Анкилозирующий спондилоартрит клинические рекомендации

Краткое описание

​HLA-B27 или повышение ​

​• Chen J, Liu C. Sulfasalazine for ankylosing ​

​перед инициацией терапии ​

​зон роста у ​

​, ​

​да​
​symptom-modifying vs disease-modifying therapy // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. – 2006. – Vol. 20 – P. 539–557.​

​назначать синтетические БПВП ​
​(ранние стадии, не полное закрытие ​

​, ​

​Ан.крови на HLA-B27 и С-РБ​

​Информация получена с ​

​артрит или ахиллобурсит ​

​ankylosing spondylitis: a randomized clinical ​

​• Эффективность всех разрешенных ​

​местах прикрепления связок ​

​опухоли альфа (иФНО?) и другие генно-инженерные биологические препараты ​

​жировой ткани и ​

​Инфликсимаб​Уровень 1​

​• Wanders A, Heijde D, Landewe R, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs ​Ингибиторы фактора некроза ​

Классификация

​подавлением сигнала от ​

​A07EC01​
​— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —​

​metaanalysis // Rheumatology (Oxford). – 2010. – Vol. 49. – P. 1317 – 25.​
​D, уровень 2​
​в T1-взвешенном изображении с ​
​кишечное средство​

​Этап 1 (диагностика)​in ankylosing spondylitis: results of a ​–​STIR режиме или ​

​Противомикробное и противовоспалительное ​

​2 года.​

​to different domains ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​Энтезит — гиперинтенсивный сигнал в ​

​Сульфасалазин​
​1 раза в ​
​NSAIDs/TNF blockers according ​
​Уровень достоверности доказательств ​

​сустава;​
​L01BA01​
​обновляться не реже ​
​treatment effect of ​
​месяца​
​жидкости в полости ​

​Противоопухолевое средство — антиметаболит​
​регулярно пересматриваться и ​
​• Escalas C, Trijau S, Dougados M. Evaluation of the ​

​не ранее, чем через 3 ​
​синовиальной оболочки от ​
​Метотрексат​
​Клинические рекомендации будут ​
​come. Curr Rheumatol Rev, 2015. : p. 87-93.​

​в неделю) при неэффективности или ​
​позволяет отличить воспаление ​
​M01AH05​
​Порядок обновления рекомендаций​
​in spondyloarthritis: the time has ​
​ниже 15 мг ​
​кровеносных сосудов). STIR режим не ​
​Нестероидный противовоспалительный препарат​
​Экономический анализ:​
​• Miedany, Y.E., Treat to target ​
​периферическим артритом рекомендовано ​
​(аналогичный сигналу от ​

​Эторикоксиб​разработке настоящих Рекомендаций.​international task force. Ann Rheum Dis, 2014. : p. 6-16.​

​• У пациентов с ​
​синовиальной части КПС ​

​M01A B08​
​рабочей группы по ​
​and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an ​
​B, уровень 1​
​контрастным усилением в ​
​Нестероидный противовоспалительный препарат​
​клиническом опыте экспертов ​

​• Smolen, J.S., et al., Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis ​

​–​жировой ткани и ​
​Этодолак​

​GPPs базируется на ​

​терапии анкилозирующего спондилита. Практическая медицина. 2015; 2: 175-180.​

​не ранее, чем через 3 ​
​и энтезит:​
​M01AC02​

Диагностика

​(GIN).​

​in ankylosing spondylitis. Reliability and change ​

​3 гр. в сутки). Эффективность терапии оценивается ​
​поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит ​
​Нестероидный противовоспалительный препарат​

​– Guidelines International Network ​

​S, et al. Radiological scoring methods ​

​периферическим артритом рекомендовано ​

​другие признаки воспалительного ​

​Теноксикам​

​сети разработчиков КР ​

​• Spoorenberg A, de Vlam K, van der Linden ​

​• У пациентов с ​

​можно выявить и ​

​M01AC01​

​и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной ​

​alpha inhibitors // Ann. Rheum. Dis. – 2010. Vol. 69. – P. 1065–71.​

​C, уровень 1​

​• При МР обследовании ​

​Нестероидный противовоспалительный препарат​

​/ Опросник по Экспертизе ​
​tumour necrosis factor ​

​–​

​методом диагностики сакроилиита;​

​Пироксикам​

​Research and Evaluation ​

​spondyloarthritis treated with ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​на рентгенографии, МРТ является основным ​
​M01AX17​

​AGREE (Appraisal of Guidelines ​

​patients with axial ​

​Уровень достоверности доказательств ​

​• При отсутствии СИ ​

​Нестероидный противовоспалительный препарат​

​международным стандартам, изложенным в опроснике ​

​a 1-year follow-up study of ​

​рекомендовано назначение синтетических ​

​костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови);​

​Нимесулид​

​Разработка КР соответствует ​

​disease activity in ​

​аксиального скелета не ​
​патологии КПС и ​
​M01AE02​
​доказательств:​
​MRI measures of ​
​только с поражением ​
​и при другой ​

​Нестероидный противовоспалительный препарат​
​Описание методов, используемых для анализа ​
​Activity Score (ASDAS) and clinical and ​
​• Для лечения АС ​
​для активного сакроилиита, но может обнаруживаться ​
​Напроксен​

​практике.​
​Ankylosing spondylitis Disease ​
​препараты [56,57]​
​• ОКМ является характерным ​

​M01AC06​
​системы доказательств, используемых в клинической ​
​• Pedersen SJ, Sorensen IJ, Hermann KG, et al. Responsiveness of the ​
​Синтетические базисные противовоспалительные ​
​мозга расположены периартикулярно;​
​Нестероидный противовоспалительный препарат​

​допускает адекватного применения ​
​анкилозирующим спондилитом: клинико-рентгенологические сопоставления // Науч.- практ. ревматология. – 2005. — №4. – C. 8-13.​
​D, уровень 1​
​T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного ​
​Мелоксикам​

​обсуждаемая тема не ​
​• Бочкова А.Г., Румянцева О.А., Северинова М.В. и соавт. Коксит у больных ​
​–​
​гипоинтенсивный сигнал в ​

​M02AA10​смысл исследователя-эксперта или когда ​

​// Rheumatology (Oxford). – 2010. – Vol. 49. – P. 578-82.​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​ликвора). ОКМ выглядит как ​

​Нестероидный противовоспалительный препарат​

​рекомендации укладывается здравый ​

​during TNF-(alpha) antagonist therapy: an ultrasound study ​
​Уровень достоверности доказательств ​

​кровеносных сосудов или ​

​Нестероидный противовоспалительный препарат​

​ценностям и предпочтениям ​

​–​
​• Достоверный сакроилиит при ​

​реестра лекарственных средств ​

​этим путем​

​радиологии – 2009. — №1. – С. 27-30​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​постановки;​фармако-терапевтические группы Государственного ​

​рекомендовать следовать именно ​

​спондилоартритами // Вестник рентгенологии и ​

​Уровень достоверности доказательств ​

​достаточным для его ​

​Приложение Г6. Коды АТХ и ​

​пациентов врач будет ​

​у больных ранними ​

​(язвенный колит, болезнь Крона)​

​диагнозом активного сакроилиита, но не является ​

​Эторикоксиб​

​Подавляющему большинству своих ​в диагностике сакроилиита ​
​воспалительными заболеваниями кишечника ​

​костного мозга/остеита согласуется с ​

​Этодолак​
​Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»​
​• Левшакова А., Бочкова А., Бунчук Н. Рентгеновская компьютерная томография ​
​(ов). Исключение: сочетание АС с ​
​без субхондрального отека ​
​Целекоксиб​
​дальнейшее направление использования​
​10. // J.Rheumatology. – 2011. – Vol. 38. – P. 1502-6.​
​наличии периферического артрита ​
​КПС, капсулита или энтезита ​

​Теноксикам​
​со стороны врача​

​Activity Score: Results from OMERACT ​
​форме АС, так и при ​

​суставу костях — «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита ​

​Пироксикам​

​selection// Ann. Rheum. Dis. – 2009. — Vol. 68 – P. 777–783.​
​Уровень достоверности доказательств ​
​(А, уровень 1)​
​Ацеклофенак​

​Мнение экспертов.​

​spondyloarthritis (part II): validation and final ​

​неэффективна, противопоказана, и/или плохо переносится​

​–​

​мг диклофенака​

​Неконтролируемое исследование или​

​criteria for axial ​

​при помощи НПВП ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​Доза НПВП (мг), сопоставимая со 150 ​

​или​

​international Society classification ​

​случаях, когда терапия боли ​

​Уровень достоверности доказательств ​

​Название НПВП​

​Описание серии случаев ​

​Assessment of SpondyloArthritis ​

​краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех ​

​более 4 мм;​

​суставы полностью анкилозированы​

​Неопределенная достоверность​

​D, Landewe R, et al. The development of ​

​Анальгетики​

​толщиной среза не ​

​суставных поверхностей. В нижней половине ​

​D​

​• Rudwaleit M, van der Heijde ​
​D, уровень 1​
​полукоронарной плоскости с ​
​нечетко выраженные участки ​
​популяцию.​
​appraisal // Ann. Rheum. Dis. – 2009. — Vol. 68 – P. 770-776.​
​–​
​(или STIR) импульсных последовательностей в ​
​суставов могут определяться ​
​на соответствующую российскую ​
​opinion including uncertainty ​
​— , уровень убедительности рекомедции ​
​и Т2 FatSat ​
​суставов; в верхней половине ​
​могут быть распространены ​
​patients by expert ​
​Уровень достоверности доказательств ​
​обязательным использованием Т1 ​
​суставные поверхности: полный костный анкилоз ​
​риском систематической ошибки, результаты которого не ​

​Axial Spondyloarthritis (Part I): Classification of paper ​

​АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям​

​МРТ КПС с ​

​– суставная щель и ​

​низким или невысоким ​

​(ASAS) Classification Criteria for ​

​принципам, что и пациентам ​

​рентгенограммах рекомендовано проведение ​
​щелей КПС;​
​РКИ с очень ​
​D. et al. SpondyloArthritis international Society ​
​по тем же ​
​признаков сакроилиита на ​
​в проекции суставных ​
​или​
​• Rudwaleit M., Landew? R., van der Heijde ​
​спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, рекомендуется назначать НПВП ​

​– до 2-3 лет) и отсутствии достоверных ​
​на отдельных участках ​
​соответствующую российскую популяцию ​

​New York criteria) //Arthritis Rheum. – 1984. – Vol. 27.- P. 361-368.​
​• Пациентам с аксиальным ​
​небольшой давности заболевания ​
​– субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен ​
​быть распространены на ​
​modification of the ​
​синтетических или генно-инженерных препаратов​
​спины и относительно ​
​4 ст — выраженные (терминальные) изменения;​

​уровнем систематической ошибки, результаты которого могут ​
​spondylitis: a proposal for ​
​НПВП после назначения ​
​в нижней части ​
​щели чаще сужены, реже расширены​
​с не высоким ​
​criteria for ankylosing ​
​• Не рекомендовано отменять ​
​показаний (боль воспалительного ритма ​
​суставов), а сохраненные суставные ​
​исследование без рандомизации ​
​criteria 1984 (Evaluation of diagnostic ​
​B, уровень 1​
​• При наличии клинических ​

​или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз ​

Дифференциальный диагноз

​исследование случай-контроль или контролируемое ​

Лечение (амбулатория)

​при отсутствии коксита;​

​остеосклероз обычно регрессирует: уменьшаются распространенность и ​

​быть распространены на ​

​• Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of ​

​любых НПВП, с учетом длительности ​

​в 2 года ​

​на конечных этапах ​

​риском систематической ошибки, результаты которого могут ​

​спондилита ставится поздно? // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. – № 3. – С. 19–24.​
​развития НПВП-гастропатии возможно использование ​
​чаще 1 раза ​

​этой стадии СИ ​

​РКИ с невысоким ​
​• Бочкова А.Г. Левшакова А.Г. Почему диагноз анкилозирующего ​

​помпы. При низком риске ​

​рекомендуется проводить не ​

​– в процессе эволюции ​

​ошибки или​

​• Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.​

​/ без ингибиторов протонной ​

​рентгенографию костей таза ​

​субхондральном отделе КПС;​

​низким уровнем систематической ​

​по спондилоартритам . Научно-практическая ревматология. 2013; 51: 145-49.​

​или ЦОГ2-селективные НПВП с ​

​• После установления диагноза ​

​крупные кисты в ​

​или исследование случай-контроль с очень ​

​и субботние школы ​

​ингибиторами протонной помпы ​

​(А, уровень 1);​

​– иногда могут выявляться ​

​Высококачественное когортное исследование ​

​спондилитом в России ​

​в сочетании с ​

​рентгенографии костей таза ​

​стороны подвздошных костей;​
​случай-контроль или​

​• Эрдес Ш.Ф, Балабанова Р.М. Динамика заболеваемости анкилозирующим ​

​назначать неселективные НПВП ​

​с проведения стандартной ​

​крестца, так и со ​

​исследований или исследований ​

​этнических группах России. Тер Архив, 2001, 1, 27-18. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.​

​риском желудочно-кишечных осложнений рекомендовано ​

​АС рекомендуется начинать ​

​поверхностей, как со стороны ​

​систематический обзор когортных ​

​и HLA-B27 в некоторых ​

​• Пациентам с высоким ​

​с подозрением на ​

​большом протяжении суставных ​
​Высококачественный обзор или ​
​• Эрдес Ш, Гусева И.А., Беневоленская Л.И. Взаимосвязь анкилозирующего спондилита ​

​B, уровень 1​

​• Инструментальное обследование пациентов ​

​отделах КПС на ​

​Умеренная достоверность​

​Аляски. Тер Архив, 1998, 70 , 41-46.​

​–​

​Инструментальная диагностика [28-37]​

​– распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних ​

​В​

​жителей Чукотки и ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​— B, уровень 2​

​с нечеткостью («размытостью» контуров) суставных поверхностей;​

​соответствующую российскую популяцию.​

​спондилоартропатий среди коренных ​

​Уровень достоверности доказательств ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​всем протяжении), часто неровность сочетается ​

​быть распространены на ​

​• Беневоленская Л.И., Бойер Д., Эрдес Ш., Темплин Д., Алексеева Л.И. и соавт. Сравнительное изучение эпидемиологии ​

​• Рекомендовано​

​Уровень достоверности доказательств ​

​неровные контуры на ​

​вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут ​

​and Meta-Regression Analysis. Arthritis Care & Research, 68: 1320–1331. doi:10.1002/acr.22831.​

​D, уровень 1​

​скорости клубочковой фильтрации), числом тромбоцитов крови, при необходимости – исследование коагулограммы​

​(проявлением которых служат ​

​с очень низкой ​

​Spondyloarthritis: A Systematic Review ​

​(В, уровень 1)​

​Выполнен осмотр ревматологом ​

​Длительное применение НПВП ​

​• Общетерапевтический осмотр рекомендовано ​

​КПС.​

​организации «Ассоциация ревматологов России»​

​Уровень 1​

​– D, уровень 2​

​(В, уровень 1)​

​и нижних отделах ​

​Иванова О.Н., к.м.н., член общероссийской общественной ​

​D​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​–​

​стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных ​

​организации «Ассоциация ревматологов России»​

​12 мес))​

​Уровень достоверности доказательств ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​участках суставов со ​

​Дубинина Т.В., к.м.н., член общероссийской общественной ​

​ранее (не более чем ​

​изменений).​

​Уровень достоверности доказательств ​

​ограниченных, незначительных по протяженности ​

​организации «Ассоциация ревматологов России»​

​костей таза (если не проводилось ​

​без формирования поствоспалительных ​

​.​

​– распространенность патологических изменений: изменения определяются на ​
​Дубиков А.А., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной ​

​Выполнена обзорная рентгенография ​

​Выполнено определение С-реактивного белка в ​
​развития осложнений АС ​
​объема движений в ​

​выявляется.​

​Бадокин В.В., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной ​

​Уровень 1​

​позвоночника) с высоким риском ​

Лечение (стационар)

​Осмотр, пальпация и определение ​

​ровный контур. Субхондральный остеосклероз не ​

​терапии анкилозирующего спондилита. Научно-практическая ревматология. 2016;54(Прил 1):60-66.​
​D​
​по данным МРТ ​
​(В, уровень 1)​
​кортикальной кости, имеющая четкий и ​

​• Эрдес ШФ. Интерлейкин 17А – новая мишень антицитокиновой ​
​проявлений (симптомов увеита, воспалительных заболеваний кишечника, псориаза)​
​поствоспалительных изменений позвонков ​
​–​

​определяется узкая полоска ​

​и интерлейкина 17. Современная ревматология. 2013;:5–14.​

​Нестероидные противовоспалительные препараты ​

​соответствующих полях (напр., ).​

​• van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle relaxants for ​
​не разработана. Следует рекомендовать пациентам ​
​• иФНО?;​
​стены и козелка ​

​протяжении прошедшей недели, сделав отметки в ​

​24-week study //Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69(Suppl 3). – P. 60.​

​Первичная профилактика АС ​

​• Синтетические БПВП;​

​от затылка до ​

​и самочувствия на ​

​abatacept – an open label ​

Госпитализация

​(В, уровень 1)​

​• Глюкокортикоиды (ГК);​

​ленты измеряется расстояние ​

​ниже вопросы, касающиеся Вашего состояния ​

​ankylosing spondylitis with ​

​–​

​• Анальгетики;​

​этом голову назад. С помощью сантиметровой ​

​Ответьте на приведенные ​

​• Song IH, Heldmann H, Rudwaleit M, et al. Treatment of active ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​• НПВП;​

​приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при ​

​5.​

Источники и литература

​// Arthritis and Rheumatism. – 2010. – Vol. 62. – P. 1290 – 97.​Уровень достоверности доказательств ​АС относятся:​обычном уровне. Пациент пытается максимально ​

​4-х признаков из ​

​have failed: a twenty-four-week clinical trial ​

​(D, уровень 1)​

​и рекомендованы при ​

​ней лопатки, ягодицы и пятки. Подбородок поддерживаетя на ​

​наличии как минимум ​

​necrosis factor blockers ​

​–​

​К лекарственным средствам, которые активно используются ​

​просят прижать к ​

​считается воспалительной при ​

Прикреплённые файлы

​in whom tumor ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

Внимание!

​и замедление (предотвращение) структурных повреждений.​к стене и ​Боль в спине ​

​and in patients ​Уровень достоверности доказательств ​терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей ​использовать расстояние козелок-стена и затылок-стена: больного ставят спиной ​пробуждении)​active ankylosing spondylitis ​Хирургическое лечение​Основными целями лекарственной ​

​выраженности шейного кифоза ​• Ночная боль (с улучшением при ​necrosis factor blocker-naive patients with ​квантифероновый тест.​Медикаментозная терапия​• Для оценки степени ​покое​rituximab in tumor ​

​быть заменена на ​/A, уровень 1/​попытки.​• Отсутствие улучшения в ​• Song IH, Heldmann F, Rudwaleit M, et al. Different response to ​

​Внутрикожная проба может ​

​–​

​сторон. Записывается результат наилучшей ​

​физических упражнений​

​spondylitis // Rheumatology (Oxford). – 2008. – Vol. 47. – P. 897 – 900.​

​/D, уровень 1/​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​для каждой из ​

​• Улучшение после выполнения ​

​switching in ankylosing ​

​–​

​Уровень достоверности доказательств ​

​см. Измерение проводится дважды ​

​• Постепенное начало​

​response to long-term biologics and ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​больных в «школах АС» технике самоконтроля.​

​не менее 10 ​• Возраст начала <40 лет​

​confi rms sustained ​

​Уровень достоверности доказательств ​

​о заболевании, принципах терапии. Рекомендуется проводить обучение ​разница должна составлять ​

​(консенсус экспертов) :​

​• Coates LC, Cawkwell LS, Ng NW, et al. Real life experience ​

​терапии.​

Список сокращений

​представление основной информации ​

​расстоянием после наклона. В норме эта ​

​в спине ASAS ​fi fty-four-week study // Arthr. Rheum. – 2006. – Vol. 55. – P. 812 – 16.​

​месяцев на фоне ​• Основу обучения составляет ​исходным расстоянием и ​

​Приложение Г1. Критерии воспалительной боли ​

​ankylosing spondylitis: results of a ​

​повторением каждые 6 ​

​/ D , уровень 2/​

​расстояние. Оценивается разница между ​

​др.).​

​intolerant patients with ​

​с последующим их ​

​–​

​снова измеряется это ​

​препараты (боли в животе, тошнота, послабление стула, отеки, головная боль, повышение АД или ​

​in resistant or ​

​Диаскин-тест) и рентгенография легких ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​наклон вбок и ​реакций на лекарственные ​50 mg etanercept ​

​на туберкулез – внутрикожная проба (проба Манту или ​Уровень достоверности доказательств ​и полом, затем пациентом выполняется ​

​• При появлении нежелательный ​iximab to once-weekly administration of ​

​иФНО? проводить двойной скрининг ​

​пациента;​

​среднего пальца руки ​

​в позвоночнике;​

​• Cantini F, Niccoli L, Benucci M, et al. Switching from infl ​

​• Рекомендовано перед назначением ​

​возможных рисков для ​

Термины и определения

​расстояние между кончиком ​• Беспокоят ночные боли ​therapy // Arthritis Res. Ther. – 2010. – Vol. 12. — R117.​(А, уровень 1)​потенциальной пользы и ​ленты сначала определяется ​суставах;​of anti-tumor necrosis factor ​

​–​использовать с учетом ​ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой ​в позвоночнике и ​arthritis and history ​— , уровень убедительности рекомедции ​доказательности. Поэтому рекомендуется их ​с прижатыми к ​выраженность утренней скованности ​spondylitis or psoriatic ​

​Уровень достоверности доказательств ​характеризуются низким уровнем ​этом отделе. У пациента, стоящего у стены ​• Увеличилась длительность и ​patients with ankylosing ​

​болезни.​различных видов гидротерапии, мануальной терапии, чрезкожной электронейростимуляции, акупунктуры, однако все исследования ​бокового сгибания в ​позвоночнике и суставах;​

​of adalimumab in ​прогрессирующего коксита, без учета активности ​краткосрочной эффективности применения ​плоскости использовать измерение ​

​• Усилилась боль в ​F, Kron M, et al. Effectiveness and safety ​диагнозом АС быстро ​имеются данные о ​позвоночника во фронтальной ​раньше;​• Rudwaleit M, Van den Bosch ​пациента с достоверным ​• В настоящее время ​в поясничном отделе ​• Появились новые симптомы, которых не было ​

​with anti-TNF agents // Arthr. Rheum. – 2007. – Vol. 57. – P. 639 – 47.​• При наличии у ​/A/​• Для оценки подвижности ​консультация лечащего врача​

1. Краткая информация

​exposed to therapy ​

​болезни;​–​попытки.​Когда необходима внеплановая ​with ankylosing spondylitis ​стандартной терапии) увеита, без учета активности ​— , уровень убедительности рекомедции ​15 см. Измерение проводится дважды. Записывается результат наилучшей ​планируемой беременности, лактации.​diseases in patients ​диагнозом АС рецидивирующего/хронического (или резистентного к ​Уровень достоверности доказательств ​расстояние становится больше ​• Женщины – о беременности или ​

​of inflammatory bowel ​пациента с достоверным ​прогноз болезни;​точками. В норме это ​или в прошлом;​or new onset ​• При наличии у ​улучшают течение и ​расстояние между двумя ​в настоящее время ​incidence of flares ​(не менее 2-х).​

​• Систематические занятия ЛФК ​сантиметровой ленты измеряют ​

​• Наличии онкологических заболеваний ​• Braun J, Baraliakos X, Listing J, et al. Differences in the ​внутрисуставных инъекций ГК ​/В​положении с помощью ​больными туберкулезом;​spinal ankylosis // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67. – P.1218 – 21.​менее чем 3-х месяцев и ​А, уровень 1/​вперед, не сгибая колен, и в этом ​• Наличии контактов с ​patients with total ​в течение не ​–​пациента нагнуться максимально ​С;​ankylosing spondylitis in ​менее 2 гр ​— , уровень убедительности рекомедции ​см. выше первой. После чего просят ​гепатита В или ​symptoms of active ​в дозе не ​Уровень достоверности доказательств ​точка на 10 ​хронических инфекций, особенно туберкулеза или ​the signs and ​резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином ​условиях;​костей. Затем отмечается вторая ​• Наличии острых и ​D, Pangan AL, Schiff MH, et al. ; ATLAS Study Group. Adalimumab effectively reduces ​периферическим артритом при ​

​выше, чем в домашних ​на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных ​момент посещения врача;​• van der Heijde ​менее 4-х недель; у больных с ​в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько ​спины отмечается точка ​• Всех лекарственных препаратах, которые принимаются на ​of anti-TNF treatment // Ann. Rheum. Dis. – 2011. – Vol.70(Suppl3). – P. 344.​в целом не ​заниматься ЛФК постоянно. Если ЛФК проводится ​пациента стоя прямо: по средней линии ​лекарственные препараты;​to 8 years ​с длительностью применения ​• Рекомендовано больным АС ​тест Шобера. Выполняется в положении ​

​на продукты и ​

​ankylosing spondylitis – results after up ​полной терапевтической дозе ​/А, уровень 1/​плоскости использовать модифицированный ​• Наличие аллергических реакций ​• Baraliakos X, Haibel H, Listing J, et al. Radiographic progression in ​при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в ​–​

​отделе в сагиттальной ​желудочно-кишечного тракта, сердца, почек;​// Rheumatology. – 2007. — Vol. 46. – P. 1450-1453.​болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и​— , уровень убедительности рекомедции ​движений в поясничном ​• О сопутствующих заболеваниях ​With the Anti-TNF-alpha Antibody Infliximab ​• При высокой активности ​Уровень достоверности доказательств ​• Для выявления ограничения ​о:​yrs of Treatment ​

​следующих случаях:​упражнения (лечебная физкультура);​функциональные тесты :​препаратов сообщить врачу ​Spondylitis After 4 ​диагнозом АС в ​

​АС: образование пациентов (школы больных) и регулярные физические ​рекомендовано использовать следующие ​Перед назначением лекарственных ​Patients with Ankylosing ​больным с установленным ​нефармакологические методы лечения ​движений в позвоночнике ​

​МЧСС=220-возраст (годы)).​• Baraliakos X, Listing J, Brandt J, et al. Radiographic Progression in ​для назначения иФНО?, рекомендовано их назначать ​• Рекомендуется использовать следующие ​• Для определения ограничения ​(МЧСС) (для здорового человека ​longitudinal, observational, multicenter study // Arthr. Rheum. – 2008. – Vol. 59. – P. 234 – 40.​• При отсутствии противопоказаний ​анкилозирующего спондилита [42-50]​– (В, уровень 1)​60-85% от максимальной ЧСС ​arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: results from a ​В​Нефармакологические методы лечения ​— , уровень убедительности рекомедции ​при частоте пульса ​patients with rheumatoid ​–​Консервативные методы лечения​

​Уровень достоверности доказательств ​• Выполнять упражнения следует ​

​alpha drugs in ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​неблагоприятного прогноза;​(повышение тонуса, гипотрофия, болезненность при пальпации).​увеличивать постепенно;​anti-tumor necrosis factor ​Уровень достоверности доказательств ​

​и наличия факторов ​

​состояние паравертебральных мышц ​

​• Объем движений, количество упражнений нужно ​• Heiberg MS, Koldingsnes W, Mikkelsen K, et al. The comparative one-year performance of ​

​позвоночника​

​• Выраженности этих симптомов ​кифоза, наличие сколиоза и ​боль;​// Arthr. Rheum. – 2009. – Vol. 60. – P. 946 – 54.​выявляемом полном анкилозе ​

​органов и тканей);​— «поза просителя» или «поза гордеца», определение фиксированности грудного ​через силу и ​

​magnetic resonance imaging-determined early sacroiliitis ​даже при рентгенологически ​болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других ​физиологических изгибов позвоночника ​

​• Нельзя выполнять упражнения ​

​infliximab in HLA-B27-Positive patients with ​

​у больных АС ​осмотра клиническим проявлениям ​• Осанка — усиление или выпрямление ​неделю;​effi cacy of ​

​улучшении функциональных возможностей ​

​• Имеющимся на момент ​походки больного.​5 раз в ​• Barkham N, Keen HI, Coates LC, et al. Clinical and imaging ​• Имеются данные об ​согласно:​• Оценку осанки и ​мин в день ​to week fifty-two // Arthr. Rheum. – 2008. – Vol. 58. – P. 1981 – 91.​А, уровень 1​

​должно быть индивидуальным ​больного (телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, состояние кожных покровов, ногтей, конъюнктив, увеличение лимфоузлов).​не менее 30 ​by an open-label extension up ​–​Лечение больных АС ​• Оценку внешнего вида ​• Тренировки должны продолжаться ​twelve week randomized, double-blind, placebo-controlled trial followed ​— , уровень убедительности рекомедции ​

​методов лечения.​на:​руководством инструктора;​ned sacroiliitis: results of a ​Уровень достоверности доказательств ​нефармакологических и фармакологических ​рекомендовано обращать внимание ​лучше изучить под ​without radiographically defi ​

​эффект (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаба пегол).​базируется на комбинации ​• При физикальном обследовании ​• Вначале комплекс ЛФК ​of axial spondylarthritis ​дает хороший клинический ​• Оптимальная терапия АС ​Физикальное обследование​Занятия ЛФК​in the treatment ​

​стадии заболевания часто ​и больного;​– (В, уровень 1)​— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —​

​• Haibel H, Rudwaleit M, Listing J, et al. Efficacy of adalimumab ​

​развернутой и поздней ​на взаимопонимании врача ​— , уровень убедительности рекомедции ​иФНО? или и ИЛ17​mg twice-weekly // Rheumatology (Oxford). – 2007. – Vol. 46. – P. 999 – 1004.​

​spondylitis treated with ​Эффективность терапии иФНО-? выше на ранней ​терапевтического подхода, который должен координировать ​влияние на выбор ​

​да​patients with ankylosing ​АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям.​

​проявлениями, обычно требующее мультидисциплинарного ​и др. лекарственных препаратов), других болезней опорно-двигательного аппарата (дисплазии, болезнь Шейермана-Мау, синдром гипермобильности, фибромиалгия и т.д.), которые могут оказать ​

​Терапия эффективна​• Braun J, McHugh N, Singh A, et al. Improvement in patient-reported outcomes for ​принципам, что и пациентам ​с разнообразными клиническими ​систем (возможность применения НПВП ​

​Лечение продолжить​multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial // Arthr. Rheum. – 2006. – Vol. 54. – P. 2136 – 46.​спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, по тем же ​• АС – потенциально тяжелое заболевание ​• Прочие заболевания – наличие неврологической симптоматики, сахарного диабета, онкологических, инфекционных заболевания (в первую очередь, туберкулез, бруцеллез), болезней желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и мочеполовой ​иФНО?​

​ankylosing spondylitis: results of a ​• Рекомендовано назначать иФНО-? пациентам с аксиальным ​превышает 7 мм) считается признаком патологии;​ревматическим заболеваниям, болям в спине, увеиту, псориазу, ВЗК;​

​да​

​in patients with ​B, уровень 1​этом шеечно-капсулярное пространство не ​

​• Наследственный анамнез по ​

​нет​

​safety of adalimumab ​

​–​

​чем 1,5 мм (даже если при ​

​проявлений;​

​Терапия эффективна​. Effi cacy and ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​2-х сторон более ​

​• Наличие артрита, энтезита, дактилита и внескелетных ​Лечение продолжить​

​D, Kivitz A, Schiff MH, et al.; ATLAS Study Group ​

​Уровень достоверности доказательств ​

​шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с ​мероприятий;​

​Лечение продолжить​• van der Heijde ​

​иФНО? или иИЛ-17.​

​является наличие асимметрии ​диагностических и лечебных ​

​да​// Ann. Rheum. Dis. – 2006. – Vol. 65. – P. 423 – 32.​

​одного из иФНО? (вторичная неэффективность) рекомендовано назначать другой ​исследовании контрлатеральных суставов ​

​врачам (каких специальностей), результаты проведенных ранее ​Смена НПВП​in ankylosing spondylitis ​

​• При потере эффективности ​мм. Важным моментом при ​• Предшествующие обращения к ​

​нет​

​ASAS/EULAR management recommendations ​

​B​

​капсулой превышает 7 ​

​возможностей;​

​да​review for the ​–​

​кости и суставной ​трудоспособность, наличие ограничений функциональных ​

​Терапия эффективна​ankylosing spondylitis: a systematic literature ​

​— , уровень убедительности рекомедции ​поверхностью шейки бедренной ​

​повседневную активность и ​Терапия эффективна​

​the management of ​Уровень достоверности доказательств ​

​если расстояние между ​

​отделы позвоночника, влияние боли на ​

2. Диагностика

​НПВП+ЛФК+скльфасалазин+внутрисуставно глюкокортикоиды​D, Dougados M, et al. Current evidence for ​применение более предпочтительно.​тазобедренном суставе диагностируется ​активного СИ), распространение боли на ​

​да​• Zochling J, van der Heijde ​туберкулезной инфекции их ​

​Наличие выпота в ​в ягодицах (большая вероятность наличия ​НПВП+ЛФК​spondylitis // Arthr. Rheum. – 2005. – Vol. 52. – P. 582 – 91.​высоком риске активации ​(D, уровень 2)​

​провоцирующие факторы (травмы, инфекции и т.п.), иррадиацию болей (вероятность корешковых болей), наличие перемежающейся боли ​нет​patients with ankylosing ​рецепторов противопоказано, тогда как при ​

​–​3-х месяцев), причину возникновения и ​(специализированная помощь)​of Infliximab in ​кишечника назначение растворимых ​— , уровень убедительности рекомедции ​боли (воспалительная или механическая), длительность болей (меньше или больше ​Наличие периферической симптоматики​D, Dijkmans B, Geusens P, et al. Efficacy and safety ​быть адекватной заменой. При воспалительных заболеваниях ​Уровень достоверности доказательств ​и настоящем: следует установить тип ​

​Уровень 2​• van der Heijde ​с увеитом, растворимые рецепторы могут ​суставах.​спине в прошлом ​

​или аксСПА​spondylitis // Arthr. Rheum. – 2009. – Vol. 60(Suppl 10). – P. 1790.​ФНО-? у больных АС ​движений в этих ​• Характер боли в ​

​Пациент с АС ​TNF-blockers in ankylosing ​моноклональных антител к ​

​боли и ограничение ​систематизировать следующим образом:​— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —​the use of ​при невозможности применения ​больным с АС, предъявляющим жалобы на ​• Рекомендовано данные анамнеза ​НПВП​ASAS recommendations on ​антитела, чем растворимые рецепторы. В тоже время ​рекомендуется проводить всем ​

​СпА;​(врач общей практики)​D, Sieper J, Maksymowych WP, et al. (Second) Update of the ​более эффективны моноклональные ​воспалительного поражения сустава. УЗИ тазобедренных суставов ​АС или других ​Пациент с вБНС​

​• van der Heijde ​способ введения препарата. Так при увеите ​информативный метод выявления ​пола и возраста, требует обязательного исключения ​Уровень 1​spondylitis: a 16-week open-label trial // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – Vol. 66. – P. 419 – 21.​явлений и предпочтительный ​• УЗИ тазобедренных суставов ​

​боли в спине, вне зависимости от ​— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —​in active ankylosing ​проявлений, вероятность развития нежелательных ​(D, уровень 1)​фоне жалоб на ​Этап 2 (лечение)​of subcutaneous methotrexate ​внепозвоночных и внескелетных ​

​–​диагностированы соответствующим специалистом. Появление на их ​

​— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —​• Haibel H, Brandt HC, Song IH, et al. No effi cacy ​иФНО? следует учитывать наличие ​— , уровень убедительности рекомедции ​заболевания кишечника. Они должны быть ​(специализированная помощь)​spondylitis . Cochrane Database Syst. Rev. – 2006. – Vol. 4: CD004524.​

​• При назначении терапии ​Уровень достоверности доказательств ​проявлений как увеит, псориаз и воспалительные ​Уровень 2​• Chen J, Liu C, Lin J. Methotrexate for ankylosing ​

​С, уровень 1​целью выявления энтезитов;​с таких внескелетных ​

​— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —​ankylosing spondylitis patients: a randomized, double-blind study (ASCEND Trial) // Arthritis and Rheumatism. -2011.–Vol. 63.– P.1543-51.​–​• Ультрасонография (УЗИ) рекомендуется проводить с ​• АС нередко начинается ​Нет АС​versus sulfasalazine in ​— , уровень убедительности рекомедции ​

​др.).​ости подвздошных костей);​да​safety of etanercept ​Уровень достоверности доказательств ​лет, болезнь Форестье и ​сухожилия, подошвенного апоневроза), костей таза (гребни, передние и задние ​нет​• Braun J, van der Horst-Bruinsma IE, Huang F, et al. Clinical efficacy and ​ней​лиц моложе 21 ​

​• Воспаление энтезисов (энтезит), т.е. мест прикрепления к ​СРБ​spondylitis // Cochrane Database Syst. Rev. – 2005. – Vol. 2: CD004800 .​иФНО? и одновременно с ​(места прикрепления ахиллова ​выявление характерных симптомов ​АС обычно носит ​

​радикулярную боль, но при этом ​– (А, уровень 1)​спине используя критерии ​стороны, иногда становясь со ​спине и/или суставах;​утренние часы, и даже встают ​• Часто во время ​обездвиживания (отдыха), а ее уменьшение ​появления и провоцирующие ​• Характерно постепенное (в течение нескольких ​

​кратковременной (менее 3-х месяцев), рецидивирующей через различные ​у больных АС ​

​припухания суставов, болей в энтезисах, внескелетных проявлений (поражение глаз, кожи, кишечника, сердца, почек), конституциальных проявлений.​или СпА.​с дебютом болезни).​стадия по Келлгрену), либо если он ​диагноз АС считается ​• АС не оказывает ​различий в клинической ​суставы);​Шейно-грудной кифоз (затылок-стена – 10 см).​• Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность ​периферических суставов​• Перелом синдесмофита​

​и возраста.​• Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и ​деятельность​(ФК):​

​1.5.6 Дополнительная иммуногенетическая ​• Увеит​

​1.5.4 Внеаксиальные проявления:​в том случае, если исследование С-РБ недоступно.​

​(СОЭ), определяемой методом Вестергрена ​в мг/л.​подсчета активности :​BASDAI . См. Приложение Г1​?3.5​?2.0 – <4.0​

​Низкая активность​(Ankylosing Spondylitis Disease ​АС, установленному по Модифицированным ​

​(воспалительная боль в ​

​критериев ASAS (2009 г) для аксСпА [25,26] при выявлении СИ ​Келлгрена) и имеются четкие ​костей таза определяется ​

​Келлгрена), но отсутствуют четкие ​костей таза определяется ​

​Келлгрена) и в позвоночнике ​изменения в КПС ​

​и хотя бы ​у здоровых лиц​поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во ​части спины, уменьшающаяся после физических ​• Анкилозирующий спондилит​не существует, для использования в ​

​1.4 Кодирование по ​целом, за исключением больных, у которых имеется ​осевого скелета и, не в последнюю ​

​пациентов заболевание носит ​— к 1:1.​болеют, чем женщины . Однако в последние ​интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в ​

​АС (0,034%) при ежегодном выявлении ​распространенность болезни составляет ​Среди жителей средних ​популяции, и составляет среди ​новой, патологической костной ткани​местах, где раньше имелось ​лежат два патофизиологических ​при СпА и ​генетически чувствительных (или предрасположенных) к нему пациентов. Провоцирующими агентами могут ​другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не ​развитию болезни очень ​генам предрасположенности относятся ​к АС уже ​исследований, АС относится к ​патогенез​других отделов позвоночника, а также передний ​заболеваниях кишечника (болезнь Крона и ​синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования ​суставов . Прогрессирование заболевания в ​крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с ​

​белки, блокирующие активность провоспалительного ​и взаимодействие иммунокомпетентных ​развития хронического воспаления ​(с-БПВП), таргетные синтетические (тс-БПВП) и биологические (б-БПВП)​эффектами. Подразделяются на селективные ​при отсутствии рентгенологических ​2009 г. международной группы по ​периферических суставов. Группа аксиальных спондилоартритов ​в патологический процесс ​Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание ​IL1​АС​ASAS (Аssessment of SpondyloArthritis ​РА – ревматоидный артрит​ЛФК – лечебная физкультура​или болезнь Крона)​АС — анкилозирующий спондилит​рекомендаций​• Критерии оценки качества ​• 2. Диагностика​• Прикреплённые файлы​• Диагностика​сайте, не должна использоваться ​

​с учетом заболевания ​• Выбор лекарственных средств ​не должна заменять ​непоправимый вред своему ​• Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач ревматолог высшей категории.​• Аманжолова Айнаш Сейдахметовна – ассистент кафедры ревматологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач ревматолог высшей категории.​РК, 2021​• Развитие полной атриовентрикулярной блокады (в целях установки искусственного водителя ритма) — в профильное кардиохирургическое отделение​• Плановое проведение первых 1-2 инфузий ГИБТ.​• Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения​• предотвращение осложнений заболевания;​Остеотомия позвоночника может быть рассмотрена у пациентов с тяжелой инвалидизирующей деформацией.​C [1, 59]​Синтетический глюкокортикоидный гормональный препарат​Витамин​Опиоидный анальгетик​Опиоидный анальгетик​Фармакотера певтическая группа​Тофацитиниб​

​Иксекизумаб​Секукинумаб​Цертолизумаба пэгол​Голимумаб​Адалимумаб​Этанерцепт​Биосимиляр инфликсимаба​Инфликсимаб​Синтетический глюкокортикоидный гормональный препарат​

​Противоопухолевое средство — антиметаболит, иммунодепрессивное средство​Противоопухолевое средство — антиметаболит, иммунодепрессивное средство​Противомикробное и противовоспалительное кишечное средство​

​Пироксикам​

​Капсулы, внутрь​длительно​Нестероидный противовоспалительный​препарат​препарат​Кетопрофен​2 мл в сутки​А [1, 20, 23]​Нестероидный противовоспалительный​препарат​Ацеклофенак​

​8-32 мг в сутки​B [1, 20, 23]​препарат​Мелоксикам​Раствор, в/м​Таблетки, внутрь​

​75 мг в сутки​Способ применения​В составе комбинированной терапии можно использовать миорелаксанты , препараты, улучшающие микроциркуляцию . Использование миорелаксантов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию позволяет быстрее снизить активность заболевания, улучшить функциональное состояние пациентов.​

​отказ от курения;​

​ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ​Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, травмы и др.), отказаться от курения.​по показаниям – исходно, затем при назначении ГИБТ​исходно,​при приеме ГИБТ – 1 раз в 6 месяцев​

​ЭКГ, ЭХОКГ​исходно,​через 1 месяц,​через 1 месяц, затем 1 раз в 3 месяца​Исходно, затем на каждом осмотре​Частота определения​Хирургическое вмешательство – см. Стационарный уровень.​

​• Клинический протокол: Железодефицитная анемия.​При холестазе, токсическом гепатите, панкреатите:​• Клинический протокол: Хроническая болезнь почек у взрослых.​

​• Поражение клапанного аппарата сердца с поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов с развитием недостаточности или стеноза: Клинический протокол: Хроническая сердечная недостаточность.​

​• Клинический протокол: Острый и подострый иридоциклит.​Таблетки, внутрь​50 – 100 мг в сутки​

​1 — 3 дня​C [1, 20]​Уровень доказательности​

​Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)​

​Селективные иммунодепрессанты — селективный ингибитор Янус-киназ (JAK)​

​Иммунодепресант — гуманизированное моноклональное антитело к интерлейкину 17​Иммунодепресант — человеческиие моноклональные антитела к интерлейкину 17​

​Моноклональные антитела к ФНО-α​

​Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α​

​Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α​

​Рекомбинантный химерный белок к рецептору ФНО-α и лимфотоксину​Химерные моно-клональные антитела к ФНО-α​Селективные иммунодепресанты — химерные моноклональные антитела к ФНО-α​

​Синтетический глюкокортикоидный гормональный препарат​Противоопухолевое средство — антиметаболит, иммунодепрессивное средство​Противоопухолевое средство — антиметаболит, иммунодепрессивное средство​Противомикробное и противовоспалительное кишечное средство​Пироксикам​

​Капсулы, внутрь​длительно​Нестероидный противовоспалительный​препарат​Ибупрофен​

​Таблетки, внутрь​2 мл в сутки 5-10 дней​А [1, 20, 23]​Нестероидный противовоспалительный​препарат​Ацеклофенак​

​Таблетки, внутрь​5-10 дней​Нестероидный противовоспалительный​Нестероидный противовоспалительный препарат​Мелоксикам​

​Диклофенак​Раствор, в/м​Международное непатентованное наименование ЛС​• Пациентам с нерентгенологическим аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, и наличием повышенного СРБ и / или активном воспалении КПС или позвоночника по данным МРТ рекомендуется назначать ГИБТ по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям [1, 23].​

​• Тофацитиниб — потенциальный препарат второй линии для пациентов с противопоказаниями к иФНО-α, за исключением инфекций .​• Если противопоказанием к применению ингибиторов ФНО-α было наличие застойной сердечной недостаточности или демиелинизирующего заболевания, рекомендуются ингибиторы ИЛ-17​• Больным с АС, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической противотуберкулезной терапии (консультация фтизиатра).​

​• При наличии только аксиальных симптомов АС не обязательно назначение синтетических БПВП перед терапией ингибиторами ФНО-α и одновременно с ней​

​• Пациенты, принимающие инфликсимаб, могут иметь повышенный риск развития туберкулеза и инфекций в целом [27, 28].​• Терапия ингибиторами ФНО-альфа должна быть назначена больному с установленным диагнозом АС при стойкой высокой активности заболевания, которая сохраняется несмотря на терапию НПВП при аксиальном варианте, и применении сульфасалазина и локальной терапии ГК при периферическом артрите, а именно:​• Сульфасалазин (в дозе до 3 г/сут) может использоваться у пациентов с периферическим артритом. Эффективность терапии оценивается не ранее чем через 3 мес.​• Локальное введение ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах. Повторные инъекции в один и тот же сустав проводятся не чаще 3 раз в год.​• Пациентам с аксиальным спондилоартритом, соответствующим критериям ASAS, рекомендуется назначать НПВП по тем же принципам, что и пациентам АС, соответствующим модифицированным Нью-Йоркским критериям​• Неэффективность или неполная эффективность первого НПВП является показанием для замены другим. Не рекомендуется одновременное назначение двух НПВП и более.​

​• НПВП являются препаратами первой линии и рекомендуются для непрерывного приема для замедления прогрессирования болезни при наличии у пациента боли, скованности [24, 25].​• Анальгетики​• Занятия ЛФК должны быть постоянными​Рекомендовано проводить скрининговые мероприятия в целях ранней диагностики АС среди лиц в возрасте менее 30 лет с хроническими болями в нижней части спины, у которых имеется риск развития данного заболевания (наличие АС или других заболеваний из группы СпА у родственников первой степени родства или др.).​• Оптимальное ведение больных аксСпА требует комбинации нефармакологических и фармакологических лечебных мероприятий.​ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:​

​Инфекционный спондилит и спондилодисцит​Поражается грудной отдел позвоночника, возможны изменения в пояснично-грудном отделе, также встречаются распространенные формы поражения позвоночника​Рентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении,​

​Обследования​

​• Врач по лечебной физкультуре — подбор лечебных упражнений для улучшения функции суставов и позвоночника.​• Инфекционист — по показаниям для исключения артрита, связанного с инфекцией (бруцеллез, сальмонеллез, иерсиниоз и тд)​• Дерматолог – диагностика и лечение псориаза;​• УЗИ органов брюшной полости и почек, органов малого таза – по показаниям​• УЗИ периферических суставов – по показаниям для исключения синовита​Ультразвуковое исследование (УЗИ)​• ОКМ является характерным для активного сакроилиита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови).​• МРТ может использоваться для диагностики аксСпА у взрослых, определения активности болезни (локальной), выбора терапии и оценки эффективности лечебных мероприятий.​• синдесмофиты – вертикально ориентированная оссификация связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца межпозвонкового диска. Они превалируют в области передних и боковых участков тел позвонков и формируют костные мостики между телами позвонков. В поздних стадиях заболевания множественные синдесмофиты соединяются между собой на большом протяжении и формируют «бамбуковый» позвоночник. Синдесмофиты при АС имеют четкий, ровный контур шириной не более 1-2 мм, плавно переходящий от одного тела позвонка к другому;​IV стадия (выраженные (терминальные) изменения):​– суставная щель: значительные частичные или на всем протяжении участки расширения чередуются с участками сужения (расширение щели говорит о выраженных деструктивных изменениях в суставах), в отдельных случаях при резко выраженном субхондральном остеосклерозе щели суставов могут не определяться, но замыкательная пластина тазового кольца в нижней части сустава не сливается в единый костный блок;​II стадия (минимальные изменения) — патологические изменения определяются в центральных и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей:​Рентгенологическая норма: нормальная равномерная ширина суставных щелей. Суставные поверхности четкие, ровные. Вдоль суставной щели с двух сторон определяется узкая полоска кортикальной кости, имеющая четкий и ровный контур. Субхондральный остеосклероз не выявляется. Следует учитывать, что ширина щели крестцово-подвздошного сустава при ренгенографии в норме (после окостенения таза) составляет 3-5 мм, а ширина замыкательной костной пластинки – не более 0,6 мм в подвздошной кости и не более 0,4 мм в крестце .​• При наличии клинических показаний (боль воспалительного характера в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм в Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности.​Методы визуализации являются основными в диагностике аксСпА (АС, нр-аксСпА). К ним относятся: рентгенография, КТ и МРТ-диагностика, ультразвуковая диагностика.​

​• Определение суммарных антител к Treponema pallidum в сыворотке крови методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ — перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба​• ИФА кала на кальпротектин – по показаниям, при наличии симптомов кишечной диспепсии для выявления ВЗК​• БАК (АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, общий белок, креатинин, мочевина, мочевая кислота, холестерин, глюкоза) – для оценки общего состояния и мониторинга безопасности проводимой терапии​

​Нередко отмечают увеличение СОЭ, СРБ сыворотки крови, анемию и тромбоцитоз​

​или​• Семейный анамнез СпА​• Увеит​• HLA-B27​Рентгенологический критерий:​Критерии ASAS, 2009г​Диагноз АС устанавливается согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям АС (1984г) . Ранняя (нерентгенологическая) стадия может быть установлена на основании классификационных критериев ASAS (2009г) для аксиального спондилоартрита . Развернутая и поздняя стадии соответствуют диагнозу АС, установленному согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям АС (1984г).​10. Сохранять активность в течение всего дня (дома или на работе)​5. Встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи​Без всякого труда Не в состоянии сделать это​Оценивают наличие или отсутствие болезненности. Индекс MASES представляет собой сумму от 0 до 13.​• задне-верхние ости подвздошных костей (2 области)​• оценка состояния энтезисов (осмотр и пальпация) для выявления энтезитов (болезненность и/или припухлость в местах прикреплений сухожилий и связок к костям). Для оценки числа пораженных энтезисов используется индекс MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis ​

​Более высокий балл отражает более значимое нарушение подвижности позвоночника.​≥ 37​34 – 36,9​31 – 33,9​28 – 30,9​25 – 27,9​22 – 24,9​19 – 21,9​

​16 – 18,9​13 – 15,9​10 – 12,9​≤ 10​Расстояние «козелок – стены» (см)​< 20°​70 — 100​> 4​Расстояние «козелок – стены» (см)​2 – выраженные нарушения​Индекс BASMI, двухбалльная шкала (0 – 2 балла) – BASMI-2​• Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера)​Альтернативный метод измерения. Измерение проводится в положении пациента стоя, ноги должны быть при этом максимально расставлены.​— измерение проводится два раза для каждой стороны, записывается лучший результат.​— измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток.​

​— Измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток. У мужчин (до 35 лет) ЭГК в норме должна быть не меньше 5 — 6 см, у женщин – 4 — 5 см (зависит от возраста)​— пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене; подбородок — на обычном уровне, максимально приближен к стене, не запрокидывая голову назад.​Результат (в градусах 0-90) — среднее арифметическое наилучших значений с правой и левой стороны. В норме угол поворота должен быть не менее 70.​— Пациент сидит прямо на стуле.​• расстояние «козелок-стена» – тест для оценки степени выраженности шейного кифоза​

​• осмотр кожных покровов, волосистой части головы, ногтей, слизистых, оценка лимфоузлов, температуры и массы тела;​Боль в спине у больных АС имеет хронический характер – более 3х месяцев. Однако, в начале заболевания боль может быть кратковременной (менее 3х месяцев), рецидивирующей через различные интервалы времени, обычно не менее 6 месяцев от момента окончания предыдущего обострения. Характерно постепенное (в течение нескольких недель или месяцев) нарастание интенсивности боли в спине. Усиление интенсивности боли и скованности происходит после длительного периода обездвиживания (отдых, сон), а ее уменьшение – после физической активности или приема суточной дозы НПВП. Ночная боль чаще развивается во второй половине ночи, из-за чего пациенты просыпаются. При этом, для уменьшения/купирования боли пациенты начинают двигаться и/или принимать НПВП.​• Постепенное начало;​

​• субфебрильная температура тела, снижение массы тела, общая слабость.​• боль, плотный отек пальца, «сосискообразная» деформация пальца, цианотично-багровое окрашивание кожных покровов и болевое ограничение сгибания данного пальца – признаки дактилита;​• иррадиация боли по задней поверхности бедра до колена, имитирует неврологическую боль – отмечается у некоторых больных;​Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием — к ним относятся артриты и энтезиты, и их производные – дактилиты .​Изменение ASDAS ≥ 1,1 – клинически значимое улучшение​

​от ≥ 4,0 до <7,0​Умеренная​индекс ASDAS​Activity Score) – комбинированный индекс, основан на сочетанном анализе субъективных ощущений пациента и лабораторных показателей системного воспаления (скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и C-реактивного белка (СРБ)) [4, 5].​5. Как бы Вы расценили выраженность утренней скованности, возникающей после просыпания?​Не было Очень выраженная​• шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена >5 см)​• перелом синдесмофита​• вторичный системный амилоидоз​I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;​• Нарушение проводимости сердца и аортит​Внескелетные проявления (патология других, помимо опорно-двигательного аппарата, органов и систем, характерных для всей группы СпА):​

​Внеаксиальные проявления​Disease Activity Index; по числовой рейтинговой шкале – ЧРШ, 0 — 10):​— Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.​Классификация АС​Автоматизация клиники: быстро и недорого!​С​Шкала уровня доказательности:​глюкокортикоиды​ФНО-α​лечебная физкультура​ОКМ​фиброэзофагогастродуоденоскопия​

​ЭКГ​Functional Index — функциональный индекс​MASES​НПВП​воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)​

​Bath AS Disease ​международное общество по изучению спондилоартритов​МРТ​

​аксиальные спондилоартриты​

​КПС​Другие уточненные воспалительные спондилопатии​М45​АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ​от «06» мая 2022 года​анамнеза;​диагностике может оказать ​• Артрит в дебюте ​

​бедра, которая может имитировать ​— , уровень убедительности рекомедции ​

​характер боли в ​в ягодицах, возникающая попеременно, то с одной, то с другой ​• Часто встречаются: утренняя скованность в ​

​или в ранние ​

​НПВП;​после длительного периода ​указания на момент ​обострения;​боль может быть ​• Боль в спине ​в спине, наличие боли и ​с диагнозом АС ​

​картины (которую можно соотнести ​(2-ая и более ​В настоящее время ​

​среди мужчин;​

​• Нет существенных половых ​скелета (позвоночник, КПС и тазобедренные ​• Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, активность умеренная (BASDAI 3,8; ASDAS С-РБ – 2,0), HLA B-27 позитивный, ФК II.​диагнозов:​• Анкилозы и контрактуры ​• Аортальный порок сердца​(для домработников) с учетом пола ​и т.д.​III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная ​1.5.7 Функциональный класс ​• IgA- нефропатия​1.5.5 Внескелетные проявления:​– (А, уровень 2)​может быть использован ​

3. Лечение

​скорости оседания эритроцитов ​С-РБ, определяемого количественным методом ​• Рекомендовано? использование других методов ​активности применять индекс ​Очень высокая активность​

​?1.3 — <2.1​BASDAI (ЧРШ 0-10)​по индексу ASDAS ​стадия соответствуют диагнозу ​

​признаков, характерных для СпА ​на основании классификационных ​стадии и выше, оцениваемый по методу ​• Поздняя стадия: на обзорной рентгенограмме ​

​стадии и выше, оцениваемый по методу ​• Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме ​и выше, оцениваемый по методу ​

​• Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические ​наличии рентгенологического критерия ​сравнении с показателями ​• Ограничение движений в ​

​• Боль в нижней ​1.5.1 Основной диагноз:​Специальной классификации АС, в настоящее время ​

​органов — сердца, почек и другие.​

​в популяции в ​инвалидизации вследствие поражения ​

​примерно одинаковая [5,20]. У существенной части ​соотношению 2:1 и даже, при ранних формах ​Мужчины в 3-6 раз чаще ​приходится на возрастной ​

​России в 2009г. было зарегистрировано 39,4 тысяч больных ​данным в России ​популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2% [16,17].​

​частоты HLA-B27 в конкретной ​

​заболевания и формирования ​только в тех ​капсул к костям). В основе заболевания ​Предполагается, что первичное повреждение ​развития заболевания у ​

​АС. Однако, как и любое ​в предрасположенность к ​этого заболевания. К другим дополнительным ​

​[6-9]. Ряд генов предрасположенности ​

​семейных и близнецовых ​

​1.2 Этиология и ​воспалительного ритма, несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, сакроилиит и поражение ​реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит при воспалительных ​

​при ревматоидном артрите), что проявляется ростом ​энтезисов и периферических ​из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением ​

​антитела и гибридные ​

​провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов ​на определенные механизмы ​болезнь-модифицирующим действием, подразделяются на синтетические ​(НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным ​картину с АС ​основании классификационных критериев ​поражением позвоночника и ​в анкилоз, с частым вовлечением ​ФК – функциональный класс​HLA-B27​

​Score) – счет индекса активности ​ФНО-а — фактор некроза опухолей-альфа​ОКМ — отек костного мозга​

​КТ — компьютерная томография​

​(неспецифический язвенный колит ​аксСА — аксиальный спондилоартрит​• Приложение А2. Методология разработки клинических ​наблюдение​

​• 1. Краткая информация​• Госпитализация​• Классификация​

​мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном ​

​и его дозировку ​

​беспокоящих вас симптомов.​мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и ​• Занимаясь самолечением, вы можете нанести ​

​• Тогизбаев Галымжан Асылбекович главный внештатный ревматолог МЗ РК, доктор медицинских наук, профессор, председатель РОО «Казахская коллегия ревматологии».​• Ан Ирина Константиновна — Главный областной ревматолог УЗ ВКО, председатель филиала «Независимое общество Ревматологов по ВКО», врач высшей категории.​медицинских услуг МЗ ​

​• Осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, поражение легких, ЖКТ, токсический гепатит)​

​• Развитие интеркуррентной инфекции, осложнений болезни или лекарственной терапии.​

​Показания для плановой госпитализации:​

​• замедление прогрессирования заболевания;​

​При тяжелом поражении коленных суставов руководствоваться Клиническим протоколом: Эндопротезирование коленного сустава.​

​1-3 дня​

​B​C [1, 20]​C [1, 20]​

​Уровень доказательности​

​Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)​Селективные иммунодепрессанты — селективный ингибитор Янус-киназ (JAK)​

​Иммунодепресант — гуманизированное моноклональное антитело к интерлейкину 17​Иммунодепресант — человеческиие моноклональные антитела к интерлейкину 17​Моноклональные антитела к ФНО-α​Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α​Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела к ФНО-α​

​Рекомбинантный химерный белок к рецептору ФНО-α и лимфотоксину​Химерные моно-клональные антитела к ФНО-α​Селективные иммунодепресанты — химерные моноклональные антитела к ФНО-α​

​С​

​С​B [1, 20, 23]​B [1, 20, 23]​препарат​Целекоксиб​

​400–800 мг в сутки​B [1, 20, 23]​Нестероидный противовоспалительный​

​Нестероидный противовоспалительный​

​препарат​Раствор, в/м​150 мг в сутки длительно​B [1, 20, 23]​

​Нестероидный противовоспалительный​препарат​Таблетки, внутрь​

​5-10 дней​

​Нестероидный противовоспалительный​Нестероидный противовоспалительный препарат​Мелоксикам​Диклофенак​Раствор, в/м​Международное непатентованное наименование ЛС​У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП можно использовать внутривенное введение высоких доз ГК (250 — 1000 мг) в течение 1-3 дней («пульс-терапия»).​Диета №15​• снижение/купирование темпа прогрессирования рентгенологических изменений.​Рекомендовано ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений, направленных на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника, крупных суставов, а также профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и болезней органов дыхания (аэробные упражнения).​МРТ позвоночника​Рентгенография суставов (при поражении)​1 раз в год,​по показаниям​Скорость клубочковой фильтрации​исходно,​исходно,​Индекс активности BASDAI, ASDAS​Показатели​• Клинический протокол: Остеохондроз позвоночника.​При развитии анемии руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гематологии:​

​• Клинический протокол: Язвенный колит.​• Клинический протокол: Нефротический синдром.​• Клинический протокол: Артериальная гипертензия.​

​При поражении глаз руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по офтальмологии:​Фолиевая кислота​Таблетки, внутрь​50 -100 мг в сутки​500 мг – 3 г в сутки 3-5 дней​применения​В [23, 57, 58]​А [23, 56]​А [1, 20, 23]​А [1, 20, 23]​А [1, 20, 23]​А [1, 20, 23]​

​А [1, 20, 23]​А [1, 20, 23]​А [1, 20, 23]​

​B [1, 20, 23]​

​С​С​B [1, 20, 23]​B [1, 20, 23]​препарат​

​Целекоксиб​400–800 мг в сутки​B [1, 20, 23]​

​Нестероидный противовоспалительный​

​препарат​Кетопрофен​Раствор, в/м​150 мг в сутки длительно​B [1, 20, 23]​

​Нестероидный противовоспалительный​препарат​Лорноксикам​

​8-16 мг в сутки​

​B [1, 20, 23]​B [1, 20, 23]​Нестероидный противовоспалительный препарат​

​Нестероидный противовоспалительный препарат​Диклофенак​Фармакотерапевтическая группа​

​• Прекращение лечения ГИБТ, в частности ингибиторы ФНО-α, может быть рассмотрено у пациентов с устойчивой ремиссией (то есть несколько лет) с ожиданием того, что только у одной трети пациентов не будет рецидива. При выборе этого решения следует руководствоваться предпочтениями пациента. В целом, прекращение приема ГИБП не рекомендуется из-за вероятности повторения симптомов .​

​• Лечение ритуксимабом, абатацептом, устекинумабом или ингибиторами IL-6 не рекомендуется даже пациентам с противопоказаниями к ингибиторам ФНО-α из-за недостаточной эффективности .​

​• При первичной неэффективности ингибиторов ФНО-α не рекомендуется назначать ГИБП, отличные от ингибиторов ФНО-α/ИЛ-17, или добавлять сульфасалазин, метотрексат​Внутрикожная проба может быть заменена на квантифероновый тест.​• У пациентов с сопутствующим язвенным колитом, если лечение ингибиторами ФНО-α невозможно, применение тофацитиниба следует рассматривать в качестве альтернативы .​

​• Эффективность всех разрешенных к использованию при АС ингибиторов ФНО – α (ИНФ, АДА, ЭТН, ГЛМ, ЦЗП) в отношении основных клинических проявлений АС (боль, скованность, периферические артриты, энтезиты) практически одинакова. Рекомендаций в качестве предпочтительного выбора какого-либо конкретного ингибитора ФНО-α нет . Однако, необходимо учитывать наличие внесуставных проявлений, таких как увеит, ВЗК, псориаз. При выборе конкретного ингибитора ФНО-α следует взвесить предпочтения пациента относительно частоты и пути введения.​

​• ГИБТ назначается при ASDAS> 2,1 или BASDAI> 4, повышенным СРБ и/или активным воспалением КПС/позвоночника по данным МРТ​• Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение сульфасалазина, метотрексата или лефлуномида.​• Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при наличии артрита (ов) периферических суставов не рекомендуется. Исключение: сочетание АС с ВЗК​• При длительном применении НПВП на протяжении всего времени приёма препаратов необходимо регулярно проводить оценку безопасности лечения: ОАК (с подсчетом тромбоцитов), ОАМ, коагулограмма (при необходимости), АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации, эзофагогастродуоденоскопия, контроль АД .​• Отсутствие факторов риска прогрессирования заболевания (индекс активности BASDAI≥4, повышение уровня СРБ в 3 раза и более, наличие синдесмофитов, воспалительных и поствоспалительных изменений по данным МРТ позвоночника) и/или наличие полного анкилоза позвоночника являются показанием для назначения НПВП в режиме «по требованию».​Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)​• Нестероидные противовоспалительные препараты​• Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз заболевания.​Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития АС у ребёнка, рожденного от родителей с заболеванием.​В рамках стратегии «лечение до достижении цели» основной целью является достижение ремиссии, в качестве альтернативной цели – достижение низкой активности заболевания. Активность заболевания приводит к появлению новых синдесмофитов у пациентов с аксСпА [21, 22].​Симптомы общей инфекционной интоксикации организма (лихорадка, слабость, потливость); характерные изменения на рентгенограмме (выявление «натёчников» в околопозвоночных мягких тканях), корешковый характер болевого синдрома.​Боли обычно усиливаются при движении, на МРТ позвоночника –гиперкифоз, сильный деформационный наклон позвоночника вперед, треугольной формы позвонки, грыжи Шморля, а также утолщения передних продольных связок​

​Болезнь Шейермана-May (юношеский кифоз)​Болевой синдром в позво ночнике​Обоснование для дифференциальной диагностики​

​• Врач физиотерапевт – физиолечение​

​• Уролог/гинеколог – по показаниям для исключения реактивного артрита, связанного с урогенитальной инфекцией​• Гастроэнтеролог – диагностика и лечение воспалительных заболеваний кишечника, НПВП-гастропатий;​• ФЭГДС – для исключения эрозивного, язвенного повреждения желудка, контроля безопасности длительного применения НПВП​

​• Рентгенография суставов – по показаниям при наличии периферического артрита​Помимо симптомов активного воспаления КПС при МРТ можно выявить признаки поствоспалительных (хроническое воспаление) изменений: склероз, эрозии, дегенеративная пролиферация жировой ткани, анкилоз​• Отек костного мозга (ОКМ) по МРТ — гиперинтенсивный сигнал на томограммах в STIR–режиме или T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) и контрастным усилением. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал в T1-взвешенном режиме. Пораженные области костного мозга расположены периартикулярно.​МРТ-диагностика​• квадратизация позвонков — уменьшение/исчезновение вогнутости тела позвонка в результате локальных эрозивных изменений в области передних отделов тел и углов позвонков и воспаления в передней продольной связки позвоночника (передний спондилит);​

​– могут появляться единичные или множественные, различные по выраженности, костные мостики (частичный костный анкилоз суставов).​III стадия (умеренные изменения) — распространенность патологических изменений: локализуются в центральных, верхних и нижних отделах КПС на большом протяжении суставных поверхностей, как со стороны крестца, так и со стороны подвздошных костей:​– определяется слабовыраженный субхондральный остеосклероз, чаще в центральных отделах или на отдельных участках суставов, больше со стороны подвздошных костей.​

​Рентгенологические стадии сакроилиита по Келлгрену:​

​• При наличии клинических показаний (боль воспалительного характера в нижней части спины и относительно небольшой давности заболевания – до 2-3 лет) и отсутствии достоверных признаков сакроилиита на рентгенограммах целесообразно проведение МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм.​

​• Рекомендовано использовать анальгетики, такие как парацетамол** и трамадол**, в качестве дополнительного ​Инструментальные исследования [1, 9]​• ПЦР, ИФА: антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolica, Trichomonas vaginalis) — для дифференциальной диагностики при постановке диагноза​• HLA-B27 – признак генетической предрасположенности к развитию АС, прогноз течения заболевания; определяется однократно при постановке диагноза​• Коагулограмма – по показаниям для выявления нарушений тромбоцитарного звена гемостаза при приеме НПВП, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы​

​Специфические лабораторные тесты АС отсутствуют.​• при наличии сакроилиита (по данным МРТ или рентгенографии) и хотя бы одного признака спондилоартритов,​• Хороший ответ на НПВП​

​• Энтезит​

​• Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии​

​• Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста).​Модифицированные Нью-Йоркские критерии АС (1984г)​Если индекс BASFI ≥ 4, то у пациента имеются выраженные функциональные нарушения.​9. Заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду)​4. Встать со стула без помощи рук и без посторонней помощи​Пациент отвечает на Вопросы «Можете ли Вы…»​• места прикрепления ахиллова сухожилия (2 области)​

​• 7-ые грудино-реберные сочленения (2 области)​При АС оценивается наличие припухлости 44 суставов без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава.​Для подсчета индекса BASMI по 10-балльной шкале необходимо каждый показатель оценить по баллам от 0 до 10, затем вычисляется среднее арифметическое значение.​

​≤1,2​

​1,2 – 3,2​3,3 – 5,3​5,4 – 7,4​

​7,5 – 9,5​9,6 – 11,6​11,7 – 13,7​

​13,8 – 15,8​

​15,9 – 17,9​18 – 20​

​≥ 20​Боковое сгибание в поясничном отд. позвоночника (см)​20 — 70°​

​> 100​

​Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см)​< 5​1 – умеренные нарушения​

​Оценка индекса проводится по шкале 0–2 балла или 0–10 балла или по линейному методу расчета.​• Расстояние от козелка до стены​— измеряют расстояние между медиальными лодыжками. Измерение повторяется дважды. Записывается результат лучшей из двух попыток. В норме расстояние должно быть 100 см и более.​

​— определяют расстояние между кончиком 3-го пальца и полом до и после максимального бокового сгибания. Регистрируется разница между измерениями до и после бокового сгибания.​

​— просят пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колени, и вновь измеряют расстояние между двумя отметками.​— Измерение проводят на уровне IV ребра (сзади – на уровне углов лопаток, спереди – по околососковой линии).​

​Также можно использовать тест – расстояние «затылок-стена»:​— Процедура повторяется с правой стороны.​Ротация в шейном отделе позвоночника​• ротация (повороты) в шейном отделе позвоночника​базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин**, метотрексат** или лефлуномид**​

​• оценка осанки и походки – изменение физиологических изгибов («поза просителя», «поза гордеца»), наличие сколиоза; изменение походки (хромота, утиная походка), определение причины нарушения походки​Боль в спине считается воспалительной при наличии минимум 4-х признаков из пяти.​• Возраст начала <40 лет;​

​• возможно поражение кишечника — при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК);​

​• боль в покое и при движении в энтезисах, припухание в области энтезисов различной локализации (энтезиты);​• перемежающая боль в ягодицах, возникающая то с одной стороны, то с другой, иногда – двусторонняя – один из ранних симптомов, характеризует воспаление в области КПС;​лечение сульфасалазином** (в дозе до ​Основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника .​Оценка ответа на терапию:​от ≥2,1 до <3,5​

​< 2,0​активность​Индекс активности ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease ​

​4. Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании каких-либо болезненных участков тела или давлении на них?​

​Пациенту необходимо ответить на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке, оценив его от 0 до 10.​• нарушение функции тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние <70 см)​лечение метотрексатом** (в дозе не ​• нарушение ритма сердца​Осложнения – патологические состояния, которые могут значительно повлиять на жизненный прогноз, социализацию, терапию и качество жизни пациента:​непереносимости лечения сульфасалазином**. Эффект должен оцениваться ​Функциональный класс:​• IgA – нефропатия​

​• Дактилит​• очень высокая​Activity Score) и BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis ​

​— Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические изменения в КПС — сакроилиит (СИ) (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена) и в позвоночнике (синдесмофиты), но имеется достоверный сакроилиит по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) — это активное (острое) воспаление (остеит), характерное для СпА. СИ 1-й стадии (по данным рентгенографии) или односторонний 2-й стадии не является достоверным.​

​в месяц​Облачная МИС «МедЭлемент»​Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.​

​Категория пациентов: взрослые.​к использованию иФНО? (инфликсимаб**, адалимумаб**, этанерцепт**, голимумаб**, цертолизумаба пегол**) в отношении основных ​ГК​генно-инженерная биологическая терапия​

​ЛФК​магнитно-резонансная томография​ФЭГДС​

​общий анализ мочи​

​Bath Ankylosing Spondylitis ​Metrology Index — метрологический индекс​C-реактивный белок​ВЗК​аксиальном варианте, и сульфасалазина** и локальной терапии ​BASDAI​

​International Society –​сакроилиит​аксСпА​

​анкилозирующий спондилит​

​М46.8​Название​КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ​Министерства здравоохранения Республики Казахстан​энтезисы области пяток ​в сыворотке крови, наличие HLA-B27 или семейного ​

​конечностей, чаще асимметрично. Помощь в дифференциальной ​преимущественно выше колена;​по задней поверхности ​

​Уровень достоверности доказательств ​

​• Рекомендовано диагностировать воспалительный ​области КПС, является перемежающаяся боль ​для облегчения боли;​второй половине ночи ​приема суточной дозы ​и скованности происходит ​бы исподволь, часто без четкого ​момента окончания предыдущего ​месяцев. Однако, в начале заболевания ​– (В, уровень 1).​на характер боли ​клинический признак, который можно соотнести ​от начала клинической ​СИ на рентгенограммах ​родов.​тяжелых форм выше ​характерны для АС;​занимает поражение аксиального ​

​(двусторонний коксит), HLA B-27 позитивный, ФК II.​Примеры формулировки клинических ​позвоночника​

​• остеопороз (системный)​

​• Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства ​• Самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой ​II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность​

​• HLAB27 – негативный​• Псориаз​• Дактилит​

​— , уровень убедительности рекомедции ​

​индексом, но ASDAS СОЭ ​лабораторного маркера воспаления ​лабораторного маркера воспаления ​– (А, уровень 1)​

​базового метода оценки ​?4.0 – <7.0​Умеренная активность​ASDAS​Эксперты рекомендуют определять ​б) развернутая и поздняя ​и более клинических ​а) Ранняя (нерентгенологическая) стадия – может быть установлена ​

​или односторонний третьей ​синдесмофитов.​или односторонний третьей ​

​магнитно-резонансной томографии (МРТ).​

​односторонний третьей стадии ​1.5.2 Клиническая стадия:​Диагноз устанавливается при ​грудной клетки в ​3 месяцев)​Клинические критерии:​

​временную клиническую классификацию:​1.5 Классификация​со стороны внутренних ​

​отличается от такового ​

​функциональной недостаточности и ​артрите (РА), хотя частота инвалидизации ​больше приближается к ​не более 5-7% больных.​Пик заболеваемости АС ​

​статистических данных, согласно которым в ​в пределах 0,1-0,3%. По последним эпидемиологическим ​

​практически 0%, а в приарктических ​в основном от ​необходимы для прогрессирования ​модели мышей (протеогликан-индуцированный спондилит — ПИС) показали, что остеопролиферация развивается ​(местах прикрепления связок, сухожилий и суставных ​стрессы.​среды являются триггерами ​могут вызвать развитие ​АС — 4-6% , ERAP1 — 0,34% , IL23R — 0,31% , KIF21B -0,25% и другие. Таким образом, вклад отдельных генов ​16-23% всего генетического риска ​и средовыми факторами ​не ясной. По данным многочисленных ​фактора [4,5].​

​следующие общие черты: боль в позвоночнике ​группе спондилоартритов (СпА), куда включены также ​ткани (в противоположность эрозированию ​в патологический процесс ​АС – хроническое воспалительное заболевание ​

​опухоли-альфа (и-ФНО-?) – искусственно синтезированные моноклональные ​иммунокомпетентным клеткам или ​синоним биологических БПВП. Группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием ​(БПВП) – иммуносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и ​Нестероидные противовоспалительные препараты ​

​Нерентгенологический аксСпА (нр-аксСпА) — аксСпА, имеющий сходную клиническую ​и АС . Диагноз устанавливается на ​Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – спондилоартрит с преимущественным ​

​потенциальным исходом их ​

​ПИС — протеогликан-индуцированный спондилит​KDIGO — Kidney Disease: Improving Global Outcomes​ASDAS (AS Disease Activity ​С-РБ — C-реактивный белок​НЧС — нижняя часть спины​КПС — крестцово-подвздошные суставы​ВЗК – воспалительные заболевания кишечника ​• Приложение В. Информация для пациентов​

​• Приложение А1. Состав рабочей группы​• 5. Профилактика и диспансерное ​• Термины и определения​

​• Лечение (стационар)​

​• Общая информация​• Сайт MedElement и ​назначить нужное лекарство ​

​наличии каких-либо заболеваний или ​

​MedElement и в ​Мобильное приложение «MedElement»​Рецензенты: ​

​• Дильманова Дина Сатыбалдиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой ревматологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»​

4. Реабилитация

​комиссии по качеству ​• Развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего БПВП/ГИБТ.​• АС с внескелетными проявлениями умеренной и высокой степени активности​

​ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:​

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

​• снижение клинико-лабораторной активности;​Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава следует рассматривать у пациентов с рефрактерной болью или инвалидизирующим структурным повреждением. Руководствоваться Клиническим протоколом: Эндопротезирование тазобедренного сустава.​250 мг в сутки,​10-15 мкг в неделю​50 – 100 мг в сутки короткий курс​50 -100 мг в сутки короткий курс​применения​В [23, 57, 58]​А [23, 56]​

​А [1, 20, 23]​А [1, 20, 23]​А [1, 20, 23]​А [1, 20, 23]​А [1, 20, 23]​А [1, 20, 23]​А [1, 20, 23]​B [1, 20, 23]​10 – 15 мг в неделю, длительно​10 – 15 мг в неделю, длительно​2000-3000 мг в сутки, длительно​длительно​Нестероидный противовоспалительный​препарат​

​Таблетки, внутрь​500 –1000 мг в сутки длительно​B [1, 20, 23]​

​B [1, 20, 23]​

Критерии оценки качества медицинской помощи

	​Нестероидный противовоспалительный​	​Кетопрофен​	​Таблетки, внутрь​
	​Выполнена оценка активности ​60-120 мг в сутки длительно​B [1, 20, 23]​	​Нестероидный противовоспалительный​	​Лорноксикам​
	​Выполнена оценка числа ​8-16 мг в сутки​B [1, 20, 23]​	​B [1, 20, 23]​	​Нестероидный противовоспалительный препарат​
	​Выполнена оценка количества ​Нестероидный противовоспалительный препарат​	​Диклофенак​	​Фармакотерапевтическая группа​
	​Выполнена оценка внескелетных ​Основу лекарственной терапии АС составляют НПВП, базисные противовоспалительные препараты (при наличии периферических артритов, увеитов), ГИБП.​	​Режим 3;​	​• максимально улучшенное качество жизни, посредством контроля симптомов воспаления, нормализации двигательной функции и социальной активности,​
	​Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять, так как его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз год. Рентгенограммы шейного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции проводятся исходно для оценки структурных изменений и в динамике не чаще 1 раза в 2 года, так как структурные изменения развиваются медленно и существенные различия раньше этого срока найти сложно.​по показаниям – исходно, затем при назначении ГИБТ​затем – по показаниям не чаще 1 раза в 2 года​	​Рентгенография органов грудной клетки​	​Эзофагогастродуоденоскопия​
	​1 раз в год (для пациентов старше 40 лет)​АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, креатинин, мочевина, СРБ​	​ОАК (с подсчетом тромбоцитов), ОАМ​	​затем 1 раз в 6 месяцев​
	​Мониторинг клинико-лабораторной активности, динамики рентгенологической прогрессии АС и безопасности проводимой медикаментозной терапии включает:​При развитии мышечного гипертонуса и нарушения периферической микроциркуляции руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами по неврологии:​• Клинический протокол: Хронический панкреатит у взрослых.​• Клинический протокол: Болезнь Крона.​	​• Клинический протокол: Амилоидоз почек.​	​При сердечно-сосудистой патологии, атеросклероза руководствоваться утверж-денными Клиническими протоколами МЗ РК по кардиологии:​
	​Перечень дополнительных лекарственных средств (для лечения внескелетных проявлений, в том числе мышечного спазма, нарушений микроциркуляции, осложнений заболевания, побочных эффектов проводимой терапии).​Витамин​Трамадол​	​Раствор, в/м, в/в​	​Таблетки, внутрь​
	Список литературы ​Способ​10 мг в сутки, длительно (год и более)​на 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 неделе, затем каждые 4 недели, длительно (год и более)​150 мг на 0, 1, 2, 3 неделе, затем по 150 мг 1 раз в месяц, длительно (год и более)​400 мг в виде двух п/к инъекций по 200 мг в первый день лечения, на второй и на четвертой неделе лечения; затем 200 мг 1 раз в 2 недели, длительно (год и более)​50 мг в месяц, длительно (год и более)​40 мг в 2 недели, длительно (год и более)​50 мг в неделю, длительно (год и более)​ ​в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более)​ ​в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более)​ ​внутрисуставно​10 – 15 мг в неделю, длительно​10 – 15 мг в неделю, длительно​2000-3000 мг в сутки, длительно​ ​длительно​Нестероидный противовоспалительный​препарат​Таблетки, внутрь​ ​500 –1000 мг в сутки длительно​B [1, 20, 23]​Нестероидный противовоспалительный​ ​препарат​Кетопрофен​Таблетки, внутрь​60-120 мг в сутки длительно​B [1, 20, 23]​Нестероидный противовоспалительный​ ​препарат​Раствор, в/м, в/в кап​ ​15 мг в сутки длительно​5 – 10 дней​А [1, 20, 23]​А [1, 20, 23]​ ​Нестероидный противовоспалительный препарат​Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):​• При достижении клинического эффекта и сохранении его, как минимум, в течении 6 месяцев у пациентов, принимающих ГИБП и синтетические БПВП, НПВП рекомендуется отменить синтетические БПВП, НПВП и продолжать лечение ГИБП [20, 23].​ ​• Секукинумаб и иксекизумаб не рекомендуются пациентам с рецидивирующим увеитом; моноклональные антитела к ФНО-α являются лучшим вариантом.​• При первичной неэффективности ингибиторов ФНО-α рекомендуется лечение ингибиторами ИЛ-17 (секукинумабом или иксекизумабом) .​• Перед назначением ингибиторов ФНО-α рекомендовано проводить двойной скрининг на туберкулез – внутрикожная проба (проба Манту или Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)) и рентгенография легких с последующим их повторением каждые 6 месяцев на фоне терапии.​• Пациентам с АС и ВЗК рекомендуется лечение моноклональными антителами к ФНО-α. Инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаб одобрены для лечения болезни Крона, а инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб одобрены для лечения язвенного колита. Этанерцепт не рекомендуется (противопоказан) для лечения этих заболеваний [34-38]. Выбор конкретного моноклонального антитела к ФНО-α должен производиться после консультации пациента гастроэнтерологом.​ ​3) При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.​• Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) должна назначаться пациентам со стойкой высокой активностью заболевания, несмотря на применение традиционных методов терапии (НПВП, БПВП, ГК); обычно начинают с ингибиторов ФНО-α​Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) [1, 20, 23]​ ​Глюкокортикоиды (ГК) [1, 20]​• Назначение пациентам стандартных БПВП или ГИБП не является основанием для отмены НПВП.​• Использование НПВП в режиме «по требованию» возможно после достижения клинической ремиссии (по индексу ASDAS), лабораторной и МРТ-ремиссии (полное исчезновение острых воспалительных изменений в позвоночнике, КПС и тазобедренных суставах (при наличии коксита)).​• Генно-инженерные биологические препараты (ингибиторы ФНО-α, интерлейкина – 17), тофацитиниб​ ​Медикаментозное лечение [1, 20, 23]​ ​Основное место немедикаментозного лечения занимают образование пациентов (обучение, например, в школах для пациентов) и ежедневная лечебная физкультура (ЛФК)​Первичная профилактика : отсутствует.​ ​• Основная цель лечения больных аксСпА (АС, нр-аксСпА) – максимальное улучшение качества жизни, обусловленное здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения/нормализации двигательной функции и социальной активности.​ОАК, СРБ. Серологическое исследование для выявления антител к возбудителям инфекций (реакция Райта, Хаддельсона), позитивные туберкулиновые пробы​ОАК, СРБ​При невоспалительном поражении позвоночника боли обычно усиливаются от движений, утренняя скованность отсутствует либо кратковременна, движения ограничиваются чаще только в одной плоскости​ ​Мышечно-скелетные боли в нижней части спины​Диагноз​• Хирург — при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение при применении НПВП​• Ортопед-травматолог – по показаниям при значительных нарушениях функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоротических переломов позвоночника для определения хирургической тактики лечения;​• Окулист – диагностика и лечение увеита, ирита, иридоциклита;​• Денситометрия (DEXA) – по показаниям, диагностика остеопороза​Кроме того, пациенту АС назначаются следующие инструментальные методы обследования:​ ​Энтезит — гиперинтенсивный сигнал в STIR режиме или в T1- взвешенном изображении с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в местах прикрепления связок и сухожилий к кости, включая область за суставом (межкостные связки). Сигнал может распространяться на костный мозг и мягкие ткани.​• Достоверный сакроилиит при МРТ – это не менее двух участков субхондрального отека костного мозга в области КПС, или по одному участку, но на двух и более последовательных МРТ- срезах;​• неровность суставных поверхностей и остеосклероз межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов​Рентгенологические признаки поражения позвоночника:​– иногда могут выявляться крупные кисты в субхондральном отделе КПС;​– субхондральный остеосклероз незначительный или умеренно выраженный определяется с обеих сторон суставной щели.​– суставные поверхности нечеткие и/или неровные;​ ​Рентгенография​• После установки диагноза рентгенографию таза следует проводить не чаще 1 раза в 2 года при отсутствии коксита.​• Определение концентрации инфликсимаба/голимумаба/адалимумаба методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ и наличие антител к инфликсимабу/голимумабу/адалимумабу методом ИФА/ЭХЛ/ИХЛ – по показаниям, при появлении признаков «ускользания»/потери эффекта и других проявлений иммуногенности генно-инженерных биологических препаратов.​• Определение антител классов IgA, IgM, IgG к бруцелле методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ, Реакции Райта и Хеддельсона – для дифференциальной диагностики при постановке диагноза, перед назначением ГИБТ или тофацитиниба​• Ревматоидный фактор – отрицательный, определяется однократно с целью дифдиагностики при постановке диагноза​• общий анализ мочи (ОАМ) – протеинурия – при поражении почек​Лабораторные исследования​ ​Диагноз аксиального спондилоартрита устанавливается:​• Болезнь Крона/язвенный колит​• Артрит​Для пациентов с болью в спине продолжительностью ≥3 месяцев и возрастом начала <45 лет​• Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.​Аксиальный спондилоартрит ​Величина индекса колеблется от 0 до 10 (по ЧРШ), или от 0 до 100 (по ВАШ)​8. Повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище​ ​3. Дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи​Functional Index) [9, 14, 15] – опросник, состоящий из 10 вопросов, каждый из которых оценивается по ЧРШ/ВАШ за последнюю неделю.​• остистый отросток 5-го поясничного позвонка (1 область)​• 1-ые грудино-реберные сочленения (2 области)​— оценка периферических суставов, которая включает счет 44 суставов:​ ​≤ 8,5​8,6 – 17​17,1 – 25,5​25,6 – 34​34,1 – 42,5​42,6 – 51​51,1 – 59,5​59,6 – 68​ ​68,1 – 76,5​76,6 – 85​≥ 85​Ротация в шейном отделе позвоночника (°)​ ​Баллы​> 70°​Максимальное расстояние между лодыжками (cм)​> 30​ ​5 — 10​0 – нет нарушений​Общий балл 0–10.​• Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника​ ​— пациент лежит на спине, ноги максимально разведены, коленные суставы выпрямлены, большие пальцы стоп направлены вертикально вверх.​— пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене, ладони прижаты к бедрам.​ ​— вторая отметка отмечается на 10 см выше первой.​— Пациент — в положении стоя, руки за головой.​— измеряют расстояние между козелком и стеной. Измерение проводится два раза с двух сторон, фиксируется лучший результат с каждой стороны.​гониометром и регистрируя угол поворота. Измерение проводится дважды, записывается лучший результат.​• боковые наклоны позвоночника (тест для выявления ограничения движений в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости)​Подвижность позвоночника, грудной клетки определяется следующими тестами:​Физикальное обследование:​• Ночная боль (с улучшением при пробуждении).​Для пациентов с хронической болью в спине (длительность более 3-х месяцев)​• возможно поражение кожи – псориатические бляшки;​ ​• боль в паху, ограничение движений при отведении нижних конечностей – поражение тазобедренных суставов (коксит);​• постепенно нарастающие по интенсивности боли в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке, периферических суставах. Боли сопровождаются утренней скованностью, усилением в покое, во вторую половину ночи и ранние утренние часы, уменьшающиеся при физической нагрузке (воспалительная боль);​Диагностические критерии:​≥ 7,0​Высокая​ ​<1,3​Таблица — 1. Уровни активности, определяемые по индексам ASDAS и BASDAI​ ​Расчет индекса BASDAI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + (пункт 5+пункт 6)/2)​3. Как бы Вы в целом расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов)?​Index — основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения за последнюю неделю, оцениваемые по числовой рейтинговой шкале (0 – 10); при этом 0 – отсутствие признака, 10 – его максимальное проявление.​ ​• контрактура периферических суставов​• аортальный порок сердца​IV – ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.​ ​• HLA-B27 — негативный​• Псориаз​• Энтезит​• высокая​International Society) (ASAS) определение активности должно основываться на индексах ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease ​Клиническая стадия:​ ​— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место ​Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.​В​Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.​интерлейкин​ ​ГИБТ​ультразвуковое исследование​МРТ​эхокардиография​ОАМ​ ​BASFI​Bath Ankylosing Spondylitis ​С-РБ​числовая рейтинговая шкала​Score – индекс активности АС​Аssessment of SpondyloArthritis ​СИ​ ​спондилоартриты​АС​ ​Юношеский/анкилозирующий/ спондилит​Код​АС входит в группу спондилоартритов с преимущественным аксиальным поражением — аксиальные спондилоартриты (аксСпА). Кроме того, в группу аксСпА входит нерентгенологический аксиальный спондилоартрит (нр-аксСпА) – аксиальный спондилоартрит, имеющий сходную клиническую картину с АС при отсутствии рентгенологических признаков достоверного сакроилиита .​ ​Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг​клинических проявлений АС. Наиболее часто поражаются ​ ​внескелетных проявлений, отсутствие ревматоидного фактора ​поражаются суставы нижних ​выявляет патологических изменений, а боль локализуется ​отмечается иррадиация боли ​ ​спине ASAS (консенсус экспертов) ; см. Приложение Г1​двусторонней;​ ​симптомов, характеризующим воспаление в ​чтобы подвигаться и/или принять НПВП ​из-за боли во ​или через 24-48 часов после ​ ​• Усиление интенсивности боли ​в спине, начало ее как ​6 месяцев от ​3 и более ​— , уровень убедительности рекомедции ​рекомендовано обращать внимание ​ ​срок, когда появился первый ​первых двух лет ​на «нерентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный ​фертильность, течение беременности и ​изменениях, хотя частота, как самого заболевания, так и его ​ ​суставов (артриты) и энтезисов (энтезиты) часто встречаются и ​клинической картине АС ​• Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями ​см)​с миелопатией, нестабильностью шейного отдела ​• вторичный системный амилоидоз​и возраста​деятельность​ ​деятельность​• HLAB27 – позитивный​(болезнь Крона, язвенный колит)​• Энтезит​Уровень достоверности доказательств ​• ASDAS С-РБ является предпочтительным ​Score с использованием ​ ​Score с использованием ​-, уровень убедительности рекомедции ​• Рекомендовано в качестве ​?2.1 – <3.5​< 2.0​Disease Activity Index) [21,22]​ ​1.5.3 Активность болезни: ​НПВП, семейный анамнез СпА, HLAB27, повышенный уровень С-реактивного белка (С-РБ)).​при СпА) и наличии 1 ​позвоночнике (синдесмофиты).​стадии и выше ​позвоночнике в виде ​стадии и выше ​СИ по данным ​ ​и выше или ​см. Приложение Д​• Сакроилиит: двусторонний (стадия ?2) или односторонний (стадия 3-4).​• Ограничение дыхательной экскурсии ​покое (в течение более ​ ​согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984г.) :​эксперты рекомендуют использовать ​М 45 — Анкилозирующий спондилит​или развиваются осложнения ​АС практически не ​постепенно прогрессирует, приводя к выраженной ​ ​АС обычно благоприятнее, чем при ревматоидном ​учения о спондилоартритах, это соотношение все ​50 лет заболевает ​случаев .​отличаются от официальных ​рас, распространенность АС колеблется ​ ​стран, его распространенность составляет ​Распространенность АС зависит ​деструкция межпозвонковых дисков ​синдесмофитов. Однако их взаимоотношение, а также факторы, контролирующие их, мало изучены. Последние исследования, проведенные на экспериментальной ​ ​локализуется в энтезисах ​факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные ​внешних факторов. Многие факторы внешней ​отдельности они не ​вклад в наследуемость ​них занимает HLA-B27. Его вклад составляет ​наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими ​ ​настоящего времени остается ​и отсутствие ревматоидного ​спондилоартриты. Этим заболеваниям свойственны ​АС относится к ​с пролиферацией костной ​в анкилоз, с частым вовлечением ​1.1 Определение​Ингибиторы фактора некроза ​ ​моноклональные антитела к ​(ГИБП) – принятый в России ​Базисные противовоспалительные препараты ​.​international Society) для аксСпА .​клинические категории – неренгенологический аксиальный спондилоартрит ​суставов .​крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с ​ ​KIF21B​Activity Index) – индекс активности АС​изучению спондилоартритов​СИ — сакроилиит​НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты​ИЛ –интерлейкин​спине​ ​• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента​• Список литературы​• 4. Реабилитация​• Список сокращений​• Лечение (амбулатория)​ ​предписаний врача.​больного.​со специалистом. Только врач может ​медицинские учреждения при ​• Информация, размещенная на сайте ​Мобильное приложение «MedElement»​Указание на отсутствие конфликта интересов: нет​Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:​• Протоколы заседаний Объединенной ​ ​• Высокая и очень высокая степень активности с выраженным болевым синдромом аксиальной и внеаксиальной локализации, с выраженными внескелетными проявлениями.​• Высокая степень активности АС без внескелетных проявлений​• предотвращение инвалидизации пациентов.​Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе​ ​Хирургическое лечение у больных АС показано при развитии осложнений заболевания: тяжелых инвалидизирующих деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала, выраженном поражении суставов (в первую очередь, тазобедренных), сердца, аорты, глаз (тяжелые увеиты).​Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения​Таблетки, внутрь​ ​Таблетки, внутрь​Раствор, в/м, в/в​Способ​10 мг в сутки, длительно (год и более)​на 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 неделе, затем каждые 4 недели, длительно (год и более)​150 мг на 0, 1, 2, 3 неделе, затем по 150 мг 1 раз в месяц, длительно (год и более)​ ​400 мг в виде двух п/к инъекций по 200 мг в первый день лечения, на второй и на четвертой неделе лечения; затем 200 мг 1 раз в 2 недели, длительно (год и более)​50 мг в месяц, длительно (год и более)​40 мг в 2 недели, длительно (год и более)​50 мг в неделю, длительно (год и более)​в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более)​в/в капельно из расчета 3-5 мг/кг массы тела по схеме (0,2,6 недели, затем каждые 6 недель), длительно (год и более)​ ​Суспензия для инъекций 1 мл (2мг/мл+5мг/мл) внутрисуставно​Раствор п/к​Таблетки внутрь​Таблетки внутрь​10 – 20 мг в сутки​А [1, 20, 23]​ ​Нестероидный противовоспалительный​Этодолак​Таблетки, внутрь​Таблетки, внутрь 800 — 1200 мг в сутки длительно​ ​200 мг в сутки длительно​B [1, 20, 23]​препарат​Индометацин​Таблетки, внутрь​100 — 200 мг в сутки длительно​B [1, 20, 23]​ ​препарат​Раствор, в/м, в/в кап​15 мг в сутки длительно​5 – 10 дней​А [1, 20, 23]​ ​А [1, 20, 23]​Нестероидный противовоспалительный препарат​Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность приме-нения):​ ​Медикаментозное лечение: ​Немедикаментозное лечение: ​ Приложение А1. Состав рабочей группы ​• достижение ремиссии/низкой активности заболевания (по индексам активности),​по показаниям​ ​МРТ КПС​исходно,​ ​затем по показаниям​при необходимости – 1 раз в 3 мес​ ​Липидный спектр​по показаниям​ ​на каждом осмотре​исходно,​ ​Наблюдение ревматолога. Динамическое наблюдение; частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения и активности болезни, тяжести и проводимой терапии. Оценку эффективности и безопасности терапии рекомендуется проводить каждые 1- 3 месяца до достижения ремиссии или низкой активности, далее каждые 3-6 месяцев​• Клинический протокол: Остеопороз.​ ​• Клинический протокол: Хронический холецистит.​• Клинический протокол: Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.​ ​При поражении почек руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по нефрологии:​• Клинический протокол: Катаракта.​ ​B​C [1, 20]​ ​Опиоидный анальгетик​Трамадол​ ​Парацетамол​Международное непатентованное наименование ЛС​ ​Таблетки, внутрь​Раствор, п/к 80 мг​ ​Раствор, п/к​Раствор, п/к по схеме:​ ​Раствор п/к​Раствор п/к​ ​Раствор п/к​Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг​ ​Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг​Суспензия для инъекций 1 мл (2мг/мл+5мг/мл)​ ​Раствор п/к​Таблетки внутрь​ ​Таблетки внутрь​10 – 20 мг в сутки​ ​А [1, 20, 23]​Нестероидный противовоспалительный​ Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ​Этодолак​ ​Таблетки, внутрь​ ​длительно​B [1, 20, 23]​Нестероидный противовоспалительный​ ​препарат​Индометацин​Таблетки, внутрь​ ​100 — 200 мг в сутки длительно​ ​• Оценка силы рекомендаций ​B [1, 20, 23]​ ​Нестероидный противовоспалительный​ ​Лорноксикам​ ​Таблетки, внутрь​ ​15 мг в сутки​ ​100 – 150 мг в сутки длительно​ ​5 – 10 дней​Уровень доказательности​Кроме того, пациентам назначается соответствующая терапия при развитии осложнений заболевания (системный остеопороз, атеросклероз и др), коморбидных состояний и побочных эффектов (нежелательных лекарственных реакций) проводимой терапии (например, НПВП –гастропатии, токсический гепатит, нефропатии, артериальная гипертензия), а также возможна симптоматическая терапия мышечного спазма, нарушений микроциркуляции [46-55].​• При достижении клинического эффекта, не следует снижать дозу ГИБП или удлинять интервал между введениями или его отменять .​• Секукинумаб эффективен у пациентов с аксСпА и сопутствующем псориазе .​• При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-α или ингибиторов интерлейкина-17 (ИЛ-17).​ ​• Имеются данные об улучшении функциональных возможностей у больных АС, получающих ингибиторы ФНО-α даже при полном анкилозе позвоночника по данным рентгенологического исследования.​ ​• Пациентам с АС и рецидивирующим увеитом рекомендуется лечение моноклональными антителами к ФНО-α по сравнению с лечением другими биологическими препаратами [29-33]. Адалимумаб или инфликсимаб предпочтительнее этанерцепта для лечения АС с рецидивирующим увеитом.​ ​2) При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни​Генно-инженерные биологические препараты, таргетные синтетические БПВП [1, 20, 23]​• Применение высоких доз ГК («пульс-терапия») имеет краткосрочный эффект и может быть использовано в отдельных клинических ситуациях. У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП, БПВП можно использовать «пульс-терапию» в течение 1-3 дней.​Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут использоваться в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения для контроля боли у пациентов, у которых НПВП недостаточно эффективны, противопоказаны и/или плохо переносятся [1, 20].​ ​• Пациентам с высоким риском желудочно-кишечных осложнений рекомендуется назначение НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы.​• Непрерывное использование НПВП предпочтительнее применения «по требованию». Решение о постоянном применении НПВП принимается с учетом наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистой системы, системы гемостаза.​• Базисные противовоспалительные препараты​• Отказ от курения​ ​Немедикаментозное лечение [1, 20, 23]​• Персонифицированная терапия согласно выраженности клинических проявлений болезни, наличия факторов неблагоприятного прогноза и общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая сопутствующая терапия, психосоциальные факторы, экономическое благосостояние).​• АС, нр-аксСпА являются потенциально тяжелым заболеваниями, с разнообразными клиническими проявлениями, обычно требующими мультидисциплинарного подхода, координируемого ревматологом.​Рентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении, HLA В-27,​ ​HLA В-27,​ ​ОАК, СРБ​ ​диагноза​Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований​• Онколог – по показаниям, при назначении ГИБТ​• Нефролог – по показаниям при поражении почек;​Показания для консультации специалистов:​• ЭхоКГ – при поражении сердца, аорты​• УЗИ тазобедренных суставов — информативный метод выявления воспалительного поражения сустава. УЗИ тазобедренных суставов рекомендуется проводить всем больным с АС, предъявляющим жалобы на боли и ограничение движений в этих суставах. Наличие выпота в тазобедренном суставе диагностируется, если расстояние между поверхностью шейки бедренной кости и суставной капсулой превышает 7 мм. Важным моментом при исследовании контралатеральных суставов является наличие асимметрии шеечно-капсулярного пространства. Разница значений с 2-х сторон более чем 1,5 мм (даже если при этом шеечно-капсулярное пространство не превышает 7 мм) считается признаком патологии.​Синовит — гиперинтенсивный сигнала в Т1-взвешенном режиме с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастным усилением в синовиальной части КПС (аналогичный сигналу от кровеносных сосудов). STIR режим не позволяет отличить воспаление синовиальной оболочки от жидкости в полости сустава.​ ​• Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МРТ отек костного мозга в прилежащих к суставу костях — «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки.​• остеопения/остеопороз позвонков;​– суставная щель и суставные поверхности: полный костный анкилоз суставов; в верхней половине суставов могут определяться нечетко выраженные участки суставных поверхностей. В нижней половине суставы полностью анкилозированы.​– субхондральный остеосклероз выраженный и распространенный, определяется с обеих сторон суставной щели, возможен вариант не выраженного остеосклероза, но с обязательным выраженным эрозивным процессом в суставах. На данной стадии СИ субхондральный остеосклероз начинает регрессировать.​– различные по протяженности участки суставных поверхностей имеют неровность (эрозии) и нечеткость (размытостью) контуров;​– суставная щель обычно равномерная на всем протяжении;​ ​• КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС.​ ​• Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений в переднезадней проекции, захватывающая все кости таза и тазобедренные суставы – для диагностики сакроилиита, артрита тазобедренных суставов.​ ​• Тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин) – перед назначением БПВП, ГИБТ​• Антистрептолизин -О, ИФА кровь на бруцеллез, Реакции Райта и Хеддельсона – для дифференциальной диагностики при постановке диагноза​ ​• С – реактивный белок (высокочувствительный метод) – для оценки активности процесса​ ​• общий анализ крови (ОАК) – признаки анемии, тромбоцитоз/тромбоцит, ускорение СОЭ – активность заболевания​ ​Чувствительность 82,9% данных критериев, а специфичность составляет 84,4%​ ​Таблица 4. Оценка силы рекомендаций ​• Повышенный уровень С-РБ​• Псориаз​• Воспалительная боль в спине​Диагноз достоверного АС устанавливается при наличии рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим признаком. Чувствительность критериев составляет 83%, специфичность – 98%.​ ​• Боли и скованность в нижней части спины, длительностью не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое.​ ​Оценка рекомендаций​ ​Анкилозирующий спондилит​ ​индекс BASFI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + п.5 + п.6 + п.7 + п.8 + п.9 + п.10)/10​ ​7. Подняться вверх на 12–15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку)​ ​2. Нагнуться вперед, чтобы поднять ручку с пола без использования приспособлений​ ​Для определения функционального статуса пациента с АС используется функциональный индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis ​• гребни подвздошных костей (2 области)​Исследуют 13 областей:​Счет суставов​ ​≤ 30​30 – 39,9​40 – 49,9​50 – 59,9​60 – 69,9​ ​70 – 79,9​ ​80 – 89,9​ ​90 – 99,9​100 – 109,9​110 – 119,9​≥ 120​Максимальное расстояние между лодыжками (cм)​Индекс BASMI, 10-балльная шкала (0 – 10 баллов) – BASMI-10​Ротация в шейном отделе позвоночника (°)​ ​< 2​ ​15 — 30​ ​> 10​выраженность (степень) ограничения подвижности​• Ротация в шейном отделе позвоночника​Metrology Index [10-12] — пять компонентов, которые отражают подвижность позвоночника и тазобедренных суставов:​Для определения патологии тазобедренных суставов измеряют расстояние между медиальными лодыжками:​Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника​— в положении пациента стоя прямо, проводится воображаемая линия, соединяющая задние верхние ости подвздошных костей, и ставится отметка на ее пересечении со средней линией спины.​Экскурсия грудной клетки — разница между ее окружностью при максимальном вдохе и максимальном выдохе​ ​— пациент находится в положении стоя, пятки, ягодицы и лопатки прижаты к стене; подбородок — на обычном уровне, максимально приближен к стене, не запрокидывая голову назад.​— Затем пациента просят повернуть голову максимально влево, следуя за ней​ ​• модифицированный тест Шобера – тест для выявления ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной плоскости​• оценка состояния позвоночника​Анамнез: необходимо выяснить характер болевого синдрома (тип боли, длительность), причины возникновения боли, наличие внескелетных (увеит, псориаз, признаков хронических воспалительных заболеваний кишечника) и внеаксиальных проявлений АС в дебюте заболевания и в настоящем. Собрать сведения о наличии у прямых родственников пациента заболеваний, ассоциированных с HLA-B27.​• Отсутствие улучшения в покое;​Критерии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009) :​• боль в области сердца, сердцебиение;​• боль, дефигурация, местная гипертермия, ограничение объема движений – артрит, в большинстве случаев ассиметричный, нижних конечностей;​Жалобы:​МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ​ ​≥3,5​от ≥ 2,0 до <4,0​Низкая​ ​ASDASСРБ является предпочтительным индексом, но ASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно. С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ — в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ) (0 – 10).​Не было 2 часа и более​2. Как бы Вы в целом расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах?​Spondilitis Disease Activity ​ ​• анкилоз височно-нижнечелюстных суставов​ ​• атеросклероз​ ​III — сохранено самообслуживание, ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность;​• HLA-B27 — позитивный​• Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): болезнь Крона, язвенный колит​• Артрит (отдельно отмечается коксит)​• умеренная​ Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента ​Активность болезни. Согласно рекомендациям Международного общества по изучению спондилоартритов (Аssessment of SpondyloArthritis ​ ​Основной диагноз: АС (М45)​ ​из 4 стран​ ​D​Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.​ ​первичная медико-санитарная помощь​ ​ИЛ​ ​базисные противовоспалительные препараты​ ​УЗИ​ ​компьютерная томография​ ​ЭХОКГ​ ​общий анализ крови​ ​Enthesitis Score — индекс подсчета энтезитов​ ​BASMI​ ​скорость оседания эритроцитов​ ​ЧРШ​ ​AS Disease Activity ​ ​ASAS​ ​нерентгенологический аксиальный спондилоартрит​ ​СпА​Сокращения, используемые в протоколе:​М08.1​ ​Код(ы) МКБ-10:​ ​Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов .​ ​Одобрен​кости сухожилий, связок, суставных капсул – одно из основных ​ ​патологии в спине, других внеаксиальных и ​ ​моно- или олигоартикулярный характер. В большинстве случаев ​ ​неврологическое обследование не ​ ​• У некоторых больных ​ ​воспалительной боли в ​ ​временем стойкой и ​ ​• Одним из ранних ​ ​ночью для того ​ ​обострения больные просыпаются ​ ​— после физической активности ​ ​факторы;​ ​недель или месяцев) нарастание интенсивности боли ​ ​интервалы времени, обычно не менее ​ ​имеет хронический характер, т.е. ее длительность составляет ​ ​Уровень достоверности доказательств ​• При сборе жалоб ​ ​Дебютом заболевания называется ​ ​установлен в течение ​ ​ранним, если он установлен ​ ​отрицательного влияния на ​ ​картине или рентгенографических ​ ​• Воспалительные поражения периферических ​ ​• Центральное место в ​ ​(BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B-27 позитивный, ФК II.​ ​• Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена больше 5 ​ ​• Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе ​ ​1.5.8 Осложнения:​ ​др. с учетом пола ​ ​IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная ​ ​I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная ​ ​характеристика – HLAB27​ ​• Воспалительные заболевания кишечника ​ ​• Артрит (отдельно отмечается коксит)​ ​См. Приложение Г2​ ​в мм/ч.​ ​• ASDAS СОЭ — AS Disease Activity ​ ​• ASDAS С-РБ – AS Disease Activity ​ ​Уровень достоверности доказательств ​ ​?7.0​ ​Высокая активность​ ​< 1.3​Activity Score) и BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis ​ ​Нью-Йоркским критериям (1984 г).​ Приложение В. Информация для пациентов ​спине, артрит, энтезит (пяточный), увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона/язвенный колит, хороший ответ на ​ ​методом МРТ (активное воспаление (остеит) в области крестцово-подвздошных суставов, характерное для СИ ​структурные изменения в ​достоверный СИ (сакроилиит двусторонний второй ​ ​структурные изменения в ​достоверный СИ (сакроилиит двусторонний второй ​(синдесмофиты), однако имеется достоверный ​(сакроилиит (СИ) двусторонний второй стадии ​одного клинического критерия. Развернутая характеристика сакроилиита ​ ​Рентгенологический критерий:​фронтальной плоскостях​упражнений, но сохраняющаяся в ​ ​Диагноз АС устанавливается ​ежедневной клинической практике ​ ​МКБ 10​тяжелое течение болезни ​очередь, тазобедренных суставов (коксит). Продолжительность жизни пациентов ​хронический характер и ​Исходы у больных ​ ​годы с развитием ​10-20% случаев до 18-летнего возраста, а возрасте старше ​4-6 тысяч новых ​ ​0,1-0,2%. Эти цифры значительно ​широт и европеоидных ​ ​взрослых от 0,02% до 2,0%. . Так, среди жителей экваториальных ​1.3 Эпидемиология​воспаление, доказывая, что воспаление и ​ ​процесса — воспаление и образование ​АС в частности ​ ​быть травма, различного рода стрессовые ​только генетической предрасположенностью, но и влиянием ​мал и по ​гены кластера IL1 ​ ​идентифицированы. Основное место среди ​мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с ​ ​Этиология заболевания до ​увеит, псориаз, наследственная предрасположенность, частое наличие HLAВ27 ​язвенный колит), а также недифференцированные ​ ​позвоночника и суставов.​первую очередь связано ​ ​потенциальным исходом их ​цитокина ФНО.​ ​клеток .​и представляющая собой ​ ​Генно-инженерные биологические препараты ​(с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.​ ​признаков достоверного сакроилиита ​изучению спондилоартритов – ASAS (Assessment of SpondyloArthritis ​подразделяется на две ​энтезисов и периферических ​ ​из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением ​ERAP1​ ​BASDAI ( Bath AS Disease ​International Society) — международное общество по ​СпА – спондилоартриты​МРТ — магнитно-резонансная томография​ ​ГК — глюкокортикоиды​ВБС – воспалительная боль в ​• Приложение А3. Связанные документы​ ​медицинской помощи​ ​• 3. Лечение​ ​• Внимание!​• Дифференциальный диагноз​ ​для самовольного изменения ​и состояния организма ​ ​и их дозировки, должен быть оговорен ​очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в ​ ​здоровью.​Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.​• Ералиева Бибихан Абдалиевна – кандидат медицинских наук, врач клинический фармаколог КГП на ПХВ «Городская клиническая больница №4» Управления общественного здоровья г.Алматы, главный внештатный клинический фармаколог Управления общественного здоровья г.Алматы.​ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА​• Проведение экстренных хирургических вмешательств на суставах, позвоночнике​ Приложение Г. ​Показания для экстренной госпитализации:​• Подбор или коррекция БПВП/ГИБТ​• улучшение качества жизни;​Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.​Хирургическое вмешательство [1, 20]:​ ​Метилпреднизолон​Фолиевая кислота​Трамадол​Трамадол​ ​Международное непатентованное наименование ЛС​ ​Таблетки, внутрь​Раствор, п/к 80 мг​Раствор, п/к​Раствор, п/к по схеме:​ ​Раствор п/к​ ​Раствор п/к​Раствор п/к​Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг​Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 100 мг​ ​Бетаметазон​ ​Метотрексат​Метотрексат​Сульфасалазин​Капсулы, внутрь​200 – 400 мг в сутки длительно​ ​B [1, 20, 23]​ ​препарат​Напроксен​Ибупрофен​Таблетки, внутрь​ ​5-10 дней​ ​Нестероидный противовоспалительный​препарат​Эторикоксиб​ ​Таблетки, внутрь​длительно​Нестероидный противовоспалительный​ ​Лорноксикам​ ​Таблетки, внутрь​15 мг в сутки​ Приложение Г3. Индекс активности АС (ASDAS) ​100 – 150 мг в сутки длительно​5 – 10 дней​Уровень доказательности​При наличии у пациентов осложнений заболевания, сопутствующих заболеваний, а также побочных эффектов проводимой терапии рекомендована соответствующая терапия (гепатопротекторы, гастропротекторы, гипотензивные препараты, статины, препараты кальция, витамина Д3, бисфосфонаты) – см. Амбулаторный уровень. (Перечень дополнительных лекарственных средств)​лечебная физкультура;​карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:​Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе​ ​Денситометрия (DEXA)​затем не чаще 1 раза в год​Рентгенография позвоночника​исходно,​затем 1 раз в год,​ ​затем 1 раз в 3 месяца​Коагулограмма​ ​Контроль АД​Оценка подвижности позвоночника, состояния энтезисов, периферических суставов​ ​Дальнейшее ведение ​При развитии остеопороза руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по ревматологии:​• Клинический протокол: Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых.​При наличии внесуставных проявлений заболевания, диспептических явлений и/или длительном применении НПВП, и/или иммунодепрессантов руководствоваться утвержденными Клиническими протоколами МЗ РК по гастроэнтерологии:​• Клинический протокол: Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада).​• Клинический протокол: Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз.​ ​10-15 мкг в неделю​1 – 3 дня​C [1, 20]​ ​Опиоидный анальгетик​Анальгезирующее ненаркотическое средство​Фармакотера певтическая группа​Тофацитиниб​ ​Иксекизумаб​Секукинумаб​Цертодизумаба пегол​Голимумаб​ ​Адалимумаб​Этанерцепт​Биосимиляр инфликсимаба​Инфликсимаб​Бетаметазон​Метотрексат​Метотрексат​ ​Сульфасалазин​Капсулы, внутрь​200 – 400 мг в сутки длительно​B [1, 20, 23]​препарат​Напроксен​ ​Таблетки, внутрь 800 — 1200 мг в сутки​200 мг в сутки длительно​B [1, 20, 23]​Нестероидный противовоспалительный​препарат​Эторикоксиб​Таблетки, внутрь​8-32 мг в сутки длительно​B [1, 20, 23]​препарат​Мелоксикам​Раствор, в/м​Таблетки, внутрь​75 мг в сутки​ ​Способ применения​• Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и их первое инфузионное введение проводится в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания помощи пациентам в случае развития инфузионных реакций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре), а также в стационар замещающих учреждениях при наличии палаты интенсивной терапии / отделения реанимации и интенсивной терапии. Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.​• Оценка эффективности ГИБТ проводится через 12 недель. Ответ должен оцениваться тем же индексом, который был использован для инициировании ГИБТ: либо ASDAS, либо BASDAI. Для продолжения ГИБТ требуется клинически значимое улучшение ASDAS на ≥1,1, для BASDAI – на ≥2,0 .​• У пациентов с сопутствующей болезнью Крона не рекомендуется секукинумаб [40-42]. Повышенный риск обострения ВЗК также возникает при приеме иксекизумаба .​• При наличии клинических данных пациенты с АС должны обследоваться в отношении возможных онкологических заболеваний. В случае выявления злокачественной опухоли анти-ФНО терапия не назначается, а в случае применения ингибиторов ФНО-α лечение данными препаратами должно прекращаться.​ ​• Эффективность терапии ингибиторами ФНО-α выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект.​• Ингибиторы ФНО-α, отличные от инфликсимаба – этанерцепт, следует рассматривать для пациентов с повышенным риском заражения туберкулезом.​1) При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе 3 г (не менее 2 г) в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х)​• Лечение метотрексатом может быть рассмотрено у пациентов с периферическим артритом, а также при поражении тазобедренных суставов (коксит)​• Местное лечение эффективно при увеите​Анальгетики​ ​• Перед назначением НПВП необходимо оценить риск возникновения или ухудшения течения имеющейся желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой или почечной патологии, системе гемостаза (нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза).​• НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания.​• Глюкокортикоиды (ГК)​ ​• Обучение пациентов состоит из предоставления информации о заболевании, принципах терапии, методов немедикаментозного и медикаментозного лечения​Вторичная профилактика : Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.​• Лечение больных должно быть нацелено на наилучший исход и основываться на общем решении пациента и ревматолога.​Общие принципы ведения :​Боль локализованная, без четкого суточного ритма и связи с нагрузкой​Рентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении,​HLA В-27,​Критерии исключения ​Диагностический алгоритм: (схема)​• Фтизиатр – для исключения туберкулеза перед применением ГИБТ, ТОФА, развитие туберкулезной инфекции на фоне применения БПВП (1 раз в 6 месяцев);​• Кардиолог – по показаниям, диагностика и лечение аортита, недостаточности аортального клапана или нарушения проводимости;​ ​• Рентгенография органов грудной клетки – мониторинг безопасности терапии, исключение противопоказаний для назначения терапии (в частности, ингибиторы ФНО-α, ТОФА)​ ​• ЭКГ– оценка общего состояния, нарушение проводимости сердца​• УЗИ обладает более высокой чувствительностью при выявлении энтезита по сравнению с клиническим исследованием.​• При МРТ можно выявить и другие признаки воспалительного поражения опорно-двигательного аппарата, такие как синовит и энтезит (симптомы активного воспаления).​• При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является основным методом диагностики сакроилиита.​ ​• эрозирование суставных поверхностей и сужение одного или более межпозвонковых дисков (спондилодисциты). Исходом спондилодисцита может быть кальцификация межпозвонкового диска;​– субхондральный остеосклероз: отсутствует (полностью регрессирует) и/или незначительно выражен на отдельных участках в проекции суставных щелей КПС;​– суставные поверхности: выявляются множественные эрозии (неровные), часто неровность сочетается с нечеткостью суставных поверхностей;​– отдельные участки суставной щели с незначительным или умеренно выраженным расширением чередуются с участками сужения;​I стадия (подозрение на наличие изменений) — патологические изменения определяются на ограниченных, незначительных по протяженности участках КПС со стороны крестца и/или подвздошных костей, чаще в центральных и нижних отделах КПС:​• КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.​• Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС должно начинаться с проведения стандартной рентгенографии КПС (обзорный снимок таза).​ Приложение Г5. Эквивалентная доза НПВП, используемых при АС (в пересчете на диклофенак) ​• Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест)/квантифероновый тест – исключение туберкулезной инфекции при назначении ГИБТ или тофацитиниба (ТОФА)​ ​• Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис, ИФА/ПЦР крови на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В, С; ПЦР на коронавирус SARS-CoV-2 – для дифференциальной диагностики, а также перед назначением и в период проведения ГИБТ или тофацитиниба​• сывороточный кальций, фосфор, витамин Д, щелочная фосфатаза – по показаниям, выявление остеопороза​ ​HLA-B27 экспрессируется у 90-95% пациентов; носительство HLA-B27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания. HLA-B27 не является специфическим тестом для АС.​ ​• при наличии HLA-B27 плюс, по крайней мере, 2 других признака спондилоартритов.​ ​• HLA-B27​ ​• Дактилит​ ​Признаки спондилоартритов:​ ​Cакроилиит двусторонний (II-IV стадия по Келлгрену) или односторонний (III-IV по Келлгрену)​ ​Клинические критерии:​ ​Таблица — 2. Диагностические критерии АС​ ​Индекс вычисляется как среднее значение суммы 10 показателей:​ ​6. Стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта​ ​1. Надеть носки или колготки без посторонней помощи​ ​• физикальное обследование пациента (органы дыхания, сердечно-сосудистая система, ЖКТ, мочевыделительная система)​ ​• передне-верхние ости подвздошных костей (2 области)​Enthesitis Score) [9, 13, 14]​• оценка состояния суставов с целью выявления периферических артритов, дактилитов;​≥ 0,7​< ​0,8 – 1,4​ ​1,5 – 2,1​2,2 – 2,8​ ​2,9 – 3,5​ ​3,6 – 4,2​ ​4,3 – 4,9​ ​5,0 – 5,6​ ​5,7 – 6,3​ ​6,4 – 7,0​ ​≤ 7​ ​модиф. тест Шобера​ ​Для подсчета индекса BASMI по двухбалльной шкале необходимо каждый показатель оценить по 0 – 2 баллам, затем баллы суммируются.​ ​< 70​ ​2 — 4​ ​< 15​ ​Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см)​ ​показатели​ ​• Максимальное расстояние между лодыжками​ ​Можно использовать метрологический индекс BASMIBath Ankylosing Spondylitis ​ ​В норме разница между измерениями до и после бокового сгибания должна составлять не менее 10 см​ ​В норме это расстояние увеличивается не менее чем на 5 см.​ ​Модифицированный тест Шобера​ ​— измеряют расстояние между затылком и стеной. Измерение проводится два раза, фиксируется лучший результат.​ ​Расстояние «козелок – стена» / «затылок-стена»​ ​— Исследователь располагает гониометр над головой пациента на одной линии с его носом.​ ​• экскурсия грудной клетки​ ​• оценка состояния мышц спины, шеи, конечностей – повышение тонуса, гипотрофия/атрофия, болезненность при пальпации, слабость мышц​ ​Одним из основных клинических проявлений АС являются энтезиты — воспаление энтезисов (мест прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул). К типичной локализации энтезитов относятся: грудино-ключичные, ключично-акромиальные, место прикрепления ахиллова сухожилия, место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости, бугристость большеберцовой кости, область трохантера, костохондральные сочленения, остистый отросток 5-го поясничного позвонка, ости, гребни подвздошных костей. Так же встречаются энтезиты в области плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов, мелких суставов кистей и стоп.​ ​• Улучшение после выполнения физических упражнений;​ ​Определение воспалительного характера боли в позвоночнике проводится в соответствии с критериями ASAS (Международного общества по изучению спондилоартритов)​ ​• боль, покраснение глаз, снижение зрения;​ ​• ограничение движения в позвоночнике во всех направлениях;​ ​Внескелетные поражения в виде увеитов, псориаза, воспалительных заболеваний кишечника и сердца встречаются до 40% больных АС. Нередко заболевание дебютирует с внескелетных проявлений [1, 6, 7].​ ​Изменение ASDAS ≥ 2,0 – значительное улучшение.​ ​Очень высокая​ ​от ≥1,3 до <2,1​ ​индекс BASDAI​ ​В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).​ ​6. Как долго длится утренняя скованность, возникающая с момента Вашего пробуждения?​ ​1. Как бы Вы в целом оценили уровень общей слабости/утомляемости)?​ ​Индекс активности BASDAI Bath Ankylosing ​ ​• подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильностью шейного отдела позвоночника​ ​• остеопороз (системный)​ ​II — сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;​ ​Дополнительная иммуногенетическая характеристика: ​ ​• Увеит​ ​(поражение скелета, кроме позвоночника)​ ​• низкая​— Поздняя стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по методу Келлгрена) и четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.​ ​Специальной классификации АС в настоящее время не существует. Для использования в ежедневной клинической практике предлагается клиническая классификация​ ​— Подключено 300 клиник ​ ​Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.​ ​А​ ​ПМСП​ ​фактор некроза опухолей-альфа​ ​БПВП​ ​отек костного мозга​ ​КТ​ ​электрокардиограмма​ ​ОАК​ ​Maastricht Ankylosing Spondylitis ​ ​нестероидные противовоспалительные препараты​ ​СОЭ​ ​Activity Index – индекс активности АС​ ​ASDAS​ ​магнитно-резонансная томография​ ​нр-аксСпА​ ​крестцово-подвздошные суставы​ ​Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2021 г.)​Анкилозирующий спондилит​ ​ВВОДНАЯ ЧАСТЬ​​Протокол №159​ ​​ Смотрите также: Анкилозирующий спондилоартрит Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит Анкилозирующий спондилоартрит симптомы Что такое анкилозирующий спондилоартрит Гастрит клинические рекомендации Фибрилляция клинические рекомендации