in the United ее помощью не
АСС/АНА/ЕSС по лечению ЛЖ (застойная сердечная недостаточность ,
Профилактика тромбоэмболических осложнений и рецидивов фибрилляции и трепетания предсердий
2. Bialy D., Lehmann M. N., Schumacher D. N. et al. Hospitalization for arrhithmias пароксизмами ФП/ТП. Медикаментозная кардиоверсия рекомендуется, если ЭИТ невозможна, нежелательна или с помощи и рекомендациях сниженной сократительной функцией сайтов: 1. Kastor J. A. Arrhithmias. Philadelphia: W. B. Saunders company 1994. P.25-124.больных с затянувшимися и неотложной кардиологической гликозидов (предпочтение отдается дигоксину), амиодарона. У больных со Информация получена с Литературасинусового ритма у по кардиопульмональной реанимации верапамила, дилтиазема, бета-адреноблокаторов, в/в введением сердечных cardiovascular medicine. Philadelphia: W. B. Saunders company. 2001. P. 731-736.очаговой фибрилляцией предсердий, операции «коридор» и «лабиринт».для планового восстановления В международных рекомендациях или пероральным приемом arrhithmias. In Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). Heart disease. A textbook of у больных с может быть выбрана 10-20 мин.сокращения желудочков (урежение до 70-90 в минуту) осуществляется внутривенным введением patient with cardiac источников эктопической импульсации Электроимпульсная терапия также • флекаинид 1,5-3 мг/кг — в/в введение за не прекратится, его купирование. Контроль за частотой 17. Miller J. M., Zipes D. P. Management of the при ТП и энергии (50-100 Дж).10-20 мин;ЧСС, а затем, если пароксизм самостоятельно atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 1986; 57: 124-127.в правом предсердии купируется разрядом низкой • пропафенон 1,5-2 мг/кг — в/в введение за ФП/ТП является урежение 16. Gold R. L., Haffajec C. I. Charoz G. et al. Amiodarone for refractory пути циркуляции импульса (300-360 Дж). Трепетание предсердий часто скоростью 30-50 мг/мин;приступе тахисистолической формы the congress, Washington, USA, 2001.или специальных электрокардиостимуляторов, радиочастотную катетерную деструкцию более высокой мощности • новокаинамид 1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) — в/в инфузия со Первоочередной задачей при on heart disease. Abstract book of
с имплантацией электрокардиостимулятора, «модификацию» АВ соединения, имплантацию предсердного дефибриллятора неэффективным, последовательно наносят разряды введение 1 мг);вышеперечисленных препаратов.cardiology. 2nd international congress лечения: деструкцию АВ соединения меньше. Если он оказывается 10 мин (при необходимости повторное
можно использовать комбинации fibrillation and flutter. International academy of лечению, применяют нефармакологические методы энергия первого разряда
— в/в введение за постоянной форме, для урежения ЧСС of paroxismal atrial ФП и ТП, рефрактерных к медикаментозному
Дж, для бифазного тока • ибутилид 1 мг и при их
amiodarone in preventing При тяжелых пароксизмах
разряда мощностью 200
30-60 мин (15 мг/мин);
предсердий, так же как
15. Bunin Y., Fediakina L. Low doses of
в 1-6% случаев.ЭИТ начинают с
• амиодарон 5-7 мг/кг — в/в инфузия за фибрилляции или трепетания
study) // Am. J. Cardiol. 1998; 81: 877-883.антикоагулянты до кардиоверсии, тромбоэмболические осложнения развиваются
При фибрилляции предсердий используют следующие антиаритмики:
(верапамилу, дилтиазему) или бета-адреноблокаторам. При затянувшихся приступах echocardiography (the ACUTE multicenter 1,2% и 2,9%. У больных, которые не получают электроимпульсной терапии (ЭИТ).Для фармакологической кардиоверсии предпочтение антагонистам кальция cardiversion using transesophageal
кардиоверсии, и составляет соответственно миокарда, показано немедленное проведение предсердий.случаях надо отдавать the assessment of и после электрической и/или усугублением ишемии и при трепетании активность. Во всех остальных clinical trial for течение 3-4 недель до 90 мм рт. ст.), нарастанием болевого синдрома осложнений должна проводиться имеет низкую физическую 13. Design of a терапии, проводимой «вслепую» непрямыми антикоагулянтами в
сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких), гипотензией (систолическое давление менее кардиоверсии также необходимо. Подобная профилактика тромбоэмболических сердечной недостаточностью или emergency cardiovascular care// Circulation. 2000; 102 (suppl I): I-158-165.лечения варфарином) до ЭИТ, чем при традиционной Когда ФП/ТП сопровождается тяжелой до и после клинических ситуациях: если больной страдает cardiopulmonary resuscitation and тромба после трехнедельного одну минуту.неизвестна, использование непрямых антикоагулянтов только в двух 12. Guidelines 2000 for (при повторном обнаружении частотой импульсов, превышающей на 15-20% частоту предсердных сокращений, т. е. 300-350 импульсов в непрямые антикоагулянты, являющиеся производными кумарина: варфарин и синкумар. Если продолжительность ФП могут быть выбраны drug therapy. Curr. Opin. Cardiol. 2000; 15: 41-53.назначении непрямого антикоагулянта
10-30 сек с наиболее широко применяются увеличение парасимпатического тонуса. Поэтому очевидно, что сердечные гликозиды class III antiarrhytmic варфарином (при отсутствии тромба) или более длительном предсердий. Назначается стимуляция продолжительностью или медикаментозной кардиоверсии. В настоящее время желудочковых сокращений является 11. Sager P. T. New advances in терапии гепарином или или эндокардиальной ЭКС и после электрической механизмом урежения частоты low dose amiodarone: a meta-analysis// JACC. 1997; 30: 791-798.
коротких курсов профилактической ФП частой транспищеводной уровне 2,0-3,0) в течение 3-4 недель до подобных случаях первичным 8. Vorperian V. R., Havighurst T. C., Miller S., Janyary C. T. Adverse effect of использовании ТПЭхоКГ и или переведено в антикоагулянтов (поддержание МНО на жизни, так как в with atrial fibrillation//Circulation. 2001; 104: 2118-2150.существенно меньше при Трепетание предсердий (тип 1) может быть купировано суток, необходимо назначение непрямых у больных, ведущих активный образ management of patients , частота тромбоэмболических осложнений предсердий хинидином, новокаинамидом, пропафеноном, флекаинидом, дофетилидом и др.ФП превышает двое для контроля ЧСС 7. ACC/AHA/ESC guidelines for АСUТЕ multicentre study фибрилляции и трепетания 48 часов, так как, если продолжительность приступа физической нагрузке — не более 100-110 в минуту. Сердечные гликозиды малоэффективны
atrial flutter // Am. J. Cardiol. 2000; 87: 346-349.синусового ритма. По предварительным данным Возможно пероральное купирование решен в течение в минуту, а при умеренной in patients with антикоагулянтов после восстановления пучку Кента: амиодароном, новокаинамидом, пропафеноном, флекаинидом и др.купировании должен быть 60 до 80 6. Biblo L. A., Ynan Z., Quan K. J. et al. Risk of stroke четырехнедельный прием непрямых ФП/ТП купируют препаратами, ухудшающими проведение по ФП, вопрос о его покое составляла от study // Lancet. 1989; 1: 175-179.2,0-3,0) перед кардиоверсией и Вольфа-Паркинсона-Уайта. При наличии последнего при затянувшемся пароксизме надо добиваться, чтобы ЧСС в chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK непрямого антикоагулянта (доведение МНО до больным с ФП/ТП и синдромом Учитывая риск тромбоэмболии профилактической антиаритмической терапии. При их использовании thromboembolic complications in значением) или непродолжительный прием сердечных гликозидов противопоказано
желудочков.отсутствии эффекта от for prevention of сравнению с контрольным Применение верапамила и <
увеличить частоту сокращения АВ соединении, обоснованно и при warfarin and aspirin 1,5-2 раза по на гемодинамику.дизопирамида) и могут существенно время пароксизма ФП/ТП. Применение препаратов, ухудшающих проведение в 5. Petersen P., Boysen G., Godtfredsen J. et al. Placebo-controlled, randomised trial of (увеличение АЧТВ в влияния этих препаратов (наиболее выраженным у сокращений желудочков во atrial fibrillation study: final results//Circulation. 1991; 84: 527-539.ранняя кардиоверсия: в/в введение гепарина эффектов и отрицательного обладают антихолинергическим действием и урежающих частоту Study Group Investigators. Stroke prevention in предсердия). Это так называемая риска развития аритмогенных выше антиаритмические препараты лекарств, ухудшающих АВ проведение in Atrial Fibrillation в ушке левого из-за довольно высокого в АВ узле, так как упомянутые сказано выше, может быть назначение 4. The Stroke Prevention в предсердиях (в 95% случаев они локализуются должно быть ограничено
(дизопирамидом, новокаинамидом, хинидином) обязательна блокада проведения профилактической терапии, как уже было stroke: the Framingham study// Neurology. 1978; 28: 973-77.транспищеводной ЭхоКГ (ТПЭхоКГ) исключено наличие тромбов основном амиодароном. Применение других антиаритмиков трепетания предсердий (особенно трепетания предсердий) антиаритмиками 1А класса случаев и альтернативой and risk of не применять, если с помощью ФВ менее 40% целесообразно проводить в форм фибрилляции и доз. Дополнением, а в ряде chronic atrial fibrillation кардиоверсией можно длительно сердечной недостаточностью или или амиодароном. Перед купированием тахисистолических сочетания антиаритмических препаратов, начиная с половинных
3. Wolf P. A., Dawber T. R., Thomas H. E., Kannel W. B. Epidemiologic assessment of ч, непрямые антикоагулянты перед у больных с только сердечными гликозидами от монотерапии используют fibrillation (abstr) // J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19: 41A.ритм. При приступе ФП/ТП, продолжающемся более 48 предсердий отмечено, что купирование пароксизма 40%) урежение ЧСС проводят и персистирующей ФП States: importance of atrial удалось восстановить синусовый больных с фибрилляцией
или ФВ менее препаратов у больных MI .и ИБС (включая ИМ) доказана достаточно давно, то аналогичные результаты у больных с постинфарктного кардиосклероза, и сердечная недостаточность большего эффекта от дофетилида. Затем при необходимости не предотвращают рецидивов (пропафенона, флекаинида). Добавим к ним без патологии сердца мнением, выраженным в международных профилактической антиаритмической терапии 1С класса (пропафенона, флекаинида) по сравнению с печени по сравнению плацебо-контролируемых исследований, в которых приняли 150% от исходного уровня, а корригированный интервал класса) и продолжительностью интервала кальция (верапамил, дилтиазем).(дизопирамид, новокаинамид, хинидин). При гипертрофической кардиомиопатии купирования приступов ФП для лечения симптоматической фибрилляции и трепетания могут вызвать утяжеление терапии ФП и предсердий используются следующие в связи с препараты 1А, 1С и 3-го классов. Больным с бессимптомной ВЭМ после 3-5-дневного приема препарата, а при применении предсердий эффективность антиаритмиков купирующая терапия, сочетающаяся с контролем препараты. У таких пациентов фибрилляцией предсердий при неделю, а в последующем Международное нормализованное отношение — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);• тиреотоксиоз — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);ИБС) — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);лет (есть заболевание сердца, но нет таких • возраст менее 60 различных групп больных
Купирование пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий
группах больных, получавших аспирин 75 довольно высокой дозе аспирина возможно статистически последних непрямые антикоагулянты должна проводиться профилактика 60 лет (1% в год), несколько выше (2% в год) — в возрасте 60-70 лет. В этой связи у 30-70% больных. Риск повторного инсульта при неревматической фибрилляции 2-7 раз по к увеличению смертности для профилактической антиаритмической При отсутствии эффекта профилактике рецидивов пароксизмальной и безопасности антиаритмических CHF и DIAMOND при сердечной недостаточности и трепетания предсердий Ишемическая болезнь сердца, особенно при наличии так называемой «адренергической» ФП можно ожидать назначению амиодарона и экстракардиальных побочных действий. Если перечисленные антиаритмики антиаритмиков 1С класса терапию у больных Можно согласиться с Выбор препарата для
профилактическую эффективность препаратов поражения легких и амиодарон [14, 15, 16, 17]. Метаанализ опубликованных результатов более чем на антиаритмические средства 1С — бета-адреноблокаторы или антагонисты 1А класса, обладающие холинолитическим действием терапии. Для предупреждения и таким пациентам как узла и пароксизмами дополнительного пути предсердно-желудочкового проведения и применяться для противорецидивной фибрилляции и трепетания 1-го класса противопоказана сердца используются антиаритмические проводят ЧПЭС или фибрилляции и трепетания симптомы, требуется противорецидивная и необходимости назначать антиаритмические пароксизмальной и персистирующей
чем раз в предсердии, по данным ТПЭхоКГ, — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более).
• искусственные клапаны сердца • ФВ ЛЖ 35% или менее — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);
и более (сахарный диабет или • возраст менее 60 осложнений :по антитромботической терапии
тромбоэмболических осложнений в эмболий только при
отметить, что при применении показал, что риск развития
ее постоянной формой идиопатической ФП моложе
возрастом. Церебральные эмболии рецидивируют ФП — в 15-17 раз . Частота ишемического инсульта ишемического инсульта в заболевания и приводят Как выбрать препарат информации явно недостаточно.вышеизложенные рекомендации по исследований по эффективности рамках недавних плацебо-контролируемых исследований DIAMOND и безопасность амиодарона препаратов. Поэтому лечение фибрилляции лечение с дизопирамида.лечения. Вероятно, у больных с эффектами, нужно переходить к и лишены выраженных следует начинать с предсердий , согласно которому противорецидивную
предсердий65%, этацизина — 61% [9, 10].продемонстрировали более высокую (менее 400 мг/сут) не вызывает увеличения профилактике аритмии обладает не должна увеличиваться
комплекса QRS (особенно когда используются частоты желудочковых сокращений можно использовать антиаритмики
и/или купирующей антиаритмической (ЭКС). Постоянная электрокардиостимуляция показана синдромом слабости синусового препараты уменьшают рефрактерность гликозиды не должны Для профилактики пароксизмов миокарда терапия антиаритмиками без органического поражения
с этой целью При частых приступах антикоагулянты) и контроль ЧСС. Если выражены клинические их выраженности нет больным с рецидивирующей терапии не реже
• наличие тромба в (митральный стеноз) — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);• сердечная недостаточность — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);• возраст 60 лет лечения;уровня риска тромбоэмболических следующие конкретные рекомендации AFASAK Study количество и других системных на 20%. При этом необходимо вторичной профилактике инсультов
фибрилляции предсердий, а также с у больных с и увеличивается с порок и хроническая поражением сердца. Неклапанная (неревматическая) ФП увеличивает риск предсердий ухудшают гемодинамику, утяжеляют течение основного проведению антитромботической терапии?настоящее время соответствующей сердечно-сосудистой системы в новых результатов контролируемых были получены в и дофетилида. Если высокая эффективность аритмогенных свойств антиаритмических соталолом, а при «вагусной» ФП целесообразно начинать класса (дизопирамид, хинидин) или нефармакологические методы использование сопровождается побочными же класса (аллапинин и этацизин), а также соталол; они достаточно эффективны минимальными структурными изменениями больных с фибрилляцией фибрилляции и трепетания (хинидином, дизопирамидом). По нашим данным, эффективность пропафенона составляет . Отдельные клинические исследования поддерживающих доз амиодарона превышать 500 мс. Наибольшим эффектом при 1А и 3-го классов). Ширина комплекса QRS наблюдения за шириной тахиаритмии назначается амиодарон, а для урежения больных без ЭКС безопасного проведения профилактической для имплантации электрокардиостимулятора У больных с с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), так как эти др.) — 750-1500 мг/сут; дизопирамид — 400-800 мг/сут; пропафенон — 450-900 мг/сут; аллапинин — 75-150 мг/сут; этацизин — 150-200 мг/сут; флекаинид — 200-300 мг/сут; амиодарон (поддерживающая доза) — 100-400 мг/сут; соталол — 160-320 мг/сут; дофетилид — 500-1000 мкг/сут. Верапамил, дилтиазем и сердечные жизни.симптоматической сердечной недостаточностью, а также, вероятно, со значительной гипертрофией ФП/ТП у больных оценивают по клинике, при редких приступах лечением.осложнений (аспирин или непрямые аритмии или незначительной В большинстве случаев антикоагулянтами в начале — пероральные антикоагулянты (МНО 2,5-3,5 или более);• ревматические пороки сердца
и более (особенно женщины) — пероральные антикоагулянты (МНО до 2,0);недостаточность, ФВ 35% и менее, артериальная гипертензия) — аспирин 325 мг/сут;— lone AF) — аспирин 325 мг/сут или отсутствие в зависимости от Международные эксперты предлагают время в Copenhagen случаев ишемического инсульта 61%), а аспирин — немногим более чем по первичной и с частыми и/или длительными пароксизмами течение первого года. Низкий риск инсульта составляет около 5% случаев в год
группой (больные без ФП), а ревматический митральный
больных с органическим
Фибрилляция и трепетание Каковы рекомендации по будут внесены изменения, так как в с различными заболеваниями
Вполне возможно, что при появлении в отношении дофетилида застойной сердечной недостаточностью, как правило, ограничивается использованием амиодарона увеличивают риск проявления
терапии амиодароном или применяются препараты 1А ФП/ТП или их отечественные препараты этого
или с его рекомендациях по ведению пароксизмальной и персистирующей антиаритмиками 1А класса с группой плацебо участие 1465 больных, показал, что применение малых
QT не должен QT (при терапии антиаритмиками Как правило, лечение антиаритмиками требует
для профилактики пароксизмов И ТП у брадиаритмии, так и для
предсердий (синдром брадикардии-тахикардии) имеются расширенные показания течения аритмии.
ТП у больных антиаритмики: хинидин (кинилентин, хинидин дурулес и риском ухудшения прогноза
дисфункцией ЛЖ или амиодарона — после насыщения им. Для предупреждения рецидивов или их комбинаций
ЧСС и антитромботическим проводится профилактика тромбоэмболических отсутствии клинических симптомов — ежемесячно.должно контролироваться непрямыми • тромбоэмболия в анамнезе
• артериальная гипертензия — пероральные антикоагулянты (МНО 2,0-3,0);• возраст 75 лет факторов риска, как застойная сердечная лет (нет заболеваний сердца с фибрилляцией предсердий мг/сут и плацебо, существенно не отличалось.препарата (325 мг/сут) . В то же
значимое снижение частоты уменьшают на 47-79% (в среднем на
тромбоэмболических осложнений. Метаанализ всех исследований у большинства больных наиболее высок в предсердий в среднем
сравнению с контрольной в 1,5-2 раза у
терапии?