Отолитиаз что это

Определение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — приступообразное вестибулярное головокружение, провоцирующим фактором которого является изменение положения головы и тела. От других форм позиционного головокружения отличается эффективностью лечения и возможностью самостоятельного разрешения.

Классификация ДППГ

В зависимости от места локализации свободно перемещающихся частиц отолитовой мембраны по отношению к структурам полукружного канала выделяютнаиболее частые формы ДППГ:

купулолитиаз — частицы закреплены на купуле одного из каналов вестибулярного рецептора;

каналолитиаз — частицы макулы располагаются свободно в полости канала.

Формулируя диагноз, также следует указывать сторону поражения и полукружный канал (задний, передний, наружный), где обнаружена патология.

Этиология ДППГ

В 50-75% всех случаев заболевания причину установить не удается, и поэтому речь идет об идиопатической форме. Наиболее вероятны травма, нейролабиринтит, болезнь Меньера, хирургические операции (как общеполостные, так и отологические).

Патогенез ДППГ

В настоящее время существуют две основные теории ДППГ — купулолитиаз и каналолитиаз, в некоторых работах объединяемые термином «отолитиаз». Механизм развития головокружений при этом связан с деструкцией отолитовой мембраны, причины которой до настоящего времени не выяснены, и формированием свободно перемещающихся ее частиц в отолитовом и ампулярном рецепторах внутреннего уха.

Развитие позиционного головокружения и нистагма у больных с отолитиазом обусловлено тем, что купула сенсорного эпителия ампулярного рецептора отклоняется в связи с «поршневым эффектом» свободно перемещающихся частиц отолитовой мембраны или изменением ее положения из-за провисания частиц, закрепленных на ней. Это возможно при движении головы в плоскости пораженного канала или головы и тела одновременно.

Отклонение купулы сопровождается механической деформацией волосков вестибулярного сенсорного эпителия, что приводит к изменению электрической проводимости клетки и возникновению деполяризации или гиперполяризации. В непораженном вестибулярном рецепторе другой стороны подобных изменений при этом не происходит и электрическая активность рецептора не изменяется. В этот момент возникает значительная асимметрия в состоянии вестибулярных рецепторов, что и является причиной появления вестибулярного нистагма, головокружения и вегетативных реакций. Следует отметить, что при медленном изменении положения головы возникают такие же медленные движения частиц в плоскости пораженного канала, что может не вызывать головокружения и позиционного нистагма.

(Доброкачественное позиционное головокружение; Доброкачественное постуральное головокружение; ДППГ)

, MD, New York Presbyterian Columbia

Проверено/пересмотрено май 2023

Вид

• Этиология

• Клинические проявления

• Диагностика

• Лечение

• Основные положения

Ресурсы по теме

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение характеризуется короткими эпизодами (&lt 60 секунд) головокружения, возникающего при определенном положении головы. Пациенты предъявляют жалобы на тошноту, характерен нистагм. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение предполагает смену положения отолитов в полукружных канальцах. Лекарственное и хирургическое лечение применяется реже, только по показаниям.

Этиология доброкачественного пароксизмального головокружения

• Спонтанная дегенерация мембраны перепончатого мешочка лабиринта, в котором находятся отолиты

• Сотрясение лабиринта

• Операции на ухе

• Травма головы

• Длительная анестезия или постельный режим

• Окклюзия передней вестибулярной артерии

Симптомы и признаки доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения

Головокружение возникает при движении головы в определенном направлении (при наклоне вперед, смены положения тела в постели). Острые пароксизмы головокружения длятся от нескольких секунд до нескольких минут; с максимальной силой симптомы проявляются утром с постепенным угасанием в течение дня. Могут возникать тошнота и рвота, однако для данного заболевания не характерны тиннитус и снижение слуха.

Диагностика доброкачественного пароксизмального головокружения

• Клиническая оценка

• При подозрении на поражение центральной нервной системы (ЦНС) рекомендовано проведение МРТ с контрастом (гадолиний)

Диагноз ДППГ основан на появлении характерных симптомов, таких как нистагм Нистагм Нистагм это непроизвольные колебательные движения глаз высокой частоты, происходящее по ряду причин. Нистагм может быть следствием поражения вестибулярного аппарата и ядер глазодвигательного… Прочитайте дополнительные сведения , вызванный маневром Дикса-Холлпайка Нистагм (также называемый маневром Барани) и отсутствием других отклонений, которые могут обнаружиться при неврологическом обследовании. Дальнейшего обследования таких пациентов не требуется.

При проведении теста Дикса-Халлпайка (провокационная проба на позиционный нистагм) происходит следующее:

• Пациент сидит прямо на диагностическом столе, так что когда пациент ложится на спину, голова его оказывается за пределами диагностического стола.

• Пациенту помогают быстро занять такое горизонтальное положение, чтобы голова была запрокинута назад на 45° ниже горизонтали и повернута на 45° влево.

• Пациенту рекомендуют зафиксировать глаза в одном положении; зрительная фиксация может укорачивать или даже устранять нистагм, таким образом, поэтому в идеале этот маневр выполняется в линзах Френцеля, чтобы сделать зрительную фиксацию на чем-либо невозможной.

• Затем пациента возвращают в исходное положение и повторояют данную пробу с поворотом головы направо.

• Затем пациент ложится лицом вниз, чтобы его голова оставалась повернутой на 45° и свисала над диагностическим столом примерно на 20°.

• Головокружение и нистагм могут проявляться в течение 5–10 секунд (иногда до 30 секунд) (латентность). Симптомы длятся 10-30 секунд, затем уменьшаются и исчезают (например, из-за усталости).

Отмечается длительность нистагма и появление головокружения. Нистагм является торсионным и возникает, когда голова повернута к пораженному уху. Любое положение или маневр, вызывающий нистагм, следует повторить, чтобы убедиться, что нистагм истощился.

В отличие от позиционного нистагма, являющегося причиной ДППГ, позиционный нистагм, причиной которого является поражение ЦНС, имеет следующие характеристики:

• Не отмечается латентность, утомляемость и тяжелые субъективные ощущения

• Может продолжаться до тех пор, пока удерживается поза

• Может быть вертикальным или с изменением направления

• Ротаторные нистагмы часто имеют неожиданное направление

Если у пациента имеется нистагм, указывающий на поражение ЦНС, проводят МРТ головного мозга и внутреннего слухового прохода с гадолиниевым усилением.

Лечение доброкачественного пароксизмального головокружения

• Применяют провокационные тесты для истощения симптоматики

• Маневры для репозиционирования отолитов

ДППГ, как правило, исчезает спонтанно в течение нескольких недель или месяцев, однако может длиться и годами.

Поскольку ДППГ является истощающимся, один из терапевтических подходов заключается в том, чтобы пациент выполнял провокационные маневры в начале дня в безопасной обстановке. В этом случае в течение дня головокружение практически не появляется.

Репозиционные маневры при ДППГ (ДППГ также называется каналитом) (чаще всего маневр Эпли Маневр Эпли: простое лечение распространенной причины головокружения или, реже, маневр Семонта или упражнения Брандта-Дароффа) включают в себя перемещение головы через серию определенных положений, предназначенных для перемещения блуждающих каналолитов в перепончатый мешочек ушного лабиринта После выполнения маневра Эпли или Семонта пациент должен стараться избегать сгибания или разгибания шеи в течение 1-2 дней. При необходимости эти маневры можно повторить. Упражнения Брандта-Дароффа выполняются 5 раз подряд, 3 раза в день, в течение примерно 2 недель или до тех пор, пока головокружение не исчезнет во время выполнения упражнений. Все эти приемы могут быть выполнены пациентом в домашних условиях.

Маневр Эпли: простое лечение распространенной причины головокружения

При выполнении маневра Симонта пациент сидит на середине смотрового стола. Пациент поворачивает голову в сторону здорового уха. Затем пациент ложится боком на смотровой стол на сторону пораженного уха и направленным вверх носом. Через 3 минуты пациента быстро возвращают в исходное положение и кладут на противоположный бок, но уже с опущенной головой. Через 3 минуты пациента возвращают в исходное положение и выпрямляют голову.

Пациента можно обучить выполнению упражнения Брандта-Дароффа. Пациент сидит ровно, затем ложится на один бок, при этом голову поворачивает вверх, чтобы нос находился под углом 45 градусов. Пациент остается в этом положении в течение примерно 30 секунд или до утихания головокружения, а затем переходит обратно в положение сидя. Такие же движения повторяют на противоположном боку. Этот цикл повторяют 5 раз подряд 3 раза/день, в течение приблизительно 2 недель или до тех пор, пока во время выполнения упражнений не будет ощущаться головокружение.

Основные положения

• При ДППГ головокружение вызвано смещением кристаллов-отолитов в полукружный канал, а симптомы провоцируются движением головы.

• Также могут возникать тошнота и рвота, но не шум в ушах или потеря слуха.

• Диагноз ставится клинически, однако в случае необходимости исключения другой патологии рекомендовано проведение МРТ исследования.

• Лечение с помощью репозиционных маневров при каналите (маневры Эпли и Симонта).

• Лекарственные средства помогают редко; кроме того, возможно ухудшение симптоматики на фоне их приема.

Вид

Косивцова О.В.

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России, Москва, Россия

119021, Москва, ул. Россолимо, 11

головокружение; лечение; вестибулосупрессивная терапия; доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение; болезнь (синдром) Меньера; вестибулярный нейронит; полиморбидность; вестибулярная реабилитация.

Косивцова ОВ, Яворская СА, Фатеева ТГ. Лечение вестибулярного головокружения у полиморбидного пациента. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10:

Общие вопросы терапии

Лечение пациентов с головокружением вызывает трудности у многих неврологов. В большинстве случаев головокружение имеет благоприятное течение, и симптомы самостоятельно регрессируют. Если головокружение не проходит и не уточнена его причина, пациентов направляют в специализированные центры. К сожалению, в нашей стране отсутствуют специализированные центры для пациентов с головокружением, у которых проводится полное отоневрологическое обследование, устанавливается правильный диагноз и назначается дифференцированная современная терапия, которая включает фармакологическую терапию и вестибулярную реабилитацию.

Вестибулярное головокружение у большинства пациентов вызвано патологией периферического вестибулярного аппарата (например, лабиринта или вестибулярного нерва), реже – повреждением центральных структур (ствола головного мозга или мозжечка) . Ведение и лечение пациентов напрямую зависит от правильного диагноза, который включает определение места повреждения (патология периферического вестибулярного аппарата или центральное повреждение) и характера повреждения (отолитиаз, вестибулярный нейронит, вестибулярная мигрень, гидропс лабиринта, невринома слухового нерва, инсульт в вертебробазилярной системе, объемное образование задней черепной ямки, рассеянный склероз, синдром Когана, эпизодическая атаксия 2-го типа и др.).

Пациентов с остро развившимся вестибулярным головокружением, особенно впервые в жизни, экстренно госпитализируют в неврологические, реже – в терапевтические, отделения с направительным диагнозом «инсульт в вертебробазилярной системе» или «гипертонический криз». При остро развившемся вестибулярном головокружении, особенно впервые в жизни, у пациентов старшего возраста и наличии факторов риска инсульта сразу же необходимо исключить повреждение ствола головного мозга и/или мозжечка. Как правило, при повреждении центральных структур вестибулярное головокружение сопровождается и другими признаками поражения ствола головного мозга и/или мозжечка. Редко (менее 1% случаев) наблюдается изолированное вестибулярное головокружение. Примерно у 80% пациентов вестибулярное головокружение вызвано повреждением периферического вестибулярного аппарата. Однако на практике более чем половине пациентов с патологией периферического вестибулярного аппарата устанавливают «шаблонные» диагнозы наподобие недостаточности в вертебробазилярной системе, гипертонического криза, дорсопатии шейного отдела позвоночника и даже инсульта. У пациентов не диагностируется наиболее часто встречающаяся патология периферического вестибулярного аппарата и не проводится рациональная современная терапия. Они становятся временно нетрудоспособными либо даже получают инвалидность, значительно снижается качество жизни .

При развитии острого вестибулярного головокружения, независимо от причины, для быстрого улучшения состояния пациента, купирования острого головокружения, тошноты и рвоты назначается вестибулосупрессивная терапия. Она используется при головокружении, которое сохраняется в течение нескольких часов или дней (болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, инсульт в вертебробазилярной системе), и не рекомендуются при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), за исключением случаев выраженного головокружения с тошнотой и рвотой.

К основным заболеваниям, приводящим к вестибулярному головокружению, относятся повреждение периферического вестибулярного аппарата или ЦНС – вестибулярный нейронит, вестибулярная мигрень, ДППГ, болезнь Меньера, рассеянный склероз, инсульт в стволе головного мозга или мозжечке, вестибулярная шваннома, синдром Рамсея–Ханта. Правильный выбор терапии зависит от правильно установленного диагноза. В случае центрального головокружения тактика ведения должна быть направлена на лечение заболевания, которое привело к повреждению ствола головного мозга и/или мозжечка – инсульта в вертебробазилярной системе, рассеянного склероза, опухоли задней черепной ямки. В 80% случаев вестибулярное головокружение вызвано патологией периферического вестибулярного аппарата [1, 2].

Наиболее часто к развитию периферического вестибулярного головокружения приводят ДППГ, болезнь (синдром) Меньера и вестибулярный нейронит.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

ДППГ – самая распространенная причина головокружения. В большинстве случаев диагноз не вызывает сомнения и подтверждается пробой Дикса–Холлпайка. Систематические обзоры и метаанализы демонстрируют, что выполнение реабилитационных маневров рассматривается как один из наиболее эффективных методов лечения отолитиаза [6,7]. Вестибулосупрессивная терапия не рекомендуется пациентам с ДППГ, за исключением случаев выраженного головокружения с тошнотой и рвотой перед выполнением реабилитационного маневра .

Эффективность программы вестибулярной реабилитации, которую пациент выполняет дома, подтверждена во многих исследованиях [11–13]. Наиболее часто рекомендуются упражнения Брандта–Дароффа, модифицированный маневр Семонта, модифицированный маневр Эпли. Оптимально самостоятельное выполнение упражнений пациентом, после того как врач продемонстрировал данное упражнение, выдал распечатанную инструкцию и предупредил, что каждое упражнение специфично для стороны поврежденного вестибулярного аппарата. Выполнение контралатерального маневра неэффективно и может ухудшить состояние .

Большинство пациентов хорошо переносят маневры. Однако примерно в 6% случаев отолиты мигрируют в горизонтальные полукружные каналы, вызывая другие варианты позиционного головокружения [12, 15], требующие выполнения маневра Лемперта, известного также как маневр «поворот барбекю».

Болезнь (синдром) Меньера

Коррекция образа жизни направлена на исключение основных триггеров болезни Меньера (высокое потребление соли, кофеина, алкоголя, никотина, аллергены). Ограничение количества соли до 2–3 г в сутки обычно рекомендуется в рамках начальной терапии , хотя данных, подтверждающих эффективность такой диеты, нет . Ежедневное потребление соли должно быть равномерно распределено между приемами пищи. Кофеин и никотин являются вазоконстрикторами, которые могут уменьшать микроциркуляцию во внутреннем ухе. Алкоголь вызывает накопление жидкости и электролитный дисбаланс. Пациентам рекомендуют принимать не более одной чашки кофе, чая, колы в день и исключить алкоголь.

Оптимизация лекарственной терапии при вестибулярном головокружении

Ошибочный «шаблонный» диагноз у пациентов с вестибулярным головокружением приводит к назначению нескольких лекарственных препаратов, которые не оказывают терапевтического эффекта при этом заболевании. Присоединение к терапии новых лекарственных средств у мультиморбидного пациента может вызвать обострение других хронических заболеваний и привести к ухудшению состояния. Поэтому у пациентов с периферической вестибулопатией, которым ранее был поставлен неверный диагноз, пересмотр назначенной ранее медикаментозной терапии позволяет отменить несколько несущественных препаратов и рассмотреть возможность нефармакологической терапии, например выполнения реабилитационных маневров при ДППГ.

Вестибулярная реабилитация

Многочисленные исследования показали, что клиническое выздоровление после повреждения вестибулярного анализатора происходит еще до улучшения функции периферического вестибулярного аппарата и является следствием компенсации со стороны ЦНС .

Вестибулярная реабилитация способствует восстановлению у пациентов периферической вестибулярной гипофункции. Не совсем ясно, полезна ли вестибулярная реабилитация для центральных вестибулярных расстройств, хотя, по некоторым данным, она может принести пользу .

Эффективность сложных упражнений, направленных на тренировку вестибулярного анализатора и баланса, объясняется следующими положениями:

– любое движение способствует адаптации вестибулярного анализатора. Поступление сигналов в головной мозг от поврежденного периферического вестибулярного аппарата позволяет анализировать имеющиеся ошибки, особенно когда эти сигналы поступают под контролем зрения и проприоцепции;

– упражнения активизируют процессы компенсации. Даже при отсутствии восстановления вестибулярного анализатора компенсация происходит за счет других систем: зрительная система позволяет стабилизировать взор, проприоцепция – улучшить баланс.

Если у пациента не проводится вестибулярная реабилитация, то не происходит компенсации всех систем, участвующих в поддержании равновесия и баланса, что приводит к ухудшению качества жизни, развитию тревожно-депрессивных расстройств и появлению постуральной фобической неустойчивости. У пожилых пациентов развивается страх падения, который сам по себе ограничивает мобильность и выполнение программ вестибулярной реабилитации.

По данным R.H. Mathog и Peppard S.B. , при хроническом вестибулярном головокружении улучшение баланса произошло только в группе пациентов, которые выполняли программы вестибулярной реабилитации, в отличие от группы пациентов, использовавших только вестибулярную лекарственную терапию. В двух РКИ у пациентов с хроническими периферическими вестибулярными расстройствами оценивали стандартную домашнюю вестибулярную программу . Через 3 и 6 мес наблюдения при выполнении вестибулярной программы отмечено значительное улучшение всех основных показателяй (головокружение, качество жизни, связанное с головокружением, и устойчивость) по сравнению с контрольными группами.

В случаях центрального головокружения, когда имеются длительно сохраняющиеся симптомы в виде головокружения и неустойчивости, рекомендуются упражнения на равновесие одновременно с движениями глаз и головы. Упражнения выполняются 2–3 раза в неделю. Исследования показывают, что программа вестибулярной реабилитации у лиц с центральными вестибулярными расстройствами занимает больше времени, чем у пациентов с периферической вестибулярной дисфункцией .

Таким образом, в большинстве исследований показано, что вестибулярная реабилитация уменьшает головокружение и улучшает баланс. Чтобы стимулировать адаптацию и компенсацию, упражнения необходимо начинать сразу после возникновения симптомов. При этом программа вестибулярной реабилитации должна подбираться индивидуально.

Литература

1. Парфенов ВА, Абдулина ОВ, Замерград МВ. Дифференциальный диагноз, прогноз и лечение острого вестибулярного головокружения. Неврологический журнал 2007;:21-5. [Parfenov VA, Abdulina OV, Zamergrad MV. Differential diagnosis, prognosis and treatment of acute vestibular dizziness. Nevrologicheskii zhurnal 2007;:21-5. (In Russ.)].

2. Парфенов ВА, Абдулина ОВ, Замерград МВ. Периферическая вестибулопатия под маской инсульта. Неврологический журнал. 2005;:28-32. [Parfenov VA, Abdulina OV, Zamergrad MV. Peripheral vestibulopathy under the mask of stroke. Nevrologicheskii zhurnal. 2005;:28-32. (In Russ.)].

4. Leatham AM. Safety and efficacy of anti-emetics used to treat nausea and vomiting in pregnancy. Clin Pharm. 1986 Aug;5:660-8.

7. Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 8;:CD003162. doi: 10.1002/14651858.CD003162.pub3.

13. Furman JM, Hain TC. «Do try this at home»: self-treatment of BPPV. Neurology. 2004 Jul 13;63:8-9.

23. Maldonado Fernández M, Birdi JS, Irving GJ, et al. Pharmacological agents for the prevention of vestibular migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 21;:CD010600. doi: 10.1002/14651858.CD010600.pub2.

26. Mathog RH, Peppard SB. Exercise and recovery from vestibular injury. Am J Otolaryngol. 1982 Nov-Dec;3:397-407.

27. McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 13;1:CD005397. doi: 10.1002/14651858.CD005397.pub4.

---

Информация получена с сайтов:

, , ,