Судорожный обморок при гипотонии. Вагальный тип обморока при гипотонии
Наиболее тяжелая форма обморока носит название «судорожного обморока» и характеризуется присоединением к картине обморока генерализованных или парциальных тонических судорог. Тоническому спазму иногда сопутствуют единичные клоническне подергивания. Отмечается резкий мидриаз, иногда нистагм. После обморока, особенно тяжелого, некоторое время сохраняются резкая общая слабость, тошнота, ощущение дискомфорта в животе.
Среди рефлекторных обмороков различают вазозагальный, вазодепрессорпый, ортостатический, сердечный и синокаротидный.
При вазовагальном типе обморока, встречающемся наиболее часто, основными провоцирующими факторами являются длительное стояние или быстрое вставание из положения лежа. Приступы легко возникают по утрам и в жаркую погоду. Обычно четко выражен астенический синдром. В горизонтальном положении артериальное давление нормализуется, и состояние быстро улучшается. В межприступном периоде отмечаются гипотония, лабильность пульса, невротический синдром.
> 70 %.
СердечныйХарактерно, что при этом типе обморока горизонтальное положение не оказывает столь быстрого и четкого эффекта, как при вазовагальных
пароксизмах.Больная Б., 22 лет, студентки мединститута. Больна около года, когда после нервного напряжения на фоне урежения пульса стала ощущать легкое головокружение, кратковременную слабость. После временного пребывания в горизонтальном положении приступ прекращался. Затем стали возникать приступы, более выраженного плана, и больная заметила, что они сопровождаются сильной тахикардией (ЧСС достигала 100—180 уд. в 1 мин.). Однажды приступ возник
в больнице (при прохождении практики).
Было
ФотостимуляцияДанный пример нам четко раскрывает два вида церебральных отклонений: легкие быстропроходящие отклонения на фоне брадикардии и тяжелые обмороки, связанные с пароксизмальной
тахикардией.Артериальное давление — один из важнейших показателей здоровья, зависящий главным образом от тонуса сосудов и от объема циркулирующей крови. Все знают об опасностях высокого давления. А что говорят
врачи о низком?Нормальный уровень давления в любом возрасте — меньше 140/90 мм рт. ст. Повышение АД выше 140/90 мм рт. ст. называется артериальной гипертонией, или гипертензией. Такое состояние опасно развитием инсультов, инфарктов и других сердечно-сосудистых осложнений, требует лечения и медицинского наблюдения даже в том случае, если вы его не ощущаете. А что можно сказать о пониженном
давлении?Гипотония (снижение артериального давления меньше 90/60) обычно не опасно для здоровья. Постоянно пониженные цифры АД часто бывают у молодых девушек хрупкого телосложения, однако на качестве
жизни это, как правило, не отражается.Постоянная гипотония при хорошем самочувствии не требует лечения. Но, если давление резко снизилось и это привело к обмороку или вызвало предобморочное состояние, может потребоваться медицинская помощь и дополнительное
Особого внимания заслуживают снижение артериального давления в следующих ситуациях:
обследование.Ортостатическая гипотензия — потеря сознания при резкой смене положения тела с горизонтального на вертикальное, например при резком подъеме с кровати. Из-за этого перераспределяется объем циркулирующей крови и временно уменьшается кровоснабжение головного мозга. Часто это состояние встречается у беременных из-за изменений в кровеносной системе и смещения центра тяжести. Поэтому во время беременности важно избегать резких движений и осторожно выходить из машины или вставать
со стула.Прием препаратов для снижения давления. Цель антигипертензивной терапии — добиться устойчивого снижения артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст, но без эпизодов резкого снижения. Неподходящая дозировка препарата может вызвать гипотонию — это приводит к слабости, утомляемости при физической нагрузке и головокружениям. В таком случае нужно провести суточное мониторирование артериального давления
и скорректировать терапию.Обморок — это кратковременная потеря сознания из-за нарушенного кровоснабжения головного мозга. Для полной потери сознания достаточно внезапного прекращения мозгового кровотока
на 6–8 секунд.
Виды обмороков:
• рефлекторный, из-за страха, боли, жары или духоты;• ортостатический, при резком переходе
в вертикальное положение;После внезапной потери сознания, особенно если это повторный случай, нужно обратиться за медицинской помощью. Может потребоваться консультация терапевта, кардиолога, невролога. Кроме этого, важно пройти обследования: холтеровское мониторирование, записать ЭКГ и провести МРТ головного мозга. А также исследовать уровень сахара, железа и гормонов
Профилактика резкого снижения артериального давления
щитовидной железы.Избегайте ситуаций, которые провоцируют понижение давления (не вставайте резко с кровати, постарайтесь избегать душных
и жарких помещений, а также стресса).Быстрый прием холодной воды также способен предотвратить ортостатическую гипотензию (обморок при резкой
смене положения тела).Такие простые упражнения, как перекрещивание ног, сжатие кисти в кулак могут помочь быстро и эффективно повысить АД и
предотвратить обморок.Тилт-тренинг — регулярные тренировки, имитирующие вставание из положения лежа, у молодых людей с повторяющимися обмороками могут значительно снизить
Первая помощь при обморочном состоянии
частоту гипотензивных состояний.При резком падении артериального давления нужно лечь, приподнять ноги повыше и открыть окно, чтобы увеличить доступ кислорода и по
возможности выпить воды.Для поддержания нормального уровня артериального давления в любом возрасте важны: постоянная физическая активность, достаточное потребление жидкости и сбалансированное питание. Важно помнить, что нормальные цифры
Определение болезни. Причины заболевания
давления — меньше 140/90 мм рт. ст.Обморок (от латинского syncope — «обморок») — это внезапная кратковременная потеря сознания из-за снижения мозгового кровоснабжения. Для обморока характерно внезапное начало и короткая продолжительность. Человек при этом чувствует мышечную слабость и падает, после чего полностью восстанавливается самостоятельно . Врачи в таких случаях чаще применяют
термин «синкопальные состояния».В норме кровоток по церебральным артериям составляет 60-100 мл на 100 гр мозгового вещества в минуту. При его снижении до 20 мл на 100 гр в минуту уже через 4-6 секунд возникает
Причины обморока
обморок.Рефлекторное снижение тонуса
сосудов (например, при стрессе, сильном кашле, чихании).Ортостатическая гипотензия — понижение артериального давления (АД), которое возникает при перемене положения тела, например, когда человек сидел или лежал, а потом резко
встал. Причины ортостатической гипотензии:• Приём лекарств, расширяющих сосуды (вазодилататоров), мочегонных (диуретиков) и психиатрических препаратов: антидепрессантов и нейролептиков
— производных фенотиазина (наиболее частая причина).• Задержка жидкости в венах при физической нагрузке (нагрузочная гипотензия), длительном пребывании в
положении лежа, приёме пищи (посттрандиальная гипотензия).• Уменьшение объёма циркулирующей крови. Может быть вызвано кровотечением, жидким стулом или
рвотой.• первичная дисфункция связана с гибелью нервных клеток в нервных узлах при заболеваниях вегетативной нервной системы (вегетососудистой дистонии, болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви или мультисистемной
атрофии);• вторичная является синдромом при хронических заболеваниях, которые напрямую не поражают нервную систему (сахарный диабет, почечная недостаточность, повреждения спинного мозга или поражение ствола
мозга).
Болезни сердца:• структурные поражения сердца при аортальном стенозе, инфаркте миокарда, гипертрофической кардиомиопатии, внутрисердечных новообразованиях (миксоме сердца и др.), тампонаде сердца, патологии перикарда, врождённых аномалиях коронарных
артерий.Распространённость обмороков достаточно высокая. В США примерно 1-3 % посещений отделения неотложной помощи и до 6 % госпитализаций каждый год приходится на обморок. Частота развития первичного обморока в Соединённых Штатах составляет 6,2 случая на 1000 человеко-лет . Повторные обмороки встречаются у 3 % пациентов, причём примерно у 10 % состояние связано с заболеваниями сердца. В Европе и Японии распространённость обморока такая же, как и в США: 1-3,5 % посещений отделений экстренной медицинской помощи в
год.У женщин и мужчин риск развития обморока одинаковый, существенных расовых различий тоже не наблюдается. Согласно данным Национального исследования амбулаторной медицинской помощи в больницах США (NHAMCS), обморок встречается во всех возрастных группах, но взрослое население страдает чаще. У молодых пациентов преобладают некардиальные причины потери сознания (т. е. не связанные с болезнями сердечно-сосудистой системы), а в старшей возрастной группе обморок чаще связан с
патологиями сердца .У детей обмороки случаются очень редко, с возрастом риск повышается. Пациенты старше 80 лет относятся к группе высокого риска, так как в пожилом возрасте увеличивается частота ишемической болезни сердца, патологии миокарда, аритмии и других
Обмороки при беременности
заболеваний.По данным крупного американского исследования, примерно из 482 тыс. беременных обмороки возникали у 1 % женщин. У 32,3 % пациенток обморок произошёл в первом триместре, у 44,1 % — во втором, и у 23, 6% — в третьем. У 8 % женщин в течение беременности возникало больше одного обморока. К неблагоприятному течению беременности приводили обмороки только в первом
триместре .При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для
Симптомы обморока
вашего здоровья!В симптоматике обморока три стадии последовательно
сменяют друг друга:Если пациент пытается удержаться на ногах, возможно падение и получение значительных травм. Глубокие обмороки могут сопровождаться кратковременными тоническими судорогами (редко возникает 2-3 подёргивания мышц). Может возникать непроизвольное мочеиспускание и реже дефекация (неудержание кала) Продолжительность стадии обычно
5-60 секунд.Постсинкопальная стадия (восстановительный период после обморока). Человек возвращается в сознание, обычно сразу ориентируется в случившемся и помнит, что произошло. Ощущает слабость, вялость, головную боль, дискомфорт в области сердца и живота. Часто сохраняется бледность кожных покровов, неуверенность движений, снижение АД. Продолжительность от нескольких минут до нескольких
Патогенез обморока
часов .Обморок происходит из-за кратковременного (на 6-8 секунд) прекращения или снижения мозгового кровотока (гипоперфузии). Это возможно при уменьшении центрального систолического давления (уровня давления в момент максимального сокращения сердца) до 50-60 мм рт. ст., что на уровне головного мозга в положении стоя соответствует
30-45 мм рт. ст.Причины снижения артериального
давления:• Уменьшение сердечного выброса
(насосной функции сердца).• Снижение общего периферического
Уменьшение сердечного выброса
сопротивления сосудовкардиоингибиторным. Выделают четыре основные
причины:1. Урежение сердечных сокращений (брадикардия) или временная остановка сердца (асистолия). Например, обмороки при синдроме каротидного синуса развиваются при раздражении рецепторов давления (барорецепторов) в области раздвоения общей сонной артерии. При этом ритм сердца замедляется, снижается АД и мозговое кровоснабжение, вследствие чего человек
может потерять сознание.Чаще встречается у пожилых мужчин, в анамнезе которых есть артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий. Провоцирующими факторами являются повороты головы (например, во время бритья), ношение тугих воротников, туго затянутый галстук и др. Механизм обморока связан с активацией блуждающего нерва парасимпатической нервной системы и рефлекторной
брадикардией.При ортостатической гипотензии
Снижение общего периферического сопротивления сосудов
обморокИмеет три фактора
развития:1. Низкая активность симпатической нервной системы приводит к недостаточному сужению сосудов, в результате чего развивается вазовагальный тип обморока. Например, в результате длительного стояния происходит снижение притока крови к сердцу, сердце начинает усиленно работать, стимулируются механорецепторы сердца, активируется парасимпатическая нервная система, что приводит к снижению тонуса сосудов. Активности симпатической нервной системы не хватает, чтобы поддерживать адекватный тонус сосудов, из-за чего сосуды расширяются и развивается
брадикардия (снижение ЧСС).2. Функциональные расстройства. Обморок иногда провоцируется страхом или болью, часто возникает при проведении медицинских вмешательств. Сам обморок связан с центрами, которые расположены в головном мозге и относятся к лимбической
системе.Оба механизма развития обморока тесно взаимосвязаны и обычно действуют совместно. Например, скопление жидкости в нижней части тела при ортостатической гипотензии может быть связано так же с расширением сосудов, в результате уменьшается венозный возврат к сердцу и уменьшается сердечный выброс, то есть действуют
Стадии обмороков
оба патологических механизма.В развитии обморока
выделяют три стадии:• Пресинкопальная (предобморочная) — характеризуется начальными проявлениями, которые предшествуют потере
сознания.
• Обморок (синкопе) — разгар симптоматики, потеря сознания.• Постсинкопальная (после обморока) — период восстановления и
Виды обмороков
остаточных явлений.
1. Рефлекторные (нейрогенные) обмороки, или аноксические судорогиК рефлекторным обморокам
относят:• Вазовагальный (вазодепрессорный) обморок. Возникает при неправильной работе вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма. Может случаться не только у молодых, но и у пожилых пациентов. Обычно начинается прогрессирующими предвестниками: бледность, повышенное потоотделение и/или тошнота . Вазовагальный обморок характеризуются высокой частотой и продолжительностью обмороков, сопровождаются тяжёлыми травмами во время падений. К вазовагальным обморокам
относят:• Ортостатический обморок возникает при переходе из горизонтального положения в
вертикальное или сидячее.• Эмоциональный, например, когда человек испытывает сильную боль или
страх.• Ситуационный возникает при
определённых условиях:• при физиологических рефлексах: мочеиспускании и дефекации
(опорожнения прямой кишки);
• возникновении защитных рефлексов: кашля, чихания;
• нагрузке;• других условиях: смехе, игре на духовых
инструментах и т. д.• Синдром каротидного синуса связан с различными воздействиями на рефлексогенную зону каротидного синуса, что приводит к развитию обморока. Каротидный синус — это небольшое расширение у начала сонной артерии в месте её разделения на наружную и внутреннюю
сонные артерии.• Неклассические атипичные обмороки с предполагаемой, но не выясненной рефлекторной природой, когда обследования не выявили других причин обморока. К этой группе сейчас относят обмороки, связанные с пониженным уровнем в плазме крови вещества аденозина, который обладает антиаритмическим
действием.2. Обмороки при ортостатической гипотензии. В отличие от вазовагального ортостатического обморока есть внешняя причина или острое болезненное состояние, способствующее развитию обморока. К данному виду
относят:• Лекарственные обмороки, связанные с приёмом
медикаментов.• Обмороки, связанные со снижением
объёма циркулирующей крови.• Нейрогенная ортостатическая гипотензия при первичной вегетативной
дисфункции.• Нейрогенная ортостатическая гипотензия при вторичной вегетативной
дисфункции.
3. Кардиальные обмороки :• Связанные со структурными изменениями сердца, например при аортальном стенозе, инфаркте миокарда и
Осложнения обморока
др.• Высокий риск травматизации
при падениях (ушибы, ссадины, переломы) .• Повышенная опасность дорожно-транспортных происшествий у
водителей.• Снижение качества жизни, ограничения в привычном
образе жизни.• Редко может западать язык с перекрытием дыхательных путей (обтурацией) и развитием нарастающего удушья (асфиксии), вплоть до летального
исхода.
• Внезапная сердечная смерть.Обморок, как правило, не угрожает жизни пациента, но когда он вызван сердечно-сосудистым заболеванием, прогноз может быть неблагоприятным. К остановке сердца при обмороке может привести плохо переносимая желудочковая тахикардия, особенно если она
Когда нужно обратиться к врачу
часто повторяется .Обратиться к доктору нужно при первом
Вызывать ли скорую помощь при обмороке
в жизни обмороке.Скорую помощь необходимо вызвать, если обморок сопровождается одним из следующих
симптомов:
• сильная головная боль;• необычные боли в
груди, животе или спине;• кровь изо рта
или анального отверстия;• чёрный или дёгтеобразный
на спине и • учащённое или неритмичное
сердцебиение;
• боли при дыхании;• несколько приступов потери
стоит, тем самым уменьшает
проявления ортостатической гипотензии. Также положительное влияние
может оказать флудкортизон
за счёт увеличения объёма жидкости в организме.• Имплантация электрокардиостимулятора: при синдроме слабости синусового узла, АВ-блокадах, двухпучковой блокаде ножек пучка Гиса.• Катетерная абляция при
Анамнез
желудочковой тахикардии и суправентрикулярных тахикардиях. Подразумевает введение специальных катетеров-проводников в полость сердца через сосуды и подачу по ним радиочастотного импульса, который разрушает участок ткани, отвечающий за неправильный ритм.Также подбирается антиаритмическая лекарственная терапия.
При обмороках, которые развиваются на фоне структурного поражения
сердца (острого инфаркта миокарда, тяжёлого аортального стеноза, внутрисердечных новообразований, тампонады перикарда, патологии коронарных артерий и др.) требуется лечение основного
заболевания.Беременным женщинам следует рассказать своему лечащему врачу о склонности к обморокам и уделить особое внимание немедикаментозным способам профилактики. Для этого нужно пить больше жидкости
и выполнять манёвры контрдавления при появлении предобморочных симптомов: лечь на левый бок, чтобы устранить сдавление вен брюшной полости увеличенной маткой. Также по возможности следует избегать ситуаций, которые могут спровоцировать приступ.
Наиболее опасными считаются кардиогенные обмороки. Учащение обмороков напрямую связано с прогрессированием основного заболевания. Пациенты значительно ограничены
в повседневной активности. А также в этой группе наибольший
Осмотр и физикальное обследование
процент летальных исходов. Было показано, что летальность при
кардиогенных обмороках в течение одного года достигает 18-33 % .
Рефлекторные обмороки и обмороки, связанные с ортостатической гипотензией, имеют благоприятный прогноз. Они не увеличивают летальность, и рецидивы их
достаточно редки. Пациенты знают провоцирующие факторы таких обмороков, стараются их избегать или купировать самостоятельно
Лабораторная диагностика
в пресинкопальном периоде. Тем не менее, риск травматизации сохраняется.При рефлекторном обмороке:• Избегать провоцирующих ситуаций: душных помещений, больших скоплений людей, ношения тугих воротников.• При наличии предвестников обморока рекомендуется напрягать мышцы рук, сжимать мяч или
Диагностические тесты
скрещивать ноги. Если предобморочное состояние возникает в положении стоя, необходимо сесть или
лечь.• Проводить терапию причин ситуационных обмороков, например кашля или чихания.• Остерегаться приёма большого количества жидкости перед сном, если обмороки связаны с мочеиспусканием.• Употреблять большое количество жидкости в течение дня.• Выполнять умеренные физические
нагрузки.• Спать с приподнятым изголовьем кровати.При ортостатической гипотензии:• Отменить или уменьшить дозы провоцирующих препаратов.• Употреблять большое количество
жидкости, увеличить потребление поваренной соли для увеличения внутрисосудистого объёма.При кардиогенных обмороках профилактика заключается в лечении основной болезни.Информация получена с
2. Активная ортостатическая проба (проба Шеллонга). В ходе этой пробы обследуемый самостоятельно переходит из положения сознания подряд;стул;• судороги;• спутанность сознания;• сильная слабость;Эти симптомы могут указывать на тяжёлое
состояние. В таких случаях
скорую помощь нужно вызвать немедленно, не дожидаясь, когда станет легче. Самостоятельно ехать в больницу пациенту не следует.Диагностика обморока включает в себя тщательный сбор анамнеза и осмотр больного . Выяснение анамнеза заболевания, осмотр и проведение
12-канальной ЭКГ относятся к рекомендациям уровня А (самый высокий уровень
доказательств) Американского общества врачей неотложной помощи (ACEP) 2007 года по обмороку .При расспросе пациента врач выясняет:• Были ли провоцирующие факторы (страх, усталость, недосыпание, душное помещение, голодание, приём алкоголя).• Чем занимался пациент до обморока (находился в покое или была физическая
нагрузка), что именно делал, когда почувствовал себя
плохо. Если приступ случился во время бритья, сильного кашля, мочеиспускания или акта дефекации, это указывает на
рефлекторную природу обморока.• В каком положении
находился пациент до обморока (лежал, сидел или стоял). В состоянии покоя и лежа чаще возникают кардиогенные приступы. Обмороки, возникшие через пару
минут после смены положения тела, указывают на ортостатическую гипотензию.• Какими были предобморочные симптомы (головокружение, нечёткость зрения, тошнота и др.) и как больной чувствовал себя после сомкнутых голосовых связках. То есть происходит обморока.• Имеются ли какие-либо заболевания, принимает ли пациент какие-то лекарственные препараты.Оцениваются жизненно-важные показатели:
• Высокая температура может
указывать на инфекцию как причину обморока.• Высокая ЧСС (тахикардия) может быть признаком острого коронарного синдрома или тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).• Шумы сердца при
аускультации (выслушивании) указывают на наличие клапанного поражения сердца.
Из лабораторных исследований используют в первую очередь общий анализ крови и мочи, анализ электролитов и уровня глюкозы в сыворотке крови.У пациентов с обмороками используют ряд диагностических тестов:1. Массаж каротидного синуса выполняется пациентам старше 40 лет с обмороками неясного происхождения, которые предположительно развиваются по рефлекторному типу. Массаж проводят в положении пациента лежа на спине, врач прижимает общую
сонную артерию в
течение 5-10 минут. Во время массажа обязательным условием является
Дифференциальная диагностика
измерение АД и ЭКГ-мониторирование.
Критерии положительного результата теста: асистолия (остановка сердца) на протяжении 3
секунд и более и падение систолического АД на 50
мм рт. ст., что свидетельствует о гиперчувствительности каротидного синуса.Пробу нужно проводить с осторожностью у пациентов с транзиторной ишемической атакой и инсультом в анамнезе, а также со стенозом сонных артерий по данным УЗДГ, аномалии развития магистральных артерий головы или патологии в шейном отделе позвоночника: деформирующего спондилёза, спондилолистеза шейного отдела позвоночника.
лежа в положение сидя. Исследование включает в себя измерение АД и ЧСС в положении лежа и стоя в течение 3 минут.Критерии положительной пробы:• систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. и более или диастолическое давление снижается на 10 мм
рт. ст. и более по сравнению с исходными показаниями;• систолическое АД становится менее 90 мм рт. ст.3. Пассивная ортостатическая проба (тилт-тест). Пациент ложится на
механизированный стол, который может наклоняться под углами 30-60°. Стол резко переводят из горизонтального положения в вертикальное. При этом кровь пациента перетекает в нижнюю часть тела, что вызывает падение давление в правых
отделах сердца.Критерии положительной пробы:• регистрируется значительное снижение для длительного мониторирования), оценка АД, велоэргометрия (нагрузочный тест на АД и ЧСС, вплоть до продолжительной асистолии;• состояние больного ухудшается до обморока.Тилт-тест противопоказан пациентам с заболеваниями сердца
с низким сердечным выбросом.
4. Проба Вальсальвы используется для оценки вегетативной нервной системы. Суть пробы в
попытке сделать сильный выдох при закрытом
рте, зажатом носе и натуживание во время максимального вдоха при задержке дыхания в течение 30-40 с.Критерии положительной пробы:• отсутствие изменения АД
и увеличения ЧСС (характерно для нейрогенных обмороков), выраженное снижение АД (характерно для ситуативных
обмороков, например возникающих при кашле)
• состояние больного ухудшается до обморока.5. Проба с глубоким дыханием (гипервентиляция). Заключается в более глубоком и частом (около 20 в минуту) дыхании в течение 2-3 минут. Количество времени может отличаться. Провоцируется рефлекторное сужение
сосудов за счёт избыточного выведения углекислого газа и сдвига реакции крови в щелочную сторону. Таким образом оценивается способность организма выносить пониженное кровоснабжение мозга. Чаще всего данная
Первая помощь при обмороках
проба используется при электроэнцефалографии.Критерии положительной пробы:• состояние больного ухудшается
до обморока.• Кома. Потеря сознания длится намного дольше, чем при обмороке.• Обмороки при цереброваскулярных
заболеваниях.Можно выделить несколько
причин обмороков, которые связаны с цереброваскулярными заболеваниями:После приступа выявляются
симптомы вестибуло-атактического синдрома (шаткость при ходьбе, рвота, тошнота) а также очаговый неврологический дефицит (слабость, онемение в конечностях одной из половин тела, двоение в глазах
и др.). При расспросе пациента выясняется наличие у него атеросклероза сосудов частоты сердечных сокращений.
Рефлекторные обмороки
1. Коррекция образа жизни. Необходимо убедить пациента в том, что его обмороки носят доброкачественный характер, обучить распознавать провоцирующие факторы, чтобы избегать их 2. Кровоизлияния в субарахноидальное пространство (между паутинной и мягкой оболочками головного мозга). Субарахноидальное кровоизлияние может возникнуть при разрыве аневризмы (патологического расширения сосуда) на фоне гипертонической
болезни или при черепно-мозговой травме. Сильная головная боль после обморока указывает на причину. В отличие от классической клиники обморока, потеря сознания происходит не внезапно, а медленно прогрессируя .3. Синдром подключичного обкрадывания. Синдром характеризуется обратным током крови по позвоночной артерии из-за стеноза (сужения) подключичной артерии. Соответственно, кровоснабжение головного мозга снижается, что приводит к развитию ишемии (недостатка кислорода) в вертебро-базилярном бассейне. В отличие от обычного обморока всегда дополнительно присутствует неврологическая симптоматика .Для дифференциальной диагностики разных типов потери
сознания в том числе тех, которые не относятся к обморокам (ТЭЛА, эпилептический припадок и некоторые другие), выполняется определённый комплекс исследований:• При подозрении на кардиальный обморок — ультразвуковое исследование сердца (ЭХО КГ), мониторинг ЭКГ (холтеровское исследование, имплантируемые регистраторы ЭКГ велосипеде, во время которого регистрируется ЭКГ и измеряется уровень АД), анализ на тропонин (белок сердечной мышцы, специфический маркёр повреждения сердца), биохимический анализ на аденозин.• При подозрении на ТЭЛА — тест на D-димер (маркер тромбозов).
• При нейрогенном синкопе — тилт-тест и массаж каротидного синуса.• При ортостатическом синкопе — проба Шеллонга, проба с 30-минутным стоянием, тилт-тест, суточный мониторинг АД.• При потере сознания церебро-васкулярной природы — МРТ и КТ головного мозга для исключения очагового поражения, УЗДГ магистральных артерий головы, при необходимости выполняется ангиография и рентгенография шейного отдела позвоночника.• При эпилептических приступах — МРТ и КТ
головного мозга, видео-ЭЭГ-мониторинг, проба с гипервентиляцией при проведении ЭЭГ.• При психогенных припадках — консультация психиатра.• При подозрении на ортостатическую гипотензию — анализ на вазопрессин (гормон гипоталамуса), эндотелин-1 (сосудосуживающий пептид), натрийуретический пептид (в норме выделяется в кровь при растяжении сердечных стенок — маркер сердечной недостаточности). Повышение данных маркеров также может наблюдаться при обмороках кардиального
Ортостатическая гипотензия
генеза .• При синдроме каротидного синуса или пароксизмальной предсердножелудочковой блокаде (замедлении или прекращении прохождения импульса между
предсердиями и желудочками) — анализ крови на аденозин. Повышение уровня возможно, например при вазовагальном обмороке .• Если человеку стало плохо, постараться подхватить его перед падением, чтобы уберечь от
травм.• Аккуратно уложить больного
на спину и приподнять ноги, чтобы кровь оттекала к голове.• Открыть окно, чтобы обеспечить доступ свежего воздуха.• Освободить шею пострадавшего
(расстегнуть первые пуговицы рубашки, ослабить воротник, снять галстук).• Побрызгать на лицо
человека холодной водой или обтереть мокрым полотенцем.Терапия обмороков зависит от механизма развития: расширение сосудов из-за снижения их тонуса или снижение (с постепенным наращиванием времени) .
• Лекарственная терапия также используется при неэффективности вышеперечисленных методов терапии. Мидодрин повышает АД, когда пациент лежит (например, не находиться долго в положении стоя, при возникновении предвестников присесть или лечь, избегать массовых скоплений людей и душных помещений). Увеличить употребление жидкости .2. Выполнение манёвров контрдавления. Манёвр напряжения рук
Кардиальные обмороки
заключается в сильном сжатии одной руки другой с постепенным
их отведением в течение максимально возможного времени до исчезновения симптомов. Манёвр напряжения ног представляет собой их скрещивание с напряжением мышц ног, живота и ягодиц тоже на максимально возможное время, до исчезновения симптомов. Во время выполнения
этих маневров происходит увеличение сердечного выброса
и повышение АД в предсинкопальном периоде.3. Лекарственная терапия. К медикаментозному лечению прибегают в том случае, если нет эффекта
Лечение обморока при беременности
от коррекции образа жизни и от тренировок с манёврами контрдавления. Флудкортизон увеличивает реабсорбцию (всасывание) натрия в почках и увеличивает объём плазмы крови, поэтому может быть эффективен в снижении частоты рефлекторных обмороков у пациентов с низконормальным АД (110/70 мм рт. ст.). Применяются препараты для сужения сосудов (агонисты альфа-адренорецепторов), например препарат мидодрин .Для лечения вазовагальных обмороков используют препараты
Прогноз
группы бета-блокаторов, например метопролол для прерывания патологического рефлекса, связанного с учащением пульса непосредственно перед падением АД. Также используются антидепрессанты, уменьшающие обратный захват серотонина в центральной нервной системе. Доказано, что серотонин участвует в регуляции АД и ЧСС и использование препаратов данной группы (например, флуоксетина) может быть эффективно
при вазовагальных повторяющихся обмороках .4. Электрокардиостимуляция. Имплантация электрокардиостимулятора для снижения частоты рецидивов обмороков показана ограниченному числу пациентов с выраженными рефлекторными обмороками. Это пациенты старше 40 лет со
Профилактика
спонтанными асистолиями (внезапными остановками кровообращения) более 3 секунд
или бессимптомными паузами
более 6 секунд, а также пациентам при выявлении асистолии во время тилт-теста с рецидивирующими обмороками.• Изменение образа жизни: рекомендуется спать с приподнятым изголовьем кровати, также пациент должен обращать внимание на
предвестники обморока, чтобы вовремя принимать безопасное положение.• Увеличение объёма жидкости
до 2-3 литров в сутки и поваренной соли до 10 граммов (при отсутствии артериальной
гипертензии).• Манёвры контрдавления рекомендуются пациентам, имеющим предвестники обморока.
• Абдоминальный бандаж и компрессионные чулки могут
уменьшить застой жидкости в венозной системе
и тем самым
снизить вероятность обморока.• Уменьшение дозы или
отказ от лекарств с гипотензивным действием.• Тилт-тренинг при вазовагальных обмороках — переход из положения
лежа в положение стоя (от одного до нескольких повторений) или длительное пребывание
в положении стоя сайтов:
, 
, 
, 