Index) — индекс функциональных нарушений АС• анамнез за истекший период наблюдения,ГлюкокортикоидыВ детском возрасте дебют заболевания начинается, как правило, либо с периферического артрита, либо с энтезита., BASFI (Bath AS Functional Наблюдение за пациентами должно включать следующие показатели:DВЗК (нет данных, вероятно менее 3%), Activity Index) – индекс активности АСПоскольку течение АС различно у разных пациентов и у одного пациента в разные периоды жизни, частота осмотров пациентов должна быть индивидуальной и зависеть от течения болезни, тяжести и проводимой терапии.l Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы в качестве дополнительного краткосрочного симптоматического лечения, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВП неэффективна, противопоказана, и/или плохо переноситсяПсориазом (нет данных, вероятно менее 3%),сайтов: BASDAI ( Bath AS Disease Мониторинг заболеванияАнальгетики
Энтезитом (нет данных, вероятно менее 3%),Информация получена с Score) – счет индекса активности АС50 мг в месяц п/кA
Виды спондилита
Увеитом (5%),• Внимание!ASDAS (AS Disease Activity
При массе тела >30 кг – 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (24 мг/м)· При назначении НПВП необходимо учитывать кардиоваскулярный риск, наличие желудочно-кишечных заболеваний и заболеваний почекДактилита (нет данных, вероятно менее 1%),• Прикреплённые файлыInternational Society) — международное общество по изучению спондилоартритов
нетBПериферического артрита (15-25%),• ГоспитализацияASAS (Аssessment of SpondyloArthritis Да (с 13 лет)· Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию», т.е. при болях, на прогрессирование практически не влияетВоспалительной боли в спине (75-85%),
• ПрогнозЮИА – ювенильный идиопатический артрит
Голимумаб
A
АС может дебютировать с:• Лечение
ЮАС – ювенильный АСАдалимумаб· У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительнойВ настоящее время диагноз АС считается ранним, если он выставлен на «дорентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный СИ на рентгенограммах (2-ая и более стадия по Келлгрену), либо если он выставлен в течение первых двух лет от начала клинической картины (которую можно соотнести с дебютом болезни).• Дифференциальный диагнозЧРШ — числовая рейтинговая шкала
Туберкулезный спондилит
0,4 мг/кг подкожно 2 раза в неделюAОсобенности и возможности ранней диагностики АС• ДиагностикаФНО-α — фактор некроза опухолей-альфаДа (с 4 лет)· НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболеванияГрадуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.• КлассификацияС-РБ — C-реактивный белок
этанерцептBEnthesitis Score – маастрикский счет энтезитов при АС) в котором Ооцениваются 13 областей:• Общая информацияСИ — сакроилиит3-6 мг/кг в/в 0; 2-я, 6-я нед.; далее каждые 8 недель· НПВП являются препаратами первой линии у больных АСДля оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis предписаний врача.СА – спондилоартритыНет
Асептический спондилит
BПоражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При АС наличие боли и припухлости определяется в 44 суставах, представленных на схеме, без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава:для самовольного изменения РА – ревматоидный артритинфликсимаб· АС является, вероятно, единственным ревматическим заболеванием при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме лечения иФНОα.В педиатрической практике, разработанные для АС индексы BASDAI и ASDAS, малоприемлемы в силу двух причин: 1) они преимущественно ориентированы на оценку аксиальной симптоматики, а у детей в клинической картине значительно преобладают проявления периферического артрита; 2) указанные индексы в значительной мере базируются на субъективной оценке пациента с использованием визуальной аналоговой или рейтинговой шкалы отдельных проявлений заболевания, что в детском возрасте не может дать адекватных результатов. Поэтому общепринятая международная система мониторинга ювенильного артрита включает родительские версии опросников («proxy-report»).сайте, не должна использоваться ОКМ — отек костного мозгаГИБП (ФНО-ингибиторы)Нестероидные противовоспалительные препаратыДинамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном НЧС — нижняя часть спины0,3-0,6 мг/кг/с· Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (иФНОα).
Динамика ASDAS ≥ 1,1 — значимое улучшение• Сайт MedElement и НПВП — нестероидные противовоспалительные препаратыНет· Базисные противовоспалительные препараты (БПВП);> 3,5 – очень высокая активностьбольного.
Анкилозирующий спондилит
МРТ — магнитно-резонансная томографиялефлуномид· Глюкокортикоиды (ГК);>2,1 < 3,5 — высокая активностьи состояния организма ЛФК – лечебная физкультура30-40 мг/кг/с· Анальгетики;>1,3 < 2,1 – умеренная активностьс учетом заболевания КТ — компьютерная томографияДа (не ограничен)· Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);< 1,3 – низкая активность
и его дозировку КПС — крестцово-подвздошные суставысульфасалазинК лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендуются при АС относятся:Градация активности АС по ASDAS:назначить нужное лекарство ГК — глюкокортикоиды10-15 мг/м/ в неделюОсновными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ — в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале ЧРШ (0 – 10).со специалистом. Только врач может
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит или болезнь Крона)Да (не ограничен)Медикаментозная терапияASDASСРБ является предпочтительным индексом, но ASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.и их дозировки, должен быть оговорен ВБС – воспалительная боль в спинеметотрексат• Роль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для повседневного клинического использования.В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).
Причины спондилита
• Выбор лекарственных средств ВАШ — визуальная аналоговая шкалаБПВП• ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под присмотром инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях /В/;Score – счет активности болезнибеспокоящих вас симптомов.
АС — анкилозирующий спондилит—• Среди нефармакологических методов лечения АС основное место занимают образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура) /А/;ASDAS (AS Disease Activity наличии каких-либо заболеваний или аксСА — аксиальный спондилоартритнетОсновные положения по немедикаментозным методам лечения
Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокоймедицинские учреждения при Список сокращенийацеклофенак
Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита5
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
· Хирургическое лечение.—
2) следует принимать во внимание, что из-за преобладания периферического артрита над аксиальной симптоматикой у детей с ЮАС эффективность базисных противовоспалительных препаратов (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и системных глюкокортикоидов может быть выше, чем у взрослых больных АС. Таким образом, буквальная экстраполяция рекомендаций по терапии АС у взрослых на педиатрическую популяцию больных ЮАС не вполне корректна.Расчет индекса BASDAI = ____________________________
не должна заменять · Развитие осложнений;
нет1) необходимо учитывать зарегистрированные показания (и возрастной рубеж зарегистрированных показаний) с учетом соответствующих расчетных доз;п.1 + п.2 + п.3 + п4 + (п.5 + п.6)/2
Симптомы спондилита
мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и · Подбор терапии при не купирующимся в амбулаторных условиях обострении АС;коксибыПри ЮАС применяются те же фармакологические группы препаратов, но с учетом свойственных для педиатрического контингента пациентов особенностей фармакотерапии:Не было 2 часа и большеMedElement и в · Подтверждение диагноза и оценка прогноза;10 мг/кг в 2 приемаОсобенности фармакотерапии детей и подростков
Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)?• Информация, размещенная на сайте Показания для госпитализацииДа (с 6 лет)
· Общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая терапия, психо-социальные факторы).
Не было Очень выраженнаяздоровью.
• системные проявления (увеит, поражение сердца или амилоидоз).напроксен· Выраженности этих симптомов и наличия факторов неблагоприятного прогноза;Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)?
непоправимый вред своему • стойкий или часто рецидивирующий периферический артрит и/или0,15-0,25 мг/кг/с в 1-2 приема
· Имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражение осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей);Не было Очень выраженная• Занимаясь самолечением, вы можете нанести
• стойкий болевой синдром со стороны позвоночника с ограничениями функции (уменьшение в целом функции позвоночника на 50%) и/илиДа (с 12 лет)
Лечение пациентов АС должно быть индивидуальным согласно:
Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?
Мобильное приложение «MedElement»• ФН – 3-4 класса или вынужденная перемена профессии и/илимелоксикам
3. Оптимальная терапия АС базируется на комбинации нефармакологических и фармакологических методов.
Не было Очень выраженнаяМобильное приложение «MedElement»Неблагоприятный вариант течения АС, если в течение первых 10 лет имеется:
2-3 мг/кг/с в 2-3 приема
2. Терапия должна быть оптимальной и основываться на взаимопонимании врача и больного;
Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеет значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты.Да (кроме ретард- форм, с 6 лет)
1. АС – потенциально тяжелое заболевание с разнообразными клиническими проявлениями обычно требующее мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог;Не было Очень выраженнаяЭкономический анализ:• неэффективность или плохая переносимость НПВП.
диклофенакОсновные принципы ведения больных АС:
Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.
• персистирующая высокая лабораторная активность (высокие СОЭ, СРБ),5 мг/кг/с в 2-3 приемаКлючевые положения
Не было Очень выраженная
– GPPs):
• внескелетные проявления (рецидивирующий увеит, аортит, нарушения сердечной проводимости, амилоидоз),Да (с 2 лет)Лечение анкилозирующего спондилитаКак бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points • персиситирующий периферический артрит нижних конечностей,нимесулид· Инструктор по лечебной физкультуре – всем больным с установленным диагнозом АС.Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру).
Лечение спондилита
(GIN).• раннее формирование кифоза шейного отдела позвоночника,2-2,5 мг/кг· Ортопед – значительное нарушение функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоретических переломов позвоночника;ФИО _______________________ Дата__________________ Результат ___________/ Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network • коксит (воспаление тазобедренного сустава),
Да (не ограничен)· Кардиолог – развитие и лечение недостаточности аортального клапана или нарушения атриовентрикулярной проводимости;Activity Index- Басовский индекс активности АСResearch and Evaluation • развитие болезни в детском возрасте,индометацин· Дерматолог – развитие и лечение псориаза;BASDAI (Bath AS Disease
Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Факторами неблагоприятного прогноза при АС являются:30-40 мг/кг/с в 3-4 приема· Окулист – развитие и лечение увеита;Индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС). Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больным своего состояния, на которое активно влияет психо-эмоциональный фон, невозможность врачом проверить достоверность результатов и градация активности только на высокую и низкую. Комбинированный индекс ASDAS основан на сочетании субъективных ощущений пациента, и лабораторных показателей системного воспаления (СОЭ или С-РБ).
ЛФК при спондилите
Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности.Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни пациента. Они значительно влияют на выбор терапевтической тактики.Да (с 6 мес.)Показания для консультации других специалистовКомментарии.Описание методов, используемых для анализа доказательств:Факторы неблагоприятного прогнозаибупрофен· Сочетание выше перечисленных признаков с увеитом, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).• Определение активности АС должно основываться на индексах BASDAI и ASDAS.РКИ – рандомизированные клинические испытанияУтром необходимо обязательно выполнять утреннюю гигиеническую гимнастику. Это важнейший пункт ежедневного двигательного режима. Ночью, во время сна, более активно идут процессы воспаления и анкилозирования. Утреннее занятие устраняет скованность и восстанавливает объем движения. В течение дня необходимо несколько раз (2 – 4 раза) выполнять мини занятия – «пятиминутки», а если приходится работать или находится в неудобной или вынужденной позе, то проводить эти занятия следует через каждый час.НПВП· Энтезиты (в первую очередь ахиллобурсит, плантарный фасциит) в молодом возрасте;Особенности определения активности при анкилозирующем спондилитеМнение экспертов.Занятия ЛФК при АС жизненно необходимы, т.к. только двигательная активность сохраняет объем движения в суставах и позвоночнике. Продолжительность и количество занятий определяются двигательным режимом в течение дня, недели, месяца, года.Расчетная доза, режим приема· Олиго- или моноартриты;
Диета при спондилите
Проведение других функциональных тестов (Отто, Томайера, подбородок-грудина, Кушелевского и др.) не целесообразно. Дополнительно необходимо измерять экскурсию грудной клетки, как признака, входящего в критерии болезни.Неконтролируемое исследование илиРоль других нефармакологических методов лечения АС (физиотерапия, массаж, акупунктура и др.) не доказана, поэтому они не рекомендуются для использования.Наличие зарегистрированного показания для детей до 18 лет (возраст)
· Воспалительная боль в спине (по критериям ASAS), особенно у лиц молодого, трудоспособного возраста;
<20°
Описание серии случаев илиСистематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни /A/
МНН препарата
Показания к консультации ревматолога20-70°
D
ЛФК занимают основное место среди нефармакологических методов лечения
Фармакологические группы препаратовУ детей и подростков АС могут имитировать болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз) или другие врожденные аномалии развития позвоночника, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями.
> 70°
РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
Лечебная физкультураОсновные фармакологические препараты, используемые в терапии ювенильного АСРентгенологические проявления АС необходимо дифференцировать с рентгенологическими изменениями при болезни Педжета (деформирующий илеит) и болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреозе, аксиальной остеомаляции, флюорозе, врожденном или приобретенном кифосколиозе, конденсирующем илиите. Однако во всех выше перечисленных случаях сочетание клинической картины и данных рентгенологического (или МРТ) исследования не удовлетворяют критериям диагноза АС.
Ротация в шейном отделе позвоночника (°)Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или
Необходимо проведение обучения больных в «школах АС» технике самомониторирования. /A/Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на лечение осложнений заболевания и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении (в первую очередь, тазобедренных) суставов, а также поражении сердца.При дифференциальной диагностике с инфекционными спондилитом, спондилодисцитом и сакроилиитом основное значение имеют данные томографического исследования, при котором воспалительные изменения пересекают анатомические границы КПС или тела позвонка с формировнием «натечников» в прилежащих к костям мягких тканях.< 70 смСОснову обучения составляет представление основной информации о заболевании, принципах терапии.
Физиотерапия
Хирургическая помощьБоль в спине – симптом, часто встречающийся в клинической практике, который может выявляться при более чем восьмидесяти нозологических формах. Наиболее часто она встречается при миофасциальном синдроме и дегенеративных поражениях позвоночника. Для дифференциальной диагностики основное значение имеет ритм болевых ощущений (воспалительный), наличие и длительность утренней скованности (более 30 минут) и особенности ограничения движений в позвоночнике (характерно появление или наличие ограничения в сагиттальной плоскости). Определенное значение могут иметь также величина СОЭ и содержание СРБ а также характерная рентгенологическая картина поражения костно-суставного аппарата.70-100 смРКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.Обучение пациентов· Эффективность бисфосфонатов при лечении АС не доказана /B/, поэтому в настоящее время не рекомендуется.Дифференциальная диагностика> 100 см
Высококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки илиРекомендации
Бисфосфанаты
К поражению аксиального скелета относится не только патология самого позвоночника, но и таза, тазо-бедренных, плечевых и нижнечелюстных суставов.
Максимальное расстояние между лодыжками (cм)
Высококачественный обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или
Результаты исследований
· Эффективность применения миорелаксантов при АС не доказана, поэтому их применение при этом заболевании не рекомендуется.
В медицине под скринингом понимают проведение простых и безопасных исследований больших групп населения с целью выделения групп риска развития той или иной патологии
< 2 смВ
Образование и обучение пациентов
Миорелаксанты
· При отсутствии СИ на рентгенографии, МРТ является методом выбора для диагностики сакроилиита;2-4 смВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.БАК — биохимический анализ крови; ОАК — общий анализ крови; ОАМ — общий анализ мочиДругие лекарственные средства
Препараты при спондилите
· ОКМ является характерным для активного сакроилиита, но может обнаруживаться и при другой патологии КПС и костей таза (инфекционный сакроилиит, заболевания крови);> 4 смАЧерез 3-12 мес.Перед назначением иФНОα обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии /D/.· ОКМ – выглядит как гиперинтенсивный сигнал на МР-томограммах в STIR–режиме и режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (fat-saturated) с контрастным усилением; в T1-взвешенном режиме ОКМ выглядит как гипоинтенсивный сигнал. Чем сильнее гиперинтенсивный сигнал, тем с большей вероятностью он отражает активное воспаление (интенсивность гиперинтенсивного сигнала аналогична таковому у кровеносных сосудов или ликвора). Пораженные области костного мозга при СПА обычно расположены периартикулярно;Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см)ХарактеристикаПо показаниям3. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.· Если присутствует только один сигнал (воспалительные изменения только в одной области) он должен определяться, как минимум, на двух срезах. Если выявляется более чем два сигнала на одном срезе, одного среза может быть достаточно для подтверждения определенного СИ.> 30 см
Уровень доказательностиЧерез 2 недели, затем каждые 12 мес.2. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;· Для диагностики СИ при АС основное значение имеет выявляемый при МР исследовании отек костного мозга (ОКМ) в прилежащих к суставу костях — «достоверный сакроилиит». Наличие только синовита КПС, капсулита или энтезита без субхондрального отека костного мозга/остеита согласуется с диагнозом активного сакроилиита, но не является достаточным для его постановки;15-30 смРейтинговая схема для оценки значимости публикации (Таблица 2)Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес.при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).
· МРТ необходимо использовать для диагностики сакроилиита и спондилита при АС у взрослых, выявления локальной активности болезни и наблюдения за эффективностью лечения.< 15 см· Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 2)Через 2 недели, затем каждые 2-3 мес.иМРТ-диагностикаРасстояние от козелка до стены (см)
· Консенсус экспертов;иФНОα1. При высокой активности болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1)· КТ имеет вспомогательную роль в диагностике АС.< 5 смМетоды, используемые для оценки качества и силы доказательств:По показаниямПри отсутствии противопоказаний для назначения иФНОα, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:КТ-диагностика
5-10 смПоиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 5 лет.
Краткое описание
Через 1 мес., затем каждые 12 мес.
В
У детей и подростков рентгенологическая оценка поражения осевого скелета представляет значительные трудности из-за незавершенности процессов окостенения скелета. На рентгенограммах таза в детском возрасте суставные поверхности интактных КПС могут выглядеть недостаточно ровными и четкими, часто их щели имеют неравномерную ширину, что может быть ошибочно интерпретировано как проявления СИ. Вместе с тем, даже при значительной выраженности ростковых зон могут выявляться бесспорные рентгенологические изменения КПС, например выраженный остеосклероз с так называемым, феноменом «псевдорасширения» суставной щели или выраженные эрозии с элементами анкилозирования, соответствующие 3-4 стадии по Kellgren.
> 10 см
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств:
Через 1 мес., затем каждые 3 мес.
А |
· Выявление достоверного сакроилиита (2 стадия и выше) является одним из альтернативных визуализационных критериев диагноза АС; |
· Рентгенография является основным методом выявления структурных изменений в КПС (сакроилиит) и позвоночнике (квадратизация позвонков, поражение Романуса (эрозии, остеосклероз или «сияющие углы»), синдесмофиты)
Показатели функции осевого скелета
Эрдес Ш.Ф.
Сульфасалазин
· Доказано, что эффективность терапии иФНО-α намного выше на ранней стадии болезни и при ее высокой активности, однако и при развернутой и поздней стадии заболевания они часто дают хороший клинический эффект (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб)Рентгенодиагностика
Проводят 2 попытки измерений. Записывается результат лучшей из двух попыток.ФГБУ «НИИР» РАМН, д.м.н. (Москва)
Через 3-12 мес.
B
· При наличии клинических показаний (боль воспалительного ритма в определенном отделе позвоночника) с целью выявления распространенности процесса, а также дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями позвоночника, целесообразно проведение МРТ в режимах Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) в сагиттальной проекции с толщиной среза не более 4 мм в Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсной последовательности.• Ротация в шейном отделе позвоночника
Смирнов А.В.По показаниям
Классификация
· При АС нет доказательств эффективности других ГИБП, кроме иФНОα
· КТ КПС целесообразно проводить в случае наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита.
• Расстояние между лодыжками | ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, д.м.н., профессор (Казань) |
Через 1 мес., затем каждые 12 мес. | B |
Салихов И.Г. | Через 1 мес., затем каждые 3 мес. |
ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва) | Через 1 мес., затем каждые 3 мес. |
• Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника | Румянцева О.А. |
+ | В |
— это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов. Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах. Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0-отсутствие нарушений, 1 – умеренные нарушения, 2 – выраженные нарушения). Общее значение индекса — от 0 до 10. | Никишина И.П. |
+ |
· Терапия иФНОα должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС, которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП при аксиальном варианте, и сульфасалазина и локальной терапии при периферическом артрите | |||||||||||||||
1. Всех больных с болями в спине первично должны осматривать терапевты (врачи общей практики, семейные врачи); ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, к.м.н. (Казань) + | |||||||||||||||
Вопросы скрининга АС не разработаны. Специфических биомаркеров/системы маркеров для быстрого выявления заболевания в настоящее время не существует. Однако реорганизация системы оказания медицинской помощи пациентам с болями в спине позволит резко сократить сроки установления диагноза. Для этого: | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва) |
Диагностика
Дубинина Т.В.
БАК, ОАК, ОАМ
C
для постановки диагноза необходимо наличие сакроилиита, выявленного одним из альтернативных методов визуализации и хотя бы один из клинических признаков
Могли ли Вы повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище, в течение последней недели?
ФГБУ «НИИР» РАМН, к.м.н. (Москва)
СОЭ, С-РБ
· Для лечения АС только с поражением аксиального скелета не рекомендуется назначение базисных противовоспалительных препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлюномид
Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии.
Без всякого труда Не в состоянии сделать это |
Бочкова А.Г. |
Состав группы экспертов — разработчиков Рекомендаций (Таблица 1) |
Рекомендации по срокам мониторирования основных показателей в зависимости от вида терапии |
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях;
Могли ли Вы стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта, в течение последней недели?
Методология
Важно! Рентгенографию таза, если уже выявлен достоверный СИ, не следует систематически повторять так как, его динамика не имеет значения для течения и лечения АС. При поражении тазобедренных суставов исходно и в динамике рентгенограммы таза проводятся не чаще 1 раз год.
D |
Воспалительная боль в спине (согласно критериям экспертов ASAS; |
Могли ли Вы встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи, в течение последней недели?
MASES (Maastricht AS Enthesitis • лабораторные тесты (СОФ, СРП),
D Без всякого труда Не в состоянии сделать это • клинические параметры (боль, функция позвоночника и суставов), Учитывая неэффективность имеющихся критериев АС для ранней диагностики болезни, составители настоящих КР посчитали необходимым их модифицировать. На основании анализа классификационных критериев ASAS для аксиального спондилоартрита группа экспертов адаптировала известные модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984г.) и создала «российскую версию модифицированных Нью-Йоркских критериев АС». Этот вариант предлагается использовать для диагностики заболевания в клинической практике. BASMI (Bath AS Metrology Функциональные нарушения, которые возникают у больных АС, объективизируются при помощи индекса BASFI или метрологического индекса BASMI. · Основными клиническими проявлениями поражения аксиального скелета являются: воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника. — Территориальная отдаленность места проживания больного от диагностических центров. — При АС нередко развивается поражение других (помимо опорно-двигательного аппарата) органов, в первую очередь – увеиты (острый передний), псориаз, воспалительные заболевания кишечника, поражение сердца (аортит, нарушение проводящей системы) и почек; > 7.0 < 1.3 |
1-ая стадия – дорентгенологическая. Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилиальных суставах (сакроилиит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилиит (СИ) по данным МРТ. Сакроилиит первой стадии или односторонний второй стадии не является достоверным сакроилиитом (ПРИЛОЖЕНИЕ 4)
Нарушение функции тазобедренных суставовАортальный порок сердца
Осложнения
Нарушение проводящей системы сердца |
Внескелетные проявления |
— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место
Внескелетные поражения при АС – патология других, помимо опорно-двигательного аппарата, органов и систем; в первую очередь к ним относятся поражения глаз (увеиты), кожи (псориаз), кишечника (воспалительные поражения) и сердца. | |||
· Часто дебют заболевания приходится на детский возраст (ювенильный АС), при этом в детстве у пациентов значительно преобладают проявления периферического артрита и энтезита над симптомами аксиального поражения, а в подростковом возрасте – патология тазобедренных суставов (коксит); | В настоящих КР под термином АС понимается нозологическая единица, которая соответствует модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984г.), вне зависимости от наличия или отсутствия внеаксиальных или внескелетных проявлений болезни и возраста пациентов. Соответственно, это регистрационные категории по МКБ-10 – М45 (Анкилозирующий спондилит) и М08.1 (Юношеский/анкилозирующий/ спондилит). | И пусть спондилит | на себя мышцы |
витамины группы В, корректоры микроциркуляции крови, вазопротекторы. | организма показано капельное | также предназначена для | ЖКТ. |
полностью или частично | лечения при спондилите. Помимо антибиотиков для | глюкокортикостероидами, а также магнитотерапия | • пассивная и активная |
• ультразвуковая терапия; | и свищей. | спондилита. В первую очередь | не менее 2 |
• кальция и бора | • железа (гречневая крупа, зелень, гранат, печень); | напитки; | • фастфуд; |
Пациентам со спондилитом
индивидуально, после полного обследования
корсет для позвоночника. Также лечебная гимнастика
симптомов воспаления. При регулярном выполнении
со спондилитом.
спинномозговых корешков.появлении первых, еще неярко выраженных, болевых ощущений в
облегчения симптомов проводятся нескольких часов и • неподвижность, закостенелость спины, которая особенно заметна • проблемы с настроением • нестабильность артериального давления, его резкие скачки; симптомы: • умеренные боли в |
спондилита).
перегрев;
стресс;
• общая угнетенность иммунитета
инфекционное заболевание (например, тиф, гонорея и даже к врачу для
отдела
до 40 лет, при этом раннее
после физической активности
даже ночью. При сращении позвонков
неподвижности пораженного сустава.
связки. Организм пытается компенсировать
иммунные клетки организма
молодые мужчины в
В первую очередь
начинает ухудшаться. Из-за неправильно распределенной
— часто пациенты даже
асептический спондилит, начинается с травмы
сразу большие участки. Также сложность лечения месяцев и даже
соседние позвонки, приводит к образованию
детей и подростков, поскольку их опорно-двигательный аппарат еще
(в течение нескольких
• спондилит поясничного отдела |
“пускового механизма” — например, травмы, стресса, переохлаждения, гормонального дисбаланса. |
Могли ли Вы дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи или использования приспособлений, в течение последней недели?
Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру). • Ночная боль (с улучшением при пробуждении). — Отсутствие патогномоничных лабораторных признаков болезни; |
— Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС;
3 — сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности.
>3.5
2.0 – 4.0
Низкая активность
· Активность АС
· Стадии АС
Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок стена)
Нарушение ритма сердца
HLAB27(-)
IgA- нефропатия |
Дактилит |
из 4 стран
Внеаксиальные поражения АС – патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием; в первую очередь к ним относятся артриты и этезиты.
· АС является потенциально опасным инвалидизирующим заболеванием, имеющим разнообразные клинические проявления, часто требующих мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координироваться ревматологом;
Клинические рекомендации «Анкилозирующий спондилит» прошли общественную экспертизу, согласованны и утверждены 5 октября 2013 г., на заседании Пленума правления АРР, проведенного совместно с профильной комиссией МЗ РФ по специальности «ревматология». (Президент АРР, академик РАН — Е.Л.Насонов)
и миорелаксанты.
в полном объеме, часть нагрузки принимают
обменных процессов применяются
При инфекционной интоксикации
глюкокортикоидные стероиды. Эта группа препаратов
влияют на слизистую
симптомы воспаления, убрать отечность и
Медикаментозная терапия — это основной способ
Лекарственный фоно- или электрофорез с
• массаж (в т.ч. гидромассаж) и мануальная терапия;
• лазеротерапия;
Дифференциальный диагноз
в области позвоночника, заживление некротических очагов
роль в лечении
веществ следует выпивать
льняное масло);
рафинированные жиры (майонез, маргарин) также крайне нежелательны.
• сахар и газированные |
• картофель; |
ремиссии, при отсутствии малейших |
жизни у пациентов |
Лечение
развиваются в течение
самообслуживанию;
укорочение позвоночного столба; |
• кифоз, вызванный деформацией позвоночника |
• характерные прострелы; |
• распространение боли на |
признаков заболевания относятся:
плотности костной ткани
уже были случаи
• сильное переохлаждение или
• психоэмоциональный или физический
факторы: |
(например, стрептококк, золотистый стафилококк, актиномикоз), так и острое |
возрасте от 15
легких. Симптомы заболевания усиливаются
беспокоят мучительные боли, которые не отступают |
окостенению и полной |
позвоночнике их состояние | |
месяцев или лет | Болезнь Кюммеля-Верней, также известная как |
тяжелое течение, поскольку она поражает | дебютировать спустя несколько |
спондилит переходит на | грудной отдел у |
медленно, с обострениями, быстро и стремительно | • спондилит грудного отдела; |
лишь после срабатывания | возникает как следствие |
попадают заболевания, вызванные специфическим инфекционным | спондилита |
не более 0,6% людей. | |
стар, и млад. Нередко патология наблюдается | органов. Но это — не единственная опасность |
оно затрагивает тело | |
Без всякого труда Не в состоянии сделать это | ФИО _____________________________ Дата__________________ Результат ___________ |
• Отсутствие улучшения в покое; | Критериии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009): |
— Неверие пациентов в результативность официальной медицины. | o незнание особенностей болевого синдрома в спине при АС (воспалительная боль в спине); |
— Слабая выраженность и многообразие клинической симптоматики в начале болезни, особенно в детском возрасте, которая легко купируется НПВП; | |
— АС не оказывает отрицательного влияния на фертильность, течение беременности и родов. | — Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета; |
2 — сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность. | Очень высокая активность |
1.3 -2.1 | |
BASDAI (ЧРШ 0-10) | (описание рентгенологических стадий сакроилиита и сакроилиита по МРТ см. ПРИЛОЖЕНИЕ 4 и главу «МРТ диагностика») |
Пояснения к клинической классификации АС | Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов |
Атеросклероз | HLAB27(+) |
Псориаз | Энтезит |
Умеренная | 1 (дорентгенологическая) |
Для унификации построения диагноза, проведения обследований и построения тактики лечения, рекомендуется использовать клиническую классификацию АС. | Автоматизация клиники: быстро и недорого! |
— Подключено 300 клиник | Основные принципы, лежащие в основе настоящих КР: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (Болезнь Бехтерева) |
больным назначают спазмолитики
свою опорную функцию
тканей и улучшения
усугубить спондилит.
тканей позвоночника назначают
на время обострений, поскольку они негативно
(НПВП). Они позволяют снять
в период ремиссии.
• лечебная гимнастика.
• бальнеотерапия (в особенности, лечебные ванны);
• электрофорез;
и холодных отеков
Физиотерапия играет вспомогательную
и нормального обмена
(морская рыба, орехи, нерафинированное оливковое и
Колбасные изделия и | • белый хлеб; | другими простыми углеводами, таких как: | заболевании способны вызвать |
тканях позвоночника. Комплекс упражнений ЛФК | спазмы в спине, повысить общую выносливость | только в состоянии | избежать сокращения продолжительности |
учетом характера течения | Начинать лечение спондилита | медикаментов, физиотерапии, диетотерапии и лечебной | |
температуры до 40 | гнойного спондилита симптомы | утрата способности к | |
• характерный горб и | появляются неустранимые изменения: | • ухудшение качества сна; | |
очагом воспаления; | во время отдыха; | вдохах, боль в грудине; | |
локализации и вида | лишь периодически; | может быть размытой. К числу первых | |
по мере снижения | • генетическая предрасположенность (показательно, если в семье | инфекции; | |
привычек; | инфекции могут следующие | как хроническая инфекция, циркулирующая в организме | |
возникает как осложнение | болезнью Бехтерева наиболее | составляют мужчины. Болезнь дебютирует в | застойные явления в |
с анкилозирующим спондилитом | это приводит к | хрящевую ткань, разрушая структуру сустава | |
известен как болезнь | – заявляет себя как | и воспалительных процессов | |
некротических очагов в | успевает пройти несколько | к большинству антибиотиков. | иммунитета. Для болезни характерно |
Туберкулезный спондилит может | очаговый некротический процесс. Со временем туберкулезный | Туберкулезный спондилит(болезнь Потта) чаще всего поражает | |
течения спондилита — он может прогрессировать • спондилит шейного отдела; | лишь условно патогенными. Поэтому спондилит начинается • Неспецифические спондилиты. Эта группа спондилитов | • Специфические спондилиты. В эту категорию |
слишком широко — от него страдает
систему. Болезни подвержен и
и смещение внутренних |
воспалительной этиологии. В первую очередь |
· Внескелетные поражения, в виде увеитов, псориаза, воспалительных поражений кишечника и сердца встречаются от 10 до 40% больных АС.
— Недостаточное знание клинической картины АС врачами других специальностей — «не ревматологов»;
— Недостаточная подготовка врачей первого контакта по выявлению пациентов со спондилоартритами:
— Длительное отсутствие достоверного СИ, необходимого для постановки диагноза по модифицированным Нью-Йоркским критериям; | — Нет существенных различий в клинической картине или рентгенографических изменениях между женщинами и мужчинами, страдающими АС, хотя частота, как самого заболевания, так и его тяжелых форм выше среди мужчин; | Диагностика заболевания строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС. | 1 – полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности. | 4.0 – 7.0 | Умеренная активность |
ASDAS | 3-я стадия – поздняя. На рентгенограмме определяется достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилиит + синдесмофиты). | Функциональный класс | Подвывих атланто-аксиального сустава | Остеопороз | Дополнительная иммуногенетическая характеристика |
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) | Артрит (отдельно отмечается коксит) | Низкая | Стадия болезни | с вами? | Облачная МИС «МедЭлемент» |
Автоматизация клиники: быстро и недорого! | · Первичной целью лечения больного АС является максимально длительное сохранение качества жизни связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения\нормализации двигательной функции и социального статуса; | В последние годы в понимании патогенеза, классификации и лечения АС произошли существенные изменения. Это вызывает ряд сложностей для практического здравоохранения не только в России, но и в других странах. Поэтому, на переходной период (от старого понимания и номенклатуры до официального утверждения ВОЗ, новой классификации спондилоартритов) авторы РК решили выделить раннюю (дорентгенологическую) стадию АС (по терминологии ASAS – аксиальный спондилоартрит; регистрационная категория — М45). | Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России | сильные спазмы — для их снятия | |
не может выполнять | для вывода токсинов. Для защиты здоровых | прием может лишь | и обширном некрозе | постоянно — их назначают только | нестероидные противовоспалительные средства |
обострения спондилита. Остальные методики приоритетны |
• высокотоновая биорезонансная терапия;
• фонофорез; | рекомендованы следующие методики: | |
снятие воспалительного процесса | день. | Для снятия интоксикации |
• полиненасыщенных жирных кислот | • алкоголь. | выпечка, в особенности, фабричного производства; |
продуктов, богатых крахмалом и
травмы при этом
нервные корешки, улучшить кровообращение в
Прогноз
устранить скованность и
спондилите позвоночника выполняется
своевременном лечении удается |
этом подбирается с |
На последнем этапе
отдела); |
температуры кожи над |
Госпитализация
отделе позвоночника, которые беспокоят пациента |
одного позвонка) клиническая картина болезни |
Источники и литература
жизни или вредных
на фоне основной
Вызвать его может
назвать “болезнью запущенных инфекций” — чаще всего он
неблагоприятному ее течению. Среди пациентов с
90% больных анкилозирующим спондилитом
наблюдается затрудненность дыхания, которая может вызывать
двигательных способностей пациентов
разрастаниями (остеофитами). В конечном итоге
собственную костную и
Анкилозирующий спондилит также
грудной отдел, в редких случаях
компрессионных переломов позвоночника
инциденте. Однако после появления
и началом спондилита
в устойчивости возбудителя
туберкулезом — после стресса, травмы или снижения
повышенную утомляемость, бессонницу, боли в спине.
позвонка и, выделяя токсины, провоцируют в нем
септического спондилита).
Различается и характер
очага выделяют:
теле или считаются заболеваниям.
на:деформации позвоночника и
лет. К счастью,спондилит распространен не осложнениям на сердце, печень, почки и нервную
возможно образование горба, окостенение реберных суставов Спондилит- это заболевание позвоночника
Могли ли Вы встать со стула без помощи рук и без посторонней помощи, в течение последней недели?Без всякого Не в состоянии сделать это
BASFI (Bath AS Functional • Постепенное начало;
· Внеаксиальные поражения АС – это патология опорно-двигательного аппарата, напрямую связанная с заболеванием — к ним относятся артриты и этезиты, и их производные — дактилиты.
o заблуждение, что это заболевание встречается только у мужчин.
Субъективные причины запоздалой диагностики:
— Клиническое и возрастное разнообразие дебюта болезни; | — Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов; |
Диагностика АС | · Функциональный класс |
2.1 – 3.5 | < 2.0 |
Степень активности | 2-ая стадия – развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов. |
Контрактура периферического сустава | Перелом синдесмофитов |
Амилоидоз | Аортит |
Увеит | Внеаксиальные проявления |
Активность болезни | Градации |
Как удобнее связаться | в месяц |
Облачная МИС «МедЭлемент» | · Ранняя диагностика АС — необходимое условие своевременного начала терапии и предотвращения ненужных, а порой и вредных, диагностических и лечебных процедур; |
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.
пощадит Ваши суставы!
спины. Постоянное перенапряжение вызывает
Из-за того, что пораженный позвоночник
внутривенное введение растворов
краткосрочного симптоматического применения, поскольку длительный их
При сильном воспалении | устранить болевые ощущения. НПВП нельзя принимать |
устранения основного заболевания, ведущими препаратами считаются | применяются в период |
кинезиотерапия; | • ударно-волновая терапия; |
литров воды в | (молочные продукты, свекла, зеленый горошек, абрикос). |
• кофе “3 в 1”; | • кондитерские изделия и |
помогает разблокировать сдавленные
упражнений ЛФК помогает
Лечебная гимнастика при
При грамотном и области грудины, шеи или крестца. Лечебная стратегия при достаточно редко — в основном, при туберкулезном и Лечение спондилита заключается
начинаются с острых • возможно образование свищей.
при поворотах корпуса;
спины, а живот выпячивается
— подавленность, раздражительность, эмоциональная “реактивность”.
Прикреплённые файлы
(в частности, при спондилите поясничного
• покраснение и повышение
Внимание!
и ее усиление;• чувство удушья и на пораженный отдел.
грудном или крестцовом стадии (при поражении всего Появление симптомов спондилита • длительный прием лекарственных • травмы позвоночника;вследствие нездорового образа ангина или пиодермия). Спровоцировать развитие спондилита лечения инфекционных заболеваний.
Спондилит позвоночника можно начало часто предшествует или длительного отдыха.в грудном отделе Помимо утраты нормальных потерю тканей, замещая их костными начинают атаковать его возрасте до 40-45 лет.
асептический спондилит поражает нагрузки возрастает риск забывают о первичном спины. Обычно между травмой туберкулезного спондилита заключается
лет после заражения
отеков и абсцессов. Пациенты жалуются на
развивается. Бактерии (палочка Коха) проникают в тело
часов — что характерно для
позвоночника.
По локализации воспалительного
находятся в человеческом
к туберкулезу, сифилису, гонорее, брюшному тифу, актиномикозу, бруцеллезу и другим
причин заболевания, патологию принято разделять
уже есть — можно ли избежать возрасте от 15
он приводит к 
снижая высоту. В тяжелых случаях 