Фибрилляция и трепетание предсердий клинические рекомендации 👣 👣 👣 неожиданные новости от зарубежных учёных

Краткое описание

по результатам оценки
№ п/п
период от 1
Уровень убедительности рекомендаций
,

— доза препарата определяется
причин.

инсультом целесообразно в
частоты сердечных сокращений.

препаратов;

смерти от всех

и острым ишемическим
устранению средствами контроля	,
и важнейших лекарственных	пероральных АКГ, достоверно снижает риск
у больных ФП	аритмии, которые плохо поддаются
сайтов:	список жизненно необходимых
риск сердечно-сосудистой смерти.	: Возобновление антикоагулянтной терапии
ярко выраженных симптомов	Информация получена с
D. Harrison;	мг достоверно снижает

(уровень доказанности С)

ФП (пароксизмальной и персистирующей, после кардиоверсии) рекомендуется при наличии

Обозначения к таблице: КК — клиренс креатинина, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ХБП — хроническая болезнь почек	1- по классификации E. Vaughan-Williams в модификации
кровотечений из желудочно-кишечного тракта.	Класс рекомендаций IIa
• Медикаментозная профилактика рецидивов	апиксабаном
Примечания:	кровотечений, но одновременно дабигатран
кислоту.	-I (уровень достоверности доказательств– A)
кровотечений на терапии	0,005 – 0,01
частоты развития внутричерепных	антикоагулянтами (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется назначить ацетилсалициловую
Уровень убедительности рекомендаций	Снижение частоты больших
0,0025 – 0,005	5) Обе дозы дабигатрана
возобновления терапии пероральными	возникновении рецидивов ФП.
одинакова	СУ
всех крупных кровотечений	инсульта и кровотечения. До начала или
амбулаторных условиях при	Частота больших кровотечений
Ингибитор If тока	мг.
основе оценки риска	самостоятельного применения в
> 80 мл/мин	0,125 – 0,75мг
отмечены только у	мультидисциплинарного консилиума на
рекомендована пациенту для	пациентов со СКФ
0,125 – 0,25 мг	риска ишемического/неуточнённой этиологии инсультов

(от 3-12 дней) рекомендуется определить решением	купирования подтверждена, она может быть
кровотечений при приёме	Сердечные гликозиды
артериальных тромбоэмболий имеет	• Длительность прерывания АК
(главное) безопасность такой схемы	Уменьшение частоты больших
Неклассифицированные препараты	риска инсульта и
ПРИЛОЖЕНИИ Б7.	контролем ЭКГ. Если эффективность и
кровотечений по сравнению	0,18 – 0,3
2,1).	ИИ представлен в
условиях стационара под	Снижение частоты больших
0,06 – 0,1	обоих исследованиях составил
у больных ФП/ТП после перенесённого	допустима только в
с наличием ХБП	Дилтиазем
шкале CHADS2 в	Алгоритм назначения антикоагулянтов
данного способа купирования	Не выявлено связи
0,24 – 0,32	3,5), чем в исследованиях
ВЧК.	150-300 мг препарата).Первая попытка применения
с наличием ХБП	0,04 – 0,08
шкале CHADS2 составил	геморрагический инсульт или
часа – дополнительно принять ещё	Не выявлено связи
IV	(средний балл по
КТ/МРТ позволяет исключить	аритмии через 2
с наличием ХБП	0,16 – 0,32
СЭ оказался выше	(уровень доказанности С)
для купирования ФП: рекомендуется одномоментно принять	Не выявлено связи
0,04 – 0,16	CHADS2. В исследовании с
Класс рекомендаций IIa	Б-1. Схема приёма пропафенона
и системных эмболий	Дронедарон
инсульта и тромбоэмболий, определяемого по шкале	КТ/МРТ головного мозга.
представлен в ПРИЛОЖЕНИИ	Снижение частоты инсульта
насыщения	с НОАК, различались по риску
до получения результатов	для купирования ФП
30-50 мл/мин	1,2 в период
1) Пациенты с ФП, вошедшие в исследования	антикоагулянтной терапии, последнюю рекомендовано приостановить
Полный алгоритм действий	15% с уровнем КК
	10–15 дней/ далее 0,2–0,4
	Д5):
среднетяжелым инсультом, возникшем на фоне	-IIa (уровень достоверности доказательств– С)21% с уровнем КК30-49 мл/мин
0,6 в течение	результаты, (см. ПРИЛОЖЕНИЕ Д4 и • У больных со
	Уровень убедительности рекомендаций

30-49 мл/мин

III

сравнивались. Тем не менее, при сравнении каждого

ПРИЛОЖЕНИИ Б7.	при помощи перорального
20% с уровнем КК	0,005 – 0,01
три НОАК не	ИИ представлен в
введения препаратов, медикаментозная кардиоверсия рекомендуется	ХБП 0,1 – 0,2 НОАК следует учитывать, что напрямую все

у больных ФП/ТП после перенесённого

• При невозможности внутривенного	Процент пациентов с	0,075 – 0,15
трёх, зарегистрированных в РФ	Алгоритм назначения антикоагулянтов Д-3.	≤ 60кг
0,04 – 0,08	выборе одного из	(уровень доказанности С) представлены в ПРИЛОЖЕНИИ
факторов: возраст ≥ 80лет или вес	0,0025 – 0,005	Практическому врачу при Класс рекомендаций IIa
купирования ФП препаратов	с одним из	0,0025 – 0,005 (уровень доказанности С)
проводимому лечению.	Б-1. Дозы применяемых для	креатинина крови >1,5 мг/дл в сочетании

0,025 – 0,05

Класс рекомендаций I	оптимизировать приверженность к
представлен в ПРИЛОЖЕНИИ	день при уровне 0,0125 – 0,025
учетом предпочтений пациента.	фоне антикоагулянтной терапии, рекомендовано оценить и для купирования ФП

1 раз в

0,01 – 0,02

и геморрагических осложнений, а также с или ТИА на

называется медикаментозной кардиоверсией. Рекомендованный алгоритм действий 2,5 мг х

Небиволол

индивидуального риска ИИ

или ТП, перенесших ишемический инсульт Данный способ лечения

КК< 30-49 мл/минII

Классификация

на основании оценки

• У больных ФП

-IIa (уровень достоверности доказательств–B)	день при уровне
0,075 – 0,125 больных с ФП/ТП осуществляется врачом	ПРИЛОЖЕНИИ Б7.
Уровень убедительности рекомендаций	1 раз в
0,45 – 0,9	и тромбоэмболий у
ИИ представлен в более 7 суток). [2,9,15]	15 мг х
Этацизин	первичной профилактики инсульта

у больных ФП/ТП после перенесённого

и ниферидила (при продолжительности ФП	нет	0,6 – 0,9
класса НОАК для	Алгоритм назначения антикоагулянтов	до 7 суток), а также нибентана
	ХБП	Этмозин
	• Выбор препарата из	Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП, но пациент испытывает дискомфорт*
	(уровень доказанности А)	до 48 часов), вернакаланта (при продолжительности ФП
	Изменение дозы при	I-C

* IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль вгруди.

на возможность применения

Класс рекомендаций III	рекомендуется внутривенное применение
<25 мл/мин	0,3 – 0,4
разных стран указывают	нефракционированным или низкомолекулярным	восстановления синусового ритма
Креатинин крови >2,5 мг/дл или КК	0,6 – 0,8	популяционных баз данных
назначение антикоагулянтной терапии	прекращения аритмии и	КК<30 мл/мин
0,1 – 0,2	диализе, как, впрочем, и АВК. Имеющиеся результаты анализа	ишемическим инсультом немедленное

время ФП для

КК<30 мл/мин	Мексилетин
у больных, находящихся на хроническом	• Больным ФП/ТП и острым
сердечных сокращений во	функции почек
I-B	специально спланированных РКИ

осложнений.

по контролю частоты

исследования на основании

0,15 – 0,3

Диагностика

не изучены в

ишемического инсульта, и перенесенных геморрагических 

• При неэффективности мероприятий

Критерии исключения из

Аймалин

мл/мин. Новые пероральные антикоагулянты 
больных ФП/ТП после перенесенного

3.2.3.1. Консервативное лечение.

в день

0,4 – 0,8

фильтрации (СКФ) не менее 15

3.3.3. Антитромботическое лечение у

3.2.3. Стратегия «контроль ритма сердца».

2 раза два

0,1 – 0,2

со скоростью клубочковой 
2012 году, представлен ПРИЛОЖЕНИИ Б-12

частотно-адаптивной стимуляции желудочков.

5 мг х

Дизопирамид

использованы у больных

европейскими экспертами в

должно иметь функцию

день

2,0 – 4,0

антикоагулянты могут быть

у больных, подвергаемых кардиоверсии, рекомендованный российскими и

случаях имлантируемое устройство

1 раз в

0,5 – 1,0

кровотечений [37, 38]. При наличии показаний

Алгоритм антитромботической терапии

степенью ее выраженности. Однако, во всех этих

20 мг х

0,8 – 1,2

риска инсульта и

Класс рекомендаций I, уровень доказательности В

сердечной недостаточности и

день

0,2 – 0,4

(ХБП) является одновременно фактором

инсульта и тромбоэмболий. [9,15]	патологии, сократительной функцией ЛЖ, а также наличием	раза два в
I-A Хроническая болезнь почек	них факторов риска	тяжестью основной кардиальной
мг х 2 (г)	(уровень доказанности А)	случае отсутствия у
имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) определяется наличием и 150мг или 110	Максимальная суточная доза	Класс рекомендаций I
после кардиоверсии в после аблации АВ-узла (ЭКС, бивентрикулярный ЭКС или		Доза

Дифференциальный диагноз

(г)

6 месяцев) [9,14]

не рекомендована больным	(см. раздел 2.3.2. настоящих Рекомендаций). Выбор имплантируемого устройства	Число пациентов Средняя суточная доза	функции почек (как минимум, 1 раз в • Длительная антикоагулянтная терапия	немедикаметозное противоаритмическое лечение	Почечный клиренс	разовая доза (г)
• У больных, получающих НОАК, рекомендуется регулярный контроль	2012 году, представлен ПРИЛОЖЕНИИ Б-12	невозможно лекарственное и	III фазы	Средняя предложен индексSAMeTR~2 ,~ см. ПРИЛОЖЕНИЕ Г3 .	европейскими экспертами в не эффективно или	антикоагулянтов, изученные в исследованиях Название препарата
в терапевтическом диапазоне	у больных, подвергаемых кардиоверсии, рекомендованный российскими и	медикаментозного контроля частоты	характеристики новых оральных	Класс препарата	возможности удержания МНО	Алгоритм антитромботической терапии случаях, когда при неэффективности
Приложение Д-5. Дозировки и другие	нижних конечностей, ХСН-хроническая сердечная недостаточность, ИИ-ишемический инсульт	менее 70%. С целью прогнозирования	Класс рекомендаций I, уровень доказательности А лишь в тех Обозначения к таблице: ИИ-ишемический инсульт, СЭ-системные эмболии, ИМ-инфаркт миокарда, БК-большие кровотечения, ВЧК-внутричерепное кровоизлияние, ЖКК-желудочно-кишечное кровотечение, ГИ-геморрагический инсульт	МНО, АГ-артериальная гипертония, СД-сахарный диабет, ИМ-инфаркт миокарда, АПАНК-атеросклероз периферических артерий	диапазон, должен составлять не	быть неопределённо долгой. [9,15].
может быть применен 3,52 (0,89, 0,80-0,99; р =0,047)	в терапевтическом диапазоне	ПоказательTTR, отражающий долю (%) измерений МНО, попавших в терапевтический	более, антикоагулянтная терапии должна	контролю ритма. Этот метод лечения	р =0,07)	Therapeutic Range) – время нахождения больного
(уровень доказанности А)	шкале CHADS2-VASc, равной двум и	равнозначной альтернативы медикаментозному	1,87 (0,85, 0,70-1,02;	Обозначения: TTR (от англ. the Time in	Класс рекомендаций I суммой баллов по рассматриваться в качестве	р =0,13)
Раса (не белая) МНО 2,0-3,0. [9,14]	• У пациентов с	от электрокардиостимулятора (ЭКС), аблация АВ-узла не должна	3,75 (0,91, 0,80-1,03;	Race (doubled) достижению целевых значений	2012 году, представлен ПРИЛОЖЕНИИ Б-12	навсегда становится зависимым
р=0,051)	R	рекомендовано стремиться к	европейскими экспертами в	больных с ФП. Однако, являясь паллиативным вмешательством, после которого пациент	3,64 (0,88, 0,77-1,00;	Курение

• При терапии АВК

у больных, подвергаемых кардиоверсии, рекомендованный российскими и

желудочкового ритма у

причин

Tobacco use (doubled)

Лечение (амбулатория)

2,0-2,5.

Алгоритм антитромботической терапии

обеспечивает высокоэффективный контроль

Смерть от любых

и антиагрегантов составляют 

Класс рекомендаций I, уровень доказательности А

Б2 и Б3).Данный вид вмешательства 0,53 (0,88, 0,66-1,17; р =0,37)	Взаимодействующие лекарства (амиодарон)	для больных, получающих сочетание АВК	факторов риском инсульта. [9,15].
рамках стратегии «контроль частоты» (см. Алгоритм в ПРИЛОЖЕНИЯХ
	р =0,12)	Treatment
составляют 2,5-3,5. Целевые значения МНО
	имеющихся у больного больных ФП в	0,91 (0,81, 0,63-1,06;
	T	в большинстве случаев определять на основании
	терапевтической мерой у	р =0,09) (АГ, СД, ИБС, ИМ, АПАНК, ХСН, ИИ в анамнезе, заболевания печени/почек)
риска инсульта и
	после кардиоверсии рекомендовано	ЭКС является крайней 0,82 (1,29, 0,96-1,75;
	Более 2-х сопутствующих заболеваний	протеза и факторами • Длительность лечения АК
	Аблация АВ-узла с имплантацией	р =0,12) Medicalhistory определяются типом установленного
	2012 году, представлен ПРИЛОЖЕНИИ Б-12	-IIa(уровень достоверности доказательств– B) 0,81 (1,27, 0,94-1,71;
	ME	искусственными клапанами сердца европейскими экспертами в
Уровень убедительности рекомендаций
	ИМ Возраст <60 лет	для больных с у больных, подвергаемых кардиоверсии, рекомендованный российскими и
	ритма сердца. [8,9]	0,76 (0,89, 0,70-1,15; р=0,37)
Age<60
	2,0-3,0. Целевые значения МНО	Алгоритм антитромботической терапии
	имплантацией искусственного водителя	р<0,001)
	A для больных, получающих монотерапию АВК	Класс рекомендацийI, уровень доказательности А	аблации АВ-узла с одномоментной
2,0 (1,61, 1,30-1,99;
	Женский пол	Целевые значения МНО	3-4 недель. [9,15]
	комбинаций нескольких подходов), рекомендуется выполнение катетерной	1,13 (1,04, 0,82-1,33; р=0,74)	Sexfemale
Класс рекомендаций I, уровень доказательности A
	течение как минимум (в том числе	р<0,001)
S
	лечения.	после кардиоверсии в

при симптомной ФП

1,6 (1,48, 1,19-01,86; Баллы	проведения обследования и	больного ФП/ТП рекомендовано продолжать	частотой сердечного ритма
ЖКК
	По англ. по-русски	кардиологический / кардио-хирургический стационар для	• Терапию АВК у
по контролю за
	0,33 (0,42, 0,30-0,58; р <0,001)	Показатель госпитализации в специализированный	2012 году, представлен ПРИЛОЖЕНИИ Б-12.
и немедикаментозных подходов
	р =0,02)	Аббревиатура	вопроса о целесообразности европейскими экспертами в
	всех возможных лекарственных	0,49 (0,67, 0,47-0,93;	К (шкала SAMeTR) консультация врача-кардиолога для решения
	у больных, подвергаемых кардиоверсии, рекомендованный российскими и	• При неэффективности использования	р<0,001) поддержания TTR >70% у больных, принимающих антагонисты витамина
фоне проводимого лечения) больным показана внеочередная
	Алгоритм антитромботической терапии	3.2.1.2. Хирургическое лечение.
0,23 (0,29, 0,19-0,45;
	Приложение Г3. Шкала оценки вероятности	сердечно-сосудистой системы на	Класс рекомендацийI, уровень доказательности В
	велоэргометре или тредмиле.	р<0,001)	«D»- лекарства/алкоголь – сопутствующий прием антитромбоцитарных, нестероидных противовоспалительных препараты, или злоупотребление алкоголем.
	прогрессирования основного заболевания	низкомолекулярного гепарина (НМГ). [9,15].	физической нагрузкой на
	0,32 (0,42, 0,29-0,61;	лет, случаях выявления признаков	часов, рекомендовано внутривенное введение
использованием проб с
	ВЧК	«Е» — возраст старше 65	существующих аритмий, при снижении работоспособности/ переносимости физических нагрузок, а также в
	ФП/ТП менее 48	должна оцениваться с 2,13 (0,69, 0,60-0,80; р <0,001)	пределах целевого диапазона,
симптоматической аритмии, ухудшения переносимости хронически
	больного с длительностью	активности (преимущественно молодые пациенты) эффективность назначенной терапии р =0,58)	<60% измерений МНО в
	(в случае рецидивирования	неотложной кардиоверсии у	высоким уровнем двигательной
	3,60 (1,04; 0,90-2,30;	«L» — лабильное МНО – нестабильное/высокое МНО или	При ухудшении состояния
	решения о проведении	ЭКГ. У больных с	р=0,003)
кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.,
	Класс рекомендацийI (уровень доказанности С)	• В случае принятия использованием Холтеровского мониторирования	2,92 (0,80 0,70-0,93;
	и/или предрасположенность к	Класс рекомендацийI (уровень доказанности С) Б10.	часы) следует проводить с
	р =0,41)	«В»– кровотечение в анамнезе аритмии.	европейскими экспертами, представлен в ПРИЛОЖЕНИИ
	клинически значимой брадикардии, особенно в ночные	3,4 (0,94, 0,82-1,08; «S» — инсульт в анамнезе;	потенциальных этиологических факторов
у больных, подвергаемых кардиоверсии, рекомендованный российскими и
	лечения (существует риск развития	БК	# «Н» — Гипертония – систолическое АД >160 мм рт. ст.,
	исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы, синдрома обструктивного апноэ, гипертиреоза и других	(2,0-3,0). Алгоритм антитромботической терапии	и безопасности такого
0,24 (0,51, 0,35-0,75; р <0,001)
	названий	комплексного обследования для	терапевтического значения МНО
	Б2 и Б3.Индивидуальный контроль эффективности	р=0,024)	Обозначения:
	выявленными ФП и, особенно, ТП рекомендовано проведение	продолжают до достижения	«контроль частоты» представлены в ПРИЛОЖЕНИЯХ
	0, 26 (0,59, 0,37-0,93;	баллов	• Больным с впервые

назначают пероральные антикоагулянты, а лечение гепаринами

с использованием стратегии 
р<0,001)

Максимально возможное количество

риска ТЭ (см. раздел 3.3.)

антикоагулянт (НФГ или НМГ), а после КВ

Алгоритмы ведения больных

0,12 (0,31, 0,17-0,56;

1 или 2

всех сопутствующих факторов

следует ввести парентеральный

-IIa (уровень достоверности доказательств– B)

р<0,001)

основывается на учёте

показаниям перед процедурой

Уровень убедительности рекомендаций

0,10 (0,26, 0,14-0,49;

Возраст >65 лет

больных ФП и

кардиоверсии по жизненным

в состоянии покоя. [9,14,15]

ГИ

Лечение (стационар)

аналогичен таковому для

Б-12.В случае неотложной

ударов в минуту

0,97 (0,92, 0,74-1,13; р =0,42)

Лабильное МНО
пациентов с ТП

проведении кардиоверсии, представлен в ПРИЛОЖЕНИИ

— не выше 80

р=0,581)
L
развития тробоэмболических (ТЭ) осложнений. Подход к ведению

принято решение о

в состоянии покоя; при наличии симптомов

1,34 (0,94, 0,75-1,17;
Кровотечение

индивидуальной оценке риска

ФП и ТП, в отношении которых

ударов в минуту

р =0,42)

больные ФП/ТП нуждаются в

осложнений у больных
симптомов — не выше 110 

1,34 (1,10, 0,88-1,37;

Инсульт	выбранной стратегии лечения ИИ и ТЭ	значения ЧСС: при полном отсутствии	р =0,03)
S	Вне зависимости от	: Алгоритм по профилактике желудочков при ФП, ориентированный на целевые	0,93 (0,76, 0,59-0,97;	1 или 2 характером осложнения.
	контроля частоты ритма	ИИ		A
	диагностике и лечению, кратность которого определяется	Класс рекомендаций I, уровень доказательности С доз препаратов для		р=0,01) Гипертония

наблюдения у врача-кардиолога / сердечно-сосудистого хирурга / специалиста по эндоваскулярной 

антикоагулянтной подготовки.

• Рекомендуется индивидуальный выбор

эффективности р< 0,001 , для большей эффективности

более тщательного диспансерного

показаниям без длительной

высоким ритмом желудочков.

1,27 (0,79, 0,66-0,95; для не меньшей

Число баллов

хирургического вмешательства требуют

кардиоверсию по витальным

протекать с избыточно

р=0,12)

Клиническая характеристика#

катетерной аблации или
NB! * — соталол требует тщательного контроля проаритмического эффекта. ** — катетерная аблация подразумевает изоляцию устьев легочных вен и может быть выполнена путем РЧА или криоаблации.

легких, рекомендовано проводить неотложную

вероятность рецидива ФП, которая не должна

эффективности р< 0,001 ,для большей эффективности

Буква	год. Больные с ФП/ТП после осложнённой	с нестабильной гемодинамикой, обусловленной тяжёлой стенокардией, инфарктом миокарда, шоком или отеком
этом всегда существует
2,1 (0,88, 0,75-1,03; для не меньшей	названий	наблюдения, далее — 1-2 раза в
часов, но в сочетании		больных ФП, получающих противоаритмическое лечение, так как при
эффективности р<0,001)		баллов
первых 6 месяцев
длительностью ФП/ТП более 48 обеспечен у всех	1,54 (0,89, 0,73-1,09; для не меньшей	Максимально возможное количество
дважды в течение	• У пациентов с	желудочков должен быть
эффективности р <0,001)		Женский пол
диагностике и лечению	Б10.	причин). Более того, контроль частоты ритма
и для большей		Sc
осмотры у врача-кардиолога / сердечно-сосудистого хирурга / специалиста по эндоваскулярной		европейскими экспертами, представлен в ПРИЛОЖЕНИИ
сердечно-сосудистых и иных	1,12 (0,65, 0,52-0,81; для не меньшей	Возраст 65-74 года
хирургического лечения (операции «Лабиринт»/«мини-Лабиринт») должны проходить медицинские у больных, подвергаемых кардиоверсии, рекомендованный российскими и		(прогрессирования сердечной недостаточности, повторных госпитализаций, случаев смерти от

ИИ/СЭ
A катетерной аблации и		(более 3-х недель) антикоагулянтной терапии. Алгоритм антитромботической терапии
развития исходов заболевания	Частота событий %/год (ОР vs Варф)	(ИМ в анамнезе, АПАНК, АБ в аорте)
ухудшении состояния. Больные ФП/ТП после неосложнённой	кардиоверсию без длительной	различий в частоте
Частота событий %/год		Сосудистое заболевание
раз в год, и дополнительно при	эхокардиографии позволяет проводить	ФП определяется отсутствием
Частота событий %/год (ОР vs Варф)	V	не реже 2
с помощью чреспищеводной		Равнозначность стратегий «контроля частоты» и «контроля ритма» в лечении больных
Частота событий %/год
ИИ/ТИА/ТЭ в анамнезе	визитов к врачу	предсердиях и УЛП
течении ФП. Частота событий %/год (ОР vs Варф)	S	врача-кардиолога с периодичностью
2012 году, представлен ПРИЛОЖЕНИИ Б-12..Исключение тромба в	применяется при хроническом	Частота событий %/год (ОР vs Варф)
Диабет	пожизненно наблюдаться у	европейскими экспертами в

такая тактика лечения		Частота событий %/год
D		ритм терапия должны
у больных, подвергаемых кардиоверсии, рекомендованный российскими и		поражением сердца. Практически без исключения
n=9120	Возраст≥ 75 лет антиаритмическая или урежающая	Алгоритм антитромботической терапии
антиаритмического лечения (см. раздел 3.2.3) и тяжелым органическим		n=9081
A		и трепетанием предсердий, которым проводится профилактическая
Класс рекомендацийI, уровень доказательности А
предшествующих попыток профилактического		n=7131
Артериальная гипертония		Больные с фибрилляцией
кардиоверсии. [2,9,15].		в случае неэффективности
n=7123 H	(уровень доказанности С) 3-х недель до	(дозы препаратов — см. ПРИЛОЖЕНИЕ Д-1) рекомендуется больным ФП

n=6015

ХСН/дисфункция ЛЖ

Класс рекомендаций I

течение как минимум

желудочков» с использованием β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, недигидропиридиновых антагонистов кальция	n=6076	С
наличия осложнений.	значений МНО в	Тактика «контроля частоты ритма
n=6022	Баллы	заболевания сердечно-сосудистой системы и
с достижением терапевтических		эффектов.
А		Клиническая характеристика

от характера основного кардиоверсии (электрической или медикаментозной) рекомендовано лечение АВК	хронотропного и инотропного В	Буква
индивидуально в зависимости	решения о плановой	потенцированию их отрицательного
Р		состояния?
ТП рекомендовано проводить	48 часов (либо при ФП/ТП неизвестной давности), в случае принятия	к опасному взаимному

по сердечному ритму, такому как аритмолог, по поводу моего

больных ФП и 
ФП/ТП продолжительностью более

кальция и β-адреноблокаторов нежелательно, поскольку может привести

Д 110

обратиться к специалисту

• Программу диспансерного наблюдения

• Всем больным с

двигательной активности. Сочетание негидропиридиновых антагонистов

Д 150

• Следует ли мне
лечебно-диагностических мероприятий.	и трепетанием предсердий.
крайне низким уровнем
В
связи с аритмией?
для проведения необходимых
у больных фибрилляцией
пожилых пациентов с шкале CHADS
должен наблюдаться в
или кардиохирургический стационар

3.3.2. Антитромботическая поддержка кардиоверсии

монотерапии (без β-адреноблокаторов) возможно только у	Средний балл по
• У кого я
в специализированный кардиологический источниками кровотечений.
гликозидов в виде 64,5 %
лечения?
отсроченных, рекомендована скорейшая госпитализация контроля за потенциальными
к назначению β-адреноблокаторов, а применение сердечных 60,3 %
для диагностики и
катетерной аблации, в том числе
антикоагулянта и пристального наличии строгих противопоказаний

63,6 %

аритмии? Что Вы предпринимали

любых осложнений после

выбора более безопасного	допустимо лишь при	Мужской пол
• Что облегчало симптомы	не требуется. В случаях возникновения	от антикоагулянтной терапии. Подобные пациенты требуют
в этих целях	70 (63-76) [медиана (межквартильный интервал)]	начала Вас беспокоить?
специальных реабилитационных мероприятий		высокий риск кровотечений, но не означает, что нужно отказаться
недостаточности. Использование антагонистов кальция		73 (65-78) [медиана (межквартильный интервал)]
• Как давно аритмия	вмешательства проведения проведение	шкале HAS-BLED≥3 указывает на
и при сердечной	71,5 ± 1,7 (mean ± SD)	Вас симптомах, а именно:
При отсутствии осложнений	известна шкала HAS-BLED (см. ПРИЛОЖЕНИЕ Г2). Сумма баллов по	гликозидами, в том числе
Возраст больных, годы		рассказать о беспокоящих
Класс рекомендацийI (уровень доказанности С)	шкалы, среди которых наиболее сочетании с сердечными	день
1. Нужно быть готовым	течение 1 недели. ФП используют разные	монотерапии и в
мг дважды в	врача: физических нагрузок в	кровотечений у больных
целях в виде	против апиксабана 5 для подготовки посещения	ТП рекомендовано ограничение
началом антикоагулянтной терапии. Для оценки риска
используются в этих

день однократно
Уважаемый пациент, ниже представлена информация, которая Вам понадобится аблации ФП или больных ФП перед

при сохраняющейся ФП. Они наиболее часто

дважды в день)	подберет седативные препараты.	• После проведения катетерной
рекомендуется у всех	частоты желудочкового ритма против заслепленной дозы	и самоконтроля. При необходимости специалист
наличием осложнений (тромбоэмболических, геморрагических и др.).	(уровень доказанности А)	действия) — основа терапии, направленной на контроль
Группы рандоми-зации		Вас методам аутотренинга
сердечно-сосудистой системы и Класс рекомендаций I		Бета-адреноблокаторы (предпочтительно кардиоселективные пролонгированного
1,8 года	или психологом. Врач может научить тяжестью основного заболевания	крупных кровотечений.
-I (уровень достоверности доказательств– B)	1,9 года	стрессом, проконсультируйтесь с психотерапевтом
прежде всего определяется	рисков инсульта и Уровень убедительности рекомендаций	2 года
связана с постоянным		фибрилляцией и/или трепетанием предсердий

рекомендовано оценить соотношение 
аритмии (см. ниже). [2,3,9]

Период наблюдения

перенапряжением, а Ваша работа

Реабилитации больных с	• Перед назначением АК	от характера течения
Количество больных	вызвано Вашим эмоциональным	Класс рекомендацийI (уровень доказанности С)
(уровень доказанности В)	ФП вне зависимости	Рандомизированное, двойное слепое
Если появление аритмии		наличия осложнений.
Класс рекомендаций III		больных с симптоматичной
Рандомизированное, двойное слепое	эффективность антиаритмической терапии. основного заболевания сердечно-сосудистой системы и	(уровень доказанности C)

длительному противоаритмическому лечению		Рандомизированное, открытое
помогают существенно увеличить	зависимости от характера	Класс рекомендаций III

качестве равнозначной альтернативы 

Дизайн	весом и гиподинамией	рекомендовано проводить в
митральным стенозом	и/или ТП, а также в	— Креатинин крови ≥ 1,5 мг/дл (133мкмоль/л)
сердца, уровня калия, гормонов щитовидной железы, борьба с лишним	ФП и ТП	умеренным и тяжёлым
и малосимптомной ФП		— Вес ≤60кг
давления, коррекция основного заболевания	• Программу реабилитации больных	и ТП с
больных с бессимптомной		-Возраст ≥ 80 лет

Нормализация повышенного артериального 
(уровень доказанности В)

у больных ФП

первоочередной стратегии лечения

наличии по-крайней мере 2-х признаков:

самой аритмии.	Класс рекомендаций I	• НОАК не рекомендованы	рекомендуется в качестве
в день при заболевания, так и на
	антикоагулянтами. [9,14]	(уровень доказанности B) частоты ритма желудочков
	2,5 мг дважды	на течении основного	ушка левого предсердия, рекомендовано продолжение терапии Класс рекомендаций III

• Длительный медикаментозный контроль
	КК 30-49 мл/мин	образом скажется как
	иссечения или окклюзию	(уровень доказанности B)
	Д1 и Д3.	день однократно при
обострений и осложнений, что обязательно наилучшим
	инсульта, перенесшим процедуру хирургического	Класс рекомендаций I
	указаны в ПРИЛОЖЕНИИ	15 мг в
	условия для профилактики	• Больным ФП, имеющим факторы риска

	(уровень доказанности A)	используемых антиаритмических препаратов
определенных групп пациентов
	и регулярная терапия, назначенная специалистом, помогут создать благоприятные	Класс рекомендаций IIb(уровень доказанности В)
	Класс рекомендаций III	Дозы наиболее часто
Снижение дозы у
	в режиме, назначенном врачом. Изменение образа жизни	анамнезе). [9,14,39]
ТП. [15-19]
	-I (уровень достоверности доказательств– B)	в день	нужно обязательно принимать
	неустранимого источника в	больных ФП или	Уровень убедительности рекомендаций
	5 мг дважды	эффективности все лекарства	антикоагулянтами (например, жизнеугрожающее кровотечение из
профилактики инсульта у
	3.2.2.1. Консервативное лечение.	день однократно	Для проявления максимальной
	длительной терапии пероральными	не рекомендована для 3.2.2. Стратегия «контроля частоты».	20 мг в
способах их профилактики.
	наличии противопоказаний к	• Монотерапия антитромбоцитарными препаратами
прогноза этих больных.
	в день	осложнений и оптимальных отдельным пациентам при

(уровень доказанности B)

ФП и улучшения	110 мг дважды	индивидуальном риске тромботических	ФП можно рекомендовать
Класс рекомендаций III
	ФП, улучшения гемодинамических показателей, профилактики возможных осложнений	день или врача о Вашем	инсульта у пациентов
риска тромбоэмболических осложнений. [15-19]
	уменьшения выраженности симптомов 150мг дважды в	– антикоагулянты. Уточните у своего с целью профилактики	при отсутствии факторов
	проводится с целью	Доза	назначаться препараты, снижающие свёртываемость крови
	ушко левого предсердия	ФП или ТП	высоким ритмом желудочков. Лечение больных ФП

27% почками
	аритмии Вам могут	• Установку окклюдера в и женщин с	протекать с избыточно	66% печенью, 33% почками
	терапии против самой	(уровень доказанности B) препаратов у мужчин	ФП, которая не должно	80% почками
	артерий. прежде всего, сосудов головного мозга. Вследствие этого, в дополнение к	Класс рекомендаций IIb АКГ и антитромбоцитарных	существует вероятность рецидива	Экскреция
	любую часть тела, приводя к закупорке	по поводу аритмии. [9,14] • Не рекомендовано назначение	необходимости параллельного «контроля частоты», так как всегда
9-14 часов
	перемещаться практически в	ФП/ТП, подвергаемых торакоскопическим вмешательствам	(уровень доказанности B)
	по «контролю ритма сердца» не избавляет от	3-13 часов с током крови	у пациентов с
Класс рекомендаций III
	Проведение противоаритмического лечения	12-17 часов их отрыва могут	в отдельных случаях
	иных показаний. [15-19]	предпочтения пациента. Период полужизни	сердце тромбов, которые в случае
	ИИ можно рекомендовать	ТП в отсутствии лечащего врача и	3 часа
	риск образования в	с целью профилактики больным ФП и	обязательном учёте мнения
2-4 часа
	аритмией существует повышенный	ушка левого предсердия
	повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано	препаратов и при
	3 часа	пациентов с данной
	• Иссечение или изоляцию	c антитромбоцитарными препаратами
проявлений, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости различных групп
	Время достижения макс. концентрации	других системных тромбоэмболий. Вы должны знать, что у большинства
	(уровень доказанности B)	• Рутинное сочетание АКГ
характера течения аритмии, степени выраженности клинических
	80-100% с едой	грозных осложнений – ишемического инсульта и
	Класс рекомендаций IIb	НОАК.
	ФП определяется индивидуально, в зависимости от	66% натощак,
	является профилактика её	сердце. [9,14]

клапана) целесообразно перейти на 

Выбор стратегии лечения 
Биоэквива-лентность

с мерцательной аритмией

ФП, подвергаемых операции на

(искусственные клапаны, среднетяжелый стеноз митрального

-I (уровень достоверности доказательств– С).

фактора

аспектом лечения пациентов

у пациентов с

к лечению, при отсутствии противопоказаний

Уровень убедительности рекомендаций

Пероральный ингибитор Ха

Не менее важным

в отдельных случаях

значений TTR (<70%) вопреки хорошей приверженности

лечения.

фактора

аритмии.
ИИ можно рекомендовать

в случае низких

сохраняющейся ФП, т.н. «контроль частоты»,«контроль ритма сердца» средствами лекарственного и/или немедикаментозного противоаритмического

Пероральный ингибитор Ха

оптимального способа лечения

с целью профилактики

У получающих АВК

ритма на фоне

тромбина

врачом по поводу

ушка левого предсердия

(уровень доказанности А)

альтернативные терапевтические стратегии: 1) контроль частоты желудочкового

Пероральный прямой ингибитор

случаев, применение имплантируемых устройств. Проконсультируйтесь с Вашим

• Иссечение или изоляцию

Класс рекомендаций I
ФП рекомендованы две

Механизм

лекарственные антиаритмические препараты, катетерная аблация, а в ряде

профилактики тромботических осложнений

пределах целевого диапазона. [15-17]

• Для лечения больных

(RE-LY)

могут быть использованы

3.3.5. Хирургическое лечение для

значений МНО в

фибрилляции предсердий.

препаратов;

качество жизни пациентов. С этой целью

(уровень доказанности В)

контроль времени нахождения

3.2.1. Принципы антиаритмической терапии

и важнейших лекарственных 
её, чтобы существенно улучшить

Класс рекомендаций IIa

АВК рекомендован тщательный

риском осложнений (до 4,5%).

список жизненно необходимых

мерцательную аритмию, так и модифицировать

тройной антитромботической терапии. [9,15,43]

• В случае назначения

с относительно высоким

часов;

арсеналом средств, способных как излечить

как альтернатива начальной

опыта приёма антикоагулянтов.

70%. Кроме того, проведение вмешательства сопряжено
в течение 24

медицина обладает большим

сутки) может быть рекомендована

больных ФП без

ТП, и составляет около

последующим наблюдением больных

В настоящее время

двойная терапия (пероральным антикоагулянтом и

к их назначению) предпочтительнее АВК у

ниже, чем при типичном

интенсивной терапии с

проведении специального обследования.

высоким риском кровотечения

ПРИЛОЖЕНИИ Г1. НОАК (при отсутствии противопоказаний

эффективность катетерной аблации
в условиях палаты

или исключить при

• Больным с очень

Шкала CHADS-VASc приведена в

При атипичном ТП

должны применяться только

заболеваний, которые необходимо выявить

(уровень доказанности В)

(уровень доказанности B)

-IIa (уровень достоверности доказательств–С)

D. Harrison

следствием ряда серьёзных	Класс рекомендаций IIa	Класс рекомендаций IIa
Уровень убедительности рекомендаций	3 — по классификации E. Vaughan-Williams в модификации	сердце, так и быть
риском кровотечений. [9,14]		Б5.
аблации субстрата аритмии.		ЭКГ;
в относительно здоровом		коронарных событий и

представлен в ПРИЛОЖЕНИИ

рекомендуется проведение катетерной	проводиться под контролем	может возникать как
между риском повторных	современными рекомендациями ЕОК	персистирующем атипичном ТП
2 — Введение препаратов должно	Вам необходимо знать, что мерцательная аритмия	(особенно тройной) рекомендовано оценивать баланс
у больных ФП, в соответствии с	и при сипмтоматичном	алфавитном порядке;

Уважаемый пациент,	комбинированной антитромботической терапии	ПРИЛОЖЕНИИ Г1. Алгоритм назначения антикоагулянтов
пароксизмами атипичного ТП	1 — Препараты систематизированы в	фибрилляции предсердий», 2012г, стр.42.
• Для определения длительности	Шкала CHADS-VASc приведена в	с повторными симптоматичными
Примечания:	«Диагностика и лечение	(уровень доказанности С)
(уровень доказанности B)	• Для лечения больных	увеличивают на 0,05 мг/кг/мин
Рекомендаций РКО, ВНОА и АССХ		Класс рекомендаций IIа
Класс рекомендаций IIa	-IIa (уровень достоверности доказательств–C)	повторяют нагрузочную дозу, а поддерживающую дозу
Обозначения к рисунку: месяцев.	Б5.	Уровень убедительности рекомендаций
каждые 5 мин	предсердий, подвергаемых кардиоверсии предсердий	срок до 12
представлен в ПРИЛОЖЕНИИ	аблации кавотрикуспидального истмуса.	при отсутствии эффекта
у больных фибрилляцией	(пероральный антикоагулянт и	современными рекомендациями ЕОК
рекомендовано проведение катетерной		5 мин;

Приложение Б12. Алгоритм антитромботической терапии

лечившихся консервативно, двойную антитромботическую терапию

у больных ФП, в соответствии с

Госпитализация

пациентов может быть

1 мин (нагрузочная доза), затем по 0,05 мг/кг/мин в течение

коронарное вмешательство

риском инсульта, переживших ОКС и

ПРИЛОЖЕНИИ Г1. Алгоритм назначения антикоагулянтов

ТП у ряда

В/в инфузионно 0,5 мг/кг в течение

больных ФП, переживших плановое чрескожное

и ТП с

Шкала CHADS-VASc приведена в

симптоматичном пароксизме типичного

β-адреноблокатор ультракороткого действия

Источники и литература

антитромботической терапии у • У больных ФП (уровень доказанности А)• При впервые возникшем

Эсмолол

Приложение Б11. Алгоритм выбора режима

Б10 и Б11.

Класс рекомендаций I

митральной регургитации.

6 часов

синдром

представлены в ПРИЛОЖЕНИЯХ

по шкале CHADS-VASc ≥ 3 [15-19]

предсердий и выраженной

под контролем АД. При необходимости — повторное введение через

больных ФП, переживших острый коронарный 

при плановом ЧКВ 

с суммой баллов
гипертонической болезни, наличие значительной дилатации
течение 20 мин

антитромботической терапии у 

возникновения ОКС и

ТП женского пола
больных, являются длительный анамнез
20–120 мг в
Пприложение Б10. Алгоритм выбора режима
ФП в случае

больным ФП и 

ФП у этих 

, β-адреноблокатор

в РФ

терапии у больных

• Пероральные антикоагулянты рекомендованы

(ФП). Основными факторами, предрасполагающими к возникновению

Препарат III класса

Ха фактора отсутствуют

Алгоритмы режимов антитромботической

Б5.

тахиаритмии, чаще всего – пароксизмальная фибрилляция предсердий 

контролем АД

андексанет альфа – антидот к ингибиторам	(уровень доказанности С)
представлен в ПРИЛОЖЕНИИ	возникают другие наджелудочковые	10—15 мин под
к дабигатрану и	Класс рекомендаций IIа	современными рекомендациями ЕОК
аблации кавотрикуспидального истмуса	0,1 мг/кг в течение	предсердий, принимающего антикоагулянты
ЧКВ.	у больных ФП, в соответствии с	ТП. Тем не менее, приблизительно у 20-50% больных с «изолированным» ТП после успешной
короткого действия	у больного фибрилляцией	6 месяцев после
ПРИЛОЖЕНИИ Г1. Алгоритм назначения антикоагулянтов	(более 90%) пациентов с типичным	β-адреноблокатор
при возникновении кровотечения	и ОКС, подвергнутых ЧКВ, тройную антитромботическую терапию	Шкала CHADS-VASc приведена в
у подавляющего большинства	15 мин	Приложение Б9. Алгоритм тактики лечения

риском развития инсульта 

(уровень доказанности А)

радикального устранения аритмии	2 мг/кг в течение	инсультом
и ТП с Класс рекомендаций I	истмуса позволяет добиваться Препарат I-С класса у больных ишемическим	• У больных ФП
CHADS-VASc ≥ 2 [9, 15-19] Катетерная аблация кавотрикуспидального	контролем АД
возобновлении терапии антикоагулянтами	Б10 и Б11. баллов по шкале

-I (уровень достоверности доказательств–B)

течение 15–20 мин под 

о начале или 
представлены в ПРИЛОЖЕНИЯХ
пола с суммой

Уровень убедительности рекомендаций 
500–1000 мг в
Приложение Б7. Алгоритм принятия решения

при плановом ЧКВ 
и ТП мужского
кавотрикуспидального истмуса.[8,9]
Препарат I-A класса
работы ApostolakisS. с соавт.

возникновения ОКС и 
• Пероральные антикоагулянты (АКГ) рекомендованы больным ФП
проведение катетерной аблации
30 мкг/кг
Алгоритм взят из
ФП в случае

терапии.

типичном ТП рекомендуется	до суммарной дозы	Г3.
терапии у больных	3.3.1. Общие принципы антитромботической	и при персистирующем
мс) до купирования или	Шкала SAMeTTR– приведена в ПРИЛОЖЕНИИ	Алгоритмы режимов антитромботической
(до 6-10%).		пароксизмами типичного ТП

не превышает 500 

МНО, АВК — антагонист витамина К, НПАКГ — непрямые антикоагулянты.

(уровень доказанности В)	высоким риском осложнений	с повторными симптоматичными
интервалом 15 мин. (если длительность QT	в терапевтическом диапазоне	Класс рекомендаций IIa
сопряжены с более	• Для лечения больных	5 мин. При необходимости, повторные введения и
Therapeutic Range) – время нахождения больного		процедуры. [9,14]
время, интраоперационные катетерные вмешательства		3.1.2. Хирургическое лечение.
10 мкг/кг в течение		Обозначения к таблице: TTR — (от англ. the Time in

течение, как минимум, 1-го месяца после 

рентгенэндоваскулярными катетерными вмешательствами. В то же

велоэргометре или тредмиле.	Препарат III класса	Обозначения: АВК – антагонист витамина К, АГК — антикоагулянты, НОАК — новые антикоагулянты, УЛП – ушко левого предсердия, ФР – факторы риска
и стабильной ИБС, перенесших плановое ЧКВ, тройную антитромботическую терапию		перспективе), по сравнению с
физической нагрузкой на		мс)
помощи»		риском развития инсульта
ФП (в 70-90% случаев в отдаленной		использованием проб с
не превышает 500		оценки качества медицинской
и ТП с		и длительно персистирующей

должна оцениваться с 

мин. (если длительность QT

г. № 520н «Об утверждении критериев	• У больных ФП	ритма при персистирующей
активности (преимущественно молодые пациенты) эффективность назначенной терапии	введение через 15	15 июля 2016
Б10 и Б11.	более надежный контроль	высоким уровнем двигательной
3–5 мин. При необходимости повторное		Российской Федерации от
представлены в ПРИЛОЖЕНИЯХ		ФП позволяют обеспечивать

ЭКГ. У больных с 

0,125 мг/кг в течение

Приказ Министерства здравоохранения	при плановом ЧКВ	Хирургические методы лечения
использованием Холтеровского мониторирования	Препарат III класса	больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»
возникновения ОКС и	-IIa (уровень достоверности доказательств–A).	часы) следует проводить с
до 6–10 г	оказания медицинской помощи	ФП в случае
Уровень убедительности рекомендаций		клинически значимой брадикардии, особенно в ночные
может быть увеличена		15 ноября 2012г. № 918н «Об утверждении Порядка
терапии у больных		воздействий. [4,9,15]

такого лечения (существует риск развития 

2–4 г медленно, под контролем АД. При отсутствии гипотонии, при необходимости доза

Российской Федерации от	насоса. Алгоритмы режимов антитромботической	радиочастотных, криотермических или микроволновых
эффективностью и безопасностью	из саркоплазматического ретикулума	Приказ Министерства здравоохранения
использовать ингибиторы протонного	аблация с использованием	Индивидуальный контроль за
Ингибитор высвобождения кальция	каждые 7-10 лет.	тройной терапии разумно
т.н. техники «разреза и шва», или интраоперационная катетерная	Б2 и Б3).	Магния сульфат
клинических исследований, не чаще чем желудка при назначении	предсердий при помощи	физической нагрузке (см. Алгоритмы в ПРИЛОЖЕНИЯХ
2 мг/мин	получения результатов новых	составе тройной терапии

фрагментацию миокарда обоих 

в минуту при

течение 3–5 мин., при необходимости — последующее капельное введение	обновляться по мере	терапии не изучены, и поэтому в
лёгочных вен и	не выше 110	100–200 мг в
Клинические рекомендации должны	в составе тройной	«Лабиринт», предполагающая хирургическую изоляцию
состоянии покоя и		Препарат I-B класса &
рекомендаций		Празугрел и тикагрелор
вмешательства рекомендуется операция		в минуту в

Лидокаин

Порядок обновления клинических

(уровень доказанности А)	др.), в качестве дополнительного	— не выше 80
течение 5 мин	и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры	Класс рекомендаций I
(замена клапанов, аортокоронарное шунтирование и		покоя; при наличии симптомов
5–10 мг в	Согласованное мнение экспертов	кровотечений. [9,14]
лечение сердечной патологии
в минуту состоянии		L-типа

Прикреплённые файлы

тромбоэмболических осложнений и

Внимание!

ФП, направляемых на хирургическое симптомов — не выше 110 Блокатор кальциевых каналов

крупных нерандомизированных исследованийрекомендовано оценить риски • У больных симптоматической целевые значения ЧСС: при полном отсутствии (дозу подбирают индивидуально)клинического исследования или тройной антитромботической терапии возможностях лечения ФП.

быть ориентирован на капельноДанные одного рандомизированного • В случае назначения информацию о пользе, рисках и альтернативных этих препаратов должен 0,25–1 мг в/в струйно или В

вмешательствам.полную и достоверную Индивидуальный выбор доз Сердечный гликозидмета-анализов

больных ФП/ТП, подвергнутых чрескожным коронарным

пациент должен получить

и инотропного действия

10 мин

клинических исследований или

3.3.4. Антитромботическое лечение у

об инвазивном вмешательстве

потенцированию отрицательного хронотропного

2 мг/кг в течение

Данные многочисленных рандомизированных применению.Перед принятием решения

к опасному взаимному 10 мин. При необходимости, через 15 мин. — введение второго болюса

разрешён к клиническому

-I (уровень достоверности доказательств–A)

кальция и β-адреноблокаторов нежелательно, поскольку может привести

мг/кг в течение

Таблица П2. Уровни доказательности

и пока не Уровень убедительности рекомендаций

двигательной активности. Сочетание недигидропиридиновых антагонистов

Болюсное введение 3

Не рекомендуется

Ха фактора (андексанет альфа) проходит клинические испытания

на регулярной основе. [3,9,14]

крайне низким уровнем

вред

зарегистрирован в РФ. Антидот к ингибиторам специализированном медицинском центре

пожилых пациентов с Препарат III класса

случаях могут приносить рекомендаций идаруцизумаб не должна проводиться в

монотерапии (без β-адреноблокаторов) возможно только у

Вернакалант

или эффективной, а в некоторых антидота – идаруцизумаба . На момент написания

возможные осложнения процедуры, а сама операция

гликозидов в виде

скоростью 0,5 мг/мин

не являются полезной жизнеугрожающих кровотечениях, ассоциированных с приёмом

диагностировать и корригировать

к назначению β-адреноблокаторов, а применение сердечных

капельную инфузию со лечения или процедура

При тяжёлых и проведения подобных вмешательств, которые смогут своевременно наличии строгих противопоказаний последующие сутки продолжать

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод (уровень доказанности С)

должна выполняться специалистами, имеющими достаточный опыт допустимо лишь при При необходимости в

Класс IIIКласс рекомендаций I • Катетерная аблация ФП в этих целях

150 мг/10 мин., затем 360 мг/6 ч., 540 мг/18 ч.Можно применятьи промыть желудок.ФП.недостаточности. Использование антагонистов кальция

Далее капельное введение:пользе/эффективностипринять активированный уголь и 30-40%, для длительно персистирующей

и при сердечной 15–20 мин.убедительно говорят о геморрагических осложнений рекомендовано

– около 40-50% для персистирующей ФП гликозидами, в том числе 5 мг/кг в течение Данные/мнения не столь

не более 2-4 часов, то при возникновении ФП и составляет сочетании с сердечными &

Класс IIbприёма НОАК прошло катетерной аблации (включая повторные попытки) существенно ниже, чем при пароксизмальной *

монотерапии и в

Препарат III класса

Целесообразно применять• Если с момента в предсердиях. При этом эффективность целях в виде течение 2 сек

пользе/ эффективностиБ8 и Б9.

и/или точечной аблации используются в этих 2 мин. 12 мг в

Большинство данных/мнений говорит о представлен в ПРИЛОЖЕНИЯХ в виде линейной

больных ТП. Они наиболее часто течение 2 сек., при необходимости — повторное введение через

Класс IIaвозникновения геморрагических осложнений модификация субстрата аритмии

действия) — основа лечения таких 2 мин. 6 мг в

—ФП/ТП в случае легочных вен проводится в ПРИЛОЖЕНИИ Д-3. Бета-адреноблокаторы (предпочтительно кардиоселективные пролонгированного

течение 2 сек., при необходимости — повторное введение через

Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых

лечения или процедуры

Алгоритм ведения больных

вмешательство, где помимо изоляции

дозы препаратов указаны

3 мг в

о пользе/эффективности конкретного метода

Список сокращений

(уровень доказанности С)

ФП, как правило, требуется расширенное катетерное

-IIa(уровень достоверности доказательств–С)

ультракороткого действия

Противоречивые данные и/или расхождение мнений

Класс рекомендаций I

и длительно персистирующей Уровень убедительности рекомендаций

Эндогенный нуклеозид, агонист аденозиновых рецепторов

Класс II

устранения причины кровотеченияПри симптоматической персистирующей

назначение препаратов, контролирующих частоту ритма

Аденозин (АТФ)

Рекомендуется/ показанпероральными антикоагулянтами до -IIa (уровень достоверности доказательств– C)

может быть рекомендовано

Дозы, схемы

полезна, эффективна, имеет преимущества

рекомендовано прервать терапию

Уровень убедительности рекомендаций

больных с ТП

Фармакологическая группа

лечения или процедура

активным тяжёлым кровотечением

индивидуального риска, связанного с процедурой.

расстройств для лечения

Препараты

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод

и ТП с

больных и учёте

симптоматики и гемодинамических

пучка Гиса, ЭОС – электрическая ось сердца.

Класс I

• У больных ФП

условии субъективного предпочтения

малой выраженности клинической

тахикардия, БЛНПГ – блокада левой ножки

Предлагаемая формулировка

(уровень доказанности В)

медикаментозного лечения при

• При отсутствии или

тахикардия, ПАРТ – пароксизмальная антидромная реципрокная

Определение

Класс рекомендаций IIa

характера аритмии, неэффективности попыток её

-III (уровень достоверности доказательств– С)

тахикардия, ПОРТ – пароксизмальная ортодромная реципрокная

Классы рекомендаций

осложнений [9-15,41,42]

в случае симптоматического Уровень убедительности рекомендаций Обозначения: АВУРТ – атриовентрикулярная узловая реципрокная

Таблица П 1. Классы рекомендаций

кровотечения и тромботических

при персистирующей ФП Эхо-КГ).

различной кратностью АВ-проведения

проблеме.

баланса риска повторного

• Катетерная аблация рекомендована

более по данным

Всегда протекает с

исследований по данной

при постоянной оценке

по ЭХОКГ).

желудочка 1,5 см и

Нормальной конфигурации, абсолютно нерегулярные

количества и качества

других способов защиты

(до 45 мм

гипертрофии миокарда (толщина стенок левого

значения

достоверности (доказательности) в зависимости от

особенностей антикоагулянтов и

размер левого предсердия до 40% и менее, а также при

Не имеет диагностического

ранжированы по уровню

врачей с учётом

незначительно увеличенный переднезадний

выброса левого желудочка

различной морфологии

рекомендациях все сведения

принимать мультидисциплинарной командой

апноэ сна, имеющих нормальный или недостаточности, при снижении фракции — нерегуляр-ные волны f В данных клинических

состоявшегося кровотечения рекомендовано

Термины и определения

поражения сердца, гипертонической болезни и поражения сердца, в том числе, при наличии сердечной Фибрилляция предсердийрекомендаций:антикоагулянтной терапии после лет, без признаков органического с признаками структурного различной кратностью АВ-проведения. Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ Целевая аудитория клинических • Решение о возобновлении лиц моложе 70 и противопоказано больным с одинаковой, так и с сообщить.(уровень доказанности С)аблации регистрируется у препаратов I класса Может протекать как финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо

1.1. Определение

Класс рекомендаций IIa ПРИЛОЖЕНИИ Б4. Наилучшая эффективность катетерной • Не рекомендовано назначение кратности АВ-проведениягруппы подтвердили отсутствие приёмаФП показано в Б2 и Б3).Нормальной конфигурации, регулярность зависит от Все члены Рабочей отказаться от его в профилактике рецидивов допускается применение только значенияШлевков Н.Б.антикоагулянтов рекомендовано советовать Место катетерной аблации до 40% и менее, с этой целью Не имеет диагностического Соколов С.Ф.

нуждающимся в приёме -IIa (уровень достоверности доказательств–A)выброса левого желудочка — волнообраз-ная предсерд-ная активн-остьА.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.и ТП, злоупотребляющим алкоголем и Уровень убедительности рекомендаций сердечной недостаточности и/или снижении фракции отв. II, III и aVFклинической кардиологии имени • Пациентам с ФП противоаритмического лечения. [3,9]сердца. При наличии признаков — положит. волны F в проблем атеротромбоза НИИ (уровень доказанности В)качестве первого этапа со структурным поражением отв. II, III, aVFПанченко Е.П. д.м.н., профессор, руководитель лаборатории клинических

1.2. Этиология и патогенез

Класс рекомендаций IIb быть рекомендована в назначаться у больных — отр. волны F в Нестеренко Л.Ю.[24-27]приёма ААП, катетерная аблация может эпизодов ТП, однако они могут 3) атипичноеМиронов Н.Ю.раз в день симптоматической пароксизмальной ФП, не имеющих опыта отношении профилактики повторных 2) типичное, редкий вариант «по часовой стрелке»Майков Е.Б.раза в день • У ряда больных Препараты III класса 1) типичное, частый вариант «против часовой стрелки»,имени А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.считать предпочтительнее, чем назначение дабигатрана

головном мозге.препараты I класса Трепетание предсердий:НИИ клинической кардиологии другого НОАК рекомендовано эмбологенные очаги в рекомендуется комбинировать антиаритмические

«вагусных» проб, частой стимуляции предсердий.клинических проблем атеротромбоза высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, назначение АВК или аблации выявляются бессимптомные проведения на желудочки Кента). Эффект «концертино» при латентных п.Кента и п.Махайма при проведении Кропачёва Е.С. к.м.н., научный сотрудник лаборатории • У пациентов с данным МРТ после

с высокой частотой синусовом ритме (при манифестирующем пучке Голицын С.П.(уровень доказанности В)шестого пациента по

возможных рецидивов ТП по ЭКГ на Soc Nephrol 2011;6:2599–2604.Класс рекомендаций IIb (до 4,5%), включая инсульт, тампонаду сердца, сосудистые осложнения, парез диафрагмального нерва, стенозы лёгочных вен, перикардит и предсердно-пищеводные фистулы. Кроме того, приблизительно у каждого В целях профилактики

Признаки предвозбуждения желудочков disease” Clin J Am 2раза в день) [24,25]потенциально фатальных осложнений -IIb (уровень достоверности доказательств– С)ЭОС влевоmoderate chronic kidney препарата (110 мг х риском тяжелых и Уровень убедительности рекомендаций БЛНПГ с отклонением fibrillation patients with назначения меньшей дозы сопряжено с высоким

1.3. Эпидемиология

в ПРИЛОЖЕНИИ Д-1.— Расширен по типу • Hart R.G., Pearce L.A., Asinger R.W., Herzog C.A. “Warfarin in atrial рекомендовано рассмотреть целесообразность по поводу ФП применение антиаритмических препаратов макс. предвозбуждения желудочковФибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 год. Всего:112 страниц.снижения риска кровотечений Проведение катетерной аблации типичного ТП возможно -Расширен по типу • Диагностика и лечение лет с целью ПРИЛОЖЕНИИ Б4.профилактики рецидивов симптоматического — Регулярные, нормальной конфигурациив кардиологии. Москва: Медпресс-информ; 2007.• В случае назначения ФП показано в катетерной аблации для PR<RP• Weinberger BM, Marinchak R, Kowey PR. Наджелудочковые аритмии. В: «Кроуфорд М.Х. (ред.) Диагностика и лечение (уровень доказанности В)в профилактике рецидивов • При невозможности выполнения

1.4. Кодирование по МКБ 10

PR<<RPthe heart. Elsevier Saunders; 2012: 531-559.

1.5. Классификация

Класс рекомендаций IIa

вмешательств. Место катетерной аблации -IIa (уровень достоверности доказательств–С)PR>RP, RP>70 мсand pre-excitation syndromes. In Saksena S, Camm AJ (ed.) Electrophysiological disorders of риск кровотечений[9,15]

около 70-80% пациентов — после повторных катетерных Уровень убедительности рекомендаций II, III, aVF• Saxena S, Bharati S, Lindsay BD, Levy S. Paroxysmal supraventricular tachycardia уровня АД, что позволяет снизить однократной процедуры и и Д3).— отр. Р в отв Electrophysiology. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001; 12: 852-866.гипертонией рекомендован контроль синусовый ритм после в ПРИЛОЖЕНИЯХ Д1 II, III, aVFof Pacing and • Больным ФП/ТП и артериальной не столь высока. Лишь 50-70% больных имеют стойкий работы сердца (дозы препаратов указаны — отр. Р в отв North American Society Б8.при пароксизмальной ФП обеспечения контроля частоты II, III, aVFCardiology and the в 2016 году, представлен в ПРИЛОЖЕНИИ

НЖТ, эффективность катетерной деструкции ситуациях используются внутривенно, а также внутрь, с целью длительного — отр. Р в отв European Society of

антикоагулянтами после ВЧК, рекомендованный европейскими экспертами

аблации других форм

ТП рекомендуется использование 3) ПАРТ (при волокнах Махайма)Arrhythmias of the о возобновлении терапии ФП. В отличие от при тахисистолическом варианте 2) ПАРТ (при пучке Кента)Working Group of контролировать.Алгоритм принятия решения вновь выявленных триггеров частоты ритма желудочков 1) ПОРТ (п. Кента)group from the или, когда фактор риска, послуживший причиной кровотечения, можно лечить и включать аблацию всех • В целях снижения предвозбуждения:a joint expert установленной его причины быть расширено и -I (уровень достоверности доказательств–С)

Тахикардии при синдромах and anatomic bases: a statement from ВЧК при наличии вен и др.), катетерное вмешательство должно Уровень убедительности рекомендаций «скачка» интервала PRto electrophysiologic mechanism

4-8 недель после (например, НЖТ, экстрасистолия из полых приступов ТП.— Начало аритмии со atrial tachycardia according быть возобновлена через

инициирующие факторы ФП сердца для прекращения «скачка» интервала RP;flutter and regular риском инсульта может будут выявлены иные медикаментозного восстановления ритма Чаще индуцируется ЖЭ. Начало аритмии со • Saoudi N, Cosio F, Waldo A, et al. Classification of atrial ТП с высоким аблации лёгочных вен порядке, при неэффективности попыток «скачка» интервала PR;cardiovascular medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011: 771-825.больных ФП и

температурных воздействий. Если в процессе кардиоверсии в плановом Начало аритмии со • Olgin JE, Zipes DP. Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. In Bonoow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, Braunwald E. (ed.) Braunwalds heart disease: a textbook of : Антикоагулянтная терапия у

фактора ФП, с использованием радиочастотных, криотермических или других

• Рекомендовано проведение электрической конфигурацииHeart J 2016; 10: 2-60.(уровень доказанности C)вен, как основного треггерного -I (уровень достоверности доказательств–С)Регулярные, нормальнойwith EACTS Eur Класс рекомендаций I себя изоляцию лёгочных

Уровень убедительности рекомендаций Конфигурацииdeveloped in collaboration и ТП.аблации включает в -IIb (уровень достоверности доказательств– С)Регулярные, нормальнойof atrial fibrillation больных с ФП случаев процедура катетерной Уровень убедительности рекомендаций

rSr’for the management антикоагулянтную терапию у

В подавляющем большинстве

в ПРИЛОЖЕНИИ Д-3),конфигурации, часто в отв. V1 по типу • Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines кровотечения (ВЧК) рекомендовано отменить имеющуюся -I (уровень достоверности доказательств–A).

введения препаратов указаны Регулярные, нормальнойfibrillation. pp: 285-339; Chapter 10 — Preexcitation Syndromes pp: 339-446.• При возникновении внутричерепного Уровень убедительности рекомендаций расстройств, рекомендовано внутривенное введение

PR=RPWilkins, 2008; Chapter 9 — Atrial flutter and присутствии в крови.ФП. [3,9]ТП, протекающих без гемодинамических PR<RP• Josephson M.E. Clinical cardiac electrophysiology. Techniques and interpretation. Lippincott Williams and в случае приёма катетерной аблации источника для прекращения приступов VA≤70 мсof radiofrequency ablation. Int J Cardiol. 2013; 166: e77-79.

дают полноценной информации, тем не менее, увеличенное значение АЧТВ симптоматикой рекомендуется проведение чреспищеводной стимуляции предсердий PR>RP,of heart failure, and the role лечении НОАК не или объективно тяжелой • При невозможности проведения

— отр. Р в отв. II,III, aVF• Chahadi FK, Singleton CB, McGavigan AD. Incessant atrial tachycardia: cause or consequence АЧТВ. Коагуляционные тесты при пароксизмальной ФП, сопровождающейся трудно переносимой -I (уровень достоверности доказательств–А)— отр. Р в отв. II, III, aVF

the heart. Elsevier Saunders; 2012: 559-625.определить МНО и класса для лечения Уровень убедительности рекомендаций — обычно не видны• Camm AJ., Savelieva I, Ho SJ, et al. Atrial fibrillation. In Saksen| S, Camm AJ (ed.) Electrophysiological disorders of : У больных, принимающих АВК необходимо I или III 3.1.1. Консервативное лечение.(slow-slow)pacing. J Electrocardiol. 2002;35 Suppl:159-163.

(уровень доказанности C)минимум одним препаратом ФП .3) атипичнаяusing transesophageal atrial Класс рекомендаций I профилактической терапии как воспроизводимости клинически значимой (fast-slow),reentrant tachycardias by гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, клиренс креатинина.• При неэффективности антиаритмической метода в отношении 2) атипичная• Brockmeier K, Ulmer HE, Hessling G. Termination of atrial

кровотечения рекомендовано оценить 3.2.3.2. Хирургическое лечение.чувствительности и специфичности (slow-fast),tachycardia. JACC; 2016; 67: e27-115.• В случае развития ПРИЛОЖЕНИИ Б4.в силу низкой 1) типичная

patients with supraventricular

Б8 и Б9.

ФП представлен в ФП не проводится АВУРТ:the management of представлен в ПРИЛОЖЕНИЯХ для профилактики рецидивов для подтверждения диагноза Увеличение кратности АВ-проведения после в/в введения АТФ • Blomstrom-Lindqvist C., Scheinman M., Aliot E.M.et al. ACC/AHA/HRS guidelines for

2.1. Жалобы и анамнез

возникновения геморрагических осложнений побочных эффектов. Алгоритм выбора ААП в условиях ЭФИ кратности АВ-проведенияСФП/ТП в случае значительного количества несердечный

Программная стимуляция предсердий 

2.2. Физикальное обследование

Нормальной конфигурации, регулярность зависит от IТП рекомендована оценка Алгоритм ведения больных первого выбора вследствие Класс рекомендаций III, уровень доказательности С.

АВ задержки

противопоказаний)(уровень доказанности C)в качестве препарата [1-5].зависит от степени при отсутствии медицинских Класс рекомендаций I

2.3. Лабораторная диагностика

рецидивов ФП у подтверждения диагноза ФП Может меняться,медицинских показаний и тяжесть кровотечения.с целью профилактики внутрисердечного ЭФИ для синусового ритматерчение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы стационар (в зависимости от существования и оценить

и почечной недостаточности. Единственным препаратом, разрешённым к применению 

условиях чреспищеводного или зубцамомента поступления в выявить источник кровотечения, уточнить давность его гипертрофии миокарда, хронической сердечной недостаточности стимуляция предсердий в Отличен от Р 30 минут от пероральными АКГ рекомендовано при наличии выраженной • Не рекомендована программная Предсердная тахикардиявнутривенно не позднее кровотечений на терапии

длительного контроля частоты прекращены электрическими стимулами. .прекращение приступовантиаритмическими лекарственными препаратами • В случае возникновения ФП как средство быть индуцированы и Внезапное начало и

и/или временная/постоянная электрокардиостимуляция и/или проведена терапия (уровень доказанности А)и хроническом течении ЭФИ они могут

Нормальной конфигурации, регулярные

Проведена электроимпульсная терапия Класс рекомендаций III применяться при персистирующем экстрасистолами, а при проведении PR<RPСне рекомендовано [9,15]Те же ограничения, исключая гипертрофию, распространяются на дронедарон. Дронедарон не должен обычно инициируются предсердными синусового ритма

2.4. Инструментальная диагностика

Iинсульта или ТИА -III (уровень достоверности доказательств– С)Спонтанные пароксизмы ТП Идентичен Р зубцу

поступления в стационар

антиагрегантами больным ФП/ТП после ишемического Уровень убедительности рекомендаций Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности ССино-атриальная реципрокная тахикардияминут от момента пероральными антикоагулянтами и по данным Эхо-КГ.[1-5].окончание аритмии

не позднее 10 • Назначение комбинированной терапии желудочка, превышающей 15 мм

недокументированными приступами сердцебиений 

Постепенное начало и Выполнено электрокардиографическое исследования (уровень доказанности B)гипертрофии миокарда левого других НЖТ (кроме ФП) у больных с

Нормальной конфигурации, регулярныеСКласс рекомендаций I сердечной недостаточности, а также при

индуцируемости ТП и 

PR<RPIназначения НОАК. [9,15]желудочка 40% и менее), с любыми проявлениями рекомендована для оценки синусового ритмабиохимический общетерапевтический (кальций, магний, калий, натрий)очередь рассмотреть возможность (фракция выброса левого

или внутрисердечного ЭФИ Идентичен Р зубцуВыполнен анализ крови • У пациентов ФП/ТП, перенесших ишемический инсульт, рекомендовано в первую функцией левого желудочка в условиях чреспищеводного

Синусовая тахикардия

С(уровень доказанности C)структурными заболеваниями сердца, со сниженной систолической • Программная стимуляция предсердий Другие признакиIIaКласс рекомендаций III класса больным со ПРИЛОЖЕНИИ Д-2.КомплексыQRS

стационар

МНО более 1,7, а для принимающих антиаритмических препаратов I НЖТ представлены в интерв.PR/RPмомента поступления в рекомендован при значениях • Не рекомендовано назначение ФП, ТП и другими Соотношение10 минут от активатора плазминогена не в ПРИЛОЖЕНИИ Д-1.

2.5. Иная диагностика

дифференциальной диагностики между

Р зубецВыполнен осмотр врачом-кардиологом не позднее использованием рекомбинантного тканевого регулярного длительного применения активность предсердий. Сведения для проведения Вид тахиаритмииУровень достоверности доказательств• Системный тромболизис с

ФП проводится путем 

ФП – высокочастотная нерегулярная и/или полиморфная электрическая СУ – синусовый узел.Уровень убедительности рекомендацийинсульта, см. ПРИЛОЖЕНИЕ Б7.Медикаментозная профилактика рецидивов как на наличие в крови;Критерии качествадо 12 дня, ориентируясь на размеры -IIa (уровень достоверности доказательств– С)частотой более 250 уровня концентрации препарата чреспищеводных электрограмм в Нередко при ПТ, атипичном ТП и волнами F/f для уточнения 2.5.1. Электрофизиологическое исследованиескорость кровотока в с ФП/ТП относят определяемые достижением целевых значений

(медикаментозной или электрической клапанов сердца. [4,9].• Трансторокальное эхокардиографическое исследование ЭКГ (от 24 ч Класс рекомендаций I, уровень доказательности Bэпизодах аритмии.Класс рекомендаций I, уровень доказательности AНЖТ представлены в

аритмии, а также оценке 

с любыми формами МНО для больных, получающих сочетание АВК диапазон целевых значений раза в 4-6 недель. [4,9].вПРИЛОЖЕНИЯХ Б8 и кровотечения у больных

качестве потенциальных факторов инсульта и тромбоэмболий Наличие ФП или подтверждение или исключение ФП/ТП, а также в обследовании пациентов признаков

кровообращения. [3-4, 9].

Класс рекомендаций I, уровень доказательности C.или ФП оценить переходы из одного уровня физической активности, степени эмоционального напряжения, а также под в минуту (см. рис.6-Б); и 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 во время бодрствования ФП, которая послужила поводом наблюдаться различные типы рецидивирования пароксизмов. У одного и

3.1. Антиаритмическое лечение трепетания предсердий.

попыток радикального интервенционного

устранения неэффективны или кардиоверсии или радикального 

мероприятий (обычно, электрической кардиоверсии).ФП длительностью более до 48 часов суток от момента ФП.прокаинамида**, пропафенона**, соталола** или амиодарона** (дозы и схемы Любой впервые диагностированный По характеру течения

в минуту).до 100 в 

В зависимости от АВ-проведения, когда все RR 

Вследствие высокой частоты частотой предсердной импульсации предсердиях. Атипичное ТП обычно кавотрикуспидального истмуса. Примерами атипичного ТП «истмус-независимому» ТП относятся все импульсации (волн F) 280 в минуту

на желудочки от в ПРИЛОЖЕНИИ Д-2.

этих же ЭКГ вокруг трикуспидального клапана отсутствием изолинии между Ведущим электрокардиографическим признаком β-адреноблокаторов, дигоксина** и их комбинации, а также верапамила**, которые в острых в правом предсердии правого желудочка) (см. рис.2-А); «редкий» вариант типичного ТП типичное ТП подразделяется фиброзным кольцом трикуспидального волны возбуждения по

циркуляция импульса происходит топографии макро-реэнтри аритмии выделяют 

примерно в 4-5 раз чаще, чем у женщин.проявлениями атеротромбоза, включёнными во всемирный почти 10% страдают ФП. Примерно треть всех реже, чем ФП, приблизительно в 7-10% случаев всех суправентрикулярных настоящее время насчитывается I класса (пропафенона**, дтаиэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин или лаппаконитина гидробромида**) или антиаритмических препаратов III класса (соталола** и амиодарона**), дозы препаратов указаны Фибрилляция предсердий – самая распространённая тахиаритмия

(re-entry) в мышечных структурах, выстилающих места их экстрасистолы. Электрофизиологическими механизмами очаговой

из ЛВЛВ.Обозначения: ЛВЛВ – электрограмма из устья Рис. 1. Возникновение приступа фибрилляции устьях легочных вен, отражением которой на факторам.ФП и ТП с бета-адреноблокаторами или верапамилом** (см. ПРИЛОЖЕНИЕ Д-1).

несердечных факторов развития (соталол**, дронедарон и амиодарон**, см. ПРИЛОЖЕНИЕ Д-1) менее эффективны в сердечных клапанов (чаще — ревматический стеноз митрального пороки сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или генетическую предрасположенность лежат сходные этиологические другими формами НЖТ сочетания ФП и другую без чёткой активностью предсердий с имеют т.н. пилообразный характер хотя минуту) и отсутствием чёткой амиодарона**. (см. Алгоритмы в ПРИЛОЖЕНИЯХ представляет собой правильный

возбуждения по топографически диагнозе необходимо отдельно имеет свои специфические одних и тех (ТП) — нередко объединяются термином Therapeutic Range) – время нахождения больного ЭКГ – электрокардиограммапо ХолтеруФК – функциональный классТИА — транзиторная ишемическая атакаСКФ – скорость клубочковой фильтрациитахикардия

без подъёма сегмента НПАКГ — непрямые антикоагулянты

МА — мерцательная аритмияКТИ — кавотрикуспидальный истмусКАГ — коронароангиографияИБМ – ишемическая болезнь мозгаДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапияВПУ — Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPWБГО — «большое» геморрагическое осложнениежелудочков (β-адреноблокаторов, дигоксина** и верапамила**).

нижних конечностейАВ — атриовентрикулярное

URLIII фазы• Приложение Д-4. Характеристика новых пероральных • Приложение Д-2. Дифференциальная диагностика наджелудочковых поддержания TTR >70% у больных, принимающих антагонисты витамина и их значимость • Приложение В. Информация для пациентовбольных ФП, переживших плановое чрескожное антитромботической терапии у • Приложение Б9. Алгоритм тактики лечения инсультомтерапииу больных с при БЕССИМПТОМНОЙ фибрилляции • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента• Приложение А• 4. Реабилитация• 3.2. Антиаритмическое лечение фибрилляции • 2.4. Инструментальная диагностика• 1.5. Классификация• 1.1. Определение• Фибрилляция и трепетание • Прикреплённые файлы• Диагностика

сайте, не должна использоваться с учетом заболевания • Выбор лекарственных средств не должна заменять непоправимый вред своему Если трепетание предсердий было зарегистрировано до аблации ФП, должна быть рассмотрена катетерная аблация кава- трикуспидального перешейка в рамках процедуры аблации ФП.BУДCДля контроля частоты желудочкового ритма при ФП у пациентов с обструктивной болезнью легких следует рассмотреть целесообразность использования недигидропиридиновых антагонистов кальция (дилтиазема или верапамила).IРЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХСI

СУ больных с ФП и сахарным диабетом рекомендуется контролировать все сердечно-сосудистые факторы риска, включая АД, уровень липидов в крови и др.Приложение 11ССБольным с ОКС и ФП следует провести ЭКВ, если отмечаются тяжелое нарушение гемодинамики, рефрактерная к антиангинальной терапии ишемия или не удается добиться адекватного контроля ЧСС с помощью лекарственных средств.Приложение 10СБольным с митральным стенозом и ФП(пароксизмальной, персистирующей или постоянной) показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.Приложение 9СУ пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки.Рекомендации

C

IУДCСРекомендацииВарфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначения любых лекарственныхсредств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.

Контроль частоты сердечных сокращений у беременныхПриложение 6

<9,0Снизить или пропустить очередную дозу,МНОс эноксапарина натрияна эноксапарин натрияПри переходе с ривароксабана на варфарин, следует одновременно принимать АВК и ривароксабан до тех пор, пока МНО не повысится до ≥2,0с дабигатрана этексилатана дабигатран этексилатПриложение 4• ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота);ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮПри проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию.АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардияРецензенты: Бедельбаева Гульнара Габдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтических дисциплин Института дополнительного и профессионального образования КазНМУ им. С.Асфендиярова, г.Алматы.• Риб Елена Александровна – PhD, кардиолог, ассистент кафедры внутренних болезней № 2 НАО «Медицинский Университет Астана», г.Нур-Султан.

РК, 2019• значимые («большие») геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии при ФП, требующие экстренного хирургического вмешательства; наблюдения за пациентами в условиях специализированного отделения;Показания для экстренной госпитализации:ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [5,8]Сопутствующая биатриальная модификация операции «Лабиринт» или изоляция легочных вен может рассматриваться у бессимптомных пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.IIа

СIIа

IIаB САнтикоагуляция для предотвращения инсульта должна продолжаться неопределенно долго после очевидно удачной процедуры катетерной или хирургической аблации ФП у пациентов с высоким риском инсульта.IIаАРекомендацииХирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов с ФП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.

После процедуры хирургической окклюзии/иссечения ушка левого предсердия рекомендовано продолжать антикоагулянтную терапию у пациентов с риском развития инсульта.• не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений.

• высокий периоперационный риск (при хирургическом удалении, резекции, ушивании);6. Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия:• тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации);• наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия).5. Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП. Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая:• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);Противопоказания:

3.2. Антиаритмическое лечение фибрилляции предсердий.

• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.• острый период инсульта и инфаркта миокарда;

• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;Показания:• наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТсердца;• острые респираторные заболевания;• отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.• обострение хронических заболеваний;

• анемии и коагулопатии тяжелой степени;• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;

1. Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия:СимвастатинГиполипидемические препараты. Статины и комбинированные средства.Ингибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФПтаблетки, 20-80 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калияIIa Bконтролем АДтаблетки, 40-80 мг/сутки под

КандесартанЭплеренонIIa BподподподIIa B/CКлопидогрелАцетилсалициловаяРивароксабан№ п/пАнтиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)

короткодействующей формы)

Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)

I АБисопролол

таблетки, 200 мг – 3 раза в сутки в течение 2 недель, затем снижая дозу до 2 таб./сутки – 2 недели и переходя на индивидуальную поддерживающую дозу 200-100 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).таблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг- 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л)РивароксабанНадропарин

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсиив/в в течение часа, затем 50 мг/часУДМедикаментозное лечениеДвойная терапия с любым ОАК + клопидогрел 75 мг/сутки может быть рассмотрена у отдельных пациентов как альтернатива началу тройной терапии.У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС без стентирования коронарных артерий двойная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота/клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период до 12 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.IIаТаблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапииВозобновление приема ОАК после свершившегося кровотечения рассматривается у пациентов мультидисциплинарной командой специалистов, учитывая выбор различных антикоагулянтов, вмешательств для уменьшения риска инсульта, устранения факторов, способствующих рецидиву кровотечения и оценивая риск инсульта.СIIаУДПримечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики.

(вред)НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин) или ацетилсалициловой кислотой и рекомендованы пациентам с ФП и перенесенным инсульт.

BСIIIТаблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФПНОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана.НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (УД – С).В(вред)АПри начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, ривароксабан, эдоксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин).Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у женщин с ФП с числом баллов 2 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациенток).Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем женщинам с ФП с числом баллов 3 и более по шкале CHA2DS2-VASc.КлассНПВС)Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределыНарушенная функция почек (наличие хронического диализа илиФактор рискаЗаболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклерозСердечная недостаточность/дисфункция ЛЖУ каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе[5,6].С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии:BBIIIС

BРекомендацииВBиАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ.У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии.BАмиодарон наиболее эффективен в предотвращении рецидивов ФП, чем другие ААП, но экстракардиальные токсические эффекты встречаются достаточно часто и увеличиваются со временем приема. По этой причине другие ААП должны рассматриваться в первую очередь.IДронедарон, флекаинид, пропафенон или соталол рекомендованы для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ и безпатологической

СВВДля кардиоверсии при ФП/ТП эффективная антикоагуляция рекомендована в течение как минимум 3 недель перед процедурой.BУ пациентов с ИБС и/или структурными изменениями сердца амиодарон рекомендован как средство для фармакологической кардиоверсии при ФП.АBострой гемодинамической нестабильности для восстановления сердечного выброса.BОбщие рекомендацииРекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13• если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающий ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.

• профилактика ТЭО;450-600 мгв/вза 1-2 часаПоследую щая дозавыбора• типичные ангинозные боли или ухудшение сократимости левого желудочка;• если у пациента неконтролируемая ЧСС;Рисунок 3. Алгоритм выбора стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритмаРисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленной ФП• время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);

• достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);• при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог,эндокринолог).

• оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки);Дальнейшее ведение:ВРозувастатинАПантопразолГидрохлоротиазидВконтролем диуреза, уровня калиятаблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АДIIa Bтаблетки, 4 мг/сутки, под контролемтаблетки, 25-50 мг 1 раз в сутки полАнтогонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляцииIIa BЭналаприл

таблетки, 150-300 мг, дважды в день

таблетки, 2,5 мг, два раза в суткиКлопидогрелАнтитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапииАнтикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсииУДТаблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств.недостаточности, нельзя при синдроме WPW)Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)I АКарведилолАмиодарон

Антиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсиитаблетки, 5 мг – 2 раза в сутки, 2,5 мг –

Дабигатран этексилаттаблетки, доза подбираетсяНадропаринпоказатель)Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов)№• Режим IV –свободный.• гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома;АВ – узелкупирует150-250происхождения120-250АВ-узелАВ узловая реципрокнаяпроведение 3:1,сохраняется400-600каждым QRS100-180ИсточникРитмсвязи жалоб больного с эпизодами ФП по данным ХМЭКГ.Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована всем пациентам с ФП дляBКлассОдним из наиболее эффективных подходов в настоящее время является создание так называемой «Heart team» в составе кардиолога, интервенционного кардиолога-аритмолога и кардиохирурга для решения вопросов оптимизации ведения пациента с аритмиями; у пациентов с осложнениями ФП (кровотечения, инсульты) оправдано согласование тактики ведения больных со специалистами мультидисциплинарной команды: кардиолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, хирург, эндокринолог, врач-эндоскопист, врач лучевой диагностики .• консультация эндокринолога – наличие симптомов патологии щитовидной железы, нарушений гликемического профиля;По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHADS -VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED).• нерегулярные интервалы RR;• 12-канальная ЭКГ покоя:

• гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном каждые 6 месяцев, при ухудшении состояния, вероятно обусловленного приемом амиодарона.

• общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.

Жалобы и анамнез – ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, выяснение провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появление симптомов сердечной недостаточности при приступе (одышка, отеки и др.), частоты их возникновения, продолжительность, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД, или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.1-2 баллаТаблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкалаHAS-BLED)Средний рискНизкий рискРиск ТЭОантиаритмических препаратов: прокаинамида**, пропафенона** или амиодарона** (при продолжительности ФП Выраженные симптомы; изменена повседневная активность ввиду симптомов ФПНет симптомов, связанных с ФПМодифицированная оценка EHRAперсистирующая

ПароксизмальнаяФормы ФП

из 4 стран— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место и/или результаты небольших исследований,ретроспективных исследований, регистровУровень ВПо данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны и в некоторых случаях могут быть вредныКласс IIbподкласса а или bобщему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны

КлассDВысококачественный мета-анализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.приёма пропафенона**

Синдром Вольфа-Паркинсона-УайтаEuropean Heart Rhythm 

ЭФИчастота сердечных сокращенийЧПЭхоКГхолтеровское мониторирование ЭКГХЛВП300 мг пропафенона** внутрь, а при сохранении фракция выброса левого желудочкаУДтрепетание предсердийССЗсахарный диабетРКИнестероидные противовосполительные средстваНМГлевое предсердиеКАГингибиторы ангиотензин превращающего ферментаГЭРБактивированное частичное тромбопластиновое время

АЛТантагонист витамина К

ААПСокращения, используемые в протоколе:I 48.4Персистирующая форма фибрилляции предсердийКодNB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в 1 минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) .

от «9» июля 2020 годаактивности предсердий с 

по результатам записи Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности Bпо стандартной ЭКГ препаратовI класса (лаппаконитина гидробромид**, пропафенон**, Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин и др.) или/иIII класса (амиодарон**, сотатол**, дронедарон). Дозы препаратов представлены 1-5% до 0,5-0,8%.

аорте, высокая (IV) степень спонтанного эхоконтрастирования, а также низкая риском ИИ/СЭ у больных 3 недель с восстановлении синусового ритма поражения миокарда и петлевые регистраторы ЭКГ.требуется длительное мониторирование портативных ЭКГ-регистраторов событий. [2,4,9].пароксизмальных и персистирующих ТП и ФП. [2,4,9].ФП, ТП и другими

для постановки диагноза покое рекомендовано пациентам 

случаев составляет 2,5-3,5. Диапазон целевых значений искусственными клапанами сердца не реже 1 геморрагических осложнений представлен В случае развития ритма желудочков. Соталол** не должен применятся данной шкале в для оценки риска Класс рекомендаций I, уровень доказательности C.проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на • При впервые выявленных больных недостаточностью кровообращения, является амиодарон**.В остальных случаях амиодарон** не должен использоваться аритмии при физикальном нестабильности и недостаточности недостаточности [1-4].пациента с ТП характеристики АВ-узла, обычно наблюдаются обратимые В зависимости от (см. рис. 6-А); 2) тахисистолический вариант (частота более 100

частоты ритма желудочков 

только та форма этапах заболевания могут формы предшествует период от проведения кардиоверсии, а также любых более 7 суток, если попытки ее ритма с помощью устранения проведения специальных или повторно возникшая кардиоверсии в сроки до истечения 7

считают впервые выявленной постоянная (хроническая).

1.5.2. Классификация фибрилляции предсердий.ТП (частота более 100 диапазоне от 60 ТП (рис.3).предсердно-желудочкового проведения. При постоянной кратности Обозначения: ЧПЭГ – чреспищеводная электрограмма, A – осцилляции предсердий, V – осцилляции желудочков.Рис. 5. Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с или рубцов в входа возбуждения область К атипичному или трепетания предсердий (ТП) с частотой предсердной и кратностью проведения другими НЖТ представлены направлении «по часовой стрелке» – они положительные в варианте циркуляции импульсов II, III и aVF, а также с Обозначения: ВПВ – верхняя полая вена, НПВ – нижняя полая вена, ПП — правое предсердие, ТК – трикуспидальный клапан, КТИ – кавотрикуспидальный истмус, МК – митральный клапан, ЛП – левое предсердие.Рис. 2. Схемы циркуляции возбуждения «против часовой стрелки» (при взгляде из направления движения импульса полой вены и обязательное повторное прохождение При типичном ТП В зависимости от и ТП обнаруживается больных со стабильными старше 80 лет

число, как минимум, удвоится [3,10]. Трепетание диагностируется существенно в 2012 году, в Европе в [4,5].повторный вход возбуждения вен, а также предсердные происхождения, индексом 2 – электрические сигналы эктопии легочной вены.тахикардии (как монофокусной, так и хаотической).электрическая активность в субстрата к триггерным Для возникновения устойчивых

удается выявить каких-либо кардиальных или гипокалиемия,. Отдельно выделяют ФП/ТП, связанные с поражением иные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, ИБС, первичные заболевания миокарда, врожденные и приобретённые ТП и ФП в сравнении с регистрируется в случаях

полной АВ-блокады). Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в собой наджелудочковую тахиаритмию, характеризующуюся хаотической электрической

ТП чаще всего до 400 в [2,3]. По ЭКГ ТП к предсердным тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны и ТП в формы, каждая из которых нередко встречаются у Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий TTR — (The Time in ЧСС — частота сердечных сокращенийХМЭКГ — суточное мониторирование ЭКГ ФВ — фракция выбросаСЭ — системные эмболии

РЧА — радиочастотная катетерная аблацияПОРТ — пароксизмальная ортодромная реципрокная ОКСбпST — острый коронарный синдром НЖТ – наджелудочковая тахикардияЛЖ – левый желудочек сердцаКТ – компьютерная томографияИПН – ингибиторы протонного насосаЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ДИ — доверительный интервалэлектрофизиологии, аритмологии и электростимуляции

времяАПАНК — атеросклероз периферических артерий АБ — атеросклеротическая бляшкаID:антикоагулянтов, изученные в исследованиях при внутривенном введении.внутрь• Приложение Г3. Шкала оценки вероятности больных фибрилляцией предсердий предсердий, подвергаемых кардиоверсии предсердий антитромботической терапии у • Пприложение Б10. Алгоритм выбора режима пациента, перенесшего внутричерепное кровоизлияние.у больных ишемическим

без опыта антикоагулянтной • Приложение Б5. Алгоритм назначения антикоагулянтов частоты желудочковых сокращений • Приложение А3. Связанные документы• Список литературытрепетанием предсердий.предсердий.• 2.3. Лабораторная диагностика

10• 1. Краткая информация

версии КонсультантПлюс.• Госпитализация• Классификациямобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном и его дозировку беспокоящих вас симптомов.

мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и • Занимаясь самолечением, вы можете нанести ТП рекомендуется для пациентов с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве лечения первой линии, с учетом предпочтений пациента.Учащающую стимуляцию предсердий при трепетании следует рассматривать как альтернативу электрической кардиоверсии при наличии в лечебном учреждении соответствующей аппаратуры и опыта.КлассНеселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП.СУ больных с ФП, развившейся во время острого заболевания легких или обострения хронической болезни легких, лечение следует начинать с коррекции гипоксемии и ацидоза.Приложение 12IЕсли применение бета-адреноблокатора не возможно, для контроля ЧСС у больных с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение недигидропиридинового антагониста кальция (дилтиазема или верапамила).IУДC

Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС следует рассмотреть возможность внутривенного введения недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамила, дилтиазема), если отсутствуют клинические признаки сердечной недостаточности.I

УДСIУДCСледует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1.СРЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦАДля симптомных послеоперационных пациентов с ФП, с целью восстановления синусового ритма, должны назначаться антиаритмические препараты.При гемодинамически значимых послеоперационный ФП рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии или антиаритмических препаратов.КлассНОАК следует избегать во время беременности и у женщин, планирующих беременность.

3.3. Антитромботическая терапия больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий.

IРекомендации по ведению беременных пациенток с ФП.

Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия . По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,4% случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6‐й по12‐й неделями беременности.Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочнымиэффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях .При ФП вовремя беременности чаще возникают осложнения у плода. У пациенток без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности .МНО должно снизиться в течение 24-48 часов участить определение МНО, при необходимости витамин К, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО>5,0 но

<5,0ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА

Отменить эноксапарин натрия и принять дабигатран этексилат за 2 часа до того, времени,когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрияс ривароксабанана варфаринПрекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0с варфарина• начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО(2,0-3,0).

• возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее70%;Приложение 2При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3).Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГУказание на отсутствие конфликта интересов: нет.

• Камиев Ринат Токтажанович – аритмолог отделения сердечно-сосудистой хирургии РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».медицинских услуг МЗ

• ФП с тромбоэмболическими осложнениями;• связанные с процедурами интервенционного аритмологического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС/ окклюзия ушка левого предсердия, различные модификации операции «Лабиринт»), не требующие экстренного хирургического вмешательства, но подлежащие устранению в условиях стационара.Индикаторы эффективности лечения: см. Амбулаторный уровеньАМодификации операции «Лабиринт», особенно при возможном минимально инвазивной доступе, выполняемые опытным хирургом в специализированном центре и согласованные со специалистами «Heart team» могут рассматриваться как способ терапии у пациентов с симптомной рефрактерной персистирующей ФП или постаблационной ФП для облегчения симптомов.IIа

Аблацию ФП следует рассматривать как стратегию избегания имплантации ЭКС у пациентов с ФП-зависимой брадикардией.Аблацию следует рассматривать у симптомных пациентов с ФП и сердечной недостаточностью со сниженной ФВ левого желудочка для улучшения переносимости симптомов и увеличения сердечного выброса, если подозревается развитие тахикардии индуцированной кардиомиопатии.

IIаB СКатетерную аблацию ФП следует рассматривать как терапию первой линии для предотвращения рецидивов ФП и для улучшения переносимости симптомов у пациентов с симптомной пароксизмальнойФПкакальтернативуантиаритмическим препаратам, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы.IТаблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП.B

УД• несоответствие морфологии ушка левого предсердия форме имплантируемого окклюдера (при эндоваскулярной окклюзии);

Противопоказания:• ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких).• высокая легочная гипертензия;• эпизоды тромбоэмболии в анамнезе;• длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.

• низкая ФВЛЖ (менее30%);• радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.• наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;• острые респираторные заболевания;Противопоказания:

3. Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI:• значительные нарушение функции печени и почек;

• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;• показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;• острый период инсульта и инфаркта миокарда;Противопоказания:Хирургическое вмешательство:таблетки, 10-20 мг/сутки

капсулы, 20 мг дважды в суткитаблетки, 12,5-50 мг/сутки под контролем диуреза,АДФуросемидконтролем АДтаблетки, 25-100 мг/сутки подВалсартан

Блокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляцииIIa B

мг/сутки под контролем АДконтролем АДконтролем АДконтролем АДтаблетки, 2,5 мг один раз в суткиIIa B/CАнтитромбоцитарные препараты для двойной и тройной комбинированной терапии

Антикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсииТаблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств:

таблетки, 0,125-0,25 мг один раз в деньтаблетки, 90 мг два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозыАнтагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приематаблетки, 3,125 – 25 мг два раза в деньБета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема

Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдромеWPW)Апиксабан

таблетки, доза подбирается индивидуально под контролем МНО (целевое МНО 2-3)раствор для инъекций, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.

при стратеги и «таб. в кармане»раствор для инъекций, 5 мг/кг

Способ примененияНемедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровеньВСУ пациентов с ФП и риском инсульта при стабильном течении ИБС после стентирования коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1 месяца для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.

СB

У всех пациентов с ФП, планирующих прием ОАК, следует предупреждать или лечить алкогольную зависимость.При приеме дабигатрана этексилата уменьшение дозы до 110 мг дважды в день у пациентов старше 75 лет можно рассматривать для уменьшения риска кровотечения.

КлассРисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепного кровотечения.IIIС

терапия ОАК.IIа

Оценка риска кровотечений Антикоагуляция гепарином натрия или НМГ немедленно после развития ишемического инсульта не рекомендуется для пациентов с ФП.scaleНОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации.А(вред)IIIIВBАРекомендацииПрием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты,кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.)пределов нормы))

Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)Инсульт/ТИА/тромбоэмболияБаллы

• биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина.ФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок10).IIаIIатерапии для контроля частоты.Комбинированная терапия с использованием нескольких ритмурежающих препаратов должна рассматриваться в случае неэффективности однокомпонентной терапии (недостижение целевого уровня ЧСС).IТаблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФПнет пользыПредшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП.

Антиаритмические эффекты препаратов без антиаритмического действия

CЭКГ в начале приема ААП должна рассматриваться для мониторирования ЧСС, определения продолжительности QRS комплекса и QT интервала, а также возможной АВ-блокады.ВДронедарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов со стабильным течением ИБС и без ХСН.АПовторная ЧПЭхоКГ для подтверждения исчезновения тромбов внутри полостей сердца может рассматриваться перед проведением кардиоверсии.IIBстенозе).BI

IЭлектрическая кардиоверсия при ФП рекомендована в случаяхВоздействие на риски сердечно-сосудистых заболеваний и предупреждение действия триггеров ФП должны обеспечиваться у пациентов с ФП для облегчения задачи по удержанию синусового ритмаУД— катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ — амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечныхпобочныхэффектов.• клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них;• коррекция нарушений ритма.Выделяют 5 основных целей долговременного лечения пациентов с ФП, которым было отказано с немедленном восстановлении синусового ритма:

за 10 минутПропафенон

5-7 мг/кгНачальная дозаРисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их• если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;• если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на усилия по восстановлению ритма/контролю ЧСС;Первоочередной задачей при выявлении у пациента пароксизмальной ФП ТП является профилактики инсульта и других ТЭО. Если длительность пароксизма ФП≥48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП или 3-х недельная антикоагулянтная терапия (смотреть Таблицу 21, пункта 5, пп.5.3). При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина натрия; гепарин натрия продолжается процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели у пациентов без риска ТЭО и неопределенно долго у пациентов,имеющихфакторы риска инсульта. Антикоагулянтная терапия показана как в случае электрической кардиоверсии, так и медикаментознойКарта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы:• достижение целевого уровня МНО(2,0-3,0);• уменьшение рецидивов ФП/ТП;• динамическая оценка рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений;• регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.Хирургическое вмешательство: неттаблетки, 20-80 мг/суткиАкапсулы, 20 мг, дважды в суткиИнгибиторы протонной помпы для лечения/предотвращения осложнений антикоагулянтной или двойной/тройной терапии у пациентов с ФПВконтролем диуреза, уровня калия

ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, подТелмисартантаблетки, 40-80 мг/сутки, под контролем АДКандесартанЭплеренонIIa Bнефракционированного (НФГ) гепарина** или подкожное введение таблетки, 2,5-20 мг/сутки, контролем АД

IIa B

ПропафенонРивароксабанB/СIIa C

IIa BСпособ применениятаблетки, 100-200 мг, один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QTc (не более 440 мсек).Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечнойI А

таблетки, 50-100 мг, дважды в день

таблетки, 2,5-10 мг, один раз в день5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час1 раз в сутки у пациентов с низкой массой тела (≤60 кг), умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-50 мл/мин), а также в случае сопутствующего приема ингибиторов Р-гликопротеинаАпиксабан

осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/минАнтагонист витамина К Варфаринпредшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.Гепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольныйУД

Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств

Немедикаментозное лечение:• тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии);70-130RP<PR

правильныйот Р волны синусовогоправильный180-250Временное снижение проводимости

75-150 (часто

Замедление частоты, нерегулярностьнеправильныйприсутствует передправильный

(в мин.)АритмияСуточное мониторирование ЭКГ должно рассматриваться у определенной группы пациентов для оценки эффективности контроля ЧСС у симптоматичных пациентов, а также для оценкиСIРекомендации

• консультация других узких специалистов – по показаниям.

• консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для определения показаний, проведения ЭФИ, катетерной аблации, окклюзии ушка левогопредсердия;• наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).• вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в1 минуту);Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме.

• калий крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:Диагностические критерииКлассификация ТП – типичная и атипичная.

Низкий рискВысокий риск2 баллаНизкий рискгепарином** не рекомендовано. [9,15]

Индекс CHADSVAScТяжелые

ОтсутствуютТаблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA.Длительнаянезависимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП

Таблица 4. Классификация по течению и длительности аритмии.• Подключено 300 клиник из 4 странВ основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертовДоказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализахКласс III

рассматриватьФормулировка зависит от

По данным клинических исследований и/или поТаблица 2. Классы рекомендацийКогортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.А

AssociationEHRAэлектрокардиостимуляторЧССчрескожное коронарное вмешательство

ХМЭКГфибрилляция предсердий

ФВЛЖтромбоэмболические осложненияТП

сердечная недостаточностьСДострый коронарный синдромНПВС

международное нормализованное отношениеЛПимплантируемый кардиовертер-дефибрилляторИАПФвнутрисердечное электрофизиологическое исследованиеАЧТВартериальное давлениеАВК

внутрьДата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2019 г.)

Типичная форма трепетания предсердийI 48.1МКБ-10Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в 1 минуту со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотойсокращений желудочков.Министерства здравоохранения Республики Казахстани мономорфной электрической стандартной ЭКГ. В этом случаем

активности предсердий. [4,5,9].с плохо различимыми нормализационных тромбоэмболий с и УЛП, осложнённые бляшки в К факторам, ассоциированным с высоким дабигатран этексилат** — при величинах АЧТВ, превышающих лабораторную норму.

АВК в течение решения о плановом 

наличия признаков структурного телефону, а также имплантируемые диагноза пароксизмальной ФП

диагноза ФП/ТП рекомендовано использование частотных параметров при 

с любыми формами дифференциальной диагностики между Проведение ЭКГ необходимо 12-ти отведениях в факторами риска инсульта, но в большинстве

МНО для больных, получающих монотерапию АВК, составляет 2,0-3,0. Для больных с рекомендован контроль МНО 

гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, клиренс креатинина.Алгоритмведениябольных ФП/ТПв случае возникновения тропонины Т иI.Г1. В дополнении к (СЭ). С 2010 года и др.) [1-4].и выраженности субъективных

отмечается.ФП и ТП, а также вне 

наличия признаков гемодинамической наличие явлений сердечной • Рекомендуется при опросе факторов, влияющих на функциональные А. – нормосистолический вариант, Б. – тахисистолический вариант.

100 в минуту При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от в диагнозе указывается

ФП на различных Обычно установлению постоянной 

причинам. Последнее подразумевает отказ именуется ФП продолжительностью о восстановлении синусового требующая для своего Персистирующей является первично медикаментозной или электрической дабигатрана этексилата** говорит о его эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться

и выраженности симптомов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и хроническое течение.в минуту) и тахисистолический варианты (средняя частота в

кратности (например, чередование АВ-проведения 2:1, 3:1 и 6:1) – о неправильной форме и определённой, нередко меняющейся кратностью

желудочки 2:1 и 3:1.ТП (рис.5).клапана, вокруг лёгочных вен состав цепи повторного («по часовой стрелке»).Рис. 4. Правильная форма типичного импульсации (волн F) 250 в минуту типичным ТП и циркуляции импульса в ЭКГ. Важно отметить, что при частом амплитудой в отведениях А. Частый вариант «против часовой стрелки», Б. Редкий вариант «по часовой стрелке».направлении, т.е. «по часовой стрелке» (см. рис.2-Б).вокруг трикуспидального клапана

«истмус-зависимым». В зависимости от в него нижней типа ТП является или «истмус-независимое» ТП [1-3].

1.5.1. Классификация трепетания предсердийФП составляет 10,7%. У мужчин ФП 

ФП и ТП. Анализ 63 589 дабигатрана этексилата** пациентам старше 75 с возрастом, так среди лиц 50 лет их европейского общества кардиологов вызваны электростимуляцией предсердий триггерная активность и экстрасистолы из полых

электрические сигналы синусового устья левой верхней 

(по типу «Р на Т», см. рис.1) и/или пробежки предсердной является патологическая высокочастотная аритмии, а также 3) индивидуальных модулирующих влияний, повышающих восприимчивость аритмогенного не встречается .этексилата** 150 мг 2 при тщательном клинико-инструментальном обследовании не и ривароксабана** 20 мг 1 и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, апноэ сна и имеют те или

В основе возникновения ФП и ТП 

ритма желудочков [1-3]. Последний признак не желудочков (при условии отсутствия Фибрилляция предсердий представляет одном отведении ЭКГ. Волны F при (обычно от 250 или левом предсердии

Трепетание предсердий относится практике термин «мерцание-трепетание предсердий» неправомочен. При сочетании ФП

две отдельные нозологические схожие этиологические факторы, патогенетическими механизмы и WPW — Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен)ЭхоКГ – эхокардиографияЧП-ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиографияХБП — хроническая болезнь почекУЛП — ушко левого предсердияСША — соединённые штаты АмерикиРФ – Российская ФедерацияПИКС — постинфарктный кардиосклерозОКС — острый коронарный синдром

НМГ — низкомолекулярный гепаринЛПС — лекарственно покрыты стент

КПК — концентрат протромбинового комплексаИМ – инфаркт миокардаЖКК -желудочно-кишечное кровотечениеГМС — голометалический стентспециалистов по клинической АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое

АКГ — антикоагулянтААП – антиаритмические препараты

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (7-10 лет)характеристики новых оральных применения антиаритмических препаратов при регулярном приеме кровотечений (шкала HAS-BLEED)

тромбоэмболических осложнений у у больных фибрилляцией • Приложение Б11. Алгоритм выбора режима предсердий, принимающего антикоагулянтыантикоагулянтной терапии у возобновлении терапии антикоагулянтами

у больного ФП фибрилляции предсердий

• Приложение Б3. Алгоритм длительного контроля рекомендацийдабигатрана этексилат** возможно применение специфического медицинской помощис фибрилляцией и • 3.1. Антиаритмическое лечение трепетания • 2.2. Физикальное обследование• 1.4. Кодирование по МКБ • Термины и определениядоступны в коммерческой

• Лечение (стационар)• Общая информация• Сайт MedElement и

назначить нужное лекарство наличии каких-либо заболеваний или MedElement и в Мобильное приложение «MedElement»B

ВРекомендации

СIУДCрекомендован только клопидогрел**. С целью защиты велика вероятность рецидива.СБольным с ФП и активным заболеванием щитовидной железы рекомендуется антитромботическая терапия с учетом наличия других факторов риска инсульта.КлассПрименение флекаинида или пропафенона у больных с ФП и ОКС не рекомендуется.СДля замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС.КлассЦелесообразность раннего оперативного вмешательства на митральном клапане следует рассматривать у больных с тяжелой митральной регургитацией, сохранной функцией ЛЖ и впервые возникшей ФП даже при отсутствии симптомов, особенно если может быть выполнена реконструктивная операция.Больным с ФП и клинически значимой митральной регургитацией показана терапия антагонистами витамина К (варфарином) с целевым МНО 2,0-3,0.

КлассУ пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией.СЗакрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий.(пероральный антикоагулянт, ацетилсалициловая кислота** и клопидогрел**) рекомендовано назначить в Приложение 8B

BРекомендации

BЭлектрическая кардиоверсия может быть выполнена безопасно на любых сроках беременности, рекомендуется у пациенток с гемодинамически нестабильной ФП, и в тех случаях, когда риск продолжающегося приступа ФП считается высоким для матери или плода.Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтомуне рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.Антикоагуляция у беременныхКонтроль ритма сердца у беременныхФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболеваний сердца в анамнезе. У пациенток с ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии.Приостановить терапию варфарином, витамин К (2,5 -5,0 мг peros).

Прервать лечение варфарином, витамин К 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К каждые 12 часов для стабильности МНО>3,0 ноПриложение 5на дабигатран этексилат(пероральный антикоагулянт, ацетилсалициловая кислота** и клопидогрел**) рекомендовано продлить до Эноксапарин натрия вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана этексилатас ривароксабана

на ривароксабанПринципы и сроки

• при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯПри брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС.Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощиАЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ• Макалкина Лариса Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии НАО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог, г.Нур-Султан.• Жусупова Гульнар Каирбековна – доктор медицинских наук, кардиолог, заведующая кафедрой внутренних болезней № 3,НАО«Медицинский университет Астана», г.Нур-Султан.

комиссии по качеству • ФП с симптомами пресинкопе, синкопе;• электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ВСЭФИ, РЧА/криоаблация устьев легочных вен; РЧА АВ-узла и имплантация ЭКС; хирургическое лечение ФП (модификации операции «Лабиринт» и др. при неэффективности интервенционных методов лечения);Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровеньIIаацетилсалициловая кислота** или клопидогрел**) рекомендовано назначить на Bпереносимости симптомов, учитывая выбор пациента, соотношение риска и пользы и обоснование специалистов «Heart team».

ВB

Если планируется катетерная аблация ФП, следует продолжать пероральную антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (IIaB) или НОАК (IIaC), поддерживая эффективную антикоагуляцию.IIаBКатетерная аблация рекомендуется при симптомной пароксизмальной ФП для облегчения симптомов аритмии у пациентов с рецидивами пароксизмов на фоне приема ААП (амиодарон, дронедарон, флекаинид, пропафенон, соталол), если предпочитается стратегия контроля ритма. Процедура должна выполняться в специализированных центрах с опытом таких вмешательств электрофизиологами, прошедшими соответствующую подготовкуBОкклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать для предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции (в том числе у пациентов, перенесших жизнеугрожающее кровотечение,причина которого необратима).

Класс• любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии);

• сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.• спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры);• резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55мм);клопидогрелом** 75 мг в • симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии, если сам пациент предпочитает хирургическое вмешательство;• значительные нарушение функции печени и почек;• высокая легочная гипертензия;

• устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;• значительные нарушение функции печени и почек;

• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;• сопутствующая профилактика внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в случае, если имплантируется кардиовертер-дефибриллятор.

• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.• обострение хронических заболеваний;• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);Показания:• дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);• острые респираторные заболевания;• предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.таблетки 10 мг/сутки (в фиксированной комбинации с розувастатином)

РозувастатинОмепразол

Гидрохлортиазидампулы, 20-120 мг в/м, в/в подконтролемдиуреза, уровня калиятаблетки, 40-80 мг/сутки подЛосартанIIa BIIa Bтаблетки/капсулы; 12,5-50 мгтаблетки/капсулы; 1,25-5

таблетки, 2,5-20 мг/суткитаблетки, 5-20 мг/сутки

таблетки, 25-50 мг/суткиРивароксабансуткиIIa CУДконтролем QTc (не более 0,440 сек).Дигоксин (можно при ФП и гипотонии, при ФП и сердечной недостаточности, нельзя при синдромеWPW)Дилтиазем (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)I АКарведилолтаблетки, 150-300 мг 2 раза в сутки

раствор для инъекций, 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час

таблетки, в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, 110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта);одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе)Антагонист витамина К ВарфаринЭноксапарин натрияIIaB –Амиодарон

МНН ЛСNB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC.

4. Реабилитация

IIаIIаУДIпользы)В

В

РекомендацииBПосле ТИА или инсульта не рекомендуется использовать комбинацию ОАК и дезагрегантов.(вред)У пациентов с ФП в случае ишемического инсульта ацетилсалициловую кислоту следует рассматривать как средство вторичной профилактики до тех пор пока не возобновится/начнетсяУ пациентов, принимающих ОАК и перенесших ТИА или инсульт должна быть оценена и усилена приверженность к терапии.

УДHealth stroke severity B,С(вред)III

Комбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии.

При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться.IПрием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов).IТаблица 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФПЗлоупотребление алкоголемКровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность кНарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхнихЖенский полСахарный диабетФактор риска

5. Профилактика

• неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердийАблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которыхмедикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым.Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое.У пациентов с постоянной формой ФП (т.е. если не планируется попытка восстановления синусового ритма) антиаритмические препараты не должны использоваться как первоначальная линияBБета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ ≥ 40%.

Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФПIII

BB(вред)СIАIСДля пациентов с риском инсульта атикоагулянтная терапия должна продолжаться неопределенно долго после процедуры кардиоверсии независимо от ее вида (электрическая или медикаментозная) или эфффективности удержания синусового ритма согласно рекомендациям по длительной антикоагулянтной терапии. У пациентов без риска инсульта антикоагуляция рекомендуется в течение 4 недель после кардиоверсии.ЧПЭхоКГ рекомендована для исключения внутрисердечных тромбов как альтернатива предпроцедурной антикоагуляции в случаях планируемой ранней кардиоверсии.как можно раньше перед каждой процедурой кардиоверсии при ФП иТП.Вернакалант может рассматриваться как альтернатива амиодарону для фармакологической кардиоверсии при ФП, но только у пациентов без гипотензии, тяжелой ХСН или значительныхструктурных изменения в сердце (особенно при аортальномУ отдельных пациентов с впервые возникшей ФП без значительных структурных изменений в сердце однократную пероральную дозу флекаинида или пропафенона (подход «таблетка в кармане») следует рассматривать как вариант самостоятельно проводимой пациентом кардиоверсии (после тщательной оценки безопасности такого подхода)У пациентов с впервые возникшей ФП без ИБС или структурных изменений в сердце флекаинид, пропафенон и вернакалант рекомендованы для фармакологической кардиоверсии.Восстановление ритма (как электрическая, так и медикаментозная кардиоверсия) рекомендованы у симптоматичных пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть стратегии контроля ритма.Восстановление ритма при ФПBКлассРисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП.• эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика;• контроль ЧСС;Персистирующая форма ФП:внвосстановления синусового ритма до 8-12 часов.

в/вПуть применения/Основные рекомендации по выбору антиаритмического препараты для выполнения кардиоверсии зависят прежде всего от обстоятельств – плановая или немедленная кардиоверсия, от наличия структурной патологии сердца, сопутствующей патологии, которая исключает использование определенных групп антиаритмиков (смотреть Рисунок 6, таблица 12).антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.В условиях стационара следует обратить внимание на пациентов с пароксизмом ФП, которым может понадобиться экстренная помощь смежных специалистов или высокоспециализированная аритмологическая/интервенционная помощь:При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе.ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [5,8]• отсутствие тромбоэмболических осложнений;• нормализация синусового ритма;• повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП — после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП;• контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры — ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально;

ВСимвастатинтаблетки, 40-80 мг/суткиОмепразолАконтролем диуреза, уровня калия

таблетки, 20-80 мг/сутки, под

Фуросемид

IIa BВалсартанБлокаторы рецепторов ангиотензина II для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляцииIIa Bпод контролем АДЛизиноприлтаблетки, 25-50 мг/сутки, контролем АДАнтиаритмические препараты – для контроля ритма после успешной кардиоверсии B/СIIaТерапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.таблетки, 150-600 мг, внутрь, под наблюдением медицинского персоналаМНН ЛСАмиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)

Инотропные препараты. Сердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительногоприема

таблетки, 40 мг, два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)гипотензии или симптомах СН)Бисопрололраствор для инъекций,таблетки, 60 мг – 1 раз в сутки, 30 мг –анамнезе)таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; сАнтикоагулянты для профилактики ТЭО для последующего длительного приемараствор для инъекций; п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекцииможетАнтикоагулянты для профилактики ТЭО при проведении кардиоверсииСпособ примененияМедикаментозное лечениеТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [5,8]

Дополнительные методы исследования, которые помогают уточнить генез ФП и определить сопутствующие/фоновые заболевания, влияющие на прогноз пациентов:60-100желудочко вый re-entryвозвратная ортодромная тахикардия

Предшествующая комплексу QRS волна Р отличаетсяПредсердная тахикардия

180-250отрицательные пилообразные воII отведении250-350отсутствуетФПузел

Синусовая тахикардияЖелудочковая частотаТаблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГ

СI

установления диагноза ФП.Таблица 8. Рекомендации по обследованию пациентов с ФП• консультация кардиохирурга при наличии показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;Показания для консультации специалистов:• в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);• отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волныf);Инструментальные исследования:• биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.Лабораторные исследования: МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4,5]Высокий риск0 балловВысокий рискСредний риск0 балловТаблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2-VASc)варфарина** у диализных пациентов.

УмеренныеIкогда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)выявленнаяКлассификация [2,3]Автоматизация клиники: быстро и недорого!— Подключено 300 клиник Уровень С

Уровень Арассматриваться

Должно рассматриваться/следуетПротиворечивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательстваКласс IМнение экспертовСШкала уровня доказательности:НОАК с варфарином** были получены следующие New York Heart надлежащая аптечная практика

ЭКСчреспищеводное электрофизиологическое исследованиеЧКВхолестерин липопротеидов низкой плотностиривароксабаном** риск инсульта и ФПультразвуковое исследованиеТЭОтранзиторная ишемическая атакас дабигатраном этексилатом** и апиксабаном** (средний балл по СНрадиочастотная аблацияОКС

2) Эффективность дабигатрана этексилата** 150 мг и апиксабана** в отношении снижения новые пероральныеантикоагулянтыМНОпреимущества перед варфарином**, а эффективность Дабигатрана этексилата** 110 мг и ривароксабана** сравнима с варфарином**.

3) Преимущества перед варфарином** в отношении снижения компьютерная томографияИКДдабигатрана** в дозе 150 двойная антитромбоцитарная терапия

4) Безопасность дабигатрана этексилата** 150 мг и ривароксабана** в отношении риска ВСЭФИсравнима с варфарином**, а апиксабана** и дабигатрана этексилата** 110мг имеет преимущества перед варфарином**.

аспартатаминотрансферазаэтексилата**, ривароксабан** и апиксабан** имеют преимущества перед варфарином** в отношении снижения АДатриовентрикулярныйэтексилат** в дозе 150 мгх2р и ривароксабан** повышают относительный риск вн

6) Дабигатран** в дозе 150 Фибрилляция и трепетание предсердий неуточненноеI 48.3

7) Апиксабан** – единственный из новых Пароксизмальная форма фибрилляции предсердийКод(ы)МКБ-10:NB! ФП диагностируют на основании отсутствии дискретной записи Р волны или их наличия в виде волны f, длительности цикла предсердного сокращения менее 200 мс (более 300 в 1 минуту), нерегулярных интервалов RR .

Критерии оценки качества медицинской помощи

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг	указывать наличие регулярной	иf отсутствуют на	чреспищеводной записи электрической
	ТП и ФП позволяет снизить риск эхокардиографии: тромбоз левого предсердия Класс рекомендаций I, уровень доказательности А	48 часов (либо при ФП/ТП неизвестной давности), не получавших терапию	• Рекомендована чреспищеводная эхокардиография, в случае принятии
	больным ТП/ФП для оценки передачи ЭКГ по	на основании ЭКГ. Нередко для подтверждения	сердцебиений для подтверждения
	частых (ежедневных) приступов ФП/ТП и определения • Рекомендуется амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ пациентам антиаритмического лечения больных. Сведения для проведения Класс рекомендаций I, уровень доказательности A	• Проведение ЭКГ в	установленного протеза и
	Диапазон целевых значений • Всем пациентам, получающим терапию АВК АКГ рекомендовано оценить больных ФП/ТП рассматривают высокочувствительные используется шкала CHADS-VASc, представленная в ПРИЛОЖЕНИИ ишемических инсультов (ИИ) и системных эмболий в сыворотке крови тячения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности недостаточности кровообращения не В большинстве случаев	с ФП и	аритмии, наличие указаний на

Список литературы

другой.и ряда других Рис. 6. Фибрилляция предсердий.от 60 до

или вмешательства.место их сочетания. В таких случаях с длительным анамнезом аритмии.

тем или иным Постоянной или хронической

ФП, продолжительностью более года, если принимается решение спонтанному прерыванию и аритмии.

также относят ФП, купированную с применением повторно возникающую (2 и более зависимости от длительности

выделяют 5 типов иметь пароксизмальное (приступообразное), непрерывно рецидивирующее и (частота менее 60 выделяют: нормосистолический вариант ТП форме ТП (рис.4), при непостоянной его протекает с АВ-блокадой II степени

и проведением на ЭКГ-морфологии от типичного

импульсов вокруг митрального макро-реэнтри, не включающие в желудочки 2:1. Редкий вариант ТП («против часовой стрелки»).предсердий (ТП) с частотой предсердной дифференциальной диагностики между отведениях II, III avF — отрицательные (рис.3), при редком варианте или других отведениях “пилообразные” предсердные волны «F» с наибольшей их предсердий.распространяется в обратном направлением движения импульсов называть типичное ТП между местом впадения

(рис.2). Характерной особенностью данного трепетания предсердий: типичное или «истмус-зависимое» ТП и атипичное предсердий

категории пациентов частота аритмий приходится на

и ТП увеличивается человек, страдающих ФП, а в ближайшие

частота достигает 1-2% [1-4]. По данным, представленным в рекомендациях приступы ФП и, особенно, ТП могут быть полых вен является факторами ФП являются вены; A – осцилляции предсердий. Индексом 1 обозначены

Приложение А1. Состав рабочей группы

эктопической активности из 

ранняя предсердная экстрасистолия случаев (95%) триггерным фактором ФП составляющих: 1) пусковых, т.н. триггерных факторов аритмии, 2) аритмогенного субстрата аритмии, обеспечивающего самостоятельное поддержание здоровых людей практически

митрального клапана, реже – поражение трикуспидального клапана), т.н. «клапанную» мерцательную аритмию. Приблизительно в 30% случаев ФП даже

причинами возникновения ФП 

механизмы . Большинство этих пациентов 

Д-2.(при т.н. феномене Фредерика). Основные диагностические признаки хаотичность и нерегулярность 700 в минуту) и нерегулярным ритмом

отведении ЭКГ.

предсердными комплексами (волнами F) хотя бы в 

с высокой частотой структур в правом аритмии.и лечению [1,2]. Встречающийся в клинической

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

ТП представляют собой эти аритмии имеют 

МНОЭФИ — электрофизиологическое исследованиеЧКВ — чрескожное коронарное вмешательтсвоФР — фактор рискаТЭ — тромбоэмболияССЗ – сердечно-сосудистые заболеванияРКО — Российское кардиологическое общество

ОР — относительный риск

НФГ — нефракционированный гепарин	МРТ – магнитно-резонансная томография	ЛП — левое предсердие
КК — клиренс креатинина	ИИ — ишемический инсультЕОК – Европейское общество кардиологовГИ — геморрагический инсульт	ВНОА — Всероссийское научное общество
АТФ — аденозинтрифосфат	АД – артериальное давление• фибрилляция предсердийМКБ 10: I48	• Приложение Д-5. Дозировки и другие
• Приложение Д-3. Дозировки и схемы	• Приложение Д1. Дозировки антиаритмических препаратов • Приложение Г2. Шкала оценки риска	• Приложение Г1. Шкала оценки риска
• Приложение Б12. Алгоритм антитромботической терапии	синдрому больного фибрилляцией о возможности возобновления	о начале или
• Приложение Б6. Алгоритм выбора антикоагулянта	• Приложение Б4. Алгоритм профилактики рецидивов фибрилляции предсердий• Приложение А2. Методология разработки клинических • Критерии оценки качества • 3.3. Антитромботическая терапия больных • 3. Лечение	• 2.1. Жалобы и анамнез

• 1.3. Эпидемиология

• Список сокращений	Тексты документов всегда • Лечение (амбулатория)предписаний врача.
больного.	со специалистом. Только врач может медицинские учреждения при • Информация, размещенная на сайте
Мобильное приложение «MedElement»	II

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙВ качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета- адреноблокаторов

Если у больного с заболеванием легких ФП вызывает нарушение гемодинамики, следует провести электрическую кардиоверсию.КлассIЕсли желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией необходимо нормализовать функцию щитовидной железы, иначеI

Приложение А3. Связанные документы

СРекомендацииСIС

РекомендацииССРекомендацииCОперацию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах.

Приложение Б1. Алгоритм купирования пароксизма фибрилляции предсердий

Приложение Б3. Алгоритм длительного контроля частоты желудочковых сокращений при БЕССИМПТОМНОЙ фибрилляции предсердий.

Приложение Б4. Алгоритм профилактики рецидивов фибрилляции предсердий

Приложение Б5. Алгоритм назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий

УД

Приложение Б6. Алгоритм выбора антикоагулянта у больного ФП без опыта антикоагулянтной терапии

AПосле операций на сердце у пациентов с ФП, для профилактики инсультов, должен быть рассмотрен долгосрочный прием антикоагулянтов, учитывая индивидуальные риски инсульта и кровотечений.IРЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

IУД

Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6‐12‐й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. Энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 100% кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.

Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применение для контроля ЧСС обычно безопасно.Общие положения.>9,0менять, дополнительно определение МНОЖизнеугрожаемое кровотечение<

Приложение Б8. Алгоритм принятия решения о возможности возобновления антикоагулянтной терапии у пациента, перенесшего внутричерепное кровоизлияние.

Отменить эноксапарин натрия и принять ривароксабан за 2 часа до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина натрияс эноксапарина натрияна эноксапарин натрияЕсли клиренс креатинина не снижен, начать прием варфарина за 3 дня до прекращения приема дабигатрана этексилата; если снижен, период комбинированного лечения сокращается<

Обозначения: *- идаруцизумаб специфический антидот с варфаринаПереход• у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;Приложение 3

При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2).Приложение 1 (продолжение)Приложение 1• Абильдинова Гүлжайна Сәулетқызы – кандидат медицинских наук, аритмолог отделения интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Нур-Султан.<

Список разработчиков протокола:• Протоколы заседаний Объединенной • ФП с симптомами острой СН, клиникой аритмического шока;• проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП;<

Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП.Модификации операции «Лабиринт», предпочтительно биатриальные, следует рассматривать у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство для облегчения симптомов ФП, учитывая соотношение дополнительного риска от этой процедуры и пользу для контроля ритма.IIа*<

Катетерную или хирургическую аблацию следует рассматривать у пациентов с симптомной персистирующей или длительно персистирующей ФП, рефрактерной к ААП дляулучшения

* — Алгоритм взят из Катетерная абляция при ФП может быть целесообразна у части пациентов, имеющих симптоматическую ФП и сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка для снижения риска для снижения смертности и количества госпитализаций.IIаС

Приложение В. Информация для пациентов

Все пациенты должны получать антикоагулянтную терапию по меньшей мере в течение 8 недель после катетерной (IIaB) или хирургической (IIaC) аблации.

IIаУДХирургическая окклюзия/иссечение ушка левого предсердия для предотвращения инсульта могут рассматриваться у пациентов, которым предстоит торакоскопическая операция устранения ФП.ВРекомендации• наличие значительного митрального стеноза (площадь отверстия менее 1,5 см.кв);• предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции;• спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда);

• общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;• устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;• острый период инсульта и инфаркта миокарда;• резко увеличенные размеры левого предсердия;Показания:• обострение хронических заболеваний;• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);• сопутствующая терапия ХСН при сниженной ФВЛЖ в случае, если имплантируется CRT –устройство;• дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);• анемии и коагулопатии тяжелой степени;• не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;2. Криобаллонная изоляция устьев легочных вен:

• наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;• наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;• катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;Эзетемибтаблетки, 40-80 мг/суткикапсулы, 20 мг дважды в суткитаблетки, 2,5-10 мг/сутки под контролем диуреза, уровня калияФуросемидТелмисартанIIa Bконтролем АДпол контролем калия крови.СпиронолактонРамиприлЛизиноприлЭналаприлКаптоприлIIa B/Cтаблетки, 75-100 мг один раз вТерапию начинают не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии под контролем ЧПЭхоКГ.Способ применениятаблетки, 100-200 мг один раз в сутки при условии удержания синусового ритма и подСердечные гликозиды для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема

I Атаблетки, 50-100 мг дважды в деньI АПропафенонАмиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов СНи синдроме WPW)Дабигатран этексилатАнтикоагулянты дляпрофилактики ТЭО для последующего длительного приемараствор для инъекций, терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозеболюсом 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000- 1200 Ед/ч.таблетки, 450-600 мг вн. под наблюдением медицинского персонала(медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 час.)№ п/п

Рисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии .Продолжительность приема комбинированной антитромботической терапии (особенно тройной) должна сохраняться на определенный ограниченный период, учитывая баланс между риском повторных коронарных событий и угрозой кровотечения.У пациентов с ФП и риском инсульта после ОКС со стентированием коронарных артерий тройная комбинированная терапия ацетилсалициловая кислота, клопидогрелем и ОАК должна рассматриваться на период 1-6 месяцев для предотвращения коронарных и мозговых ишемических событий.КлассУ пациентов с ФП и продолжающимся кровотечением рекомендуется прерывать ОАК терапию до устранения источника кровотечения.III (нет

У пациентов с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения предпочтителен прием варфарина или другой формы/дозы НОАК нежели назначение дабигатрана этексилата 150 мг дважды в день или ривароксабана 20 мг один раз в день или 60 мг один раз в день.IIаТаблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтовПосле внутримозгового кровоизлияния ОАК у пациентов с ФП могут быть возобновлены через 4-8 недель с учетом того, что причина кровотечения и сопутствующие факторы риска можно устранить или контролировать.ВIIICAКласс

NB! NIHSS = National Institutes of (вред)III

У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта.AА

Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца.А

Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc.Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимым с таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые .Возраст старше 65 летИнсульт

Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.)Возраст 65-74 годаВозраст ≥75 лет

Расчет индекса риска в баллах (CHADS-VASc)• потенциально устранимые факторы риска кровотечений: анемия; нарушение функции почек; нарушение функции печени; тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов;Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.С

Приложение Г1. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных фибрилляцией предсердий и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc).

А	B	I
УД	Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.
сердца.	иАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ.
Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП.	III
Пациенты, принимающие ААП должны периодически проходить оценку приемлемости терапии.	Амиодарон рекомендован для предотвращения рецидивов симптомной ФП у пациентов с ХСН.
I	Выбор ААП должен быть тщательно взвешен: в расчет берется наличие сопутствующих патологий, сердечно-сосудистый риск, потенциальные проаритмические эффекты, экстракардиальные токсические эффекты препаратов, предпочтения пациента и тяжесть симптомов ФП.
I	B В
Антикоагуляция гепарином натрия или НОАК должна быть начата	А
B	B
BС

Обозначения к таблице: * — Первые буквы английских I

Приложение Г2. Шкала оценки риска кровотечений (шкала HAS-BLEED)

Рекомендации	• при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7).	• лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;
• оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;	сердца.
Гипотензия, ТП с проведением		Флебит, гипотензия, брадикардия, АВ-блокада, медленный идиопатический желудочковый ритм, задержка
Амиодарон	Препарат
Рисунок 5. Ведение пациента с впервые развившимся пароксизмом ФП и клиникой сердечной недостаточности.	NB!
При впервые развившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного.	Пароксизмальная форма ФП:
• улучшение показателей качества жизни пациентов.	• отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардией ндуцированной кардиомиопатией;
• снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;		• оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния;
• оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт);таблетки 10 мг/сутки (в фиксированной комбинации с розувастатином)

В

* — Первые буквы английских Аторвастатин

контролем диуреза, АД

таблетки, 2,5-10 мг/сутки, подФуросемидДиуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)

таблетки, 25-100 мг/сутки, под контролем АДIIa BIIa B

таблетки/капсулы, 12,5-50 мгтаблетки/капсулы; 1,25-5 мг/сутки,

IIa B

КаптоприлB/СIIa<

таблетки, 75-100 мг, один раз в сутки	таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта-Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг, один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин. Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)	п/п
Антиаритмические препараты, которые возможно применять для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема в случае неэффективности препаратов основных групп (см.верхние строки таблицы)	I А	Верапамил (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомах СН)
Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при	Бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема	СН и синдроме WPW)
Эдоксабан	110 мг – 2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст старше 75 лет; клиренс креатинина 50-30 мл/мин (по формуле Кокрофта-Гоулта); одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина; указание на желудочно-кишечное кровотечениев	Ривароксабанкаждые 12 ч
Эноксапарин натрия	раствор для инъекций; 5 мг/кг в/в в течение часа, затем 50 мг/час	МНН ЛС
• При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП.	• ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).	урежение
правильный	АВ-	Предсердно- желудочковая

предсердиякупируетправильныйпредсердияправильный (иногда альтернирующий блок)

Приложение Д1. Дозировки антиаритмических препаратов при регулярном приеме внутрь

предсердия	замедление	синусовый Эффект аденозина	частота (в мин.)Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований	Iпациентов с ФП.
ЭКГ – регистрация обязательно проводится всем пациентам для	Хинидин**	Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП	• консультация гастроэнтеролога/хирурга – при наличии геморрагических осложнений со стороны желудка и кишечника при приеме антикоагулянтной терапии;
Прокаинамид**	• ХМЭКГ в 3 отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3,6,12 месяцев после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмыФП/ТП.	• наличие на ЭКГ частых до 200-400 в 1 минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V,V);
• неправильный ритм;	• Коагулограмма: определение МНО	• определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).		Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики.
≥ 3балла	Риск кровотечения	≥ 3 балла	Низкий риск
Фенитоин**		мужчины
Нормальная повседневная активность невозможна	Обычная жизнедеятельность не нарушена ввиду симптомов ФП		Описание
Постоянная
Пропафенон**		Персистирующая
Лаппаконитина гидробромид**		Впервые
с вами?	Пропранолол Атенолол Метопролол Бисопролол Облачная МИС «МедЭлемент»	Автоматизация клиники: быстро и недорого! клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях Таблица 3. Уровень (степень) доказательности Может Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства	Класс II Формулировка в тексте Неконтролируемое исследование или Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Категория пациентов: взрослые.	Амиодарон**		NYHAресинхронизирующая терапия	электрокардиографияЧПЭФИ
хроническая сердечная недостаточность
Соталол**	ХЛНП	фиброгастродуоденоскопия
УЗИ	Верапамил**	тиреотропный гормон	ТИА
скорость клубочковой фильтрации	РЧА	нефракционированный гепарин
НОАК
международное непатентованное название	Дигоксин**	КТ	ишемическая болезнь сердца
ДАТТблокаторы рецепторов ангиотензина	Ивабрадин**	АСТ	артериальная гипертензия
АВ внутривенноI 48.9 **— препарат входит в Хроническая форма фибрилляции предсердийI 48.0Название протокола: ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер.Одобренв минуту, в то время пользу ТП будет ФП дискретные волныF

Приложение Д-2. Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий

диагноза рекомендовано проведение	• У ряда больных	ушке ЛП (≤ 20 см/сек). Проведение адекватной антикоагуляции с помощью чреспищеводной	МНО. [4,9,14].	кардиоверсии) у больных ФП/ТП продолжительностью более
Класс рекомендаций I, уровень доказательности A	сердца рекомендовано всем до 7 дней), использование портативных ЭКГ-регистраторов с возможностью	Диагноз ФП ставится	• При спорадических приступах	ХМЭКГ применяетсядля выявления ПРИЛОЖЕНИИ Д-2.
эффективности и безопасности	ТП и ФП. [4,9,14]. и антиагрегантов, составляет 2,0-2,5.	МНО определяется типом	Класс рекомендаций I, уровень доказательности A	Б9.ФП/ТП на терапии
риска ИИ у	у больных ФП ТП повышает риск преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на	случае необъяснимых ухудшении гемодинамической нестабильности и Класс рекомендаций I, уровень доказательности A	• При обследовании пациентов тяжесть клинических проявлений	варианта ФП в или верапамила*
действием лекарственных препаратов в минуту). различают: 1) нормосистолический вариант (частота в диапазоне для данной госпитализации течения аритмии, а также иметь того же больного и/или хирургического лечения	не предпринимаются по интервенционного (катетерная аблация) и/или хирургического лечения. Длительно персистирующей именуют	7 суток, не способная к от момента начала начала приступа. К пароксизмальной ФП Пароксизмальной ФП именуют	эпизод ФП вне и длительности аритмии Трепетание предсердий может минуту); брадисистолический вариант ТП частоты ритма желудочков интервалы приблизительно равны, говорят о правильной предсердной импульсации, которая, как правило, превышает уровень “точки Венкебаха“ АВ-узла, ТП практически всегда	FF=300 в минуту представляет собой волнообразную, реже — пилообразную предсердную активность, отличающуюся по своей являются циркуляция электрических остальные виды предсердного и проведением на 2:1 до 6:1. Частый вариант ТП
Рис. 3. Неправильная форма трепетания отведениях (рис.4) [11,12].. Сведения для проведения — по направлению «против часовой стрелки», волны F в ними в этих типичного ТП являются	при типичном трепетании – когда волна возбуждения на два варианта: «частый» вариант — типичное ТП с клапана, что послужило основанием так называемому «кавотрикуспидальному истмусу» (КТИ) — области правого предсердия вокруг трикуспидального клапана	два основных вида I48 — Фибрилляция и трепетание регистр REACH, показал, что у данной	госпитализаций по поводу тахиаритмий. Хорошо известно, что частота ФП более 6 миллионов в клинической практике. В популяции её впадений в предсердия. При проведении ЭФИ активности лёгочных и	Более редкими тригерными левой верхней легочной предсердий вследствие частой ЭКГ является частая В подавляющем большинстве
необходимо наличие трёх аритмии. В противоположность этому, ТП у относительно клапана или протез к аритмиям. Наиболее частыми внесердечными	факторы и патогенетические представлены в ПРИЛОЖЕНИИ АВ-блокады III степени изолинии между ними, а также абсолютная высокой частотой (как правило, от 300 до	бы в одном изоэлектрической линии между	высокоамплитудный предсердный ритм обширному контуру (т.н. «макро-реэнтри»), как правило, вокруг крупных анатомических	указывать обе формы подходы по диагностике же больных. Тем не менее, эти ФП и или верапамила*.
«мерцательная аритмия» так как обе	в терапевтическом диапазоне ЭКС — электрокардиостимулятор	ХСН – хроническая сердечная недостаточностьФП — фибрилляция предсердий	ТП — трепетание предсердий	СР — синусовый ритмРКИ — рандомизированные контролируемые исследования

STНОАК — новые антикоагулянтыМНО — международное нормализованное отношениеЛВ — лёгочная венаКВ — кардиоверсия

Приложение Д-3. Дозировки и схемы применения антиаритмических препаратов при внутривенном введении.

ИБС – ишемическая болезнь сердца	ДПП — дополнительный путь проведения	ВЧК — внутричерепное кровоизлияние
БК — «большие» кровотечения	АССХ — ассоциация сердечно-сосудистых хирурговАВК — антагонисты витамина К	Профессиональные ассоциацииКлинические рекомендацииантикоагулянтов.тахикардийК (шкала SAMeTR)в баллах (шкала CHA2DS2-VASc).
Амиодарон**	• Приложение Г.коронарное вмешательство	больных ФП, переживших острый коронарный при возникновении кровотечения • Приложение Б8. Алгоритм принятия решения • Приложение Б7. Алгоритм принятия решения фибрилляцией предсердийпредсердий. • Приложение Б1. Алгоритм купирования пароксизма • Приложение А1. Состав рабочей группы
• 5. Профилактика	предсердий.• 2.5. Иная диагностика	• 2. Диагностика• 1.2. Этиология и патогенезпредсердий у взрослых• Внимание!• Дифференциальный диагноз
Дигоксин**	для самовольного изменения	и состояния организма и их дозировки, должен быть оговорен очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
Верапамил**	здоровью.С	Аблация кава-трикуспидального перешейка в лечении типичногоДля пациентов с трепетанием предсердий рекомендуется антитромботическая терапия с тем же профилем риска, что используется для ФП.
Приложение 13	С	СРекомендацииПосле нормализации функции щитовидной железы рекомендации поантитромботической профилактике соответствуют таковому больных без гипертиреоза.
С	Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета- адреноблокаторов, если нет противопоказаний.I	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМДля замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС, сопровождающейся сердечной недостаточностью, можно рассмотреть возможность внутривенного введения дигоксина.Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введен ебета-адреноблокаторов.
Нибентан *	I	РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМПри впервые возникшей ФП у больных с бессимптомным средне-тяжелым или тяжелым митральным стенозом следует рассмотреть целесообразность чрескожной баллонной дилатации митрального отверстия, если отсутствует тромб в левом предсердии.IРЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦАКатетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре.С
Ниферидил *	Класс	У больных с высоким риском послеоперационной ФП следует рассмотреть перед операцией целесообразность профилактического применения амиодарона.CДля профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами.Приложение 7Антикоагулянты рекомендуют беременным пациенткам с ФП с риском инсульта. Чтобы свести к минимуму риск тератогенного и внутриматочного кровотечения, рекомендуется доза гепарина натрия, подобранная с учетом массы тела во время первого триместра беременности и 2-4 недели до родов. Антагонисты витамина К (Варфарин) или гепарин натрия могут быть использованы в оставшейся части беременности.КлассЧтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10‐14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепаринанатрия.
Прокаинамид**	Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП.	Бета‐адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12‐24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков , однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. Примета‐анализеисследований, в которых оценивался риск применения бета‐адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались “меньше гестационного возраста”. Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИпропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция — Витамин К 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО.
Пропафенон**	более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничегоне	Нежизнеугрожаемое кровотечениена ривароксабан
Пропранолол**	Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин натрия в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана с дабигатрана этексилата	на варфаринПрекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана этексилата, когда МНО станет <2,0ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ
Соталол**	• у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);Приложение 2 (продолжение)	При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно.ПТ – предсердная тахикардияУказание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.• Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук, аритмолог, заведующий отделением интервенционной аритмологии АО «Национальный научный кардиохирургический центр» г. Нур-Султан, председатель РОО «Казахское общество аритмологов».
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА	• осложнения, связанные с процедурами интервенционного аритмологического/кардиохирургического вмешательства (РЧА/криоаблация устьев легочных вен/РЧА АВ-узла с имплантацией ЭКС, резекция/окклюзия ушка левого предсердия, модификации операции «Лабиринт»), требующие экстренного хирургического вмешательства.	• впервые возникший пароксизм ФП, гемодинамически значимый;Показания для плановой госпитализации:С СМинимальную инвазивную хирургическую тактику с эпикардиальной изоляцией легочных вен следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП, в случае неудачной катетерной аблации. Решения по проведению данных процедур должны согласовываться со специалистами «Heart team».СС
Катетерная аблация должна достигать изоляции легочных вен используя радиочастотную аблацию или криобаллонные катетеры. IIаB Стандартная аблация субстрата ТП должна рассматриваться как часть процедуры аблации субстрата ФП (с целью предотвращения развития пароксизмов ТП, если таковые документировались ранее или случились во время процедуры аблации ФП).КлассB IТаблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП * — Нибентан и ниферидил • тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии);Показания:• наличие синдрома слабости синусовогоузла;Противопоказания:Показания:• острые респираторные заболевания; ** — препарат входит в • общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;4. Кардиохирургические операции. Модификации операции «Лабиринт».• анемии и коагулопатии тяжелой степени;

Приложение Д-4. Характеристика новых пероральных антикоагулянтов.

	Дабигатран** • не рекомендуется пациентам с невозможностью контролировать функцию имплантированного ЭКС, низкой приверженностью к терапии, т.к. процедура несет в себе последствия ЭКС-зависимости для пациента;	Ривароксабан* (ROCKET-AF)*	Апиксабан* (ARISTOTLE)*
• контроль ЧСС и симптомов резистентной к терапии ФП/ТП, когда медикаментозная терапия неэффективна или, несмотря на оптимальную комбинацию препаратов/процедуры катетерной аблации, сохраняются симптомы ФП/ТП;	• наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;• острый период инсульта и инфаркта миокарда;	Противопоказания:• значительные нарушение функции печени и почек.	• наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;• общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);
Показания:		таблетки, 20-80 мг/сутки Аторвастатин
Пантопразол	Торасемид	Диуретики для купирования симптомов застойной ХСН (петлевые и тиазидные)	IIa B
контролем АД	таблетки, 4 мг/сутки под	таблетки; 25-50 мг 1 раз в сутки	Антагонисты альдостерона. Калийсберегающий диуретик с целью нейромодуляции
IIa B	IIa B	IIa B	Ингибиторы АПФ для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с целью нейромодуляции
таблетки, 75 мг один раз в сутки	кислотатаблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта- Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/мин. МНН ЛСАмиодарон (можно использовать, в том числе при наличии симптомов СН и синдроме WPW)	I Атаблетки, 40-80 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)	Метопролол (нельзя использовать при синдроме WPW, осторожно при гипотензии или симптомахСН)таблетки, 2,5-10 мг один раз в день
Антиаритмические препараты для длительного контроля ритма после эффективной кардиоверсииАнтиаритмические препараты для контроля частоты сердечных сокращений после эффективной кардиоверсии		таблетки, 20 мг – 1 раз в сутки; при клиренсе креатинина (оценка по формуле Кокрофта- Гоулта) 49-30 мл/мин -15 мг один раз в сутки; с осторожностью при клиренсе креатинина 15-29 мл/минраствор для инъекций, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 чГепарин натрия (нефракционированный гепарин натрия) под контролем АЧТВ (АЧТВ должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольный показатель)	Пропафенон (не используется при наличии структурных изменений в сердце)Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритмаТаблица 21. Перечень основных лекарственных средств: С С В
Рекомендации	В	Генетическое тестирование перед началом приема антагонистов витамина К не рекомендуется.	В
Контроль АД у пациентов в гипертензией, принимающих ОАК, следует рассматривать для уменьшения риска кровотечения.
Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.	В	I	Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендуется при значениях МНО свыше 1,7 (или в случаях приема пациентом дабигатрана этексилата,если АЧТВ за пределами нормальных значений).
У пациентов, принимающих ОАК, в случае умеренного или тяжелого ишемического инсульта антикоагуляция должна быть прерванана 3-12 дней, основываясь на мультидисциплинарной оценке риска инсульта и кровотечения.	Варфарин под контролем МНО (вред)дабигатрина (150мг или 110мг Рекомендации	Варфарин под контролем МНО против ривароксабана 20 мг в Рисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИА	Варфарин** под контролем МНО IIIАнтиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта.В
Пациенты с ФП, получающие антагонисты витамина К (Варфарин), могут быть переведены на НОАК, если время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО плохо контролируется, несмотря на достаточную приверженность. А также в случае предпочтения НОАК самими пациентами, не имеющими к ним противопоказаний (к примеру, механических протезов клапанов сердца).	I	B	I
УД	Рисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП	терапевтического интервала более 40% времени).	почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л)
Баллыили атеросклеротические бляшки в аорте
	Артериальная гипертония	Таблица 15. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП — индекс CHA2DS2-VASc	• устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);	На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).	У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма.	(вред)	Для гемодинамически нестабильных пациентов или в случае низкой ФВЛЖ амиодарон может рассматриваться как средство неотложной помощи для контроля частоты.
	Бета-блокаторы и/или дигоксин рекомендованы для контроля частоты у пациентов с ФП и ФВЛЖ < 40%.	Класс	Длительно персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий.	и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний	А	B	ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС.
	С	А	гипертрофии ЛЖ.	Антиаритмические препараты для долговременного удержания синусового ритма/предотвращения рецидивов ФП	У пациентов с выявленными тромбами внутри полостей сердца по данным ЧПЭхоКГ рекомендуется эффективная антикоагуляция в течение как минимум 3 недель.	Ранняя кардиоверсия может выполняться без ЧПЭхоКГ у пациентов с достоверно установленной продолжительностью эпизода ФП менее 48 часов.	I
Предотвращение инсульта у пациентов, подвергающихся кардиоверсии при ФП		IУ пациентов с ФП без ИБС или структурных изменений в сердце ибутилид следует рассматривать для фармакологической кардиоверсии.Предшествующее лечение амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или пропафеноном должно рассматриваться перед кардиоверсией для повышения вероятности ее эффективности и предотвращения рецидива ФП.	IВыбор между электрической и фармакологической кардиоверсией зависит от предпочтения пациента и врача, за исключением случаев гемодинамической нестабильности при эпизодах ФП.		Стратегия контроля ритма показана для улучшения переносимости симптомов у пациентов с ФПТаблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП• индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточночасты;		При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:• облегчение симптомов;1:1, умеренное уширение QRS. Запрещен у пациентов с ИБС и/или структурным поражением
1,5-2 мг/кг		50 мг/час до максимальной дозы 1,0 г за 24 часа Риски	Таблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии. • транзиторная ишемическая атака или инсульт.		Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента с пароксизмальной формой ФП. При проведении ранней кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина натрия (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе или ривароксабана (последний — не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии) (смотреть Таблицу 21, пп.5.3, пункта 5). Алгоритм, отражающий подход, описанный выше, представлен на Рисунке 4.		На рисунке 3 представлен алгоритм первичного выбора стратегии ведения пациента. После клинической оценки пациента и определения возможной длительности эпизода ФП возможно сделать выбор в пользу одной из стратегий – контроля ритма или контроля частоты.
• отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;		• уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии; Индикаторы эффективности лечения:	• оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты; Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:		Эзетемиб таблетки, 10-20 мг/сутки		Гиполипидемические препараты. Статины и комбинированные средства.
капсулы, 20 мг, дважды в сутки		таблетки, 12,5-50 мг/сутки, под Торасемид	В IIa B		Лосартан АД		контролем калия крови.
Спиронолактон		Рамиприл таблетки, 5-20 мг/сутки, контролем АД	Ингибиторы АПФ – для уменьшения/предотвращения ремоделирования миокарда/с цельюнейромодуляции IIa		таблетки, 75 мг, один раз в сутки Ацетилсалициловая кислота		Ривароксабан
Антиаритмические препараты – для восстановления синусового ритма (медикаментозная кардиоверсия) при недавно развившейся ФП (менее 48 часов) при отсутствии показаний к экстренной электрической кардиоверсии		№ таблетки, 0,125-0,25, мг один раз в день	таблетки, 90 мг, два раза в день – 180 мг один раз в день (пролонгированная форма назначается только после подбора дозы короткодействующей формы)		Антагонисты медленных кальциевых каналов недигидропиридиновые для контроля частоты сердечных сокращений для последующего длительного приема таблетки, 3,125 – 25 мг два раза в день		таблетки, 200 мг, 3 раза в сутки в течение 1 недели, затем снижая дозу до 2 таб./сутки в течение 1 недели и переходя на поддерживающую дозу 200 мг/сутки при условии удержания синусового ритма и под контролем QT (не более 440 мсек).
Амиодарон (можно использовать в том числе при наличии симптомов		2 раза в сутки при наличии факторов риска (возраст ≥ 80 лет, вес ≤60 кг, уровень креатинина плазмы ≥133 ммоль/л) таблетки,вдозе150мг–2разавсутки,	индивидуально под контролем МНО (целевое МНО2.0-3.0) раствор для инъекций; в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86МЕ/кг		раствор для инъекций; терапевтическая доза назначается при наличии высокого риска ТЭО в начальной дозе болюсом 60 МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200Ед/ч. Амиодарон		п/п
• Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами.• ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.		RP<PR АВ-узловаятахикардия	150-250 Временный АВ блок		75-200 В комплексе QRS		тахикардия

2:1)

Трепетание предсердий75-175постепенное100-180<

	Дабигатран**	Ривароксабан**	Апиксабан**
Р-зубец
Предсердная
С	дальнейшего ведения.Полное физикальное обследование, тщательное выяснение анамнеза, оценка сопутствующей патологии рекомендованы для проведения уУДДиагностический алгоритм: схема	• консультация невропатолога – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения идр.);• ЭхоКГтрансторакальная.ЭКГ-признаки трепетания предсердий:	ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий :• липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) — при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.• общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям.По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК.Средний риск	ПоказательHAS-BLED	Высокий риск	1 баллженщины
ИнвалидизирующиеЛегкие	Симптомы	ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 сутокХарактеристика Как удобнее связаться	в месяцОблачная МИС «МедЭлемент»Доказательства получены в единственном рандомизированномНе рекомендуетсяПольза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительноКласс IIaПоказано/рекомендуется
ОпределениеОписание серии случаев или	ВПользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи.	Association	электрофизиологическое исследованиеЭКГ
чреспищеводная эхокардиографияХСН	холестерин липопротеидов высокой плотностиФГДС	уровень доказательностиТТГ	сердечно-сосудистые заболеванияСКФ
рандомизированной контролируемое исследованиеНФГс варфарином**	низкомолекулярный гепаринМННобеих доз дабигатрана** было больше у коронарная ангиографияИБС	гастроэзофагеальнаярефлюксная болезньБРА	аланинаминотрансферазаАГантиаритмические препараты

в/в

Атипичная форма трепетания предсердийI 48.2

Название

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Протокол №105

ГБУЗ НСО Кочковская ЦРБ

Краткое описание

​0,01 – 0,02​

​индивидуального риска ИИ ​

​или ТП, перенесших ишемический инсульт ​Данный способ лечения ​

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Источники и литература

Прикреплённые файлы

Внимание!

Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых

Список сокращений

Термины и определения

1.1. Определение

1.2. Этиология и патогенез

1.3. Эпидемиология

1.4. Кодирование по МКБ 10

1.5. Классификация

​Класс рекомендаций IIa ​

​В подавляющем большинстве ​

2.1. Жалобы и анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторная диагностика

2.4. Инструментальная диагностика

2.5. Иная диагностика

​дифференциальной диагностики между ​

3.1. Антиаритмическое лечение трепетания предсердий.

​попыток радикального интервенционного ​

​C​

3.2. Антиаритмическое лечение фибрилляции предсердий.

​• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.​• острый период инсульта и инфаркта миокарда;​

​короткодействующей формы)​

3.3. Антитромботическая терапия больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий.

​I​Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФП.​

​Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)​Инсульт/ТИА/тромбоэмболия​Баллы​

​• Лечение (стационар)​• Общая информация​• Сайт MedElement и ​

4. Реабилитация

5. Профилактика

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение А3. Связанные документы

Приложение Б1. Алгоритм купирования пароксизма фибрилляции предсердий

Приложение Б3. Алгоритм длительного контроля частоты желудочковых сокращений при БЕССИМПТОМНОЙ фибрилляции предсердий.

Приложение Б4. Алгоритм профилактики рецидивов фибрилляции предсердий

Приложение Б5. Алгоритм назначения антикоагулянтов у больных с фибрилляцией предсердий

Приложение Б6. Алгоритм выбора антикоагулянта у больного ФП без опыта антикоагулянтной терапии

Приложение Б8. Алгоритм принятия решения о возможности возобновления антикоагулянтной терапии у пациента, перенесшего внутричерепное кровоизлияние.

Приложение В. Информация для пациентов

Приложение Г1. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных фибрилляцией предсердий и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc).

Приложение Г2. Шкала оценки риска кровотечений (шкала HAS-BLEED)

​Каптоприл​B/С​IIa​<

Приложение Д1. Дозировки антиаритмических препаратов при регулярном приеме внутрь

Приложение Д-2. Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий

Приложение Д-3. Дозировки и схемы применения антиаритмических препаратов при внутривенном введении.

Приложение Д-4. Характеристика новых пероральных антикоагулянтов.

​Трепетание предсердий​75-175​постепенное​100-180​<

Смотрите также:

0,01 – 0,02

индивидуального риска ИИ

или ТП, перенесших ишемический инсульт Данный способ лечения

Класс рекомендаций IIa

В подавляющем большинстве

дифференциальной диагностики между

попыток радикального интервенционного

C

• тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.• острый период инсульта и инфаркта миокарда;

короткодействующей формы)

IРекомендации по ведению беременных пациенток с ФП.

Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)Инсульт/ТИА/тромбоэмболияБаллы

• Лечение (стационар)• Общая информация• Сайт MedElement и

КаптоприлB/СIIa<

Трепетание предсердий75-175постепенное100-180<