Желудочковая экстрасистолия лечение

Определение болезни. Причины заболевания

Экстрасистолия — это возникновение внеочередных преждевременных сокращений сердца. При проявлении экстрасистолии человек может чувствовать перебои в работе сердца, слабость, головокружение, иногда боли в сердце и ощущение нехватки воздуха.

В зависимости от того, откуда исходит неправильная электрическая активность, внеочередные импульсы (экстрасистолы) бывают наджелудочковыми и желудочковыми. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС)

При выполнении ЭКГ примерно у 5 % здоровых молодых людей регистрируется желудочковая экстрасистолия в виде единичных возбуждений, а при суточном ЭКГ-мониторировании — у 50 % обследуемых, что является нормой. С возрастом желудочковая экстрасистолия выявляется чаще.

Причины ЖЭС можно разделись на четыре группы.

Органические (кардиальные)

Некардиальные, связанные с внесердечными заболеваниями.

• Вегето-сосудистая дистония (ВСД), ваготония, анемия, отклонения электролитного баланса (снижение в крови и сердечной мышце калия и магния).

• Гиперфункция щитовидной железы.

• Проблемы желудочно-кишечного тракта.

• Иногда желудочковые экстрасистолы появляются на фоне беременности, когда возрастает объём циркулирующей крови и повышается нагрузка на сердечно-сосудистую систему женщины.

• Нужно отметить генетически детерминированные заболевания, при которых экстрасистолия и тахикардия являются основным проявлением. В эту группу входят те болезни, где удается проследить наследственный характер патологии вплоть до наличия внезапных смертей у родственников. К ним относятся: аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром удлинённого интервала QT, синдром укороченного интервала QT и др.

Функциональные, связанные с курением, стрессом, употреблением большого количества кофеина или спиртных напитков. Эти факторы повышают активность симпатико-адреналовой системы и приводят к накоплению катехоламинов (адреналина, норадреналина и др.), которые резко повышают возбудимость миокарда. В данном случае прослеживается чёткая связь с провоцирующим фактором, но органических изменений в сердечной мышце не выявляется.

4. Выделяют также идиопатическую ЖЭС, когда нет связи данной аритмии с заболеваниями или другими факторами.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы желудочковой экстрасистолии

При желудочковой экстрасистолии пациент обычно жалуется на замирание сердца, перебои в его работе, бултыхания и толчки в области сердца. Могут возникать боли в грудной клетке в атипичном месте, слабость, головокружения. Однако в ряде случаев человек не ощущает аритмию и не предъявляет жалоб.

В зависимости от течения ЖЭС, её причин и сопутствующих заболеваний симптомы могут быть различными.

• О злокачественном течении аритмии свидетельствуют обмороки, предобморочные состояния, головокружения, артериальная гипотензия, прогрессирование проявлений сердечной недостаточности и стенокардии. В этом случае высока вероятность внезапной сердечной смерти.

• При вегето-сосудистой дистонии желудочковая экстрасистолия сопровождается повышенной утомляемостью и потоотделением, слабостью, раздражительностью, периодической головной болью, головокружениями.

• При частой ЖЭС, особенно возникшей на фоне органических заболеваний сердца, появляется или усиливается общая слабость, снижается переносимость физических нагрузок. Данная аритмия может провоцировать или усугублять боли в области сердца, связанные со стенокардией, одышку, чувство нехватки воздуха, обмороки.

• Экстрасистолия в сочетании с шейным остеохондрозом иногда сопровождается головными болями, болями в шейном отделе позвоночника, онемением рук, повышенным тонусом затылочных мышц.

Жалобы на перебои в работе сердца при экстрасистолии могут быть связаны с действием провоцирующих факторов (курение, алкоголь, чрезмерная физическая нагрузка и пр.) и/или обострением заболевания, ставшего причиной экстрасистолии. Однако симптомы аритмии могут появляться и вне связи с какими-либо провоцирующими факторами.

Патогенез желудочковой экстрасистолии

Формирование экстрасистол (а точнее развитие активного эктопического очага, вырабатывающего экстрасистолы), происходит из-за разности потенциалов между соседними миокардиальными волокнами или их группами. Разность потенциалов в свою очередь вызвана разбалансированным соотношением симпатических и парасимпатических влияний на миокард (например, при ВСД, возникновении участков некроза сердечной мышцы при инфаркте миокарда, появлении электрической нестабильности в миокарде при его ишемии на фоне хронических форм ИБС).

Если желудочковые экстрасистолы возникают при нагрузке, то скорее всего у них ишемическая этиология. В то же время идиопатическая экстрасистолия может подавляться нагрузкой. Однако отсутствие гистологического исследования миокарда делает такой диагноз в большинстве случаев условным. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) может выявить определённые аномалии на электрофизиологическом уровне. Описаны также феномены снижения «парасимпатической защиты», очаги симпатической денервации (разобщения с нервной системой) миокарда при МРТ. При гистологическом исследовании иногда находили признаки миокардита. Кроме того, у части больных предполагают наличие первичного генетического дефекта. Для таких пациентов характерно отчётливое преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, эктопическая активность проявляется ночью на фоне замедления основного ритма, а днём подавляется физической активностью.

При артериальной гипертензии возникновение и тяжесть желудочковой экстрасистолии обычно чётко взаимосвязано со степенью гипертрофии (утолщением стенок) левого желудочка. Провоцирующим фактором при наличии гипертрофии может стать приём калийсберегающих диуретиков (мочегонных препаратов) без контроля уровня калия в крови.

Если у пациента хроническое лёгочное сердце, экстрасистолия преимущественно будет правожелудочковой. Она отражает хроническую перегрузку правых отделов сердца.

При пролапсе митрального клапана

Аритмогенное действие лекарств (в первую очередь антиаритмиков IА, IC и III классов) и гипокалиемии реализуется в основном через удлинение интервала QT.

У спортсменов может развиваться гипертрофия миокарда (увеличение сердечной мышцы) с его неадекватным кровоснабжением в условиях постоянных повышенных нагрузок. Возможна аритмическая смерть во время большой нагрузки или после неё.

Генетически детерминированные заболевания относят к разряду каналопатий — болезней, обусловленных патологией белка ионных калиевых, реже натриевых каналов (врождённое удлинение интервала QT). Предполагается, что при аритмогенной дисплазии правого желудочка у гетерозиготных детей первичное поражение миокарда происходит в результате воздействия вирусов. В дальнейшем наблюдается прогрессирующее его замещение жировой и фиброзно-жировой тканью. В связи с неблагоприятным прогнозом, связанным с развитием резистентных к лечению аритмий и правожелудочковой недостаточности, таким больным показана трансплантация сердца.

При болезни Уля («пергаментное сердце») миокард полностью отсутствует, преобладает картина застойной сердечной недостаточности. Заболевание развивается у детей-гомозигот, которые не доживают до зрелого возраста.

Среди генетических заболеваний выделяют также катехоламининдуцированную триггерную полиморфную желудочковую тахикардию

Классификация и стадии развития желудочковой экстрасистолии

Классификация желудочковой экстрасистолии очень важна для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания. Экстрасистолы различают по следующим признакам:

По частоте возникновения:

• редкие (менее пяти в минуту);

• средней частоты (до 16 в минуту);

• частые (от 16 и более в минуту).

По плотности:

• одиночные;

• парные (куплеты);

• групповые (триплеты);

• пробежки пароксизмальной желудочковой тахикардии (более трёх экстрасистол подряд).

По ритмичности появления одиночные экстрасистолы могут быть по типу бигеминии (каждое второе сокращение является экстрасистолой), тригеминии и квадригеминии (каждый третий и четвертый комплекс является внеочередным).

По расположению в желудочках:

• правожелудочковые;

• левожелудочковые;

По локализации эктопического очага возбуждения:

• монотопные (мономорфные), возникающие из одного очага и имеющие одинаковую форму ЭКГ;

• политопные (полиморфные), исходящие из разных очагов возбуждения и имеющие отличающиеся друг от друга желудочковые комплексы.

J.T. Bigger предложил прогностическую классификацию аритмий. По степени опасности и риску внезапной смерти он выделил три категории.

• Потенциально злокачественные. Возникают на фоне органических заболеваний сердца и дисфункции левого желудочка. Наблюдаются неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии, больной чувствует перебои в работе сердца и сердцебиения (иногда могут отсутствовать). Потери сознания и остановки сердца в анамнезе нет. Риск внезапной смерти средний. Цель лечения — купирование симптомов и снижение риска смертности.

Классификация Лауна — Вольфа (она была создана для больных с инфарктом миокарда) построена по морфологическому принципу и отражает нарастание клинической значимости желудочковых экстрасистол:

0 — отсутствие желудочковых экстрасистол;

1 — редкие, монотопные (до 30 в час);

2 — частые, монотопные (более 30 в час);

3 — политопные;

4А — спаренные; 4Б — залповые (пробежки желудочковой тахикардии из трёх комплексов и более);

5 — ранние (“R на Т”).

Осложнения желудочковой экстрасистолии

Желудочковая экстрасистолия может усугублять основное заболевание сердца, на фоне которого она возникла. Также встречаются и другие осложнения и последствия ЖЭС.

• Электрическая нестабильность миокарда может вызвать внезапную остановку сердца.

Важно отметить, что у пациентов с желудочковыми экстрасистолиями высоких градаций по классификации Лауна — Вольфа (преимущественно классов 4 и 5), с устойчивыми (более 30 секунд) пароксизмами желудочковой тахикардии возможны такие осложнения, как трепетание и фибрилляция желудочков, которые опасны высоким риском смертельного исхода.

При трепетании желудочки начинают сокращаться с частотой 230-310 ударов в минуту, при фибрилляции сокращение желудочков происходит с частотой 460 ударов в минуту в хаотичном порядке. В этот момент камеры сердца не способны перекачивать кровь, что приводит к недостатку кислорода в головном мозге.

Есть вероятность развития асистолии (остановки сердца), которая может привести к смерти, если вовремя не провести реанимационные действия. Опасность заключается ещё и в том, что асистолия иногда возникает внезапно.

Прогноз жизни этих пациентов крайне неблагоприятен, а их лечение должно ставить своими целями не только устранение тяжёлых пароксизмов, но и продление жизни (вторичная профилактика).

Диагностика желудочковой экстрасистолии

Диагноз желудочковой экстрасистолии подтверждается на основании объективного обследования, данных аускультации (выслушивания) сердца, проведения электрокардиографии (ЭКГ), суточного ЭКГ-мониторирования по Холтеру.

При объективном обследовании обращает на себя внимание выраженная пульсация вен шеи, возникающая при преждевременном сокращении желудочков. Характерной чертой является неравномерный пульс с длинной паузой после внеочередного сокращения сердца. При аускультации можно услышать аритмичные сердечные тоны с изменением звучности I тона (обусловлен звуком закрытия митрального и трикуспидального клапанов и появляется во время сокращения желудочков), расщеплением II тона (появляется через короткий промежуток времени после первого во время расслабления сердца, обусловлен закрытием клапанов аорты и лёгочной артерии). Подтвердить диагноз желудочковой экстрасистолии можно только с помощью инструментальных исследований.

При подозрении на ЖЭС пациенту в первую очередь проводится ЭКГ-исследование, которое позволяет зафиксировать внеочередной комплекс QRS.

Характерные признаки желудочковой экстрасистолы: отсутствие предсердного зубца Р, расширение и деформация самого желудочкового комплекса, противоположное (дискордантное) направление зубца T по отношению к QRS-комплексу, а после него идёт полная компенсаторная пауза (изолиния).

Нужно отметить, что ЭКГ проводится в короткий промежуток времени и не всегда в этот момент возникает внеочередное возбуждение, поэтому данный метод не позволяет выявить проблему в 100 % случаев. Для установления диагноза обязательно должно применяться суточное или более длительное (например, в течение двух суток) мониторирование ЭКГ, которое называется холтеровским (по фамилии автора Нормана Холтера, предложившего эту методику).

После записи и расшифровки специалистом данных ЭКГ-мониторирования становится возможным:

• уточнить количество желудочковых экстрасистол, их морфологию, определить наличие парных, групповых экстрасистол, а также пробежек пароксизмальной желудочковой тахикардии;

• определить, зависит ли их появление от физической нагрузки или других факторов (они указываются в дневнике, который пациент ведёт во время проведения мониторирования);

• зафиксировать зависимость экстрасистолии от состояния сна или бодрствования;

• проконтролировать эффективность медикаментозной терапии;

Показанием к проведению чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) или электрофизиологического исследования (ЭФИ) может стать необходимость установления механизма и места возникновения экстрастимула (при частой монотопной желудочковой экстрасистолии).

Лечение желудочковой экстрасистолии

После обнаружения у пациента желудочковой экстрасистолии лечение должно быть выбрано с учётом симптомов и наличия опасных видов экстрасистол.

Тактика ведения пациентов с желудочковой экстрасистолией залючается в следующем:

• наблюдение без назначения медикаментозных препаратов больных с доброкачественной ЖЭС, которая субъективно хорошо переносится (рекомендуется изменить образ жизни, питаться сбалансированно, исключить факторы провоцирующие возникновение аритмии, скорректировать физическую нагрузку и пр.);

• при функциональной желудочковой экстрасистолии (экстрасистолии, вызванной внесердечными болезнями) и экстрасистолиии, связанной с патологиями сердца, назначается медикаментозная терапия, направленная на лечение основного заболевания;

• лечение антиаритмическими препаратами;

• применение хирургического лечения (радиочастотная абляция аритмогенного участка миокарда, пересадка сердца).

Выделяют несколько основных направлений лечения в зависимости от течения, формы и выраженности ЖЭС.

Антиаритмики I класса не следует принимать, если у больного имеются следующие патологии:

• выраженные признаки сердечной недостаточности (низкая фракция выброса по данным эхокардиографии);

• острые формы ишемической болезни сердца (острый инфаркт, прогрессирующая стенокардия);

• перенесённый инфаркт миокарда (особенно при его давности менее 6-12 месяцев);

• стенокардия III и IV функциональных классов (особенно при доказанном коронарном атеросклерозе);

• выраженная гипертрофия левого желудочка с толщиной более 14 мм и/или правого желудочка (по данным эхокардиографии);

• хроническая сердечная недостаточность III-IV класса по NYHA (Нью-Йоркской ассоциации кардиологов) и/или фракция выброса левого желудочка менее 35 %;

• выраженная дилятация (расширение камеры) левого желудочка, кардиомегалии;

• активный миокардит;

• блокада ножек пучка Гиса;

• выраженная брадикардия и др.

Если у пациента нет этих противопоказаний и наблюдается умеренно выраженная патологии сердца, то можно рассмотреть применение препаратов I класса.Нужно отметить, что антиаритмические лекарства могут обладать проаритмогенным действием, т. е. вызывать более опасную аритмию, поэтому их может назначить только врач и только при соответствующих показаниях.

4. При желудочковой экстрасистолии возможно хирургическое лечение. Показанием к оперативному вмешательству являются:

• частая (от нескольких тысяч до 20-30 тысяч в сутки) желудочковая экстрасистолия с идентифицированным аритмогенным очагом;

• неэффективность или невозможность длительного приёма антиаритмиков в сочетании с плохой переносимостью или неблагоприятным прогнозом.

Высокая активность очага позволяет обнаружить его при составлении карты электрической активности сердца и провести радиочастотную абляцию (РЧА) этой зоны миокарда. Суть методики РЧА заключается в том, что пациенту через сосуд крупного калибра вводится катетер, который проводится под контролем аппаратуры до самого сердца. Сначала с помощью особой методики диагностируют очаг патологической импульсации, а затем воздействуют на место эктопического возбуждения радиочастотным импульсом, что приводит к его уничтожению.

Возможна также установка элктрокардиостимулятора (ЭКС). ЭКС представляет собой устройство с электродами, которые в ходе операции крепятся к желудочку и предсердию. Электроды создают электронные импульсы, заставляющие миокард сокращаться. Кардиостимулятор, по сути, заменяет синусовый узел, отвечающий за ритмичность. Он избавляет человека от экстрасистолии и позволяет вернуться к полноценной жизни.

У больных с высокой вероятностью внезапной смерти и застойной сердечной недостаточностью главным методом лечения остается пересадка сердца.

Прогноз. Профилактика

Функциональные и идиопатические единичные несвоевременные сокращения миокарда не угрожают здоровью и жизни человека. Как правило, больные с доброкачественным течением желудочковой экстрасистолии без органических патологий сердца живут долго.

Для профилактики желудочковой экстрасистолии рекомендуется проводить следующие мероприятия:

• В случае генетической предрасположенности к заболеваниям сердца как можно раньше начать наблюдение у кардиолога.

• Без рекомендаций врача не использовать препараты, которые влияют на сердечный ритм и электролитный состав крови (диуретики, гликозиды).

• При наличии эндокринных заболеваний (сахарном диабете, гиперфункции надпочечников или щитовидной железы) необходимо обследоваться на предмет развития сердечных патологий.

• Отказаться от курения, употребления алкоголя и других вредных привычек.

• Наладить режим дня, обеспечить полноценный сон и отдых, скорректировать питание (ввести в рацион продукты, богатые калием, магнием; исключить жареную, острую и слишком горячую пищу).

• Ограничить влияние стрессогенных факторов, избегать эмоционального перенапряжения. Возможно применение релаксации и аутогенной тренировки.

---

Информация получена с сайтов:

,