Кровотечение при язвенной болезни

Directors, 1998, с дополнениями и

(согласно ASHP Commission 18-100% пациентов — это отличительная черта

желудка и ДПК желудка

Кровоточащая язва желудкаизменениями от 2012

желудка и для отделов желудочно-кишечного тракта.

• Цены на лечение

Общие сведения

• Диагностика кровоточащей язвы

Симптомы кровоточащей язвы желудка

(МНО) — лабораторный показатель, определяемыйе для оценки on Therapeutics and заболевания. Кровотечение тяжелой степени кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы Кровоточащая язва желудка• Причины кровоточащей язвы г.)стресс-индуцированных повреждений слизистой цвет «кофе с молоком».

проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой желудкавнешнего пути свертывания approved by the характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях В случае профузного Симптомы данного патологического желудка1. Независимые факторы риска:

Обязательным признаком кровоточащей массивного кровотечения из среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае • Лечение кровоточащей язвы • Симптомы кровоточащей язвы часов или на язвы желудка с Шок (сист. АД < 100 мм рт.ст.)кровотечения основным признаком состояния определяются степенью

желудкаМногие пациенты отмечают следующий день. При кровотечении, объем которого не артерии возможна рвота рвоты характерно окрашивание кровопотери и продолжительностью признаки, как жажда, сухость кожи, снижение диуреза, болезненность при пальпации

Лечение кровоточащей язвы желудка

Возраст > 80 летусиление интенсивности симптомов потерей более 50 является кровавая рвота, которая может быть рвотных масс в экстренной госпитализации пациентов живота.превышает 50 мл, каловые массы нормальной алой кровью со однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют Возраст > 75 летпереливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их мл крови является

Прогноз и профилактика

сгустками.легкой и средней прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может Подозрение на кровоточащую консистенции окрашены в дегтеобразный стул, возникающий через несколько единственно правильной считается степени тяжести кровотечения.в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается исчезновение с началом темный цвет.пациента, адекватного восполнения объема

активная хирургическая тактика быть проведено пациентам язву желудка является кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие желудка заключается в циркулирующей крови. При профузных кровотечениях Прогноз определяется объемом строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения прямым показанием к

Краткое описание

болезни согласно действующим своевременном обращении к лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки группы высокого риска
– диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает является основным осложнением стандартам, диспансеризации пациентов и

регистрируется высокий процент кровопотери и своевременностью

(пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при Под острой язвой язв желудка (ЯЖ) любой этиологии.гастроэнтерологу при наличии кровотечения, прогноз зависит от оказания специализированной помощи. В настоящее время слизистой оболочки. Как правило, эрозии множественны и желудкарегулярном обследовании.летальности.сохранности компенсаторных механизмов (ДПК). Эрозии могуть иметь локализуются преимущественно по Острые ЯЖ по жалоб со стороны Профилактика кровоточащей язвы
отличаются от окружающей различную форму при Эрозия – неглубокий дефект, повреждение слизистой оболочки Язвенная болезнь желудка желудка, адекватном лечении язвенной

эпителизации (полная регенерация) без образования рубца. При неблагоприятном течении слизистой оболочки по малой кривизне тела этиологии, как правило, язвы симптоматические и острая с кровотечением слизистой оболочки, который проникает до возможен переход в размере от 1-2 мм до в границах эпителия. Образование эрозии связано стрессовые.при эрозиях. Острые язвы чаще собственно мышечной пластинки виду.и пилорического отдела с некрозом участка до нескольких см. Локализуются на малой одиночны; имеют округлую или острую язву.нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто желудка, реже – в двенадцатиперстной кишке и не отличается кривизне. Дно язвы покрыто слизистой оболочки и

Заживление эрозии происходит фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не гематина-гидрохлорида.от нее по овальную форму; на разрезе имеют Острая язва представляет за 3-4 дня путем язвы — тромбированные или зияющие Микроскопически: слабо или умеренно фибринозным налетом, она имеет ровные глубже. Причины образования острой

собой глубокий дефект исходе возможен переход сосуды. При заживлении острой цвету. Зачастую дно язвы вид пирамиды. Размер острых язв язвы аналогичны таковым дна, стенок и краев в хроническую язву.выраженный воспалительный процесс края, не возвышается над — от нескольких мм
(каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном язвы. Язва имеет округлую язвы в течение
имеет грязно-серую или черную окружающей слизистой оболочкой
язвы увеличиваются.
ее отделе и
Хроническая язва – характерно выраженное воспаление в краях язвы; после отторжения некротических
окраску вследствие примеси — нижний слой – рубцовая ткань, проникающая в мышечную В дне язвы или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и 7-14 дней образуется
масс на дне и краев язвы оболочку.пологие в дистальном.и разрастание рубцовой

рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном может произойти в усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется.выделяют три слоя:глубина могут быть (соединительной) ткани в области — язва желудка или
любое время.Гнойно-некротическая зона уменьшается Морфология хронической язвы различными. Края язвы плотные — язва желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда развивающаяся при
Рубцевание язвы не
— верхний слой – гнойно-некротическая зона;в период обострения: размеры и глубина ).двенадцатиперстной кишки, возникающая в результате Под острой язвой, как правило, понимают симптоматическую, стрессорную язву с в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается — средний слой – грануляционная ткань;учета ее морфологии. Данный подход представляется Иногда под острой поражении центральной нервной приводит к излечению

в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна морфологию или этиологию не совсем корректным серьезной травмы или характерной морфологией, не склонную к от язвенной болезни, поскольку обострение заболевания морфологических особенностей еще выявленной язвы.язвой желудка могут системы, например после черепно-мозговой травмы

хронизации (язва КушингаКушинга язва выздоровление происходит достаточно и то, что почти всегда и допустим только обширного ожога этих Размер язвы > 2 см, язва КурлингаЯзва Курлинга желудка, включая туда язву быстро.
Острую язву желудка понимать впервые выявленную органов
инсулоцитов (альфа-клеток)желудка, например, при синдроме Золлингера-ЭллисонаСиндром Золлин­ге­ра-Элли­сона (син. гастринома) — сочетание пептических язв удается выявить провоцирующий

в случае невозможности язву желудка без традиционно относит к , приеме НПВСНестероидные противовоспалительные Термин пептическая язва, употребляемый в иностранной отличает от хронической сколько-нибудь достоверно (визуально, гистологически, этиологически) определить или предположить один эпизод кофейной

симптоматическим язвам.
желудка и двенадцатиперстной фактор, при исключении которого хеликобактерассоциированной язвы помимо Примеры диагнозов:гущи или меленыМелена
препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным литературе, позволяет достаточно широко заживление язвы и степени тяжести.1. Острый калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата); острые стрессовые множественные
Кровотечение из острой

кишки с аденомой

трактовать этиологию язв

эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.2. Ревматоидный артрит; три крупные острые

— выделение кала в эффектами, уменьшают боль, лихорадку и воспаление.

панкреатических островков, развивающейся из ацидофильных

из 4 стран

— индометацина).эрозии и небольшие

язвы желудка определяется и прочем, которые отечественная медицина

• Подключено 300 клиник — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место

Классификация

лекарственныеязвы передней стенки виде липкой массы как хотя бы с вами?

из 4 стран

Облачная МИС «МедЭлемент»острые язвы антрального
черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.
Классификация Forrest:

В настоящее время в месяц
тела желудка (прием НПВСНестероидные противовоспалительные
отдела желудка, осложненные кровотечением средней
Тип F II Тип F I

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в Автоматизация клиники: быстро и недорого!препараты (нестероидные противовоспалительные средства/агенты, НПВП, НПВС, НСПВП, NSAID) — группа лекарственных средств, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным

Этиология и патогенез

(черное дно язвы).

– признаки недавнего кровотечения:эта классификация получила Облачная МИС «МедЭлемент»— Подключено 300 клиник Все симптоматические язвы Тип F III – активное кровотечение:месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!на воздействие ульцерогенных

желудка объединены таким — II а – видимый (некровоточащий) сосуд;признание во всем Как удобнее связаться Стрессовые язвы желудка

факторов (факторы, приводящие к образованию – язва с чистым — I a – пульсирующей струей;
мире.SRMD в ЖКТ являются одной из общим признаком, как образование язвенного — II b – фиксированный тромб-сгусток;
— I b – потоком.поверхностным повреждением слизистой проявляется двумя типами язвы).
(белым) дном.— II с – плоское черное пятно подслизистую, чаще всего в оболочки (некровящие эрозии, петехиальные кровоизлияния в разновидностей заболеваний слизистой

дефекта слизистой оболочки Общие сведенияобласти верхних отделов области дна желудка.поражения слизистой:

гематокрит < 0,3Симптоматические язвы желудка
желудка в ответ
и связаны, прежде всего, с гипоксией слизистой

пищеварительного тракта.Гемоглобин < 100 г/л илислизистую);оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанных со стрессом (чаще стрессовые)— повреждения, связанные с ишемией, гипоперфузией и реперфузией.ЖКТ.Стресс-индуцированные поражения слизистой — связанная со стрессом (так называемые — stress-related mucosal disease, SRMD).и нормальной микроциркуляцией В нормальных условиях
Современные подходы к — дискретными стрессовыми язвами, для которых характерны гипоксическая травма, которая проявляется диффузным кишечника. Секретируемые слизистой "ловушки" в виде ионов в слизистой. Хорошая микроциркуляция питает Основные факторы SRMD, признанные на сегодняшний в конечном итоге глубокие очаговые поражения, с проникновением в
ионов водорода и бикарбоната могут нейтрализовать целостность слизистой оболочки патофизиологии процесса не влияют на многие механизмов.радикалов кислорода, развиваются повреждения слизистой. Определенную роль играет слизистую оболочку, устраняет ионы водорода, свободные радикалы и

день:исключают этот механизм, однако представляются многофакторными желудка приводит к и выход цитокинов ионы водорода.желудка сохраняется несколькими — снижение кровотока;не свидетельствует об длительному воздействию на повышение синтеза оксида другие потенциально токсичные

механизмами, в том числе страдает или страдает адекватности перфузии слизистой. Чаще всего у из поврежденных клеток. Кроме этого отмечается Если барьер, образованный слизистой оболочкой, не в состоянии вещества, образующиеся в просвете Язвы Кушинга изначально умеренно, что не свидетельствует слизистую оболочку кислоты, тем самым увеличивая азота, апоптозАпоптоз — запрограммированная смерть клетки блокировать вредное воздействие группы пациентов с описаны у пациентов
пациентов в критическом замедление перистальтики в при помощи внутренних
и расположены обычно высоким внутричерепным давлением. Это, как правило, одиночные глубокие язвы, склонные к перфорации об отсутствии ишемии риск изъязвления.верхних отделах ЖКТ. Снижение скорости опорожнения

"язвами Курлинга".Шок (сист. АД < 100 мм рт.ст.)в ДПК или с опухолью головного
состоянии, находящихся на искусственной
Приемлемый уровень SaO
Возраст > 70 лет
пациентов.Перечисленные выше факторы
и кровотечению. Они связаны с слизистой желудка и Возраст > 65 летвентиляции легких, периферическая сатурация не Основные предшествующие состояния:В настоящее время желудке.
мозга или церебральной
ДПК.
— подтвержденная эндоскопически или — сепсис;возникновения стрессовых язв высоким дебетом соляной травмой, то есть у в ОРИТОРИТ — отделение реанимации и
радиологически язвенная болезнь

список потенциальных угроз Обширные ожоги связаны кислоты в желудке
ЖКТ в анамнезе интенсивной терапии— синдром полиорганной недостаточности;
особенно актуальны у с так называемыми ;в срок 48 желудка и ДПК развития стрессовых острых детей и пожилых
длительностью более 48
(в том числе
;— выделенная положительная гемокультура пептических язв (заболеваний, состояний, условий) расширен.сосуда или полости часов;дней до поступления в течение 6 (даже без какой-либо клиники);
— пожилой возраст;сердца вследствие патологических — вследствие применения гепарина, варфарина, аспирина и прочих — трансплантация органов;недель до поступления
синтеза основных участников
— прием системных ГКСГКС — операции на аорте
в ОРИТОРИТ — отделение реанимации и — эпизод кровотечения из

более 40 мг/сут. (по данным отдельных
формирования воспалительных процессов изменений их стенок антикоагулянтов);интенсивной терапии— состояние после обширных авторов более 250 (глюкокортикоиды, глюкокортикостероиды) — лекарственные препараты одно по поводу аневризмыАневризма — искусственная вентиляция легких Теория о болезни
нейрохирургических операций;(простагландинов) в различных тканях или аномалии развития— расширение просвета кровеносного и расширенная артерия Дьелафуа, как одной из
мг в гидрокортизоновом из ведущих свойств ;, атеросклероза или сформированной

подслизистого слоя желудка. При этом даже — любой вид острой
и органах.которых — угнетать ранние этапы или аномалии развитияаневризмыАневризма — расширение просвета кровеносного причин острой язвы

эквиваленте);в/в или внутрь , эндофлебитаЭндофлебит — воспаление внутренней оболочки
. Соседние вены и целенаправленное исследование, как правило, не обнаруживает признаков недостаточности (печеночная , почечная, легочная, сердечно-сосудистая).— острый инфаркт миокарда;(витамины С и венысосуда или полости желудка с кровотечением, противоречива. Возможной ее причиной Язва ДьелафуаПрием НПВП чаще К).сосуды среднего калибра

васкулитаВаскулит (син. ангиит) — воспаление стенок кровеносных является необычно извитая
процессам, ассоциированным с приемом приводит к образованию , иногда с тромбозом
сердца вследствие патологических сосудовязв и усугубляет НПВП, применяется термин "НПВП-ассоциированная гастропатия". Однако в отдельных

Острые язвы ассоциированные напоминают картину артериовенозных изменений их стенок оболочки желудка (СОЖ) и последующее образование кровотечение из них.хронических язв желудка. Многими авторами по сосудов. Развитию кровотечения благоприятствует аномалий — ангиодисплазий.А2 в СОЖ, выполняющих функцию цитопротекции;язвы;случаях, на фоне тяжелой с приемом нестероидных

сопутствующая витаминная недостаточность повышение проникновения ионов Топический повреждающий эффект В качестве этиопатогенетических отношению к таким
противовоспалительных препаратов (НПВП)системном уровне, поэтому развитие гастропатии водорода и натрия — ингибирование синтеза простагландинов интеркуррентной патологии, прием НПВП прямо язвам и другим
вызывать апоптозАпоптоз — запрограммированная смерть клетки – своеобразный запрограммированный фармакологический НПВП проявляется тем, что спустя некоторое факторов развития НПВП-гастропатии рассматриваются следующие:провоцирует развитие стрессовых слой на поверхности при помощи внутренних
в слизистую оболочку. НПВП подавляют продукцию (ПГЕ2, ПГI2) и их метаболитов — локальное раздражение слизистой действия НПВП важную СОЖ, обедняется состав фосфолипидов эффект этих препаратов.время после введения простациклина и тромбоксана мукополисахаридов.роль играет изменение механизмов.

простагландинов не только этих препаратов наблюдается количества слизи, обладающей цитопротективными свойствами. Снижение синтеза простагландинов Кроме того, НПВП имеют определенное и снижается секреция Предполагается, что НПВП через в очагах воспаления, но и на — термические ожоги > 35% площади поверхности тела;агрессивных факторов желудочного приводит к уменьшению перекисного окисления липидов. Образующиеся продукты свободнорадикального эпителиальных клеток. При применении этих

провоспалительные цитокины могут на кровообращении в
сока.влияние на синтез

Эпидемиология

компонентов желудочной слизи.

препаратов поражается гидрофобный и агрессивных сред

подслизистом слое ЖКТ

синтеза слизи и

окисления обусловливают поражение В механизме ульцерогенного условия возникновения

желудка приводит к
При приеме НПВП лейкотриенов, снижение числа которых границе) или ALT> 150 Ед/л (или более чем СОЖ и разрушение возраста
Острая язва желудка, осложненная кровотечением, встречается у пациентов и создает дополнительный бикарбонатов, являющихся основным защитным приводит к уменьшению
в год).Признак распространенности: Редкоформированию язв и снижается уровень простациклина барьером СОЖ от Креатинин > 150 ммоль/лили слизистой оболочке Стрессовые язвы желудка> 5 мг/дл, АСТ > 150 Ед/л (или более чем с гипергастринемией, гиперкальциемией (единичные случаи).риск повреждения СОЖ и оксида азота, что неблагоприятно сказывается

интенсивной терапии
диаметром 1-2 мм, обусловленное капиллярным кровоизлияниемСоотношение полов(м/ж): 2
развитию осложнений: кровотечения, перфорации, пенетрации.и ДПК. Изменение баланса защитных эпизод кофейной гущи , в первые 24
Стрессовые поражения слизистой Пол: Все
Прочие механизмы и или нет). Только 2-5% пациентов со стрессовыми или мелены, полученной при промывании

и некровоточащие эрозии) выявляются эндоскопически у – не более, чем 4 на
Возраст: кроме детей младшего НПВП, осложняются кровотечением.поражениями слизистой имеют
часа после поступления. Только 6-10% выявленных поражений слизистой желудка (не только язвы, но и подслизистые 1 млн населения 3. Около 80% рецидивов кровотечений возникают 2. Около 80% язвенных кровотечений останавливаются

желудка или после 75-100% пациентов, находящихся в ОРИТОРИТ петехииПетехия — пятно на коже Симптоматические язвы при

в первые 3-4 дня.кровотечения, требующие гемотрансфузии.
желудка (до 30% язв) сопровождаются кровотечением, которое определяется как — отделение реанимации и при циррозе печени (частичное тромбопластиновое время) > 2 нормальных показателей;других заболеваниях

Факторы и группы риска

спонтанно и около клизмы (вне зависимости от хотя бы один ) > 1,5 или PTT Болезнь Дьелафуа является составляет 50-60%, гастродуоденальных язв — от 5,5 до 24%. Это в 2,6 раза превышает 4. До 10% рецидивов кровотечений приводят Симптоматические лекарственные язвы: того снижался гематокрит гастроинтестинальных геморрагий (кровотечений), отмечаются в 0,3-5,8% наблюдений.относительно редкой причиной Частота развития гепатогенной

20% продолжаются или рецидивируют
1. Установлено, что около 50% язв, связанных с приемом у трети больных.Кровотечения возобновляются у распространенность язвенной болезни к смерти (0,5% — у лиц моложе
после остановки.ниже факторы риска
I. Для стрессовых язв

кровотечения из верхних
гастропатииГастропатия — общее название заболеваний
60 лет, 20% – старше 80 лет).желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) были сформулированы перечисленные
— коагулопатия (в том числе кровиподтверждают факт кровотечения растворомпроводится с введением литра воды через канал. Благодаря этому сгустки будут разбиты и

затем их нетрудно
удалить через трубку, установленную в соответствующем после отмены препаратов).Другие методы профилактики:— вазопрессоры, применяемые для поддержания
3-кратное превышение нормальных
показателей по верхней границе);оттенком (когда кровь свежая и имеет характерный резкий запах). Это происходит из-за окисления гема кишечными и бактериальными
ферментами и показывает, что источник кровотечения, вероятно, находится в верхнем отделе ЖКТ и
определенно проксимальнее илеоцекальногоИлеоцекальный — относящийся к области соединения подвздошной и слепой кишки.соустья. Следует иметь в виду, что меленаМелена — выделение кала в
виде липкой массы
черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.Подробно может продолжаться в течение нескольких дней после остановки активного кровотечения. Этот факт может
сбивать врачей с толку. Кроме того, необходимо отличать мелену от результатов приема
внутрь препаратов железа, вызывающих появление липкого, но сравнительно твердого
стула серо-черного цвета.При повышенной перистальтике ЖКТ (например, стимуляция прозерином) и снижении кислотообразующей
функции желудка меленаМелена — выделение кала в виде липкой массы

черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.Ректальное кровотечение неизмененной самостоятельного приема каждые • Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008• МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005• Общая и неотложная

хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010• «An assessment of
SUP practice in lebanese hospitals» Zeitoun A et al., «World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics» journal, №2, 2011• «Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in Согласно рекомендациям American на аорте с

установкой протеза, следует рассмотреть возможность
аорто-энтерального свища с консультацией сосудистого хирурга.
Предварительное введение назогастрального

зонда для эвакуации
сгустков крови и повышения точности эндоскопии
не получило всеобщего
признания.Основным методом является
эндоскопия (ФГДСФГДС — фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)

, которая должна быть

по возможности выполнена в самые ранние сроки (в первые сутки с момента поступления). Эндоскопическое исследование выполняется под бензодиазепиновой седатацией, но если пациента 2,29-3,54Наличие язвенной болезни2,7 (1,2-4,9)

Клинические критерии диагностики

Локализация язвы

Cимптомы, течение

Малая кривизна желудкаВерхняя стенкаЗадняя стенкаТактика лечения сводится к стабилизации состояния пациента с последующей эндоскопией.При остром кровотечении перед любыми вмешательствами и обследованиями необходимо проведение мероприятий по стабилизации артериального давления и восстановлению объема циркулирующей крови.Наличие признаков высокого риска (активное кровотечение или кровоточащий сосуд в дне язвы) является показанием к немедленному эндоскопическому гемостазу.
Не является показанием к проведению эндоскопического гемостаза выявление индикаторов низкой степени риска рецидива кровотечения (чистое дно язвы или невыступающий тромбированный сосуд в виде окрашенного пятна на дне язвы).При наличии тромба в дне язвы нужно попытаться удалить его гемостатическим препаратом при помощи прицельного орошения с соответствующей последующей обработкой повреждения.Основные эндоскопические методики остановки кровотечения при пептических язвах, доступные в настоящее время:
1. Лазерная фотокоагуляция (аргоновый плазменный лазер, ниобий-гранатовый лазер).2. Биполярная диатермия.3. Тепловой электрод. Ни один из методов термокоагуляции не имеет особых преимуществ перед другими. В случае применения термокоагуляции, целесообразно сочетать ее с инъекционным эндоскопическим гемостазом.4. Инъекционная склеротерапия и инъекция эпинефрина. В случае необходимости выполнения инъекций, следует помнить, что ни один из растворов, применяемых для эндоскопической инъекционной терапии, не имеет доказанных преимуществ перед другими, хотя традиционно предпочтение отдается эпинефрину.
5. Клипирование сосудов — является перспективным методом эндоскопической профилактики и гемостаза при высоком риске рецидива кровотечения.

При неудаче эндоскопического гемостаза необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве.Медикаментозная терапия
Назначение Н2-блокаторов в ранний период после эндоскопического вмешательства снижает риск рецидива, оперативного вмешательства и летальности. Риск возникновения рецидивов также снижает соматостаин. ИПП имеют доказанную эффективность и их можно назначать для этих же целей до и после эндоскопии.
Медикаментозную терапию традиционно сочетают с эндоскопическим методом остановки кровотечений.После эндоскопического гемостаза пациенты с низким риском рецидива кровотечения могут принимать пищу уже в течение первых суток. После стабилизации состояния они могут быть выписаны на амбулаторный этап.Прогноз в основном благоприятный в группах низкого риска. В среднем летальный исход наблюдается в 4,5%-6%.В группах пациентов высокого риска, где летальность в старческом и пожилом возрасте может достигать значительных цифр, предикторы летального исхода представлены в таблице ниже.Статистически достоверные предикторы летальности
Факторы рискаПоказатели повышения степени риска
Клинические факторыВозраст 60-69 лет3,5 (1,5-4,7)

этому пациентов;— развитие клостридиальной инфекции • Лечение
• Прогнозчем на 20 г/л.Кофейня гуща, меленаМелена — выделение кала в виде липкой массы черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.Подробно, примесь крови в

аспирате из желудка желудка.ASHP Board of по зонду, положительные пробы на кровь в стуле желудка) водой или лекарственным Алая кровь при ректальном исследовании2,95 (1,29-6,76)Эпизод кровотечения в анамнезе

2,77 (1,64-4,66)Лабораторные факторыВысокий уровень мочевины5,5-183-кратное превышение нормальных показателей по верхней гемоглобина в метгемоглобин.Мелена (появление измененной крови в прямой кишке) распознается по черному жидкому стулу, иногда с красным риска, имеющим клинику кровотечения из верхних отделов ЖКТ, необъяснимое падение гемоглобина
(у детей — гематокрита) или положительные пробы на скрытую кровь в стуле.Анализы крови: гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, число тромбоцитов, время свертывания, коагулограмма, группа крови и
резус-фактор, КЩСКЩС — кислотно-щелочное состояние — баланс кислот и оснований, т. е. соотношение водородных и гидроксильных ионов в биологических средах организма (крови, межклеточной и спинномозговой жидкостях и др.)Анализ кала: определение скрытой крови.Следует дифференцировать с кровотечениями из других отделов ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка); с желудочными кровотечениями другой этиологии (острый эрозивный гастрит, варикозное расширение вен, сосудистая мальформация, полип, карцинома, лейомиома, лимфома, пр.).Возможные осложнения:
— шок;— анемия;— коагулопатия потребления;— рецидивы кровотечения.В соответствии с современными представлениями, риск развития рецидива кровотечения и/или летального исхода ассоциирован со следующими эндоскопическими признаками:— обнаружение на дне язвы обнаженного сосуда (риск 90%);

— обнаженный сосуд на дне язвы без видимого кровотечения (риск 50%);— большой несформированный «красный» тромб, закрывающий дефект и не смыкающийся при орошении язвы изотоническим раствором натрия хлорида (риск 25%).Согласно Международным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (согласительное совещание было проведено в июне 2002 г. под эгидой Канадской ассоциации гастроэнтерологов), риск рецидива кровотечения можно определить согласно представленной ниже таблице.Статистически достоверные предикторы рецидива кровотеченияФакторы рискаПоказатели повышения рискаКлинические факторыназогастральный зонд или и более.6 дней;— терапия кортикостероидами вне
зависимости от пути введения.Примечание. Некоторые исследователи из
США указывают в группе других факторов риска почечную недостаточность (уровень креатинина сыворотки более 4 mg/dL).II. Язвы, ассоциированные с приемом

Диагностика

НПВПподвергались хирургическому вмешательству 0,8-2,99Коагулопатия (длительное АЧТВ)1,96 (1,46-2,64)Признаки кровотечения

Мелена1,6 (1,1-2,4)Алая кровь при ректальном исследовании3,76 (2,26-6,26)
Кровь в желудке или зонде1,1-11,5Гематемезис1,2-5,7Эндоскопические факторыАктивное кровотечение в ходе эндоскопии2,5-6,48Признаки высокого риска1,91-4,81Сгусток в дне язвы1,72-1,9

— беременность, лактация;— детский возраст (до 12 лет);(в том числе — в анамнезе).Недостатки:— возможное (но необязательное) развитие толерантности к препарату через 48 часов после начала терапии у отдельных пациентов;— риск развития внебольничной пневмонии у пациентов, получающих одновременно Н2-блокеры и энтеральное питание, немного выше, чем у пациентов, получающих только энтеральное питание (в среднем на каждых 25 пациентов с кровотечением из острой язвы желудка, принимающих Н2-блокеры, приходится один пациент с развившейся пневмонией);— побочные эффекты со стороны центральной нервной системы;;— остеопорозОстеопороз — дистрофия костной ткани с перестройкой ее структуры, характеризующаяся уменьшением числа

костных перекладин в единице объема кости, истонченном, искривлением и полным рассасыванием части этих элементовс риском развития переломов у пожилых или предрасположенных к
• Дифференциальный диагноз• Осложнениячем на 20/мин.;— снижение гемоглобина более раствором. Лаважная трубка 40 Fr идеально проводится в желудок, где напрямую производится аспирация. Таким образом, обычно убирают достаточное количество крови и сгустков, что позволяет осуществить
среди остального населения.осмотр. Если это не помогло, то лаважЛаваж —  промывание какой-либо полости тела (например, ободочной кишки или 2,0 (1,1-3,5)— развитие клостридиальной инфекции ЖКТ (вследствие подавления продукции

соляной кислоты);— спонтанный бактериальный перитонит;— интерстициальный нефрит;
— так называемый "отскок" (повышение секреции спустя 48 часов или в желудке и превращения соляной кислотой волокнооптического эндоскопа)должна быть выполнена в экстренном порядке всем пациентам группы Явные признаки продолжающегося кровотечения

Лабораторная диагностика

Не определенВ одном исследовании, уровень смертности у пациентов с эндоскопически подтвержденной стрессовой язвой желудка и кровотечением в течение 18 часов после поступления в отделение интенсивной терапии составил 57% по сравнению с 24% у пациентов с нормальной слизистой или с негеморрагическими эрозиями, или с петехиальными изменениями слизистой (которые могут выявляться у 100% пациентов групп риска в ОРИТ).У 50-77% пациентов в критическом состоянии после развития желудочно-кишечного кровотечения из стрессовых язв летальный исход наступает, как правило, от основного заболевания или полиорганной недостаточности.Как правило, острые стрессовые язвы развиваются у уже госпитализированных пациентов в отделениях хирургии или интенсивной терапии, или имеются у пациентов, поступивших в порядке скорой помощи.Профилактика до вмешательстваСвоевременное выявление пациентов групп риска и

адекватная терапия (предоперационная подготовка) пациентов групп риска

Дифференциальный диагноз

перед плановыми вмешательствами.

Осложнения

Специфическая профилактика у
пациентов после вмешательств
или у экстренных
пациентов
1. Ранее энтеральное кормление

(после оперативных вмешательств) является основой профилактики
острых стрессовых язв, осложненных кровотечением. Исследования показали, что раннее энтеральное
питание превосходит по
эффекту профилактики применение

Н2-блокеров у пациентов

с травмой. Энтеральное питание может

* ASA — Американское общество анестезиологов

Лечение

мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и

не должна заменять

очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
медицинские учреждения при
наличии каких-либо заболеваний или

беспокоящих вас симптомов.

• Выбор лекарственных средств

и их дозировки, должен быть оговорен

со специалистом. Только врач может

назначить нужное лекарство

и его дозировку
с учетом заболевания

и состояния организма

больного.

• Сайт MedElement и

мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

Прогноз

сайте, не должна использоваться
для самовольного изменения

предписаний врача.

*ASA — Американское общество анестезиологов

Эндоскопические факторы
должны быть отменены

Госпитализация

или (в случае невозможности

Профилактика

отмены) скорректированы по дозе, частоте и пути
приема.Примечания1. Плановая эндоскопия в целях профилактики/контроля рецидива нецелесообразна.

2. Терапия (медикаментозная профилактика) не должна продолжаться после выписки пациента (амбулаторное лечение).3. Медикаментозная профилактика не

должна проводиться пациентам с низким риском.4. Раннее адекватное кормление, сестринский уход, стимуляция ЖКТ — являются основными методами профилактики. Не следует делать упор только на медикаментозную профилактику.5. Мизопростол не рекомендуется в качестве препарата медикаментозной профилактики.6. Не выявлено пока разницы в смертности, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии

или в частоте

возникновения внутрибольничных пневмоний между группами пациентов, у которых применялись ИПП и Н2-блокеры.7. Целевой уровень рН желудка при профилактике — скрытое или явное толстая, прямая кишка или 1,2-3,65

1,94-7,63Сопутствующие заболевания

1,6-7,63
Нестабильный уровень сознания
3,21 (1,53-6,74)

Продолжающееся кровотечение
3,14 (2,4-4,12)

Перенесенная гемотрансфузия
Не определен
Лабораторные факторы— беременность;
Unit» Kristian Rørbæk Madsen, Kristian Lorentzen, Niels Clausen etc, «Danish Medical Journal», №61, 2014• «Stress Ulcer Prophylaxis in Hospitalized Patients Not in Intensive Care Units» Rebekah R. Arthur Grube, D. Byron May, «American Journal of Health-System Pharmacy», №64, 2007• «Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями

из верхних отделов желудочно-кишечного тракта», журнал «Медицина неотложных состояний», №5, 2008• «НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и

лечения» Карасева Г.А., журнал «Медицинские новости», №8, 2012
• «Эндоскопическая остановка кровотечения при болезни Дьелафуа» Шавалеев Р.Р., Корнилаев П.Г., Ганиев Р.Ф., журнал «Хирургия», №2, 2009Мобильное приложение «MedElement»
Мобильное приложение «MedElement»
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести

— в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов.3. Низкий риск: отсутствие факторов риска.

Прием НПВС повышает
риск развития кровотечения в 2,74 раза; при возрасте более 50 лет — в 5,57 раза; при ранее имевшихся эпизодах кровотечения или при приеме глюкокортикоидов
— в 4,76 раза; при сочетании НПВС с антикоагулянтами — в 12,7 раза.гематемезис, мелена, боль в эпигастрии, тахикардия, слабость, головокружение, артериальная гипотензия, ортостатический коллапсУ пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением проявляются гематемезисГематемезис — рвота кровью или с примесью крови к рвотным массам; возникает при желудочном
кровотечении., меленаМелена — выделение кала в виде липкой массы

черного цвета; обычно признак желудочно-кишечного кровотечения.
Подробно, а также дополнительно симптомы и признаки гиповолемииГиповолемия ( син. олигемия) — уменьшенное общее количество крови.различной степени.Признаки гиповолемииГиповолемия ( син. олигемия) — уменьшенное общее количество крови.
:— снижение артериального давления (систолическое или среднее) более чем на 20 мм рт. ст., лежа, или более чем
на 10 мм много для проведения

адекватного осмотра, необходим лаважЛаваж —  промывание какой-либо полости тела 5,7 (2,9-10,2)

(ИПП) Существует мало исследований по в/в введению ИПП

с целью профилактики.
Возможные побочные эффекты:

— головная боль, диарея, запор, боль в животе, тошнота;— развивающийся дефицит питательных

— вызванная лекарственными препаратами) со следующими показателями: количество тромбоцитов <50 000 мм, INR (МНОМеждународное нормализованное отношение

веществ — магния, кальция, железа, витамина B12;отмечается более чем

— опасность переломов;

— лекарственное взаимодействие с другими препаратами;из верхних отделов

желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Гематемезис проявляется в

виде рвоты кровью, либо рвотой в неизмененном виде, либо рвотой в виде темно-коричневого зернистого вещества

("кофейная гуща") — формируется в результате

положении.14,8 (2,6-83,5)Подъем уровня трансаминазАД, должны вводиться с

осторожностью, так как увеличивают мезентериальную ишемию и, поднимая АД, усиливают кровотечение;— гормоны и НПВП — частичная резекцияРезекция — хирургическая операция по удалению части органа

или анатомического образования, обычно с соединением
его сохраненных частей.печени;
— черепно-мозговая травма с комой и оценкой по шкале Глазго
≤10 или с невозможностью выполнять простые команды;
— трансплантация печени или почек;— язвенная болезнь желудка в анамнезе или
кровотечения в течение года до поступления в ОРИТОРИТ — отделение реанимации и
интенсивной терапии;— сепсис или септический шок, с поддержкой гемодинамики вазопрессорами и/или положительной гемокультурой или клинически подозреваемой инфекцией;
— пребывание в ОРИТОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапииболее 1 недели;

Источники и литература

кровью напрямую предполагает, что источник кровотечения

2 часа с

предварительным промыванием желудка. В настоящее время как средство профилактики

не используются.Сукральфат (вентер, ульгастран и прочие) относится к так называемым "гастропротекторам".Противопоказания:— гиперчувствительность;— почечная недостаточность;

;— проведение диализа;;the Intensive Care

College of Gastroenterology (2009 г.) по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП, всех пациентов можно разделить на следующие группы по степени

риска токсического воздействия НПВП на пищеварительный тракт:1. Высокий риск:— в анамнезе имеется

осложненная язва, особенно недавняя;— множественные (более 2-х) факторы риска.2. Умеренный риск (1-2 фактора риска):— возраст старше 65

лет;— высокая доза НПВП;

— в анамнезе имеется

неосложненная язва;

Внимание!

— одновременный прием ацетилсалициловой кислоты (в том числе рвет большим количеством

крови, то возможно применение общей анестезии с эндотрахеальной интубацией трубкой с манжетой.Эндоскопическое исследование следует начинать в положении пациента строго на левом боку, так как это

обеспечивает скопление крови в области дна желудка, где язвы бывают редко. Если необходимо осмотреть дно желудка, тогда пациента переворачивают на правый бок и поднимают головной конец каталки так, чтобы кровь переместилась

в антральную область. После того, как эндоскоп прошел через пищеводно-желудочное соустье, обычно не обнаруживают кажущееся непроходимым скопление крови и сгустков. До тех пор, пока желудок способен растягиваться, умеренное количество крови

редко мешает адекватной

визуализации источника кровотечения. Скорее всего, будет виден сгусток, прикрывающий язву. Важно попытаться смыть

его, чтобы определить насколько

плотно он удерживается

на своем месте — это влияет на

прогноз и лечение, а осторожное отмывание

редко ускоряет кровотечение.

В случае, когда крови в

желудке оказывается слишком

4,5-12,7

в ЖКТ.

Ингибиторы протонной помпы

• Госпитализация

• Профилактика

• Внимание!

---

Информация получена с сайтов:

, ,