Определение болезни. Причины заболевания
Алкогольный гепатит (Alcoholic hepatitis— это прогрессирующее воспаление печени, которое возникает при длительном и/или обильном употреблении алкоголя. Заболевание считают формой или стадией алкогольной болезни печени.
Распространённость
Алкогольная болезнь печени в той или иной форме возникает практически у всех (60–100 %) пациентов, злоупотребляющих алкоголем, и почти у каждого страдающего алкоголизмом . Алкогольный гепатит и цирроз печени развиваются у 15–20 % людей, хронически злоупотребляющих алкоголем . В среднем алкогольный гепатит развивается через 5–7 лет регулярного употребления алкоголя . Женщины более склонны к его развитию, чем мужчины.
Причины алкогольного гепатита
Причина развития заболевания только одна — чрезмерное употребление алкоголя. При этом не имеет значения вид алкоголя, важно только количество чистого этанола. Выраженное патогенное влияние на печень у мужчин возникает при употреблении 40–80 мл чистого этанола в сутки, что эквивалентно 0,5–1 бутылке вина, 1,8–3,6 л пива и 0,125–0,25 мл водки. У женщин такая доза этанола составляет 20–30 мл .
При этом более вредно длительное, систематическое (ежедневно или несколько раз в неделю) употребление алкоголя, чем эпизодическое, даже в больших дозах.
Факторы, предрасполагающие к развитию алкогольного гепатита:
• Наличие алкогольного гепатита у близких родственников. Риск развития печёночной недостаточности связан с полиморфизмом (изменением) генов, кодирующих алкогольдегидрогеназу 2-го типа, альдегиддегидрогеназу 2-го типа и цитохром 2Е1, а также с полиморфизмом генов, которые отвечают за повышенный иммунный ответ организма на алкоголь (CD4, интерлейкин-10, фактор некроза опухоли-α и др.).
• Женский пол. У женщин ниже уровень печёночной алкогольдегидрогеназы (фермента, участвующего в утилизации алкоголя) и более активен механизм перекисного окисления липидов, которое вызывает повреждение тканей и формирование фиброза.
• Пренатальная интоксикация. Употребление алкоголя матерью во время беременности ведёт к оксидативному стрессу плода и истощению антиокислительной системы печени.
• Токсико-экологическое влияние. Воздействие на организм промышленных, сельскохозяйственных и бытовых веществ, повреждающих печень (бензолов, тяжёлых металлов, сельскохозяйственных и бытовых инсектицидов и др.) .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы алкогольного гепатита
На втором месте по частоте встречаемости находятся симптомы диспепсии: тошнота, рвота и жидкий стул . У многих пациентов наблюдаются боли и дискомфорт в правом подреберье. Это объясняется увеличением печени из-за воспаления с растяжением её капсулы или сопутствующим холециститом.
Больного также может беспокоить зуд, иногда мучительный, из-за выраженного холестаза. Кожа и слизистые оболочки (ротовая полость, склеры глаз и др.) при застое жёлчи становятся желтушными, моча окрашивается в тёмный цвет, а кал осветляется. Из-за слияния подкожных и внутрикожных сосудов также могут появляться телеангиоэктазии («сосудистые звёздочки») .
При желтушной и холестатической формах алкогольного гепатита повышается температура — до субфебрильных (до 37–38 °С), а иногда и фебрильных значений (до 38–39 °С). При фульминантной форме (крайне тяжёлом состоянии, при котором развивается острая печёночная недостаточность) лихорадка бывает выше 39 °С .
Патогенез алкогольного гепатита
Алкогольный гепатит развивается из-за повреждения печёночных клеток этанолом и ацетальдегидом — промежуточным продуктом расщепления этанола. Влияние скорости, с которой всасывается этанол, на поражение печени относительное и зависит от возможностей её обезвреживающей системы. Если доза этанола, даже небольшая, всасывается быстро и превышает обезвреживающие возможности алкогольдегидрогеназы и ацетальдегидрогеназы, может возникнуть повреждение печени.
Этанол растворяет фосфолипиды, из которых состоят мембраны печёночных клеток, что в итоге вызывает гибель гепатоцитов — печёночных клеток. Это прямое гепатотоксическое действие алкоголя.
Ацетальдегид образуется из этанола под влиянием фермента алкогольдегидрогеназы и микросомальной этанолокислительной системы. Ацетальдегид крайне токсичен для печёночных клеток. Он разрушает мембраны гепатоцитов и вызывает их некроз, а также усиливает перекисное окисление липидов в печени. Продукты этого окисления активируют фибробласты — клетки, вырабатывающие коллаген. Эти процессы стимулируют возникновение фиброза печени — состояния, при котором здоровые клетки замещаются соединительной тканью. При этом также нарушаются электронно-транспортные цепи митохондрий, что способствует развитию гипоксии и усиливает фиброз .
В ответ на повреждение гепатоцитов и образования в них антигенов запускается процесс воспаления с помощью гуморальных (комплемент, интерфероны) и клеточных (нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, клетки Купфера) иммунных механизмов. Клетки Купфера — это специализированные макрофаги, которые выделяют медиаторы воспаления. Эти клетки активируются эндотоксинами, которые вырабатывают бактерии, поступающие в печень из кишечника, а также прямым воздействием системы комплемента (преимущественно его С3 и С5 компонентами). В результате увеличивается выработка провоспалительных цитокинов, хемокинов и интерлейкинов. Именно иммунными механизмами объясняется прогрессирование алкогольного гепатита, когда пациент перестал употреблять алкоголь .
Классификация и стадии развития алкогольного гепатита
Алкогольный гепатит разделяют на две формы:
• Острый алкогольный гепатит — протекает с выраженными, яркими симптомами и часто приводит к гибели пациентов . Термин «острый алкогольный гепатит» отражает не временные характеристики, а тяжесть и активность заболевания. В ряде случаев рассматривается как обострение хронического алкогольного гепатита. В зарубежных источниках, в том числе в руководстве Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2012), эту форму называют алкогольным стеатогепатитом тяжёлого течения .
• Хронический алкогольный гепатит — протекает длительно с минимальными симптомами, может быть слабость, небольшие боли или тяжесть в правом подреберье. При длительном течении может приводить к алкогольному циррозу печени.
Клинические формы:
• Латентная — клиническая картина не выражена, жалоб практически нет, или они скудные и неспецифичные. Может беспокоить повышенная утомляемость, неустойчивый стул и тяжесть в правом подреберье. В анализах крови умеренно повышены трансаминазы: АЛТ и АСТ.
• Желтушная — встречается чаще других форм. Обязательным симптомом, кроме тупой боли в животе, слабости, тошноты и жидкого стула, является желтуха. У половины больных повышается температура.
• Холестатическая форма
• Фульминантная форма
По степени тяжести выделяют:
• Нетяжёлый алкогольный гепатит — печень увеличена, её плотность диффузно повышена (т. е. поражена не конкретная область, а весь орган), капсула печени уплотнена, развивается фиброз вокруг сосудов, коэффициент Маддрея меньше 32. Коэффициент Маддрея = 4,6 × (протромбиновое время больного – время в контроле + величина сывороточного билирубина, измеренная в ммоль/л) .
• Тяжёлый алкогольный гепатит — печень увеличена, её плотность снижена, структура неоднородна, печёночные жёлчные протоки расширены, коэффициент Маддрея больше 32 .
• ACLF (острая печёночная недостаточность на фоне хронической) — тяжёлое состояние, при котором пациент может погибнуть в короткие сроки (от 28 дней до трёх месяцев) . При ACLF очень быстро нарастает печёночно-клеточная недостаточность. При этом развивается прогрессирующая энцефалопатия, геморрагический синдром, синдром системного воспалительного ответа различной выраженности — от лихорадки до сепсиса.
Чтобы определить степень тяжести, используются расчётные шкалы (коэффициент Маддрея, система MELD и др.). В расчётах может учитываться международное нормализованное отношение (МНО — показатель, с помощью которого определяют состояние свёртывающей системы крови), протромбиновое время, уровень билирубина и креатинина в крови и другие показатели (в зависимости от расчётной шкалы).
Осложнения алкогольного гепатита
Алкогольный гепатит может осложняться циррозом, гепатокарциномой, печёночной недостаточностью и гепаторенальным синдромом. Также может присоединиться вторичная инфекция.
Алкогольный цирроз печени — это финальная стадия алкогольной болезни печени. Он развивается из-за гибели печёночных клеток и формирования на их месте очагов фиброза. Алкогольный гепатит переходит в цирроз у 38 % больных в течение пяти лет . Риск его развития возрастает пропорционально увеличению дозы, частоте и длительности употребления алкоголя. Формирование цирротических узлов происходит относительно медленно из-за того, что этанол подавляет регенерацию печени, т. е. образование очагов фиброза на месте погибших клеток .
Терминальные стадии алкогольного цирроза обычно сопровождаются крайним истощением, печёночно-клеточной недостаточностью и желтухой, геморрагическим синдромом и лихорадкой. Также может присоединяться гепаторенальный синдром
На поздних стадиях алкогольный цирроз печени становится макронодулярным (с крупными узлами), что связано с развитием гепатоцеллюлярной карциномы. Рак печени на фоне алкогольного цирроза развивается у 5–15 % пациентов .
Диагностика алкогольного гепатита
При болях или дискомфорте в правом подреберье, желтушности и/или зуде кожи, потемнении мочи, осветлении кала, астении и/или подъёме температуры необходимо обратиться к терапевту или гастроэнтерологу.
Диагноз «алкогольный гепатит» может быть поставлен при наличии следующих факторов:
Инструментальная диагностика
При подозрении на алкогольный гепатит или другое алкогольное поражение печени необходимо пройти УЗИ. При обследовании может быть выявлено увеличение размеров и изменение структуры печени (неоднородность, фиброз и др.).
Чтобы выявить фиброз и установить его степень, проводится эластометрия — неинвазивное определение эластичности печени. Метод основан на различной скорости, с которой ультразвук проходит через ткани разной плотности.
Если необходимо послойно изучить ткани печени, например для исключения гепатокарциномы или других объёмных образований, проводится КТ или МРТ .
Лабораторная диагностика
В лабораторных тестах очень важен уровень сывороточных трансаминаз — аланинаминотрансферазы и аспарататаминотрансферазы (АЛТ и АСТ), которые повышаются при разрушении клеток печени. При этом АЛТ может быть повышена умеренно, а АСТ повышается значительно .
Также могут повышаться γ-глютамилтранспептидаза (ГТТП), щелочная фосфатаза и билирубин. ГТТП повышается значительно, в пять и более раз. При воздержании от алкоголя её уровень снижается, что позволяет с учётом других признаков поставить диагноз алкогольного гепатита . Альбумин при гепатите может быть как снижен, так и повышен. Также вариативны показатели протромбинового времени и протромбинового индекса.
В общем анализе крови может быть макроцитоз (увеличение размеров эритроцитов), иногда присутствует макроцитарная анемия (низкий уровень гемоглобина в увеличенных эритроцитах). Также в ряде случаев повышается СОЭ и наблюдается лейкоцитоз — повышение количества лейкоцитов.
Опросники
При осмотре выявляются признаки, которые свидетельствуют о хронической алкогольной интоксикации. Но эти признаки неспецифические и могут наблюдаться при других заболеваниях. Поэтому для определения хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) используются различные опросники (например, опросник GAGE), позволяющие выявить хроническое злоупотребление алкоголем. Ещё в 1976 году был предложен перечень симптомов (сетка LeGo), при сочетании которых следует подозревать наличие ХАИ. К таким симптомам относятся ожирение или снижение массы тела, тремор пальцев рук, покраснение лица с расширением сосудов .
Биопсия
Раньше для диагностики алкогольного гепатита оптимальным методом считалась биопсия, но сейчас она используется крайне редко — только при сомнительном диагнозе или для определения степени фиброза, если другими методами это сделать не удаётся. При алкогольном гепатите наблюдается некроз гепатоцитов, воспалительная инфильтрация, жировая и баллонная дистрофия (при жировой дистрофии в клетках печени чрезмерно накапливаются липиды, при баллонной — клетки разрушаются с образованием в цитоплазме крупных вакуолей, или баллонов), алкогольный гиалин (тельца Мэллори), поражение области в центре печёночной дольки вокруг центральных печёночных вен .
Питание
Также нужно потреблять достаточно витаминов, особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот, микроэлементов (цинка, селена и др.). В рацион необходимо включить нежирные сорта мяса, птицы, рыбу, крупы, цельнозерновой хлеб, овощи, фрукты, орехи и кисломолочные продукты.
Медикаментозная терапия
Для лечения алкогольного гепатита используются глюкокортикоиды (Преднизолон), Пентоксифиллин, гепатопротекторы и витамины.
Препаратами первой линии при лечении тяжёлого острого алкогольного гепатита (индекс Маддрея больше 32) являются глюкокортикоиды. Они прерывают цитотоксический (т. е. повреждающий клетки) и воспалительный механизм развития алкогольного гепатита. При приёме этих препаратов билирубин должен снизиться до наступления 7-х суток, если этого не происходит, глюкокортикоиды необходимо отменить .
Если у пациентов с тяжёлым острым алкогольным гепатитом есть противопоказания для применения глюкокортикоидов (активный вирусный гепатит, активный туберкулёз и др.), назначается Пентоксифиллин. Препарат снижает активность нейтрофилов и подавляет пролиферацию (размножение клеток) моноцитов и лимфоцитов, блокирует фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), в результате чего уменьшается воспаление. В комплексном лечении вместе с глюкокортикоидами или Пентоксифиллином рекомендовано применять Ацетилцистеин
Данные по применению ингибиторов ФНО-α (Инфликсимаба и Этанерцепта) при алкогольном гепатите противоречивы. С одной стороны, эти препараты достоверно уменьшают симптомы и улучшают лабораторные показатели лучше, чем Преднизолон . Но при их применении возрастает риск инфекционных осложнений — пневмонии и сепсиса
Действие эссенциальных фосфолипидов основано на их способности подавлять перекисное окисление липидов и встраиваться в мембраны гепатоцитов (замещать фосфолипидные дефекты мембран).
Фосфолипиды назначаются пациентам с болевым, диспепсическим и цитолитическим синдромом:
• при цитолитическом синдроме повреждаются гепатоциты, в связи с чем повышаются печёночные ферменты АЛТ и АСТ
Если у больного наряду с цитолитическим развивается холестатический синдром, в составе комбинированной терапии используется Адеметионин и препараты на основе Янтарной кислоты, а также Урсодезоксихолевая кислота
При выраженной интоксикации или печёночной энцефалопатии используют Орнитин, возможно в сочетании с Аспартатом. Эти препараты стимулируют обезвреживание аммиака в печени и мышечной ткани (аммиак оказывает токсическое действие на головной мозг, негативно влияет на клетки печени и способствует развитию печёночного фиброза).
Трансплантация печени
Пересадка печени показана при отсутствии ответа на консервативную терапию при тяжёлом алкогольном гепатите, а также при терминальных стадиях алкогольного цирроза печени. Пациенты с алкогольным циррозом включаются в лист ожидания на пересадку печени после не менее чем шестимесячного осознанного отказа от употребления алкоголя. Осознанность отказа и вероятность полного воздержания подтверждает психиатр-нарколог .
Прогноз. Профилактика
Прогноз при остром алкогольном гепатите очень серьёзный и зависит от активности процесса и наличия фонового цирроза печени.
От острого алкогольного гепатита погибает 10–50 % пациентов . К признакам плохого прогноза относят печёночную энцефалопатию, асцит и почечную недостаточность. Наихудший прогноз при остром алкогольном гепатите, развившемся на фоне цирроза. Среди госпитализированных пациентов в среднем погибает 50 % .
При хроническом алкогольном гепатите на прогноз влияет скорость формирования цирроза. Также процент неблагоприятных исходов существенно увеличивается при сопутствующем гепатите В и С, в том числе из-за повышенного риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Профилактика алкогольного гепатита
Так как единственной причиной этого заболевания является чрезмерное употребление алкоголя, для профилактики нужно отказаться от спиртных напитков. Эта рекомендация относится как к первичной, так и к вторичной профилактике, т. е. отказ от употребления алкоголя предотвратит как развитие гепатита, так и рецидивы и осложнения этой болезни. Кроме того, длительный отказ от употребления алкоголя способствует восстановлению печени, что связано с уникальными свойствами гепатоцитов — после повреждения печени запускается последовательный механизм роста, деления и дифференцировки этих клеток. Также происходит реструктуризация стромы и образование новых сосудов, в результате формируются печёночные дольки .
Пациенты с алкогольным гепатитом должны находиться под диспансерным наблюдением, сроки которого зависят от формы и тяжести заболевания. Больные с впервые выявленным, рецидивирующим или прогрессирующим алкогольным гепатитом наблюдаются один раз в три месяца. Когда состояние стабилизировалось, можно посещать доктора раз в 6–12 месяцев. В рамках диспансерного наблюдения проводится осмотр, выполняется общий и биохимический анализ крови, УЗИ брюшной полости и фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) .
Информация получена с сайтов:
, 