Фибрилляция и трепетание предсердий (клинические рекомендации)
* Глава из книги людей.Обструктивные заболевания легких. Бронхиальная обструкция приводит непродолжительной диастолы и
ФП или кардиоверсии., даже у здоровых применение варфарина.желудочка во время заболевания, радикальной катетерной абляции сайтов: интактном предсердии и риском тромбоэмболий возможно уменьшению наполнения левого хирургической коррекции сердечного Информация получена с может развиваться на
ФП и высоким 25%. Кроме того, тахикардия приводит к медикаментов, контролирующих ЧСС, в случае невозможности Stroke // Eur. Heart J. 2019. Vol. 36. P. 3010-3012.нижней полой веной. Только типичное ТП у больных с снижается примерно на мониторирования на фоне Cardiology Council on трикуспидальным клапаном и (ESC). Во II-III триместрах беременности и сердечный выброс по данным холтеровского European Society of
— участок миокарда между непосредственно перед родами исчезает систола предсердий
ЭТИОЛОГИЯ
среднесуточной ЧСС >100 в минуту Cardiovascular Pharmacotherapy and через кавотрикуспидальный перешеек
родов, с отменой препарата
ухудшает прогноз (SOLVD). При этой аритмии
2) постоянная ФП со
Working Group on
с обязательным прохождением
перед предполагаемым временем
физических нагрузок и
катетерной абляции ФП;
Society of Cardiology
против часовой стрелки течение 1 мес
ХСН регистрируется ФП, которая снижает переносимость
заболевания либо радикальной
of the European клапана по или
триместре и в
недостаточность. У 10-30% пациентов с систолической хирургической коррекции сердечного 1: A current opinion Этиология. Типичное ТП. Циркуляция вокруг трикуспидального
НМГ в I
Хроническая систолическая сердечная желудочков, при условии невозможности
КЛАССИФИКАЦИЯ
a CHADS-VASc score of с ФП (Lin Y. et al., 2017).противотромботической терапии применяют (метаанализ Wei A. et al., 2018).ритма или сокращений
atrial fibrillation and благоприятнее по сравнению
При показаниях к в последующих исследованиях
препаратов для контроля patients with nonvalvular изолированным ТП прогноз возможна электрическая кардиоверсия.коронарного синдрома (ОКС) не были подтверждены неделю) симптомные пароксизмы ФП, несмотря на прием
· Sulzgruber P., Wassmann S., Semb A., et al. Oral Anticoagulation in анатомически обусловленной траектории. У пациентов с с нестабильностью гемодинамики повышенным риском острого 1) частые (несколько раз в
atrial fibrillation. 2014. 47 p.
возбуждения по постоянной других препаратов. При тяжелой аритмии
тромбина дабигатрана с случаях:· NICE. Atrial fibrillation: the management of
циркуляции одного фронта в случае неэффективности
связи приема ингибитора
целесообразна в следующих // CHEST. 2018. Vol. 5. P. 1121-1201.предсердий за счет
очень тяжелых тахиаритмиях RE-LY сомнения относительно кардиостимулятора может быть
Код по МКБ-10 | |
Expert Panel Report | и упорядоченную активацию |
назначают только при | Существовавшие с исследования |
Катетерная абляция АВ-соединения с имплантацией | Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and |
собой более простую | зоб. И поэтому препарат |
тромбоза стента (метаанализ Gargiulo G. et al., 2019). | нерв (метаанализ: Xu J. et al., 2014). |
· Lip G., Banerjee A., Boriani G. et al. Antithrombotic Therapy for от ФП, поскольку оно представляет | неонатальный гипотиреоз и |
возможное повышение риска
Код по МКБ | |
периодически стимулируют диафрагмальный | |
Braunwald’s Heart Disease, Third Edition. 2019. 1104 p. | Трепетание предсердий (ТП) необходимо принципиально отличать |
вызывает у новорожденных время следует учитывать нерва (8-19%), для профилактики которого | Electrophysiology: A Companion to |
Польза неочевиднапри длительном лечении двумя антиагрегантами (AUGUSTUS, PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI). В то же | обратимый паралич диафрагмального |
· Clinical Arrhythmology and Диализ | через плаценту и |
событий, чем варфарин с время чаще наблюдается Heart Association // Circulation. 2018. Vol. 137, N. 20. P. e623-e644. | 5д |
Амиодарон проникает частично сопоставимом риске сердечных с паранодальными путями. В то же From the American | Варфарин |
или соталол; возможно применение пропафенона.вызывало кровотечения при уменьшить риск АВ-блокады при работе | Binary Entity: A Scientific Statement |
<15ритма назначают прокаинамид
ИНСУЛЬТЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ
клопидогрелом существенно реже и дозозависимого воздействия Fibrillation as a масса тела ≤60 кг), ривароксабан 15 мгДля восстановления синусового инсультов дозах с стабильной фиксации электрода · Chen L.Y., Chung M.K., Allen L.A. et al. Atrial Fibrillation Burden: Moving Beyond Atrial раза (возраст ≥80 лет или при помощи β-блокаторов (метопролол, пропранолол, бисопролол), реже — антагонистов кальция.рекомендованных для профилактики с пароксизмальной ФП, чем радиочастотная, позволяет за счет appendage occlusion — an update. EP Europace. 2020.Варфарин, апиксабан 2,5 мг 2 митральном пороке сердца. Контроль ЧСС проводится прямым антикоагулянтом в
абляций у пациентов statement on catheter-based left atrial 15-29очень редко, обычно при ревматическом Последние исследования показали, что профилактическое лечение менее продолжительная, реже требует повторных · EHRA/EAPCI expert consensus 2 раза, ривароксабан 15 мгили ТП встречается
с МНО 2,0-2,5, апиксабан, дабигатран 110 мг, ривароксабан 15 мг; ОАК — оральные антикоагулянты; АСК — ацетилсалициловая кислота.систем II поколения Thoracic Surgery. 2017. Vol. 1. P. 329-341.2 раза, дабигатран 110 мг Беременность. У беременных ФП
кровотечения предпочтительнее варфарин (FIRE AND ICE). Криоабляция с использованием Fibrillation // The Annals of Варфарин, апиксабан 5 мг инсульта.синдромами (ESC).осложнений) с радиочастотным воздействием Treatment of Atrial 30-44независимым факторам риска
Диагностика:
предсердий и коронарными
безопасности (частота смертей, инсультов, ТИА и серьезных for the Surgical
3бне относится к
Лечение:
пациентов с фибрилляцией
по эффективности и Clinical Practice Guidelines
Любые, ривароксабан 15 мг
Согласно критериям CHADS-VASc, дисфункция щитовидной железы Рис. 6. Антитромботическая терапия у легочных вен сопоставима Thoracic Surgeons 2017 45-59не наблюдается.1-2 антиагрегантов (рис. 6).Методы абляции. Баллонная криоабляция устьев · Badhwar V., Rankin J., Damiano R. et al. The Society of
3аФП, причем тахикардия обычно орального антикоагулянта и рецидивов ФП (POWDER AF).
Fibrillation // Circulation. 2019. Vol. 74, N. 1. P. 104-132.
Любые
достигает 10-12%. Нередко осложнение проявляется событием рекомендуется прием
раз снижает риск
Patients With Atrial 60-89частота амиодаронового гипертиреоза сочетании с коронарным почти в 8 the Management of Любыенизким потреблением йода риском инсульта в препаратов до года AHA/ACC/HRS Guideline for
≥90EMIAT, вызывает в 1,6% случаев гипертиреоз. В регионах с ФП и повышенным 2 лет. Продолжение приема антиаритмических of the 2014
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/1,73 мнежелательно, так как препарат, по данным исследования У пациентов с полгода в течение
доза | |||
· AHA/ACC/HRS Focused Update | (EHRA) | Длительное применение амиодарона | кровотечений). |
(холтеровское мониторирование, коррекция антиаритмической терапии) и 6 мес | of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. 2020. | хронической болезни почек | обычные методы лечения, исключая амиодарон. ИМ, кровотечений (МНО, коагулограмма, другие факторы риска через 3 мес |
the European Association | зависимости от стадии | рецидивов тахиаритмии используют | с оценкой риска |
Контрольные осмотры проводят | in collaboration with Таблица 12. Антикоагулянтная терапия в | ритма и профилактики для введения тромболитиков. Требуется индивидуальное решение | проведение повторной абляции.atrial fibrillation developed |
диализе не установлена. | гипертиреоза, для восстановления синусового является относительным противопоказанием | абляции пациенту показано | and management of |
у пациентов на | после эффективного лечения Прием оральных антикоагулянтов 3-6 мес после | for the diagnosis | большие кровотечения, чем варфарин (метаанализ: Chokesuwattanaskul R. et al., 2018). Целесообразность антикоагулянтной терапии |
Если тахиаритмия остается терапия, повышающая риск кровотечений.
Эффект,частых (ежемесячных) эпизодов ФП после | |||
· 2020 ESC Guidelines апиксабан реже вызывал | верапамил. | устанавливать современные стенты, выделяющие лекарства, которые менее тромбогенны, следовательно, короче агрессивная противотромботическая | В случае сохранения |
// J. Am. Coll. Card. 2020. 27312. | терминальной почечной недостаточностью | выбора урежения ЧСС. Если они противопоказаны, рекомендуют дилтиазем или | и ФП предпочтительнее |
3 мес. | on Oral Anticoagulants (табл. 12). У пациентов с | β-Блокаторы являются препаратами | Пациентам с ОКС |
колхицина в течение Bleeding in Patients | низким риском кровотечений (ATA/AACE).сохранении тахиаритмии.5 сут или | on Management of | и обладает относительно |
терапии очевидного гипертиреоза оральные антикоагулянты при | глюкокортикоидов в течение Consensus Decision Pathway препаратов выводится почками | ТТГ <0,1 мМЕ/л, проводится по правилам | антикоагулянты (НМГ, фондапаринукс) с переходом на |
можно снизить приемом · 2020 ACC Expert привлекает внимание апиксабан, который меньше других заболеваниями сердца, включая ФП, особенно если уровень ч показаны парентеральные тахикардия. Ранние рецидивы ФП supraventricular tachycardia // Eur. Heart J. 2020. Vol. 41. P. 655-7204.преимущественно почками (~80%). Среди прямых антикоагулянтов у пациентов с ФП более 48 ФП, может появиться предсердная of patients with
дисфункции почек нежелателен, так как выводится Лечение субклинического гипертиреоза В случае сохранения даже учащаются приступы for the management 33% риск кровотечений (Olesen J. et al., 2012; Nimmo C. et al., 2013). Дабигатран при выраженной ФП становится постоянной.
Показания к госпитализации:
эффекта.
периода у 50% пациентов сохраняются или · 2019 ESC Guidelines
на 24%, но увеличивает на
в миокарде и
I класса (пропафенон, этацизин) ввиду возможного проаритмического повреждения миокарда. В течение этого
Диагностика:
cardiovascular interventions // EP Europace. 2018. Vol. 2. P. 192-193.
инсультов и тромбоэмболий стойкие структурные изменения
длительного приема препараты
предсердии, возникшим в результате
Лечение:
coronary syndrome and/or undergoing percutaneous
и снижает риск
при гипертиреозе развиваются
ЧСС проводят кардиоверсию. Не рекомендуются для
воспалением в левом presenting with acute риск кровотечений, а варфарин хотя щитовидной железы. В ряде случаев вследствие неадекватного контроля после абляции характеризуются atrial fibrillation patients тромбоэмболии и повышает клинических признаков гиперфункции
или ишемией миокарда Контроль после процедуры. Первые 3 мес antithrombotic therapy in кровотечений. АСК не предупреждает гипертиреоидного ее происхождения, даже при отсутствии выраженным ухудшением гемодинамики асимптомной аритмией (Sjalander S. et al., 2017).the management of ввиду повышенного риска необходимо рассматривать возможность
У больных с связи с возможной consensus document on тромбоэмболий менее очевидна тахиаритмии у пожилых предпочитают амиодарон.наличии ФП в · 2018 Joint European почек эффективность профилактики
всех случаях данной желудочка и/или выраженной СН оценке риска тромбоэмболий, а не на fi brillation // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39. P. 1330-1393.ФП и дисфункцией гипертиреоза. Именно поэтому во — верапамил/дилтиазем. При дисфункции левого должно основываться на patients with atrial
У пациентов с молодых, ФП — часто единственное проявление вводят β-блокаторы, а при противопоказаниях не менее эффективны, чем варфарин (RE-CIRCUIT; VENTURE-AF; AXAFA-AF-NET; ELIMINA-TE-AF). Продолжение антикоагулянтной терапии oral anticoagulants in исследований.
У пожилых пациентов, в отличие от дисфункции левого желудочка Прямые оральные антикоагулянты use of non-vitamin K antagonist пациенты исключались из рецидивы этой тахиаритмии.у пациентов без абляции.Guide on the нельзя, так как эти
стойкой ФП, которой нередко предшествуют Для контроля ЧСС 2 мес после Rhythm Association Practical выраженной почечной дисфункцией уровнем ТТГ. В 15-25% случаев гипертиреоз проявляется фазы коронарного заболевания.антикоагулянтов минимум до
· 2018 European Heart у пациентов с тироксина, трийодтиронина и сниженным проходит после острой тромбов. Рекомендуется продолжить прием brillation // Europace. 2018. Vol. 20, N. 1. P. e1-e160.
Диагностика:
оценки риска тромбоэмболий
с нормальным уровнем
желудочка и СН. Нередко тахиаритмия спонтанно
ЭхоКГ для скрининга
of atrial fi
Лечение:
и кровотечений (Olesen J. et al., 2012). Использовать распространенные шкалы
с гипертиреозом, причем в 75% это субклинические варианты
пожилых, при дисфункции левого
У пациентов, принимавших антикоагулянты, целесообразно проведение чреспищеводной and surgical ablation возрастании риска тромбоэмболий Гипертиреоз. Около 3-5% случаев ФП связаны
миокарда (ИМ), особенно часто у на время процедуры.statement on catheter
ХБП заключается в
кровотечений.
10-20% пациентов с инфарктом также не прерывают · 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus
с ФП и
учетом повышенной опасности
Острые коронарные синдромы. ФП развивается у в период процедуры. Прием оральных антикоагулянтов устройств. 2017. 701 с.Сложность ведения пациентов с риском инсульта, показаны антикоагулянты с
Примечание. ФК — функциональный класс; ФП — фибрилляция предсердий; СН — сердечная недостаточность; аМКР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина; АСК — ацетилсалициловая кислота.
течение 3 нед, не прерывая прием применению имплантируемых антиаритмических
контроль ЧСС.ч в связи —
прямых антикоагулянтов в проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и часто малоэффективно, поэтому обычно предпочитают сохраняется более 48 —
(продолжить) прием варфарина или · ВНОА. Клинические рекомендации по тяжелой почечной дисфункции
дисфункции левого желудочка. Если послеоперационная ФП
Амиодарон, атенолол, АСК, прямые оральные антикоагулянтыпациентам рекомендуется начать
фибрилляции предсердий. 2017. 201 с.Антиаритмическое лечение при
болезни и систолической β-Блокаторы, антагонисты кальция, варфарин
при проведении абляции · РКО/ВНОА/АССХ. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение
и лекарственная терапия.при отсутствии коронарной Лактация
повышенным риском тромбоэмболий · Белялов Ф.И. Аритмии сердца. 8-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 448 с.
аритмий коронарная болезнь, гипертрофия левого желудочка помощью амиодарона. Можно использовать пропафенон —Антитромботическое лечение. В связи с
Лечение.
β-блокаторов или верапамила.кислотно-основного баланса, а также гиперпаратиреозом. Кроме того, предрасполагают к появлению синусовый ритм с —(Szegedi N. et al., 2019).следует замедлить АВ-проведение с помощью продуктов метаболизма, изменением электролитного и
течение 6-8 нед. При необходимости восстанавливают Амиодарон, оральные антикоагулянтывстречается тампонада перикарда
Контроль ЧСС | ||
прокаинамида или пропафенона связывают с влиянием | дилтиазем), замедляющих АВ-проведение, ожидая спонтанной кардиоверсии. Последняя у 90% пациентов происходит в β-Блокаторы, антагонисты кальция, морацизин, соталол | частота больших осложнений, из которых чаще ЧСС перед введением |
при дисфункции почек | назначить верапамил или | Беременность |
4 раза возрастает | — вследствие риска повышения (Nimmo C. et al., 2013). Развитие аритмий сердца | β-блокаторов (при противопоказаниях можно теофиллин |
абляциях почти в купируется бифазным (50-70 Дж) или монофазным (100 Дж) разрядом, чреспищеводной кардиостимуляцией; или постоянную ФП | ЧСС с помощью | Агонисты, |
катетерные вмешательства. Следует учитывать, что при повторных | — ТП обычно легко | ХБП в 10-25% случаев выявляют рецидивирующую |
послеоперационной ФП контролируют | β- | |
чаще требуются повторные | ряд отличий: | Хроническая болезнь почек. У пациентов с |
В случае развития | глюкортикоиды | реципрокных предсердных тахикардий |
таковой при ФП, включая противотромботическое лечение, но необходимо отметить | лечения ФП (Yu S. et al., 2012; Efremidis M. et al., 2014). | эффект введения магнезии. |
Ингаляционные холинолитики, и появлении постабляционных терапия ТП аналогична | состояния увеличивает эффективность операции. Показан также профилактический | Амиодарон, соталол, пропафенон, β-блокаторывмешательствах — у 80% (Ganesan A. et al., 2013). При персистирующей ФП |
для катетерной абляции
абляции, однако нет данных, что коррекция душевного 2 дней после кальцияФП, а при повторных При наличии противопоказаний аритмии после катетерной внутривенно в течение Антагонисты50% пациентов не наблюдается от данной аритмии.ассоциируются с рецидивами
или 1 г Бронхиальная обструкцияабляции почти у считать пациента излеченным
риск аритмии, инсультов, но также тревоги, депрессии, деменции (Bunch T. et al., 2011; Sang C. et al., 2013). Тревога и депрессия нед до операции —
после однократной катетерной абляции является основанием снизить не только в течение 1
Доза внутрь | |
терапия | |
3 лет наблюдения | течение года после |
с антиаритмическими препаратами | амиодарон 600 мг нуклидная |
Метаанализ показал, что в течение | абляции. Отсутствие ТП в лечения ФП, позволяет по сравнению |
ФП можно назначить | Радио |
Другие препараты | |
: Hoyt H. et al., 2011; Wazni O. et al., 2011; Shah R. et al., 2012; Medi C. et al., 2013; Mugnai G. et al., 2015. | 1 мес после Катетерная абляция, наиболее эффективный метод |
высоким риском развития | Амиодарон0,5-5 |
еще в течение | антидепрессантами (Lapi F. et al., 2015; Coupland C. et al., 2016). |
нед до операции. У пациентов с | кальция |
артериовенозная фистулаи принимать его ФП при лечении применяют пероральные β-блокаторы за 1 антагонистыБедренная псевдоаневризма или мес до абляции выявили повышения риска после кардиохирургических вмешательств β-Блокаторы,5-25чем за 1
данные исследований не Для профилактики ФП ТиреотоксикозРитмичные предсердные тахикардииантикоагулянта не менее Вместе с тем 2-е сутки.
Кардиостимулятор0,5-11варфарина (МНО 2,0-3,0) или другого орального
Суточные дозы | |
аритмий (Fayssoil A. et al., 2011). | пиком частоты на классы, β-блокаторы, антагонисты кальция |
Повреждение диафрагмального нерва | должны начать прием риск жизнеопасных желудочковых |
Этацизин* | 5 дней с IА, IC и III |
Предсердно-пищеводная фистула | к операции пациенты препаратами (соталол, амиодарон), ранолазином может повысить |
20-50% случаев в течение | Лаппаконитин10-17 |
В качестве подготовки | с некоторыми антиаритмическими клапанов) ФП развивается в |
Примечание. * — торговое название лекарственного Брадикардия
Повреждение пищевода (язвы)вследствие тахикардиомиопатии.Q-T, что при сочетании (реваскуляризация миокарда, имплантация или реконструкция
Диуретики0,3-3функции левого желудочка могут увеличить интервал Операции на сердце. После кардиохирургических вмешательств иАПФ, БРА, аМКРСтеноз легочных вен, требующий вмешательствапри сниженной систолической
Трициклические антидепрессанты (ТЦА), циталопрам и эсциталопрам IA, IC классов, амиодароном.классы7-38— Персистирующее трепетание предсердий плазме.показана профилактика препаратами IA и IC
Латентные церебральные эмболииКласс IIa (целесообразно)концентрацию варфарина в
и опасной тахикардии Амиодарон1-3вследствие тахикардиомиопатии.и может увеличить дополнительного пути проведения
Диагностика:
гипертрофией миокарда
Тампонада сердцафункции левого желудочка
метаболизм других препаратов
При невозможности абляции
Лечение:
Гипертензия с выраженной
13-28
при сниженной систолической
СИОЗС влияет на для профилактики ФП.—0,2-2— Персистирующее трепетание предсердий кровотечений, потребовавших госпитализации, на 41% (Quinn G. et al., 2014). Флувоксамин чаще других
потребоваться антиаритмическая терапия —
Инсульты
в центрах, имеющих достаточный опыт.повышают риск больших проведения, после которой может Амиодарон0,3-7— Симптомные, рецидивирующие эпизоды не-истмус-зависимого трепетания предсердий агрегацию тромбоцитов и абляции дополнительного пути классы, β-блокаторы, антагонисты кальцияТромбоэмболии— Симптомные, рецидивирующие эпизоды истмус-зависимого трепетания предсердий.следует учитывать, что СИОЗС уменьшают отделение для катетерной IC и IA 0,15-0,4
Класс I (рекомендуется)При лечении варфарином
Лечение | ||
пациента в специализированное | печениСмертьследующим образом (ESC). | |
к тромбоэмболиям, включая инсульты.ЧСС необходимо направить | Поражение | 2,5-5 |
абляции ФП классифицируются антикоагулянта, что может привести ФП с высокой | Диуретики, ивабрадинБольшие осложнения | |
Показания для катетерной в регулярном приеме Для предупреждения приступов | иАПФ, БРА, аМКР, β-блокаторы, дигоксинЧастота, % | |
кардиостимулятора.быть обусловлена проблемами | (Leiriaa T. et al., 2012).классыабляциии требует имплантации | общей смертности (Michal M. et al., 2015). Такая связь может внутривенное введение амиодарона IA и IC |
Таблица 10Осложнения катетерной после успешной абляции пациентов, принимающих оральные антикоагулянты, связаны с повышением | (ФЖ) может быть опасно кальция, | |
аритмологических центров, представлена в табл. 10. | дисфункции синусового узла, что выявляется уже | Симптомы депрессии у |
и фибрилляции желудочков
Антагонистыс ФП, по данным известных 10% случаев возможно формирование ФП (Gehi A. et al., 2012; Thompson T. et al., 2014).риском ускорения тахиаритмии β-Блокаторы, оральные антикоагулянтыабляции у пациентов
форме ТП в тревога и депрессия, тем тяжелее симптомы АВ-соединению (дигоксин, верапамил, дилтиазем), противопоказано. В связи с СН III-IV ФК
Частота осложнений катетерной составляет 93%. При исходной хронической с эмоциональным состоянием. Чем более выражены Внутривенное введение препаратов, замедляющих проведение по Ивабрадин(Yang E . et al., 2017).приема антиаритмических препаратов) после устранения рецидивов и быть связаны дополнительного пути проведенияβ-Блокаторы, антагонисты кальция, статины, ранолазинбольшим объемом процедур рубцов в предсердии). Окончательная эффективность (отсутствие ТП без снижать качество жизни больного с наличием
классы препаратов, дабигатранв центрах с (при наличии нескольких
не проявляются симптомами. Последние могут существенно
Рис. 7. Фибрилляция предсердий у IA и IC Эффективность процедуры. Осложнения встречаются реже новой траектории ТП Большинство эпизодов ФП проводить прокаинамидом. Возможно использовать пропафенон.β-Блокаторы, антагонисты кальция, оральные антикоагулянтыи процедуры, увеличивает эффективность абляции.в результате возникновения
(Soliman E. et al., 2017).медикаментозную кардиоверсию предпочтительнее болезньлегких, ОАС), снижает длительность флюороскопии в результате «разблокирования» абляционной линии или возраста, пола, расы, образования, дохода и страховки гемодинамикой. При стабильной гемодинамике Коронарнаяс бронхиальной обструкцией, повышенным риском отека формы ТП). Рецидивы могут возникать 60% выше, чем у работающих, вне зависимости от (рис. 7) и/или с нестабильной с коморбидными заболеваниями(особенно у пациентов
3-20% больных (в зависимости от ФП была на ЧСС >250 в минуту предсердий у пациентов анестезией, что повышает безопасность 97%, рецидивы возникают у (Mattioli A. et al., 2008). У безработных частота синдромом WPW и Таблица 11Лечение фибрилляции чаще под общей катетерной абляции составляет триггерами приступов аритмии
показана больным с табл. 11 (Белялов Ф.И., 2019).Катетерная абляция выполняется Ближайшая эффективность радиочастотной факторами могут быть для купирования ФП заболеваниями представлена в
коронарных артерий, снабжающих желудочки сердца.клапан).с потреблением алкоголя, кофе и другими Синдром предвозбуждения желудочков. Экстренная электрическая кардиоверсия наиболее частыми коморбидными обструктивным атеросклерозом эпикардиальных образования (полая вена, легочная вена, трикуспидальный или митральный
Стрессовые события наряду тромбоэмболий при ФП.у пациентов с не связаны с до ближайшего анатомического 57%, аритмической смерти — на 69%, общей смертности — на 38% (Frasure-Smith N. et al., 2009).левого желудочка (ФВЛЖ <40%) считают факторами риска
Тактика лечения ФП повышают эффективность абляции. Механизмы развития ФП постабляционной форме — от зоны рубца риска сердечно-сосудистой смерти на СН и дисфункцию (Melduni R. et al., 2017; Ibrahim A. et al., 2019).ФП и не проекции кавотрикуспидального перешейка, при инцизионной и
связано с возрастанием снижается.повышения внутрипредсердного давления снижают частоту рецидивов — это линия в лет наблюдения было
при поражениях сердца ФП за счет (КГ) и реваскуляризация не
фронта возбуждения. При типичном ТП течение более 3 время эффективность абляции увеличение частоты послеоперационной Следует отметить, что проведение коронарографии на пути движения наличие депрессии в возможности (метаанализ Chen S. et al., 2020; CAMERA-MRI). В то же
на риск инсульта, при этом возможно 3 мес (Da Costa A. et al., 2017).воздействием создается линия ФП и СН
желудочка и физические из системного кровотока диапазоне 3,0-4,0 в течение циркуляции, после чего радиочастотным У пациентов с катетерная абляция, позволяющая устранить аритмию, улучшить функцию левого придатка левого предсердия можно использовать варфарин, поддерживая МНО в проводится картирование траектории возникшей) ФП (Shi S. et al., 2017).ФП может быть
влияния хирургического исключения (Hussain A. et al., 2019; Niku A. et al., 2019). При неэффективности последних абляция. В процессе операции (но не впервые Эффективной тактикой лечения
Существуют противоречивые оценки антикоагулянтов не отличается лечения является катетерная возрастанием в 1,9 раза рецидивов медикаментами (CERTIFY).синусового ритма.варфарина и прямых хорошо изучены, поэтому ведущим методом исследований, депрессия ассоциировалась с с контролем ЧСС низкой эффективности, для длительного сохранения
тромба при приеме в настоящее время ФП. По данным метаанализа смертность по сравнению явными факторами ее левого предсердия (Vira T. et al., 2019). Частота лизиса предсердного
Лечение. Механизмы формирования ТП приступов и тяжести с персистирующей ФП, СН, ФВЛЖ ≤35% и QRS ≥120 мс снижает
абляции либо с
позволяют выявлять тромбы предсердий
с возрастанием частоты
терапия у пациентов препаратам, без эффекта катетерной с контрастированием также Рис. 9. Крупноволновая форма фибрилляции Снижение настроения связано
Абляция АВ-соединения и ресинхронизирующая персистрирующей ФП, рефрактерной к антиаритмическим
тромбоэмболии. КТ и МРТ — отложить прием, повторная оценка риска (например, 2:1-3:1).в 38%, а тревога — в 28-38% случаев (Thrall G. et al., 2007).
при физической нагрузке, чем медикаменты.симптомной пароксизмальной или
дефрагментации тромба и третья волна трепетания) и неритмированную форму ФП депрессия выявлена
сердцебиение и одышку у пациентов с
вследствие повышенного риска
каждая вторая или
Психические расстройства. Среди пациентов с кардиостимулятора лучше контролирует — Торакоскопическая абляция ФП катетерной абляции ФП
(например, 2:1 или 3:1, на желудочки проводится аритмии.Абляция АВ-соединения и имплантации ФП.
ЭхоКГ, является противопоказанием к выделяют ритмированную форму брадикардии после окончания миокарда.факторов риска рецидива
левом предсердии, выявляемое при чреспищеводной
и желудочковой активности увеличивает риск выраженной быть опасно из-за снижения сократимости
отсутствия тахиаритмии и Наличие тромба в
критерием ТП (рис. 9). По соотношению предсердной
и электрической кардиоверсии антагонистов кальция может
сердце, с оценкой пользы прогностические шкалы, например шкалу CAAP-AF.F-волн не является
любых антиаритмических препаратов левого желудочка назначение
— Хирургическая абляция ФП, сопутствующая операции на
абляции можно использовать Важно знать, что высокая амплитуда ФП, так как использование СН и дисфункции Класс IIa (целесообразно)рецидивов ФП после (I тип)до спонтанного прекращения В случае выраженной случаях (ESC).Для оценки риска
Рис. 8. Типичное трепетание предсердий за состоянием пациента развития ФП.рассмотреть в следующих сердца.ТП частота F-волн достигает 340-430 в минуту.имплантирован, целесообразно осуществлять наблюдение могут снизить риск (метаанализ: McClure G. et al., 2018). Хирургическую абляцию можно операций на клапанах форме, а при атипичном Если кардиостимулятор не диапазоне 60-70 в минуту, иАПФ, БРА и аМКР и риск инсультов — 12 мес после минуту при типичной
повышение порога стимуляции.частоту сокращений в снижает существенно смертность сосудах, достижения эутиреоза;до 340 в эффективной работе аппарата, включая и возможное
Диагностика:
исследований недостаточно, обычно стремятся поддерживать осложнениями и не
операций на коронарных
обычно от 240 нужно убедиться в
комбинацией (например, карведилол с дигоксином). Поскольку данных надежных
предупреждает ФП, однако сопровождается частыми
— 6 мес после — частота предсердных волн
терапии. В этих случаях
Лечение:
ЧСС дигоксином, β-блокаторами или их
Хирургическая абляция эффективно
острого соматического заболевания;
трепетания (F-F-интервал), т.е. их регулярность;
профилактической и купирующей Обычно проводится контроль 1 антиагрегант.— 3 мес после — одинаковый интервал волн в режиме DDDR) для безопасного проведения
контролировать ЧСС.2 антиагреганта (возможен 1), а через 1-6 мес оставляют — предсердные ЭС;трепетания (F-волны);(предпочтительнее двухкамерная стимуляция амиодарон, который также позволяет риска кровотечений назначают — расширение зубца Р;— одинаковая форма волн быть имплантирован кардиостимулятор ФП предпочтительнее использовать
далее АСК. В случае высокого ≥40);
следующие признаки (рис. 8):узла (СССУ) и ФП должен С целью профилактики
2 антиагреганта и
— ожирение 3-й степени (индекс массы тела Диагностика. ЭКГ-критериями ТП являются синдромом слабости синусового миокарда.прямые антикоагулянты, затем 6 мес — выраженные коморбидные заболевания;
поводу ФП.Дисфункция синусового узла. Всем пациентам с развития аритмий, особенно желудочковых, и снижения сократимости
принимать варфарин или
пороки сердца, коронарная болезнь);катетерной абляции по обструкцию.ввиду повышенного риска
течение 45 сут (врожденные или приобретенные левом предсердии после β-блокаторов, соталола и пропафенона, способных усилить бронхиальную класса (прокаинамид, пропафенон) могут быть опасны
устройства рекомендуется в — некорригированная патология сердца вокруг рубца в бронхиальной обструкцией, особенно астмой, не показано использование амиодарона, поскольку препараты I EWOLUTION, составила 2,7%. Для профилактики тромбоза
(ФК);циркуляция импульса происходит Пациентам с выраженной рекомендуется внутривенное введение
Частота серьезных осложнений, по данным регистра — ХСН III-IV функционального класса составляет 1:17 пациентов. При постабляционном ТП (лаппаконитина гидробромид).
восстановления синусового ритма антикоагулянтов (метаанализы Sahay S. et al., 2016, Koifman E. et al., 2016; PROTECT AF).70 мл;коррекции порока сердца препараты, обладающие холинолитическим эффектом При необходимости медикаментозного
эффективным, чем постоянный прием — расширение левого предсердия ТП после хирургической
Не показано | ||||||
могут быть полезны | смерти (AFFIRM; RACE; STAF; HOT CAFE). | оказалось не менее | ФП; | |||
пороков. Риск появления инцизионного | (дилтиазем или верапамил) и дигоксин. Среди антиаритмических препаратов | ухудшением СН, тромбоэмболических осложнений и | Использование аппарата Watchman | |||
— длительно персистирующая постоянная | врожденных либо приобретенных | используют антагонисты кальция | риску госпитализаций с | |||
на период 2-4 нед. | — возраст >70 лет; | следствие кардиохирургического лечения | Для контроля ЧСС сохранение синусового ритма) не отличались по | |||
антиагрегант хотя бы | следующих ситуациях: | межпредсердной перегородки как | аритмиям. | |||
лечении ФП (контроль ЧСС или | высоким риском инсульта, которым можно назначить | ФП снижается при | правого предсердия или | |||
(теофиллин, β-агонисты), СН предрасполагают к Оба подхода в | причины) у пациентов с | Эффективность катетерной абляции | на свободной стенке | |||
действием некоторых бронходилататоров | синусового ритма. | инвалидизирующих вследствие неустранимой | абляции. | |||
вокруг атриотомного рубца | сочетании с аритмогенным | исчезают после восстановления | (риск больших кровотечений, особенно угрожающих или | |||
и с помощью ТП импульс циркулирует | сердца. Эти факторы в | левого желудочка, которые облегчаются или | длительному лечению антикоагулянтами | |||
при лечении медикаментами | или катетерной абляции. В случае инцизионного | с развитием легочного | при отсутствии поражения абсолютных противопоказаниях к | |||
частоте сердечно-сосудистых событий, инсульта, кровотечений и смертности | поражении предсердий, предшествующей хирургии сердца | изменений в миокарде | симптомы СН даже | |||
левого предсердия. Метод используется при | найдено различий по | развивается при значительном | существовании — к появлению органических | |||
крови. ФП может вызвать изолировать тромбогенный придаток
CABANA не было Атипичное ТП чаще к гипоксемии, а при длительном снижению ударного объема Предсердные окклюдеры позволяют препаратов (MANTRA-PAF; SARA). В то же время в исследовании Выполнение абляции в ПозитивноеГипертиреозПорок клапанов сердцаКоронарная—
Эхоконтраст100-120Отсутствует
Не противопоказаны
рСКФ, мл/мин/1,73 м2Постоянная
пациентов на катетерную детальная градация показаний
вен при рецидиве — Брадикардия, связанная с ФП, или симптомные паузы
с СН и как начальная терапия — Пароксизмальная или персистирующая
уменьшения симптомов.
— Пароксизмальная или персистирующая подготовка
изоляцию устьев легочных
восстановления и сохранения
аритмогенных областей, АВ-узла с имплантацией — катетерная абляция;
— анализ крови на — ЭхоКГ трансторакальная, чреспищеводная;кровотечения и недоступности
(менее точно протромбиновое время или экариновое концентрации препарата у
оральными антикоагулянтами (Lip G. et al., 2016; Ntaios G. et al., 2017; Forslund T. et al., 2018).варфарина поддерживают МНО Пациентам с повышенным (трансаминазы >3 норм), хроническая болезнь печени
анемия;— возраст >65 лет;— Недавние повторные падения или устранена.Относительные противопоказания— Беременность (для варфарина — I триместр, 1 мес до — Острое большое кровотечение с риском тяжелых — Большой варикоз в АСК (AHA/ASA; метаанализ: Ambrosi P. et al., 2017).Следует отметить, что у пациентов инсульта и невозможности инсульты встречались на (АСК; 75-100 мг) и клопидогрела (75 мг) снизила риск инсультов увеличил риск инсульта МНО, однако такая диагностика варфарином при неоптимальных
полугода возможен более (амиодарон, ципрофлоксацин, макролиды повышают эффект) на активность варфарина.существенных преимуществ перед достигать 20 мг/сут и даже варфарина составляет 5-7,5 мг/сут, но у некоторых усилена до МНО у пациентов с По данным корейского
С по Чайлду-Пью, беременности (II-III триместр) и лактации, наследственных тромбофилий, необходимости лабораторного контроля практической медицине сопровождается для пациентов с лабораторного контроля, хотя существенно дороже.раз), они не хуже антикоагулянты (апиксабан 5 мг связан с нагрузкой
возможности и ограничения зависимости от шкалы рекомендуют при шкале есть основания рекомендовать
Оральные антикоагулянты. При неклапанной (без митрального стеноза) ФП используют систему показаний не рекомендуется.(БРА), антагонисты минералокортикоидных рецепторов Постоянная
Симптомные приступы чаще 1 раза в
Вид осложнения | — абляция |
контроль ЧСС | Контроль ЧСС |
мес антиаритмические препараты | (Giantin V. et al., 2013). |
измерение, основанное на тонах | АД при текущей |
ЧСС — частота сердечных сокращений. | и коморбидности) может снизить частоту |
— контроль ЧСС; | |
— длительное мониторирование ЭКГ, мобильные электрокардиографы, тонометры с детектором | с помощью варфарина |
При неэффективности монотерапии | могут быть эффективны |
целесообразно назначение соталола | выраженной гипертрофией левого |
В случае выраженных | раза |
Амиодарон | |
Лаппаконитина гидробромид | для профилактики фибрилляции |
занимает длительное время | 110 в минуту |
при умеренной физической ЧСС считается контролируемой, когда она варьирует | раза в день, продленная форма 120-360 мг однократно |
Верапамил
КарведилолАтенололТаблица 6 Пероральные с однократным приемом. У ряда пациентов, особенно с ТП, может потребоваться назначение дисфункции левого желудочка. Дигоксин слабее контролирует антиаритмическая терапия малоэффективна, то рекомендуется просто ритмасинусовогоДисфункция синусового узла, АВ-блокада 2-3-й степениФорма ФПДлительность ФПРазмер левогоСостояние левого желудочкаХорошее самочувствие при фибрилляции предсердийили иной тактики
заболевания, предположительно вызвавшего аритмию.Когда ФП является — холтеровское мониторирование на (например, 2 года);— средняя продолжительность пароксизма — частота пароксизмов на — время первых проявлений желудочка (ФВЛЖ; важно определить истинный заболевания (например, митральная комиссуротомия в ФП целесообразно выяснить
В кардиологическом отделении — шкалы CHADS-VASc, HAS-BLED;и сохранения синусового должен быть <1 мин.кардиоверсию с больших условий палаты интенсивной
течение 4 нед, а при высоком отсутствием предсердных тромбов прямых антикоагулянтов сопоставима раза), ривароксабан (20 мг 1 эффекта варфарина (около 5 сут) рекомендуют низкомолекулярный гепарин с дозы 5 антикоагулянтную терапию, обычно в амбулаторных
к экстренной кардиоверсии мг/кг 2 раза В случае экстренной — шкала AF-CVS.неадекватном контроле ЧСС, нарастании СН.— ФП, не поддающаяся медикаментозной изменений сердца рекомендуют за ≥30 мин препарат, блокирующий АВ-соединение (пропранолол 20-40 мг или ≥70 кг и Чаще используют однократный 600-1800 мг/сут до дозы однократноПропафенонАмиодарон внутривенно
20-65%ч≥60 минВнутривенно: 5-10 мг через
ВерапамилтартратаМетопролол(ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, оценка эффекта операции) и далее каждые фибрилляции предсердий (Miller J., et al., 2019; ESC; AHA/ACC/HRS)внутривенных, так и пероральных широкие комплексы QRS) восстанавливают синусовый ритм АВ-соединении (табл. 3). Следует помнить об — ЧСС >250 в минуту.следующих случаях:
ритм восстанавливается спонтанно условия для лечения Рис. 3. Тактика лечения фибрилляции — ЭКГ во время выше у пациентов коррелирует с длительностью латентных повреждений головного [по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) методом диффузионно-взвешенных изображений, неконтрастной компьютерной томографии В случаях кратковременного в 6 раз, а при ревматической конечностях (58%), реже — в мезентериальных сосудах постоянная, симптомная и бессимптомная 1-3:1, пресинкопе280 в минуту АВ-блокадой 2-й степени, сердечная недостаточность II I48.1ФКI48I48.4
Хроническая фибрилляция предсердийМКБ-10Примеры оформления диагноза ограничена, но симптомы беспокоят
Association, EHRA):синусовый ритм.Диагноз постоянной ФП постоянной аритмии.(НПВП), ивабрадин, симпатомиметики, теофиллин].легких (ХОБЛ), обструктивное апноэ сна — предсердные экстрасистолы (ЭС);Другие аритмии:
— коронарная болезнь;Выявлены многочисленные факторы (Microlife BP A200 для длительного мониторирования пациентов с ФП и качества жизни. Нередко ФП не (рис. 1), а до 25 Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой
лучше предупреждает ФП, чем использование антиаритмических фильтрации; ФП — фибрилляция предсердий.Отношение к абляциивыраженныйПоказания для реваскуляризацииВыраженнаяНетОтсутствует40-100Аллергия на йодАнтикоагулянты
НетДлительно персистирующаяТаблица 9Критерии отбора быть полезной более
— Повторная изоляция легочных выживаемости.— ФП в сочетании — Изоляция легочных вен Класс IIa (целесообразно)III класса для Класс I (рекомендуется)Отбор пациентов и ФП. Обычно процедура включает субстратов. Широко используется для методы лечения ФП, включая катетерную абляцию
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
— оральные антикоагулянты;— ТТГ, свободные Т, Т;аритмии;и ривароксабана — андексанет альфа. В случае развития и ривароксабана анти-Ха активность, калиброванную по препарату рекомендуют разведенное тромбиновое значительными отличиями в и другими прямыми
мг. В случае использования
— Хроническое злоупотребление алкоголем, особенно с запоями.— острая дисфункция печени — тромбоцитопения <80×10/л или неуточненная из следующих:протонной помпы.
может быть определена (рСКФ <15-30 мл/мин/1,73 мили диализ).или МНО >1,5 (для антикоагулянтов).препарату.после большой операции Абсолютные противопоказанияпервичной (асимптомный каротидный стеноз) профилактики последних рекомендована невысок.при высоком риске
В группе варфарина Комбинация ацетилсалициловой кислоты клинической лаборатории не устройствами для самооценки Рекомендации по лечению МНО в течение питания (продукты, содержащие витамин К: белокочанная капуста, шпинат, салат, горох, зеленые бобы, фасоль, зеленый чай, оливковое масло, снижают эффект) и медикаментозных препаратов тестирования не выявил варфарину доза может
КОМОРБИДНОСТЬ
Обычно терапевтическая доза тромбоэмболий у пациентов, получающих варфарин, терапия может быть сравнению с варфарином варфарин.искусственного клапана сердца, митрального стеноза, почечной недостаточности, болезни печени стадии
рекомендованных нередко в мг изучался только других медикаментов, не требуют постоянного
нежелательно | |||||||
время еды, эдоксабан 30-60 мг 1 предпочтительнее прямые оральные | тромбоэмболий и кровотечений. Например, риск тромбоэмболий тесно | важно понимать их Рис. 5. Выбор антикоагулянтов в | и шкалы CHADS-VASc (Tsuda T. et al., 2019; Guttmann O. et al., 2015). Назначение оральных антикоагулянтов | и коронарные стенозы. Вместе с тем | |||
ФП (Bianconi L. et al., 2011; Mozaffarian D. et al., 2012; AFFORD; Bang C. et al., 2013). | препараты без дополнительных | Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина ЧСС Контроль ЧССсимптомные приступы реже | Длительно антиаритмические препараты, а при неэффективности | Купирование ФП или | |||
Бессимптомная ФП В течение 1 | диапазоне 60-100 в минуту переоценивается (Stergiou G. et al., 2012). Предпочтительнее использовать ручное | кровоизлияний. При автоматическом измерении | антиаритмической терапии | АВС-подхода (избегание инсульта, лучший контроль симптомов | |||
— антиаритмические препараты;— ЭКГ; | наличии показаний проводится | хинидин.или психоэмоциональной нагрузкой | использовать лишь амиодарон. При коронарной болезни | У пациентов с | |||
средства. | 80-160 мг 2 | раза раза | Таблица 7 Препараты | ||||
помощью антиаритмических препаратов, перечисленных в табл. 7. Подбор лечения обычно | в покое менее 90-115 в минуту 200 мг однократно | 60 мг 3 | 5-10 мг однократно раза в день, продленная форма 100-200 мг однократно β-Блокаторы | (синдром WPW) предпочтительнее использовать амиодарон. | |||
целесообразно выбирать препарат | показаны при систолической переносят постоянную ФП, чем рецидивирующую аритмию. Поэтому если профилактическая | Трудности сохранения синусового | Сохранение Нет | Возраст >65 лет, малоактивные >60 мм систолическая дисфункция | |||
Выраженная | контроль ЧСС | выбора тактики лечения | подходах. Критерии выбора той | используется код основного | |||
мониторирования; | кардиоверсии; | — длительность настоящего эпизода | месяц); | пациент принимал ранее; | |||
Рецидивирующая ФП:
— эхокардиография: фракция выброса левого — хирургическая коррекция основного Диагностика. Для уточнения диагноза · антикоагулянты.— ЭхоКГ;увеличить частоту восстановления последовательными разрядами не
(более 30 сут) целесообразно начинать электрическую кратковременной анестезии и прием антикоагулянтов в у пациентов с быстрее. Эффективность варфарина и апиксабан (5 мг 2 отношения (МНО) 2,5 (2,0-3,0). В период развертывания
Варфарин часто начинают ЧСС и проводят Если нет показаний (НФГ) или эноксапарин 1 — антикоагулянты.— эхокардиография (ЭхоКГ) трансторакальная, чреспищеводная;— постоянная ФП при — впервые диагностированная ФП;
восстанавливает синусовый ритм. В случае структурных перед пропафеноном принять при массе тела 65-90внутрь450 мг остальным
40-8045-905 мин-5 чфибрилляции предсердий (Miller J., 2019; ESC; AHA/ACC/HRS)
мг за 1 24 чминВнутрь: 25-200 мг/сут25-100 мг дважды Внутрь: 10-40 мг/сут 3 раза
сокращений желудочков при с помощью как путем проведения (высокая ЧСС и кальция, замедляющего проведение в на ЭКГ (депрессия ST, подъем ST, отрицательный зубец Т);электроимпульсной терапии) необходимо стремиться в в стационаре. Достаточно часто синусовый
этапе отсутствуют благоприятные · контроль ЧСС (β-блокаторы, верапамил);— время возникновения аритмии;тромбоэмболий, при этом риск
*При высоком риске Частота случаев инсультов Важно отметить возможность
стойким церебральным инфарктом ФП.риск тромбоэмболий повышается чаще в нижних Фибрилляция рецидивирующая и предсердий с проведением с ЧСС до Вирусный миокардит, фибрилляция предсердий с легочных вен (2010, 2018)предсердий, сердечная недостаточность II Таблица 2. Примеры оформления диагнозаАтипичное трепетание предсердий
I48.1трепетания предсердий по — 4-й класс — повседневная активность невозможна.— 2b класс — повседневная активность не сердечного ритма (European Heart Rhythm врача не восстанавливать (ESC)продолжительности приступов, вплоть до формирования
— лекарства [бисфосфонаты, нестероидные противовоспалительные препараты — гипертиреоз, феохромоцитома, диабет, хроническая обструктивная болезнь — тахиаритмии — трепетание предсердий (ТП), предсердные тахикардии, АВ-узловая реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия;— кардиохирургические операции [коронарное шунтирование (КШ), митральная вальвулотомия, протезирование митрального клапана].— гипертоническое сердце;73 лет)(АД) с определением аритмии частым использованием приборов десятилетия частота госпитализаций переносимости физической нагрузки и старческого возраста болезням» / под ред. Ф.И. Белялова. 11-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 416 с. : ил. (Серия «Библиотека врача-специалиста»). DOI: 10.33029/9704-6040-5-2021-KRK-1-416. ISBN 978-5-9704-6040-5и подготовленной командой Примечание. рСКФ — расчетная скорость клубочковой КлиническийУмеренный,—НевыраженнаяЕсть
предсердииОбъем левого предсердия, млзаны<30НевыраженныеПароксизмальная, персистирующая
направлен на абляцию, тем эффективнее процедура.Для практиков может имплантации кардиостимулятора.СН и повышения выбранных пациентов.симптомов.от симптомов.препаратов I или
следующих случаях (ESC).других методик.устранить анатомические структуры, инициирующие или поддерживающие Катетерная абляция аритмогенных
нередко применяют интервенционные — антиаритмические препараты;— шкала CAAP-AF;— ЭКГ во время витамин К, дабигатрана — идаруцизимаб, а для апиксабана тромбиновое время), а для апиксабана же дозе. Для оценки дабигатрана оральных антикоагулянтов, что связано со
сравнению с варфарином в дозе 110 захвата серотонина (СИОЗС), иммуносупрессантов.(рСКФ <30 мл/мин/1,73 м, креатинин >200 мкмоль/л или диализ);кровотечению (дивертикулит);в случаях ≥3 факторов риска
препаратами добавить ингибиторы до 6 мес, если причина не — Тяжелая дисфункция почек — Декомпенсированная болезнь печени
— Документированная гиперчувствительность к — До 72 ч следующие противопоказания (NHS, с дополнениями).инсульты. Для вторичной и окклюдер левого предсердия, если риск кровотечений может быть целесообразна
кровотечений (ACTIVE-A).смертности (THINRS).определением МНО в Удобно пользоваться портативными (Witt D.M. et al., 2009).ежемесячным контролем показателя. При стабильных показателях Следует учитывать влияние с помощью фармакогенетического
при резистентности к оральные антикоагулянты.на уровне 2,5 (2,0-3,0). В случае рецидивирующих
и кровотечений по оральных антикоагулянтов используют В случаях имплантации в дозах меньше обычной дозы 20 питания и приема 1 раз во инсультов и тромбоэмболии все факторы, влияющие на риск
При использовании шкал инсульта выше 1-2% в год (Quinn G. et al., 2017).и гипертрофической кардиомиопатией, независимо от возраста
включает гипертрофическую кардиомиопатию для предупреждения рецидивов с ХСН, но использовать эти Примечание. ФП — фибрилляция предсердий; ЧСС — частота сердечных сокращений.Абляция или контроль — абляция.Бессимптомная ФП или
3 мес3 меспрепаратовВпервые диагностированнаяпри ЧСС в диастолического АД часто при артериальной гипертензии, поскольку повышение АД, особенно >180/110 мм рт.ст., увеличивает риск внутричерепных Рис. 4. Схема подбора профилактической ФП в рамках
— шкалы CHADS-VASc, HAS-BLED.ниже.Противотромботическое лечение при — лаппаконитина гидробромид и ФП с физической
и ≥122 г/м у женщин, ASE/EAE) и СН можно гидробромид.разаСоталол50-75 мг 3 150-300 мг 3 рецидивах ФП.
ФП осуществляется с контроль с ЧСС в покое и АмиодаронДилтиаземБисопролол50-100 мг 2 при фибрилляции предсердийдополнительного пути проведения Для длительного лечения назначают β-блокаторы, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) (табл. 6). Антагонисты кальция не сокращений. Многие пациенты лучше антиаритмических препаратовНизкий
БрадиаритмияМолодые, активные<50 ммВыраженная дилатация и Нет, невыраженнаяВыраженные симптомы, несмотря на адекватный Таблица 5 Факторы различались при обоих МКБ I48. В остальных случаях во время холтеровского — были ли попытки Постоянная ФП:(например, 3-5 приступов в в каких дозах левом предсердии.— коморбидные заболевания (например, ХОБЛ или ХБП);— основное заболевание;
инвазивному лечению.· контроль ЧСС;— холтеровское мониторирование;электрической кардиоверсией может бифазного импульса. Интервал между 2 При длительной ФП восстановления синусового ритма, однако требует проведения
После кардиоверсии продолжают без предварительной 3-недельной антикоагулянтной терапии раза), действие которых разворачивается Также можно использовать целевого международного нормализованного восстановления синусового ритма.3 нед контролируют отменой гепарина.гемодинамических осложнениях (ангинозные боли, шок, отек легких) назначают гепарин [инфузия нефракционированного гепарина — электроимпульсная терапия;анамнезе;— осложнения антиаритмической терапии;время кардиоверсии.
препаратов (пропафенон, прокаинамид) быстрее и эффективнее трепетании предсердий целесообразно дозе 600 мг До 1-2 месАмиодаронмассе тела ≥70 кг и
6-24 ч30 мин-2 ч1000 мг, скорость 20-30 мг/мин
Таблица 4. Препараты для купирования 5 мг/кг или 300 0,5 мг, до 1,5 мг за 3-55 минВнутрь: 50-400 мг/сут сукцината,
5 миндля контроля частоты купирование приступа возможно с быстрым дополнительным введение β-блокатора или антагониста — длительных ангинозных боли, признаках ишемии миокарда синусового ритма (предпочтительнее с помощью с контролем ЧСС, а кардиоверсию провести
Если на догоспитальном (ЧСС).пароксизмальной (ARISTOTLE; ENGAGEAF; ROCKET-AF; RATE; Uittenbogaart S. et al., 2019).с увеличением риска
в анамнезе (Haeusler K. et al., 2014).недооценивается.мозга, не связанной со кардиогенными эмболиями вследствие исследования, при неревматической ФП
инсультами. Системные тромбоэмболии локализуются узла; ФК — функциональный класс; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЧСС — частота сердечных сокращений.Пароксизмальное типичное трепетание
Синдром WPW: пароксизмальная фибрилляция предсердий I25.2(2019, 2020). Катетерная абляция устьев Длительно персистирующая фибрилляция I48.9I48.3Персистирующая фибрилляция предсердийТаблица 1. Классификация фибрилляции и симптомами ФП;ограничена симптомами;классификация Европейской ассоциации решении пациента и
Рис. 2. Классификация фибрилляции предсердий учащением и увеличением — субарахноидальное кровоизлияние, ишемический обширный инсульт;Несердечные заболевания:проведения (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, WPW);— легочное сердце (острое, хроническое);Заболевания, поражающие предсердия:ишемией миокарда (сердцебиение, слабость, пресинкопе у женщины измерения артериального давления сердечной недостаточности (ХСН), а также более В последние 2 повышением риска смерти, сердечной недостаточности (СН), тромбоэмболий, инсульта, а также снижением у людей пожилого
кардиологии и коморбидным опытом проведения процедуры НегативноеСубклинический—Не показана, без значимых стенозовНет, слабаяВизуализация легочных венТромб в левом Имеется
Противопока30-45ВыраженныеФорма ФПвыявления ФП пациент уменьшила симптомы.
с целью избежать предупреждения госпитализаций с уменьшения симптомов у или непереносимостью β-блокаторов для уменьшения
левого желудочка независимо либо непереносимостью антиаритмических может использоваться в аритмогенный миокард, с возможным дополнением пациента с ФП. Катетерные абляции позволяют окклюдеры.В последние годы — эзофагогастродуоденоскопия.левого предсердия;протромбинового комплекса, свежезамороженную плазму.Антидотом варфарина является
частичное тромбопластиновое и одной и той контроль активности прямых желудочно-кишечные кровотечения по апиксабан или дабигатран — сопутствующий прием НПВП, глюкокортикоидов, селективные ингибиторы обратного — тяжелая дисфункция почек или предрасположенность к высоким риском кровотечения до 3 мес. При лечении антитромботическими
— Большие внечерепные кровотечения родов).3 мес.
повторной оценкой.— Тромбоцитопения <50×10/л.также следует учитывать других людей, возможны некардиоэмболические ишемические антикоагулянты или установить антиагрегантной терапии (ACTIVE-W). Комбинированная терапия антиагрегантами монотерапией АСК, но на 57% увеличился риск больших риска кровотечений и
сравнению с ежемесячным в табл. 6.в 3 мес контроля МНО с дозы (Dahal K. et al., 2015; COAG; EU-PACT).Подбор дозы варфарина высоким риском тромбоэмболий заменен на прямые
Дозу варфарина подбирают, чтобы поддерживать МНО близкую частоту инсульта финансовых возможностей из и смерти (Abel R. et al., 2019).фильтрации (рСКФ) 30-59 мл/мин/1,73 м (ROCKET-AF). Использование прямых антикоагулянтов 15 мг против кровоизлияния, меньше зависят от 2 раза, ривароксабан 20 мг С целью профилактики
включены далеко не ФП — фибрилляция предсердий.пола, что соответствует риску пациентам с ФП CHADS-VASc (рис. 5). Последняя модификация шкалы кислоты недостаточно эффективны ФП у пациентов
Контроль ЧСС3 месПодбор антиаритмических препаратов, а при неэффективности антиаритмических препаратов1 раза в 1 раза в Рецидивирующая без антиаритмических
предсердийможет быть приемлем на систолическое АД, так как уровень адекватный контроль АД лечения (Proietti M. et al., 2018; Pastori D. et al., 2019; Yoon M. et al., 2019).Системное лечение пациентов — ЭхоКГ;антикоагулянтов и рассмотрено комбинаций антиаритмических препаратов: соталол/амиодарон + пропафенон, пропафенон/амиодарон + верапамил/дилтиазем, β-блокатор.или постпрандиальной ФП
В случае связи ≥149 г/м у мужчин пропафенон, этацизин и лаппаконитина 500-1000 мг 2 мес, затем 200 мгразаПропафенон
препарата, подбором дозы, заменой при частых Профилактическая антиаритмическая терапия. Длительная медикаментозная профилактика не вызывает симптомов, то возможен мягкий 80 в минуту 0,125-0,5 мг однократно
день, продленная форма 120-360 мг однократнораза в деньМетопрололчастоты сердечных сокращений В случае признаков повышение смертности.за ЧСС обычно Контроль частоты желудочковых Хороший профилактический эффект Высокий
ПерсистирующаяБолее года(переднезадний)легкая дисфункцияКоморбидностькартинатабл. 5.(AFFIRM; PIAF; STAF), частота улучшения самочувствия, качество жизни, риск осложнений не форме), применяется код по — какие препараты принимал
аритмии до хронизации;1-3 ч);течение последнего года — какие медикаменты и
правого предсердий, наличие тромбов в — ТТГ, Т, Т (норма, гипертиреоз, гипотиреоз);— возраст;для профилактики, оценивают длительность антикоагуляции, определяют показания к · антиаритмические препараты;— ЭКГ;в течение 1-6 нед перед и 200 Дж длительной ФП, наличии тяжелых осложнений, очень высокой ЧСС.наиболее эффективным методом ЭхоКГ.
Возможна ранняя кардиоверсия еды) и дабигатран (150 мг 2 подкожно).дозу до достижения в стационар для превышает 48 ч, то в течение антикоагулянт с последующей длительностью >48 ч и — контроль ЧСС;— наличие брадикардии в — часто рецидивирующая ФП;амиодароном, хотя сложно предсказать Внутривенное введение антиаритмических при ФП или 2 раза, не разжевывать) прием пропафенона в далее 200-400 мг/сут45-80600 мг при 5 мг/кг за 1-2 ч, далее 10-50 мг/ч 24 ч1,5-2 мг/кг за 10-20 минвнутривенноВнутривенно: 10-50 мг/ч 24 ч; внутрь: 200 мг/сутАмиодаронДигоксин
5 мин—5 мин1 мг
Стадия | Таблица 3 Препараты | Антикоагулянты |
На догоспитальном этапе | дигоксином и верапамилом; при синдроме WPW | |
ЧСС применяют внутривенное | — кардиогенном шоке; | |
К быстрейшему восстановлению | осложнений при кардиоверсии, предпочтительнее оставить аритмию | ЧСС — частота сердечных сокращений. |
— АД, частота сердечных сокращений | по сравнению с | коротких эпизодов <20 с, приступы >6 мин ассоциируются ФП без инсульта атака (ТИА), частота которой существенно |
вследствие очаговой ишемии | (Benjamin E. et al., 1994). Около 20% ишемических инсультов обусловлены (10%) (Bekwelem W. et al., 2015). По данным Фрамингемского тромбоэмболий, которые в 75-88% случаев проявляются церебральными | |
Примечание. СССУ — синдром слабости синусового | I45.6 | |
I40.0 | ФК, СССУ: брадикардия 20-40 в минуту, синусовые паузы 3-6 с, синкопе, персистирующая фибрилляция предсердий | Персистирующая фибрилляция предсердий, транзиторные ишемические атаки |
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ
I48.0трепетание предсердийТипичное трепетание предсердийI48.0табл. 2.— 3-й класс — повседневная активность ограничена — 2а класс — повседневная активность не аритмии предложена следующая течении аритмии и постоянную ФП (рис. 2, табл. 1).течением с постепенным
(ХБП) и т.д.;укороченного интервала Q-T.— дополнительный атриовентрикулярный путь — митральный стеноз;ФП.Рис. 1. Фибрилляция предсердий с («Сердечко», CardioQVARK, Kardia Mobile), аппаратов для автоматического постарением населения, увеличением распространенности хронической диагностируется поздно.редко. ФП ассоциируется с у 3% взрослых (CHS). Эта аритмия преобладает «Клинические рекомендации по
центре с большим ПротиворечивоеНетНет, легкийангиографияКоморбидностьИмеется<40, >120——>45Симптомыабляцию (Дудник А.В., с изменениями)к катетерной абляции, представленная в табл. 9. Чем раньше после симптомной ФП, если первая процедура после окончания тахиаритмии низкой ФВЛЖ для пароксизмальной ФП для ФП с рефрактерностью — Кардиомиопатия, индуцируемая тахиаритмией, для уменьшения дисфункции
ФП с рефрактерностью Изоляции легочных вен
вен, где располагается наиболее синусового ритма, улучшения качества жизни
кардиостимулятора и пердсердные — предсердные окклюдеры.
вирусы гепатита В, C, ВИЧ;— КТ с контрастированием антидотов используют концентрат время).время свертывания (менее точны активированное разных пациентов на
При необходимости (кровотечения, недостаточный противотромботический эффект) может быть полезным в диапазоне 2,0-2,5. Апиксабан реже вызывает
риском кровотечений рекомендуют (цирроз);— неконтролируемая гипертензия;— кровотечение в анамнезе у пациентов с — Документированная гастроинтестинальная язва — Предшествующие внутричерепные кровоизлияния.предполагаемых родов, 48 ч после тромбоэмболии/кровотечения в течение
кровотечений — отложить прием с пищеводе.
При назначении антикоагулянтов с ФП, как и у назначить любые оральные 40% реже, чем при двойной на 28% по сравнению с и не снизил требует дополнительных ресурсов. Еженедельный самоконтроль по значениях МНО представлены редкий контроль, например 1 раз Важно добиваться устойчивого обычным эмпирическим подбором более.пациентов с очень 3,0-3,5 или препарат гипертрофической кардиомиопатией (Jung H. et al., 2019).наблюдательного исследования, прямые антикоагулянты имеют
антикоагуляции, а также ограниченных повышением риска инсульта расчетной скоростью клубочковой Ривароксабан в дозе варфарина предупреждают тромбоэмболии/инсульты, реже вызывают внутричерепные 2 раза, дабигатран 150 мг ФП.(Белялов Ф.И., 2020). Так, в прогностические шкалы CHADS-VASc≥2 независимо от оральные антикоагулянты всем оценки риска тромбоэмболий По-видимому, статины и ω-3 полиненасыщенные жирные (аМКР) могут снизить рецидивы —1 раза в 3 месРецидивирующая на фоне
Симптомные приступы чаще Симптомные приступы реже и антитромботическая терапия
Таблица 8. Амбулаторное лечение фибрилляции
Короткова. Мониторинг суточного АД
ФП следует ориентироваться Важное значение имеет
осложнений, смертности и стоимость — оральные антикоагулянты.ФП;или прямых оральных
возможно применение следующих
β-блокаторы и соталол, а при ночной или амиодарона.желудочка (индекс массы миокарда заболеваний сердца нежелательны
Ранолазин600 мг 1 25-50 мг 3 предсердий (ESC; AHA/ACC/HRS; РКО/ВНОА/АССХ)с эмпирическим выбором (RACE II).нагрузке. Если повышенная ЧСС между 60 и Дигоксин40-80 мг 2-3 раза в 12,5-25 мг 2 50-200 мг однократнопрепараты для контроля комбинации препаратов.ЧСС, чем β-блокаторы и верапамил, и нельзя исключить
контролировать ЧСС. С целью контроля Примечание. ФП — фибрилляция предсердий; ЧСС — частота сердечных сокращений.ритмаРиск кровотеченийПароксизмальная
Менее годапредсердия
Гипертрофия, нормальная функция или адекватном контроле ЧССКлиническаялечения перечислены в По данным исследований
Литература
основным диагнозом (при идиопатической
фоне медикаментов — ЧССсредняя, ЧССмин, ЧССмакс, RRмакс, число пауз 2-3 с, число пауз >3 с;— были ли приступы
(например, 10-20 мин или фоне терапии в аритмии;показатель), размеры левого и
2008 г.);особенности аритмии (Туров А.Н.):выясняют особенности аритмии, подбирают антиаритмические препараты — тиреотропный гормон (ТТГ), свободные тироксин (Т), трийодтиронин (Т).ритма (Um K. et al., 2019).
Назначение перорального амиодарона разрядов — 300-360 Дж монофазного терапии. Метод предпочтительнее при риске инсульта постоянно. Электроимпульсная терапия является по данным чреспищеводной (метаанализы: Telles-Garcia N. et al., 2018; Nazha B. et al., 2018).раз во время
(НМГ; эноксапарин 1 мг/кг 2 раза мг/сут и подбирают условиях. Затем пациент поступает и длительность аритмии подкожно] и одновременно оральный кардиоверсии при ФП — антиаритмические препараты;— мониторинг ЭКГ, АД;
кардиоверсии;восстанавливать синусовый ритм верапамил 80 мг).450 мг остальным. При высокой ЧСС
(не делить на 10 г и 2-8 чвнутрь300-450 мг или Пропафенон внутривенно
ПрокаинамидЧасы- дниВнутривенно, внутрь: 0,125-0,25 мг/сут30 мин, 0,005 мг/кг в минуту; внутрь: 120-480 мг/сут, препарат продленного действия5-10 мг за Атенолол2,5-5 мг
Пропранололсредств (табл. 4).прокаинамидом или пропафеноном.опасности такого подхода, особенно при лечении Для быстрого контроля — при сердечной астме, отеке легких;
в течение 24-48 ч.или повышен риск предсердийаритмии;с персистирующей ФП ФП. В отличие от мозга (28-90%) у пациентов с
(КТ)] диагностируется транзиторная ишемическая эпизода неврологической дисфункции этиологии — в 18 раз
(31%) и верхних конечностях является частой причиной I48.3с обморокамиФК
Инфаркт миокарда , стабильная стенокардия II I48.1Пароксизмальная фибрилляция предсердий, EHRA 2а
Неспецифические фибрилляция и I48.2Пароксизмальная фибрилляция предсердийФП представлены в
пациента;— 1-й класс — нет симптомов;
Для описания симптомов устанавливается при длительном Выделяют пароксизмальную, персистирующую, длительно персистирующую и ФП характеризуется прогрессирующим (ОАС), хроническая болезнь почек — синдром удлиненного или — дисфункция синусового узла;— кардиомиопатии (первичные, вторичные), миокардит;риска, увеличивающие частоту развития Afib), умных часов (Apple Watch).электрокардиограммы (ЭКГ) и мобильных электрокардиографов увеличилась в 2-3 раза, что связывают с
проявляется симптомами и лет встречается очень
тахиаритмией и встречается 