больными или воспринимаются Частота и продолжительность внезапный характер, как и его начало, независимо от того, прекратился ли приступ неожиданно заканчивается. Длительность ПНТ составляет Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, сокращенно ПНТ – вид аритмии. Сопровождается частотой сердечных как перебои. Иногда больной на приступов варьируют в широких пределах. Короткие «пробежки» ПНТ (несколько последовательных эктопических секунд до нескольких минимум три сердечных
сокращений (ЧСС) от 140 до 220 и более ударов в минуту. Возникает спонтанно и ЧСС.
дней.цикла, при этом сохраняется регулярный сердечный ритм. Сам приступ может длиться от нескольких
• продолжительные физические нагрузки;
ПНТ может возникнуть
В первом случае избыточная нервная стимуляция
приводит к учащению
В случае с • стресс;и у здоровых людей под влиянием
определенных факторов:вследствие ишемии, воспалений, интоксикации;
органическими повреждениями вызвать • употребление энергетических и
стимулирующих напитков;• вредные привычки.другие органы. Стоит проверить работу • патология проводящей системы пароксизмальную наджелудочковую тахикардию могут:
Симптомы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
• повреждения сердечной мышцы имеет внезапное отчетливое почек, легких и ЖКТ, особенно если имеются сердца.Помимо заболеваний сердца, на пароксизмальную наджелудочковую
тахикардию могут влиять симптомами:
начало. Пациент чувствует толчок
хронические или острые
заболевания.Пароксизмальная тахикардия всегда
• потливостью;
• головокружением;
или сжатие, а иногда и
укол, в области сердца.Приступ может сопровождаться опрос и осмотр • тошнотой;• шумом в голове;• предобморочным состоянием или обмороком;
Диагностика
Тахикардия бывает синусовой пациента. Высококвалифицированные врачи Кардиологического • дрожью в теле.Чтобы верно диагностировать тахикардию, важно провести тщательный проводит физикальный осмотр, собирает анамнез и и пароксизмальной, различаются они от
центра ФНКЦ ФМБА смогут быстро определить
недуг.
• измерение частоты сердечных назначает анализы.
места возникновения электроимпульса, который заставляет сердце
сокращаться. Для постановки диагноза
врач ФНКЦ ФМБА
• ЭКГ при дополнительной ударов;
Физикальный осмотр включает
в себя:
• внешний осмотр пациента;
• МРТ;
нагрузке на организм;
Профилактика
• измерение артериального давления.Инструментальное исследование:• ЭКГ;и его отношения • КТ-кардиография.• суточный мониторинг ЭКГ;
• ЭХО;• стресс-эхокардиография;
• правильное питание;
к своему здоровью. Основные рекомендации, которые следует выполнять Профилактика заключается в
ранней диагностике. Зачастую успех напрямую
зависит от пациента врача.
Причины
• отказ от вредных при профилактике:• умеренные регулярные физические нагрузки;
• повышенная концентрация норадреналина Данное патологическое состояние
привычек;• избегание ситуаций, приводящих к стрессу, вызывающих тревожность;
• соблюдение предписаний лечащего лекарственными препаратами;
и адреналина;
может возникать под воздействием множества причин. Самыми распространенными из них являются:мышце. Причинами их развития • хронический стресс, психоэмоциональное перенапряжение.• увеличение тонуса симпатической нервной системы;
Факторы риска
• токсическое поражение сердца находятся люди, которые трудятся на могут стать такие Часто к появлению приступов приводят дистрофические изменения в сердечной сердцебиения являются:
вредном производстве, курят, злоупотребляют алкоголем. Это может привести
патологии, как атеросклероз, миокардит, кардиосклероз, запущенные хронические инфекционные
заболевания, патологии щитовидной железы.В зоне риска
• спондилоартроз.
• заболевания органов дыхания;к интоксикации организма и развитию тахикардии. Кроме этого, факторами риска, которые увеличивают вероятность появления патологического учащенного органов. Кроме этого, приступы могут возникать В этих случаях • остеохондроз;• некоторые патологии органов пищеварения;силовыми видами спорта.
Патогенез
вследствие формирования дополнительных причиной учащенного сердцебиения является постоянное рефлекторное раздражение, идущее из больных
Также развитие пароксизмальной Стандарт медицинской помощи аномальных очагов проведения сердечных импульсов. К факторам риска также относят занятия механизмом. Такое развитие событий НЖТ может быть больным с наджелудочковой
Классификация
тахикардией. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2006. №1. с.155-159 (предсердная, синусовая, атриовентрикулярная формы).возбуждения или эктопического встречается гораздо реже, при атриовентрикулярных и связано с повышением автоматизма клеток проводящей
системы и триггерным делится на следующие центра повышенного автоматизма
предсердных эктопических тахикардиях.В зависимости от локализации постоянной волны
• реципрокная предсердная, вызванная повторным входом подвиды:различают следующие виды
заболевания:Пароксизмальная предсердная тахикардия. Она, в свою очередь
• многофокусная предсердная — проявляется наличием нескольких импульса в области • реципрокная синусовая, вызванная повторным входом
импульса в области синоатриального узла;
• реципрокная узловая без очагов патологической активности предсердий;
• очаговая предсердная, вызванная аномальным автоматизмом волокон предсердий;
• очаговая пароксизмальная из участия дополнительных путей
Симптомы
в области предсердий.Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Делится на следующие виды:хоть и учащенное, но ровное. Чаще всего данная атриовентрикулярного соединения.проведения импульсов;• реципрокная пароксизмальная с участием дополнительных путей;
• ускорение ЧСС;
форма наблюдается у Приступ заболевания может
продолжаться до нескольких
часов, при этом сердцебиение
• головокружение, обмороки.
• ощущение сдавленности, тяжести в области детей и подростков. Приступ начинается внезапно и сопровождается следующими
симптомами:лице или конечностях;
Если приступ продолжается
груди или шеи;
• повышенная тревожность;• панические атаки, страх внезапной смерти;аритмии является снижение • затрудненный вдох;долго, то могут возникнуть симптомы сердечной недостаточности:• анемия, цианоз кожи на попыткой организма нормализовать показателей артериального давления. Пациенты с брадикардией • отеки.
Еще одним характерным признаком данного вида для здоровья увеличивается. Приступ может развиться кровоток за счет соответственно более подвержены развитию наджелудочковой тахикардии. В этом случае учащенное сердцебиение является причиной развития неврологических внезапно, в самый неподходящий
Диагностика
усиления работы миокарда.При наличии сопутствующих патологий сердца опасность весом, патологии кожи, повышенные или пониженные расстройств.момент, что существенно снижает качество жизни пациента
и может стать данного патологического состояния показатели артериального давления. В обязательном порядке Далее проводится физикальный осмотр, на котором выявляют возможные проблемы с холтеровское мониторирование. Это позволяет наблюдать является ЭКГ. Так как приступ назначаются исследования мочи и крови.Основным методом диагностики приступа, степень его выраженности, характер, даже если пациент за работой сердца сложно поймать в
момент проведения исследования пациенту назначают суточное наджелудочковых тахикардий. Ветлужский А.В., Фомина И.Г. КВТиП. 2005. №4. с.70-78.
Лечение
не ощущает никакого в течение суток и четко зафиксировать начало и окончание
Консервативная терапия. Клинические рекомендации по Лечение наджелудочковой тахикардии дискомфорта.Современные принципы диагностики и лечения пароксизмальных
Фармакотерапия наджелудочковых тахикардий. Бунин Ю.А. РКЖ. 2009. №3. с.80-88.
лечению наджелудочковой тахикардии комплексное и может
включать в себя следующие методики:
• учащение приступов и Оперативное лечение. Показаниями к проведению
включают противорецидивную терапию (гликозиды, противоаритмические средства). Это позволяет избежать новых приступов.далее);
степени их тяжести;хирургического вмешательства являются:
• отсутствие эффекта от консервативной терапии, ухудшение состояния пациента;дорогостоящее и иногда • состояние, когда проведение медикаментозного • профессиональная деятельность пациента, когда потеря сознания может стоить жизни (летчики, водители и так
Прогноз и профилактика
Прогноз данной формы может приводить к лечения невозможно (аллергия на препараты, молодой возраст).Современные принципы лечения наджелудочковых тахикардий. Тарзиманова А.И., Подзолков В.И. КВТиП. 2020. №5. с.57-63. Если участков несколько, то процедуру повторяют. Такое лечение довольно ухудшает прогноз.
аритмии зависит от развитию осложнений (например, разлаженность работы желудочков и предсердий). В этом случае показана установка кардиостимулятора.нормальный образ жизни. Редкие приступы обычно В целом при причины заболевания, частоты, продолжительности и степени тяжести приступов, наличия осложнений, возраста пациента, общего состояния здоровья
организма и миокарда. Наличие сопутствующих патологий
• соблюдение режима труда не требуют лечения
своевременно начатой терапии и контроле состояния
здоровья прогноз благоприятный. Пациент может вести
• правильное питание;
и отдыха;и проходят сами
по себе.
Основные меры профилактики:патологий, которые могут привести • избегание (по возможности) стрессов и нервного • регулярные умеренные физические
нагрузки;
• отказ от курения, злоупотребления алкоголем;обострения хронических заболеваний к развитию болезней перенапряжения;
Источники:
• укрепление иммунной защиты;
• своевременное лечение инфекционных наджелудочковых тахикардий. Тарзиманова А.И., Подзолков В.И. КВТиП. 2020. №5. с.57-63
и соблюдать все миокарда;
• укрепление иммунитета.Кроме этого, рекомендуется своевременно лечить тахикардией. Проблемы стандартизации в • Наджелудочковые тахикардии у
рекомендации лечащего врача.• Фармакотерапия наджелудочковых тахикардий. Бунин Ю.А. РКЖ. 2009. №3. с.80-88• Современные принципы лечения
Краткое описание
Утвержден Протоколом заседания
здравоохранении. 2006. №1. с.155-159взрослых. Клинические рекомендации 2020. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Попов С.В., Артюхина Е.А., и др. РКЖ. 2021. №5. с.223-268• Стандарт медицинской помощи
больным с наджелудочковой
Наджелудочковая тахикардия это Экспертной комиссии по • Современные принципы диагностики и лечения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Ветлужский А.В., Фомина И.Г. КВТиП. 2005. №4. с.70-78(Бокерия Л.А.)
учащение сердечного ритма
вопросам развития здравоохранения
МЗ РК
Название протокола: Наджелудочковая тахикардия
ЖT — желудочковая тахикардия
Koд протокола:
более 100 ударов
в минуту с
неизменной формой QRS
ЭКС — электрокардиостимулятор
БИТ — блок интенсивной терапии
Дата разработки протокола:
Сокращения, используемые в протоколе:AB — атриовентрикулярная
WPW — Wolff — Parkinson — White
ЭКГ — электрокардиография
НЖТ — наджелудочковая тахикардия
ПT — предсердная тахикардияЧПСС — чреспищеводная стимуляция сердца
РЧА — радиочастотная абляция
ЭИТ — электроимпульсная терапия
ЧСС — частота сердечных сокращений
ABYPT — атриовентрикулярная узловая реципрокная
тахикардия20 кr (протокол для детей ЭхоКГ — эхокардиография
ACC — Aмериканский кардиологический колледж
Классификация
ABYPT — атриовентрикулярная узловая реципрокная
тахикардиялокализации различают:
и взрослых).
ФГДС — фиброгастродуаденоскопия
ЭФИ — электрофизиологическое исследование
Категория пациентов: детский возраст от механизма возникновения аритмии — Синусовая тахикардия
врачи кардиологи, врачи педиатры, врачи реаниматологи, врачи кардиохирурги, интервенционные кардиологи, интервенционные аритмологи, терапевты, врачи общей практики.Клиническая классификация
В зависимости от
б. Макро ре-ентри
различают:
— Предсердная тахикардия
— Атриовентрикулярная тахикардия
В зависимости от
2. Триггерная активность
— Фокальная аритмия:
— Ре-ентри-феномен повторного вхождения
волны возбужденияа. Микро ре-ентри
— Пароксизмальная
а. ранняя постдеполяризация
Cимптомы, течение
1. Аномальный автоматизм
а. повышенный нормальный автоматизм
б. анормальный автоматизмсерцебиения, слабость, потеря ознания, головокружение до предобморочного — Непароксизмальная
Типично при частоте предсердного ритма > 150-170
б. поздняя постдеполяризацииВ зависимости от течения различают:физикальных признаков, кроме симптомов (учащенное сердцебиение). У лиц молодого Типично при частоте предсердного ритма > 150-170состояния, чувство нехватки воздуха, одышка.Диагностические критерии1) жалобы и анамнез:Жалобы на приступы во время приступа возраста симптоматика может 2) Физикальное обследования:Пароксизмальная наджелудочовая тахикардия не имеет характерных PQ длиннее QP, QP>70мссекунд до нескольких
отмечается похолодание конечностей, потливость, гипотензия, могут появляться признаки
быть минимальной даже при высокой частоте
PQ длиннее QP, QP<100см без WPW, QP > 100 мс при WPW
сокращений сердца. В других случаях
— определение электролитного состава часов и проходить
застоя в лёгких, особенно при сопутствующих PQ > синусового и короче QPдефектах сердца — врожденных или приобретенных. Приступ аритмии может продолжаться от нескольких является ЭКГ.крови (Na, K, Ca).самостоятельно или после проведения рефлекторных приемов.3) Лабораторные исследования:время приступа имеют Наджелудочковая тахикардия характеризуется 4) Инструментальные исследованияЭКГОсновным методом диагностики не исключает НЖТ. Желудочковые комплексы тем ту же форму на ЭКГ следующими признаками: ЧСС от 100-250 ударов в минуту. Желудочковые комплексы во предшествовать желудочковому комплексу, может сливаться с или иным образом и амплитуда, что и вне приступа. Характерны узкие комплексы QRS (менее 0,12 сек). Широкий комплекс QRS и не исключает комплексом QRS или связаны с предсердными
Диагностика
зубцами Р, при отсутствие сопутствующей АВ блокады. Зубец Р может
регистрируемых у данного диагноз НЖТ. Зубцы Р во следовать за ним. Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной АВ-тахикардии (Р "скрывается" в комплексе QRS
1. Общий анализ крови больного на фоне время приступа отличаются
по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от 2. Общий анализ мочи
с лейкоцитарной формулой синусового ритма.Перечень основных и
дополнительных диагностических мероприятий:10 дней).
(результаты анализа действительны и количеством тромбоцитов
(результаты анализа действительны 10 дней).10 дней).4. Биохимический анализ крови
10 дней).3. Кал на яйца гельминтов (результаты анализа действительны
снимком (результаты анализа действительны 6. Группа крови и
(общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, холестерин, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза), электролиты (калий, натрий, кальций) (результаты анализа действительны 10 дней).5. Коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время; протромбиновое время, АЧТВ/АПТВ) (результаты анализа действительны
9. ФГДС (результаты исследования действительны 12 мес.).резус фактор.
7. Результаты рентгенографии органов грудной клетки со 11. ИФА крови на
30 дней).8. Кал на патологическую флору (результаты анализа действительны
10 дней).30 дней).маркеры гепатитов «В» и «С» (результаты анализа действительны
10. Кровь на RW (результаты анализа действительны
30 дней).(результаты исследования действительны
13. УЗДГ артерий нижних 30 дней).
12. ИФА крови на
ВИЧ (результаты анализа действительны 10 дней).30 дней).
конечностей (результаты исследования действительны 30 дней).14. УЗДГ экстракраниальных сосудов
лет) (результаты действительны 30
17. Спирография (результаты исследования действительны
15. Эхокардиография (результаты исследования действительны 30 дней).16. ЭКГ (результаты исследования действительны Диагностические критерии [2, 3]:дней).30 дней).18. Консультация стоматолога, ЛОР-врача (результаты 30 дней).19. Консультация гинеколога (женщинам старше 16 сокращений (ЧСС) более 130-140 уд/мин пароксизм редко Жалобы и анамнез: 20. Дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.время приступа невелика, приступ непродолжителен, а миокард интактен. Некоторые больные воспринимают
остается бессимптомным. Однако иногда больные Субъективная переносимость пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) во многом зависит от выраженности тахикардии: при частоте сердечных синусовой тахикардии.сердцебиение как умеренное, однако ощущают во не ощущают пароксизма тахикардии, особенно если частота сердечных сокращений во всех ПНТ являются Клиническая картина в время приступа слабость, головокружение и тошноту. Генерализованные проявления вегетативной дисфункции (дрожь, озноб, потливость, полиурия и др.) при ПНТ выражены в меньшей степени, чем при приступах переключается с обычного жалобы на совершенно некоторой степени зависит от конкретного вида аритмии, однако общим для сердца (экстрасистолия). Окончание приступа ПНТ
на очень быстрый, чему иногда предшествует внезапное возникновение приступа резкого сердцебиения. Темп сердечных сокращений комплекса) часто не ощущаются влиянием лекарственных средств.носит столь же более или менее длительный период ощущения как бы мгновенно протяжении многолетней жизни переносит единственный, но длительный (многочасовой) приступ ПНТ. А иногда тахикардия носит характер «возвратной» — с короткими, часто повторяющимися пароксизмами, которые могут ощущаться неспецифически: слабостью, чувством нехватки воздуха, ощущением перебоев в работе сердца. Между этими крайними вариантами существует множество промежуточных форм. Характерны повторяющиеся эпизоды ПНТ, которые клинически протекают однотипно, хотя нередко пароксизмы со временем учащаются
и удлиняются, хуже переносятся, а иногда, напротив, становятся более редкими
и короткими или даже вообще прекращаются.ДиагностикаПодозрение на пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНТ) должно возникнуть, если у пациента внезапно («как по нажатию выключателя») возникают приступы резкого сердцебиения. Для подтверждения диагноза
проводится физикальное обследование
и инструментальная диагностика, основным методом которой является электрокардиография (ЭКГ) .Сбор анамнеза:Для предварительной диагностики возможно при реципрокной Класс рекомендаций Уровень доказательности 2) Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и быстрым желудочковым ответом, связанным с антероградным проведением импульса по дополнительному пути, если тахикардия устойчива к действию антиаритмических препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.сердцебиения – крайне характерный признак. Очень важно выяснить у больного, действительно ли смена ритма происходит мгновенно. Многие больные считают, что приступы сердцебиения у них возникают внезапно, но более подробный расспрос позволяет установить, что на самом деле учащение сердечных сокращений происходит постепенно, на протяжении нескольких минут. Такая картина характерна
для эпизодов синусовой тахикардии.При дифференциальной диагностике при наличии у пациента тахикардии с широкими комплексами QRS следует помнить, что при прочих равных условиях больные легче переносят суправентрикулярную (предсердную и атриовентрикулярную) пароксизмальную наджелудочковую тахикардию (ПНТ), чем желудочковую. Кроме того, частота случаев желудочковой тахикардии значительно увеличивается с возрастом; в отношении суправентрикулярных ПНТ такая закономерность отсутствует. ПНТ значительно чаще, чем желудочковая тахикардия, имеет выраженную вегетативную
окраску (потливость, чувство внутренней дрожи, тошнота, частое мочеиспускание). Крайне характерен купирующий
эффект вагусных проб.Физикальное обследование: Аускультативно во время приступа выявляются частые ритмичные тоны сердца; ЧСС 150уд/мин и выше исключает диагноз синусовой тахикардии, ЧСС более 200 делает маловероятной и желудочковую тахикардию. Следует помнить о возможности трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1, при котором вагусные пробы могут привести к кратковременному ухудшению проведения (до 3:1, 4:1) с соответствующим скачкообразным урежением ЧСС. Если продолжительность систолы и диастолы становятся примерно равными, второй тон по громкости и тембру делается неотличимым от первого (так называемый маятникообразный ритм, или эмбриокардия). Для большинства пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) характерна ригидность ритма (на его частоту не оказывают влияния
интенсивное дыхание, физическая нагрузка и т.д.).Однако аускультация не позволяет выяснить источник тахикардии, а иногда и
отличить синусовую тахикардию от пароксизмальной.
Пульс частый (нередко его не удается сосчитать), мягкий, слабого наполнения.Артериальное давление, как правило, понижается. Иногда приступ сопровождается
острой левожелудочковой недостаточностью
(сердечная астма, отек легких).Лабораторные исследования:
Определение электролитного состава крови.Газы артериальной крови
(при отеке легких, расстройстве сознания или
признаках сепсиса)
Инструментальные исследования: ЭКГ:
Основным методом диагностики является ЭКГ.Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ) в типичных случаях
характеризуется на ЭКГ следующими признаками:перебоев в работе Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р. Связь комплексов QRS с предсердными зубцами Р может быть различной: зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу (причем интервал PQ всегда больше или меньше, чем при синусовом ритме), может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. Зубец Р необходимо активно искать (он может накладываться на комплекс QRS или зубец Т, деформируя их). Иногда он не дифференцируется, полностью сливаясь с зубцом Т предшествующего желудочкового комплекса или накладываясь на следующий за комплексом QRS зубец Т (в результате замедления ретроградного проведения при АВ-блокаде). Отсутствие зубца Р
Рекомендации Класс I.1) Пациенты с симптоматическими АВ реципрокными тахикардиями, устойчивыми к антиаритмическим препаратом, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.выключателя») возникновения приступа резкого по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма. Инверсия зубца Р во время приступа чаще всего свидетельствует
об атриовентрикулярном генезе
тахикардии.Холтеровское мониторирование:Холтеровское мониторирование позволяет зафиксировать частые пароксизмы (в том числе короткие – 3-5 желудочковых комплексов — «пробежки» ПНТ, субъективно не воспринимаемые больным или ощущаемые как перебои в работе сердца), оценить их начало и окончание, диагностировать преходящий синдром предвозбуждения желудочков и сопутствующие аритмии. Для реципрокной аритмии характерно начало и окончание приступа после наджелудочковых экстрасистол; постепенное нарастание частоты ритма в начале
пароксизма («разогрев») и снижение – в конце – указывают на автоматический
характер тахикардии.Нагрузочные ЭКГ-пробыДля диагностики ПНТ обычно не используются – возможна провокация пароксизма. При необходимости диагностики ИБС у пациента с синкопе в анамнезе предпочтительнее использовать
чреспищеводную стимуляцию сердца (ЧПСС).
Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС)Может использоваться даже у больных с
плохой переносимостью ПНТ, так как она
хорошо купируется экстрастимулами. Показана для:1. Уточнения механизма тахикардии.2. Выявления ПНТ у больных с редкими
приступами, которые не удается зарегистрировать «поймать» на ЭКГ.
3. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)Позволяет точно определить механизм ПНТ и
показания к хирургическому лечению.NB! Перед исследованием необходимо отменить все антиаритмические препараты не менее чем за 5 периодов полувыведения. ЭФИ проводится не ранее чем через 2 суток (в случае приема кордарона — 30 суток) после отмены всех кардиотропных препаратов. ЭФИ должно проводиться, по возможности, без премедикации или
Дифференциальный диагноз
с минимальной седатацией
пациента.
При видимом отсутствии органической патологии сердца у больных с ПНТ должны исключаться следующие состояния:
Синдром слабости синусового узла ( СССУ ). При его невыявлении терапия ПНТ может оказаться не только безуспешной, но и опасной.
Синдромы предвозбуждения желудочков . Частота выявления синдрома WPW у больных с ПНТ по некоторым данным составляет до 70%.
Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ) может протекать в форме тахикардии с широкими комплексами (от 0,12сек и более). Этот термин используется для определения тактики ведения пациента в тех случаях, когда точное определение типа аритмии по ЭКГ затруднительно. Дифференциальный диагноз при тахикардии с широкими комплексами проводится в первую очередь между различными наджелудочковыми и желудочковыми тахикардиями, причем при невозможности полностью исключить желудочковую тахикардию лечение проводится также, как при доказанном пароксизме желудочковой тахикардии («по максимуму»). Полный список тахикардий, которые могут протекать под маской «тахикардии с широким комплексом QRS»:
1. ПНТ с аберрантным проведением на желудочки.
2. ПНТ в сочетании с блокадой ножки п.Гиса.
3. Антидромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW.
4. Фибрилляция/трепетание предсердий при синдроме WPW
5. Фибрилляция/трепетание предсердий с аберрантным проведением на желудочки.
6. Желудочковая тахикардия
Фибрилляция предсердий или трепетание предсердий с переменным коэффициентом проведения на желудочки отличаются неритмичностью тахикардии, которая при высокой ЧСС (например при синдроме предвозбуждения) визуально трудно определима и должна быть подтверждена точным измерением интервалов RR: при выявлении колебаний их длительности от 0,04сек и выше речь идет о фибрилляции предсердий или трепетании предсердий с переменным коэффициентом проведения. Если трепетание предсердий протекает с постоянным коэффициентом проведения, диагнозу может помочь только выявление волн FF, наличие которых подтверждается при чреспищеводной ЭКГ. Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии представляет значительные трудности; целесообразно ориентироваться на алгоритм Вернеки (Verneckei)
самостоятельно или под
При стабильной гемодинамике и относительно невысокой частоте сердечных сокращений (ЧСС) для дифференциальной диагностики ПНТ и ЖТ могут быть также использованы вагусные пробы, а также проба с в/в введением АТФ (противопоказаны при наличии бронхиальной астмы, а также установленных ранее нарушениях проводимости), которые интерпретируются следующим образом:
Купирование приступа – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНТ).
Сохранение предсердной тахикардии с нарастанием коэффициента проведения – трепетание предсердий или эктопическая предсердная тахикардия.
Постепенное замедление ритма с последующим нарастанием частоты – непароксизмальные тахикардии, эктопическая предсердная тахикардия.
Отсутствие изменений – неадекватная доза АТФ или ЖТ. То есть любые изменения частоты желудочкового ритма в ответ на введение АТФ исключают диагноз желудочковой тахикардии (ЖТ). После исключения ЖТ с помощью сравнения с ЭКГ вне приступа могут быть диагностированы собственно ПНТ с аберрантным проведением, на фоне синдромов предвозбуждения или предшествовавшей блокады ножки п.Гиса.
Дифференциальная диагностика на основании ЭКГ-признаков | Для адекватного подбора эффективной терапии необходимо определение конкретного вида тахикардии; краткий алгоритм дифференциальной диагностики представлен в таблице. | Таблица – Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) (А.В. Недоступ, О.В. Благова, 2006) | АВ-узловая реципрокная тахикардия* | ЭКГ-признак |
Эктопическая предсердная тахикардия | Реципрокная синусовая тахикардия | АВ-узловая эктопическая тахикардия | Стабильность RR | Постепенное укорочение RR в начале и удлинение – в конце цикла |
Частота ритма подвержена вегетативным влияниям | Очень высокая | Возможны постепенные изменения ЧСС во время пароксизма | Зубец Р | Положительный /отрицательный |
Синусовый | Отсутствует или отрицательный | Отсутствует или отрицательный | Соотношение PQ и QP | PQ короче QP |
Таблица – Рекомендации по назначению профилактической антиаритмической терапии при ПНТ (ACC/AHA/ESC, 2003) | Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции дополнительных путей.( Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г.) | достаточно сбора анамнеза: наличие совершенно внезапного | («как по нажатию | время приступа отличаются |
Не встречается | Не встречается | Реакция на в/в введение АТФ | Замедление желудочкового ритма, нарастание кратности АВ-блокады или купирование | Купирование пароксизма |
Купирование пароксизма | Замедление желудочкового ритма | Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС) | Редко – индукция (триггерные ПТ); не купируется (замедление ритма) | Индукция и купирование экстрастимулом |
*Под АВ-узловой реципрокной тахиакрдией понимаются следующие формы reentry с участием АВ-узла:
Индукция и купирование экстрастимулом
Не индуцируется и не купируется
§ АВ-узловая тахикардия без участия дополнительных путей.
Лечение
§ Ортодромная АВ-узловая тахикардия при синдроме WPW .
Самым точным методом определения генеза, субстрата тахикардии является внутрисердечное электрофизиологическое исследование.
Цель лечения:
Предотвращение приступов тахикардии, уменьшение риска внезапной сердечной смерти.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Купирование приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ).
Для ПНТ характерен купирующий эффект вагусных проб. Наиболее эффективна обычно проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания в течение 20-30сек), но может быть полезно также глубокое дыхание, присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10-30сек, массаж одного из каротидных синусов и др. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ , тяжелой сердечной недостаточностью , глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией.
NB! Проведение пробы Даньини-Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5сек) не рекомендуется в связи с высоким риском травматизации глазного яблока.
При отсутствии эффекта вагусных проб и наличии выраженных расстройств гемодинамики показано экстренное купирование пароксизма с помощью чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) или электроимпульсной терапии (ЭИТ). ЧПСС используется также при непереносимости антиаритмиков, анамнестических данных о развитии серьезных нарушений проводимости во время выхода из приступа (при СССУ и АВ-блокадах ). При многофокусной предсердной тахикардии ЭИТ и ЧПСС не используются; они малоэффективны при эктопической предсердной и эктопической АВ-узловой формах ПНТ.
Хотя для наиболее эффективного купирования ПНТ желательно определить ее конкретную форму, в реальной клинической практике в связи с необходимостью экстренного проведения лечебных мероприятий и возможными трудностями диагностики целесообразно ориентироваться прежде всего на алгоритмы купирования тахикардий с узкими и широкими комплексами QRS — для оказания неотложной помощи больному с пароксизмом наджелудочковой тахикардии точного определения ее механизма в большинстве случаев не требуется.
При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) с узкими комплексами QRS.
Медикаментозное лечение:
При отсутствии положительного эффекта вагусных проб пациентам со стабильной гемодинамикой начинают внутривенное введение противоаритмических препаратов. Применять эти средства без электрокардиографического контроля допустимо только в критических ситуациях или при наличии достоверных сведений о том, что больному в прошлом неоднократно вводили данное средство и это не вызвало осложнений. Все ампулированные препараты, кроме трифосфаденина (АТФ), перед введением разводят в 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия . Препаратами выбора являются аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) или антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда.
Аденозин ( аденозина фосфат ) в дозе 6-12мг (1-2 амп.2% р-ра) или Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) струйно быстро в дозе 5-10мг (0.5-1.0мл 1% раствора) только в блоке интенсивной терапии под контролем монитора (возможен выход из ПНТ через остановку синусового узла на 3-5сек и более!).
Верапамил вводится струйно медленно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора) под контролем АД и частоты ритма.
Прокаинамид ( Новокаинамид ) вводится в/в струйно медленно или капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) :
Пропранолол вводят в/в струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10минут с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном.
Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут.
Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид).
Во время выполнения вагусных приемов или введения препаратов необходима регистрация ЭКГ; реакция на них может помочь в диагностике, даже если аритмия не прекратилась. После введения антиаритмика, которое не осложнилось развитием брадикардии или остановки синусового узла, имеет смысл повторение вагусных приемов.
Ориентировочная кратность и последовательность введения препаратов:
1. Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) 5-10мг в/в толчком, болюсом.
2. Нет эффекта – через 2мин АТФ 10мг в/в толчком.
3. Нет эффекта – через 2мин верапамила 5мг в/в.
4. Нет эффекта – через 15мин верапамил 5-10мг в/в.
5. Повторить вагусные приемы.
6. Нет эффекта – через 20мин новокаинамид, или пропранолол, или пропафенон, или дизопирамид — как указано выше; при этом во многих случаях усугубляется гипотензия и повышается вероятность появления брадикардии после восстановления синусового ритма.
Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение:
Амиодарона ( Кордарона ) в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно, однако с учетом отсроченности его действия (до нескольких часов), а также влияния на проводимость и длительность QT, которое может препятствовать введению других антиаритмиков. Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков .
Этацизина (Этацизина ) 15-20мг в/в в течение 10мин, который, однако, обладает выраженным проаритмическим эффектом, а также блокирует проводимость.
Нибентана 10-15мг капельно – при резистентности к основным препаратам, только в условиях БИТ (!) — обладает выраженным проаритмическим эффектом, высока частота развития тяжелых желудочковых аритмий.
Если отсутствуют условия (невозможность венозного доступа при сниженном АД) для в/в введения лекарств, используют (таблетки разжевать!):
Пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 20-80мг.
Атенолол (Атенолол ) 25-50мг.
Верапамил ( Изоптин ) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом ( Феназепам ) 1 мг или клоназепамом 1мг.
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид ( Новокаинамид ) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин ( Этацизин ) 0.1г, пропафенон ( Пропанорм ) 0.3г, соталол ( Сотагексал ) 80мг).
При ПНТ с широкими комплексами QRS
Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана при гемодинамически значимых тахикардиях; при удовлетворительной переносимости пароксизма желательно проведение чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС). Медикаментозное купирование осуществляется препаратами, эффективными как при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях (ПНТ), так и при желудочковой тахикардии: наиболее часто используются прокаинамид (Новокаинамид ) и/или амиодарон ; при их неэффективности купирование проводится как при желудочковых тахикардиях (ЖТ) . При неуточненной тахикардии с широкими комплексами могут быть использованы также аденозин ( АТФ ) и аймалин (при весьма вероятном наджелудочковом генезе тахикардии помогают в дифференциальной диагностике наджелудочковых тахикардий (НЖТ) и желудочковых тахикардий (ЖТ), лидокаин , соталол .
Не следует применять сердечные гликозиды и верапамил , дилтиазем , β-блокаторы ( пропранолол , атенолол , надолол , метопролол и др.) из-за возможности улучшения проведения по дополнительному пути и возникновения трепетания или фибрилляции желудочков.
У пациентов с наличием дисфункции левого желудочка для купирования тахикардии с широкими коплексами неуточненного характера используются только амиодарон , лидокаин и электроимпульсная терапия (ЭИТ).
После испытания 1-2 препаратов дальнейшие попытки фармакологического купирования приступа следует прекратить и перейти к ЧПСС либо к ЭИТ.
При возникновении ПНТ во время беременности используются препараты I и III классов.
NB: Особого подхода к лечению требует многофокусная предсердная тахикардия | Таблица – Усредненные данные об эффективности и порядке введения лекарственных средств при пароксизме ПНТ | Лекарственное средство | Содержание лекарственного средства в 1 мл ампулированного раствора, мг | Эффективность* при ПНТ |
Обычная доза, мг | Время введения разовой дозы, мин | |||
Аймалин | 3—5 | Амиодарон (кордарон) | 300—450 | |
5—10 | + | АТФ | ||
1—5 с | ; ++++ | Верапамил (изоптин) | 5—10 | |
1—2 | ++++ | Дигоксин | ||
0,5—0,75 | 5—10 | Лидокаин | различное (!)— 10, 20 и 100 | 80—120 |
1—3 | + | Новокаинамид | 100, 500 | 1000 (до 17мг/кг) |
10—30 | ++++ | Этацизин | 50—75 | |
3—5 | ++++ | Пропафенон | 1мг/кг |
* Эффективность обозначена знаками + (низкая, менее 10%), ++ невысокая (10—50%), +++ (средняя, 50—70%) и ++++ (высокая, более 70%).
3—6
++++
Поддерживающая антиаритмическая терапия при ПНТ
Решение вопроса о назначении поддерживающей терапии зависит от частоты и переносимости приступов. Ориентировочно можно считать, что постоянная противорецидивная терапия показана больным, у которых приступы возникают два раза в месяц или чаще, причем для их купирования необходима врачебная помощь. Вместе с тем противорецидивное лечение рекомендуется и больным с более редкими приступами, для которых характерно затяжное течение пароксизмов, осложняющихся сердечно-сосудистой или острой левожелудочковой недостаточностью. И напротив, во многих случаях больным с частыми, но короткими пароксизмами суправентрикулярной тахикардии, прекращающимися самостоятельно или под действием простых вагусных маневров, постоянная противорецидивная терапия не нужна (подобные больные нередко сами прекращают прием противоаритмических средств вскоре после начала лечения); такая тактика не подходит пациентам с синдромами предвозбуждения или нарушениями проводимости.
Наиболее адекватной методикой подбора терапии является чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС) с идентификацией механизма пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) и серией медикаментозных тестов. Во всех случаях ПНТ, особенно АВ-узловой тахикардии, следует стремиться к установлению точного электрофизиологического диагноза — выявлению дополнительных путей (ДП) проведения, либо аритмогенной зоны при ПНТ без дополнительных путей (ДП).
Для длительного противорецидивного лечения ПНТ используют различные противоаритмические средства, а также сердечные гликозиды. Лекарственное средство и его дозу чаще всего приходится подбирать опытным путем; при этом принимают во внимание эффективность, токсичность и особенности фармакокинетики лекарственного препарата. Зачастую для профилактики пароксизмов оказывается эффективным тот же препарат, что и для их купирования.
Международные рекомендации Американской и Европейской кардиологических ассоциаций по лечению пациентов с наджелудочковыми аритмиями представлены в таблице. | 2) Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения (с эхоответами или без них) при электрофизиологическом исследовании у пациентов с отсутствием клинических проявлений АВУРТ. | в большинстве случаев | диагноз ПНТ. |
Зубцы Р во | Катетерная аблация | III | Очаговая предсердная, все варианты АВ-узловой*реципрокной, WPW Асимптоматичная тахикардия при WPW |
Неустойчивая и асимптоматичная предсердная тахикардия | Верапамил / дилтиазем | III | C |
WPW | Бета-блокаторы | IIb | C |
WPW, плохо переносимая | III | С | |
WPW | Флекаинид, пропафенон | IIа | С |
АВ-узловая с двойным АВ-проведением Устойчивая к бетаблокаторам и верапамилу Гемодинамически значимая АВ-узловая, WPW, предсердная, эктопическая АВ-узловая
Начать терапию с бета-адреноблокаторов целесообразно при четком купирующем пароксизм эффекте вагусных проб; при неэффективности одного из них апробация других не имеет смысла. При этом, однако, следует помнить, что неселективные бета-блокаторы часто оказываются более эффективными антиаритмиками, поэтому в отсутствие противопоказаний и состояний, требующих обязательно назначения высокоселективных бета-блокаторов следует использовать атенолол ( Атенолол ) 50-100мг/сут (или пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 40-160мг/сут в 4 приема). Используются также: метопролол ( Вазокардин , Эгилок ) 50-100мг/сут, бетаксолол ( Локрен ) 10-20мг/сут, бисопролол ( Конкор ) 5-10мг/сут; у пожилых пациентов могут потребоваться меньшие дозы. Бета-адреноблокаторы широко используют в комбинациях противоаритмических средств, что позволяет уменьшить дозу каждого из входящих в комбинацию компонентов без снижения эффективности терапии; часто комбинируются с антиаритмиками I класса; такие комбинации особенно целесообразны при сочетании ПНТ с другими нарушениями ритма. Неоднозначны лишь мнения о возможности сочетания бета-адреноблокаторов с верапамилом; требуется крайняя осторожность.
Верапамил ( Изоптин ) в дозе 120-480мг/сут или дилтиазем ( Дилтиазем , Кардил ) 180-480 мг/сут, предпочтительно в ретардной форме, назначается при отсутствии WPW-синдрома. Не следует избегать высоких доз – профилактирующая эффективность препаратов дозозависима.
Кроме того, при ПНТ эффективны и последовательно используются:
Соталол ( Соталекс ) 80-320 мг/сут (доза 320мг/сут редко достижима; помнить о возможном проаритмическом действии!).
Аллапинин ( Аллапинин ) 50-100мг/сут.
Пропафенон ( Пропанорм ) 450-900мг/сут.
Этацизин (Этацизин ) 100-150 мг/сут (при подборе дозы необходим электрокардиографический контроль).
Дизопирамид (Ритмилен) 300-600мг/сут (близок по эффективности к хинидину, но лучше переносится большинством больных).
Флекаинид 200-300мг/сут.
Хинидин (Кинидин Дурулес) 400-600мг/сут (помнить о побочных эффектах!).
Азимилид 100-125мг/сут.
Амиодарон ( Амиодарон , Кордарон ) 200-400мг/сут (поддерживающая доза; насыщающая – 600-800мг/сут); для лечения ПНТ используется относительно редко (помнить о побочных эффектах) – при неэффективности других препаратов обычно предпочтительна катетерная аблация.
Новокаинамид для поддерживающей терапии не применяют из-за очень быстрого выведения и опасности развития волчаночного синдрома. Такие противоаритмические средства, как аймалин (гилуритмал) и содержащий его противоаритмический комбинированный препарат пульснорма используют иногда (при доказанной эффективности для купирования пароксизма ПНТ на фоне WPW) в дозе 40-60мг/сут; бретилий , мекситил (мексилитин) не обладают какими-либо преимуществами перед перечисленными выше препаратами.
Иногда удается предупредить рецидивы суправентрикулярной ПНТ или уменьшить частоту, продолжительность и тяжесть их течения при постоянном пероральном приеме сердечных гликозидов (чаще всего используют дигоксин ). Применение препаратов этой группы при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта опасно: возможность их назначения определяют в специализированном стационаре.
При резистентных к монотерапии непрерывно рецидивирующих пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) (синусовой, АВ-узловой) и нежелательности (ввиду необходимости установки постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС)) аблации возможна комбинированная терапия верапамилом с препаратом I класса, d,l – соталолом или бета-блокатором (последние 2 комбинации требуют жесткого контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), длительности PQ, а также уровня АД).
Необходимо исключить прием препаратов, вызывающих синусовую тахикардию, если на их фоне пароксизмы ПНТ учащаются, а также ограничить прием алкоголя, чая, кофе, курение; следует помнить о возможности использования пациентом (часто скрываемого) различных наркотических веществ (амфетамин, экстази и т.п.).
Поддерживающая профилактическая терапия ПНТ у беременных
Для профилактики ПНТ у беременных предпочтительно назначение метопролола , пропранолола , соталола .
Применения психотропных препаратов
Наряду с феназепамом 0.5-1мг, клоназепамом 0.5-1мг 1-2р/сут (по рекомендации психиатра) и другие классы препаратов часто эффективны у больных пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (ПНТ), так как помогают предотвратить колебания вегетативного статуса, провоцирующие пароксизмы ПНТ, а также облегчают переносимость и купирование приступа.
Другне виды лечения: —
Хирургическое вмешательство:
Интервенционное лечение
Хирургическое лечение показано больным с тяжелым и рефрактерным к лекарственной терапии течением ПНТ; при WPW-синдроме имеются дополнительные показания к операции.
Применяют два принципиально различных хирургических подхода:
Деструкцию (механическую, электрическую, химическую, криогенную, лазерную) дополнительных проводящих путей или очагов гетеротопного автоматизма
Имплантацию электрокардиостимуляторов, функционирующих в заранее запрограммированных режимах (парная стимуляция, «захватывающая» стимуляция и т.п.).
Рекомендации по лечению аномальной синусовой тахикардии (Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г.) | Лечение | рекомендации | классификация |
Уровень данных | лекарственное | Верапамил, дилтиазем | IIа |
С | интервенционное | Катетерная абляция – модификация/ |
С
Показание к интервенционному лечению АВУРТ.
Рекомендации по проведению РЧА при АВУРТ.( Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г.) |
Пациенты с устойчивой АВУРТ, сопровождающейся симптоматикой, в случае резистентности к препаратам или непереносимости препаратов пациентом или нежелания пациента длительно принимать антиаритмические препараты. |
позволяющей заподозрить АВУРТ. |
пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
АВ-тахикардии (Р «скрывается» в комплексе QRS) и не исключает |
Класс II. |
Класс III. |
Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции предсердной тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий.( Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, 2011г.)
Класс I. |
Класс II. |
Класс III. |
Госпитализация
Частые или затянувшиеся пароксизмы тахикардии. Госпитализация экстренная и/или плановая.
Профилактика
Здоровый образ жизни.
Источники и литература
• Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
Код МКБ-10:
I49.8 — Другие уточненные нарушения сердечного ритма
I47.1 — Наджелудочковая тахикардия
I45.6 — Синдром преждевременного возбуждения
Список разработчиков протокола:
1. Алимбаев С.А. – кандидат медицинских наук, руководитель отдела интервенционной кардиологии и радиологии АО «Национальный научный медицинский центр».
2. Абдрахманов А.С. – доктор медицинских наук, заведующий интервенционной аритмологией АО «Национальный научный медицинский центр».
3. Нуралинов О.М. – врач кардиолог отделения интервенционной аритмологии АО «Национальный научный медицинский центр».
Рецензенты:
Арипов М.А. – доктор медицинских наук, заведующий отделением интервенционной кардиологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
Условия пересмотра протокола: 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.
Внимание!
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Общая информация
• Классификация
• Клиническая картина
• Диагностика
• Дифференциальный диагноз
• Лечение
• Госпитализация
• Профилактика
• Прикреплённые файлы
• Внимание!