Строение сустава
Для определения источника боли важно понимать, из каких частей состоит сустав. Это сложное образование, включающее:
• Поверхности сочленяющихся костей, покрытые хрящом.
• Суставную капсулу. Она обеспечивает герметичность соединения. Ее наружный слой — фиброзный — продолжает надкостницу и непосредственно скрепляет кости друг с другом. Внутренний слой — синовиальный — выделяет жидкость, предотвращающую трение и питающую весь механизм.
• Суставную полость, куда выходит синовиальная жидкость.
В некоторых суставах присутствуют дополнительные элементы: диск у височно-нижнечелюстного, мениск у коленного, лодыжечного или грудинно-ключичного. Когда начинает болеть рука или нога, страдает один из этих компонентов. Врач должен выяснить, какой именно, чтобы назначить правильное лечение.
Виды суставов
В анатомии суставы различают по числу поверхностей и их формам. В группах, соответствующих каждой форме, выделяют сочленения по выполняемым ими функциям.
Также суставы бывают разделены менисками на два уровня: их называют комплексными. Движения могут проходить как на отдельно взятом уровне, так и во всем суставе целиком.
Основные типы сочленений:
• простые — две поверхности (плечевой);
• сложные — три и более поверхностей (локтевой, запястный);
• комплексные (коленный);
• некомплексные (дистальный лучелоктевой).
По форме они бывают одно-, двух- и многоосные. Также рассматриваются комбинированные соединения, в которых при движении задействовано сразу несколько суставов (височно-нижнечелюстной).
Разновидности боли
Суставы болят неодинаково при разных заболеваниях. Так, они начинают ныть при простуде, но в случае травмы симптом ощущается остро и интенсивно. Более конкретная характеристика зависит от диагноза.
По спусковым триггерам, на которые двигательные сочленения костей реагируют болью, ревматологи выделяют такие типы:
• Механические. Боль в суставах возникает на фоне внешнего воздействия: нагрузки, травмы, дистрофические изменения.
• Стартовые. Если человек долго находился в состоянии покоя, первые движения приносят дискомфорт. Обычно это наблюдается в суставах ног и рук.
• Воспалительные. Артрит может поразить любой участок тела, причем как при движении, так и в состоянии покоя.
• Ночные. Возникают, когда человек пребывает без движения.
Отдельного внимания заслуживают отраженные боли. Хотя источник их находится в суставах, ощущаются они в самых неожиданных местах. Субъективно при этом могут болеть мышцы, соседние органы и даже кожа.
При каких заболеваниях появляется боль в суставах?
Боль — это лишь симптом, субъективное переживание. Артралгия всегда указывает на патологию, ведь именно таким способом тело сигнализирует о болезни. В целом ее причины делятся на:
• воспалительные (многочисленные виды артритов);
• механические (травмы, синдром гиперподвижности);
• иные внутренние (болезнь Лайма, болезнь Бехчета, гемоглобинопатии, опухоли).
Однако важно также ответить на вопрос: почему иногда болит один сустав, а иногда — сразу несколько? Причины, как правило, кроются в масштабах поражения.
Моноартралгия обычно связана непосредственно с заболеваниями суставов. Полиартралгия может исходить также из периартикулярных областей, костей или являться следствием системных заболеваний.
Почему болит один сустав?
При моноартралгии источник стоит искать в синовиальном слое суставной капсулы или мениске. В первом случае боль вызывается воспалением, во втором — механической травмой.
Распространенные причины моноартралгии:
• прямые повреждения (при падении или скручивании);
• травматическое перенапряжение (ему более подвержены крупные сочленения: колено, локоть);
• первичные воспалительные заболевания (подагра);
• инфекция (стафилококковая, гонорейная, укус клеща).
У молодых людей боль в отдельных суставах чаще возникает на фоне травмы или инфекции. Пожилым более характерен кристаллический артрит, вызванный отложением солей. Также с возрастом возрастает риск остеоартрита — разрушения хряща, сочетающегося с разрастанием костной ткани.
Почему болят сразу несколько суставов?
Если человек сильно ушибся, причины дискомфорта в этой области вполне очевидны. Но симптом может охватывать более широкую область и вовлекать сразу несколько сочленений.
Вызвать одновременную боль в нескольких суставах могут:
• простуда и другие вирусные заболевания;
• подагра и псевдоподагра;
• системные заболевания осевого скелета (анкилозирующий спондилит);
• аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит);
• хронические артриты;
• дегенеративно-дистрофические заболевания (артроз и остеоартроз).
Источником полиартралгии обычно выступает синовиальная оболочка или окружающие структуры (мышцы, сухожилия, связки). Страдают чаще всего крупные суставы осевого скелета (реберно-позвоночные или дугоотростчатые) и периферические, выполняющие опорную функцию (плечевые, локтевые, коленные, голеностопные).
К каким врачам обратиться за помощью?
Если имел место несчастный случай, можно сразу направляться к травматологу. Неважно, ушиб это или очевидный вывих. Только полноценная диагностика может выявить точное состояние суставной капсулы, мениска и периартикулярных областей.
Если травм не было, начинать в любом случае лучше с терапевта. Не обладая медицинскими знаниями, сложно разобраться, что вызывает боль: простуда с общей интоксикацией организма, первичное воспаление или аутоиммунное заболевание. Иногда болеть начинает совершенно в другой зоне, и только врач может разобраться, где находится источник.
При необходимости терапевт направит к ревматологу, но лечение может быть комплексным: с привлечением инфекциониста, эндокринолога или невропатолога.
Методы диагностики
Заболевания суставов часто требуют достаточно обширной диагностики. В общем виде она включает сбор анамнеза и физикальное обследование. Далее назначаются обследования, уточняющие предварительный диагноз:
• анализы крови;
• рентгенография;
• серологические пробы;
• пункция синовиальной жидкости.
Определение уровня уратов (солей мочевой кислоты) в сыворотке крови не помогает установить отложение солей непосредственно в суставах.
Если сведения, полученные в ходе сбора анамнеза и осмотра, дают основание заподозрить острое воспаление, необходим анализ на С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Серологические пробы на наличие антинуклеарных антител назначаются, если предполагается заболевание иного характера (например, артропатия или ревматоидный артрит).
Как проходит обследование?
Сбор анамнеза — отправной пункт диагностики. На первом этапе врачу предстоит выяснить:
• где локализуется боль;
• насколько сильно она ощущается;
• как давно появилась;
• наблюдалась ли ранее;
• какие факторы провоцируют ее начало и усиление;
• страдает ли человек какими-либо заболеваниями суставов;
• получал ли он травмы;
• принимает ли антикоагулянты, диуретики или хилоновые антибиотики.
На втором этапе необходимо осмотреть кожу и слизистые оболочки (в том числе половых органов). Их состояние укажет на наличие или отсутствие инфекции. При выявлении внешних признаков назначается анализ крови на предполагаемого возбудителя.
Важная роль отводится пальпации. Она помогает врачу оценить температуру кожного покрова, припухлость, суставный выпот, костную гипертрофию.
Дать нагрузку на сустав для оценки его подвижности можно, если пациент способен это перенести. Обычно так выявляют незначительные травмы. Иногда отклонение от нормы обнаруживается на контрасте с контралатеральным здоровым суставом.
Интерпретация результатов
Врач делает вывод о причинах боли в суставах по ее остроте. Если интенсивные ощущения развились за несколько часов, это указывает на инфекционный или мелкокристаллический артрит. Постепенное их усиление указывает на причины системного характера.
Также принимаются во внимание такие признаки:
• При воспалении рука или нога болит одинаково сильно как при движении, так и в состоянии покоя.
• При травмах или остеоартрозе боль возникает под действием нагрузки, а в состоянии покоя — утихает.
• Сдавление места сочленения костей вызывает боль при артрите, а при воспалении синовиальной сумки практически не ощущается.
• При подагре и псориатическом артрите суставы вовлекаются в движение несимметрично, при аутоиммунных заболеваниях — симметрично.
Отечность и покраснение всегда указывают на воспаление. Однако их отсутствие не дает оснований для исключения артрита.
Зачем нужна пункция синовиальной жидкости?
Если в суставе присутствует экссудат, для правильной постановки диагноза необходимо исследовать его состав. На его наличие указывают щелчки при сгибании, заметная отечность и припухлость, ощущаемая при пальпации.
После забора жидкости в лаборатории проводят исследования:
• химического состава;
• бактерий (с окраской по Граму);
• кристаллов (под поляризованным светом).
При инфекционном артрите в синовиальной жидкости наблюдается много лейкоцитов. Если их меньше 1000/мкл, боль, скорее всего, вызвана травмой или остеоартритом. Кровавая примесь указывает на гемартроз — кровоизлияние в суставную капсулу, вызванную сильным механическим воздействием.
Пункция бывает не только диагностической, но и лечебной. Последняя необходима, если синовиальной жидкости скопилось слишком много, и она ограничивает подвижность.
Какое лечение требуется?
Поскольку боль в суставах — это симптом, а не самостоятельное заболевание, единственного средства от нее быть не может. Методы лечения зависят от установленной причины:
Симптоматическое лечение дополняет вышеперечисленные направления. Это может быть терапия теплом и холодом или наложение обезболивающих мазей. На крупные суставы наклеивают пластыри с магнитным порошком.
В молодости большинству из нас кажется, что больные суставы – проблема сугубо «возрастная». И доля правды, безусловно, в этом есть. С возрастом меняется обмен веществ, снижается количество коллагена, эластина и хондроитинов. Повреждения появляются легче, а заживают – сложнее. Однако, этих факторов недостаточно для возникновения артрита.
Почему болят суставы
Причиной острой боли в суставах не могут быть «возрастные изменения». Такая боль всегда связана с воспалением. Последнее сопровождается отеком и выделением мощных биохимических веществ (простагландинов), которые и раздражают ткани сустава.
При хроническом течении, боль обусловлена не столько отеком, сколько тугоподвижностью связок, повреждением мягких тканей. С формированием на их месте «рубцов» (фиброз), не способных к растяжению (движению). Пациенты отмечают боль и скованность, чаще связанные началом движения.
Причиной суставных «страданий» могут стать:
• атака собственного иммунитета, обнаружение антител к ткани сустава (ревматизм, болезнь Бехтерева),
• отложения солей мочевой кислоты в полость сустава (подагрический артрит),
• инфекции (хламидии, туберкулезная палочка, герпес-вирусы
• легкая скованность или дискомфорт (боль) после нагрузки,
• а также непродолжительная отечность (и/или покраснение), быстро проходящие без лечения.
При этом, выявить основную причину патологии бывает непросто даже самому опытному специалисту. Да и узкоспециализированных «суставных» анализов насчитывается несколько десятков.
А самостоятельно, на доклиническом этапе, можно проверить суставы лабораторным путем. И даже такого скрининга может быть достаточно для постановки диагноза или похода к профильному специалисту.
Базовые анализы при болях в суставах
Согласно общепринятым клиническим рекомендациям к обязательным скрининговым анализам «на суставы» относят:
Клинический анализ крови здесь укажет на степень воспаления и его характер (бактерии, вирусы, аллергия, косвенно – аутоиммунный процесс), а также риск кровоизлияния в сустав (по уровню тромбоцитов).
Правда актуален такой анализ, в большей степени, в момент воспаления. Тогда как в стадии ремиссии особой информативностью не обладает.
С-реактивный белок – широко известный маркер системного воспаления, повышение которого в десятки раз рассматривается может быть признаком аутоиммунного процесса.
Нередко С- реактивный белок, как маркер системного воспаления, указывает на суставные патологии постстрептококкового происхождения (ревматизм). Когда в результате «схожести» стрептококков группы А и некоторых тканей организма, иммунитет вырабатывает антитела и против возбудителя, и против собственных тканей.
Так что ангина, скарлатина, рожистое воспаление, перенесенные в «далеком» прошлом – весомый повод держать под контролем суставы, а также сердце.
Ревматоидный фактор в крови также служит для выявления аутоиммунных процессов, но несколько с «другой стороны». И чаще других повышается при ревматоидном артрите.
Список источников:
• Чичасова Н. В. Дифференциальная диагностика при поражении суставов и позвоночника // Современная ревматология. — 2020. — № 2. — С. 14–19.
• Галушко Е. А., Насонов Е. Л. Распространённость ревматических заболеваний в России // Альманах клинической медицины. — 2018. — № 1. — С. 32–39.
• Галушко Е. А., Большакова Т. Ю., Виноградова И. Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты) // Научно-практическая ревматология. — 2009. — № 1. — С. 11–17.
• Ревматология: российские клинические рекомендации / под ред. Е. Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 448 с.
• Секреты ревматологии / под ред. Стерлинга Дж. Уэста; пер. с англ. под ред. О. М. Лесняк. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 760 с.
• Громова О. А., Торшин И. Ю., Путилина М. В. и др. Ноцицепция: роли витамина D // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2021. — № 1. — С. 145–153.
• Колтакова А. Д., Лила А. М., Алексеева О. Г. Ревматические аспекты артралгий, ассоциированных с терапией ингибиторами ароматазы (анализ серии клинических случаев) // Современная ревматология. — 2023. — № 1. — С. 51–57.
• Ревматические заболевания. В 3-х томах. Том 1 Основы ревматологии / под ред. Д. Х. Клиппела, Д. Х. Стоуна, Л. Д. Кроффорда и др.; пер. с англ. под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой, Ю. А. Олюнина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 368 с.
• Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2014;4:55–73. [Dubinina T.V., Erdes S.F. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Rheumatology Science and Practice. 2014;4:55–73 (in Russ.)].
• Злобина Т.И., Калягин А.Н. Ранняя диагностика спондилоартритов. Сибирский медицинский журнал. 2016;7:47–52. [Zlobina T.I., Kalyagin A.N. Early diagnosis of spondyloarthritis. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. 2016;7:47–52 (in Russ.)].
• Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология. 2019;13:9–21. [Alekseeva L.I., Taskina E.A., Kashevarova N.G. Osteoarthritis: epidemiology, classification, risk factors, and progression, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Modern Rheumatology Journal. 2019;13:9–21 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1996-7012-2019-2-9-21.