Показания:
— лидокаин эффективен в 30% случаев;Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.
— пролапс митрального клапана;
,
Аневризмэктомия является предпочтительным вмешательством у больных с желудочковыми экстрасистолиями / желудочковыми пароксизмальными тахикардиями с постинфарктной аневризмой.
— после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;
— топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.
— выраженная брадикардия любого генеза;
,
Аневризмэктомия— если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика — продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);— оценка механизма желудочковой тахикардии;— ишемия миокарда (больные ИБС, острым ИМ, нестабильной стенокардией);сайтов: 3. Частые разряды имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора у больных с продолжительной мономорфной желудочковой тахикардией, которые не устраняются после перепрограммирования имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора и подключением антиаритмиков.— лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);— необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;
Причины
— электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);Информация получена с 2. Желудочковая тахикардия с относительно узким QRS, обусловленная re-entry в системе ножек пучка Гиса (фасцикулярная желудочковая тахикардия). Эффективность радиочастотной аблации в этом случае — около 100%.1 ЭТАП:
Показания к проведению:
Причины удлинения интервала Q–Т:
• Внимание!
1. Гемодинамически значимая продолжительная мономорфная желудочковая тахикардия, резистентная к антиаритмикам (либо к их приему имеются противопоказания).
Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке — по этапам:
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследованиеПриобретенная форма желудочковой тахикардии типа “пируэт” встречается значительно чаще, чем наследственная. В большинстве случаев она также развивается на фоне удлиненного интервала Q–Т и выраженного асинхронизма реполяризации желудочков. Правда, нужно иметь в виду, что в некоторых случаях двунаправленная желудочковая тахикардия может развиться на фоне нормальной продолжительности интервала Q–T.
• Профилактика
Показания:Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.При проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.
Предполагают, что по наследству передается морфологический субстрат данной желудочковой тахикардии — синдром удлиненного интервала Q–Т, который в ряде случаев (при аутосомно-рецессивном типе наследования) сочетается с врожденной глухотой.
• Госпитализация
Радиочастотная аблация
амиодарон в/в 300-450 мг
Только при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.
Различают врожденные (наследственные) и приобретенные формы желудочковой тахикардии типа «пируэт».
• ПрогнозНеобходимость в назначении антиаритмиков после имплантации кардиовертер-дефибрилляторов сохраняется в 70% случаев, главным образом для снижения частоты желудочковой тахикардии и уменьшения ЧСС во время пароксизмов желудочковой тахикардии. Из лекарственных препаратов только амиодарон (возможно в сочетании с бетаблокаторами) и соталол не оказывают влияния на порог дефибрилляции, что необходимо для эффективной работы имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора.
бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг или
Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.
Считается, что в основе двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии лежит значительное удлинение интервала Q–T, сопровождающееся замедлением и асинхронизмом процесса реполяризации в миокарде желудочков. Это создает условия для возникновения повторного входа волны возбуждения (re-entry) или появления очагов триггерной активности.
• Лечение
Пациентам с непрерывно рецидивирующей желудочковой тахикардией, с WPW – синдромом, терминальной застойной недостаточностью и др. противопоказана установка кардиовертер-дефибрилляторов.
лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или
Пробы с физической нагрузкойОсобой формой пароксизмальной желудочковой тахикардии считается полиморфная (двунаправленная) веретенообразная желудочковая тахикардия (“пируэт”, «torsade de pointes»). Для этой формы тахикардии характерна нестабильная, постоянно меняющаяся форма комплекса QRS, и развивается она на фоне удлиненного интервала Q–T.• Осложнения9. Вторичная профилактика для пациентов с документированными желудочковыми аритмиями. Такие пациенты являются кандидатами на пересадку сердца.7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):Этот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.Этиология и патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт» («torsade de pointes»)• Дифференциальный диагноз8. Вторичная профилактика для пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и стойкими желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков в анамнезе.6. При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.
Факторы и группы риска
Мониторирование ЭКГ по ХолтеруФасцикулярная желудочковая тахикардия – особая форма левожелудочковой тахикардии, когда в формировании петли re-entry участвует проводящая система (разветвление левой ножки пучка Гиса, переходящее в волокна Пуркинье). Фасцикулярная тахикардия имеет характерную ЭКГ- морфологию, относится к идиопатической тахикардии. Она наблюдается преимущественно у мальчиков и юношей, симптоматична (сердцебиения, без обмороков), носит стабильный характер. К ее лечению нужен особый подход (радиочастотная аблация).• Диагностика7. Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной кардиомиопатией, с функцией выброса левого желудочка менее 30 % и синкопальными / пресинкопальными состояниями или наджелудочковой тахикардией.5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина — 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.Точная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.3. Эктопический очаг повышенного автоматизма.
• Клиническая картина6. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 40 % с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.2. Эктопический очаг триггерной активности.• Эпидемиология
5. Первичная профилактика для пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих функцию выброса левого желудочка менее 30 %.3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта — 360 Дж.Разделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.1. Повторный вход волны возбуждения (re-entry), локализующийся в проводящей системе или рабочем миокарде желудочков.
Классификация
• Этиология и патогенез
Синкопе неясного генеза в сочетании с индукцией при ЭФИ значимой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков и неэффективность/невозможность назначения антиаритмиков.
2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.
Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы — левожелудочковые.При возникновении пароксизмов участниками могут быть все 3 механизма аритмий:
• Классификация
3. Неустойчивая желудочковая тахикардия, которая воспроизводится при ЭФИ, не купируется новокаинамидом и сочетается с постинфарктным кардиосклерозом и дисфункцией левого желудочка.
1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.
Совпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.Патогенез желудочковых пароксизмальных тахикардий• Общая информация2. Спонтанные пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии.
Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.Особо выделяют идиопатическую форму желудочковой тахикардии, которая выявляется, по имеющимся данным, примерно у 4% людей (около 10% всех выявляемых желудочковых тахикардий). Прогноз для этой формы тахикардии благоприятен, она обычно имеет асимптомный характер. Причины возникновения пока недостаточно исследованы.
предписаний врача.
1. Клиническая смерть, вызванная желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, не связанных с преходящей причиной.
Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардии
Симптомы
Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.— «сердце спортсмена».для самовольного изменения Существуют абсолютные показания к имплантации кардиовертер-дефибрилляторов при желудочковых тахикардиях:Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже.7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.— генетически детерминированные заболевания, при которых желудочковые экстрасистолии/желудочковые пароксизмальные тахикардии являются основным клиническим проявлением.сайте, не должна использоваться При проведении многоцентровых исследований при сравнении медикаментозной терапии и имплантации кардиовертер-дефибрилляторов эффективность имплантации оказалась выше.
Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно «ранними» желудочковыми экстрасистолами).
— дигиталисная интоксикация;
мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Важно помнить, что после приступа ПТ возможно развитие посттахикардиального синдрома (более часто отмечается у больных коронарным атеросклерозом, иногда — у молодых пациентов без признаков органического поражения сердца). На ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, изредка с некоторым смещением интервалов SТ, удлиняется интервал QТ. Такие изменения ЭКГ могут наблюдаться в течение нескольких часов, дней, а иногда и недель после прекращения приступа. В этой ситуации необходимы динамическое наблюдение и дополнительные лабораторные исследования (определение ферментов), с целью исключения инфаркта миокарда, который также может выступать причиной появления ПТ.
5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.— тиреотоксикоз;• Сайт MedElement и
Основанием для использования более эффективных методик при жизнеугрожающих аритмиях может служить недостаточная эффективность медикаментозной терапии:Желудочковая форма ПТ является серьезным нарушением ритма, особенно при инфаркте миокарда, так как она может быть осложнена фибрилляцией желудочков. Особенно опасно увеличение ритма желудочков до 180-250 в 1 минуту — такая аритмия относится к неотложным состояниям.
4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).
Осложнения
— аритмогенное действие лекарственных средств и желудочковые аритмии на фоне электролитных нарушений — при электролитных нарушениях (гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии) возможно развитие желудочковых пароксизмальных тахикардий типа «пируэт», реализуемых через удлинение интервала QT;больного.Для профилактики внезапной смерти пациентов со злокачественными желудочковыми аритмиями применяется поддерживающая антиаритмическая терапия. Профилактику внезапной смерти нужно проводить не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. Для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.На фоне длительных приступов ПТ (более суток) может наблюдаться повышение температуры, иногда до 38-39оС, в крови появляются лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ нормальная. Подобные проявления могут быть связаны с выраженной вегетативной реакцией организма, однако не следует забывать о возможном развитии инфаркта миокарда. В таких случаях, как правило, происходит приступ стенокардии, после исчезновения лейкоцитоза увеличивается СОЭ, повышается содержание ферментов в крови, наблюдается характерная для инфаркта миокарда динамика ЭКГ.
3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).
— операции на сердце (коррекция тетрады Фалло, дефекта межжелудочковой перегородки и др.);
и состояния организма
После оказания первой медицинской помощи в случае возникновения пароксизмальной желудочковой тахикардии всегда необходима госпитализация с целью подбора длительной антиаритмической терапии.Иногда приступ ПТ заканчивается тромбоэмболическими осложнениями. Во время закупорки предсердий Венкебаха нарушается внутрисердечная гемодинамика, в результате застоя крови в предсердиях формируются тромбы в их ушках. При восстановлении синусового ритма рыхлые тромбы ушек предсердий могут оторваться и вызвать эмболию.2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность — более 0,12 секунд.— саркоидоз;с учетом заболевания Прогноз при двунаправленной (веретенообразной) желудочковой тахикардии типа “пируэт” всегда серьезен. При этом типе, как правило, возникает трансформация полиморфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков или устойчивую мономорфную желудочковую тахикардию. Также достаточно высок при этом риск внезапной сердечной смерти.Выявлено, что при пароксизмальной тахикардии (ПТ), когда регистрируется 180 и более сокращений в 1 минуту, значительно снижается коронарный кровоток. Это может вызвать инфаркт миокарда у больных ишемической болезнью сердца.
Диагностика
1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный.— амилоидоз;
и его дозировку Риск возникновения сложных нарушений сердечного ритма (устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) и внезапной сердечной смерти в 3–5 раз выше у больных, у которых выявляется медленная фрагментированная электрическая активность миокарда желудочков, регистрирующаяся с помощью сигнал-усредненной ЭКГ в терминальной части комплекса QRS продолжительностью более 40 мс.4. Замедление ритма триггерной желудочковой тахикардии пропранололом, новокаинамидом.ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:— артериальная гипертензия;назначить нужное лекарство Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и проведение попыток спровоцировать тахикардию с помощью электрической стимуляции могут предоставить важную информацию о прогностическом значении желудочковых тахикардий. Пациенты, у которых удается таким образом вызвать желудочковую тахикардию, сопровождающуюся клиническими симптомами или устойчивую желудочковую тахикардию (длительностью более 30 секунд), имеют самый высокий риск внезапной сердечной смерти. Однако, нужно помнить, что разные по механизму желудочковые тахикардии имеют различную степень воспроизводимости при проведении ЭФИ.3. Препятствие индукции триггерной желудочковой тахикардии верапамилом.3. Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).— пороки сердца (врожденные и ревматические);со специалистом. Только врач может Очень высок риск возобновления желудочковых аритмий или возникновения внезапной сердечной смерти при низкой фракции выброса.2. Провоцирование желудочковой тахикардии введением катехоламинов.2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.— рестриктивная кардиомиопатия;и их дозировки, должен быть оговорен При нормальном функционировании левого желудочка риск возникновения в ближайшем будущем нарушений желудочкового ритма высоких градаций, в том числе фибрилляции желудочков, а также внезапной сердечной смерти, очень низок.1. Возникновение желудочковой тахикардии на фоне учащения синусового ритма или под действием навязанной частой электрической стимуляции предсердий или желудочков, а также под влиянием одиночных или парных экстрастимулов.
1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-180 ударов в минуту (реже — до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), с сохранением в большинстве случаев правильного ритма.— дилатационная кардиомиопатия;• Выбор лекарственных средств 5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.Для желудочковой тахикардии, обусловленной триггерной активностью, характерно:
ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:— гипертрофическая кардиомиопатия;беспокоящих вас симптомов.
4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа «пируэт».5. Желудочковая тахикардия устраняется внутривенным введением пропранолола или новокаинамида.При предсердной ПТ массаж в области сонного синуса обычно снимает приступ, в то время как при желудочковой форме он чаще всего не влияет на ритм сердца.— постмиокардитический кардиосклероз;наличии каких-либо заболеваний или 3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.4. Желудочковая тахикардия часто устраняется верапамилом.
Предсердная ПТ характеризуется тем, что в начале или в конце приступа, как правило, возникает частое и обильное мочеиспускание (до 3-4 л). Помимо этого, обычно наблюдается аура в виде легкого головокружения, чувства сжатия в области сердца, шума в голове. При желудочковой ПТ такие явления наблюдаются редко.— острый миокардит;
медицинские учреждения при | 2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида. |
3. Желудочковая тахикардия не устраняется электрической кардиоверсией, программируемой или частой стимуляцией.Желудочковая ПТ обычно развивается на фоне органического поражения сердца, а предсердная более часто сопровождается функциональными изменениями. В происхождении желудочковой ПТ важное значение имеют экстракардиальные факторы и нарушения вегетативной нервной системы.2. Основные некоронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в 1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.
2. Желудочковую тахикардию можно индуцировать внутривенным введением катехоламинов или физической нагрузкой, а также норадреналином.
Лечение
Важно различать предсердную ПТ с желудочковой.— реперфузионные аритмии.не должна заменять Купирование тахикардии типа «пируэт» проводится по следующим принципам:
1. Желудочковая тахикардия не вызывается программированной электрической стимуляцией.Снижение артериального давления при ПТ обусловлено уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижением ударного объема. У больных с резко измененной сердечной мышцей отчетливое снижение артериального давления отмечается даже с картиной коллапса.
— постинфарктная аневризма;
мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и 2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).Для желудочковой тахикардии, обусловленной аномальным автоматизмом эктопического очага, характерно следующее:
Снижается систолическое давление, диастолическое остается нормальным либо несколько снижено. Артериальное давление после прекращения приступа постепенно возвращается к исходному уровню.
— острый инфаркт миокарда;MedElement и в 1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.
3. Внутривенное введение верапамила или пропранолола не купирует уже развившуюся реципрокную желудочковую тахикардию и не препятствует ее воспроизведению, тогда как введение новокаинамида сопровождается положительным эффектом (М.С. Кушаковский).При учащении сердечной деятельности исчезают выслушиваемые ранее шумы, тоны сердца становятся чистыми. Вследствие недостаточного наполнения желудочков первый тон приобретает хлопающий характер, второй тон ослаблен.
1. Коронарогенные желудочковые пароксизмальные тахикардии:• Информация, размещенная на сайте Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:2. Возможность воспроизведения типичного для данного больного приступа тахикардии во время программированной электрической стимуляции желудочка одиночными или парными экстрастимулами с меняющейся длиной интервала сцепления.Аускультативно выявляется маятникообразный ритм с частотой сердечных сокращений 150-160 до 200-220 в 1 минуту. При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии частота гетеротопного ритма может быть до 130 в 1 минуту.Этиология желудочковых пароксизмальных тахикардийздоровью.После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.
1. Возможность устранения желудочковой тахикардии электрической кардиоверсией, а также преждевременными экстрастимулами.В начале приступа размеры сердца не изменены или соответствуют таковым при основном заболевании.основного ритма.непоправимый вред своему — поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.Реципрокные желудочковые тахикардии, вызванные механизмом re-entry, имеют следующие признаки:При наступлении приступа ПТ кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными; яремные вены иногда набухают, пульсируют синхронно артериальному пульсу; учащается дыхание; отмечается ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен.4. Рецидивирующая желудочковая тахикардия, возобновляющаяся после периодов
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести — при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;
Дифференциальная диагностика желудочковых тахикардий с различными патогенетическими механизмами— частое и обильное мочеиспускание в течение нескольких часов. Моча при этом светлая, с низкой относительной плотностью (1,001-1,003). Возникновение данного симптома связано с расслаблением сфинктера мочевого пузыря, спазмированного во время приступа. После окончания приступа дыхание и сердечная деятельность нормализуются, больной испытывает чувство облегчения.более эктопических очагов.
• • с. 56–60— вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный. При этом периодически регистрируются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, вызванные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах. I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков.или стенокардии
наличии двух и
• 1852–1923У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:Только при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.
возбуждения, вегетативного криза, приступа пароксизмальной тахикардии 3. Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия, которая возникает при with atrial fibrillation». European Heart J., 22, 2001
Диетическое питание
3 ЭТАП:К примеру, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. При этом пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.(мед. лат. спастическая моча) — обильное мочеотделение, наблюдаемое после эмоционального характерны рецидивы.management of patients Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.
Даже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, например, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто могут наблюдаться признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии. Однако эти признаки не являются достаточно точными и специфичными, и задача медперсонала — обеспечить ЭКГ-диагностику (желательно мониторную), доступ к вене и наличие терапевтических средств.Важный диагностический признак приступа ПТ — urina spasticaUrina spastica снижением амплитуды комплексов • «ACC/AHA/ESC guidelines for — после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.Как можно заметить, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков. В большинстве случаев это требует проведения чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования с целью регистрации зубцов Р на ЭКГ.При приступе ПТ могут отмечаться повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота.волнообразным нарастанием и • Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М.: Медицина, 1984— при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;— продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 секунд.
К болям также могут добавиться расстройства центральной нервной системы: возбуждение, судороги мышц, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко отмечаются преходящие очаговые неврологические симптомы — гемипарезы, афазия.желудочковой тахикардии с
• Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография, М.: Медицина, 1991
Получите «второе мнение»*!
— в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;
* «второе мнение» (second opinion) — это обращение к — при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии;Во время приступа ПТ у пациентов часто наблюдается выраженный болевой синдром. Электрокардиограмма в этот период регистрирует наличие коронарной недостаточности.. Для неустойчивой двунаправленной • Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии, М.: Медицина, 1984— для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем — 0.5 мг/мин. — последующие 18 часов;
Профилактика
— зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS;Как правило, приступ пароксизмальной тахикардии (ПТ) имеет внезапное начало и заканчивается так же неожиданно. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Крайне редко больные жалуются только на чувство дискомфорта в области сердца, легкое сердцебиение или вообще не испытывают неприятных ощущений. Иногда перед приступом удается зафиксировать экстрасистолию. Очень редко некоторые больные ощущают перед приближением приступа ауру — легкое головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца.из одного источника.
• Дощицин В. Л. Практическая электрокардиография — 2-е изд., перераб. и доп., М.: Медицина, 1987
— общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;— в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный);в виде возбуждения, тремора рук, потоотделения
разным проведением импульсов • Внутренние болезни. Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбахера, Р.Петерсдорфа и др., М.: Медицина, 1994
— при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:2. Признаки наджелудочковых предсердных тахикардий с аберрантными комплексами QRS:
сердца, выраженная вегетативная симптоматика участков желудочков либо
• Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца, М.: Боргес, 2003
— при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;— продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 секунд.
внезапное сердцебиение, боли в области из двух различных в 4 томах, под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992
— амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;
— при регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии;Только в 2-4% случаев желудочковая тахикардия регистрируется у пациентов, которые не имеют достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца, она носит название “идиопатическая” форма желудочковой тахикардии.QRS, вызванное распространением импульсов сосудов. Руководство для врачей У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):— трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий;Среди пациентов с заболеванием желудочковой тахикардии в 2 раза больше мужчин, чем женщин.— правильное чередование комплексов
Источники:
• Болезни сердца и — или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.— комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид;
Желудочковая тахикардия наиболее часто развивается у больных ИБС (около 85%).1. Двунаправленная желудочковая тахикардия
— М.: Медицина, 1993— применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!1. Признаки желудочковых тахикардий в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:
Соотношение полов(м/ж): 2к развитию фибрилляции:по клинической ЭКГ
— новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;
Краткое описание
Желудочковые пароксизмальные тахикардии и наджелудочковые предсердные тахикардии с аберрантными комплексами QRS разграничивают на основании следующих признаков:
Признак распространенности: Распространено
Классификация
готовности миокарда желудочков • А.Б. де Луна Руководство
У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):Дифференциальная диагностика желудочковой пароксизмальной тахикардии и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение. Это связано с тем, что лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.
— имплантация кардиостимулятора.свидетельствуют о повышенной Это последний метод лечения пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями.2 ЭТАП:Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение.— симпатэктомия;имеет клиническое значение, так как они Пересадка сердцаВ дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.Эхокардиография— интоксикация сердечными гликозидами;
Диагностика таких тахикардий 3. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.
— электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.— применение противоаритмических ЛС I и III классов (хинидина, новокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола);тахикардий2. Застойная сердечная недостаточность в сочетании с желудочковыми тахиаритмиями.— при желудочковой тахикардии типа «пируэт», развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.— синдром врожденного удлиненного интервала Q–Т;законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения 1. Единственный эпизод фибрилляции желудочков.
— лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.и сопровождаются значительными
Пароксизмальные устойчивые желудочковые 30 секунд. Такие пароксизмы не появление трех и Клиническая классификация желудочковых – как метод хирургического
атриовентрикулярной узловой тахикардии. Медведев М.М. Вестник аритмологии. 2004. №33. с. 66-80устранению.людей из группы очагов хронической инфекции и отдыха;• отказаться от курения следующие рекомендации:
альтернативным мнением на полностью исключить напитки, содержащие кофеин, большое количество крахмала, сахара, сдобу, сладкую пищу, жирную, копченую, острую, маринованную, консервированную пищу, фастфуд.ночь. Последний прием пищи снизить вероятность раздражения сахара в крови. Питание должно быть
– как метод хирургического • неэффективность консервативного лечения;переносимость пациентом;
внутривенно антиаритмические препараты.наджелудочковых тахикардий. Ветлужский А.В., Фомина И.Г. КВТиП. 2005. №4. с. 70-78. Выбор лекарств осуществляет
Этиология и патогенез
обследование. Если диагноз подтвердится, то пациенту могут
Не стоит заниматься
• натуживание с одновременной
• запрокидывание головы назад;
приступ заболевания, то можно попытаться
уточнения удобного для
пароксизмальную тахикардию? Сдайте анализы!
эпизодическую форму заболевания. Результаты обследования также
и обнаружить причины
методики получают изображение
время. Такое совпадение случается
во время осмотра
определить причины и
атриовентрикулярной узловой тахикардии. Медведев М.М. Вестник аритмологии. 2004. №33. с. 66-80.
заболеваний миокарда. У пациентов, в анамнезе которых
• кардиогенный шок;
Частые длительные приступы
симптомы пароксизмальной тахикардии? Есть подозрения на
• головокружение;
тахикардии характерно сохранение
внезапно, с сильного, чувствительного толчка в
следующие формы патологии:
может продолжаться годами, что приводит к
следующие формы заболевания:
и сосудов.
смерть или летальный
шок, отек легких, сердечная недостаточность.
сердцебиения оказывает негативное
изменения в структуре
на догоспитальном этапе. Разуваева Л.А., Спанова А.К., Есетова Е.М., Нурмухамбетова У.Ж., Адилгалиева О.Х. West Kazakhstan Medical
3. Внесердечные:
• инфаркт;
2. Органические:
входит кофеин;
• хронический сильный стресс;
К появлению очагов
и заканчиваются внезапно, имеют разную продолжительность
• Диетическое питание
• Классификация
основе использования физических
внезапной сердечной смерти
смерти.
в пределах до
Для них характерно
Эпидемиология
Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.
• Радиочастотная абляция сердца
• Диагностика пароксизмальной реципрокной
меры по их
обследование (особенно это касается
Клинические критерии диагностики
• регулярно проводить санацию • соблюдать режим труда перенапряжения;
Cимптомы, течение
заболевания необходимо соблюдать
же профиля за
Из рациона рекомендуется
учащенного сердцебиения. Нельзя наедаться на
переполнения желудка и необходимо правильно питаться, следить за весом, уровнем холестерина и Радиочастотная абляция сердца (пилот и другие);
и их плохая
терапию либо вводят
и лечения пароксизмальных
специалисту и пройти
ледяного воротника.
• надавливание на глаза;
следующими способами:
Если внезапно начался
с вами для
Есть подозрения на
методики обнаруживают наджелудочковую
Диагностика
4. Рентгенография, КТ, МРТ. Позволяют визуализировать миокард
2. ЭХО-КГ. При помощи данной
именно в это
болезни. Тонометрия и аускультация
обследование, так как самостоятельно
Диагностика пароксизмальной реципрокной
патологии, которая является следствием
• сердечная недостаточность;
Нажимая на кнопку, вы даете согласие
Обнаружили у себя
дополняют следующие симптомы:
в минуту). Для данного вида
Приступ болезни начинается
механизма развития выделяют
Развитие последней формы
По течению выделяют
различные патологии сердца
может случиться клиническая
миокарда, ухудшается кровообращение, может развиться кардиогенный
Данный вид учащенного
пароксизмов, что вызывает серьезные
Лечение пароксизмальной тахикардии
• ревматизм.
• ИБС;
других).
• злоупотребление напитками, в состав которых
1. Функциональные:
узле, предсердиях, желудочках.
нормальный синусовый ритм. Приступы обычно начинаются
• Лечение
риска
Особые формы желудочковых
сердечно-сосудистой системе на
отличаются высоким риском
фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной
мониторной записи ЭКГ
Дифференциальный диагноз
тахикардии
Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже — более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.
наджелудочковых тахикардий. Ветлужский А.В., Фомина И.Г. КВТиП. 2005. №4. с. 70-78
Journal. 2010. №2. с. 139-145
и принять нужные
• регулярно проходить профилактические
заболевания;
кофе и чай;
стрессов и нервного
Чтобы избежать развития
другому врачу того
отхода ко сну.
могут стать причиной
Это поможет избежать
риск рецидивов заболевания
(например, юный возраст пациента).
случае потери сознания
• частые приступы заболевания
купирования используют электроимпульсную
Современные принципы диагностики
немедленно обратиться к
• наложение на шею
10-30 секунд;
Сделать это можно
Нажимая на кнопку, вы даете согласие
Оставьте заявку, наш оператор свяжется
пациента.
время физической нагрузки. При помощи данной
режиме реального времени.
диагностики:
в том случае, если приступ наблюдается
осмотр пациента, изучит данные истории
врачу и пройти
Осложнения
летальным исходом.
при желудочковой форме
осложнений:
здоровье — запишитесь к кардиологу.
• шум в ушах, голове;
Лечение
Помимо этого, клиническую картину часто
часто (более 200 ударов
• многоочаговая.
В зависимости от
• постоянно рецидивирующая.
• пароксизмальная желудочковая тахикардия.
людей преклонного возраста, имеющих в анамнезе
случаях у пациента
происходит постепенное изнашивание
неправильных водителей ритма.
происходит за счет
• патологии мочевыводящей системы.
• сердечная недостаточность;
• артериальная гипертензия;
патологии (неврозы, неврастения, ВСД и ряд
• неправильное питание;
три большие группы:
возникать в атриовентрикулярном
под действием импульсов, которые замещают собой
• Диагностика
• Факторы и группы
(острая левожелудочковая недостаточность, аритмогенный шок). Продолжительность — более 30 секунд.
движения крови в
Эти желудочковые тахикардии
гемодинамику, но повышают риск
комплексов QRS, которые регистрируются при
Пароксизмальные неустойчивые желудочковые
• Руководство по кардиологии. Том 3. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Чазова Е.И. 2014.
и лечения пароксизмальных
на догоспитальном этапе. Разуваева Л.А., Спанова А.К., Есетова Е.М., Нурмухамбетова У.Ж., Адилгалиева О.Х. West Kazakhstan Medical
заметить патологические изменения
• больше двигаться, гулять, заниматься физкультурой;
• своевременно лечить сопутствующие
• не пить крепкие
• по возможности избегать
клиническую ситуацию
Нажимая на кнопку, вы даете согласие
три часа до
работу сердца и
сутки, небольшими порциями).
Чтобы максимально снизить
лекарственных средств нежелателен
для жизни в
вмешательству являются:
тяжести заболевания, выраженности симптомов, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, текущего состояния пациента. Если случился приступ, то для его
виды лечения:
неприятных симптомов необходимо
25 секунд;
воду лица на
и замедлить сердцебиение.
клиники.
2 100 руб.
и физической готовности
5. Стресс-тест. ЭКГ проводится во
его работу в
Прогноз
дополнительные инструментальные методы
признаки патологии только
проведет опрос и
необходимо обратиться к
сердцебиения может закончиться
Госпитализация
Самый неблагоприятный прогноз
Профилактика
развитию следующих тяжелых
Позаботьтесь о своем
• тошнота;
сердцебиения стабильного, правильного, цикличного ритма.
начинает биться очень
• очаговая (эктопическая);
становится причиной кардиомиопатии.
• возвратная;
• пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;
Заболевание чаще поражает
спровоцировать развитие кардиомиопатии. В особо тяжелых
пациента. При отсутствии лечения
предпосылки для появления
замещение очагов некроза
• заболевания органов пищеварения;
клапанах;
• тромбоз, атеросклероз коронарных сосудов;
• неврологические и психические
• контузия, ранение;
мышцы, приводят различные причины, которые делят на
ритм (в большинстве случаев). Патологические импульсы могут
Руководство по кардиологии. Том 3. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Чазова Е.И. 2014.. Учащенное сердцебиение возникает
• Осложнения
• Причины
крови в сердечно-сосудистой системе
изменениями гемодинамикиГемодинамика — 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы
тахикардии
оказывают влияния на
более подряд эктопических
Источники и литература
пароксизмальных тахикардийлечения аритмий. Опалинская И.В., Васильева Н.П., Кашин В.Ю., Протасов М.Е., Ямбатров А.Г. Acta Medica Eurasica. 2018. №1. с. 36-41• Современные принципы диагностики
• Лечение пароксизмальной тахикардии риска), это поможет вовремя в организме;
• не перенапрягаться физически;
и злоупотребления алкоголем;
• правильно питаться;
ту же самую
Диагноз уже поставлен?
должен быть за
нервных рецепторов, которые отвечают за дробным (5-6 раз в лечения аритмий. Опалинская И.В., Васильева Н.П., Кашин В.Ю., Протасов М.Е., Ямбатров А.Г. Acta Medica Eurasica. 2018. №1. с. 36-41.
• ситуации, когда длительный прием
• профессия, связанная с риском
Внимание!
2. Оперативное. Показаниями к хирургическому врач, индивидуально для каждого, на основании степени быть назначены следующие
самолечением. При появлении первых задержкой дыхания на • погружение в ледяную снизить его интенсивность вас времени посещения Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный, лечебно-диагностический, амбулаторныйзависят от возраста его органического поражения.
проекции миокарда, что позволяет оценить нечасто, поэтому пациенту назначают дадут возможность выявить тип патологии невозможно. На приеме доктор В этом случае имеются пороки сердца, перенесенная клиническая смерть, очередной приступ учащенного • отек легких.могут привести к
заболевание?• звон в ушах;на фоне учащенного области миокарда. После этого сердце • реципрокная;
недостаточности кровообращения и
• острая;
По месту локализации:
исход.
Рецидивирующая форма может
влияние на здоровье
сердца и дает
Journal. 2010. №2. с. 139-145. При его развитии
• патологии эндокринных органов;
• пороки, патологические изменения в
• дистрофия сердечной мышцы;
• эмоциональное перенапряжение;
• курение, злоупотребление алкоголем;
патологических импульсов, стимулирующих работу сердечной и сохраненный регулярный
• Профилактика
• Симптомы