Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых ⚡ новые находки наших экспертов

Новый «взрослый» стандарт медпомощи при фибрилляции предсердий

до суммарной дозы (АГ, СД, ИБС, ИМ, АПАНК, ХСН, ИИ в анамнезе, заболевания печени/почек)Приложение Б8in the RE-LY trial». N Engl J , мс) до купирования или Более 2-х сопутствующих заболеваний ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМInvestigators. Newly identified events

не превышает 500 Medical history

«Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых»

АНТИКОАГУЛЯНТАМИ У БОЛЬНЫХ Long-Term Anticoagulation Therapy

сайтов:

интервалом 15 мин. (если длительность QT ME

ТЕРАПИИ

24. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al «Randomized Evaluation of

Информация получена с

5 мин. При необходимости, повторные введения и Возраст < 60 лет

НАЧАЛЕ ИЛИ ВОЗОБНОВЛЕНИИ

Med 2009; 361: 1139 — 1151.

Обозначения к таблице: КК — клиренс креатинина, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХБП — хроническая болезнь почек

10 мкг/кг в течение

Age < 60

ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О

atrial fibrillation» N Engl J

апиксабаном

<3>

АЛГОРИТМ

in patients with

кровотечений на терапии

Препарат III класса

Женский пол

Приложение Б7

and Investigators. «Dabigatran versus warfarin

Снижение частоты больших мс)

Sex female

работы Apostolakis S. с соавт.

23. Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Yusuf S. et al. RE-LY Steering Committee одинакова

не превышает 500

Алгоритм взят из Med 2013; 369: 1206 — 1214.Частота больших кровотечений

мин. (если длительность QT

по-русски

МНО, АВК — антагонист витамина K, НПАКГ — непрямые антикоагулянты.

mechanical heart valves.» N Engl J

> 80 мл/мин

введение через 15

По англ.

в терапевтическом диапазоне

in patients with

пациентов со СКФ

3 — 5 мин. При необходимости повторное

Баллы

Therapeutic Range) — время нахождения больного

22. Eikelboom J.W., Connolly S.J., Brueckmann M. et al RE-ALIGN Investigators. «Dabigatran versus warfarin

кровотечений при приеме

0,125 мг/кг в течение

Показатель

Обозначения к таблице: TTR — (от англ. the Time in

warfarin: the SAMe-TTR score» Chest 2013; 144: 1555 — 1563

Уменьшение частоты больших

<3>

Аббревиатура

АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ

atrial fibrillation on

кровотечений по сравнению

Препарат III класса

(ШКАЛА SAMeT2R2)

ОПЫТА

among patients with

Снижение частоты больших

до 6 — 10 г

АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА K

БОЛЬНОГО ФП БЕЗ

of anticoagulation control

с наличием ХБПможет быть увеличена > 70% У БОЛЬНЫХ, ПРИНИМАЮЩИХ

ВЫБОРА АНТИКОАГУЛЯНТА У

21. Apostolakis S., Sullivan R.M., Olshansky B., Lip G.Y. «Factors affecting quality

Не выявлено связи 2 — 4 г медленно, под контролем АД. При отсутствии гипотонии, при необходимости доза

ВЕРОЯТНОСТИ ПОДДЕРЖАНИЯ TTR

АЛГОРИТМ

2007; 146: 857 — 867.

с наличием ХБП

из саркоплазматического ретикулума

ШКАЛА ОЦЕНКИ

Приложение Б6

nonvalvular atrial fibrillation». Ann Intern Med

Не выявлено связи

Ингибитор высвобождения кальция

Приложение Г3

Обозначения: АВК — антагонист витамина K, АГК — антикоагулянты, НОАК — новые антикоагулянты, УЛП — ушко левого предсердия, ФР — факторы риска

patients who have

с наличием ХБП

Магния сульфат

«D»- лекарства/алкоголь — сопутствующий прием антитромбоцитарных, нестероидных противовоспалительных препараты, или злоупотребление алкоголем.

С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

prevent stroke in

Не выявлено связи 2 мг/мин

лет,

БОЛЬНЫХ

20. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. «Meta-analysis: antithrombotic therapy to

и системных эмболий

течение 3 — 5 мин., при необходимости — последующее капельное введение

«E» — возраст старше 65

НАЗНАЧЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ У

validation study» Lancet 2016; 387: 2302 — 2311.

Снижение частоты инсульта 100 — 200 мг в пределах целевого диапазона,АЛГОРИТМ

atrial fibrillation: a derivation and

30 — 50 мл/мин

Препарат I-B класса &< 60% измерений МНО в Приложение Б5for patients with 15% с уровнем КК Лидокаин«L» — лабильное МНО — нестабильное/высокое МНО или ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙand RE-LY Investigators. «The novel biomarker-based ABC (age, biomarkers, clinical history)-bleeding risk score 30 — 49 мл/минтечение 5 минкровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.,АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ 19. Hijazi Z., Oldgren J., Lindback J. et al ARISTOTLE 21% с уровнем КК 5 — 10 мг в и/или предрасположенность к Приложение Б42012; 33: 1500 — 1510.

30 — 49 мл/мин

L-типа

«B»- кровотечение в анамнезе ПРЕДСЕРДИЙFibrillation cohort study» Eur Heart J 20% с уровнем КК Блокатор кальциевых каналов «S» — инсульт в анамнезе;ПРИ БЕССИМПТОМНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ atrial fibrillation: the Swedish Atrial ХБПкапельно (дозу подбирают индивидуально)# «H» — Гипертония — систолическое АД > 160 мм рт. ст.,ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОКРАЩЕНИЙ678 patients with Процент пациентов с 0,25 — 1 мг в/в струйно или названийДЛИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЧАСТОТЫ bleeding in 182 вес <= 60 кгСердечный гликозид

Обозначения:АЛГОРИТМischaemic stroke and факторов: возраст >= 80 лет или 10 минбалловПриложение Б3stratification schemes for с одним из 2 мг/кг в течение Максимально возможное количество ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ18. Friberg L., Rosenqvist M., Lip G.Y. «Evaluation of risk креатинина крови > 1,5 мг/дл в сочетании 10 мин. При необходимости, через 15 мин. — введение второго болюса 1 или 2АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМА and meta-analysis» QJM 2014; 107: 955 — 967.день при уровне мг/кг в течение

Приложение Б1with atrial fibrillation? A systematic review 1 раз в Болюсное введение 3 Возраст > 65 летАЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТАthromboembolism in patients 2,5 мг x &EПриложение Бfor stroke and КК < 30 — 49 мл/минПрепарат III класса Лабильное МНОмедицинской помощиa risk factor день при уровне ВернакалантL(ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной

17. Wagstaff A.J., Overvad T.F., Lip G.Y. Lane D.A. «Is female sex 1 раз в скоростью 0,5 мг/минКровотечениеКР400. Хронический болевой синдром 2012; 10: 1745 — 1751.15 мг x

капельную инфузию со Bпомощи»study». J Thromb Haemost нетпоследующие сутки продолжать Инсультоценки качества медицинской atrial fibrillation: a nationwide cohort

ХБППри необходимости в Sг. N 520н «Об утверждении критериев for stroke in

Изменение дозы при 150 мг/10 мин., затем 360 мг/6 ч., 540 мг/18 ч.1 или 215 июля 2016 a risk factor < 25 мл/мин

Далее капельное введение:AРоссийской Федерации от 16. Mikkelsen A.P., Lindhardsen J., Lip G.Y. et al «Female sex as Креатинин крови > 2,5 мг/дл или КК 15 — 20 мин.ГипертонияПриказ Министерства здравоохранения Фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 год. Всего: 112 страниц.КК < 30 мл/мин5 мг/кг в течение Hбольным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»15. Диагностика и лечение

КК < 30 мл/мин

&Число балловоказания медицинской помощи в кардиологии. Москва: Медпресс-информ; 2007.функции почекПрепарат III класса Клиническая характеристика#г. N 918н «Об утверждении Порядка 14. Weinberger BM, Marinchak R, Kowey PR. Наджелудочковые аритмии. В: «Кроуфорд М.Х. (ред.) Диагностика и лечение исследования на основании течение 2 секКРОВОТЕЧЕНИЙ (ШКАЛА HAS-BLEED)15 ноября 2012 the heart. Elsevier Saunders; 2012: 531 — 559.Критерии исключения из 2 мин. 12 мг в ШКАЛА ОЦЕНКИ РИСКА Российской Федерации от and pre-excitation syndromes. In Saksena S, Camm AJ (ed.) Electrophysiological disorders of в деньтечение 2 сек., при необходимости — повторное введение через Приложение Г2Приказ Министерства здравоохранения 13. Saxena S, Bharati S, Lindsay BD, Levy S. Paroxysmal supraventricular tachycardia 2 раза два 2 мин. 6 мг в названийСВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫElectrophysiology. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001; 12: 852 — 866.

5 мг x течение 2 сек., при необходимости — повторное введение через

балловПриложение А3

of Pacing and

день

3 мг в Максимально возможное количество каждые 7 — 10 лет.North American Society 1 раз в

ультракороткого действияЖенский полклинических исследований, не чаще чем Cardiology and the 20 мг x Эндогенный нуклеозид, агонист аденозиновых рецепторов Scполучения результатов новых European Society of в деньАденозин (АТФ)Возраст 65 — 74 годаобновляться по мере Arrhythmias of the 2 раза два Дозы, схемы <2>AКлинические рекомендации должны Working Group of 110 мг x Фармакологическая группа(ИМ в анамнезе, АПАНК, АБ в аорте)рекомендацийgroup from the 150 мг или

Препараты <1>Сосудистое заболеваниеПорядок обновления клинических a joint expert

Доза

ПРИ ВНУТРИВЕННОМ ВВЕДЕНИИ

Vи/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистрыand anatomic bases: a statement from Число пациентовПРИМЕНЕНИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВИИ/ТИА/ТЭ в анамнезеСогласованное мнение экспертов to electrophysiologic mechanism Почечный клиренсДОЗИРОВКИ И СХЕМЫSCatrial tachycardia according ФАЗЫПриложение Д-3Диабеткрупных нерандомизированных исследованийflutter and regular В ИССЛЕДОВАНИЯХ III пучка Гиса, ЭОС — электрическая ось сердца.D

клинического исследования или 12. Saoudi N, Cosio F, Waldo A, et al. Classification of atrial НОВЫХ ОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ, ИЗУЧЕННЫЕтахикардия, БЛНПГ — блокада левой ножки Возраст >= 75 летДанные одного рандомизированного cardiovascular medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011: 771 — 825.

ХАРАКТЕРИСТИКИтахикардия, ПАРТ — пароксизмальная антидромная реципрокная AB11. Olgin JE, Zipes DP. Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. In Bonoow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, Braunwald E. (ed.) Braunwalds heart disease: a textbook of ДОЗИРОВКИ И ДРУГИЕ

тахикардия, ПОРТ — пароксизмальная ортодромная реципрокная Артериальная гипертониямета-анализовof origin. JACC 2006; 48: 1010 — 1017.Приложение Д-5Обозначения: АВУРТ — атриовентрикулярная узловая реципрокная Hклинических исследований или the anatomic site Обозначения к таблице: ИИ — ишемический инсульт, СЭ — системные эмболии, ИМ — инфаркт миокарда, БК — большие кровотечения, ВЧК — внутричерепное кровоизлияние, ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение, ГИ — геморрагический инсультразличной кратностью АВ-проведенияХСН/дисфункция ЛЖДанные многочисленных рандомизированных algorithm to predict 3,52 (0,89, 0,80 — 0,99; p = 0,047)

Всегда протекает с CAfocal atrial tachycardia: development of an 1,87 (0,85, 0,70 — 1,02; p = 0,07)

Нормальной конфигурации, абсолютно нерегулярные

БаллыТаблица П2. Уровни доказательности10. Kistler PM, Roberts-Thomson KC, Haqqani HM, et al. P-wave morphology in 3,75 (0,91, 0,80 — 1,03; p = 0,13)значенияКлиническая характеристикаНе рекомендуетсяHeart J 2016; 10: 2 — 60.3,64 (0,88, 0,77 — 1,00; p = 0,051)Не имеет диагностического

(ШКАЛА CHA2DS2-VASc)вредwith EACTS Eur причинразличной морфологииЗНАЧИМОСТЬ В БАЛЛАХ случаях могут приносить developed in collaboration Смерть от любых — нерегулярные волны f ПРЕДСЕРДИЙ И ИХ

или эффективной, а в некоторых of atrial fibrillation 0,53 (0,88, 0,66 — 1,17; p = 0,37)

Фибрилляция предсердий

БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙне являются полезной for the management 0,91 (0,81, 0,63 — 1,06; p = 0,12)— волнообразная предсердная активность

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У лечения или процедура 9. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines 0,82 (1,29, 0,96 — 1,75; p = 0,09)3) атипичноеШКАЛА ОЦЕНКИ РИСКА

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод fibrillation. pp: 285 — 339; Chapter 10 — Preexcitation Syndromes pp: 339 — 446.0,81 (1,27, 0,94 — 1,71; p = 0,12)отв. II, III и aVFПриложение Г1Класс IIIWilkins, 2008; Chapter 9 — Atrial flutter and ИМ— положит. волны F в Приложение ГМожно применять8. Josephson M.E. Clinical cardiac electrophysiology. Techniques and interpretation. Lippincott Williams and

0,76 (0,89, 0,70 — 1,15; p = 0,37)2) типичное, редкий вариант «по часовой стрелке»состояния?пользе/эффективностиof radiofrequency ablation. Int J Cardiol. 2013; 166: e77 — 79.2,0 (1,61, 1,30 — 1,99; p < 0,001)отв. II, III, aVFпо сердечному ритму, такому как аритмолог, по поводу моего

убедительно говорят о of heart failure, and the role 1,13 (1,04, 0,82 — 1,33; p = 0,74)— отр. волны F в обратиться к специалисту Данные/мнения не столь

7. Chahadi FK, Singleton CB, McGavigan AD. Incessant atrial tachycardia: cause or consequence 1,6 (1,48, 1,19 — 01,86; p < 0,001)1) типичное, частый вариант «против часовой стрелки»,— Следует ли мне Класс IIbthe heart. Elsevier Saunders; 2012: 559 — 625.ЖККразличной кратностью АВ-проведения. Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ связи с аритмией?Целесообразно применять6. Camm AJ., Savelieva I, Ho SJ, et al. Atrial fibrillation. In Saksena S, Camm AJ (ed.) Electrophysiological disorders of

0,33 (0,42, 0,30 — 0,58; p < 0,001)с одинаковой, так и с должен наблюдаться в пользе/эффективностиpacing. J Electrocardiol. 2002; 35 Suppl: 159 — 163.0,49 (0,67, 0,47 — 0,93; p = 0,02)Может протекать как — У кого я Большинство данных/мнений говорит о using transesophageal atrial 0,23 (0,29, 0,19 — 0,45; p< 0,001)кратности АВ-проведениясердца?Класс IIareentrant tachycardias by

0,32 (0,42, 0,29 — 0,61; p < 0,001)Нормальной конфигурации, регулярность зависит от улучшить состояние моего —5. Brockmeier K, Ulmer HE, Hessling G. Termination of atrial ВЧКзначениясделать, для того чтобы лечения или процедуры

tachycardia. JACC; 2016; 67: e27 — 115.

2,13 (0,69, 0,60 — 0,80; p < 0,001)

Не имеет диагностического — Что я могу о пользе/эффективности конкретного метода patients with supraventricular 3,60 (1,04; 0,90 — 2,30; p = 0,58)Трепетание предсердий:вариантов?Противоречивые данные и/или расхождение мнений the management of

2,92 (0,80 0,70 — 0,93; p = 0,003)

ЭОС влево

каждым из этих Класс II4. Blomstrom-Lindqvist C., Scheinman M., Aliot E.M. et al. ACC/AHA/HRS guidelines for 3,4 (0,94, 0,82 — 1,08; p = 0,41)БЛНПГ с отклонением явления связаны с Рекомендуется/показан

Список литературы

БК

— Расширен по типу — Какие риски, преимущества и нежелательные ТП рекомендована оценка полезна, эффективна, имеет преимуществаC0,24 (0,51, 0,35 — 0,75; p < 0,001)

PR < RP

лечения?

лечения или процедура I0, 26 (0,59, 0,37 — 0,93; p = 0,024)II, III, aVF— Каковы варианты моего Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод противопоказаний)0,12 (0,31, 0,17 — 0,56; p < 0,001)течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы — отр. P в отв пройти?

Класс I

при отсутствии медицинских 0,10 (0,26, 0,14 — 0,49; p < 0,001)3) ПАРТ (при волокнах Махайма)— Какое обследование необходимо Предлагаемая формулировкамедицинских показаний и ГИмакс. предвозбуждения желудочковосложнений?

Определениестационар (в зависимости от 0,97 (0,92, 0,74 — 1,13; p = 0,42)— Расширен по типу риск возникновения тромбоэмболических

Классы рекомендаций

момента поступления в

1,34 (0,94, 0,75 — 1,17; p = 0,581)PR << RP— Каков мой индивидуальный Таблица П1. Классы рекомендаций30 минут от

1,34 (1,10, 0,88 — 1,37; p = 0,42)

II, III, aVFмоей дальнейшей жизни?проблеме.

внутривенно не позднее

0,93 (0,76, 0,59 — 0,97; p = 0,03)— отр. P в отв может сказаться на исследований по данной

антиаритмическими лекарственными препаратами

ИИ2) ПАРТ (при пучке Кента)— Каким образом аритмия количества и качества и/или временная/постоянная электрокардиостимуляция и/или проведена терапия p = 0,01)

— Регулярные, нормальной конфигурации

аритмии?достоверности (доказательности) в зависимости от Проведена электроимпульсная терапия эффективности p < 0,001, для большей эффективности PR > RP, RP > 70 мс— Каковы вероятные причины ранжированы по уровню C1,27 (0,79, 0,66 — 0,95; для не меньшей II, III, aVF

— Каков мой диагноз?

рекомендациях все сведения

p = 0,12)— отр. P в отв на следующие вопросы:В данных клинических поступления в стационарэффективности p < 0,001, для большей эффективности 1) ПОРТ (п. Кента)должны знать ответы

7. аспиранты.

минут от момента 2,1 (0,88, 0,75 — 1,03; для не меньшей «вагусных» проб, частой стимуляции предсердий.к врачу Вы 6. клинические ординаторы;не позднее 10 эффективности p < 0,001)Кента). Эффект «концертино» при латентных п.Кента и п.Махайма при проведении

По окончании визита

5. студенты медицинских ВУЗов;Выполнено электрокардиографическое исследования 1,54 (0,89, 0,73 — 1,09; для не меньшей синусовом ритме (при манифестирующем пучке жалоб.4. семейные врачи;

эффективности p < 0,001)

по ЭКГ на по поводу Ваших

3. врачи общей практики;

Iи для большей Признаки предвозбуждения желудочков

Вы уже обращались 2. врачи-терапевты;биохимический общетерапевтический (кальций, магний, калий, натрий)1,12 (0,65, 0,52 — 0,81; для не меньшей предвозбуждения:прокаинамида**, пропафенона**, соталола** или амиодарона** (дозы и схемы о том, к каким специалистам 1. Врачи-кардиологи;

Выполнен анализ крови ИИ/СЭТахикардии при синдромах

2. Расскажите Вашему доктору рекомендаций:C

Частота событий %/год (ОР vs Варф)«скачка» интервала PRсуток).Целевая аудитория клинических IIaЧастота событий %/год

— Начало аритмии со приема в течение РЕКОМЕНДАЦИЙ

стационарЧастота событий %/год (ОР vs Варф)Регулярные, нормальной конфигурациипрепаратов с графиком -адреноблокаторов, дигоксина** и их комбинации, а также верапамила**, которые в острых МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ момента поступления в Частота событий %/годPR = RPврачу (лучше иметь список

Приложение А210 минут от Частота событий %/год (ОР vs Варф)

— отр. P в отв. II, III, aVFкакие-либо сердечно-сосудистые препараты, расскажите об этом сообщить.Выполнен осмотр врачом-кардиологом не позднее Частота событий %/год (ОР vs Варф)I класса (пропафенона**, дтаиэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин или лаппаконитина гидробромида**) или антиаритмических препаратов III класса (соталола** и амиодарона**), дозы препаратов указаны 3) атипичная (slow-slow)

принимали или принимаете финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо Уровень достоверности доказательств

Частота событий %/год(соталол**, дронедарон и амиодарон**, см. ПРИЛОЖЕНИЕ Д-1) менее эффективны в «скачка» интервала RP;— Если Вы уже группы подтвердили отсутствие Уровень убедительности рекомендацийn = 9120Чаще индуцируется ЖЭ. Начало аритмии со лечения?Все члены Рабочей Критерии качестваамиодарона**. (см. Алгоритмы в ПРИЛОЖЕНИЯХ n = 9081

Регулярные, нормальной Конфигурациидля диагностики и А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.N п/пn = 7131PR < RPаритмии? Что Вы предпринимали клинической кардиологии имени медицинской помощиn = 7123— отр. P в отв. II, III, aVF— Что облегчало симптомы

проблем атеротромбоза НИИ Критерии оценки качества n = 6015

2) атипичная (fast-slow),их.Панченко Е.П. д.м.н., профессор, руководитель лаборатории клинических (уровень доказанности C)n = 6076«скачка» интервала PR;приступа, попросите их описать желудочков (-адреноблокаторов, дигоксина** и верапамила**).

имени А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.Класс рекомендаций I n = 6022

Начало аритмии со аритмии в момент НИИ клинической кардиологии учетом предпочтений пациента.АrSr’люди наблюдали симптомы клинических проблем атеротромбоза и геморрагических осложнений, а также с В

Регулярные, нормальной конфигурации, часто в отв. V1 по типу — Если близкие Вам Кропачева Е.С. к.м.н., научный сотрудник лаборатории индивидуального риска ИИ РPR > RP, VA <= 70 мсза время болезни?СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫна основании оценки В— обычно не виднысамочувствие и симптомы Приложение А1больных с ФП/ТП осуществляется врачом

Д 1101) типичная (slow-fast),— Как изменилось Ваше percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial» Lancet 2013; 381: 1107 — 1115.и тромбоэмболий у Д 150АВУРТ:и симптомами?therapy and undergoing первичной профилактики инсульта ВУвеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ интервалы между приступами

taking oral anticoagulant

класса НОАК для шкале CHADS2кратности АВ-проведения(хотя бы приблизительно)? Каковы были временные aspirin in patients — Выбор препарата из Средний балл по

Нормальной конфигурации, регулярность зависит от за последние месяцы with or without

(уровень доказанности A)64,5%АВ задержкиили симптомы появлялись 43. Dewilde W.J.M., Oirbans T., Verheugt F.W.A. et al. «Use of clopidogrel Класс рекомендаций I

60,3%Может меняться, зависит от степени — Сколько раз приступы

2015; 8: 1880 — 1889.6 месяцев) [9, 14]63,6%зубца синусового ритманачала Вас беспокоить?From the TRANSLATE-ACS Study» JACC Cardiovasc Interv функции почек (как минимум, 1 раз в

Мужской полОтличен от P — Как давно аритмия

Clopidogrel Versus Prasugrel — У больных, получающих НОАК, рекомендуется регулярный контроль

70 (63 — 76) [медиана (межквартильный интервал)]Предсердная тахикардия

Вас симптомах, а именно:Therapy: A Comparison of (уровень доказанности A)

73 (65 — 78) [медиана (межквартильный интервал)]прекращение приступоврассказать о беспокоящих and Dual Antiplatelet Класс рекомендаций I 71,5 +/- 1,7 (mean +/- SD)Внезапное начало и 1. Нужно быть готовым an Oral Anticoagulant МНО 2,0 — 3,0. [9, 14]Возраст больных, годыНормальной конфигурации, регулярные

врача:

Coronary Intervention Receiving

достижению целевых значений день

PR < RPдля подготовки посещения Infarction Undergoing Percutaneous

рекомендовано стремиться к мг дважды в синусового ритмаУважаемый пациент, ниже представлена информация, которая Вам понадобится With Acute Myocardial — При терапии АВК против апиксабана 5 Идентичен P зубцу подберет седативные препараты.42. Jackson L.R II., Ju C., Zettler M. et al «Outcomes of Patients Класс рекомендаций I, уровень доказательности Aдень однократноСино-атриальная реципрокная тахикардия

и самоконтроля. При необходимости специалист fibrillation: nationwide cohort study» BMJ 2015; 351: h5876.— 6 недель. .

в день)окончание аритмииВас методам аутотренинга patients with atrial раза в 4 110 мг дважды Постепенное начало и или психологом. Врач может научить gastrointestinal bleeding in не реже 1 против заслепленной дозы

Нормальной конфигурации, регулярныестрессом, проконсультируйтесь с психотерапевтом antithrombotic treatment after рекомендован контроль МНО Группы рандомизацииPR < RPсвязана с постоянным haemorrhage associated with — Всем пациентам, получающим терапию АВК 1,8 года

синусового ритмаперенапряжением, а Ваша работа 41. Staerk L., Lip G.Y., Olesen J.B. et al «Stroke and recurrent (уровень доказанности C)1,9 годаИдентичен P зубцу вызвано Вашим эмоциональным anticoagulation-related intracerebral hemorrhage» JAMA 2015; 313: 824 — 836.Класс рекомендаций I 2 годаСинусовая тахикардияЕсли появление аритмии in patients with в год.

Период наблюденияДругие признакиэффективность антиаритмической терапии.40. Kuramatsu J.B., Gerner S.T., Schellinger P.D. et al «Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption реже 1 раза Количество больныхКомплексы QRSпомогают существенно увеличить range» Circulation 2008; 118: 2029 — 2037.щитовидной железы не Рандомизированное, двойное слепое

Соотношение интерв. PR/RPвесом и гиподинамией time in therapeutic

крови на гормоны

Рандомизированное, двойное слепоеP зубецсердца, уровня калия, гормонов щитовидной железы, борьба с лишним as measured by анализов крови, проведение суточного/многосуточного мониторирования ЭКГ, ЭХОКГ, а также анализов Рандомизированное, открытоеВид тахиаритмиидавления, коррекция основного заболевания centers and countries общего и биохимического Дизайн

ТАХИКАРДИЙНормализация повышенного артериального control achieved by

12 отведениях, а также контроль

— Креатинин крови >= 1,5 мг/дл (133мкмоль/л)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ самой аритмии.international normalized ratio проведение ЭКГ в — Вес <= 60кгПриложение Д-2заболевания, так и на антиаритмических препаратов: прокаинамида**, пропафенона** или амиодарона** (при продолжительности ФП the quality of ФП/ТП, включающее в себя — Возраст >= 80 летв крови; СУ — синусовый узел.

на течении основного fibrillation depends on рекомендовано обследование больных

наличии по-крайней мере 2-х признаков:уровня концентрации препарата образом скажется как приема пропафенона**

therapy in atrial визитах к врачу в день при

по результатам оценки обострений и осложнений, что обязательно наилучшим anticoagulant over antiplatelet

— При плановых амбулаторных 2,5 мг дважды <2> Доза препарата определяется условия для профилактики Investigators «Benefit of oral (уровень доказанности C)

КК 30 — 49 мл/минпрепаратов;и регулярная терапия, назначенная специалистом, помогут создать благоприятные

39. Connolly S.J., Pogue J., Eikelboom J,. et al ACTIVE Класс рекомендаций I день однократно при и важнейших лекарственных в режиме, назначенном врачом. Изменение образа жизни atrial fibrillation?» Thromb Haemost 2014; 111: 14 — 18.аритмии.15 мг в список жизненно необходимых нужно обязательно принимать in patients with

потенциальных этиологических факторов определенных групп пациентовD. Harrison;

эффективности все лекарства

warfarin-associated cerebral haemorrhage исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы, синдрома обструктивного апноэ, гипертиреоза и других Снижение дозы у <1> По классификации E. Vaughan-Williams в модификации Для проявления максимальной be restarted after комплексного обследования для в деньПримечания:способах их профилактики.

38. Paciaroni M., Agnelli G. «Should oral anticoagulants выявленными ФП и, особенно, ТП рекомендовано проведение 5 мг дважды

0,005 — 0,01осложнений и оптимальных Cardiol 2015; 65: 2614 — 2623.— Больным с впервые день однократно0,0025 — 0,005индивидуальном риске тромботических in Atrial Fibrillation: A Patient-Level Meta-Analysis» J Am Coll риска ТЭ (см. раздел 3.3.)20 мг в СУ

врача о Вашем for Stroke Prevention всех сопутствующих факторов в деньИнгибитор If тока — антикоагулянты. Уточните у своего

Alternative to Warfarin основывается на учете 110 мг дважды

<2>назначаться препараты, снижающие свертываемость крови Closure as an больных ФП и в день или0,125 — 0,75мгаритмии Вам могут 37. Holmes D.R. Jr., Doshi S.K., Kar S. et al «Left Atrial Appendage

аналогичен таковому для 150 мг дважды 0,125 — 0,25 мг

терапии против самой AVERROES trial» Eur Heart J. 2014; 35 : 1856 — 63.пациентов с ТП ДозаСердечные гликозидыартерий, прежде всего, сосудов головного мозга. Вследствие этого, в дополнение к K antagonists: results from the развития тробоэмболических (ТЭ) осложнений. Подход к ведению

27% почкамиНеклассифицированные препаратылюбую часть тела, приводя к закупорке

treatment with vitamin индивидуальной оценке риска 66% печенью, 33% почками0,18 — 0,3перемещаться практически в tried but failed больные ФП/ТП нуждаются в 80% почками0,06 — 0,1с током крови patients who previously выбранной стратегии лечения ЭкскрецияДилтиазем

их отрыва могут with aspirin in Вне зависимости от

9 — 14 часов0,24 — 0,32сердце тромбов, которые в случае

of apixaban compared (уровень доказанности C)

3 — 13 часов0,04 — 0,08риск образования в 36. Coppens M., Synhorst D., Eikelboom J.W. et al «Efficacy and safety Класс рекомендаций I

12 — 17 часовIV

аритмией существует повышенный trial» Lancet 2006; 367: 1903 — 1912.наличия осложнений.Период полужизни0,16 — 0,32

пациентов с данной Events (ACTIVE W): a randomised controlled

заболевания сердечно-сосудистой системы и 3 часа

0,04 — 0,16других системных тромбоэмболий. Вы должны знать, что у большинства

prevention of Vascular от характера основного 2 — 4 часаДронедаронгрозных осложнений — ишемического инсульта и

with Irbesartan for индивидуально в зависимости

3 часанасыщенияявляется профилактика ее fibrillation Clopidogrel Trial ТП рекомендовано проводить Время достижения макс. концентрации

1,2 в период с мерцательной аритмией

in the Atrial больных ФП и 80 — 100% с едой10 — 15 дней/далее 0,2 — 0,4аспектом лечения пациентов for atrial fibrillation — Программу диспансерного наблюдения

66% натощак,0,6 в течение

Не менее важным versus oral anticoagulation 5. ПрофилактикаБиоэквивалентностьIII

аритмии.Investigators. «Clopidogrel plus aspirin

(уровень доказанности C)фактора0,0025 — 0,005оптимального способа лечения of the ACTIVE Класс рекомендаций I Пероральный ингибитор Xa Небиволол

врачом по поводу 35. ACTIVE Writing Group

течение 1 недели.фактора0,005 — 0,01случаев, применение имплантируемых устройств. Проконсультируйтесь с Вашим 2016; 117: 69 — 75.

физических нагрузок в Пероральный ингибитор Xa

0,0025 — 0,005лекарственные антиаритмические препараты, катетерная аблация, а в ряде Fibrillation» Am J Cardiol ТП рекомендовано ограничение тромбина

0,1 — 0,2могут быть использованы

Anticoagulants for Atrial чувствительности к варфарину** до начала лечения аблации ФП или

Пероральный прямой ингибитор 0,025 — 0,05

качество жизни пациентов. С этой целью of Novel Oral — После проведения катетерной Механизм

0,075 — 0,15ее, чтобы существенно улучшить

Safety and Efficacy (уровень доказанности C)(ARISTOTLE)

0,0125 — 0,025мерцательную аритмию, так и модифицировать Function on the Класс рекомендаций I (ROCKET-AF)0,04 — 0,08арсеналом средств, способных как излечить 34. Del-Carpio Munoz F., Gharacholou S.M., Munger T.M. et al «Meta-Analysis of Renal наличия осложнений.(RE-LY)

0,01 — 0,02

медицина обладает большим 2014: 36: 297 — 306.основного заболевания сердечно-сосудистой системы и АНТИКОАГУЛЯНТОВ0,075 — 0,125В настоящее время Fibrillation Cohort study» Eur Heart J зависимости от характера

ХАРАКТЕРИСТИКА НОВЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ

0,45 — 0,9проведении специального обследования.failure: the Swedish Atrial рекомендовано проводить в Приложение Д-4Этацизиннефракционированного (НФГ) гепарина** или подкожное введение или исключить при

fibrillation and renal

ФП и ТП препаратов;0,6 — 0,9заболеваний, которые необходимо выявить patients with atrial

— Программу реабилитации больных

и важнейших лекарственных Этмозинследствием ряда серьезных bleeding risks in 4. Реабилитация

список жизненно необходимых

I-Cсердце, так и быть 33. Friberg L., Benson L., Lip G.Y. «Balancing stroke and (уровень доказанности B)часов;

0,3 — 0,4

в относительно здоровом Soc Nephrol 2011; 6: 2599 — 2604.Класс рекомендаций I в течение 24 0,6 — 0,8может возникать как

disease» Clin J Am

антикоагулянтами. [9, 14]последующим наблюдением больных 0,1 — 0,2Вам необходимо знать, что мерцательная аритмия

moderate chronic kidney ушка левого предсердия, рекомендовано продолжение терапии интенсивной терапии с Мексилетингепарином** не рекомендовано. [9, 15]

Уважаемый пациент,fibrillation patients with

иссечения или окклюзию в условиях палаты I-BИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ32. Hart R.G., Pearce L.A., Asinger R.W., Herzog C.A. «Warfarin in atrial инсульта, перенесшим процедуру хирургического

должны применяться только 0,15 — 0,3

Приложение Вand meta-analysis». Stroke 2013; 44: 1329 — 1336.— Больным ФП, имеющим факторы риска D. Harrison

АймалинОбозначения к рисунку:warfarin: A systematic review (уровень доказанности B)<3> По классификации E. Vaughan-Williams в модификации

0,4 — 0,8БОЛЬНЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ

patients treated with Класс рекомендаций IIb ЭКГ;0,1 — 0,2

АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У in atrial fibrillation анамнезе). [9, 14, 39]проводиться под контролем ДизопирамидАЛГОРИТМor systemic embolism неустранимого источника в

<2> Введение препаратов должно 2,0 — 4,0

Приложение Б1231. Albertsen I.E., Rasmussen L.H., Overvad T.F. et al. «Risk of stroke антикоагулянтами (например, жизнеугрожающее кровотечение из алфавитном порядке;0,5 — 1,0дабигатран этексилат** — при величинах АЧТВ, превышающих лабораторную норму.

КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВОMed 2012; 367: 625 — 635.

длительной терапии пероральными <1> Препараты систематизированы в 0,8 — 1,2

ПЕРЕЖИВШИХ ПЛАНОВОЕ ЧРЕСКОЖНОЕ disease» N Engl J

наличии противопоказаний к Примечания:0,2 — 0,4ФП,with chronic kidney

отдельным пациентам при увеличивают на 0,05 мг/кг/мин

I-AТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ in atrial fibrillation ФП можно рекомендовать повторяют нагрузочную дозу, а поддерживающую дозу (г)

ВЫБОРА РЕЖИМА АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ 30. Olesen J.B., Lip G.Y., Kamper A.L. et al «Stroke and bleeding

инсульта у пациентов каждые 5 мин Максимальная суточная доза

АЛГОРИТМMed 2015; 373: 2413 — 2424.

с целью профилактики при отсутствии эффекта (г)Приложение Б11Activity.» N Engl J

ушко левого предсердия 5 мин;

Средняя суточная доза СИНДРОМFactor Xa Inhibitor — Установку окклюдера в

1 мин (нагрузочная доза), затем по 0,05 мг/кг/мин в течение (г)

ПЕРЕЖИВШИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ дабигатрана этексилата** пациентам старше 75 the Reversal of (уровень доказанности B)В/в инфузионно 0,5 мг/кг в течение Средняя разовая доза ФП,29. Siegal D.M., Curnutte J.T., Connolly S.J. et al «Andexanet Alfa for Класс рекомендаций IIb

-адреноблокатор ультракороткого действияНазвание препарата

ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ Med 2015; 373: 511 — 520по поводу аритмии. [9, 14]Эсмололэтексилата** 150 мг 2 Класс препарата <1>и ривароксабана** 20 мг 1 ВЫБОРА РЕЖИМА АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ Reversal» N Engl J

ФП/ТП, подвергаемых торакоскопическим вмешательствам 6 часов

РЕГУЛЯРНОМ ПРИЕМЕ ВНУТРЬАЛГОРИТМ28. Pollack C.V. Jr., Reilly P.A., Eikelboom J. et al «Idarucizumab for Dabigatran у пациентов с под контролем АД. При необходимости — повторное введение через АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ

Приложение Б10trials». Lancet 2014; 383: 955 — 962.

в отдельных случаях течение 20 мин ДОЗИРОВКИв РФatrial fibrillation: a meta-analysis of randomised ИИ можно рекомендовать 20 — 120 мг в Приложение Д1Xa фактора отсутствуют in patients with с целью профилактики

<3>, -адреноблокаторнижних конечностей, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ИИ — ишемический инсульт

андексанет альфа — антидот к ингибиторам anticoagulants with warfarin ушка левого предсердия Препарат III класса МНО, АГ — артериальная гипертония, СД — сахарный диабет, ИМ — инфаркт миокарда, АПАНК — атеросклероз периферических артерий к дабигатрану и

of new oral — Иссечение или изоляцию

контролем АДв терапевтическом диапазоне ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, ПРИНИМАЮЩЕГО АНТИКОАГУЛЯНТЫefficacy and safety (уровень доказанности B)10 — 15 мин под Therapeutic Range) — время нахождения больного

БОЛЬНОГО27. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E. et al. «Comparison of the

Класс рекомендаций IIb 0,1 мг/кг в течение Обозначения: TTR (от англ. the Time in

ВОЗНИКНОВЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ У Med 2011; 365: 981 — 992сердце. [9, 14]-адреноблокатор короткого действияРаса (не белая)

ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ Atrial Fibrillation. N Engl J

ФП, подвергаемых операции на 15 минRace (doubled)АЛГОРИТМ(пероральный антикоагулянт, ацетилсалициловая кислота** и клопидогрел**) рекомендовано назначить в in Patients with у пациентов с

2 мг/кг в течение R

Приложение Б926. Granger CB, Alexander JH., McMurray, JJV et al. Apixaban versus Warfarin в отдельных случаях Препарат I-C класса <3>(пероральный антикоагулянт, ацетилсалициловая кислота** и клопидогрел**) рекомендовано продлить до КурениеВНУТРИЧЕРЕПНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ

Med 2011; 365: 883 — 891. 33. 319ИИ можно рекомендовать

контролем АДTobacco use (doubled)ПАЦИЕНТА, ПЕРЕНЕСШЕГОfibrillation» N Engl J с целью профилактики ацетилсалициловая кислота** или клопидогрел**) рекомендовано назначить на течение 15 — 20 мин под T

АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У in nonvalvular atrial

ушка левого предсердия 500 — 1000 мг в Взаимодействующие лекарства (амиодарон)ВОЗМОЖНОСТИ ВОЗОБНОВЛЕНИЯAF Investigators. «Rivaroxaban versus warfarin — Иссечение или изоляцию

Препарат I-A класса <3>Treatment

ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О 25. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al ROCKET профилактики тромботических осложненийклопидогрелом** 75 мг в 30 мкг/кгTАЛГОРИТМ

Med 2010; 363: 1875 — 1876.(уровень доказанности B)

3.3.5. Хирургическое лечение для двойная терапия (пероральным антикоагулянтом и

риском кровотечений. [9, 14]— Для определения длительности (пероральный антикоагулянт и (уровень доказанности C)риском развития инсульта процедуры. [9, 14]— У больных ФП рекомендовано оценить риски

3.3.4. Антитромботическое лечение у геморрагических осложнений рекомендовано

(уровень доказанности C)активным тяжелым кровотечением осложнений [9 — 15, 41, 42]особенностей антикоагулянтов и — Решение о возобновлении антикоагулянтов рекомендовано советовать Класс рекомендаций IIb другого НОАК рекомендовано

день) [24, 25]снижения риска кровотечений

риск кровотечений [9, 15]Класс рекомендаций I — При возникновении внутричерепного — В случае развития выявить источник кровотечения, уточнить давность его Класс рекомендаций III — Назначение комбинированной терапии — У пациентов ФП/ТП, перенесших ишемический инсульт, рекомендовано в первую активатора плазминогена не кислоту.мультидисциплинарного консилиума на

у больных ФП/ТП после перенесенного до получения результатов

ИИ представлен в проводимому лечению.— У больных ФП ишемическим инсультом немедленное 3.3.3. Антитромботическое лечение у

после кардиоверсии в более, антикоагулянтная терапии должна

факторов риском инсульта. [9, 15].

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A— Терапию АВК у больного с длительностью антикоагулянтной подготовки.часов, но в сочетании 3-х недель до

решения о плановой у больных фибрилляцией

рисков инсульта и не рекомендовано [15, 16]умеренным и тяжелым Класс рекомендаций III — НОАК не рекомендованы

для профилактики риска — У больных ФП

профилактики инсульта у

риска тромбоэмболических осложнений. [15 — 19]АКГ и антитромбоцитарных ТП в отсутствии (уровень доказанности A)АВК рекомендован тщательный Класс рекомендаций IIa ТП женского пола

CHA2DS2-VASc >= 2 [9, 15 — 19]терапии.

— A).аблация с использованием «Лабиринт», предполагающая хирургическую изоляцию ФП, направляемых на хирургическое на регулярной основе. [3, 9, 14]проведения подобных вмешательств, которые смогут своевременно Уровень убедительности рекомендаций характера аритмии, неэффективности попыток ее — IIa (уровень достоверности доказательств приема ААП, катетерная аблация может аблации выявляются бессимптомные

риском тяжелых и — I (уровень достоверности доказательств или объективно тяжелой профилактической терапии как Уровень убедительности рекомендаций желудочка 40% и менее), с любыми проявлениями

антиаритмических препаратов I частоты сердечных сокращений.

— Медикаментозная профилактика рецидивов — IIa (уровень достоверности доказательств — B)до 7 суток), а также нибентана время ФП для 3.2.3. Стратегия «контроль ритма сердца».имплантацией искусственного водителя частотой сердечного ритма 3.2.2.2. Хирургическое лечение.ударов в минуту значения ЧСС: при полном отсутствии высоким ритмом желудочков.

обеспечен у всех развития исходов заболевания

применяется при хроническом в случае неэффективности хронотропного и инотропного крайне низким уровнем — B).

ФП вне зависимости

и малосимптомной ФП — Длительный медикаментозный контроль -адреноблокаторов или негидропиридиновых ФП, улучшения гемодинамических показателей, профилактики возможных осложнений

ФП, которая не должно — C).

предсердий.аблации субстрата аритмии.с повторными симптоматичными

аблации кавотрикуспидального истмуса.— При впервые возникшем

проведение катетерной аблации — Для лечения больных должна оцениваться с часы) следует проводить с Б2 и Б3).в минуту в целевые значения ЧСС: при полном отсутствии потенцированию отрицательного хронотропного пожилых пациентов с

— IIa (уровень достоверности доказательств расстройств для лечения

— III (уровень достоверности доказательств гипертрофии миокарда (толщина стенок левого

с признаками структурного

допускается применение только

со структурным поражением

— C)

типичного ТП возможно — IIa (уровень достоверности доказательств обеспечения контроля частоты — В целях снижения

сердца для прекращения

— C)

Уровень убедительности рекомендаций для прекращения приступов

Уровень убедительности рекомендаций

Класс рекомендаций III, уровень доказательности C.

стимуляция предсердий в других НЖТ (кроме ФП) у больных с — Программная стимуляция предсердий волнами F/f для уточнения

2.5.1. Электрофизиологическое исследование

3 недель с

восстановлении синусового ритма поражения миокарда и Класс рекомендаций I, уровень доказательности BКласс рекомендаций I, уровень доказательности AТП и ФП. [4, 9, 14].2.4. Инструментальная диагностикарекомендован контроль МНО ФП/ТП в случае В случае развития подтверждение или исключение

ФП/ТП, а также в

нестабильности и недостаточности

Класс рекомендаций I, уровень доказательности C.

или ФП оценить другой.и ряда других Рис. 6. Фибрилляция предсердий.

от 60 до или вмешательства.место их сочетания. В таких случаях с длительным анамнезом

аритмии.тем или иным

Постоянной или хронической ФП, продолжительностью более года, если принимается решение спонтанному прерыванию и

аритмии.также относят ФП, купированную с применением повторно возникающую (2 и более

зависимости от длительности выделяют 5 типов иметь пароксизмальное (приступообразное), непрерывно рецидивирующее и (частота менее 60 выделяют: нормосистолический вариант ТП форме ТП (рис. 4), при непостоянной его

протекает с АВ-блокадой II степени и проведением на ЭКГ-морфологии от типичного импульсов вокруг митрального макро-реэнтри, не включающие в

желудочки 2:1. Редкий вариант ТП («против часовой стрелки»).

предсердий (ТП) с частотой предсердной дифференциальной диагностики между отведениях II, III avF — отрицательные (рис. 3), при редком варианте или других отведениях «пилообразные» предсердные волны «F» с наибольшей их предсердий.распространяется в обратном направлением движения импульсов называть типичное ТП между местом впадения (рис. 2). Характерной особенностью данного трепетания предсердий: типичное или «истмус-зависимое» ТП и атипичное 1.5. Классификация— 5 раз чаще, чем у женщин.

регистр REACH, показал, что у данной госпитализаций по поводу тахиаритмий. Хорошо известно, что частота ФП

человек, страдающих ФП, а в ближайшие — 2% [1 — 4]. По данным, представленным в рекомендациях

[4, 5].повторный вход возбуждения

вен, а также предсердные происхождения, индексом 2 — электрические сигналы эктопии легочной вены.тахикардии (как монофокусной, так и хаотической).электрическая активность в субстрата к триггерным

Для возникновения устойчивых удается выявить каких-либо кардиальных или гипокалиемия. Отдельно выделяют ФП/ТП, связанные с поражением иные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, ИБС, первичные заболевания миокарда, врожденные и приобретенные ТП и ФП другими формами НЖТ

сочетания ФП и другую без четкой активностью предсердий с имеют т.н. пилообразный характер хотя минуту) и отсутствием четкой представляет собой правильный возбуждения по топографически аритмии.

и лечению [1, 2]. Встречающийся в клинической ТП представляют собой эти аритмии имеют WPW — Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен)ЭхоКГ — эхокардиография

ЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиографияХБП — хроническая болезнь почекУЛП — ушко левого предсердияСША — Соединенные Штаты АмерикиРФ — Российская Федерация

ПИКС — постинфарктный кардиосклерозОКС — острый коронарный синдромНМГ — низкомолекулярный гепаринЛПС — лекарственно покрыты стентКПК — концентрат протромбинового комплекса

ИМ — инфаркт миокардаЖКК — желудочно-кишечное кровотечениеГМС — голометалический стентспециалистов по клинической

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое АКГ — антикоагулянтААП — антиаритмические препараты— профилактика инсульта— антиаритмическая терапия

МКБ-10: I48ФЕДЕРАЦИИмая 2021 г. № 435н).и трепетание предсердий Класс рекомендаций IIa

высоким риском кровотечения коронарных событий и (уровень доказанности C)лечившихся консервативно, двойную антитромботическую терапию Класс рекомендаций IIa

и ТП с течение, как минимум, 1-го месяца после (уровень доказанности A)тройной антитромботической терапии

(уровень доказанности C)— 4 часов, то при возникновении Класс рекомендаций I и ТП с кровотечения и тромботических врачей с учетом (уровень доказанности C)

нуждающимся в приеме [24 — 27]высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, назначение АВК или

2 раза в лет с целью уровня АД, что позволяет снизить и ТП.(уровень доказанности C)

(уровень доказанности C)пероральными АКГ рекомендовано не рекомендовано [9, 15](уровень доказанности B)(уровень доказанности C)

использованием рекомбинантного тканевого антикоагулянтами (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется назначить ацетилсалициловую (от 3 — 12 дней) рекомендуется определить решением Алгоритм назначения антикоагулянтов антикоагулянтной терапии, последнюю рекомендовано приостановить у больных ФП/ТП после перенесенного

оптимизировать приверженность к (уровень доказанности A)— Больным ФП/ТП и острым Класс рекомендаций I, уровень доказательности Bне рекомендована больным

шкале CHA2DS2-VASc, равной двум и имеющихся у больного 3 — 4 недель. [9, 15]Класс рекомендаций I, уровень доказательности Bнеотложной кардиоверсии у показаниям без длительной длительностью ФП/ТП более 48

течение как минимум 48 часов (либо при ФП/ТП неизвестной давности), в случае принятия 3.3.2. Антитромботическая поддержка кардиоверсии рекомендовано оценить соотношение — Рутинное определение генетической и ТП с [15, 16, 23]

(уровень доказанности B)механическим искусственным клапаном (уровень доказанности A)не рекомендована для при отсутствии факторов — Не рекомендовано назначение больным ФП и Класс рекомендаций I — В случае назначения (уровень доказанности A)больным ФП и

баллов по шкале 3.3.1. Общие принципы антитромботической — IIa (уровень достоверности доказательств т.н. техники «разреза и шва», или интраоперационная катетерная вмешательства рекомендуется операция — У больных симптоматической специализированном медицинском центре должна выполняться специалистами, имеющими достаточный опыт

индивидуального риска, связанного с процедурой.в случае симптоматического Уровень убедительности рекомендаций симптоматической пароксизмальной ФП, не имеющих опыта данным МРТ после сопряжено с высоким

Уровень убедительности рекомендаций пароксизмальной ФП, сопровождающейся трудно переносимой — При неэффективности антиаритмической по данным Эхо-КГ.(фракция выброса левого

— Не рекомендовано назначение устранению средствами контроля — A)Уровень убедительности рекомендаций — IIa (уровень достоверности доказательств до 48 часов), вернакаланта (при продолжительности ФП сердечных сокращений во — B)аблации АВ-узла с одномоментной по контролю за — B)— не выше 80

желудочков при ФП, ориентированный на целевые протекать с избыточно желудочков должен быть

различий в частоте такая тактика лечения (дозы препаратов — см. ПРИЛОЖЕНИЕ Д-1) рекомендуется больным ФП потенцированию их отрицательного пожилых пациентов с — I (уровень достоверности доказательств

больных с симптоматичной больных с бессимптомной — B)3.2.2.1. Консервативное лечение.уменьшения выраженности симптомов существует вероятность рецидива — I (уровень достоверности доказательств 3.2. Антиаритмическое лечение фибрилляции рекомендуется проведение катетерной — Для лечения больных

рекомендовано проведение катетерной — B)типичном ТП рекомендуется 3.1.2. Хирургическое лечение.активности (преимущественно молодые пациенты) эффективность назначенной терапии клинически значимой брадикардии, особенно в ночные

физической нагрузке (см. Алгоритмы в ПРИЛОЖЕНИЯХ

— не выше 80

быть ориентирован на к опасному взаимному монотерапии (без -адреноблокаторов) возможно только у Уровень убедительности рекомендаций

симптоматики и гемодинамических Уровень убедительности рекомендаций до 40% и менее, а также при и противопоказано больным

до 40% и менее, с этой целью назначаться у больных — IIb (уровень достоверности доказательств профилактики рецидивов симптоматического

Уровень убедительности рекомендаций

ситуациях используются внутривенно, а также внутрь, с целью длительного — C)

медикаментозного восстановления ритма — I (уровень достоверности доказательств

в ПРИЛОЖЕНИИ Д-3),

чреспищеводной стимуляции предсердий

3.1.1. Консервативное лечение.

[1 — 5].

— Не рекомендована программная

индуцируемости ТП и

Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B

по стандартной ЭКГ 2.5. Иная диагностикаАВК в течение решения о плановом наличия признаков структурного портативных ЭКГ-регистраторов событий. [2, 4, 9].ТП и ФП. [2, 4, 9].

с любыми формами

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A

— Всем пациентам, получающим терапию АВК

гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, клиренс креатинина. Алгоритм ведения больных

Класс рекомендаций I, уровень доказательности C.

проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на — При впервые выявленных наличия признаков гемодинамической

недостаточности [1 — 4].

пациента с ТП

варианта ФП в действием лекарственных препаратов в минуту).

различают: 1) нормосистолический вариант (частота в диапазоне

для данной госпитализации

течения аритмии, а также иметь того же больного

и/или хирургического лечения

не предпринимаются по

интервенционного (катетерная аблация) и/или хирургического лечения.Длительно персистирующей именуют 7 суток, не способная к

от момента начала

начала приступа. К пароксизмальной ФП

Пароксизмальной ФП именуют эпизод ФП вне и длительности аритмии Трепетание предсердий может минуту); брадисистолический вариант ТП частоты ритма желудочков

интервалы приблизительно равны, говорят о правильной

предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень «точки Венкебаха» АВ-узла, ТП практически всегда

FF=300 в минуту

представляет собой волнообразную, реже — пилообразную предсердную активность, отличающуюся по своей являются циркуляция электрических остальные виды предсердного

и проведением на

2:1 до 6:1. Частый вариант ТП Рис. 3. Неправильная форма трепетания отведениях (рис. 4) [11, 12]. Сведения для проведения

— по направлению «против часовой стрелки», волны F в

ними в этих типичного ТП являются

при типичном трепетании — когда волна возбуждения

на два варианта: «частый» вариант — типичное ТП с клапана, что послужило основанием так называемому «кавотрикуспидальному истмусу» (КТИ) — области правого предсердия вокруг трикуспидального клапана два основных вида

предсердий

примерно в 4

проявлениями атеротромбоза, включенными во всемирный почти 10% страдают ФП. Примерно треть всех — 10% случаев всех суправентрикулярных более 6 миллионов частота достигает 1 вызваны электростимуляцией предсердий

триггерная активность и экстрасистолы из полых электрические сигналы синусового устья левой верхней (по типу «Р на Т», см. рис. 1) и/или пробежки предсердной является патологическая высокочастотная

аритмии, а также 3) индивидуальных модулирующих влияний, повышающих восприимчивость аритмогенного не встречается .при тщательном клинико-инструментальном обследовании не

и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, апноэ сна и

имеют те или

В основе возникновения

в сравнении с регистрируется в случаях

полной АВ-блокады). Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в

собой наджелудочковую тахиаритмию, характеризующуюся хаотической электрической

ТП чаще всего до 400 в

[2, 3]. По ЭКГ ТП к предсердным тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны

указывать обе формы

подходы по диагностике же больных. Тем не менее, эти ФП и

«мерцательная аритмия» так как обе

МНО

ЭФИ — электрофизиологическое исследованиеЧКВ — чрескожное коронарное вмешательтсво

ФР — фактор риска

ТЭ — тромбоэмболия

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

РКО — Российское кардиологическое общество

ОР — относительный рискНФГ — нефракционированный гепаринМРТ — магнитно-резонансная томография

ЛП — левое предсердие

КК — клиренс креатининаИИ — ишемический инсультЕОК — Европейское общество кардиологовГИ — геморрагический инсульт

ВНОА — Всероссийское научное общество АТФ — аденозинтрифосфат

АД — артериальное давление

Список сокращений

— мерцательная аритмияСтатус: ДействуетID: 382

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ РФ от 12

по коду МКБ-10 I48 Фибрилляция

тройной антитромботической терапии. [9, 15, 43]

— Больным с очень между риском повторных

Класс рекомендаций IIa риском инсульта, переживших ОКС и

ЧКВ.

— У больных ФП

и стабильной ИБС, перенесших плановое ЧКВ, тройную антитромботическую терапию

Класс рекомендаций I — В случае назначения Класс рекомендаций I

не более 2

Обозначения: * — идаруцизумаб специфический антидот устранения причины кровотечения— У больных ФП баланса риска повторного принимать мультидисциплинарной командой

Класс рекомендаций IIa

и ТП, злоупотребляющим алкоголем и

раз в день — У пациентов с препарата (110 мг x

— В случае назначения гипертонией рекомендован контроль

больных с ФП

Класс рекомендаций I

Класс рекомендаций I кровотечений на терапии инсульта или ТИА

Класс рекомендаций I Класс рекомендаций III

— Системный тромболизис с

возобновления терапии пероральными

— Длительность прерывания АК (уровень доказанности C)

ПРЕДСЕРДИЙ, ПОДВЕРГАЕМЫХ КАРДИОВЕРСИИ ПРЕДСЕРДИЙ*

среднетяжелым инсультом, возникшем на фоне

Алгоритм назначения антикоагулянтов

фоне антикоагулянтной терапии, рекомендовано оценить и

Класс рекомендаций III

осложнений.инсульта и тромбоэмболий. [9, 15]— Длительная антикоагулянтная терапия суммой баллов по определять на основании течение как минимум низкомолекулярного гепарина (НМГ). [9, 15].решения о проведении

кардиоверсию по витальным — У пациентов с значений МНО в ФП/ТП продолжительностью более (уровень доказанности A)— Перед назначением АК (уровень доказанности C)у больных ФП механическими клапанами сердца Класс рекомендаций I митральным стенозом или Класс рекомендаций III

— Монотерапия антитромбоцитарными препаратами ФП или ТП (уровень доказанности B)повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано пределах целевого диапазона. [15 — 17](уровень доказанности B)Класс рекомендаций I — Пероральные антикоагулянты рекомендованы пола с суммой трепетанием предсердий.Уровень убедительности рекомендаций предсердий при помощи др.), в качестве дополнительного — A)должна проводиться в — Катетерная аблация ФП больных и учете при персистирующей ФП противоаритмического лечения. [3, 9]— У ряда больных шестого пациента по по поводу ФП ФП. [3, 9]

класса для лечения 3.2.3.2. Хирургическое лечение.желудочка, превышающей 15 мм функцией левого желудочка — C)аритмии, которые плохо поддаются — I (уровень достоверности доказательств при помощи перорального Уровень убедительности рекомендаций рекомендуется внутривенное применение по контролю частоты

— IIa (уровень достоверности доказательств комбинаций нескольких подходов), рекомендуется выполнение катетерной и немедикаментозных подходов — IIa (уровень достоверности доказательств в состоянии покоя; при наличии симптомов контроля частоты ритма

вероятность рецидива ФП, которая не должна причин). Более того, контроль частоты ритма ФП определяется отсутствием поражением сердца. Практически без исключения желудочков» с использованием -адреноблокаторов, сердечных гликозидов, недигидропиридиновых антагонистов кальция к опасному взаимному монотерапии (без -адреноблокаторов) возможно только у Уровень убедительности рекомендаций длительному противоаритмическому лечению

первоочередной стратегии лечения — I (уровень достоверности доказательств 3.2.2. Стратегия «контроля частоты».

проводится с целью необходимости параллельного «контроля частоты», так как всегда Уровень убедительности рекомендаций

— C).персистирующем атипичном ТП

— C).пациентов может быть — I (уровень достоверности доказательств и при персистирующем велоэргометре или тредмиле.высоким уровнем двигательной

такого лечения (существует риск развития в минуту при покоя; при наличии симптомов

этих препаратов должен кальция и -адреноблокаторов нежелательно, поскольку может привести гликозидов в виде назначение препаратов, контролирующих частоту ритма малой выраженности клинической

Эхо-КГ).выброса левого желудочка препаратов I класса выброса левого желудочка

эпизодов ТП, однако они могут Уровень убедительности рекомендаций катетерной аблации для и Д3).ТП рекомендуется использование — I (уровень достоверности доказательств порядке, при неэффективности попыток

Уровень убедительности рекомендаций введения препаратов указаны — При невозможности проведения предсердий.подтверждения диагноза ФП

Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности Cрекомендована для оценки активности предсердий. [4, 5, 9].с плохо различимыми

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A

48 часов (либо при ФП/ТП неизвестной давности), не получавших терапию — Рекомендована чреспищеводная эхокардиография, в случае принятии

больным ТП/ФП для оценки диагноза ФП/ТП рекомендовано использование с любыми формами

покое рекомендовано пациентам — 6 недель. [4, 9].Б8 и Б9.

АКГ рекомендовано оценить и др.) [1 — 4].

и выраженности субъективных 2.3. Лабораторная диагностика

с ФП и наличие явлений сердечной — Рекомендуется при опросе переходы из одного

уровня физической активности, степени эмоционального напряжения, а также под в минуту (см. рис. 6-Б); и 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 во время бодрствования ФП, которая послужила поводом

наблюдаться различные типы рецидивирования пароксизмов. У одного и попыток радикального интервенционного

устранения неэффективны или кардиоверсии или радикального мероприятий (обычно, электрической кардиоверсии).ФП длительностью более

до 48 часов

суток от момента

ФП.

Любой впервые диагностированный По характеру течения

в минуту).до 100 в В зависимости от

Буква*

АВ-проведения, когда все RR

Вследствие высокой частоты

частотой предсердной импульсации

предсердиях. Атипичное ТП обычно

кавотрикуспидального истмуса. Примерами атипичного ТП

«истмус-независимому» ТП относятся все

импульсации (волн F) 280 в минуту

на желудочки от

в ПРИЛОЖЕНИИ Д-2.

этих же ЭКГ

вокруг трикуспидального клапана

отсутствием изолинии между

Ведущим электрокардиографическим признаком

в правом предсердии

правого желудочка) (см. рис. 2-А); «редкий» вариант типичного ТП

типичное ТП подразделяется

фиброзным кольцом трикуспидального

волны возбуждения по

циркуляция импульса происходит

топографии макро-реэнтри аритмии выделяют I48 — Фибрилляция и трепетание

Обозначения к таблице: * — Первые буквы английских и ТП обнаруживается

больных со стабильными

старше 80 лет реже, чем ФП, приблизительно в 7

Буква*

настоящее время насчитывается

в клинической практике. В популяции ее

приступы ФП и, особенно, ТП могут быть

полых вен является

факторами ФП являются

вены; A — осцилляции предсердий. Индексом 1 обозначены

эктопической активности из

ранняя предсердная экстрасистолия

случаев (95%) триггерным фактором ФП

составляющих: 1) пусковых, т.н. триггерных факторов аритмии, 2) аритмогенного субстрата аритмии, обеспечивающего самостоятельное поддержание

здоровых людей практически

митрального клапана, реже — поражение трикуспидального клапана), т.н. «клапанную» мерцательную аритмию. Приблизительно в 30% случаев ФП даже

причинами возникновения ФП

механизмы . Большинство этих пациентов

1.2. Этиология и патогенез

ФП и ТП

ритма желудочков [1 — 3]. Последний признак не желудочков (при условии отсутствия

Фибрилляция предсердий представляет

* — Первые буквы английских одном отведении ЭКГ. Волны F при

(обычно от 250

или левом предсердии

Трепетание предсердий относится диагнозе необходимо отдельно имеет свои специфические

одних и тех (ТП) — нередко объединяются термином в терапевтическом диапазоне

ЭКС — электрокардиостимуляторХСН — хроническая сердечная недостаточность

ФП — фибрилляция предсердий

ТП — трепетание предсердий

СР — синусовый ритм

РКИ — рандомизированные контролируемые исследованияST

НОАК — новые антикоагулянтыМНО — международное нормализованное отношение

ЛВ — легочная вена

КВ — кардиоверсия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ДПП — дополнительный путь проведения

ВЧК — внутричерепное кровоизлияние

БК — «большие» кровотечения

АССХ — ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

АВК — антагонисты витамина K

— фибрилляция предсердий

— катетерная аблация

(актуальности):

ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ

с 13 июня.

медпомощи (Приказ Министерства здравоохранения стандарт медицинской помощи

как альтернатива начальной

(уровень доказанности B)

(особенно тройной) рекомендовано оценивать баланс

месяцев.

и ТП с

6 месяцев после

(уровень доказанности B)

риском развития инсульта

кровотечений. [9, 14]

вмешательствам.и промыть желудок.приема НОАК прошло пероральными антикоагулянтами до (уровень доказанности B)

при постоянной оценке

состоявшегося кровотечения рекомендовано

приема— Пациентам с ФП

раза в день

(уровень доказанности B)

назначения меньшей дозы (уровень доказанности B)

— Больным ФП/ТП и артериальной антикоагулянтную терапию у

гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, клиренс креатинина.тяжесть кровотечения.

— В случае возникновения

Хинидин <**>

антиагрегантами больным ФП/ТП после ишемического

назначения НОАК. [9, 15]

Прокаинамид <**>

МНО более 1,7, а для принимающих

(уровень доказанности C)

инсульта и кровотечения. До начала или

ПРИЛОЖЕНИИ Б7.

Класс рекомендаций IIa

— У больных со

(уровень доказанности C)

или ТИА на

нефракционированным или низкомолекулярным

ишемического инсульта, и перенесенных геморрагических

них факторов риска

Фенитоин <**>

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A

— У пациентов с

после кардиоверсии рекомендовано

после кардиоверсии в

часов, рекомендовано внутривенное введение

Пропафенон <**>

— В случае принятия

Лаппаконитина гидробромид <**>

легких, рекомендовано проводить неотложную

II*

Пропранолол <**>

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A

с достижением терапевтических

Атенолол <**>

— Всем больным с

Класс рекомендаций I

Метопролол <**>

(уровень доказанности B)

Класс рекомендаций III

Бисопролол <**>

— НОАК не рекомендованы

и ТП с

АВК (МНО >= 2,0 — 3,0) [15, 16, 23]

средним и тяжелым

ТП. [15 — 19]

Амиодарон <**>

(уровень доказанности B)и женщин с

Класс рекомендаций III с антитромбоцитарными препаратами

значений МНО в

Соталол <**>

Класс рекомендаций IIa

по шкале CHA2DS2-VASc >= 3 [15 — 19]

(уровень доказанности A)

Верапамил <**>

и ТП мужского

с фибрилляцией и

воздействий. [4, 9, 15]

фрагментацию миокарда обоих

(замена клапанов, аортокоронарное шунтирование и

— I (уровень достоверности доказательств

возможные осложнения процедуры, а сама операция

Дигоксин <**>

— C)

условии субъективного предпочтения

— Катетерная аблация рекомендована

качестве первого этапа головном мозге.

Ивабрадин <**>

(до 4,5%), включая инсульт, тампонаду сердца, сосудистые осложнения, парез диафрагмального нерва, стенозы легочных вен, перикардит и предсердно-пищеводные фистулы. Кроме того, приблизительно у каждого

Проведение катетерной аблации

катетерной аблации источника

I или III — C)

<**> Препарат входит в гипертрофии миокарда левого структурными заболеваниями сердца, со сниженной систолической — IIa (уровень достоверности доказательств

ярко выраженных симптомов Уровень убедительности рекомендаций введения препаратов, медикаментозная кардиоверсия рекомендуется более 7 суток). [2, 9, 15]

восстановления синусового ритма

— При неэффективности мероприятий Уровень убедительности рекомендаций

(в том числе

всех возможных лекарственных

Уровень убедительности рекомендаций

ударов в минуту

доз препаратов для

этом всегда существует

сердечно-сосудистых и иных Равнозначность стратегий «контроля частоты» и «контроля ритма» в лечении больных

антиаритмического лечения (см. раздел 3.2.3) и тяжелым органическим

Тактика «контроля частоты ритма

кальция и -адреноблокаторов нежелательно, поскольку может привести гликозидов в виде

аритмии (см. ниже). [2, 3, 9]

качестве равнозначной альтернативы рекомендуется в качестве

Уровень убедительности рекомендаций

прогноза этих больных.

высоким ритмом желудочков. Лечение больных ФП по «контролю ритма сердца» не избавляет от

фибрилляции предсердий.

— IIa (уровень достоверности доказательств и при сипмтоматичном

— IIa (уровень достоверности доказательств ТП у ряда

Уровень убедительности рекомендаций пароксизмами типичного ТП

физической нагрузкой на или верапамила*

ЭКГ. У больных с

эффективностью и безопасностью

не выше 110

в минуту состоянии

Индивидуальный выбор доз двигательной активности. Сочетание недигидропиридиновых антагонистов

-адреноблокаторов, а применение сердечных может быть рекомендовано

— При отсутствии или

более по данным

недостаточности, при снижении фракции

— Не рекомендовано назначение

сердечной недостаточности и/или снижении фракции отношении профилактики повторных

в ПРИЛОЖЕНИИ Д-1.

— При невозможности выполнения

в ПРИЛОЖЕНИЯХ Д1

при тахисистолическом варианте

Уровень убедительности рекомендаций кардиоверсии в плановом

— C)расстройств, рекомендовано внутривенное введение

— A)3.1. Антиаритмическое лечение трепетания внутрисердечного ЭФИ для [1 — 5].или внутрисердечного ЭФИ

чреспищеводной записи электрической

ТП и ФП МНО. [4, 9, 14].

кардиоверсии) у больных ФП/ТП продолжительностью более

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A

сердца рекомендовано всем

сердцебиений для подтверждения — Рекомендуется амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ пациентам

12-ти отведениях в

раза в 4 представлен в ПРИЛОЖЕНИЯХ

ФП/ТП на терапии

в сыворотке крови течения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A

— При обследовании пациентов аритмии, наличие указаний на 2.1. Жалобы и анамнез

характеристики АВ-узла, обычно наблюдаются обратимые

В зависимости от (см. рис. 6-А); 2) тахисистолический вариант (частота более 100

частоты ритма желудочков только та форма

этапах заболевания могут формы предшествует период от проведения кардиоверсии, а также любых или верапамила*.

более 7 суток, если попытки ее

ритма с помощью устранения проведения специальных

или повторно возникшая

кардиоверсии в сроки до истечения 7

считают впервые выявленной

постоянная (хроническая).

1.5.2. Классификация фибрилляции предсердий.

ТП (частота более 100 диапазоне от 60

ТП (рис. 3).предсердно-желудочкового проведения. При постоянной кратности

Обозначения: ЧПЭГ — чреспищеводная электрограмма, A — осцилляции предсердий, V — осцилляции желудочков.

Рис. 5. Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с или рубцов в

входа возбуждения область К атипичному или трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной и кратностью проведения другими НЖТ представлены

направлении «по часовой стрелке» — они положительные в

варианте циркуляции импульсов

II, III и aVF, а также с

Обозначения: ВПВ — верхняя полая вена, НПВ — нижняя полая вена, ПП — правое предсердие, ТК — трикуспидальный клапан, КТИ — кавотрикуспидальный истмус, МК — митральный клапан, ЛП — левое предсердие.

Рис. 2. Схемы циркуляции возбуждения

«против часовой стрелки» (при взгляде из

направления движения импульса

полой вены и

обязательное повторное прохождение При типичном ТП

В зависимости от 10ФП составляет 10,7%. У мужчин ФП ФП и ТП. Анализ 63 589 с возрастом, так среди лиц число, как минимум, удвоится [3, 10]. Трепетание диагностируется существенно

Амиодарон <**>

в 2012 году, в Европе в Фибрилляция предсердий — самая распространенная тахиаритмия

впадений в предсердия. При проведении ЭФИ активности легочных и

Более редкими тригерными

левой верхней легочной

предсердий вследствие частой ЭКГ является частая В подавляющем большинстве необходимо наличие трех

аритмии. В противоположность этому, ТП у относительно

клапана или протез к аритмиям. Наиболее частыми внесердечными

факторы и патогенетические Д-2.(при т.н. феномене Фредерика). Основные диагностические признаки хаотичность и нерегулярность 700 в минуту) и нерегулярным ритмом

Дигоксин <**>

отведении ЭКГ.

предсердными комплексами (волнами F) хотя бы в с высокой частотой

Верапамил <**>

структур в правом 1.1. Определение

и ТП в формы, каждая из которых

нередко встречаются у

Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий

Therapeutic Range) — время нахождения больного ЭКГ — электрокардиограммапо Холтеру

ФК — функциональный класс

ТИА — транзиторная ишемическая атакаСКФ — скорость клубочковой фильтрации

тахикардиябез подъема сегмента НПАКГ — непрямые антикоагулянты

Нибентан <*>

МА — мерцательная аритмияКТИ — кавотрикуспидальный истмус

КАГ — коронароангиографияИБМ — ишемическая болезнь мозгаДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапияВПУ — Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPWБГО — «большое» геморрагическое осложнениенижних конечностей

Ниферидил <*>

АВ — атриовентрикулярное— трепетание предсердий

— антикоагулянтная терапияДата окончания действия ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ Стандарт подлежит применению и условий оказания Минздрав России утвердил сутки) может быть рекомендована

Прокаинамид <**>

Класс рекомендаций IIa

комбинированной антитромботической терапии срок до 12 — У больных ФП

Пропафенон <**>

и ОКС, подвергнутых ЧКВ, тройную антитромботическую терапию

Класс рекомендаций IIa и ТП с

Пропранолол <**>

тромбоэмболических осложнений и

больных ФП/ТП, подвергнутых чрескожным коронарным принять активированный уголь — Если с момента

Соталол <**>

рекомендовано прервать терапию Класс рекомендаций IIa

других способов защиты антикоагулянтной терапии после отказаться от его (уровень доказанности B)

считать предпочтительнее, чем назначение дабигатрана

Класс рекомендаций IIb

рекомендовано рассмотреть целесообразность Класс рекомендаций IIa (уровень доказанности C)

кровотечения (ВЧК) рекомендовано отменить имеющуюся кровотечения рекомендовано оценить существования и оценить (уровень доказанности A)

пероральными антикоагулянтами и

очередь рассмотреть возможность рекомендован при значениях

Класс рекомендаций IIa основе оценки риска ИИ представлен в

КТ/МРТ головного мозга.ПРИЛОЖЕНИИ Б7.

<*> Нибентан и ниферидил Класс рекомендаций IIa или ТП, перенесших ишемический инсульт назначение антикоагулянтной терапии больных ФП/ТП после перенесенного случае отсутствия у быть неопределенно долгой. [9, 15].

<**> Препарат входит в Класс рекомендаций I, уровень доказательности A— Длительность лечения АК больного ФП/ТП рекомендовано продолжать

ФП/ТП менее 48

Класс рекомендаций I, уровень доказательности Cс нестабильной гемодинамикой, обусловленной тяжелой стенокардией, инфарктом миокарда, шоком или отеком

Дабигатран**

кардиоверсии. [2, 9, 15].

Ривароксабан**

кардиоверсии (электрической или медикаментозной) рекомендовано лечение АВК

Апиксабан**

и трепетанием предсердий.

крупных кровотечений.

Класс рекомендаций III митральным стенозом

(уровень доказанности B)у больных ФП

тромбоэмболических осложнений рекомендованы и ТП со

больных ФП или

Класс рекомендаций III

препаратов у мужчин

иных показаний. [15 — 19]

— Рутинное сочетание АКГ

контроль времени нахождения

(уровень доказанности B)

с суммой баллов

Класс рекомендаций I

— Пероральные антикоагулянты (АКГ) рекомендованы больным ФП

3.3. Антитромботическая терапия больных

радиочастотных, криотермических или микроволновых

легочных вен и

лечение сердечной патологии

Уровень убедительности рекомендаций

диагностировать и корригировать

— IIa (уровень достоверности доказательств медикаментозного лечения при

— A)быть рекомендована в

эмбологенные очаги в потенциально фатальных осложнений

— A).симптоматикой рекомендуется проведение

минимум одним препаратом — III (уровень достоверности доказательств

сердечной недостаточности, а также при класса больным со Уровень убедительности рекомендаций

ФП (пароксизмальной и персистирующей, после кардиоверсии) рекомендуется при наличии — C)— При невозможности внутривенного

и ниферидила (при продолжительности ФП

прекращения аритмии и

3.2.3.1. Консервативное лечение.

ритма сердца. [8, 9]

при симптомной ФП

— При неэффективности использования

в состоянии покоя. [9, 14, 15]

симптомов — не выше 110

— Рекомендуется индивидуальный выбор

больных ФП, получающих противоаритмическое лечение, так как при

(прогрессирования сердечной недостаточности, повторных госпитализаций, случаев смерти от

течении ФП.

предшествующих попыток профилактического

Варфарин** под контролем МНО эффектов.дабигатрина** (150 мг или двигательной активности. Сочетание негидропиридиновых антагонистов -адреноблокаторов, а применение сердечных

Варфарин** под контролем МНО против ривароксабана** 20 мг в от характера течения

Варфарин** под контролем МНО и/или ТП, а также в частоты ритма желудочков антагонистов кальция, [1 — 3, 9]

ФП и улучшения

протекать с избыточно

Проведение противоаритмического лечения

3.2.1. Принципы антиаритмической терапии

Уровень убедительности рекомендаций

пароксизмами атипичного ТП

Уровень убедительности рекомендаций

симптоматичном пароксизме типичного

кавотрикуспидального истмуса. [8, 9]с повторными симптоматичными

использованием проб с

использованием Холтеровского мониторирования

Индивидуальный контроль за

состоянии покоя и

симптомов — не выше 110

и инотропного действия

крайне низким уровнем

— C)

больных с ТП

— C)

желудочка 1,5 см и

поражения сердца, в том числе, при наличии сердечной

Б2 и Б3).

сердца. При наличии признаков

Препараты III класса

применение антиаритмических препаратов

— C)

работы сердца (дозы препаратов указаны

частоты ритма желудочков

приступов ТП.

— Рекомендовано проведение электрической

— IIb (уровень достоверности доказательств

ТП, протекающих без гемодинамических — I (уровень достоверности доказательств 3. Лечение

условиях чреспищеводного или недокументированными приступами сердцебиений

в условиях чреспищеводного диагноза рекомендовано проведение — У ряда больных

достижением целевых значений (медикаментозной или электрической клапанов сердца. [4, 9].

— Трансторокальное эхокардиографическое исследование

— При спорадических приступах

Класс рекомендаций I, уровень доказательности A

— Проведение ЭКГ в

не реже 1

возникновения геморрагических осложнений

кровотечения у больных

преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на

случае необъяснимых ухудшении

кровообращения. [3 — 4, 9].

2.2. Физикальное обследование

тяжесть клинических проявлений

2. Диагностика

факторов, влияющих на функциональные

А. — нормосистолический вариант, Б. — тахисистолический вариант.

100 в минуту

При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от

в диагнозе указывается

ФП на различных

Обычно установлению постоянной

причинам. Последнее подразумевает отказ

именуется ФП продолжительностью

о восстановлении синусового

требующая для своего

Персистирующей является первично

медикаментозной или электрической

эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться

и выраженности симптомов

ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и

хроническое течение.

в минуту) и тахисистолический варианты (средняя частота в

кратности (например, чередование АВ-проведения 2:1, 3:1 и 6:1) — о неправильной форме

и определенной, нередко меняющейся кратностью

желудочки 2:1 и 3:1.

ТП (рис. 5).

клапана, вокруг легочных вен

состав цепи повторного

(«по часовой стрелке»).Рис. 4. Правильная форма типичного

импульсации (волн F) 250 в минуту

типичным ТП и циркуляции импульса в

Дабигатран**

Ривароксабан**

Апиксабан**

ЭКГ. Важно отметить, что при частом

амплитудой в отведениях

А. Частый вариант «против часовой стрелки», Б. Редкий вариант «по часовой стрелке».

направлении, т.е. «по часовой стрелке» (см. рис. 2-Б).вокруг трикуспидального клапана «истмус-зависимым». В зависимости от в него нижней

типа ТП является или «истмус-независимое» ТП [1 — 3].1.5.1. Классификация трепетания предсердий

1.4. Кодирование по МКБ категории пациентов частота аритмий приходится на

и ТП увеличивается 50 лет их европейского общества кардиологов

1.3. Эпидемиология

(re-entry) в мышечных структурах, выстилающих места их

экстрасистолы. Электрофизиологическими механизмами очаговой из ЛВЛВ.

Обозначения: ЛВЛВ — электрограмма из устья Рис. 1. Возникновение приступа фибрилляции

устьях легочных вен, отражением которой на

факторам.ФП и ТП несердечных факторов развития сердечных клапанов (чаще — ревматический стеноз митрального

пороки сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или генетическую предрасположенность лежат сходные этиологические представлены в ПРИЛОЖЕНИИ АВ-блокады III степени изолинии между ними, а также абсолютная высокой частотой (как правило, от 300 до бы в одном

изоэлектрической линии между высокоамплитудный предсердный ритм

обширному контуру (т.н. «макро-реэнтри»), как правило, вокруг крупных анатомических 1. Краткая информация

практике термин «мерцание-трепетание предсердий» неправомочен. При сочетании ФП две отдельные нозологические

схожие этиологические факторы, патогенетическими механизмы и Термины и определения

TTR — (The Time in ЧСС — частота сердечных сокращений

ХМЭКГ — суточное мониторирование ЭКГ ФВ — фракция выброса

СЭ — системные эмболииРЧА — радиочастотная катетерная аблация

ПОРТ — пароксизмальная ортодромная реципрокная ОКСбпST — острый коронарный синдром

НЖТ — наджелудочковая тахикардияЛЖ — левый желудочек сердцас варфарином**

КТ — компьютерная томографияИПН — ингибиторы протонного насосаобеих доз дабигатрана** было больше у ЖКТ — желудочно-кишечный трактДИ — доверительный интервал

электрофизиологии, аритмологии и электростимуляциивремя

АПАНК — атеросклероз периферических артерий АБ — атеросклеротическая бляшка— рекомендации

— антиаритмические препараты

Дата утверждения: 2016 (7 — 10 лет)КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Стандартом предусмотрены перечни:

– для взрослых, для всех форм

ГБУЗ НСО Кочковская ЦРБ

Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых

Новый «взрослый» стандарт медпомощи при фибрилляции предсердий

«Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых»

Смотрите также: