Пароксизмальная форма ФП ☀ 7 оригинальных фактов от домохозяек

Краткое описание

предсердий, которые могут определять
< 1 недели и
Если применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).
ЭКС
,

с пароксизмальной фибрилляцией

предсердий, которая обычно длится
С

электрокардиография

Для некоторых пациентов
представляет собой фибрилляцию	I
ЭКГ	,
помощью бета-блокаторов.	Пароксизмальная фибрилляция предсердий
Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний.	частота сердечных сокращений
сайтов:	эффективными. ФП, индуцируемую физической нагрузкой, лучше предотвращать с
у пациентов < 60 лет.	С
ЧСС	Информация получена с

эффектом (например, дизопирамид) могут быть особенно

без установленной причины

чреспищеводное электрофизиологическое исследование

осложнений.

тонус, препараты с ваголитическим	предсердий─ это предсердная фибрилляция
Больным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта.	ЧПЭФИ
факторами риска тромбоэмболических	в течение сна, когда повышен вагусный
Идиопатическая первичная фибрилляция	С

чреспищеводная эхокардиография

у пациентов с	только в покое	мерцательной аритмии включают:
I	ЧПЭхоКГ	возникновения инсульта необходимо
переносимости пациентом. Кроме того, при пароксизмальной ФП, которая возникает практически	Менее распространенные причины	У больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др.
чрескожное коронарное вмешательство	терапии для предотвращения	предшествующей кардиоверсии). Выбор зависит от
фибриляции предсердий явялются:	УД	ЧКВ
• Длительное применение антикоагулянтной	синусового ритма (с или без	Наиболее частыми причинами

Класс

хроническая сердечная недостаточность	кардиоверсии.
для длительного поддержания	Клинический калькулятор
Рекомендации	ХСН

Классификация

необходима до проведения 

перорально, также могут применяться

недостаточность.	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
холтеровское мониторирование ЭКГ	• Антикоагулянтная терапия обычно
Эти купирующие препараты, предназначенные для приема	может развиться сердечная
Приложение 11	ХМЭКГ
(например, верапамил, дилтиазем).	блокаторов кальциевых каналов.
сердечный выброс. В таких случаях	C

холестерин липопротеидов низкой плотности

блокаторы кальциевых каналов	бета-блокаторов или недигидропиридиновых	пограничный или сниженный
Применение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется.	ХЛНП	включают бета-блокаторы и недигидропиридиновые
	контролируется с помощью	пациентов исходно имеется
	С	Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*
	холестерин липопротеидов высокой плотности	< 100 уд./минуту в покое; препараты первой линии
	следует использовать, пока скорость ЧСС	140 ударов/минуту) или когда у

* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль в груди.

Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина.

ХЛВП	обычно поддерживается на
различны. Вышеуказанные препараты не	(сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, глаза) или конечностей.
С	фибрилляция предсердий	• Частота сердечных сокращений
около 50–60%, но побочные эффекты	некрозу других органов	Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности.
ФП	железы.	Ia (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), Ic (флекаинид, пропафенон) и III (амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол, вернакалант) (см. таблицу Антиаритмические препараты). Эффективность данных препаратов
также приводить к	С	фиброгастродуоденоскопия

исследования функции щитовидной

включают классы антиаритмиков	тромбоэмболическими событиями. Системные эмболии могут
I	ФГДС
электрокардиографию, эхокардиографию и провести	время фибрилляции предсердий
желудочка или предшествующими	Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов.

фракция выброса левого желудочка
• Пациентам следует выполнить
синусового ритма во
сердца, гипертиреозом, гипертензией, диабетом, систолической дисфункцией левого

Диагностика

ФВЛЖ

пароксизмы тахикардии.
Препараты для восстановления

патологией клапанов сердца, механическим искусственным клапаном

I
ультразвуковое исследование
эпизодическим или продолжительным; могут иметь место
патологии сердца.
пациентов с ревматической
Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС.
УЗИ
• Фибрилляция предсердий – нерегулярный предсердный ритм, который может быть

при известной структурной 
возраста и у
С
уровень доказательности

Клинический калькулятор
ушке предсердия или
у пациентов старшего
I
УД
предсердий
скорость кровотока в
7%. Риск инсульта выше
Больным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств.
тромбоэмболические осложнения
пациентов с фибрилляцией
увеличено (> 5 см), имеет место низкая
эмболических событий около
УД

ТЭО
риска кровотечения у
с обратимой причиной; она менее эффективна, когда левое предсердие
тромбов; годовой риск цереброваскулярных

Класс
тиреотропный гормон
Шкала HAS-Bled для прогнозирования
предсердий, или фибрилляцией предсердий
предрасполагает к образованию
Рекомендации
ТТГ
Таблица

непродолжительной фибрилляцией предсердий, идиопатической формой фибрилляции

Отсутствие сокращений предсердий

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

трепетание предсердий	получать антикоагулянты.	у пациентов с
имеющихся заболеваний сердца.	Приложение 10	ТП
кровотечения, которые не должны	классов Ia, Ic или III. Кардиоверсия более эффективна	на фоне уже
С	транзиторная ишемическая атака	с высоким риском
процедуры антиаритмических препаратов		возникает у пациентов

Дифференциальный диагноз

Целесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция.

ТИА

риска кровотечения, чем выявление больных	использованием за 24–48 часов до	ФП. Мерцательная аритмия обычно С	сердечно-сосудистые заболевания критерием для определения, изменения и уменьшения	процедуры улучшается с	возрастом; почти 10% людей > 80 лет страдают	При впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии.
ССЗ	предсердий). Шкала HAS-BLED является лучшим	синусового ритма после	лицами черной расы. Распространенность увеличивается с	С	сердечная недостаточность	пациентов с фибрилляцией
высока. Эффективность и поддержание	с женщинами и	I	СН	риска кровотечения у	– 90% пациентов, хотя частота рецидивов	ФП по сравнению
Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.	скорость клубочковой фильтрации	часто используется HAS-BLED (см. таблицу Шкала HAS-Bled для прогнозирования	ритм у 75	расы чаще страдают	С	СКФ
инструментов, из которых наиболее	в нормальный синусовый	и представители европеоидной	I	сахарный диабет	из ряда прогностических	необходимости) преобразует фибрилляцию предсердий
взрослого населения США. Лица мужского пола	Больным с митральным стенозом и ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.	СД	быть оценен любым	360 Дж при	до 6 млн	УД
радиочастотная аблация	отдельного больного может	Синхронизированная кардиоверсия (100 Дж, затем 200 и	распространенных аритмий, затрагивающая от 2	Класс	РЧА	Риск кровотечения у
ритма.	Фибрилляция предсердий – одна из наиболее	Рекомендации	рандомизированной контролируемое исследование	абсолютно противопоказана.	следует назначать антикоагулянты, когда это возможно, до восстановления синусового	тахикардии.

Лечение

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

РКИ

транскатетерных устройств, когда антикоагулянтная терапия

• При фибрилляции предсердий

нерегулярный желудочковый ритм, который, как правило, находится в диапазоне

Приложение 9

острый коронарный синдром

закрыто при помощи

в комбинации) не эффективны, возможно применение амиодарона.

электрических импульсов, проведение которых обусловливает

ОКС

хирургическим путем или

(в монотерапии или

предсердия не сокращаются, АВ-соединение бомбардируется множеством

У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией.

нефракционированный гепарин

может быть лигировано

каналов и дигоксин

возникновение и, возможно, поддержание фибрилляции предсердий. При фибрилляции предсердий

НФГ

Ушко левого предсердия

Когда бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых

(обычно легочные вены), которые ответственны за

Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре.

нестероидные противовосполительные средства

витамина К (класс рекомендаций I).

сердечных сокращений.

в венозных структурах, смежных с предсердиями

НПВС

антагонистами витамина К, такими как апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан, предпочтительны антикоагулянты, не являющиеся антагонистами

периода контроля частоты

эктопический фокусный очаг

Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1.

новые пероральные антикоагулянты

антикоагулянтную терапию антикоагулянтами-антагонистами витамина К, такими как варфарин, или антикоагулянтами, которые не являются

в течение длительного

Лечение (амбулатория)

играет роль запускающий

С
НОАК
нормализованным соотношением (МНО) от 2,0 до 3,0, апиксабана, дабигатрана, эдоксабана и ривароксабана. Для пациентов, являющихся кандидатами на
быть использованы перорально

во многих случаях 

Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах.

низкомолекулярный гепарин	с целевым международным	недостаточности. Эти препараты могут	предсердиях. Тем не менее
С
	НМГ	дана для варфарина
при наличии сердечной
	повторного возбуждения в	У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки.
	международное нормализованное отношение	пероральными антикоагулянтами, рекомендация класса I
	каналов (например, верапамил, дилтиазем) также эффективны. Дигоксин наименее эффективен, но может применяться	множественными волнами хаотического
С
	МНО	неклапанной фибрилляцией предсердий, которые подлежат лечению
	Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых	Фибрилляция предсердий обусловлена
	Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий.	международное непатентованное название
	Для пациентов с	физической нагрузкой).
лишь у 63,1% пациентов (р
	УД	МНН следующее:
	железы, в случаях провокации	амиодароном была эффективна
Класс
	левое предсердие	Соединенных Штатах рекомендует
	катехоламинов (например, при заболеваниях щитовидной	как антиаритмическая терапия
	Рекомендации	ЛП	разных регионах. Последнее Руководство в
Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны, если предполагается избыток
	у 72,2% больных, в то время	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА	компьютерная томография
	предсердий отличаются в	фибрилляции желудочков.	рецидива фибрилляции предсердий
Приложение 8
	КТ	терапии при фибрилляции	дополнительный путь, предрасполагая к возможной
в виде отсутствия
	A	коронарная ангиография	Рекомендации относительно антитромботической

частоту проведения через

получить положительный результат	У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона.	КАГ	Cтепень CHA2DS2-Vasc
широких комплексов QRS); данные препараты повышают
	легочных вен позволила	C	имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
Таблица
	(отражается в наличии	хирургическая аблация устьев Для симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты.	ИКД
4 недель (рекомендации класса IIa).
	по дополнительному пути	мес после вмешательства. В отдаленном периоде	B
	ишемическая болезнь сердца	течение не менее	WPW-синдромом, когда проведение идет
Антиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии (NB! * применять после регистрации на территории РК)
	Дронедарон*	1 до 12
	После операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений.	ИБС
	d,l-соталол*	терапией антикоагулянтами в
у пациентов с
	в сроки от	C	ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
	кардиоверсия c последующей	препараты). ВНИМАНИЕ: Препараты, замедляющие АВ-проведение, не следует применять	антиаритмическую терапию амиодароном. Результаты лечения изучены
	I	ИАПФ	тромба, может быть выполнена
	см. в таблице Антиаритмические	реваскуляризацию миокарда и	При гемодинамически значимых послеоперационный ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии или антиаритмических препаратов.
двойная антитромбоцитарная терапия
	левого предсердия нет	минуту) применяют внутривенно препараты, блокирующие АВ-узел (информацию о дозах	60 пациентов, которым проводили изолированную
	B	ДАТТ	предсердии или ушке
(140–160 ударов в
	ушка левого предсердия. Во 2-ю группу включены	I	гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
	(ТПЭ), и, если в левом	с быстрым ритмом	вен с лигированием
	Для профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами.	ГЭРБ	антикоагулянтами, выполняется транспищеводная эхокардиографии
	Для острых пароксизмов	аблацию устьев легочных	УД
внутрисердечное электрофизиологическое исследование
	пациента (рекомендации класса I). Кроме того, когда начинается терапия	сокращений (обычно < 100 уд/минуту в покое).	шунтирование и радиочастотную
	Класс	ВСЭФИ	риска тромбоэмболии для
	контроль частоты сердечных	56 больных, которым выполняли аортокоронарное	Рекомендации
	блокаторы рецепторов ангиотензина	после кардиоверсии, независимо от предполагаемого	тахикардия-индуцируемой кардиомиопатии требуется
на две группы. В 1-ю группу вошли
	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ	БРА	мере 4 недели
	симптомов и предотвращения	фибрилляции предсердий, которые были разделены	Приложение 7
активированное частичное тромбопластиновое время
	и по меньшей	длительности для контроля	и пароксизмальной формой
	C	АЧТВ	3 недель до

фибрилляцией предсердий любой

ишемической болезнью сердца 
НОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность.
аспартатаминотрансфераза
антикоагулянты в течение
У пациентов с
116 пациентов с
B
АСТ
течение 48 часов, больной должен принимать
профилактике тромбоэмболий.
коронарного шунтирования. В исследование включены

I
аланинаминотрансфераза
удается распознать в
контроле желудочковых сокращений, контроле ритма и
предсердий при операциях
Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности.
АЛТ
фибрилляции предсердий не
фибрилляции предсердий установлены, лечение фокусируется на
пароксизмальной формы фибрилляции
С
артериальное давление

Лечение (стационар)

Если начало текущей

ее необходимость. Как только причины 
амиодарона для лечения
I
АД
баллом CHA2DS2-VASc 1 (класс рекомендации IIb).
симптомы не предполагают
вен и применения
Электрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода.
артериальная гипертензия

у женщин с 

в госпитализации, если только другие

аблации устьев легочных 

УД
АГ
CHA2DS2-VASc 0 и
эпизодами не нуждаются

эффективности сочетанной хирургической 
Класс

антагонист витамина К
мужчин с баллом
может понадобиться госпитализация. Пациенты с рецидивирующими
Читать метаданные
Рекомендации
АВК
последующей антикоагуляции у

возникшей фибрилляцией предсердий 

Surgery. 2014;7:40‑43. (In Russ.)

Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФП

атриовентрикулярный

без предварительной или	основное заболевание, пациентам с впервые Cardiology and Cardiovascular	Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтому не рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.	АВ
Флекаинид*	48 часов, кардиоверсия может продолжаться Если подозревается серьезное	or drug therapy? Russian Journal of Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6-12-й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.	антиаритмические препараты	ясно в течение
• Профилактика тромбоэмболий	grafting: concomitant surgical ablation	Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10-14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепарина натрия.	ААП	эпизода фибрилляции предсердий
эхокардиографии.	coronary artery bypass Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.	внутрь мере 4 недель. Если начало текущего		видны при чреспищеводной
Ибутилид*	atrial fibrillation in	Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,45 случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6-й по 12-й неделями беременности.	вн	течение по крайней
Вернакалант*	предсердий, которые наилучшим образом	Kuz’min DN, Stonogin AV, Lednev PV, Belov YuV. Treatment of paroxysmal	Антикоагуляция у беременных	внутривенно

NB! * – применять после регистрации на территории РК.

начинается (как только возможно) и продолжается в 
образуются в ушках
или медикаментозная терапия? Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7:40‑43.
Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП. Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 1005 кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.
в/в
для нормализации гемодинамики, она выполняется, и прием антикоагулянтов
предсердиях или тромб, бляшки в аорте). Предсердные тромбы чаще
операциях коронарного шунтирования: сочетанная хирургическая аблация

Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначение любых лекарственных средств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.
:
меры. Если кардиоверсия необходима
осложнений (замедление кровотока в
фибрилляции предсердий при
Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочными эффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях .
Сокращения, используемые в протоколе

терапию, требуется проведение кардиоверсии, необходимо принять дополнительные 
NB! * — соталол требует тщательного контроля проаритмического эффекта. ** — катетерная аблация подразумевает изоляцию устьев легочных вен и может быть выполнена путем РЧА или криоаблации.

дополнительного риска тромбоэмболических

Кузьмин Д.Н., Стоногин А.В., Леднев П.В., Белов Ю.В. Лечение пароксизмальной формы

Контроль ритма сердца у беременных

РК, 2017	фибрилляцией предсердий, не получавшему антикоагулянтную	ЛЖ, предполагающее наличие ишемии, патология клапанов, кардиомиопатия) и для определения
Как цитировать:
Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применения для контроля ЧСС обычно безопасно.	медицинских услуг МЗ	тромбоэмболических осложнений. Когда пациенту с
сердца (увеличение левого предсердия, изменения движения стенок		Загрузок: 142
Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.		комиссии по качеству
с повышенным риском
оценки структурных изменений	Кузьмин Д.Н., Стоногин А.В., Леднев П.В., Белов Ю.В.	Бета-адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12-24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков ; однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. При мета-анализе исследований, в которых оценивался риск применения бета-адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались «меньше гестационного возраста».
• Протоколы заседаний Объединенной	постоянным током сопряжено	Эхокардиография применяется для
или медикаментозная терапия?		Контроль частоты сердечных сокращений у беременных
· осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства.	медикаментов или кардиоверсии	пучка Гиса.
операциях коронарного шунтирования: сочетанная хирургическая аблация		ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболевания сердца в анамнезе. У пациенток в ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии. При ФП во время беременности чаще возникают осложнения плода. У пациентов без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности.
· значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения;		с помощью антиаритмических
блокады правой ножки	фибрилляции предсердий при	Общие положения
· ФП с тромбоэмболическими осложнениями;		Преодоление фибрилляции предсердий
и последующие комплекс(ы) QRS проводятся аберрантно, обычно с морфологией
Лечение пароксизмальной формы		РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
· ФП с симптомами предсинкопэ, синкопэ;	методу HAS-BLED).	инфрагисиальной системы проведения
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН	Приложение 6	· ФП с симптомами острой СН, клиникой аритмического шока;
CHA2DS2-VASc и по		удлиняет рефрактерный период
Белов Ю.В.	участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО	· впервые возникший пароксизм ФП, гемодинамически значимый;
баллами по шкале	длинным RR-интервалом; более длинный интервал	МГМУ им. И.М. Сеченова
МНО должно снизиться в течение 24-48 часов		Показания для экстренной госпитализации:
риском кровотечения (например, в соответствии с
возникает, когда короткий RR-интервал следует за	аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого	приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг per os).
· связанные с процедурами интервенционного аритмологического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС/ окклюзия ушка левого предсердия, операции типа «лабиринт»), не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие устранению в условиях стационара.	по сравнению с	тахикардию (феномен Ашмана). Данный феномен обычно
Отделение кардиохирургии клиники	>9,0	· электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ВСЭФИ, РЧА/криоаблация устьев легочных вен; РЧА АВ-узла и имплантация ЭКС; хирургическое лечение ФП (операции типа «лабиринт» и др. при неэффективности интервенционных методов лечения);
оценки риска инсульта	экстрасистолы или желудочковую	Леднев П.В.
мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция — Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.		· проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;
по предотвращению тромбоэмболии, в зависимости от		обусловливает феномен, который имитирует желудочковые
и детской хирургии		пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа
Показания для плановой госпитализации:	предпринимаются долгосрочные меры Фибрилляция предсердий также	Московский НИИ педиатрии
>5,0 но <9,0		ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
с фибрилляцией предсердий		остается регулярным.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНО		Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: см. Амбулаторный уровень.
у некоторых пациентов		волны, но основной ритм
Стоногин А.В.		более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничего не менять, дополнительно определение МНО
Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.	При длительном лечении выглядеть как f	МГМУ им. И.М. Сеченова

Снизить или пропустить очередную дозу,
Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП.

специфические кардиологические факторы.

электрические помехи могут

аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого	>3,0 но <5,0	С
шкалы CHA2DS2-VASc, а также учитывать	проб. Тремор мышц или	Отделение кардиохирургии клиники
Жизнеугрожаемое кровотечение	Сопутствующая биатриальная операция типа «лабиринт» или изоляция легочных вен может рассматриваться у бессимптомных пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.	рекомендуют использовать показатели
при помощи вагусных		Кузьмин Д.Н.
Нежизнеугрожаемое кровотечение		А
Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологии/Общества сердечного ритма	быть более заметны Результаты поиска:	МНО
IIа	терапии современные рекомендации	трепетания, которые иногда могут
Очистить поле		ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА
Операции типа «лабиринт», предпочтительно биатриальные, следует рассматривать у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство для облегчения симптомов ФП, учитывая соотношение дополнительного риска от этой процедуры и пользу для контроля ритма.	фибрилляцией предсердий. Для проведения тромбоэмболической	P-зубцов или волн

Год

Приложение 5

С
лечении пациентов с
распознаны наличием дискретных
Журнал
Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия
IIа
важной целью при
предсердий на ЭКГ, но могут быть

Сайт издательства «Медиа Сфера»

на ривароксабан
Операции типа «лабиринт», особенно при возможном минимально инвазивной доступе, выполняемые опытным хирургом в специализированном центре и согласованные со специалистами «Heart team» могут рассматриваться как способ терапии у пациентов с симптомной рефрактерной персистирующей ФП или постаблационной ФП для облегчения симптомов.	Предотвращение тромбоэмболии является
могут напоминать фибрилляцию
• Внимание!
с эноксапарина натрия
B
успешной процедуры абляции.
Другие нерегулярные ритмы
• Прикреплённые файлы
когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрия

IIа

антикоагуляции после очевидно	R-R
• Госпитализация
Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени,
Минимальную инвазивную хирургическую тактику с эпикардиальной изоляцией легочных вен следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП, в случае неудачной катетерной аблации. Решения по проведению данных процедур должны согласовываться со специалистами «Heart team».
постоянной длительной пероральной
• Нерегулярные неправильные интервалы
• Лечение (стационар)
на дабигатран этексилат
С
испытания, направленные на необходимость

во всех отведениях.

• Лечение (амбулатория)

с эноксапарина натрия

IIа	проводятся рандомизированные клинические	всегда явно выражена
• Лечение	Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана	Катетерную или хирургическую аблацию следует рассматривать у пациентов с симптомной персистирующей или длительно персистирующей ФП, рефрактерной к ААП для улучшения переносимости симптомов, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы и обоснование специалистов «Heart team».
В настоящее время	V1, при этом не	• Дифференциальный диагноз
на эноксапарин натрия		С
недостаточностью).		определяется в отведении
• Диагностика	с ривароксабана	IIа
желудочка и сердечной	обычно лучше всего	• Классификация
Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилата	Аблацию ФП следует рассматривать как стратегию избегания имплантации ЭКС у пациентов с ФП-зависимой брадикардией.	систолической дисфункцией левого
> 300 ударов/минуту; электрическая активность предсердий		• Общая информация
на эноксапарин натрия	С сопутствующих заболеваний, таких как лекарственно-устойчивая ФП, или пациентов с	по времени, имеют неправильную морфологию; ритм предсердий составляет
предписаний врача.	с дабигатрана этексилата IIа	сердца, пациентов без других
(волн фибрилляции) между комплексами QRS; волны f нерегулярны	для самовольного изменения При переходе с ривароксабана на варфарин, следует одновременно принимать АВК и ривароксабан до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0	Аблацию следует рассматривать у симптомных пациентов с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВ левого желудочка для улучшения переносимости симптомов и увеличения сердечного выброса, если подозревается развитие тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии.
значительных структурных заболеваний	• Наличие волн f сайте, не должна использоваться	на варфарин
B
кандидатов (например, молодых пациентов, у которых нет

• Отсутствие зубцов P

мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном

с ривароксабана	IIа	подходящих для нее
ЭКГ (см. рисунок Фибрилляция предсердий). Признаки включают:	• Сайт MedElement и Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается	Катетерная аблация должна достигать изоляции легочных вен используя радиочастотную аблацию или криобаллонные катетеры.
предназначена для более	устанавливается с помощью	больного.
на варфарин		С
частоту осложнений (1–5%). Соответственно, эта процедура часто		Диагноз фибрилляции предсердий
и состояния организма	с дабигатрана этексилата B	(60–80%) и более высокую
железы	с учетом заболевания	Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0
IIа	более низкую эффективность • Функциональные тесты щитовидной	и его дозировку
на ривароксабан		Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию.

другими процедурами абляции, изоляция ЛВ имеет 
• Эхокардиография

назначить нужное лекарство 

с варфарина

С	предсердий, не вызывая АВ-блокады. В сравнении с	• Электрокардиография (ЭКГ)
со специалистом. Только врач может	Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0	IIа
от левого предсердия, может предотвращать фибрилляцию	за предыдущим ударом.	и их дозировки, должен быть оговорен
на дабигатран этексилат		Антикоагуляция для предотвращения инсульта должна продолжаться неопределенно долго после очевидно удачной процедуры катетерной или хирургической аблации ФП у пациентов с высоким риском инсульта.
изоляция легочных вен		для удара, идущего сразу же
• Выбор лекарственных средств	с варфарина С	Процедура абляции, при которых осуществляется
волны периферического давления		беспокоящих вас симптомов.
Принципы и сроки	B	время используется редко.

недостаточно для образования

наличии каких-либо заболеваний или	Переход	IIа
и в настоящее	левого желудочка бывает	медицинские учреждения при
ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ	Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации.	считается менее эффективной
быстрее, чем частота пульса, пальпируемого на запястье) может появиться из-за того, что ударного объёма		очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Приложение 4	B	имплантации кардиостимулятора, однако данная процедура
югулярного венозного пульса. Дефицит пульса (частота верхушечных толчков		не должна заменять

6. начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0).
IIа

импульсов, достигающих желудочков, и не требует
потерей a волн

мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и

5. при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.

Катетерную аблацию ФП следует рассматривать как терапию первой линии для предотвращения рецидивов ФП и для улучшения переносимости симптомов у пациентов с симптомной пароксизмальной ФП как альтернативу антиаритмическим препаратам, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы.	АВ-пути (модификация АВ-узла) снижает число предсердных	Пульс нерегулярный с	MedElement и в
4. у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;
	B	кардиостимулятора. Абляция только одного
	вследствие системных эмболий. • Информация, размещенная на сайте	3. у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);	IIа
необходима имплантация постоянного
	повреждения других органов	здоровью.
	2. ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота);	Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП).
	достижения полной АВ-блокады; в таком случае	острого инсульта или
непоправимый вред своему
	1. возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70%; А	абляция АВ-узла с целью
	быть по типу	• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
	ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ	I
	может быть проведена	(140–160 уд/минуту). Также симптомы могут
С
	Приложение 3	Катетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовку
	для контроля ЧСС	желудочков очень высока
Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава-трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП. NB! * применять после регистрации на территории РК
	d-,l-соталол*	Приложение 2 (продолжение)
	УД	или невозможной терапией
сердечной недостаточности (слабость, головокружение, одышка), особенно, когда частота сокращений
	B	ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ	Класс
	Пациентам с неэффективной	клетке или симптомы	I
	Приложение 2	Рекомендации	не определена.
сердцебиение, дискомфорт в грудной
	Аблация кава-трикуспидального перешейка в лечении типичного ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве лечения первой линии, с учетом предпочтений пациента.	При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС.	Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП
	до сих пор	пациентов возникают учащённое	B
При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2).
	B	лечении фибрилляции предсердий
бессимптомна, но у многих
	Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта.	При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно.

Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов, которым предстоит торакоскопическая операция устранения ФП.

препаратов в рутинном	Фибрилляция предсердий нередко	В	При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию.
B NB! * — Применять после регистрации на территории РК
	Вернакалант*	недостаточностью, но роль этих	все изменения вместе). I
	Флекаинид*	При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3). Хирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.	пациентов с сердечной в предсердии или
	Ибутилид *	Для пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП.
Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи
	B	фибрилляции предсердий у предсердной рефрактерности, замедленную скорость проведения	УД
Приложение (продолжение)
	Окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение, причина которого необратима).	миокарда, который является субстратом	увеличение пространственной дисперсии
	Класс	ПТ – предсердная тахикардия	В
могут замедлять фиброз
	могут также включать	Рекомендации
	Флекаинид*	АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия
I
	ангиотензину II (БРА) и блокаторы альдостерона	рефрактерности предсердий и	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
	АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения	После процедуры хирургической окклюзии/иссечения ушка левого предсердия рекомендовано продолжать антикоагулянтную терапию у пациентов с риском развития инсульта.	(АПФ), блокаторы рецепторов к
	связаны с укорочением	Приложение 13	Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГ
	УД	Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента	ритмом, которые в основном
C
	АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ	Класс	антагонисты кальциевых каналов).
	предсердий (изменения элекрофизиологии предсердий, вызванные быстрым предсердным	Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.	Приложение
Рекомендации
	совместном применении препаратов, подавляющих АВ-проведение (бета-блокаторы или недигидропиридиновые	эффективна вследствие ремоделирования	С
	Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.	Таблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП	быть уменьшена при
	ритма, а кардиоверсия менее	В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета-адреноблокаторов	2. Олег Сергеевич Сычев — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела аритмий сердца Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» Национальной академии медицинских наук Украины, Киев.
	· не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений.	осложнении частота может	спонтанного восстановления синусового
С
	1. Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, врач — аритмолог, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Астана, председатель РОО «Казахское общества аритмологов».	· несоответствие морфологии ушка левого предсердия форме имплантируемого окклюдера (при эндоваскулярной окклюзии);
	минуту. При этом потенциальном	фибрилляция предсердий, тем меньше вероятность
	Для контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).	Рецензенты:
	· любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии);	200–240 ударов в
в синусовый). Чем дольше существует
	С	Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
	· наличие значительного митрального стеноза (площадь отверстия менее 1,5 см.кв);	проведением 1:1 с частотой
пытаться преобразовать ритм
	I	4) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины «Карагандинская государственная медицинская академия».
	· тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии);	трепетание предсердий с

NB! * — применять после регистрации на территории РК.

принято решение не 

Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию.
3) Риб Елена Александровна – врач-кардиолог, PhD-докторант кафедры кардиологии и внутренних болезней АО «Медицинский университет Астана».

· высокий периоперационный риск (при хирургическом удалении, резекции, ушивании);
фибрилляции предсердий в
также пациенты, для которых было

С
2) Камиев Ринат Токтажанович – врач-аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».
Противопоказания:

(оценивается в 1%) является возможность преобразования
ритм (под определение попадают
I
1) Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, врач-кардиолог, заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».
· сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.
структурных заболеваний сердца. Опасностью такого подхода
преобразована в синусовый
У больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза.
Список разработчиков протокола:
· предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции;
Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или
не может быть
УД

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Показания:

и AВ узлов, блокады ножек пучка

Постоянная фибрилляция предсердий
Класс
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Краткая суть процедуры: ушко левого предсердия является основным, но не единственным местом образования тромбов, которые могут приводить к ишемическому инсульту пациентов с ФП/ТП. Хирургическая резекция или ушивание ушка левого предсердия часто выполняются как сопутствующая процедура во время операций на открытом сердце. Также существуют малоинвазивные эпикардиальные и эндоваскулярные транссептальные методики окклюзии отверстия ушка левого предсердия в целях снижения рисков инсульта.
без дисфункции синусового
синусового ритма все-таки существует.
Рекомендации
Association
Цель: снижение риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП/ТП.
применяться у пациентов
года, однако возможность восстановления
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
New York Heart
Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия
проявления болезни (подход «таблетка в кармане»). Этот подход может
фибрилляции предсердий 1

Приложение 12
NYHA

· ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких).

самостоятельно реагировать на
Продолжительная персистирующая форма
C
Association

· спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры);
— 450 мг), что позволяет пациенту
предсердий, длящаяся > 1 недели.
I
European Heart Rhythm
· спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда);
пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях
предсердий – это постоянная фибрилляция
После нормализации функции щитовидной железы рекомендации по антитромботической профилактике соответствуют таковым у больных без гипертиреоза.
EHRA
· наличие синдрома слабости синусового узла;
– 200 мг) или пропафенона (600 мг для

Персистирующая форма фибрилляции 
С

надлежащая аптечная практика

· тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации);
пациентов ≥ 70 кг, в остальных случаях
синусового ритма. Случаи могут повторяться.

I
ресинхронизирующая терапия
· высокая легочная гипертензия;
дозы флекаинида (300 мг для
до восстановления нормального
Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива.
электрофизиологическое исследование
· резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55 мм);
однократный прием нагрузочной
в результате вмешательства

С
ЭФИ

· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;

симптомам, некоторые врачи рекомендуют
проходит самостоятельно или
I
электрокардиостимулятор
· наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия).

начало пароксизма по
Краткая суть процедуры: метод предложен для хирургического лечения изолированной ФП/ТП при отсутствии структурной патологии сердца. Выполняется по методике “box lesion”, что означает изоляцию легочных вен единым блоком.
· острый период инсульта и инфаркта миокарда;
· резко увеличенные размеры левого предсердия;
Показания:
· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
· острые респираторные заболевания;
Противопоказания:
Краткая суть процедуры: процедура аблации АВ-узла достаточно проста, легко выполнима и не несет значительного риска смерти, особенно если пейсмейкер имплантируется за несколько недель до процедуры аблации АВ-узла. Процедура не ухудшает сократимости левого желудочка, а у отдельных пациентов может даже улучшить. Выбор правожелудочковой или бивентрикуляторной стимуляции с или без функции ИКД зависит от индивидуальных показаний и характеристик пациента, включая функцию ЛЖ. Однако процедура АВ-аблации делает пациентов с ФП ЭКС-зависимыми на всю жизнь, что и ограничивает применение этой тактики у больных, которым контролировать частоту можно с помощью оптимальной медикаментозной терапии или адекватных интервенционных аритмологических вмешательств .

· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
· острый период инсульта и инфаркта миокарда;

Противопоказания:

Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).
· дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5 см);
· острые респираторные заболевания;

· предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.
Краткая суть процедуры: Устранение триггерной активности в устьях легочных вен, ведущей к эпизодам ФП, осуществляется путем аблации устьев легочных вен. Итогом процедуры является полная электрическая изоляция легочных вен. При оценке целесообразности аблации следует принимать во внимание следующие обстоятельства:
Розувастатин
Омепразол
Гидрохлортиазид
ампулы, 20-120 мг в/м, в/в под контролем диуреза, уровня калия
Телмисартан

таблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АД

Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции	таблетки/капсулы; 12,5-50 мг	Рамиприл
таблетки, 5-20 мг/сутки под контролем АД	Ингибиторы АПФ для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции	IIa B/C
Ацетилсалициловая кислота		Ривароксабан
таблетки, 200-300 мг однократно		Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии
Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств		Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW)

I А

таблетки, 50-100 мг дважды в день	I А	Пропафенон
раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час	таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)	Варфарин
раствор для инъекций, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.	IIaB – при стратегии «таб. в кармане»	Амиодарон
№ п/п	NB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC.	IIа
IIа	УД	I (нет пользы)
В	В	Рекомендации
B	После ТИА или инсульта не рекомендуется использовать комбинацию ОАК и дезагрегантов.	(вред) C
A	Класс	НОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации.
А	(вред)	III
I	В	B
А	Рекомендации	Злоупотребление алкоголем
Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л)	Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)	Сахарный диабет
Фактор риска	· неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;	Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий
Аблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым.	Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое.	B
I		УД

Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.

и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний сердца.

Госпитализация

ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС.
С
А
Дронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и без патологической гипертрофии ЛЖ.

С
В
В
Для кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.
Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительных структурных изменения в сердце (особенно при аортальном стенозе).
У отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода)
У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии.

Источники и литература

Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма.СIРекомендации

· при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7).

· лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;

· оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;	Гипотензия, неустойчивая ЖТ, уширение QRS. Запрещен у пациентов с САД менее 110 мм рт.ст., недавним (менее 30 суток) ОКС, ХСН ФК III и IV (NYHA), удлинением QT свыше 0,440 сек и тяжелым аортальным стенозом.
после 10 минут перерыва – еще болюс 1 мг за 10 минут	1,5-2 мг/кг за 10 минут
50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часа	не требуется
Риски	Таблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии
· типичные ангинозные боли или ухудшение сократимости левого желудочка;	При впервые резвившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного.
При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе.	Ответы на эти вопросы будут зависеть от формы ФП, длительности эпизода ФП, субъективной переносимости симптомов ФП пациентом, суммарной оценки риска ТЭО и риска кровотечений у конкретного пациента, а также от принятия во внимание коморбидной патологии и индивидуальных особенностей больного.
· Восстанавливать синусовый ритм или контролировать ЧСС при ФП?	· улучшение показателей качества жизни пациентов.
· отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиеиндуцированной кардиомиопатией;	· снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;
· оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния;	· оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт);
таблетки, 10-20 мг/сутки	Гиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффекты.
капсулы, 20 мг, дважды в сутки	Гидрохлоротиазид
таблетки, 20-80 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия	Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)
таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АД	IIa B
таблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.	Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции
таблетки, 2,5-20 мг/сутки, под контролем АД	IIa B
таблетки, 150-300 мг, дважды в день	Клопидогрел
IIa C	IIa B
Способ применения	таблетки, 100-200 мг, один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).
Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдроме WPW)	I А
таблетки, 50-100 мг, дважды в день	Бисопролол
раствор для инъекций,	таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)
Антагонист витамина К Варфарин	Эноксапарин натрия
Амиодарон	№ п/п
· Режим IV – свободный.	Эналаприл (Enalapril)
Спиронолактон (Spironolactone)	Пропафенон гидрохлорид (Propafenone Hydrochloride)
Лозартан (Losartan)	Кандесартан (Candesartan)
Дабигатрана этексилат (Dabigatran etexilate)	Варфарин (Warfarin)
Апиксабан (Apixaban)	70-130
RP<PR	Предсердно-желудочковая возвратная ортодромная тахикардия
120-250	АВ-узел
Временное снижение проводимости	правильный (иногда альтернирующий блок)
75-175	присутствует перед каждым QRS
Синусовая тахикардия	Желудочковая частота
Таблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГ	I
B	Рекомендации
· консультация других узких специалистов – по показаниям.	· консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для проведения ЧПЭФИ, ВСЭФИ, определение показаний к аблации; окклюзии ушка левого предсердия;
Дополнительные инструментальные исследования:	· наличие на ЭКГ частых до 200-400 в минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V);
· отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волны f);	· гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)
· гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона.	· общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
Диагностические критерии	Классификация ТП – типичная и атипичная.
Низкий риск	Высокий риск
2 балла	Низкий риск
Индекс CHADSVASc	Тяжелые
Отсутствуют	Таблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA
длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)	Впервые выявленная
В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров	Уровень А
Может рассматриваться	Класс IIa
По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны	Таблица 2. Классы рекомендаций
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.	Шкала уровня доказательности:
I 48.9	Хроническая форма фибрилляции предсердий
I 48.0	ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
от «10» ноября 2017 года	· эпизоды тромбоэмболии в анамнезе;
Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)	· острые респираторные заболевания;
	· общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;
	Краткая суть процедуры: устранение субстрата аритмии достигается применением хирургии предсердий или использованием радиочастотной энергии как сопутствующей процедуры при открытом кардиохирургическом вмешательстве или мини-торакотомном доступе. Хирургическая биатриальная аблация по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия.
· значительные нарушение функции печени и почек;	· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;· сопутствующая профилактика внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в случае, если имплантируется кардиовертер-дефибриллятор.
Цель: облегчение симптомов ФП/ТП	· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;· острые респираторные заболевания;
	· отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.

Криобаллонная изоляция устьев легочных вен 

· наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;
· катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;
Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка).
таблетки, 40-80 мг/сутки

капсулы, 20 мг дважды в сутки

таблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калия
Фуросемид
IIa B

Валсартан

IIa B

Спиронолактон

IIa B
Эналаприл
таблетки, 100-200 мг дважды в день
таблетки, 75 мг один раз в сутки

Антитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии

раствор для инфузий, 1,5-2 мг/кг в течение 10 минут в/в.
УД
таблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 0,440 сек).
Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема
таблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)

Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

таблетки, 2,5-10 мг один раз в день

таблетки, 40-80 мг – 2 раза в сутки

Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)

Дабигатран этексилат

Антагонист витамина К
Эноксапарин натрия
таблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персонала
Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 час.)
Таблица 21. Перечень основных лекарственных средств
Рисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .

Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.

У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.

Класс	У пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.
III	У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или а 60 мг один раз в день.	IIа
Таблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтов	После внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать.	В
III	У пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прервана на 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.	(вред)
Рекомендации	B,С	(вред)
III	Комбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии.	При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.
I	Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов).	I
Таблица 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФП	Возраст старше 65 лет	Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы)) Женский пол
Возраст ≥75 лет	Расчет индекса риска в баллах (CHADS-VASc)	· потенциально устранимые факторы риска кровотечений: анемия; нарушение функции почек; нарушение функции печени; тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов;

Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.

А	Для гемодинамически нестабильных пациентов или в случае низкой ФВЛЖ амиодарон может рассматриваться как средство неотложной помощи для контроля частоты.	Бета-блокаторы и/или дигоксин рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ < 40%.
Класс	Длительно персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий. B	иАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ.
У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии.	B Амиодарон наиболее эффективен в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но экстракардиальные токсические эффекты встречаются достаточно часто и увеличиваются со временем приема. По этой причине другие ААП должны рассматриваться в первую очередь.
I	А Повторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии. I

I

B
B
Выбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.
Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФП
Таблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП
· индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточно часты;
При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:
· облегчение симптомов;
после 15 минут перерыва – еще болюс 2 мг/кг за 10 минут
1 мг за 10 минут
вн
5-7 мг/кг за 1-2 часа
1,5-2 мг/кг в течение 10 минут
Последующая доза

Рисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их выбора

· если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;	NB! антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.	Пароксизмальная форма ФП:
· Какие препараты использовать при стратегии контроля ЧСС при ФП?	· Будет ли нуждаться пациент в постоянной профилактике ТЭО? Если да, то какие препараты выбрать: АВК или НОАК?	· отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;
· уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;	Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и леченияописанных в протоколе:	· оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты;
Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:		Розувастатин

А

Пантопразол

В	Фуросемид	IIa B
Лосартан	таблетки, 4 мг/сутки, под контролем АД	Эплеренон
IIa B	Лизиноприл	таблетки, 25-50 мг/сутки, под контролем АД
Пропафенон		IIa B/С
Терапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.		таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персонала
МНН ЛС		Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)

Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема

таблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)

Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)	Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема	Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)
Дабигатран этексилат		Антикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приема
раствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.		Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)
Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств		Немедикаментозное лечение:
Фуросемид (Furosemide)		Соталол (Sotalol)
Пантопразол (Pantoprazole)		Лизиноприл (Lisinopril)
Ибутилид (Ibutilide)		Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)

Валсартан (Valsartan)

Амиодарон (Amiodarone)

60-100	АВ-желудочко вый re-entry	Временный АВ блок
правильный	180-250	отрицательные пилообразные во II отведении
Трепетание предсердий	400-600	синусовый узел
Эффект аденозина		(в мин.)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований		Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП для дальнейшего ведения.

I

Таблица 8. Рекомендации по обследованию пациентов с ФП

· консультация кардиохирурга при наличие показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;	Показания для консультации специалистов:	· ЭхоКГ трансторакальная.
ЭКГ-признаки трепетания предсердий :	· неправильный ритм;	· тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)
· калий крови – при впервые диагносцируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.	Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:	МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Высокий риск	0 баллов	Высокий риск
Средний риск		0 баллов
Таблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc)		Умеренные
I		когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)

Персистирующая

Характеристика

Уровень С	Таблица 3. Уровень (степень) доказательности	Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно
Формулировка зависит от подкласса а или b	Класс I	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
В	Категория пациентов: взрослые.	Атипичная форма трепетания предсердий
I 48.2	Название	NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) .
Министерства здравоохранения Республики Казахстан	· симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии, если сам пациент предпочитает хирургическое вмешательство;	Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП. Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая
· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);	Противопоказания:	Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)
· обострение хронических заболеваний;	· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);	· сопутствующая терапия ХСН при сниженной ФВЛЖ в случае, если имплантируется CRT – устройство;

Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI

· значительные нарушение функции печени и почек;

· наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;	· показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;	· значительные нарушение функции печени и почек.
· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;	· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);	Показания:
Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия	Аторвастатин	Пантопразол
Торасемид		Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)
таблетки, 25-100 мг/сутки под контролем АД		IIa B
таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки пол контролем калия крови.		Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик. С целью нейромодуляции

таблетки, 2,5-20 мг/сутки под контролем АД

IIa B

таблетки, 200-400 мг дважды в день	Клопидогрел	IIa C
раствор для инфузий, 1 мг за 10 минут однократно	IIbB–при умеренных структурных изменениях – см.рис 6	Способ применения
Амиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)		I А
Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)	I А	Бисопролол
Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсии		Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии

Внимание!

таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/минАнтикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приемараствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч.

(не используется при наличии структурных изменений в сердце)УДМедикаментозное лечениеССВРекомендацииВ

Генетическое тестирование перед началом приема антагонистов витамина К не рекомендуется.ВКонтроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения.Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.ВIСистемный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата, если АЧТВ за пределами нормальных значений).С

IIIТаблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП(вред)IIIУ пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.

Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца.

Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc.

Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимымс таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые .

Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени).

Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.)

Возраст 65-74 года

Артериальная гипертония

Таблица 15. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП — индекс CHADS-VASc

· устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);

На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).

У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма.

(вред)

BРекомендацииВ

Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП.

Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия
CЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады.

Дронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН.IС

Для пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии.

ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.

Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП и ТП.IУ пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии.Предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном должно рассматриваться перед кардиоверсией для повышения вероятности ее эффективности и предотвращения рецидива ФП.

Общие рекомендации

Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13· если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающие ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.· профилактика ТЭО;
3 мг/кг за 10 минутв/вв/вв/в200-300 мгНачальная дозаОсновные рекомендации по выбору антиаритмического препараты для выполнения кардиоверсии зависят прежде всего от обстоятельств – плановая или немедленная кардиоверсия, от наличия структурной патологии сердца, сопутствующей патологии, которая исключает использование определенных групп антиаритмиков (смотреть Рисунок 6, таблица 12).

· если у пациента неконтролируемая ЧСС;

Проведена сравнительная оценка Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента с пароксизмальной формой ФП.Рисунок 3. Алгоритм выбора стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма· Использовать электрическую или медикаментозную кардиоверсию?Основным моментом в ведении пациента с ФП является стратегия выбора. Перед определением лечебной тактики у пациента с впервые выявленной ФП следует ответить на ряд клинических вопросов (смотреть Рисунок 2):· время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);· достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);· при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, эндокринолог).· оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки);Дальнейшее ведениеАкапсулы, 20 мг, дважды в суткиИнгибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФПтаблетки, 2,5-10 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калияВтаблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АДIIa BКандесартанIIa Bтаблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки, под контролем АДIIa BКаптоприлтаблетки, 400 мг, дважды в деньтаблетки, 75-100 мг, один раз в суткитаблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг, один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин .Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)№ п/пАнтиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)I АВерапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в деньтаблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки, 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии

таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/минраствор для инъекций; в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 чГепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)УДМедикаментозное лечение ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕФлекаинид (Flecainide)Розувастатин (Rosuvastatin)Омепразол (Omeprazole)Клопидогрел (Clopidogrel)Дронедарон (Dronedarone)Гепарин натрия (Heparin sodium)Бисопролол (Bisoprolol)урежение

правильный150-250Предшествующая комплексу QRS волна Р отличается от синусового происхожденияПредсердная тахикардия180-250предсердияЗамедление частоты, нерегулярность сохраняетсянеправильный100-180Р-зубецПредсердная частота ССЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для установления диагноза ФП.

Осложнения фибрилляции предсердий

Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП· консультация гастроэнтеролога/хирурга – при наличии геморрагических осложнений со стороны желудка и кишечника при приеме антикоагулянтной терапии;· ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS-VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED).· возможна электрическая альтернация з.R в соседних комплексах.ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий :· МНО при назначении варфарина· биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики .≥ 3 баллаРиск кровотечения≥ 3 баллаНизкий рискмужчины

Нормальная повседневная активность невозможнаОбычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФПОписание Постояннаядо 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 сутокФормы ФП

Доказательства получены в единственном рандомизированном клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях

Этиология фибрилляции предсердий

Не рекомендуетсяКласс IIb

Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательстваФормулировка в тексте

DВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.Пользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи.I 48.4

Классификация мерцательной аритмии

Постоянная форма фибрилляции предсердийКодТрепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в мин со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотой желудочков.Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;· длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.· низкая ФВЛЖ (менее 30%);· радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.

Кардиохирургические операции. Операции типа «лабиринт» · анемии и коагулопатии тяжелой степени;· не рекомендуется пациентам с невозможностью контролировать функцию имплантированного ЭКС, низкой приверженностью к терапии, т.к. процедура несет в себе последствия ЭКС-зависимости для пациента;

· контроль ЧСС и симптомов резистентной к терапии ФП/ТП, когда медикаментозная терапия неэффективна или, несмотря на оптимальную комбинацию препаратов/процедуры катетерной аблации, сохраняются симптомы ФП/ТП;· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.· обострение хронических заболеваний;· общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);

Показания:· обострение хронических заболеваний;· анемии и коагулопатии тяжелой степени;· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;б) наличие и тяжесть основного заболевания сердца; в) возможные альтернативы (ААП, контроль ЧСС); г) предпочтения больного.Хирургическое вмешательствоГиполипидемические препараты. Статины. Плейотропные эффектыИнгибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФПтаблетки, 20-80 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калияIIa BЛосартантаблетки, 4 мг/сутки под контролем АДЭплеренонIIa BЛизиноприлтаблетки, 25-50 мг/сутки под контролем АДДронедаронIIa B/CТерапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.IIaB – при стратегии «таблетка в кармане»IA–без структурной патологии сердца;

Симптомы и признаки фибрилляции предсердий

МНН ЛСАнтиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)таблетки, 90 мг два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приематаблетки, 3,125 – 25 мг два раза в деньБета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приематаблетки, 200 мг – 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки – 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг- 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)Ривароксабанраствор для инъекций, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 чГепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)Пропафенон

Способ примененияНефармакологическим подходом к профилактике тромбоэмболических осложнений при ФП/ТП является окклюзия/ушивание ушка левого предсердия, подробнее об этом написано в п. «Хирургические методы лечения».Двойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии.У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС без стентирования коронарных артерий двойная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота/клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период до 12 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.IIаТаблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапииВозобновление приема ОАК после свершившегося кровотечения рассматривается у пациентов мультидисциплинарной командой специалистов, учитывая выбор различных антикоагулянтов, вмешательств для уменьшения риска инсульта, устранения факторов, способствующих рецидиву кровотечения и оценивая риск инсульта.СIIа

Диагностика фибрилляции предсердий

УД

Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики.

(вред)НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин) или ацетилсалициловая кислота и рекомендованы пациентам с ФП и перенесшим инсульт.

BIIаАнтикоагуляция гепарином натрия или НМГ немедленно после развития ишемического инсульта не рекомендуется для пациентов с ФП.

Рисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИА

IIIАнтиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта.ВПациенты с ФП, получающие антагонисты витамина К (Варфарин), могут быть переведены на НОАК, если время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО плохо контролируется, несмотря на достаточную приверженность. А также в случае предпочтения НОАК самими пациентами, не имеющими к ним противопоказаний (к примеру, механических протезов клапанов сердца).IBIУДРисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП

Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.)Баллы

Фибрилляция предсердий

Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз или атеросклеротические бляшки в аортеСердечная недостаточность/дисфункция ЛЖУ каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе [5,6].С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии:BBIIIКомбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС).IТаблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФПнет пользыBB

(вред)СIАВыбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП.IBВПредотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФПУ пациентов с ИБС и/или структурными изменениями сердца амиодарон рекомендован как средство для фармакологической кардиоверсии при ФП.А

BЭлектрическая кардиоверсия при ФП рекомендована в случаях острой гемодинамической нестабильности для восстановления сердечного выброса.Воздействие на риски сердечно-сосудистых заболеваний и предупреждение действия триггеров ФП должны обеспечиваться у пациентов с ФП для облегчения задачи по удержанию синусового ритмаУД— катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ — амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечных побочных эффектов.· клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них;· коррекция нарушений ритма.Выделяют 5 основных целей долговременного лечения пациентов с ФП, которым было отказано с немедленном восстановлении синусового ритма:в/вГипотензия, ТП с проведением 1:1, умеренное уширение QRS. Запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением сердца.Пропафенон

Здравый смысл и предостережения

Лечение фибрилляции предсердий

Амиодарон

в/вПуть применения/Рисунок 5. Ведение пациента с впервые развившимся пароксизмом ФП и клиникой сердечной недостаточности· если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на усилия по восстановлению ритма/контролю ЧСС;При проведении ранней кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина натрия (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе или ривароксабана (последний — не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии) (смотреть Таблицу 21, пп.5.3, пункта 5). Алгоритм, отражающий подход, описанный выше, представлен на Рисунке 4.На рисунке 3 представлен алгоритм первичного выбора стратегии ведения пациента. После клинической оценки пациента и определения возможной длительности эпизода ФП возможно сделать выбор в пользу одной из стратегий – контроля ритма или контроля частоты.· Какими препаратами удерживать синусовый ритм после эффективной кардиоверсии?Общие положения. Определение тактики ведения пациента с ФП.· достижение целевого уровня МНО (2,0-3,0);· уменьшение рецидивов ФП/ТП;· динамическая оценка рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений;

Контроль частоты желудочковых сокращений

· регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.Хирургическое вмешательство – нет.таблетки, 40-80 мг/суткиОмепразолАТорасемидампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под контролем диуреза, уровня калия

Телмисартантаблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АДБлокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляциитаблетки/капсулы, 12,5-50 мгРамиприлтаблетки, 5-20 мг/сутки, под контролем АДИнгибиторы АПФ – для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляцииIIa B/САцетилсалициловая кислотаРивароксабанАнтиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсииТаблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средствI I Bтаблетки, 90 мг, два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)

Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приемаКарведилолАмиодаронтаблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)

РивароксабанНадропаринАнтикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсииСпособ применения· При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП.Эплеренон (Eplerenone)Торасемид (Torasemide)Ривароксабан (Rivaroxaban)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)Карведилол (Carvedilol)Дилтиазем (Diltiazem)Вернакалант (Vernakalant)

Здравый смысл и предостережения

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)RP<PRАВ-узловая тахикардия

150-250предсердиякупируетправильный75-150 (часто проведение 3:1, 2:1)отсутствуетФП100-180ИсточникРитмСуточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценки связи жалоб больного с эпизодами ФП на ХМЭКГ.IУДДиагностический алгоритм: схема· консультация невропатолога – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения и др.);· ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.· наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.).· различные интервалы RR;· 12-канальная ЭКГ покоя:Дополнительные лабораторные исследования: · определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям.По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК.Средний рискПоказатель HAS-BLEDВысокий риск1 баллженщиныИнвалидизирующиеЛегкиеСимптомы ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)

ПароксизмальнаяТаблица 4. Классификация по течению и длительности аритмииУровень ВПо данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредныДолжно рассматриваться/следует рассматриватьКласс IIОпределениеКогортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.АДата разработки/пересмотра протокола: 2014 г. (пересмотрен в 2017 год).Типичная форма трепетания предсердийI 48.1

МКБ-10 Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер. NB! ФП диагностируют на основании неправильного ритма на ЭКГ, отсутствии зубцов Р (или их наличия в виде волны f ) и вариабельности интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в мин.) .ОдобренПротивопоказания:Показания:· значительные нарушение функции печени и почек;· высокая легочная гипертензия;· устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.· острый период инсульта и инфаркта миокарда;· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;Показания:· дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5 см);· анемии и коагулопатии тяжелой степени;· не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;Краткая суть процедуры: криоаблация – это глубокое замораживание тканей сердца при помощи эффекта Joule-Thompson, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от минус 30º С до минус 90º С.· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;· острый период инсульта и инфаркта миокарда;Противопоказания:а) электрофизиологическая функция левого предсердия (тип ФП, размеры ЛП, анамнез аритмии);таблетки, 10-20 мг/суткикапсулы, 20 мг дважды в суткитаблетки, 12,5-50 мг/сутки под контролем диуреза, АДФуросемидтаблетки, 40-80 мг/сутки под контролем АДIIa BКандесартанIIa B

таблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки под контролем АДIIa BКаптоприлАнтиаритмические препараты для длительного контроля ритма после успешной кардиоверсиитаблетки, 75-100 мг один раз в суткитаблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин.IA–при в/в применении;раствор для инфузий, 3 мг/кг за 10 минут в/в однократно№ п/птаблетки, 0,125-0,25 мг один раз в деньДилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)I А

Процедура абляции при фибрилляции предсердий

Карведилолтаблетки, 150-300 мг 2 раза в суткиАмиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)Апиксабантаблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2-3)НадропаринАнтикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсиираствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/часМНН ЛСНемедикаментозное лечение – смотреть пункт Амбулаторное лечение.ВСУ пациентов с ФП и риском инсульта при стабильном течении ИБС после стентирования коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1 месяца для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.С

BУ всех пациентов с ФП, планирующих прием ОАК, следует предупреждать или лечить алкогольную зависимость.При приеме дабигатрана этексилата уменьшение дозы до 110 мг дважды в день у пациентов старше 75 лет можно рассматривать для уменьшения риска кровотечения.КлассРисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепеного кровотечения.IIIСУ пациентов с ФП в случае ишемического инсульта ацетилсалициловая кислота следует рассматривать как средство вторичной профилактики до тех пор пока не возобновится/начнется терапия ОАК.У пациентов, принимающих ОАК и перенесших ТИА или инсульт должна быть оценена и усилена приверженность к терапии.УДНОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана.НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (уровень доказательности С).В(вред)АПри начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин).Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у женщин с ФП с числом баллов 2 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациенток).

Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем женщинам с ФП с числом баллов 3 и более по шкале CHA2DS2-VASc.КлассПрием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС)ИнсультФактор рискаИнсульт/ТИА/тромбоэмболия

Профилактика тромбоэмболий

Баллы· биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина.ФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок 10).IIаIIаУ пациентов с постоянной формой ФП (т.е. если не планируется попытка восстановления синусового ритма) антиаритмические препараты не должны использоваться как первоначальная линия терапии для контроля частоты.BБета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ ≥ 40%.Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП

IIIиАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ.Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП.IIIПациенты, принимающие ААП должны периодически проходить оценку приемлемости терапии.Амиодарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с ХСН.IАнтиаритмические препараты для долговременного удержания синусового ритма/предотвращения рецидивов ФПУ пациентов с выявленными тромбами внутри полостей сердца по данным ЧПЭхоКГ рекомендуется эффективная антикоагуляция в течение как минимум 3 недель.Ранняя кардиоверсия может выполняться без ЧПЭхоКГ у пациентов с достоверно установленной продолжительностью эпизода ФП менее 48 часов.I

BBIIВосстановление ритма при ФПBКлассРисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП.· эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика;· контроль ЧСС;Персистирующая форма ФПУдлинение QT, полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (у 3-4% пациентов), медленный идиопатический желудочковый ритм. Запрещен у пациентов с исходным удлинением QT, гипокалиемией, тяжелой гипертрофией ЛЖ или низкой ФВЛЖ.450-600 мгФлебит, гипотензия, брадикардия, АВ-блокада, медленный идиопатический желудочковый ритм, задержка восстановления синусового ритма до 8-12 часов.Гипотензия, ТП с проведением 1:1, удлинение QT, запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением сердца.внПрепарат· транзиторная ишемическая атака или инсульт.В условиях стационара следует обратить внимание на пациентов с пароксизмом ФП, которым может понадобиться экстренная помощь смежных специалистов или высокоспециализированная аритмологическая/интервенционная помощь:Первоочередной задачей при выявлении у пациента пароксизмальной ФП ТП является профилактики инсульта и других ТЭО. Если длительность пароксизма ФП≥48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП или 3-х недельная антикоагулянтная терапия (смотреть Таблицу 21, пункта 5, пп.5.3). При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина натрия; гепарин натрия продолжается в процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели у пациентов без риска ТЭО и неопределенно долго у пациентов, имеющих факторы риска инсульта. Антикоагулянтная терапия показана как в случае электрической кардиоверсии, так и медикаментозной.Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленной ФП· Восстанавливать ли ритм немедленно или дожидаться гипокоагуляции в течение трех недель?

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ· отсутствие тромбоэмболических осложнений;· нормализация синусового ритма;· повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП — после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП;· контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры — ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально;ВАторвастатинАтаблетки, 12,5-50 мг/сутки, под контролем диуреза, АДВФуросемидIIa BВалсартанIIa BСпиронолактонIIa BЭналаприлтаблетки, 40-80 мг, дважды в деньтаблетки, 75 мг, один раз в суткиАнтитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсии

УД

I I Cтаблетки, 0,125-0,25, мг один раз в деньДилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)I Атаблетки, 2,5-10 мг, один раз в день5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час

Апиксабантаблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2.0-3.0)раствор для инъекций; п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.раствор для инъекций; 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/часМНН ЛС· Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами.Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)Телмисартан (Telmisartan)Рамиприл (Ramipril)

Метопролол (Metoprolol)Каптоприл (Captopril)Дигоксин (Digoxin)Верапамил (Verapamil)Аторвастатин (Atorvastatin)АВ — узел

купируетправильный75-200В комплексе QRSАВ узловая реципрокная тахикардия250-350предсердияпостепенное замедлениеправильный(в мин.)АритмияСПолное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения у пациентов с ФП.Класс

Одним из наиболее эффективных подходов в настоящее время является создание так называемой «Heart team» в составе кардиолога, интервенционного кардиолога-аритмолога и кардиохирурга для решения вопросов оптимизации ведения пациента с аритмиями; у пациентов с осложнениями ФП (кровотечения, инсульты) оправдано согласование тактики ведения больных со специалистами мультидисциплинарной команды: кардиолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, хирург, эндокринолог, врач-эндоскопист, врач лучевой диагностики .

· консультация эндокринолога – наличие симптомов патологии щитовидной железы, нарушений гликемического профиля;· ХМЭКГ в 3 отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3,6,12 мес. после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмы ФП/ТП.· в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);· вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 0,200 сек. (более 300 в мин.);

Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме.

Основные положения

· липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) — при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.· общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.Жалобы и анамнез – ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, выяснение провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появление симптомов сердечной недостаточности при приступе (одышка, отеки и др.), частоты их возникновения, продолжительность, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.

Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.1-2 баллаТаблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкала HAS-BLEDСредний риск

Низкий рискРиск ТЭОВыраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФПНет симптомов, связанных с ФПМодифицированная оценка EHRAДлительная персистирующая

независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФПКлассификацияДоказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах

Класс IIIИмеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательстваПоказано/рекомендуетсяКлассСТаблица 1. Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований (GPP

Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненноеI 48.3

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

Код(ы) МКБ-10:

Протокол № 32

ГБУЗ НСО Кочковская ЦРБ

Пароксизмальная форма ФП

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Источники и литература

Внимание!

Осложнения фибрилляции предсердий

Этиология фибрилляции предсердий

Классификация мерцательной аритмии

Симптомы и признаки фибрилляции предсердий

Диагностика фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий

Здравый смысл и предостережения

Лечение фибрилляции предсердий

Контроль частоты желудочковых сокращений

Здравый смысл и предостережения

Процедура абляции при фибрилляции предсердий

Профилактика тромбоэмболий

Основные положения

Смотрите также: