• Что такое периферическая нейропатия и ее типы
• Мононейропатия
• Полинейропатия
• Причины периферической нейропатии
Что такое периферическая нейропатия и ее типы
Периферическая нейропатия – это состояние, в результате которого повреждаются нервы, по которым в головной и спинной мозг поступают сигналы от остальных частей тела.
Периферические нервы образуют сложную сеть, которая соединяет головной и спинной мозг с мышцами, кожей и внутренними органами. Периферические нервы выходят из спинного мозга и располагаются вдоль условных линий в организме, называемых дерматомы
Типы периферической нейропатии
Есть несколько видов периферической нейропатии, которые появляются по разным причинам. Болезнь может варьироваться от синдрома запястного канала (травматическое повреждение из-за постоянной работы рук и запястий, например, при работе за компьютером) до повреждения нервов в связи с диабетом.
Нейропатии, как правило, классифицируются в зависимости от проблемы, которые они вызывают (например, невропатия лицевого нерва) или же в зависимости от того, что стало причиной болезни.
Мононейропатия
Повреждение одного периферического нерва называется мононевропатия. Наиболее распространенной причиной мононевропатий являются бытовые травмы или травмы в результате несчастного случая. Длительное давление на нерв, вызванное долгим сидячим образом жизни (например, в инвалидной коляске или в постели), а также непрерывные повторяющиеся движения тоже могут вызвать мононевропатию. Повреждение межпозвоночных дисков может стать причиной давления на нерв и появления этого типа нейропатии.
Кистевой туннельный синдром является распространенным типом мононевропатии. Это травма, возникшая в результате чрезмерного напряжения, когда сжимается нерв, проходящий через запястье. Люди, работа которых требует совершать повторяющиеся движения запястьем (например, рабочие на конвейере или те, кто постоянно печатает на клавиатуре компьютера) подвержены наибольшему риску развития этого синдрома.
Повреждение нерва может привести к онемению, покалыванию, необычным ощущениям и болям в первых трех пальцах руки со стороны большого пальца, особенно во время сна. Со временем кистевой туннельный синдром может ослабить мышцы в руке. При этом заболевании можно также почувствовать боль, покалывание или жжение в руке и плече.
Вот примеры и других мононевропатий, которые могут вызвать слабость в пораженных частях тела (руках и ногах):
• Невропатия локтевого нерва происходит, когда нерв, проходящий близко к поверхности кожи в локтевом суставе, повреждается;
• Невропатия радиального нерва вызывается повреждением нерва, проходящего по нижней стороне руки;
• Невропатия малоберцового нерва происходит, когда сжимается нерв под коленом. Это приводит к состоянию, при котором становится трудно поднять одну или обе ноги.
Невропатия может повлиять на нервы, которые контролируют движения мышц (двигательные нервы), и те, которые отвечают за восприятие ощущений – холода или боли (сенсорные нервы). В некоторых случаях болезнь может вызвать проблемы с внутренними органами – сердцем, сосудами, мочевым пузырем или кишечником. Невропатия, которая затрагивает внутренние органы, называется автономной нейропатией
Полинейропатия
На полинейропатии приходится большинство случаев периферийных невропатий. При полинейропатии одновременно поражается множество периферических нервов по всему телуПричины полинейропатии могут быть самыми разными, в том числе, воздействие определенных токсинов, плохое питание (особенно дефицит витамина B), осложнения от таких заболеваний, как рак или болезнь почек.
Одна из наиболее распространенных форм хронической полинейропатии – это диабетическая невропатия, состояние, которое возникает у людей, больных диабетом. В более редких случаях диабет может вызвать мононевропатию, часто характеризующуюся слабостью глаз или мышц бедра.
Чаще всего симптомы полинейропатии следующие:
• Покалывание;
• Онемение;
• Потеря чувствительности в руках и ногах.
Люди с хроническими полинейропатиями часто теряют способность ощущать температуру и боль, и это иногда приводит к травмам и длительному сдавливанию частей тела. Особенно уязвимы в том случае суставы, потому что они часто не чувствительны к боли. Повреждение некоторых нервов может стать причиной диареи или запора, утрате способности управлять кишечником или мочевым пузырем. Среди возможных последствий полинейропатии – сексуальная дисфункция и понижение артериального давления.
Одной из самых серьезных полинейропатий является синдром Гийена-Барре, редкое заболевание, которое появляется внезапно, когда иммунная система организма начинает атаковать нервы. Симптомы болезни, как правило, проявляются быстро и иногда прогрессируют до и полного паралича. Первичные симптомы синдрома Гийена-Барре включают слабость, покалывание и потерю чувствительности в ногах и руках. В критических ситуациях начинаются проблемы с давлением, сердечным ритмом и дыханием. Однако, несмотря на серьезность этой болезни, лечение на ранних этапах весьма эффективно приводит к улучшению состояния пациента.
Причины периферической нейропатии
Есть много факторов, которые могут вызвать периферическую нейропатию, поэтому часто бывает трудно определить причину болезни. В целом нейропатия классифицируется на три основных группы:
• Приобретенные невропатии, вызванные воздействием токсинов, травмой, болезнями или инфекциями. Известные причины приобретенной нейропатии включают:
• Диабет;
• Некоторые редкие наследственные заболевания;
• Алкоголизм;
• Плохое питание и дефицит витаминов;
• Некоторые виды рака и воздействие химиотерапии, применяемой для их лечения;
• Ситуации, когда нервы подвергаются атаке иммунной системы организма;
• Некоторые лекарства;
• Заболевания почек или щитовидной железы;
• Некоторые инфекции (болезнь Лайма, СПИД).
• Наследственные невропатии встречаются не так часто. Наследственная невропатия это заболевание периферических нервов, которое генетически передается от родителей к ребенку.
• Идиопатическая невропатия диагностируется тогда, когда причины заболевания не известны. К этой категории относится примерно треть всех невропатий.
Определение болезни. Причины заболевания
Периферическая нейропатия (Peripheral neuropathy) — это патология нервной системы, которая поражает нервы за пределами головного и спинного мозга: периферические нервы, спинномозговые корешки, спинномозговые нервы и сгруппированные из них сплетения, а также черепные нервы.
Распространённость периферической нейропатии
Алкогольная полинейропатия составляет 40 % от всех нейропатий и встречается у 10–50 % пациентов, злоупотребляющих алкоголем
От нейропатии срединного нерва часто страдают офисные работники. Такая нейропатия медленно прогрессирует и долго остаётся незамеченной. При ней также развивается синдром запястного канала, при котором большой, указательный и средний пальцы кисти слабеют и немеют .
Причины периферической нейропатии
Причинами поражения периферической нервной системы могут быть:
• травма нерва
• вакцины — некоторые препараты могут вызывать поствакцинальную нейропатию (случается редко) ;
• алкоголь;
• работа на вредных производствах (например, с мышьяком, ртутью или свинцом).
Часто нейропатии становятся проявлением других болезней:
• паранеопластическая полинейропатия — при новообразованиях;
• полинейропатия при болезни соединительной ткани
Также встречаются компрессионно-ишемические нейропатии, например после сдавливания нерва в запястном канале.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы периферической нейропатии
Проявления болезни зависят от причины и количества поражённых волокон.
Симптомы мононейропатии
При поражении одного нерва, одного корешка или отдельного сплетения клиническая картина включает:
• слабость той мышцы, за которую отвечает повреждённый нерв, вплоть до плегии (полного отсутствия движений);
• снижение чувствительности;
• снижение мышечного тонуса и развитие мышечной атрофии;
• фасцикуляции, т. е. спонтанные сокращения мышцы при спокойном состоянии (развиваются не всегда);
• сухость и истончение кожи, ломкость ногтей, отёчность и депигментацию в той зоне, которую питает повреждённый нерв;
• боль над зоной поражения, отдающую в дальнюю зону иннервации, там же могут появиться «мурашки» (в зависимости от повреждённого волокна боли может не быть).
Симптомы множественной мононейропатии
При поражении нескольких одиночных нервов симптомы похожи на проявления обычной мононейропатии, только они появляются в разных нервных стволах, например одновременно поражается лучевой нерв левой и локтевой нерв правой руки.
Множественная мононейропатия часто встречается при гипотиреозе, васкулите и диабетической микроангиопатии, так как в начале этих болезней повреждаются сосуды, питающие нерв, после чего развивается ишемия и нейропатия.
Симптомы полинейропатии
Полинейропатию диагностируют при рассеянном и синхронном поражении периферических нервов. Часто оно начинается с длинных нервных волокон, поэтому симптомы нарастают от пальцев ног и рук вверх. Это проявляется:
• фасцикуляцией, крампи (судорогами в икроножных мышцах) и тремором, далее развивается мышечная слабость вплоть до парезов и атрофии;
• болью, повышением чувствительности, покалыванием, «мурашками» и атаксией (человек будто ходит по вате, появляется неуверенность при ходьбе, особенно в темноте);
• сухостью кожи, долго незаживающими ранками, постоянно холодными отекающими руками и ногами, которые приобретают синюшный оттенок.
Признаки поражения вегетативной нервной системы при полинейропатиях:
• сердечно-сосудистой системы — тахикардия в спокойном состоянии, ортостатическая гипотензия (давление резко снижается, когда человек встаёт на ноги);
• желудочно-кишечного тракта
• трофических функций — повышенное потоотделение стоп или его отсутствие, отёки, безболезненные язвы
Симптомы при поражении плечевого сплетения зависят от того, какой именно пучок пострадал:
• патология верхнего пучка сплетения
• патология нижнего пучка сплетения
• патология пояснично-крестцового сплетения
Патогенез периферической нейропатии
Периферическая нервная система включает в себя спинномозговые корешки, периферические, черепные и спинномозговые нервы, из которых группируются спинномозговые сплетения.
Периферические нервы связывают центральную нервную систему со всеми органами и тканями организма. Они передают нервные импульсы и переносят макромолекулы из центральной нервной системы.
Выделяют 3 типа повреждения нервных волокон:
• Валлеровское повреждение — травма с поперечным пересечением нерва. Регенерация начинается сразу после повреждения, но протекает медленно: с восстановления аксона и миелиновой оболочки. Чем дальше от центра был повреждён нерв, тем лучше прогноз, например если нерв повредиться дальше от ЦНС, то будет болеть только палец, а если ближе, то целая рука.
• Аксональная дегенерация
• Демиелинизация — повреждение миелина, после которого импульсы медленнее движутся по нерву. Часто наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, например при рассеянном склерозе, так как аутоиммунные реакции воздействуют на антигены миелина. Миелин также разрушается при наследственных болезнях или при миелинопатиях.
Также существуют другие механизмы повреждения:
• Дефицитарные полинейропатии
• Компрессионно-ишемические нейропатии — поражение периферического нерва в анатомических сужениях, где проходит нерв (например, отверстие в связке, костно-фиброзный канал и т. д.). Также возможно при длительном внешнем сдавливании нерва, например при определённых профессиях (работе с компьютерной мышкой) или привычных позах (например, сидеть нога на ногу).
• Синдром Гийена — Барре — острая воспалительная аутоиммунная полирадикулоневропатия. Возникает в результате воздействия провоцирующего фактора, обычно инфекции, поэтому за 1–6 недель до появления первых симптомов возникают признаки дыхательной или желудочно-кишечной болезни (грипп, герпес, корь, гепатит В и др.). Пусковым фактором также могут быть вакцины против гриппа, кори или краснухи. Встречаются разные формы, объединяющие черты демиелинизирующего и аксонального вариантов с соответствующими симптомами.
Классификация и стадии развития периферической нейропатии
По количеству вовлечённых нервных стволов различают:
• мононейропатию — поражение одного нерва;
• радикулопатию — поражение спиномозгового корешка;
• ганглионеврит — поражение ганглия (нервного узла);
• плексопатию — поражение сплетения;
• множественную мононейропатию — одновременное или последовательное асимметричное поражение отдельных нервов;
• полинейропатию — одновременное симметричное поражение разных нервов.
В зависимости от патологии нервного ствола можно выделить:
• аксонопатию — поражение отростков нервных клеток;
• миелинопатию — разрушение миелина;
• смешанные нейропатии
Осложнения периферической нейропатии
Если не лечить мононевропатию, развивается мышечная слабость вплоть до атрофии мышц и плегии, когда пациент не может шевелить руками и становится инвалидом.
Осложнением диабетической полинейропатии является развитие диабетической стопы. Сначала стопы становятся менее чувствительными, и пациенты не обращают на это внимание, однако при малейшем повреждении раны заживают очень долго. Из-за сниженного иммунитета организм плохо реагирует на инфекции, что влечёт присоединение болезнетворной флоры и образование язвы. Рана нагнаивается и развивается гангрена, после чего стопу ампутируют .
Пациент также не замечает инфекционные воспалительные осложнения, в ходе которых развиваются незаживающие язвы не только на стопах.
Синдром Гийена — Барре может сопровождаться слабостью дыхательных мышц, что вызывает дыхательную недостаточность с возможным летальным исходом.
Если нейропатия возникла в детстве или подростковом возрасте, это может привести к недоразвитости ноги или руки.
Диагностика периферической нейропатии
В процессе диагностики важно выявить причину полинейропатии, так как от этого зависит тактика лечения. Для этого врач уточняет историю жизни пациента и этапы развития болезни, а также использует дополнительные методы обследования: исследования ликвора (при подозрении на синдром Гийена — Барре), электронейромиографию и общий анализ крови.
Сбор анамнеза и неврологический осмотр
В первую очередь врач проводит опрос пациента. Он уточняет:
• когда появились первые симптомы;
• что им предшествовало;
• менялась ли клиническая картина;
• присоединялась ли дополнительная симптоматика;
• как болезнь прогрессировала;
• где работал пациент;
• контактировал ли с токсичными химическими веществами.
Важно сообщить врачу о сопутствующих хронических болезнях (например, диабете или гипотиреозе). Это повлияет на прогноз и лечение симптомов со стороны периферической нервной системы.
После опроса врач определяет поверхностную и глубокую чувствительность, анализирует силу мышц и живость рефлексов. Если доктор замечает отклонения от нормы, он проводит специфические тесты, чтобы определить местоположение повреждённых нервов:
• поражение срединного нерва («кисть проповедника») — пациент не может собрать пальцы в кулак, противопоставить большой палец, согнуть большой и указательный пальцы;
• поражение лучевого нерва («свисающая кисть») — пациент не может разгибать пальцы и кисть с обращённой вниз ладонью;
• поражение локтевого нерва («когтеобразная кисть») — пальцы разогнуты в основных фалангах и согнуты в концевых, напоминая когти, большой палец не может удерживать предметы, развивается атрофия межкостных мышц кисти;
• поражение малоберцового нерва — ослабевают мышцы, разгибающие стопы и пальцы, снижается чувствительность по боковой поверхности голени и тыльной стороне стопы, стопа «свисает» и слегка повёрнута внутрь, пальцы немного согнуты;
• поражение большеберцового нерва — паралич мышц стопы и пальцев.
Инструментальная диагностика
Чтобы определить место повреждения, также используют тесты:
• Исследование с помощью монофиламента (моноволокна из пластика) — определяет тактильную чувствительность больших пальцев стоп, тыльной поверхности стопы и подошвы. Монофиламент держат перпендикулярно телу и в течение 1,5 секунд давят нитью на кожу. Оценка результатов теста простая: пациент либо чувствует, либо не чувствует прикосновения монофиламента.
• Исследование с нейротипс — определяет болевую чувствительность тыльной поверхности стоп и в области концевых фаланг больших пальцев с помощью укола тупой неврологической иглы.
• Исследование с помощью тип-терм — определяет температурную чувствительность с помощью специального термического цилиндра, один конец которого сделан из металла, а другой — из пластика. В норме прикосновение двух наконечников ощущается по-разному.
• Исследование с помощью камертона — определяет вибрационную чувствительность. Единственный способ, который позволяет установить диагноз на ранней стадии болезни. Порог вибрационной чувствительности оценивают с помощью неврологического градуированного камертона с частотой 128 Гц .
При периферической нейропатии также проводят электронейромиографию (ЭНМГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) нерва. ЭНМГ
УЗИ оценивает анатомическую целостность нервного ствола, его структуру, чёткость контуров нерва и состояние окружающих тканей. С помощью УЗИ можно определить вид повреждения (полное или частичное), зону и степень сдавливания нервного ствола (отмечают уменьшение диаметра нерва), а также его причину.
В некоторых случаях проводят МРТ или КТ, например при подозрении на дискогенную радикулопатию пациент проходит МРТ.
Лабораторная диагностика
Пациент сдаёт общий анализ крови, а также, в зависимости от сопутствующих болезней, проверяет уровень глюкозы, гормонов щитовидной железы и т. д. Например, при сахарном диабете может быть повышен уровень сахара в крови.
Дифференциальная диагностика
Периферическую нейропатию дифференцируют со следующими патологиями:
• злокачественными опухолями — диагноз устанавливают после сбора анамнеза и инструментального исследования (МРТ и КТ), которое исключает онкопроцесс;
• поражением спинного мозга — нарушаются сухожильные рефлексы, мышцы рук и ног слабеют, диагноз подтверждают с помощью МРТ;
• миастенией
• хронической окклюзией артерий ног — сопровождается утомлением и ноющими болями в икроножных мышцах при ходьбе, которые почти полностью проходят в спокойном состоянии (перемежающая хромота), диагноз исключают после ангиографии брюшной аорты и подвздошных артерий ;
• боковым амиотрофическим склерозом (БАС) — обычно характеризуется слабостью в кистях и предплечьях, неловкостью при выполнении «тонких движений» пальцами и неконтролируемыми сокращениями мышц, реже — слабостью в верхних отделах рук и плечевом поясе; несмотря на схожесть БАС с полинейропатией, при неврологическом осмотре болезнь можно заподозрить благодаря патологическим рефлексам рук на фоне атрофии, обычно БАС развивается у людей старше 35 лет .
Лечение периферической нейропатии
Различают этиологическую, патогенетическую и симптоматическую терапию, при этом тактику лечения определяет только врач.
Этиологическая терапия
Направлена на причину болезни. Например, при токсической нейропатии необходимо исключить контакт с токсинами. Иногда применяют специфические антидоты:
Нейропатия на фоне гипотиреоза требует нормализации уровня тиреотропных гормонов с помощью заместительной гормонотерапии L-тироксином.
Постгерпетическая невралгия появляется после развития вируса герпеса, поэтому пациенту назначают противовирусную терапию: Ацикловир или Валацикловир в таблетках. При этом местные противогерпетические средства не эффективны.
При мононейропатиях исключают травмирующий фактор. Например, пациенту с нейропатией срединного нерва рекомендуют модифицировать рабочее место (подобрать компьютерную мышь с меньшей высотой подъёма кисти и перегиба в запястье) или отказаться от работы с мышкой. Важно временно снизить активность в суставе, которая усугубляет раздражение поражённого нерва .
Патогенетическая терапия
Направлена на устранение патологических процессов, возникших под воздействием различных причин, и включает в себя как приём препаратов, так и физиотерапию .
Медикаментозное лечение:
• Витамины группы В (В1, В6, В12) — улучшают обменные процессы в нейроэпителии и частично работают как антиоксидант. Обычно начинают терапию с инъекционных форм и далее переходят на таблетки.
• Препараты с уридинмонофосфатом — улучшают обменные процессы и регенерацию миелиновой оболочки в нервной ткани.
• Ингибитор холинэстеразы
Физиотерапия:
• Иглорефлексотерапия — метод лечебного воздействия на организм с помощью иглоукалывания биологически активных точек.
• Физиопроцедуры:
• Электрофорез — введение лекарств с помощью постоянного электрического тока. Эффект от процедуры отсроченный, так как в коже и тканях создаётся лекарственное «депо».
• Ультрафонофорез — введение лекарств осуществляется под воздействием ультразвука.
• Дарсонвализация — воздействие переменным импульсным высокочастотным током. Метод используют для обезболивания, снижения чувствительности нервных окончаний к болевым раздражителям, улучшения кровообращения и снабжения тканей кислородом.
• Электростимуляция — воздействие импульсного электрического тока, который поддерживает работу мышц и нервов, а также усиливает кровообращение и мышечный тонус.
• Диадинамотерапия — воздействие диадинамических импульсных электрических токов. Рекомендована при хронических нейропатических болях.
• Магнитотерапия (транскраниальная магнитная стимуляция) — применение статического или переменного магнитного поля. Оказывает противовоспалительный, обезболивающий и противоотёчный эффекты.
• Лечебная физкультура — назначают на раннем этапе восстановления.
Чтобы снизить нагрузку, при нейропатии срединного нерва пациент также носит ортез на лучезапястном суставе.
Симптоматическая терапия
Направлена на устранение симптомов, в первую очередь боли.
Чтобы снять болевой синдром, используют разные группы препаратов в зависимости от типа нейропатии, например нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгетики, противосудорожные перепараты, антидепрессанты, транквилизаторы, а также пластыри с Лидокаином
Пациент может получить больничный, если периферическая полинейропатия не позволяет заниматься привычными делами дома и на работе.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при мононейропатии
Полностью вылечить полинейропатию сложно, так как обычно она возникает на фоне хронической патологии, поэтому главная цель лечения заключается в том, чтобы избавлять пациента от симптомов так долго, насколько это возможно.
При наследственных поражениях периферической нервной системы прогноз часто неблагоприятный.
справку об инвалидности. Показания для направления на МСЭ:
• длительная временная нетрудоспособность при плохом или сомнительном прогнозе в отношении восстановления двигательных и иных функций;
• прогрессирующее течение и рецидивы болезни с учётом её причин;
• невозможность вернуться к работе по специальности в связи с двигательным дефектом и/или противопоказанными условиями труда, которые не могут быть устранены по заключению врачебной комиссии.
При нейропатии освобождают от службы в армию, но при необходимости могут призвать .
Профилактика периферической нейропатии
Предупредить нейропатию, вызванную системной патологией, можно с помощью ежегодной диспансеризации, в течение которой врачи смогут выявить болезнь на раннем этапе . Профилактика остальных форм нейропатии зависит от причин их появления.