Трепетание и мерцание предсердий

​вмешательство, направленное на коррекцию ​

​из электрических импульсов ​

​У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки.​

​нефракционированный гепарин​

​, ​

​железы или оперативное ​

​предсердий (верхних камер сердца), при этом некоторые ​

​С​

​НФГ​

​сайтов: ​

​при гиперактивности щитовидной ​

​очень быстрому сокращению ​

​Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий.​

​нестероидные противовосполительные средства​

​Информация получена с ​

​всегда помогает при ​

​очень быстрых электрических ​

​Класс​

​новые пероральные антикоагулянты​

​предсердий и ресурсы ​

​является важной составляющей, однако оно не ​

​ритм в виде ​

​Рекомендации​

​и диагностике фибрилляции ​

​Лечение основного заболевания ​

​предсердий представляет собой ​

​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА​

​низкомолекулярный гепарин​

​(American Heart Association): Фибрилляция предсердий: Информация о симптомах ​

​специальные препараты (антикоагулянты или аспирин).​

​Мерцание и трепетание ​

​Приложение 8​

​НМГ​

​• Американская кардиологическая ассоциация ​

​и эмболов назначают ​

​закончится смертью.​

​A​

​международное нормализованное отношение​

​опасные сгустки крови.​

​образования сгустков крови ​

​и внутренних органах, или приступ может ​

​МНО​

​эпизодов могут формироваться ​

​лечение заболевания, вызвавшего аритмию. В целях профилактики ​

​изменения в ЦНС ​

​C​

​международное непатентованное название​

​сердечный ритм, могут наступить необратимые ​

​Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты.​

​МНН​

​рецидивировать, хотя пациент даже ​

​целью восстановления нормального ​

​оказать необходимую помощь, то есть, не будет восстановлен ​

​B​

​левое предсердие​

​потому, что аритмия может ​

​сокращения желудочков с ​

​5-6 минут не ​

​После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений.​

​оставшуюся жизнь пациента. Терапия антикоагулянтами необходима ​

​на корректировку частоты ​

​Если в течение ​

​C​

​компьютерная томография​

​антикоагулянтами, часто на всю ​

​трепетания предсердий направлено ​

​• судороги.​

​I​

​Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*​

​КТ​

​рекомендуют продолжить лечение ​

​Лечение мерцания или ​

​нет;​

​коронарная ангиография​

​предсердий врачи обычно ​

​• Абляция​

​• зрачки расширены, реакции на свет ​

​B​

​КАГ​

​мерцания или трепетания ​

​• Антикоагулянты​

​• агональное дыхание;​

​I​

​имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор​

​нормального ритма после ​

​• Замедление сердечного ритма​

​• резкая бледность, синюшность;​

​Для профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами.​

​ИКД​

​щитовидной железы.​

​• исчезновение пульса;​

​УД​

​ишемическая болезнь сердца​

​для профилактики инсультов.​

​исключения повышения активности ​

​• остановка кровообращения;​

​Класс​

​БРА​

​• повышенное артериальное давление;​

​груди. В очень редких ​

​становится равным нулю, что вызывает немедленную ​

​Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода.​

​активированное частичное тромбопластиновое время​

​и старше.​

​или боль в ​

​сокращения желудочков. При этом, ударный объем сердца ​

​УД​

​АЧТВ​

​• возраст 65 лет ​

​сердца, развивается сердечная недостаточность ​

​при отсутствии полного ​

​включают:​

​лиц с пороками ​

​отдельных волокон миокарда ​
​Рекомендации​

​АСТ​
​развития инсульта. Такие факторы риска ​

​пожилого возраста и ​

​волн возбуждения, которые вызывают сокращение ​

​Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФП​

​аланинаминотрансфераза​

​более факторов риска ​

​желудочков значительно повышается, у некоторых пациентов, особенно у лиц ​

​появлению множественных беспорядочных ​

​Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтому не рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.​

​АЛТ​

​лицам, имеющим один или ​

​слабость, обморок и одышку. Если частота сокращения ​

​приступа заключается к ​

​Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6-12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.​

​артериальное давление​

​или другие антикоагулянты ​

​сердца может вызвать ​

​Механизм развития такого ​

​Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10-14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепарина натрия.​

​АД​

​Врачи назначают варфарин ​

​Снижение сократительной функции ​

​т.д.​

​Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.​

​артериальная гипертензия​

​так эффективен, как варфарин.​

​нерегулярным.​

​• кардиографические процедуры и ​

​Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,45 случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6-й по 12-й неделями беременности.​

​АГ​

​предотвращать инсульт, однако аспирин не ​

​быть регулярным или ​

​• электротравма (удар тока);​

​Антикоагуляция у беременных​

​антагонист витамина К​

​назначению антикоагулянтов, могут получать аспирин, который также способен ​

​трепетанием предсердий пульс, как правило, быстрый и может ​

​организма;​

​Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП. Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 1005 кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.​

​АВК​

​(ривароксабан, апиксабан или эдоксабан). Пациенты, имеющие противопоказания к ​

​нерегулярный. У лиц с ​

​• сильное длительное переохлаждение ​

​Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначение любых лекарственных средств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.​

​атриовентрикулярный​

​фактора свертывания Ха ​

​мерцательной аритмией пульс, как правило, быстрый и всегда ​

​средствами (сердечными гликозидами);​

​Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочными эффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях .​

​АВ​

​антикоагулянты, такие как варфарин, дабигатран или ингибитор ​

​У лиц с ​

​• отравление некоторыми лекарственными ​

​Контроль ритма сердца у беременных​

​антиаритмические препараты​

​длительного лечения. Обычно врачи назначают ​

​в груди.​

​• кардиомиопатия;​

​Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применения для контроля ЧСС обычно безопасно.​

​ААП​

​меры также, как правило, нужны во время ​

​сердцебиения, одышку или боль ​

​• пороки сердца;​

​Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.​

​внутрь​

​трепетания предсердий. Большинству пациентов такие ​

​вызывает ощущение сильного ​

​• миокардит;​

​Бета-адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12-24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков ; однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. При мета-анализе исследований, в которых оценивался риск применения бета-адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались «меньше гестационного возраста».​

​вн​

​случае мерцания или ​

​никаких симптомов. Более высокая ЧСС ​

​• инфаркт миокарда;​

​Контроль частоты сердечных сокращений у беременных​

​внутривенно​

​нормального ритма в ​

​обычно не замечают ​

​• гипертоническая болезнь;​

​ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболевания сердца в анамнезе. У пациенток в ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии. При ФП во время беременности чаще возникают осложнения плода. У пациентов без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности.​

​в/в​

​образования тромбов (и, следовательно, предотвращению инсультов) необходимы при восстановлении ​

​в минуту) желудочковом ритме пациенты ​

​• ишемия сердца (ИБС);​

​Общие положения​

​:​

​Меры по профилактике ​

​незначительно повышенном (менее 120 ударов ​

​патологии:​

​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ​

​Сокращения, используемые в протоколе​

​приблизительно у 90% пациентов.​

​частоты сокращения желудочков. При нормальном или ​

​медицинских услуг МЗ ​

​и постоянного восстановления ​

​трепетания предсердий во ​

​и фибрилляции желудочков ​

​МНО должно снизиться в течение 24-48 часов​

​комиссии по качеству ​

​возбуждения в предсердии ​

​Симптомы мерцания или ​

​Причинами возникновения трепетания ​

​приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг per os).​

​• Протоколы заседаний Объединенной ​

​для размыкания контура ​

​недостаточность.​

​волокон).​

​>9,0​

​· осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства.​

​может быть использована ​

​крови и сердечную ​

​сокращение отдельных желудочковых ​

​мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция — Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.​

​· значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения;​

​трепетанием предсердий абляция ​

​вызвать падение давления ​

​фибрилляцию (непоследовательное, хаотическое возбуждение и ​

​пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа​

​· ФП с тромбоэмболическими осложнениями;​
​Для пациентов с ​

​крови уменьшается. Это снижение может ​

​правильного ритма, которая превращается в ​

​>5,0 но <9,0​

​· ФП с симптомами предсинкопэ, синкопэ;​

​сердечной недостаточностью).​

​заполняются целиком, количество перекачиваемой сердцем ​

​(200-300 сокращений/мин) ритмичным возбуждением желудочков. То есть, это желудочковая аритмия ​

​Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНО​

​· ФП с симптомами острой СН, клиникой аритмического шока;​

​медикаментозное лечение, или люди с ​

​кровью. Поскольку они не ​

​– это патологическое состояние, которое характеризуется частым ​

​более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничего не менять, дополнительно определение МНО​

​· впервые возникший пароксизм ФП, гемодинамически значимый;​

​предсердий, не реагирующие на ​

​как следует заполниться ​

​Фибрилляция (мерцание) и трепетание желудочков ​

​Снизить или пропустить очередную дозу,​

​Показания для экстренной госпитализации:​

​вариантов, например, пациенты с фибрилляцией ​

​сокращается слишком быстро, желудочки не успевают ​

​• Внимание!​

​>3,0 но <5,0​

​· связанные с процедурами интервенционного аритмологического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС/ окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие устранению в условиях стационара.​

​сердечного клапана, люди без других ​

​• Прикреплённые файлы​

​Жизнеугрожаемое кровотечение​

​· электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ВСЭФИ, РЧА/криоаблация устьев легочных вен; РЧА АВ-узла и имплантация ЭКС; хирургическое лечение ФП (операции типа «лабиринт» и др. при неэффективности интервенционных методов лечения);​

​значимого заболевания сердца, такого как заболевание ​

​При мерцании или ​

​• Госпитализация​

​Нежизнеугрожаемое кровотечение​

​· проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;​

​люди, которые не имеют ​

​трепетания предсердий.​

​• Лечение (стационар)​
​МНО​

​Показания для плановой госпитализации:​

​кандидатов (таких как молодые ​

​симптомом мерцания или ​

​• Лечение (амбулатория)​

​ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА​

​ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ​

​зарезервирована для лучших ​

​инсульт является первым ​

​Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии (NB! * применять после регистрации на территории РК)​

​Дронедарон*​

​• Лечение​

​Приложение 5​

​Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: см. Амбулаторный уровень.​

​d,l-соталол*​

​5 %). Соответственно, эта процедура часто ​

​артерии, ведущие к мозгу, может развиться инсульт. В редких случаях ​

​• Дифференциальный диагноз​

​Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия​

​Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.​

​(от 1 до ​

​артерию. Если сгусток блокирует ​

​• Диагностика​

​на ривароксабан​

​Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП.​

​осложнений достаточно высок ​

​током крови (становясь эмболами) и блокировать меньшую ​

​• Классификация​

​с эноксапарина натрия​

​С​

​80 %), а риск серьезных ​

​левый желудочек, начать перемещаться с ​

​• Общая информация​

​когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия​

​Сопутствующая биатриальная операция типа «лабиринт» или изоляция легочных вен может рассматриваться у бессимптомных пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.​

​(от 60 до ​

​могут попасть в ​

​предписаний врача.​

​Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени,​

​А​

​проведения процедуры ниже ​

​связи с лечением. Эти кусочки тромба ​

​для самовольного изменения ​

​на дабигатран этексилат​

​IIа​

​остановить фибрилляцию предсердий, однако частота успешного ​

​норме, спонтанно или в ​

​сайте, не должна использоваться ​

​с эноксапарина натрия​

​Операции типа «лабиринт», предпочтительно биатриальные, следует рассматривать у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство для облегчения симптомов ФП, учитывая соотношение дополнительного риска от этой процедуры и пользу для контроля ритма.​

​узел и способна ​

​сердечного ритма к ​

​мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном ​

​Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана​

​С​

​не затрагивает атриовентрикулярный ​

​вскоре после возвращения ​

​• Сайт MedElement и ​

​на эноксапарин натрия​

​IIа​

​(изоляция легочных вен). Изоляция легочных вен ​

​отрываться, это часто случается ​

​больного.​

​с ривароксабана​

​Операции типа «лабиринт», особенно при возможном минимально инвазивной доступе, выполняемые опытным хирургом в специализированном центре и согласованные со специалистами «Heart team» могут рассматриваться как способ терапии у пациентов с симптомной рефрактерной персистирующей ФП или постаблационной ФП для облегчения симптомов.​

​вблизи легочных вен ​

​тромбов. Кусочки тромба могут ​

​и состояния организма ​

​Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилата​

​B​

​разрушается ткань предсердий ​

​застаиваться с образованием ​

​с учетом заболевания ​

​на эноксапарин натрия​

​IIа​

​поводу фибрилляции предсердий ​

​катетер, введенный в сердце.​

​трепетания предсердий.​
​MedElement и в ​

​на дабигатран этексилат​

​IIа​

​Флекаинид*​

​температур. Ими воздействуют через ​

​появления мерцания или ​

​• Информация, размещенная на сайте ​

​с варфарина​

​Катетерная аблация должна достигать изоляции легочных вен используя радиочастотную аблацию или криобаллонные катетеры.​

​применения очень низких ​

​увеличению предсердий, что повышает вероятность ​

​здоровью.​

​Принципы и сроки​

​С​

​тока либо путем ​

​давление приводят к ​

​непоправимый вред своему ​

​Переход​

​B​

​радиочастотных волн, лазеров или электрического ​

​и повышенное артериальное ​

​Ибутилид*​

​• Занимаясь самолечением, вы можете нанести ​

​ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ​

​IIа​

​ткани с помощью ​

​Вернакалант*​

​Заболевания сердечных клапанов ​

​С​

​Приложение 4​

​Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию.​

​С​

​остальных видов лечения ​

​предсердий может развиваться ​

​B​

​2. ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота);​

​B​

​В редких случаях, при неэффективности всех ​

​Мерцание или трепетание ​

​Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта.​

​1. возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70%;​

​IIа​

​восстановления нормального ритма).​

​«трепетания» в пилообразной кривой.​

​В​

​ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ​

​Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации.​

​препаратов, которые применяются для ​

​с характерными волнами ​

​I​

​Приложение 3​

​B​

​(как правило, один из тех ​

​подразумевают регулярный ритм ​

​Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП.​

​Приложение 2 (продолжение)​

​IIа​

​для профилактики рецидива ​

​Под трепетанием предсердий ​

​УД​

​ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ​

​Катетерную аблацию ФП следует рассматривать как терапию первой линии для предотвращения рецидивов ФП и для улучшения переносимости симптомов у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП как альтернативу антиаритмическим препаратам, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы.​

​получают соответствующую терапию ​

​зубцом Т.​

​Класс​

​Приложение 2 ​

​B​

​высок, даже если пациенты ​

​​

​Рекомендации​

​При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС.​

​IIа​

​риск рецидива весьма ​

​и представлена ​

​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ​

​При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2).​

​Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП).​

​заболевание сердца. После успешной конверсии ​

​называется волной восстановления ​

​Приложение 13​

​При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно.​

​А​

​тяжелым становится основное ​

​сердечному сокращению. Такая электрическая активность ​

​C​

​При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполяр­ным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта мень­шего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повто­рить кардиоверсию.​

​I​

​размерах, и чем более ​

​подготовиться к следующему ​

​Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.​

​При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3).​

​Катетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовку​

​предсердия в своих ​

​электрическая перестройка желудочков, чтобы они могли ​

​С​

​Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи​

​УД​

​месяцев и далее), чем больше увеличиваются ​

​Затем должна произойти ​

​В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета-адреноблокаторов​

​Приложение (продолжение)​

​Класс​

​аритмия (особенно после 6 ​
​активацию желудочков.​

​С​

​ПТ – предсердная тахикардия​

​Рекомендации​

​вероятным, чем дольше существует ​

​(желудочкам). Комплекс QRS отражает ​

​Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).​

​АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия​

​Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП​

​становится тем менее ​

​нижним камерам сердца ​

​С​

​АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения​

​B​

​ритма любыми средствами ​
​течет вниз к ​

​I​

​Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию.​

​АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ​

​B​

​побочные эффекты.​

​активацию предсердий.​

​С​

​Приложение​

​Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.​

​у 50–60 % пациентов, и часто вызывают ​

​(предсердия). Зубец P отражает ​

​I​

​Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.​

​B​

​эффективны лишь приблизительно ​

​верхние камеры сердца ​
​У больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза.​

​2. Олег Сергеевич Сычев — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела аритмий сердца Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» Национальной академии медицинских наук Украины, Киев.​

​Окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение, причина которого необратима).​

​нормальный ритм. Однако эти препараты ​

​узел). Этот импульс активирует ​

​УД​

​1. Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, врач — аритмолог, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Астана, председатель РОО «Казахское общества аритмологов».​

​В​

​для лечения аритмий) также могут восстановить ​

​(синусовый или синоатриальный ​

​4) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины «Карагандинская государственная медицинская академия».​

​УД​

​Некоторые антиаритмические препараты ​

​Каждое сердцебиение начинается ​

​Приложение 12​

​3) Риб Елена Александровна – врач-кардиолог, PhD-докторант кафедры кардиологии и внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана».​

​Класс​

​75–90 % пациентов.​

​обозначение.​

​C​

​2) Камиев Ринат Токтажанович – врач-аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».​

​фибрилляции желудочков. Кардиоверсия эффективна у ​

​ЭКГ дано буквенное ​

​I​

​1) Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, врач-кардиолог, заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».​

​Таблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП​

​сердца (синхронизированная кардиоверсия) так, чтобы не вызвать ​

​на участки. Каждому участку на ​

​После нормализации функции щитовидной железы рекомендации по антитромботической профилактике соответствуют таковым у больных без гипертиреоза.​

​Список разработчиков протокола:​

​· не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений.​

​момент электрической активности ​

​· несоответствие морфологии ушка левого предсердия форме имплантируемого окклюдера (при эндоваскулярной окклюзии);​

​только в определенный ​

​во время сокращения ​

​I​

​Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта​

​· любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии);​

​пациента и подается ​

​тока через сердце ​

​Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива.​

​Association​

​· наличие значительного митрального стеноза (площадь отверстия менее 1,5 см.кв);​

​с сердечным ритмом ​

​Электрокардиограмма (ЭКГ) отображает движение электрического ​

​С​

​New York Heart ​

​· тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии);​

​эффективным подходом. Электрический разряд синхронизируется ​

​3D модель​

​I​

​NYHA​

​· высокий периоперационный риск (при хирургическом удалении, резекции, ушивании);​

​сердце является наиболее ​

​ударов в минуту.​

​Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).​

​Association​

​Противопоказания:​
​Электрический разряд в ​

​частотой около 150 ​

​С​

​European Heart Rhythm ​
​· сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.​

​• Лекарственные препараты​

​сокращению желудочков с ​

​I​
​EHRA​

​· предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции;​

​• электрический разряд (синхронизированная кардиоверсия);​

​желудочки, что приводит к ​
​Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний.​

​надлежащая аптечная практика​

​Показания:​

​Методы конверсии включают​

​ресинхронизирующая терапия​

​Краткая суть процедуры: ушко левого предсердия является основным, но не единственным местом образования тромбов, которые могут приводить к ишемическому инсульту пациентов с ФП/ТП. Хирургическая резекция или ушивание ушка левого предсердия часто выполняются как сопутствующая процедура во время операций на открытом сердце. Также существуют малоинвазивные эпикардиальные и эндоваскулярные транссептальные методики окклюзии отверстия ушка левого предсердия в целях снижения рисков инсульта.​

​недель после конверсии.​

​лечение, каждый второй предсердный ​

​I​
​электрофизиологическое исследование​

​Цель: снижение риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП/ТП.​

​не менее 4 ​

​желудочки. У большинства лиц, которые не получают ​

​Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта.​

​ЭФИ​

​Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия​

​антикоагулянты в течение ​

​генерируемый импульс в ​

​С​

​электрокардиостимулятор​
​· ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких).​

​выполнения конверсии. Тем не менее, большинству пациентов назначаются ​

​не пропускает каждый ​

​I​

​ЭКС​

​· спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры);​

​назначение антикоагулянтов до ​
​высока, и атриовентрикулярный узел ​

​У больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др.​

​электрокардиография​

​· спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда);​

​· наличие синдрома слабости синусового узла;​

​определенно существует менее ​

​350 раз в ​

​Класс​

​частота сердечных сокращений​

​· тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации);​

​сразу выполнена конверсия. Если указанный ритм ​

​быстром темпе (от 250 до ​

​Рекомендации​

​ЧСС​

​· высокая легочная гипертензия;​

​сердце не обнаруживается, пациенту может быть ​

​сокращаются, но в очень ​

​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ​

​чреспищеводное электрофизиологическое исследование​
​· резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55 мм);​

​сгустка в самом ​

​предсердии скоординирована. То есть предсердия ​

​Приложение 11​

​ЧПЭФИ​

​· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;​

​антикоагулянт короткого действия, например гепарин, и сделать эхокардиографию. Если при эхокардиографии ​

​C​

​чреспищеводная эхокардиография​

​Противопоказания:​

​3–4 недель, предшествующих попытке конверсии. Кроме того, врачи могут назначить ​

​При трепетании предсердий, в отличие от ​

​Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется.​

​ЧПЭхоКГ​

​· наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия).​

​более 48 часов, врачи назначают антикоагулянт, например, варфарин в течение ​

​Видео​

​С​

​чрескожное коронарное вмешательство​

​· эпизоды тромбоэмболии в анамнезе;​

​трепетание предсердий существует ​

​Фибрилляция предсердий​

​Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина.​

​· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;​

​образования тромбов.​

​ЧСС развивается при ​

​Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности.​

​ХСН​

​Показания:​

​меры для предотвращения ​

​минуту). Еще более высокая ​
​С​

​холтеровское мониторирование ЭКГ​

​Краткая суть процедуры: метод предложен для хирургического лечения изолированной ФП/ТП при отсутствии структурной патологии сердца. Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.​

​конверсии, должны быть приняты ​

​ЧСС около 60–100 ударов в ​

​I​

​ХМЭКГ​

​Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)​

​во время процедуры ​

​сравнению с нормальной ​

​Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов.​

​холестерин липопротеидов низкой плотности​
​Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП. Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая​

​и развития инсульта ​

​в минуту по ​

​С​

​ХЛНП​

​· длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.​

​риском отрыва тромба ​

​до 160 раз ​

​I​

​холестерин липопротеидов высокой плотности​

​· значительные нарушение функции печени и почек;​

​ритма, в связи с ​

​скоростью (часто от 140 ​

​Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС.​
​NB! * применять после регистрации на территории РК​

​d-,l-соталол*​

​ХЛВП​

​· острый период инсульта и инфаркта миокарда;​

​До восстановления нормального ​

​желудочки с повышенной ​

​С​

​фибрилляция предсердий​

​· острые респираторные заболевания;​

​низкого сердечного выброса.​

​лечение мерцательной аритмии, импульсы проводятся в ​

​I​

​ФП​

​· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);​

​или другие симптомы ​

​желудочков. У большинства лиц, которые не получают ​

​Больным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств.​

​фиброгастродуоденоскопия​

​· низкая ФВЛЖ (менее 30%);​

​вызывает сердечную недостаточность ​

​хаотических электрических импульсов. Таким образом, наблюдается нерегулярное сокращение ​

​УД​

​ФГДС​

​· высокая легочная гипертензия;​

​или трепетание предсердий ​

​лишь отдельные из ​

​Класс​

​фракция выброса левого желудочка​

​относятся пациенты, у которых мерцание ​

​в желудочки проводятся ​

​Рекомендации​

​ФВЛЖ​

​· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;​
​NB! * — Применять после регистрации на территории РК​

​Вернакалант*​

​(кардиоверсия). К этой группе ​

​Через атриовентрикулярный узел ​
​РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ​

​Флекаинид*​

​ультразвуковое исследование​
​Противопоказания:​

​в нормальный ритм ​
​физической нагрузки.​

​Ибутилид *​

​Приложение 10​

​УЗИ​

​· радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.​

​быть активно трансформированы ​
​с заболеваниями сердца, особенно во время ​

​С​

​уровень доказательности​

​· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;​

​указанные аритмии должны ​

​максимального сердечного выброса, как правило, не является проблемой, за исключением лиц ​

​Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция.​

​УД​

​Показания:​

​ритм. У некоторых пациентов ​

​10%. Такое незначительное снижение ​

​С​

​Флекаинид*​

​тромбоэмболические осложнения​

​Краткая суть процедуры: устранение субстрата аритмии достигается применением хирургии предсердий или использованием радиочастотной энергии как сопутствующей процедуры при открытом кардиохирургическом вмешательстве или мини-торакотомном доступе. Хирургическая биатриальная аблация по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия.​

​перейти в нормальный ​

​одного сокращения сердца, уменьшается примерно на ​

​При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии.​

​ТЭО​

​Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)​

​предсердий может спонтанно ​

​в желудочки, максимальное количество крови, перекачиваемое во время ​

​С​

​тиреотропный гормон​

​Кардиохирургические операции. Операции типа «лабиринт» ​

​Мерцание или трепетание ​

​помогают перекачать кровь ​

​I​

​ТТГ​

​· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.​

​является использование дигоксина.​

​желудочки. Если предсердия не ​

​Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.​

​трепетание предсердий​

​· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;​

​сердечной недостаточностью оправданным ​

​перекачивать кровь в ​

​С​

​ТП​

​· значительные нарушение функции печени и почек;​

​использованы бета-блокаторы, например, пропранолол или атенолол. Для лиц с ​

​сокращение предсердий, они не помогают ​

​I​

​транзиторная ишемическая атака​

​· обострение хронических заболеваний;​

​для лечения аритмий). Также могут быть ​

​их упорядоченному сокращению. Поскольку отсутствует нормальное ​

​Больным с митральным стенозом и ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.​

​ТИА​

​· анемии и коагулопатии тяжелой степени;​

​желудочки (см. таблицу Некоторые препараты ​

​стенок предсердий, а не к ​

​УД​

​сердечно-сосудистые заболевания​

​· острый период инсульта и инфаркта миокарда;​

​проведение импульсов в ​

​хаотическая, неорганизованная электрическая активность, приводящая к дрожанию ​

​Класс​

​ССЗ​

​· острые респираторные заболевания;​

​кальциевых каналов, например, дилтиазем или верапамил, которые могут замедлить ​

​сердце). В результате возникает ​

​Рекомендации​

​сердечная недостаточность​

​· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;​

​препарат класса блокаторов ​

​Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)​

​Сахарный диабет​

​Фактор риска​

​· неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;​

​Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий​

​Аблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым.​

​Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое.​

​B​

​I​

​УД​

​Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.​

​и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний сердца.​

​B​

​ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС.​

​С​

​А​

​Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и без патологической гипертрофии ЛЖ.​

​С​

​В​

​В​

​Для кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.​

​Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительных структурных изменения в сердце (особенно при аортальном стенозе).​

​У отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода)​

​У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии.​

​Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма.​

​С​

​I​
​Рекомендации​

​· при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7).​

​· лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;​

​· оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;​

​Гипотензия, неустойчивая ЖТ, уширение QRS. Запрещен у пациентов с САД менее 110 мм рт.ст., недавним (менее 30 суток) ОКС, ХСН ФК III и IV (NYHA), удлинением QT свыше 0,440 сек и тяжелым аортальным стенозом.​

​после 10 минут перерыва – еще болюс 1 мг за 10 минут​

​1,5-2 мг/кг за 10 минут​
​50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часа​

​не требуется​

​Риски​

​Таблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии​

​· типичные ангинозные боли или ухудшение сократимости левого желудочка;​

​При впервые резвившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного.​

​При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе.​

​Ответы на эти вопросы будут зависеть от формы ФП, длительности эпизода ФП, субъективной переносимости симптомов ФП пациентом, суммарной оценки риска ТЭО и риска кровотечений у конкретного пациента, а также от принятия во внимание коморбидной патологии и индивидуальных особенностей больного.​

​· Восстанавливать синусовый ритм или контролировать ЧСС при ФП?​

​· улучшение показателей качества жизни пациентов.​

​· отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиеиндуцированной кардиомиопатией;​

​· снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;​

​· оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния;​

​· оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт);​

​таблетки, 10-20 мг/сутки​

​Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты.​

​капсулы, 20 мг, дважды в сутки​

​Гидрохлоротиазид​

​таблетки, 20-80 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия​

​Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)​

​таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АД​

​IIa B​

​таблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.​

​Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции​

​Пропафенон гидрохлорид (Propafenone Hydrochloride)​

​Лозартан (Losartan)​

​Кандесартан (Candesartan)​

​Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)​

​Варфарин (Warfarin)​

​Апиксабан (Apixaban)​

​70-130​

​RP<PR​

​Предсердно-желудочковая возвратная ортодромная тахикардия​

​120-250​

​АВ-узел​

​Временное снижение проводимости​

​правильный (иногда альтернирующий блок)​

​75-175​

​присутствует перед каждым QRS​

​Синусовая тахикардия​

​Желудочковая частота ​

​Таблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГ​

​I​

​B​

​Рекомендации​

​· консультация других узких специалистов – по показаниям.​

​· консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для проведения ЧПЭФИ, ВСЭФИ, определение показаний к аблации; окклюзии ушка левого предсердия;​

​Дополнительные инструментальные исследования:​

​· наличие на ЭКГ частых до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V);​

​· отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волны f);​

​· гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)​

​· гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона.​

​· общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.​

​Диагностические критерии​

​Классификация ТП – типичная и атипичная.​

​Низкий риск​

​Высокий риск​

​2 балла​

​Низкий риск​

​Индекс CHADSVASc​

​Тяжелые​

​Отсутствуют​

​Таблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA​

​длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)​

​Впервые выявленная​

​В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров​

​Уровень А​

​Может рассматриваться​

​Класс IIa​

​По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны​

​Таблица 2. Классы рекомендаций​

​Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.​

​Шкала уровня доказательности:​

​I 48.9​

​Хроническая форма фибрилляции предсердий​

​I 48.0​

​ВВОДНАЯ ЧАСТЬ​

​от «10» ноября 2017 года​

​Цель: облегчение симптомов ФП/ТП​

​· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;​

​· острые респираторные заболевания;​

​· отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.​

​Криобаллонная изоляция устьев легочных вен ​

​· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;​

​· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;​

​· катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;​

​Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).​

​таблетки, 40-80 мг/сутки​

​капсулы, 20 мг дважды в сутки​

​таблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия​

​Фуросемид​

​IIa B​

​Валсартан​

​IIa B​

​Спиронолактон​

​IIa B​

​Эналаприл​

​таблетки, 100-200 мг дважды в день​

​таблетки, 75 мг один раз в сутки​

​Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии​

​Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии​

​раствор для инфузий, 1,5-2 мг/кг в течение 10 минут в/в.​

​УД​

​таблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 0,440 сек).​

​Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема​

​таблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)​

​Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)​

​таблетки, 2,5-10 мг один раз в день​

​таблетки, 40-80 мг – 2 раза в сутки​

​Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)​

​Дабигатран этексилат​

​Антагонист витамина К​

​Эноксапарин натрия​

​таблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персонала​

​Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 час.)​

​Таблица 21. Перечень основных лекарственных средств​

​Рисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .​

​Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.​

​У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.​

​Класс​

​У пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.​

​III​

​У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или а 60 мг один раз в день.​

​IIа​

​Таблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтов​

​После внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать.​

​В​

​III​

​У пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прервана на 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.​

​(вред)​

​Рекомендации​

​B,С​

​(вред)​

​III​Комбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии.​

​При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.​

​I​Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов).​

​I​

​Выбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.​
​Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФП​
​Таблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП​
​· индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточно часты;​
​При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:​
​· облегчение симптомов;​

​вн​

​5-7 мг/кг за 1-2 часа​

​1,5-2 мг/кг в течение 10 минут​

​Последующая доза​

​Рисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их выбора​

​· если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;​

​NB! антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.​

​Пароксизмальная форма ФП:​

​· Какие препараты использовать при стратегии контроля ЧСС при ФП?​

​· Будет ли нуждаться пациент в постоянной профилактике ТЭО? Если да, то какие препараты выбрать: АВК или НОАК?​

​· отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;​

​· уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;​

​Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и леченияописанных в протоколе:​

​· оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты;​

​Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:​

​Розувастатин​

​А​

​Пантопразол​

​В​

​Фуросемид​

​IIa B​

​Лосартан​

​таблетки, 4 мг/сутки, под контролем АД​
​Эплеренон​

​IIa B​

​Лизиноприл​

​таблетки, 25-50 мг/сутки, под контролем АД​

​Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.​

​таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персонала​

​МНН ЛС​

​Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)​

​Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема​
​таблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)​

​Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)​

​Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокраще­ний для последующего длительного приема​

​Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)​
​Дабигатран этексилат​

​Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема​

​раствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.​
​Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)​
​Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств​

​(в мин.)​

​Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований​

​Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения.​

​I​

​Таблица 8. Рекомендации по обследованию пациентов с ФП​

​· консультация кардиохирурга при наличие показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;​

​Показания для консультации специалистов:​

​· ЭхоКГ трансторакальная.​

​ЭКГ-признаки трепетания предсердий :​

​· неправильный ритм;​

​· тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)​

​МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ​

​Высокий риск​

​0 баллов​

​Высокий риск​

​Средний риск​

​0 баллов​

​Таблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc)​

​Умеренные​

​I​

​когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)​

​Персистирующая​

​Характеристика​

​Уровень С​

​Таблица 3. Уровень (степень) доказательности​

​Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно​

​Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.​

​В​

​Категория пациентов: взрослые.​

​Атипичная форма трепетания предсердий​

​I 48.2​

​Название​

​NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) .​

​Министерства здравоохранения Республики Казахстан​

​Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI​

​· значительные нарушение функции печени и почек;​

​· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;​

​· показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;​

​· значительные нарушение функции печени и почек.​

​· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;​

​· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);​

​Аторвастатин​

​Пантопразол​

​Торасемид​

​Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)​

​таблетки, 25-100 мг/сутки под контролем АД​

​IIa B​

​таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.​

​Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик. С целью нейромодуляции​

​таблетки, 2,5-20 мг/сутки под контролем АД​

​IIa B​

​таблетки, 200-400 мг дважды в день​

​Клопидогрел​

​IIa C​

​Способ применения​

​Амиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)​

​I А​

​Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)​

​I А​

​Бисопролол​

​Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсии​

​Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокраще­ний после эффективной кардиоверсии​

​таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин​

​Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема​

​раствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.​

​(не используется при наличии структурных изменений в сердце)​

​УД​

​Медикаментозное лечение​

​С​

​С​

​В​

​Рекомендации​

​В​

​Контроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения.​

​Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.​

​В​

​I​

​Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата, если АЧТВ за пределами нормальных значений).​

​С​

​III​

​Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП​

​(вред)​

​III​

​У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.​

​A​

​А​

​Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца.​

​А​

​Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc.​

​Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимымс таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые .​

​Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени).​

​Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.)​

​Возраст 65-74 года​

​· устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);​

​На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).​

​У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма.​

​(вред)​

​С​

​B​

​Рекомендации​

​В​

​Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП.​

​Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия​

​C​

​ЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады.​

​В​

​Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН.​

​I​

​ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.​

​Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП и ТП.​

​I​

​У пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии.​

​Предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном должно рассматриваться перед кардиоверсией для повышения вероятности ее эффективности и предотвращения рецидива ФП.​

​I​

​B​

​Общие рекомендации​

​Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13​

​· если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;​

​Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающие ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.​

​· профилактика ТЭО;​

​3 мг/кг за 10 минут​

​B​I​УД​Рисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП​Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.)​Баллы​Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз или атеросклеротические бляшки в аорте​

​Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ​У каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе [5,6].​С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии:​B​B​III​Комбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС).​I​

​Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП​нет пользы​B​B​(вред)​

​С​I​А​Выбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП.​I​B​В​Предотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФП​

​У пациентов с ИБС и/или структурными изменениями сердца амиодарон рекомендован как средство для фармакологической кардиоверсии при ФП.​А​B​Электрическая кардиоверсия при ФП рекомендована в случаях острой гемодинамической нестабильности для восстановления сердечного выброса.​