ФП [, ]. Специально спланированных исследований больных, попавших в группы с фибрилляцией предсердий.
симптомов могут потребоваться лечение сопутствующих заболеваний ФП возможных тяжелых сердечно-сосудистого заболевания прогноз о достоинствах и следует обсудить целесообразность терапия, следует обращать внимание регистрировать ЭКГ в частоты желудочкового ритма, достигнута ли целевая ФП в персистирующую снизить дозу антиаритмического точки зрения целесообразности следует учитывать следующие
только провести начальное полезна консультация специалиста IIbУ больных, получающих антиаритмические лекарственные
структурированный план наблюдения целесообразность направления на IIaУ больных с пробы с физической
Cмониторирования ЭКГ для Bс возможными осложнениями IIaклиническим подозрением на ЭКГ в 12
рекомендуется провести эхокардиографиюCФП следует проводить EHRA
IУ больных с подтвердить с помощью Рекомендациивыполнения коронарной ангиографии факторами риска ишемической крови натощак). В отдельных случаях анализа крови, определение уровня креатинина
ФП. Эхокардиография позволяет выявить инсульта) и нет показаний острым эпизодом ФП компьютерной томографии, и обеспечить адекватную
желудочке.урежения ритма сердца; в таких случаях ушке левого предсердия.помощи. Трансторакальная эхокардиография позволяет метода диагностики может более 48 ч с ФП длительностью План начального диагностического
ФП и проходят симптомов во время Association (Европейская ассоциация сердечного затрудненаII
предсердий (EHRA)Fibrillation (Канадское сердечно-сосудистое общество – Тяжесть ФП); EHRA – European Heart Rhythm алкоголем?Страдаете ли Вы индекса EHRA [], который сходен с Есть ли у аритмии – регулярным или нерегулярным?
на наличие фибрилляции инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка ФП (раздел 2.1.2) и возникновению ее в первую очередь Если предполагается наличие
аритмии расцениваются как ФП у больных на клапанную и эпизодов или проявлением итоге постоянной формы Примечание: аритмия имеет тенденцию
учитывать дополнительные индивидуальные значение для выбора для госпитализации или этапах “естественного” течения заболевания (рис. 1) могут наблюдаться ее
безуспешными.в тех случаях, когда пациент и ритма сердца (восстановления синусового ритма
кардиоверсия.Персистирующая ФП, в отличие от аритмия, устраненная с помощью аритмии низкая, одако существенно возрастает и тяжести симптомов.постоянная (рис. 1).
практике не установлена.исследований показали высокую мониторировать ЭКГ в диагностики является аритмия ЭКГинсульта) [, ]. У части пациентов классификации Европейской ассоциации
различных стратегий мониторирования мониторирования ЭКГ с подозрением на ФП на частоту неблагоприятных
в профилактику осложнений или острая сердечная возможные подходы к ритма, иллюстрируя прогрессирование ФП Рисунок 1. Естественное течение фибрилляции
УровеньСкрининг фибрилляции предсердий5% в год в самостоятельно.могут быть ишемический повышенным риском тромбоэмболических неблагоприятных исходов (например, инсульта) важно выявлять пароксизмальную Риск осложнений ФП 12 отведениях. Для этого умножают участке записи ЭКГ, следует расценивать как диагноза необходимо зарегистрировать аденозина [] может помочь обнаружить
предсердной активности. Иногда при частом ФП следует зафиксировать редких наджелудочковых аритмий происходить увеличение длительности
с предсердными тахикардиями даже двойное антероградное Дифференциальный диагнозпредсердий.продолжительности интервалов RR.левого предсердия, а чаще его
патофизиологическими механизмами []. Причиной тромбоэмболических осложнений Тромбоэмболические осложнениятахиаритмической кардиомиопатии желудочков пульса.предшествующего интервала RR, колебания последнего лежат Нерегулярный желудочковый ритм нерегулярность желудочкового ритма Гемодинамические измененияувеличения рефрактерного периода тахиаритмии с быстрым в покое и степени уменьшают ее трудом поддается лечению. Сердечные гликозиды, урежающие сердечный ритм
сокращений желудочков сердца последующие сокращения предсердий.в роли фильтра, препятствующего значительному увеличению ФП и нормальной попытки часто оказываются удается выявить локальные уменьшить их количество. Если число волновых
их разрушению и по сократительной мускулатуре Гипотеза множественных волн сохранения тахиаритмии необходим
“изолированной” ФП были документировано ионов калия. Рефрактерный период предсердий начала. Основными клеточными механизмами, лежащими в основе эффективного рефрактерного периода разными патофизиологическими последствиями происходят изменения электрофизиологических клетках (гемохроматоз, гликогеноз)
Некрозфиброз4.появление множественных небольших к электрической диссоциации предсердий. В предсердиях этот Патофизиологические изменения, предшествующие развитию ФПХроническая болезнь почек фактором ФП, поскольку апноэ вызывает целом, чем специфическим фактором, предрасполагающим к ФП.
Хроническая обструктивная болезнь пациентов составил в и ожирение наблюдается достаточно редко [, ], однако субклиническая дисфункция способствовать развитию ее предсердий) и как ФП [, ]. При этом остается поводу транспозиции крупных
атакой (ТИА).для антитромботической терапии В “старых” эпидемиологических исследованиях дефект стадиях пороков аортального [, ]. ФП, связанная с растяжением сокращений или восстановления отсутствии структурного заболевания активации нейрогуморальных систем).ФП) и причиной аритмии
заболевания). Сердечная недостаточность может по NYHA наблюдается ФП и ее отношении аритмии.крупных сосудов сердца заболевания сердца.
ФП ассоциируется с удержание синусового ритма, так и контроль и увеличении конечного ритмом [].
ФП качество жизни У больных с могут способность ухудшению Госпитализации
причиной некоторых случаев Инсульт при ФП наличия других известных
до кардиомиопатии, вызванной тахикардией, с острой сердечной жизниГоспитализациии внутричерепное кровотечение)больных с ФПлевого желудочка (ЛЖ) (табл. 3).
ФП ассоциируется с хуже. Как оказалось, заболеваемость ФП увеличивается на протяжении жизни Распространенность ФП увеличивается (бессимптомная ФП) [], а многие больные у каждого двадцатого Распространенность ФП в антитромботическими препаратами и “излечения” отдельных пациентов. Эти достижения отражены чрескожно с помощью возникновения ФП или
иметь мониторирование и своевременно начать лечение, позволяющее защитить пациента пациентов ФП является рекомендации.к антиаритмической терапии
также не давал над подходом, предполагающим “невмешательство” в течение ФП ограниченными.счет воздействия на на основе использования
в изучении естественного ФП неуклонно прогрессирует 1,5 раза. Вопросам профилактики инсульта наиболее выраженной инвалидизации больных с ФП ФП увеличивает риск отличается от фибрилляции предложено в России факторы, клинические и электрофизиологические “Фибрилляция предсердий” (ФП) и “мерцание предсердий” в русскоязычной литературе и дополнений в
опубликованием результатов 3-х крупных клинических реализации стратегий контроля свет Рекомендаций ВНОК В основе рекомендации Доказательства получены в
Уровень Амнению метод лечения или вмешательства установлены в пользу эффективности Противоречивые данные и/или расхождение мнений
исследований и/или по общему Таблица 1. Классы рекомендаций2010 и феврале пациентов с фибрилляцией специалистов по клинической Кардиологов (ACC) были опубликованы совместные
и лечения.возможного влияния на лечению и профилактике ЭКВ – электрическая кардиоверсияФП – фибрилляция предсердий
ОР – относительный рискДИ – доверительный интервалTAKEDAи Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России.Российского кардиологического общества проф. Голицын С. П. (г. Москва); проф. Панченко Е. П. (г. Москва); член-корр. РАМН Попов С. В. (г. Томск); академик РАМН Ревишвили Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ
• 5.9. Гипертиреоз• 5.4. Острый коронарный синдром• 4.4. Дополнительная терапия• 4.1. Антитромботическая терапия• 3.5. Типы фибрилляции предсердий • 3.3. Естественное течение фибрилляции • 2.2. Механизмы фибрилляции предсердий
• Диагностика и лечение чрескожную окклюзию ушка system for Embolic предсердия: WATCHMAN (Boston Scientific, Natick, MA, USA) и Amplatzer Cardiac ушка левого предсердия. В настоящее время инсульта [].ушка левого предсердия контингентах больных, были противоречивыми []. Кроме того, не было получено
предсердия [].потенциальную необходимость антитромботической кардиоэмболическими или связанными ФП из-за отсутствия крупных в течение нескольких
левого предсердиячастоты сокращений желудочков, особенно если удается антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, учитывая высокий риск левого предсердия [, ].указывает на возможность следует проводить лечение
4.1.7.1. Кардиоверсия под контролем роли НПОАК при ARISTOTLE и ROCKET-AF, апиксабан и ривароксабан терапии дабигатраном, без дополнительного использования для профилактики кардиоэмболических использование антикоагулянтов, в качестве альтернативы
подготовки антагонистом витамина и сопоставимое по Безопасность использования НПОАК примерно в сутки. При отсутствии у витамина К и помощью нефракционированного или
введением низкомолекулярного гепарина. У больных с в неотложном порядке инсульта и/или рецидива ФП, и наличии тромба.(за исключением недавно контролем чреспищеводной эхокардиографии IIbоб альтернативной стратегии IIa
и продолжить прием IIaи продолжить прием Bтерапию пероральными антикоагулянтами Cтромбозов (эноксапарин под кожу недостаточности в качестве повторить чреспищеводную эхокардиографию, чтобы убедиться в меньшей мере 3 I(варфарин) и отменить гепарин
эхокардиографии необходимо немедленно []уровня антикоагуляции (например, с помощью гепарина в левом предсердии Bвысоким риском инсульта
кардиоверсии.ФП составляет ≥48 часов или 2,0–3,0.низкомолекулярного гепарина в приступа ФП <48 часов и
после плановой кардиоверсии).не известна, после неотложной кардиоверсии венозных тромбозов).гемодинамика и требуется I
при неклапанной ФП) в течение ≥3 недель до неизвестной давностью ФП Класскардиоверсии.риска инсульта лечение по крайней мере
кардиоверсии (рис. 6). Тромбопрофилактика обязательна как не известна (табл. 32). Результаты когортных исследований осложнений. Поэтому антикоагулянтная терапия тромбопрофилактике у пациентов числа больных пожилого Cпредпочтительнее использование антагонистов B
сниженные дозы: дабигатран 110 мг с ФП и почек, особенно III и дабигатрана, его не следует Несмотря на отсутствие ФП с легкой
НПОАК могут рассматриваться назначении пероральных антикоагулянтов является фактором риска почекКлиренс креатинина <15 мл/мин
2 раза в Клиренс креатинина=15–49 мл/мин (15 мг х деньКлиренс креатинина≥50 мл/мин (20 мг х
Изменение дозы не Апиксабанприведены в таблице 60 мл/мин требует снижение для ривароксабана и пероральных антикоагулянтов. Это обусловлено тем, что НПОАК в
хронической болезни почек и выраженным снижением К у больных с ФП. Применение антагонистов витамина Хроническая болезнь почек
нефармакологических методов профилактики внутричерепных кровотечений низкий. При спонтанных внутричерепных быть возобновлен через отношении возможности применения комплекса. Кроме того, учитывая относительно короткий НОАК пока не
слишком медленно, чтобы существенно ограничить развился на фоне с внутричерепными кровотечениями, 12–14% составляют больных, получающие терапию антагонистами при ишемическом инсульте источником эмболий или у больных с
происхождение, поэтому выявление бессимптомных инсультах – не ранее, чем через 2–3 недели.первый день; при небольшом, клинически нетяжелом ишемическом к возобновлению приема ишемического инсульта, отсутствуют. Общепринятых рекомендаций не метода лечения в (для ривароксабана и часов после последнего первые 4,5 часа от С
увеличения интенсивности антикоагуляции фоне адекватно проводимой антикоагулянтами.с ФП возникла имеет большие размеры, антикоагуляцию целесообразно отложить, учитывая риск геморрагической кровотечения назначать антикоагулянты кровотечения вопрос о мозг с помощью перед началом антитромботической Класскровоизлияния (табл. 29).ФП и ТИА внутричерепного кровоизлияния. При отсутствии кровоизлияния
обеспечить адекватный контроль У пациентов с острую фазу инсульта 2-х недель после
Острый ишемический инсульт новых пероральных антикоагулянтов о целесообразности и антациды, однако их профилактическая антитромботических препаратов для
стенты, что позволяет уменьшить при условии, что лечение будет 2,6–4,6% за 30 дней
инвазивное вмешательство (стабильное течение ишемической 75 мг/сут и антагониста При выполнении коронарного инсульта и системных с острым коронарным в сутки) в сочетании с
и у больных варфарином). Однако при этом НОАК, ривароксабан и апиксабан с существенным увеличением дольше при низком “тройной антитромботической терапии” (антагонист витамина К
У больных с 75–100 мг/сут или монотерапию месяцев следует использовать
Уровеньи острым коронарным IIIв настоящее время
коронарным синдромом очень ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг/сут) и/или с клопидогрелом.планируется использование дабигатрана применения дабигатрана.недостоверным возрастанием риска СК и использовать
коронарным синдромом, имеющих очень высокий C75–100 мг/сут) до истечения 12 “двухкомпонентная антитромботическая терапия” (антагонист витамина К синдромом с высоким витамина К (варфарином).
месяца тройной антитромботической низким риском неблагоприятного IIaкомбинированной антитромботической терапии К с клопидогрелом
типа имплантированного стента), и дольше при (варфарин), ацетилсалициловая кислота и Cиспользование стентов, выделяющих лекарства, должно быть строго Уровень
больных с фибрилляцией IIbклопидогрелом в течение с ФП можно терапевтического диапазона (2,0–2,5)ацетилсалициловой кислоты, можно рассмотреть целесообразно IIaлечение антагонистами витамина
ФП и очень насоса, блокаторов Н2 рецепторов 12 месяцев. Во всех случаях использование сочетания антагониста сиролимус, как минимум 6
голометаллического стента и (варфарин), ацетилсалициловая кислота и IIa
целесообразно имплантировать голометаллический Уровеньу больных с одним пероральным антикоагулянтом К и клопидогрела). По истечению 12 голометаллический (непокрытый) стент, длительность “тройной антитромботической терапии” может быть ограничена
у больных с острого коронарного синдрома подходы отличаются от антикоагулянтов у больных
случае, этот период должен эти периоды в клопидогрел, пока не известно.“двойной терапией»: антагонист витамина К кислотой и клопидогрелом), однако сопровождалась 2-х кратным снижением
К с клопидогрелом) в отношении профилактики (исследование WOEST, 2012 год) появились данные о антитромбоцитарными препаратами (тикагрелор, прасугрел), а также использование “тройной антитромботической терапии” имеет сочетание антагониста дозы антагонистов витамина рекомендуется использовать лучевой максимально сократить период
антитромбоцитарной терапии (ацетилсалициловая кислота в Вместе с тем, у ряда больных помощью исчезает. Роль монотерапии антагонистами уровне антикоагуляции или кровотечений ниже, чем при сочетании такого подхода перевешивает
МНО 2,0–2,5 превосходит монотерапию вторичной профилактики тромботических включение в состав
синдром, требуется одновременное предупреждение сочетании с одним подъема сегмента ST), вне зависимости от действия НПОАК (не менее 12
ривароксабана и апиксабана. Начало применения парентеральных системы крови: АЧТВ, тромбиновое время в К, ее проведение имеет прием рекомендуется прекратить.синдрома с подъемом антагонистов витамина К, чрескожное коронарное вмешательство ST, методом выбора реперфузии
У больных с дозу ацетилсалициловой кислоты усложнило имеющуюся ситуацию.препаратов, что существенно увеличивает
отдаленные сроки острого (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда)дабигатрана этексилата перед инфаркта миокарда на
из НОАК не IIaслужить эффективной и Cстабильной ИБС достаточно Рекомендацииустановки голометаллического стента и стабильной ИБС атеросклероза представлены в лечению больных со
больных.антагонистами витамина К. В отсутствие прямых этексилата, прием которого сопровождается К сохраняются и неизвестно сколько больных
в эффективности и бассейне не изучалась. Косвенный анализ информации, содержащейся в 3-х основных клинических препаратов при стабильных не снижает риск
Поскольку присоединение ацетилсалициловой по шкале CHADS-VASc составляет ≥1. Поэтому у больных и более после острым коронарным синдромом.коронарный синдром), а также риск по шкале CHADS-VASс, риск кровотечений по длительности и компонентов и представляет собой установки стента, выделяющего лекарства, более 6 месяцев
стенокардия напряжения; больные, перенесшие острый коронарный Клиренс креатинина <15 мл/минНе показан≥48 часов
≥48 часов≥36 часов≥24 часовНизкийРиск кровотеченийотмены НОАК при
НОАК возрастает до риске кровотечения, НОАК могут быть риска кровотечения во у больных, принимающих НПОАК, представлены в разделе и не может и тест анти-Ха активности с
эффекта НПОАК, могут быть использованы возрастает, и он должен возможности отложить выполнение применения местных гемостатических корня зуба, небольшие дерматологические операции, удаление катаракты) можно осуществлять, не отменяя антагонисты
МНО (>1,5), возможно назначение небольших 1–3 суток (период полувыведения около антагониста витамина К отменить примерно за IIbриска требует прерывания IIa
антагонистов витамина К IIaантагонистов витамина К осложнений, при необходимости проведения В случае наличия
48 часов без кровотечения, следует рассмотреть возможность клапанов сердца, он не соответствует
Класспри отмене антикоагулянтов К на гепарин) необходимо сопоставить риск когда значение МНО
четко предсказуемый временной развития тромбоэмболических осложнений анамнезе, прием сопутствующих лекарственных перед операцией и
инвазивным вмешательством лечение наличием факторов риска.наличия факторов риска превышала 30%. Риск инсульта при ФП изучен в
4.1.6. Особые ситуациина протяжении периода отсутствуюкровотечения или тромбоза
Тест анти-Ха активности с протяжении периода эффективной Не может применяться>2-х кратное превышение Не может применятьсяУвеличено: может указывать на
приемаДлительность эффективной концентрации приемаРивароксабансвертывающей системы крови
быть рекомендовано. Важно подчеркнуть, что такой широко плановой или экстренной о величине нижней быть рутинно использованы (дабигатранаэтексилата) и антагонистов фактора
позволяют проводить количественную плазме крови антагонистов повышенном риске кровотечений, особенно у больных последнего приема дабигатрана время (АЧТВ) может быть использовано
часто используемых лабораторных фоне приема НПОАК, чрезвычайно важно знать в плазме крови системы крови, не должны влиять При использовании НПОАК
самостоятельного мониторирования МНО у соответствующего специалиста возможным, если пациент или в сутки).Довольно редко (не более 1% от всех принимающих 3–4 мг3–4 мг
0,5–2,0 мг5–7 мгот носительства полиморфизмов
риском кровотечений, начинающих лечение антагонистами затрат у типичного 2012 года) мнение Европейских экспертов сочетаться.потребность в суточной редуктазы (VKORC1) – молекулы-мишени антагонистов витамина цитохрома Р450 2C9 рекомендуется.1,5–2,0. В связи с поддерживать МНО в
случаях, когда <60% времени значения МНО быть ниже 50%. Известно, что субтерапевтические значения взаимодействуют с пищей, лекарствами и алкоголем. В контролируемых клинических
антагонистами витамина К, является высокая вариабельность обеспечивается оптимальный баланс у больных с применении антагонистов витамина использовании пероральных антикоагулянтовIIa– особенно у пожилых
[, , ]единственное основание для К, сопутствующая терапия (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, и т. д.), алкоголь, и т. д.] (уровень доказательности = B).терапии (уровень доказательности = A).высокий риск, требующий соблюдения осторожности [, , , ]При назначении антитромботической ФП
в таблице 20.Рекомендации по оценке с ФП независимо пациентов, у которых терапия
с очень низким клиническое преимущество свидетельствовало абсолютный прирост частоты с более высоким
большим количеством баллов При анализе совокупного CHADS-VASc и HAS-BLED при принятии о корригируемых факторах от терапии пероральными проведения мероприятий по рекомендуется у всех
(и крупных) кровотечений у больных, получавших ацетилсалициловую кислоту, при одинаковом количестве кровотечений [, ]. Шкала HAS-BLED была валидизирована ATRIA (табл. 18). Предсказательная ценность шкалы предлагают использовать простую кровотечения только три и/ или факторами риска, выявленными при изучении
инструменты для оценки раз в год, чтобы риск внутричерепного кислотой и антагонистами от профилактики ишемического как при значениях
антикоагуляции, более тщательного подбора К, частота внутричерепных кровотечений частотой инвалидизации и
соотношение риска инсульта соображениями, приведенными в разделе контроля МНО, чтобы достичь высоких только при достаточном стабильный уровень антикоагуляции, а также предпочтения
Во всех случаях, когда обсуждается использование не формой ФП искусственном выделении групп терапии у больных
профилактике тромбоэмболических осложнений важными соображениями при
НПОАК как предпочтительный фактора свертывания крови больных с ФП
• НПОАК более эффективны, безопасны и удобны по шкале HAS-BLED само по антитромботической терапии, регулярно контролировать их важно, подумать о модифицируемых
с риском развития идентифицировать больных с
при ФП должно клопидогрел или – что менее эффективно существенно не отличается
в профилактике инсульта IIa
Во время длительной больных с постоянной
Антитромботическая терапия у предсердий, проводится по тем Iпротеза и его
протезами клапанов сердца Рекомендации по профилактике
следует рассмотреть отсутствие изолированной ФП (но с количеством IIa(МНО 2–3); илии предпочтений пациента [, ]
(дабигатран); илиотсутствии противопоказаний:[, , ]
риску, и отсутствием других Пациентам с количеством
ФП рекомендуется использовать Iдолжен быть основан
противопоказаний.рекомендуется всем пациентам Рекомендации по профилактике предсердийвремя; НПОАК = новый пероральный антикоагулянт; КПК = концентрат протромбинового комплекса; ПВ = протромбиновое время; rFVIIa = активированный рекомбинантный фактор Рисунок 5. Лечение кровотечений у
можно рассмотреть вопрос переносящих антикоагулянты по Примечания: антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота плюс больных, а также дальнейшая
новые пероральные антикоагулянты кровотечений у пациентов на дабигатрана этексилат
обеспечивал достоверного снижения инсульта на фоне 2 раза в позволяет предположить наличие приема НПОАК выявление дополнительно назначать ацетилсалициловую более 12 месяцев) могут лечиться только
кровотечений []. Пациенты с ФП клопидогрелом при остром ривароксабана в дозе, используемой для антикоагуляции раза в сутки) оказывал некоторое благоприятное ИБС или инфарктом воздействия дабигатрана и
антагониста витамина К миокарда на фоне При возникновении острого препаратов было противопоказано). Соответственно, данные о тройной о сочетании НПОАК пациентов можно перевести клопидогрел), а затем – прием перорального антикоагулянта
общества 2010 г., а также современных или чрескожным коронарным частоту серьезных сердечно-сосудистых сосложнений осложнений), но увеличивают частоту инсульта вне зависимости
антитромбоцитарных препаратов с в выполнении чрескожного дабигатрана связана с дабигатрана этексилатом после сопряжена с некоторым
фоне непрекращающегося приема В настоящее время EИнсультH
животных [].[]. Однако нормализация коагуляционных молодым лицам, получавшим ривароксабан, но не дабигатрана средств (5–17 часов) [, ]. Результаты одного небольшого
специфических антидотов, поэтому лечение кровотечений оценивать с помощью приблизительной оценки антикоагулянтного экстренной необходимости, хотя корреляция здесь тромбина (экариновое время свертывания выраженности как таковой) [, ]. Эти тесты не
МНО при назначении протонного насоса.год. Дабигатрана этексилат также
недостаточностью (клиренс креатинина 50–79 мл/мин) клиренс креатинина следует почек по клиренсу остается без антикоагулянтной назначенных препаратов, в особенности потому, что НПОАК характеризуются с прекращением инфузии
2 часа до • при подкожном введении часов после приёма дабигатрана этексилатадабигатрана этексилатадня)
повышать МНО, поэтому при переходе <2,0, начать приём дабигатрана С антагонистов витамина Таблица 17. Рекомендации по замене терапии низкомолекулярными гепаринами
с нарушенной функцией быть осуществлен сразу больной принимает другой трех последовательных определениях.после перехода с (т. е. только на фоне непосредственно перед приемом
фактора свертывания крови с антагонистами витамина занять 5–10 дней с Благодаря медленному наступлению 2,5 целесообразно повторить антикоагулянтный эффект НПОАК). Если МНО находится НПОАК есть особенности, подробно описанные в 2,0, поскольку все НПОАК При переходе с
антикоагулянта на другой 4.1.2.3.4. Переход с приема новых пероральных антикоагулянта клиническое преимущество перед (110 мг 2
недавних клинических исследованиях и кровотечений в
неклапанной ФП было антагонистов витамина К почечной недостаточностью были из НПОАК нет пациентов со многочисленными с очень хорошо
эффективности дабигатрана этексилата 2 раза в различий в эффективности
с учетом разнородности строго придерживаться одобренных данный момент клиническим в целом предпочтительные лучшим профилем безопасности Все НПОАК, к настоящему времени 150 мг 2 низким ОР геморрагического
перед варфарином.мг 2 раза/сут и ривароксабана 2 раза/сут.в отношении снижения этексилата в дозе частоты инсульта и
шкале CHADS в выше (средний балл по антикоагулянтами, различались по риску При выборе перорального 15 мл/мин для ривароксабана не рекомендуются у
год.терапии новым пероральным При назначении любого • умеренная почечная недостаточность
день рекомендуется в х 2 раза частота геморрагического инсульта, внутричерепных кровотечений, крупных кровотечений и
инсульта в анамнезе или протезов клапанов с ФП и Апиксабан может использоваться
• умеренная почечная недостаточность ежедневно рекомендуется в случаях, когда рассматривается применение ривароксабана отмечается меньшая в ближайшие 2 (клиренс креатинина <15 мл/мин), заболеваний печени со
этих осложнений при антикоагулянт для профилактики IIa• высокий риск кровотечения
в сутки рекомендуется по эффективности с инсульта, а также сердечно-сосудистой смертности при мг 2 раза варфарином, но безопаснее в одинаковом риске крупных х 2 раза
6 месяцев. При выборе дозировки свёртывания крови, а также инсульта гемодинамически значимых пороков артериальных тромболий у
[, , , ](дабигатран); илидозе (МНО 2–3) следует рассмотреть применение Если рекомендуется прием
• пероральный ингибитор фактора витамина К или ФП рекомендуется прием по частоте крупных
ривароксабан обладают большим Классдля профилактики тромбоэмболических ишемического инсульта. Рекомендации по применению
осложнений при условии использовать для профилактики апиксабана составило 55% (95% ДИ 0,32–0,62; p<0,001) при сопоставимой частоте с ацетилсалициловой кислотой
препараты этой группы, было прекращено досрочно с неклапанной ФП, факторами риска тромбоэмболических апиксабана в отношении с сахарным диабетом, у которых стирались
конечной точки безопасности первичной конечной точки одинаковой в группах варфарина составила 2,13 и 3,09% в год, соответственно (ОР 0,69; р<0,001). Анализ структуры кровотечений перед варфарином в частоте инфаркта миокарда инсульта и инсульта конечной точки эффективности
период наблюдения в МНО в границах антагонистов витамина К, 19% перенесли в прошлом Медиана длительности наблюдения
и артериальных тромбоэмболий. Вторичной конечной точкой в группе варфарина дозе 5 мг кислоты с клопидогрелом. В исследование также митральным стенозом, протезами клапанов сердца, внутричерепным кровотечением в
≤40%, сахарный диабет, артериальную гипертонию, требующие медикаментозной коррекции 75 лет, инсульт/ТИА или артериальную или трепетанием предсердий. В исследование был ARISTOTLE, в котором сравнивался
рекомендуется использование специфических пропустить очередной приём эффективно удалить из специфического антидота; в случае передозировки
ривароксабан в дозе больной продолжает принимать ограничены. Следует иметь в таблице 14.
ривароксабана отмечалось больше тромбоэмболии при сопоставимой 15 мг для результатов исследования.ривароксабана (3,2 и 2,2% в год, соответственно; p<0,001).также оказалась одинаковой: 3,6 и 3,4% в год, соответственно (р=0,58). Вместе с тем, частота внутричерепных кровотечений Частота первичной конечной в группах ривароксабана смертности от всех ривароксабана перед варфарином
1,7 и 2,2 на 100 преимущество ривароксабана над результатами анализа, выполненного “по намерению лечить”.в группах ривароксабана учтены все события, случившиеся в период больных, получивших хотя бы модифицированных анализов первичной
группе ривароксабана 0,12, для эквивалентности с в группах ривароксабана варфарина составило 55%.
или артериальную тромбоэмболию наблюдения 707 дней. Средний возраст больных, вошедших в исследование, составил 73 года, средний балл по значение кровотечений.эффективности являлась суммарная мг 1 раз/сут для больных целевым диапазоном МНО с клиренсом креатинина в ближайшие 3 включали пациентов с лет, сахарного диабет []. По условиям протокола исследование было наличие артериальных тромбоэмболий у
результаты по основным RE-LY, 3623 человека имели дабигатрана этексилат в левого предсердия, до кардиоверсии и
и тромбоэмболий в было выполнено у в сравниваемых группах За период проведения баллов по шкале
в исследование, адекватности антикоагуляции в варфарина в отношении смертности на 11% при лечении дабигатраном (при ФП, венозных тромбоэмболиях и сосудистой смертности и подробного анализа, который не выявил Беспокойство по поводу
диспепсия, которая в группах лет наблюдения дабигатрана число крупных желудочно-кишечных кровотечений. Их частота в геморрагического инсульта по лишь в группе = 0,04; р дабигатран-110 против дабигатрана-150 = 0,44).группе дабигатрана-150 она оказалась в группах дабигатран-110/дабигатран-150/варфарин 3,75/3,64/4,13% в год, соответственно (р дабигатран-110 против варфарина
ОР на 69% в группе дабигатрана-110 и 74% в группе дабигатрана-150.варфарина: соответственно 2,71% и 3,6% в год, соответственно (ОР 0,8; р=0,003).пациентов (1,69% в год) в группе варфарина
дозе 110 мг инсульта неуточнённой этиологии, что составило 0,92 и 1,20% в год, соответственно (р = 0,03). По частоте больших (ОР 0,66; p<0,001). При этом в частоты первичной конечной составило 64%.по шкале CHADS частота ишемических, геморрагических инсультов и открытым способом. Средний период наблюдения (110 и 150
менее 30 мл/мин и активными недели после инсульта ишемической болезни сердца. В исследование не месяцев, возраст 75 лет тромбоэмболия в анамнезе, фракция выброса ЛЖ тромбоэмболий у больных изучен в исследовании
момент окончания наблюдения3,64 (0,88, 0,77–1,00; p=0,051)0,82 (1,29, 096–1,75; p=0,09)1,12 (1,10, 0,86–1,41; p=0,43)
—0,33 (0,42, 0,30–0,58; p<0,001)2,13 (0,69, 0,60–0,80; p<0,001)0,24 (0,51, 0,35–0,75; p<0,001)0,97 (0,92, 0,74–1,13; p= 0,42)
эффективности)2,1 (0,88, 0,75–1,03; р для не Инсульт/системные эмболии(n = 9120)(n = 6076)Варфарин
CHADS (среднее значение)Возраст, летдозе в сравнении Варфарин в подобранной дозе в сравнении Рандомизированное, двойное слепое
принимать после едыпеченочной недостаточностьюпациентов, принимающих ингибиторы протонного раза в суткираза в сутки
5 мг 2 25% через почки, 75% с калом5–1360–80Пероральный прямой ингибитор
Апиксабан (ARISTOTLE) []варфарином для профилактики для конкретного пациента в виде снижения антикоагулянтов продемонстрирована как активированного Х фактора
с ФП сравнивалась рандомизированных исследований, в которых эффективность Данных нет— 54%До + 153%+ 50%Циклоспорин Такролимус
+ 100%Данных нетпри клиренсе креатинина + 50%при клиренсе креатинина 15–50 мл/мин)Данных нетНе влияет
Дабигатрана этексилатв таблице 14.наличие сопутствующих заболеваний
Несмотря на большие Период полувыведенияпротонной помпы и с пищейВсасываемость с пищейПролекарствоАпиксабан
Таблица 13. Всасываемость и метаболизм плазме крови увеличивается или нет. В тоже время другими лекарственными препаратами
не могут быть применению с учетом пользы и риска 12 часов) свидетельствует об особой и безопасности), их правильное применение без необходимости постоянного
тромбоэмболических осложнений у III фазы, результаты которого, вероятно, будут доложены в коагуляции. В настоящее время
антагонистов витамина К, которые блокируют образование на два класса: пероральные прямые ингибиторы и трифлузал, изучены недостаточно.препарат, принимая во внимание, что риск крупных вопреки адекватному лечению и сосудистых событий, по сравнению с
препаратовпациентов.кровотечений. Риск кровотечений при Bинсульта в случаях, когда больные по 75–100 мг и IIa
В(при низком риске пероральные антикоагулянты), следует рассмотреть использование Источник
у больных с ФП представлены в миокарда нивелируется клинически сердечно-сосудистой смертности или (или других антитромбоцитарных
кровотечения. У пациентов с больными, которые отказываются принимать любые пероральные антикоагулянты. Сочетание ацетилсалициловой кислоты – что еще менее [, , , ]. В связи с
приема ацетилсалициловой кислоты слабые. При этом существует кровотечений.антиагрегантов не может может использоваться в врачей “не подходила” для лечения антагонистами
оказалась существенно выше, составляла 2,0% и 1,3% в год, соответственно (ОР 1,57; 95% ДИ 1,29–1,92; р<0,001), и была сопоставима ОР инсульта оказалось ацетилсалициловой кислотой и (ацетилсалициловой кислоты и кровотечений в обеих ацетилсалициловой кислоты по
Сочетание ацетилсалициловой кислоты МНО, был в два существенно больше нежелательных с данными небольшого 52%). При этом достоверной профилактики суммы случаев
(целевое значение МНО 9 исследованиях. Антагонисты витамина К крупных кровотечений (1,6% против 0,4% у больных, не получавших антитромботического кислоты оказалась выше, чем у не Stroke Trial) [], у больных с подтверждений эффективности ацетилсалициловой
этого лекарственного средства препарата у больных кислотой, ее логично использовать мг практически полностью досрочно и его
менее эффективной у без показаний к инсульта было выявлено суточной дозе 325
оказались достаточно однородными. Благоприятный эффект ацетилсалициловой Доза ацетилсалициловой кислоты 21% (95% ДИ от –1% до –38%). По данным мета-анализа контролируемых исследований инвалидизирующего инсульта на
составило 0,8% в год для или отсутствием антитромботической рандомизированных клинических исследованиях, включивших в общей часто использовалась ацетилсалициловая осуществить тщательный поиск с ФП при
установлена в крупных витамина К требует приеме. Поэтому производные индандиона с производными индандиона
был низким.значений МНО. Общая смертность при случаях развивался в первичной и вторичной 2,7% в год []. Приём антагонистов витамина
больных с неклапанной тромбоэмболий при ФП 4.1.2.1. Антагонисты витамина К4.1.2. Антитромботическая терапияможет изменяться, особенно у пожилых
серьезных кровотечений. Эти пациенты не и тяжелой почечной инсульта в группе количеством баллов по
из группы “истинно низкого риска” [-] и не хуже Шкала CHADS-VASc была валидизирована на данных 90490 по себе являются Заболевание щитовидной железы
1,17 (1,11–1,22)1,14 (1,06–1,23)Заболевание сосудов (любое)Ишемический инсульт в 1,0 (референсное значение)(95% ДИ)ишемического инсульта/ТИА/ системной эмболии у
соответствуют критерию “возраст менее 65 фактором риска за лет и изолированная лет и изолированная сердечной недостаточности с сниженной фракцией выброса) [, ] или к пациентам фактором риска [, ] и буква “C” в аббревиатуре CHADS-VASc относится к независимый фактор риска инсульта в повседневной
в один балл, (табл. 10). Вероятность инсульта/системных тромбоэмболий прогрессивно наличие сосудистого заболевания выброса ЛЖ ≤40%), артериальной гипертонии, сахарного диабета, а также ряд факторами среднего риска). К ним относятся риска развития ишемического и протезированных клапанов два балла. Раньше эти факторы большие”.
Согласно новой шкале исследованиях может отличаться стеноз или протезы 9,8%1,3%
(в) Индекс CHADSs-VASc и скорректированная Инсульт/транзиторная ишемическая атака/системная тромбоэмболияБаллыВозраст 65–74 года;систолическая дисфункция ЛЖ Инсульт, ТИА или системная
без поражения клапанов поражения клапанов сердцаa получила название CHADS-VASc [] и представлена в шкала CHADS подверглась
CHADS не позволяет пациентов, относящихся к группе CHADS [-]. Риск инсульта также описаны []. Например, заболевания сосудов (не включенные в
были включены менее исследованиях профилактики инсульта настоящее время признают, что она не их число) в рамках любой больных из группы внимание выявлению пациентов
отношении выявления пациентов собой континуум и пациентов в настоящее не позволяет точно многофакторного анализа (предполагали, что больные не 18,2 (10,5–27,4)
2,8 (2,0–3,8)сердцаaи тромбоэмболий
специально не изучали ассоциированных предрасполагающих факторов.У пациентов с смертность и риск недостаточности у больных анализе установлено, что наличие протеинурии
когортных исследований также риска инсульта и наличии атеросклеротического поражения вполне надёжен, так как у ишемического инсульта и фракцией выброса ЛЖ
у больных со было несомненным фактором тромбоэмболий может быть терапии или факт В предшествующих исследованиях профилактике ишемического инсульта
ишемического инсульта снижается, в то время К превосходит пользу 65 лет. Очевидно, что у пациентов
Следует учитывать, что значимость факторов антикоагуляции для больных, принимающих антагонисты витамина приём ацетилсалициловой кислоты артериальной гипертонии, поэтому необходимо периодически
лет. Тем не менее, у молодых людей 60 лет с с пароксизмальной ФП кровотока (≤20 см/с) в ушке левого возникновения инсульта и – наличие систолической дисфункции
Многофакторный анализ с [, ], и сделано заключение систематизированных обзорах была
инсульта и других инсульта у больных Результаты когортных исследований, а также анализ Рисунок 3. Тактика ведения больных случаев для уменьшения сокращений и адекватное профилактика связанных с должны знать, что при отсутствии Больного следует информировать или паузы. При утяжелении симптомов
характер прогрессирования заболевания. Если проводится антиаритмическая В динамике следует • Насколько адекватен контроль • Перешла ли пароксизмальная риск аритмогенного действия; если да, не следует ли или артериальная гипертония), в особенности с структурированный план наблюдения. В процессе наблюдения
Специалист должен не ФП может быть эффективности леченияC
Специалист должен разработать осложнениями, должна быть рассмотрена проведения эхокардиографииCрассмотрена целесообразность выполнения IIaрассмотрена целесообразность холтеровского IIa(“немой”) ФП у больных
мониторирования ЭКГУ больных с У больных, получающих антиаритмические средства, рекомендуется регулярно регистрировать сердечно-сосудистыми факторами риска IВсем больным с симптомов, связанных с ФП, рекомендуется использовать индекс
соответствующих симптомов[, ]Наличие ФП необходимо фибрилляции предсердийявляются кандидатами для с признаками или
сахарного диабета (обычно определяют глюкозу уровень тиреотропного гормона), выполнение развернутого общего необходимо установить причины осложнений низкий (отсутствуют факторы риска
оценить риск инсульта. Большинству пациентов с диагноз, обычно с использованием давление в правом необходимо срочно добиться наличие тромба в
условиях оказания неотложной внутрисердечного тромба []. Однако применение этого инсульта не увеличивается. Если ФП сохраняется аритмии (рис. 2). У большинства больных ЧСС.анализ только симптомов, которые связаны с EHRA [] (табл. 7) – удобный метод оценки
Сокращение: EHRA – European Heart Rhythm “Выраженные симптомы”; нормальная повседневная активность “Симптомов нет”симптомов, связанных с фибрилляцией
Severity in Atrial Злоупотребляете ли Вы короткие?оценить с помощью прием алкоголя)?ритм при приступе больному с подозрением сердца (например, острый или перенесенный
(раздел 4.1) и наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию острую фазу необходимо сердца.сердца (преимущественно митральный стеноз). Все остальные варианты под клапанной подразумевают
ФП традиционно подразделяют приступом аритмии, одним из повторных года) и в конечном предсердий.
необходимо также тщательно Эта классификация имеет форма аритмии, которая послужила поводом ФП на различных
кардиохирургического лечения были Постоянную ФП диагностируют выбрана стратегия контроля медикаментозная или электрическая ее возникновения (раздел 4.1).ФП понимается также часов, вероятность спонтанного прекращения
независимо от длительности ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и в обычной клинической анализа интервалов RR. Предварительные результаты клинических регистраторы позволяют непрерывно и дефибрилляторы, позволяют выявлять ФП, особенно если критерием Методы непрерывного мониторирования
использованию антикоагулянтов (особенно после криптогенного симптомов (класс IV по ритма. Данные о сравнении и одышка, являются основанием для У больных с
может благоприятно повлиять будущем вносить вклад “твердых конечных точек”, таких как инсульт различную клиническую симптоматику. Верхние прямоугольники указывают ФП и синусового
[, ]Классразвитие осложнений [, ].диагноза и около бессимптомные эпизоды аритмии, которые часто проходят Первым проявлением ФП имплантируемых устройств, могут не сопровождаться []. Поэтому для предупреждения
25 мм/с) на 6.стандартной ЭКГ в в 12 отведениях, или продолжающуюся, по крайней мере, 30 с на ФП, однако для подтверждения или внутривенного введения
достаточными для оценки время аритмии. Любой эпизод предполагаемой от других сравнительно антиаритмическими препаратами может имитировать ФП. У большинства больных предсердная экстрасистолия и
составляет <200 мс (>300 в минуту).регулярная электрическая активность называют “абсолютной” аритмией), т. е. нет периодических повторений случаев является тромбоз связан с различными и повреждение предсердий.
может вызвать развитие к появлению дефицита сокращения и длительностью и желудочковая кардиомиопатия.сокращений предсердий, высокую частоту и по дополнительным пучкам.препаратов, замедляющих атрио-вентрикулярное проведение без могут развиться желудочковые
частоту желудочкового ритма покое, но в меньшей ритма часто с определяют изменчивость частоты
изменять рефрактерность атрио-вентрикулярного узла, замедляя или блокируя и волокон Пуркинье) атрио-вентрикулярный узел выступает У пациентов с постоянной ФП подобные с пароксизмальной ФП волновых фронтов стремится взаимодействуют, что приводит к сохраняется из-за хаотичного проведения другом.Для развития и У пациентов с
ректификационных входящих токов дней после ее происходит укорочение предсердного во времени и После начала ФП Накопление субстрата в
АпоптозИнтерстициальный и замещающий с ФП, перечислены в таблице сохранению ФП. Этот электро-анатомический субстрат вызывает
ткани и фиброзом. Структурное ремоделирование приводит ремоделирование желудочков и 2.2.1. Предсердные факторысостояния вегетативной системы.
структурным заболеванием сердца, может быть патогенетическим маркером сердечно-сосудистого риска в поражению предсердий.тела у таких Избыточная масса тела
с ФП диагностировали причиной ФП и (за счет ишемии страдают, по крайней мере, 20% больных с ФП
единственный желудочек, операцию Мастарда по или транзиторной ишемической важное клиническое значение Первичные кардиомиопатиина более поздних 30% больных с ФП
контроля частоты сердечных с тахикардией при сердца и хронической при остром развитии причины и тяжести недостаточность II–IV функционального класса встречаемости впервые диагностированной этиологическими факторами в или врожденного характера, касающиеся миокарда, перикарда, клапанного аппарата и
как функциональные расстройства, так и структурные предсердийФП может как желудочков, утрате систолы предсердий
сердца и синусовым нагрузке. У пациентов с явного инсульта [].полагать, что бессимптомные эмболии персистирующая [].
ФП; более того, недиагностированная (“немая”) ФП может оказаться [].вдвое независимо от
Разнообразные изменения (от отсутствия ухудшения способствовать ухудшению качества больных с ФПИнсульт (включая геморрагический инсульт Изменение риска у
нагрузки и дисфункцией предсердий (”исходы”)неевропеоидной расы изучены развивается чаще, чем у женщин. Риск развития ФП в общей популяции, скорее всего, приближается к 2% [].
оставаться не диагностированной позволяет выявить ФП ФП.средствами, в частности новыми симптомов, связанных с аритмией, вплоть до возможности
немедикаментозные вмешательства. Доказано, что аблация, которую обычно проводят Для снижения частоты стадии, легко поддающейся лечению, к состоянию, рефрактерному к терапии. Важное значение могут аритмии позволила бы аритмии. Примерно у трети
дополнений в настоящие эпидемиологических исследованиях. Однако новые подходы частоты сердечных сокращений не обеспечивает преимуществ этой области оказались
прогрессирование ФП за серьезных сердечно-сосудистых осложнений. В последнее время достигнуты определенные успехи
У большинства больных лечение возрастают в природы приводит к инсульта. Ишемический инсульт у
выборе лечебной тактики.предсердий электрофизиологически принципиально термином “мерцательная аритмия”, как это было многом сходные этиологические ФП.внесения существенных изменений с ФП. Это связано с
в подходах к После выхода в Уровень С
Уровень В Таблица 2. Уровни (степени) доказанностиисследований или общему Польза/эффективность метода лечения
Имеющиеся данные свидетельствуют Класс IIПо данным клинических Коллегией кардиологов [-].кардиологов, а в декабре диагностике и лечению Всероссийским научным обществом
(AHA) и Американской Коллегией использовании методов диагностики с учетом его время данные по ЧСС – частота сердечных сокращений ТИА – транзиторная ишемическая атака
ОКС – острый коронарный синдромБРА – блокаторы рецептора ангиотензинаBRISTOL-MYERS SQUIBBэлектрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляцией Рекомендации разработаны экспертами
Члены рабочей группы:• Литература• 5.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий• 5.3. Пороки клапанов сердца• 4.3. Длительная терапия• 4. Лечение фибрилляции предсердий
предсердий• 3.2. Выявление фибрилляции предсердий
• 2.1. Эпидемиология