Введение
Описторхоз — природно-очаговый зооантропоноз. Возбудителями описторхоза являются гельминты, относящиеся к типу Plathelmintes, классу Trematoda, семейству Opisthorchidae, видам Opisthorchis felineus (двуустка кошачья) и Opisthorchis viverrini.
O. felineus распространен в речных системах, занимающих пространство от бассейна р. Оби (по последним данным — р. Ангары) до западной оконечности Европы; O. felineus arvicola — бассейн р. Шидерты в Казахстане; О. viverrini — охватывает страны Южной и Юго-Восточной Азии (в Таиланде поражено 80% населения). Возбудитель описторхоза был открыт и описан S. Rivolta в 1884 г. у кошек и назван Opisthorchis (Distomum) felineus. Самый крупный и напряженный очаг описторхоза в мире — Обь-Иртышский, охватывающий 10 краев и областей России и Казахстана. Инвазирование населения в Западной Сибири достигает 51,82%, в отдельных районах — свыше 95%. Недавние исследования показывают случаи заражения O. felineus в Средиземноморском регионе, особенно в Италии [1–3]. Случаи заражения человека этим агентом зарегистрированы в Белоруссии, Германии, Греции, Испании, Италии, Литве, Польше, Румынии, России и на Украине. Человек заражается инфекцией, потребляя сырую пресноводную рыбу семейства Cyprinidae. Клиническая картина инфекции зависит от количества возбудителей, при небольшом количестве паразитов заболевание может протекать умеренно или бессимптомно, что может привести к пропущенному или позднему диагнозу. Фактически эти паразиты не могут размножаться в организме человека, и поэтому интенсивность инвазии с высокой частотой вспышек может быть достигнута только путем повторного потребления зараженной рыбы. Важность своевременного диагноза заключается в том, что нелеченная описторхозная инвазия может привести к тяжелым осложнениям. Места «проживания» описторхов: в печеночных протоках — 100%, в желчном пузыре — 60%, в протоках поджелудочной железы — 35%. Описторхи — гермафродиты, не размножаются в организме человека. Откладывать яйца начинают через 1–1,5 мес. после заражения. Одна особь может производить до 1000 яиц в сутки. Больные описторхозом не заразны для окружающих [4–7].
Клиническая картина описторхоза
Острая форма при инвазии Opisthorchis felineus может напоминать лихорадку Катаямы (шистосомоз). При легком течении острая фаза сопровождается кратковременным подъемом температуры до 38–38,5° С, эозинофилией до 15–25% на фоне умеренного лейкоцитоза. Острый описторхоз средней тяжести (40–50% больных) характеризуется высокой лихорадкой обычно ремиттирующего типа, с постепенным нарастанием максимума температуры до 39–39,5° С (обычно на 5–9-й день болезни), экссудативными высыпаниями на коже, зудом, катаральными явлениями в верхних дыхательных путях. В легких иногда обнаруживают «летучие» инфильтраты. Эозинофилия достигает 25–60% при лейкоцитозе 10–15×109/л, умеренном повышении СОЭ. Острая фаза описторхоза легкого течения и средней тяжести через 1–2 нед. заканчивается критическим падением температуры. После этого обычно наступает латентный период. У остальных больных в конце лихорадочного периода или вскоре после падения температуры появляются боли в области правого подреберья. При тяжелом течении острого описторхоза (10–20% больных) выделяют тифоподобный, гепатохолангитический, гастроэнтероколитический варианты и вариант с преимущественным поражением легких по типу астмоидного бронхита с мигрирующими пневмоническими очагами .
Хроническая стадия описторхоза связана с жизнедеятельностью, персистенцией паразитов в желчных протоках печени и протоках поджелудочной железы. С переходом в хроническую фазу симптоматика заболевания существенно изменяется. Переход в хроническую фазу характеризуется прежде всего устранением лихорадки, улучшением самочувствия, нормализацией гематологических показателей. У части больных заболевание приобретает латентное течение (10–12%), и уже в хроническую фазу у них выявляются яйца описторхисов как случайная находка.
Осложнения описторхоза встречаются достаточно часто: гнойный холангит, разрыв кистозно-расширенных желчных протоков с развитием желчного перитонита, эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела пищеварительного тракта, панкреатит, хронический гепатит, цирроз печени, холангиокарцинома [8—10].
М. Gouveia et al. представили результаты, подтверждающие включение Opisthorchis felineus в список биологических канцерогенов 1 группы. Две дискретные линии доказательств подтвердили мнение о том, что заражение этим паразитом является канцерогенным для печени, как и инвазии Opisthorchis viverrini и Clonorchis sinensis .
Несколько эпидемических вспышек описторхоза описаны в работах итальянских авторов. 31 человек из 44 участников банкета в городке Бомарцо, Витербо (регион Лацио, центральная Италия), который состоялся в конце декабря 2009 г., постепенно поступали в местную инфекционную больницу — через 4–5 мес. после инфицирования. Эозинофилия, повышенные уровни трансаминаз и γ-глутамилтранспептидазы были обнаружены у 25,8%, 13% и 37,9% инфицированных лиц соответственно. 28 человек были пролечены албендазолом (10 мг/кг ежедневно в 2 дозах в течение 7 дней); еще 3 человека получали празиквантел (25 мг/кг в 3 приема 1 день), который является предпочтительным лекарственным средством, но коммерчески недоступен в Италии .
В 6 вспышках, произошедших в Италии с 2003 г., количество бессимптомных случаев варьировалось от 17,8 до 100% (в описанной выше вспышке — 61,3%). Высокий процент бессимптомного течения увеличивает риск отсутствия правильного диагноза, что способствует хроническому течению описторхоза и может привести к гистопатологическим изменениям: от минимального воспаления до предраковых осложнений (холангиофиброз). Празиквантел и албендазол были эффективным лечением для всех пациентов, за исключением 1 человека, у которого было наибольшее количество яиц в его образце кала. Сначала его безуспешно лечили албендазолом, а затем успешно применяли празиквантел. Данные авторов подтверждают эффективность празиквантела, однако албендазол также был эффективен как противоописторхозное средство и может быть использован, когда празиквантел недоступен [12–14].
Лечение
K. D. Murell et al. в своем руководстве по печеночным двуусткам в разделе «Лечение» указывают, что при инвазии Opisthorchis felineus у людей может применяться празиквантел (25 мг/кг перорально 3 р./сут в течение 1–2 дней) или албендазол (10 мг/кг день перорально в 2 приема в течение 7–14 дней). Лечение празиквантелом, как правило, более эффективно.
За 2016–2017 гг. в Кузбасском гепатологическом центре было пролечено 385 пациентов с циррозом печени, из них мы наблюдали 12 (4,62%) пациентов с циррозом печени описторхозной этиологии. В каждом случае перед нами стояла сложная задача — противопаразитарная терапия на фоне гепатоцеллюлярной недостаточности. Приводим показательный клинический случай.
Клинический случай
Пациентка К., 68 лет, жительница г. Юрга Кемеровской области, поступила в отделение
г. назначена противопаразитарная терапия — празиквантел 640 мг (8 таблеток) в течение 2 сут. Лечение прошло без осложнений. Динамика анализов крови от 3.10.2016 г.: билирубин общий — 62,5 мкмоль/л, билирубин связанный — 56,3 мкмоль/л, АСТ — 89 Ед/л, АЛТ — 155 Ед/л, ЩФ — 637 Ед/л, ГГТ — 250 Ед/л.
4.10.2016 г. пациентка К. выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями: соблюдать диету, соответствующую столу № 5 по Певзнеру, длительный прием урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) по 500 мг 3 р./сут,
г. пациентка К. вновь поступила в гастроэнтерологическое отделение Кузбасского гепатологического центра в плановом порядке. Жалобы при поступлении на периодический зуд, тяжесть в правом подреберье. Через несколько месяцев после предыдущей госпитализации и выписки прекратила принимать УДХК, т. к. хорошо себя чувствовала. За 2 нед. до госпитализации появился зуд кожи. При обследовании в анализе крови выявлено: альбумин — 43,57%, γ-глобулин — 23,85%, билирубин общий — 13,6 мкмоль/л, билирубин связанный — 3,2 мкмоль/л, АСТ — 72 Ед/л, АЛТ — 82 Ед/л, ЩФ — 254 Ед/л, ГГТ — 170 Ед/л; синдром цитолиза минимальной активности, синдром холестаза. Проведена МР-холангиопанкреатография (ХПГ) г. Заключение: МР-картина диффузного изменения паренхимы печени. Единичный обтекаемый дефект наполнения дистального отдела холедоха (камень?). Единичное кистовидное образование ПЖЖ. Такая картина — следствие описторхозного холангита и гепатита, который привел к выраженной дисхолии и повышению литогенности желчи, развитию холестероза желчного пузыря, формированию вторичного билиарного цирроза печени. При ретроградной ХПГ камень холедоха не обнаружен.
Дальнейшая тактика ведения данной пациентки будет направлена на устранение дисхолии и снижение литогенности желчи. Ей показаны холеспазмолитики и УДХК, которые необходимо принимать длительно, интермиттирующими курсами или постоянно.
Определение болезни. Причины заболевания
Описторхоз (Обская болезнь) — это внекишечное паразитарное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое паразитированием в гепатобилиарной системе и протоках поджелудочной железы человека плоских паразитических червей рода описторхов. Клинически характеризуется воспалительными изменениями желчных ходов и токсико-аллергическими реакциями различной степени выраженности. При отсутствии адекватного лечения резко повышается риск развития рака желчевыводящей системы печени, поджелудочной железы и иммуноопосредованных патологий бронхолёгочной системы.
Этиология
Тип — Plathelmintes (плоские черви)
Класс — Trematodae (трематоды-сосальщики)
Отряд — Fasciolata
Семейство — Opisthorchidae
Род — Opisthorchis (двуустки)
Виды — Opisthorchis felineus (кошачья/сибирская двуустка), Opisthorchis viverrini (виверовая/беличья двуустка) + ещё около 30 видов, малозначимых в патологии человека.
Возбудитель впервые был обнаружен у кошек (от чего и произошло видовое название) и описан в 1884 году итальянским учёным Sebastiano Rivolta. В 1891 году профессор Константин Николаевич Виноградов также провёл описание и определил таксономическую принадлежность паразита.
Взрослые особи паразитируют в печёночных желчных протоках (в 100% случаев), в желчном пузыре (до 60%), протоках поджелудочной железы (менее 40%) человека и плотоядных животных. Их питание осуществляется окружающими тканями, секретами и кровью.
Описторхи (на примере Opisthorchis felineus) являются мелкими плоскими червями ланцетовидной формы длиной до 20 мм и шириной до 4 мм. Тело покрыто кожно-мускульным мешком, полости нет. Имеется две присоски (ротовая и брюшная), при помощи которых осуществляется прикрепление паразита к тканям хозяина.
Кровеносная и дыхательная системы отсутствуют. Органы нервной системы и выделения развиты слабо. Являются гермафродитами (совмещают мужскую и женскую половую системы в одном организме). Выделяют до 900 яиц в сутки (гораздо меньше остальных паразитических червей, что значительно затрудняет диагностику). Яйца паразита с каловыми массами попадают во внешнюю среду и содержат жизнеспособную личинку.
Яйца имеют слабое желтоватое окрашивание, двухконтурную оболочку, напоминающую внешне поверхность дыни, с крышечкой на одном и утолщением на другом полюсах. Их размеры — 0,010-0,019 х 0,023-0,034 мм. Яйца сохраняются в почве до одного месяца, в уборных — до семи месяцев, зимой на воздухе — не более 2-3 суток, в воде пресных водоёмов — до 1,5 лет.
Развитие личинки возможно только при попадании яйца в благоприятные условия в пресноводном водоёме, где они становятся пищей для моллюсков-битиниид (первый промежуточный хозяин). В их кишечнике из яйца выходит личинка — мирацидия. Она проникает в тело малюска, развивается и превращается в спороцисту, редию (мешковидное образование с крупной глоткой и кишечником), которая, мигрируя в гепатопанкреас моллюска, даёт начало образованию церкария (хвостатой личинки). Далее при благоприятных условиях (температура воды не ниже + 20°C) по мере созревания церкарии выходят из тела моллюска в водоём. Там за 30-60 часов (период свободноживущей активности — после гибель) они прикрепляются к телу рыб семейства карповых (дополнительный хозяин — язь, чебак, карп, пескарь, красноперка и другие).
Интересен механизм «узнавания» церкариями нужных пород рыб, реализуемый за счёт рецепторных волосков на их теле, имеющих сродство к химико-биологическим свойствам слизи рыб. За весь срок жизни рыбы к ней может прикрепляться до нескольких десятков тысяч паразитов. После прикрепления церкарии отбрасывают хвост, проникают в мышцы, подкожную клетчатку и связки рыбы, где происходит их эволюция до метацеркария (находится в двухслойной цисте, размеры 0,17-0,21 мм) и через шесть недель развития достигают инвазионной для человека фазы — активная личинка с формированными присосками, срок жизни которой может достигать восемь лет.
Примечательно, что даже при массивной инвазированности рыбы метацеркариями последние, как правило, не причиняют ей явных неудобств. Продолжительность развития паразита в моллюсках составляет около двух месяцев, а весь срок жизни от яйца до заражения человека — около четырёх месяцев.
При употреблении человеком заражённой, недостаточно обработанной рыбы происходит попадание в пищеварительную систему человека метацеркариев, которые под воздействием желудочных ферментов теряют внешнюю оболочку, а затем под влиянием дуоденального секрета полностью освобождаются от защитных стенок (длина 0,44-1,36 мм, ширина 0,15-0,30 мм) и через ампулу дуоденального сосочка мигрируют в общий желчный и внутрипечёночные протоки различных калибров. Иногда они попадают в протоки поджелудочной железы. Количество паразитирующих червей у человека неограничено и может достигать нескольких десятков тысяч особей. Через 3-4 недели паразиты достигают половой зрелости и начинают продуцировать яйца. Время жизни описторхов у человека исчисляется десятками лет.
Эпидемиология
Заражение природно-очаговое. Ареал распространения:
• Opisthorchis felineus — в основном бассейны рек Западной Сибири, Обь-Иртышский бассейн, где в некоторых районах поражённость населения составляет до 90% (например, в Томской области средний показатель заболеваемости — 841 случая на 100 тысяч населения, и это лишь малая часть выявленных случаев), менее интенсивные очаги расположены на Урале, в Европейской части России, Казахстане (O. felineus arvicola) и Европе;
• Opisthorchis viverrini — Юго-Восточная Азия (преимущественно в Таиланде в связи с употреблением сырой рыбы Koi pla), Южная Азия, возможны завозные случаи в других странах.
Источники инвазии — больной человек и плотоядные млекопитающие.
Механизм заражения — фекально-оральный, путь пищевой, редко контактно-бытовой (при обсеменении личинками паразита разделочного инвентаря). Факторами инвазии является недостаточно термически обработанная, недосолёная, недокопчёная, сырая пресноводная рыба семейства карповых (язь, елец, чебак, плотва, красноперка, пескарь, гольян и другие).
Никакими другими путями заразиться описторхозом нельзя (например, через воду, мясо, траву, землю, от человека и т.п.).
Иммунитет после перенесённого заболевания не развивается, напротив, происходит специфическая сенсибилизация организма, и повторные заражения могут протекать с более тяжёлой симптоматикой.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы описторхоза
Острый описторхоз начинается с повышения температуры тела до фебрильных цифр (37,1-38,0°C), лихорадки разнообразного характера, продолжающейся до 3-4 недель. Одновременно возникают высыпания на теле аллергического характера (уртика) различной выраженности и интенсивности, длительностью до двух недель.
Возможен бронхолёгочный синдром (сухой кашель, першение в горле, одышка), который может быть принят за ОРЗ.
Появляется и нарастает тяжесть и боли в области правого подреберья различного характера, нередко иррадиирующие в правые отделы туловища. Возможно развитие желтухи, зуда кожи (повышенное поступление в кровь желчных пигментов), потемнение мочи и осветления кала.
Хронический описторхоз характеризуется крайне разнообразной симптоматикой, нередко «сборной солянкой» различного рода жалоб, иногда совершенно без видимой связи с основным заболеванием. Нередки случаи латентного течения (полное отсутствие жалоб).
В общих чертах больные могут предъявлять жалобы на повышенную утомляемость, неспособность качественно выполнять привычную работу, повышение потливости, периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр, озноб, снижение аппетита и отвращение к тяжёлой пище (жирное, жареное, острое), повышение раздражительности, головные боли умеренной интенсивности, периодические высыпания на теле (иногда зудящие), длительное активное течение имеющихся хронических заболеваний, плохо поддающихся стандартной терапии. Из таких заболеваний следует выделить болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, язва, вялотекущий панкреатит, дисбактериозы кишечника), болезни сердечно-сосудистой и нервной систем (вегето-сосудистая дистония, артериальная гипертензия).
Патогенез описторхоза
Основные звенья патогенеза:
• механическое повреждение стенок протоковой системы печени и поджелудочной железы;
• токсико-аллергические реакции (выделение продуктов обмена паразита и распадающихся тканей);
• повышение регенеративной функции эпителия протоков (риск неконтролируемой пролиферации — рака);
• вторичное бактериальное обсеменение поражённых желчных путей.
Одновременно с прикреплением описторхи выделяют продукты обмена веществ, вызывающие (в ответ на поступление описторхозных антигенов) специфическую аллергизацию и сенсибилизацию организма, повышение классов антител М, G, E (в большей степени), накопление в крови (и, соответственно, во всех органах и средах организма) медиаторов аллергического воспаления.
Классификация и стадии развития описторхоза
Формы острого описторхоза:
• инаппарантная (субклиническая) форма — течение заболевания с минимально выраженной симптоматикой и изменением лабораторных показателей (наиболее часто наблюдается у коренных жителей эндемичных районов ввиду наличия врождённой иммунологической толерантности, т.е все этапы эмбриогенеза протекают при наличии описторхозного антигена «внутриутробная прививка», поэтому ребёнок в будущем воспринимает описторхов как менее чужеродный объект);
• манифестная (клинически выраженная) форма — обязательно наличие токсико-аллергического компонента;
• тифоподобная (септическая);
• гепатохолангитическая (с преобладающими симптомами воспаления желчных ходов печени);
• гастроэтероколитическая форма (диспепсический синдром);
• смешанная.
Формы хронического описторхоза:
• латентная (бессимптомная) форма;
• инаппарантная форма;
• манифестная (выраженная клинически, с преобладанием какого-либо синдрома):
• холецистохолангитическая;
• гепатитная;
• гастроэнтеритическая;
• панкреатическая;
• смешанная.
Резидуальные (остаточные) явления описторхоза:
• гастрит, дуоденит;
• холангит, холецистит;
• панкреатит;
По степени тяжести заболевание бывает:
• лёгким
• среднетяжёлым
• тяжёлым.
Осложнения описторхоза
Токсико-аллергический гепатит — возникает при массивном заражении в остром периоде у неэндемичных лиц, особенно при неверно выбранной тактике лечения, проявляется заторможенностью, выраженными аллергическими реакциями, желтухой, резким нарастанием уровня печёночных трансаминаз.
Абсцесс печени — свойственны лихорадка гектического типа, повышение температуры тела до 41°C, боли в правом подреберье тупого характера и нейтрофильный лейкоцитоз крови.
Желчный перитонит — возникает при деструктивных поражениях гепатобилиарной области и излитии желчи в брюшную полость, характеризуется клиникой острого живота (острые боли в правой половине живота, напряжение брюшных мышц и заторможенность).
Острый миокардит (токсико-аллергический) — характерны боли и тяжесть в области сердца, перебои в работе, лабильность артериального давления.
Канцерогенез (рак поджелудочной железы, эпителия желчных ходов печени) — проявляется тупыми длительными болями области правого подреберья и проекции поджелудочной железы, медленно нарастающей желтухой, зудом кожи, похуданием, субфебриллитетом и другими симптомами.
Диагностика описторхоза
Лабораторная диагностика:
• клинический анализ крови — высокая эозинофилия периферической крови в остром периоде (до 60х10/л, около 90% информативности), умеренная эозинофилия или нормофилия при хронических формах, иногда отмечается снижение уровня гемоглобина и тромбоцитов и повышение СОЭ;
• биохимический анализ крови — значимое повышение уровня АЛТ, АСТ, общего билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТ и амилазы в остром периоде, периодическое интермиттирующее умеренное повышение указанных показателей и диспротеинемия за счёт гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии в хронической фазе;
• копроовоскопия — выявление яиц описторхов в кале преимущественно в первые шесть месяцев от момента заражения, далее их количество резко уменьшается (для повышения информативности используются методы обогащения — КАТО, эфир-уксусный и другие);
• иммуноферментный анализ крови — выявление антител к антигенам описторха, (при остром процессе имеет высокую диагностическую ценность — до 90% информативности, при хроническом процессе информативность не выше 60%, часто возникают ложноположительные реакции при других гельминтозах и аутоиммунных заболеваниях);
• ПЦР кала (ввиду ограниченного нахождения антигенов описторхов в кале явного значения не имеет);
• дуоденальное зондирование — «золотой стандарт» диагностики, исследуются три порции дуоденального содержимого с высокой (до 99%) вероятностью достоверного ответа (преимущественно в порции С выявляются яйца описторхов, повышение количества лейкоцитов, детрита, эпителия);
• УЗИ органов брюшной полости — выявление признаков поражения желчных протоков печени.
Критерии диагностики:
• характерный эпидемиологический анамнез (пребывание на территории с очагом описторхоза, употребление недостаточно обработанной рыбы семейства карповых);
• выявления яиц паразита;
• совокупность наличия клинических и лабораторных признаков заболевания.
В последнее время в виду широкой информатизации и автоматизации лабораторной диагностики, отхода от наиболее достоверных в плане поиска возбудителей паразитарных заболеваний ручных методов участились случаи ложноотрицательных или, наоборот, ложноположительных находок, что нередко становится причиной необоснованного назначения лечения или его отсутствия. Поэтому диагноз должен быть обоснован с учётом всех имеющихся показателей, а не только обнаружением яиц в непрофильной лаборатории.
Дифференциальная диагностика:
• паразитарные заболевания другой этиологии;
• гепатиты другой этиологии;
• механическая желтуха;
• опухоли печени и поджелудочной железы другой этиологии;
• острые кишечные инфекции.
Лечение описторхоза
Лечение острого описторхоза (особенно у детей) должно осуществляться исключительно в стационаре под наблюдением врачебного персонала, так как существует риск тяжёлых токсико-аллергических реакций.
Назначается диета № 4 или № 5 по Певзнеру (механически и химически щадящая), обильное питьё воды, проводятся дезинтоксикационные и противоаллергические назначения с целью ослабления интоксикации и аллергизации.
При подготовке к специфическому противопаразитарному лечению показано применение средств, нормализующих моторику гепатобилиарной области, уменьшающих цитолитический и воспалительный синдром. После этого проводится химиотерапия описторхоза с учётом индивидуальных особенностей пациента и обязательное наблюдение в течение нескольких дней за состоянием и динамикой лабораторных показателей (в т.ч. печёночными трансаминазами — возможен токсико-аллергический гепатит, вплоть до отказа работы печени). После показан восстановительный период лечения, направленный на нормализацию функции печени, гепатобилиарного тракта, моторики ЖКТ и микробиоты кишечника.
При хроническом течении (в зависимости от формы и тяжести клинических проявлений) лечение может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Оно сочетает в себе те же общие принципы, что и при лечении острой формы.
После терапии проводятся контрольные исследования кала и/или дуоденального содержимого на предмет отсутствия яиц описторхов, нормализации клинико-лабораторных отклонений.
За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение в течении 12 месяцев с периодическими осмотрами и обследованиями врача-инфекциониста и гастроэнтеролога.
Прогноз. Профилактика
Вероятность полной дегельминтизации после одного курса лечения составляет около 85%. Остаточные явления при сформировавшейся органической патологии органов могут сохраняться длительное время, иногда пожизненно.
В целях профилактики необходимо:
• соблюдать санитарные норм в целях недопущения попадания фекалий человека в водоёмы;
• не употреблять в пищу сырую, недостаточно термически обработанную, недосолённую рыбу семейства карповых;
• варить некрупные куски рыбы не менее 20 минут от момента закипания;
• прожаривать небольшие куски распластанной рыбы под крышкой на сковороде на жиру не менее 20 минут;
• тщательно промывать дезинфицирующими средствами и не использовать для других нужд доски, на которых разделывали рыбу;
• засаливать мелкую рыбу в течение 14 дней, крупную (свыше 25 см) — в течение 40 дней с добавлением 2 кг соли на 10 кг рыбы;
• выпекать пироги с рыбой не менее 1 часа;
• обязательно засаливать рыбу при холодном копчении;
• проводить горячее копчение при температуре 80°C не менее 2 часов;
• замораживать рыбу до 1 кг при — 28°C не менее 41 часа, при — 35°C — не менее 10 часов, в бытовом холодильнике — не менее месяца.
Информация получена с сайтов:
, 
, 