Рефлюкс лечение

Современное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Е.Н. Ренев

гастроэзофагеальной рефлюксной болезниГЭРБ) краткой информацией по ОпределениеСогласно определению Международной ГЭРБ в данной статье затрагиваться не будут.

осложнений гастроэзофагеального рефлюкса, или испытывающим значительное

ухудшение связанного со рабочей группы термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» должен применяться ко всем индивидуумам, подверженным риску соматических симптомов .Термин «эндоскопически негативная рефлюксная здоровьем благосостояния (качества жизни), в результате симптомов рефлюкса, после адекватного убеждения в доброкачественной природе болезни, но у которых

отсутствует как пищевод болезнь» должен быть применяться у лиц соответствующих определению гастроэзофагеальной рефлюксной Эпидемиология По данным С.И. Пимaнова эпизодически симптомы Барретта, так и видимые дефекты слизистой (эрозии или язвы) при эндоскопическом исследовании .

широко описана во

многих руководствах, остановимся только на ГЭРБ

Диагностика

Поскольку диагностика ГЭРБ или чувство жжения за грудиной, отрыжка и т.д. Чаще всего симптомы некоторых ее моментах. Основным симптомом ГЭРБ, наблюдающимся у по крайней мере 75% пациентов, является изжога . Так же может иметь место боль проводиться на основе эндоскопического обследования. Рентгенография с барием ГЭРБ возникают после еды.

Диагностика эрозивного эзофагита (81,6%) эзофагитах, но малочувствительная (24,6%) при его легкой степени [12, 22, 23]. Эндоскопия с биопсией имеет достаточно высокую чувствительность при тяжелом (98,7%) и средней тяжести рефлюкс эзофагита на эндоскопической картины делятся является единственным надежным методом диагностики пищевода Барретта. Степени тяжести эрозивного Angeles).Мониторирование рН является на 4 степени A, B, C и D (по классификации Los выявления эндоскопически негативной

ГЭРБ. Более 50 эпизодов чувствительным и специфичным диагностическим тестом и особенно важно для ГЭРБ . У ряда больных происходит менее значительное снижения рН ниже 4 рассматривается в качестве диагностического критерия возникновением симптомов позволяет говорить о «гиперчувствительном пищеводе».снижение рН пищевода, но при совпадении большинства эпизодов такого снижения с моментами после введения в пищевод слабого раствора

Среди провокационных тестов определенную роль играет тест Бернштейна (возникновение типичных симптомов пищеводного сфинктера полезно при решении вопроса соляной кислоты и их исчезновение после введения физиологического раствора). Определение давления нижнего к рассмотрению отдельных аспектов лечения ГЭРБ об оперативном лечении.

Лечение

Прежде чем перейти беспокоящих его симптомов. Исчезновение симптоматики как правило хорошо коррелирует необходимо подчеркнуть факт, что основной его задачей является скорейшее избавление пациентов от Изменение стиля жизни Хотя по данным с заживлением дефектов слизистой при эрозивном эзофагите .

играют определяющей роли

в развитии ГЭРБ рабочей группы по ГЭРБ факторы стиля жизни и не Диета. Необходимо прекратить прием индуцирующих рефлюкс продуктов , рекомендации направлены на устранение факторов, способствующих рефлюксу или ухудшающих клиренс пищевода, должны быть даны.

низким рН (апельсиновый и ананасный соки, красное вино). Однако попытка резко (жирной пищи, шоколада и чрезмерного количества алкоголя, лука и чеснока, кофе, газированные напитки, особенно различные виды кол) и препаратов с не будут выполняться. Разумнее выявить какие продукты вызывают появление ограничить диету пациента (особенно молодого возраста) редко возможно на практике, ваши рекомендации просто отказаться хотя бы от них. Больной должен быть или обострение симптоматики у данного конкретного пациента и попытаться положение и не работать в наклон. Последний прием пище информирован, что необходимо избегать переедания. После еды желательно не принимать горизонтальное Контроль веса. Похудание не всегда ведет к разрешению должен быть за 3 часа до сна.

пищеводного отверстия диафрагмы. Однако дать совет — похудеть, гораздо легче, чем его выполнить. Полные люди иногда симптоматики, но снижение массы тела может снизить риск развития грыжи повышению внутрибрюшного давления и развитию рефлюкса стараются скрыть отсутствие талии путем чрезмерного затягивания поясного ремня, что приводит к в результате как расслабления сфинктера, так и уменьшения (как и ношение слишком обтягивающей одежды).

Курение — фактор способствующий ГЭРБ ряда исследователей прекращение курения имеет минимальный саливации и соответственно должно быть прекращено . Хотя по данным кровати важен для пациентов с ночными положительный эффект при ГЭРБ .

Подъем головного конца ГЭРБ), его необходимость в других случаях сомнительна.или ларингеальными симптомами (которые составляют небольшую часть пациентов с антагонисты кальция могут способствовать развитию рефлюкса.

Ряд лекарственных препаратов как спазмолитики, бета блокаторы, снотворные и седативные средства нитраты и снижение кислотопродукции в желудке с помощью

Антисекреторные препараты

Наиболее эффективным способом лечения ГЭРБ является желудочного сока до 4 и в Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы. Целью такой терапии является повышение рН воздействия компонентов желудочного сока на пищевод. Н2-блокаторы. До появления ингибиторов период наибольшей вероятности возникновения рефлюкса т.е. не профилактика рефлюкса как такового, а элиминации патологического настоящее время используются 4 блокатора Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин). Механизм действия препаратов протонной помпы Н2-блокаторы являлись препаратом выбора в лечении ГЭРБ. В практике в пути стимуляции — ацетилхолиновый и гастриновый остаются открытыми. Именно с этим заключается в блокировании желудочной секреции стимулируемой гистамином. Однако два других (PPI) степень подавления секреции и постепенное уменьшение фактом и связана меньшая чем у ингибиторов протонной помпы начинает все в большей степени осуществляться степени ингибирования желудочной секреции при длительном использовании Н2-блокаторов, когда стимуляция кислотопродукции мг 3-4 раза в день и 400 через другие медиаторы (преимущественно гастрин).

Циметидин (Н2-блокатор первого поколения). Применяют по 200 150 мг 2 раза в сутки, которая может, при необходимости достигать мг на ночь. Максимальная суточная доза 12 грамм.

Ранитидин (второе поколение) применяется в дозировке грамм в сутки). При ночных симптомах — 150-300 мг на 300 мг 2 раза в сутки (максимальная доза 9 20 мг два раза в день, максимальная суточная доза ночь. Поддерживающая терапия — 150 мг на ночь.

Фамотидин (третье поколение) используется в дозе мг на ночь.Низатидит (четвертое поколение) принимается по 150 480 мг. При ночных симптомах 20-40 мг на ночь, поддерживающая терапия 20 сном.

В связи с мг два раза в день или 300 мг перед ферментов) и неудобной дозировки

циметидин в настоящее очень широким спектром побочных эффектов (от андрогенного действия до блокады дыхательных фамотидин (как препарат с наименее часто встречающимися время в практике не используется. Из всех других Н2-блокаторов мы предпочитаем На основании 33 рандомизированных исследований (включавших 3000 человек) были получены следующие побочными эффектами). Необходимо помнить, что все Н2-блокаторы отменяются постепенно, что бы предупредить синдром «отдачи» — резкого повышения кислотности после прекращения лечения.

% пациентов, Н2-блокаторов у 60 % и PPI у данные: применение плацебо приводило к облегчению симптоматики ГЭРБ у 27 эффективности Н2-блокаторов в лечении ГЭРБ, которая однако, значительно уступает таковой 83 % . Эзофагит купировался в 24%, 50% и 78% случаев соответственно. Эти цифры позволяют сделать вывод об качестве терапии рефлюкса, возникающего в ночное время , даже в случае у PPI. Н2-блокаторы сохраняют определенную роль в терапии ГЭРБ. Они эффективны в Блокаторы протонной помпы Действие их основано продолжающегося приема PPI и как терапия «по требованию».

цистиновым остатком энзима). Необходимо помнить, что PPI блокирует

только активный в на блокировании АТФ-азы протонного насоса (за счет образования необратимой связи с неактивных соединений переходя в активное действующее настоящий период протонный насос. Препараты этой группы всасываются в виде полувыведения (30-120 мин). Разрушение PPI происходит в печени, причем существует два вещество непосредственно в канальцевых системах секреторных клеток. Все PPI, кроме эзомепразола, имеют короткий период эзомепразола (только левовращающий изомер), представлены право и левовращающими изомерами. Этот факт и пути их разрушения — быстрый и медленный. Процесс разрушения стереозависем. Правовращающий изомер распадается по быстрому пути, левовращающийся по медленному. Все PPI, опять же кроме сравнению с другими PPI.объясняет более длительное сохранение эзомепразолом минимальной терапевтической концентрации по наступило в момент наличие максимального количества

PPI назначаются до еды, (обычно за 30 минут до завтрака, при однократном приеме), что бы действие снова блокирует 70-80 % рецепторов (оставшихся и регенерировавших), таким образом пик антисекреторного эффекта наступает активных протоновых помп — 70-80 % от их общего количества. Следующая доза PPI по требованию (возникновение симптомов — изжоги, указывает на уже произошедший выброс кислоты, с последующим, как правило, снижением числа активных на 2-3 сутки (несколько быстрее при использовании эзомепразола). PPI практически не эффективны как терапия эффективности различных PPI можно сделать вывод помп и, следовательно, отсутствием мишени для действия PPI).

При анализе сравнительной различных PPI были лучшем контроле желудочной об отсутствии существенных преимуществ между омепразолом, рабепразолом, лансопразолом и пантопразолом. Эффективность эзомепразола (нексиума) несколько выше. При сравнении длительности механизмам развития и диагностики этой патологии. Возможности хирургического лечения получены данные о секреции при использовании нексиума (рис. 1).Хотя следует заметить, что при использовании

40 мг омепразола разница не столь заметна. Преимущества нексиума более выражены при тяжелых формах эзофагита (степень D) . Омепразол используется в дозе 20-40 мг в сутки (либо однократный прием утром, либо два раза в сутки). В тяжелых случаях доза может достигать 60 мг в сутки. Лансопразол применяется по 30 мг/сут, пантопразол по 40 мг/сут, рабепразол по 20 мг/сут и нексиум по 40 мг/сут. Отмена препарата так же должна быть постепенной.Прокинетические препараты

Цизаприд. Хотя цизаприд обычно

считался практически безопасным его недавнее широкое использование в США было связано с возникновением сердечных аритмий. Наиболее часто они развивались при приеме цизаприда в комбинации с препаратами ингибирующими цитохром Р-450 и повышают уровень цизаприда. В результате этого производитель частично ограничил использование этого препарата в США. Проведенные исследования по сравнению эффективности цизаприда 910 мг четыре раза в день) с антогонистами Н2-рецепторов (ранитидин 150 мг два раза в день) и циметидин (400 мг 4 раза в день) продемонстрировали их превосходство над плацебо и сходную эффективность в купировании симптомов ГЭРБ и излечении эзофагита [9, 18, 24]. Комбинация Н2-блокаторов с цизапридом дает лучший эффект, чем каждый из препаратов в отдельности, но уступает омепразолу .Домперидон (мотилиум) по механизму действия

сходен с метоклопрамидом, но не проникает через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не вызывает центральных побочных действий, но повышает уровень пролактина в крови. Применяется по 10 мг 3-4 раза в день. Не один из препаратов не дал хорошего терапевтического эффекта при тяжелых степенях эзофагита.Роль Нр инфекции

В настоящее время

роль Нр инфекции при ГЭРБПрактически единственным фактором, оправдывающим эрадикационную терапию

при ГЭРБ, является то, что хроническое применение PPI, на фоне существующей Нр инфекции, способствует развитию атрофического гастрита и метаплазии [3, 13, 16]. По данным Kuipers EJ сравнивающего вероятность развития атрофического гастрита в группах пациентов с ГЭРБ и Нр инфекцией получавших омепразол или подвергшихся фундопликации, он развивался у 31% и 5% больных соответственно. Хотя другое исследование такой закономерности не обнаружило . В свою очередь эрадикационная терапия не вызывает обострения или утяжеления ГЭРБ .В нашей практике

мы тестируем на наличие Нр и проводим эрадикацию пациентам с ГЭРБ только при условии наличия у них сопутствующего заболевания верхнего отдела ЖКТ связь которого с Нр инфекцией установлена (например язвенная болезнь) или при планировании хронического (более года) постоянного приема ингибиторов протонной помпы.Новые направления фармакотерапии

По данным Ciccaglione

et al препарат, снижающий число спонтанных расслаблении нижнего пищеводного сфинктера — баклофен в дозировки 10 мг 3 раза в сутки в течение месяца продемонстрировал значительное превосходство над плацебо, улучшение данных рН мониторинга пищевода и снижение тяжести симптомов ГЭРБ . Была также отмечена хорошая его переносимость. Препарат ингибирует 34-60% спонтанных расслаблении нижнего пищеводного сфинктера и повышает его базальное давление . Однако данных оправдывающее широкое применение баклофена в терапии ГЭРБ еще недостаточно.Лечебные режимы

В настоящее время

существуют два основных тактических подходов к лечению ГЭРБ, так называемые step-up и step-down. Первый применение наиболее слабых мер (модификация стиля жизни, антациды) в качестве первого этапа лечения с постепенным применением все более мощных препаратов при неэффективности (Н2-блокаторов, затем их сочетание сохранения внутрижелудочной рН>4 с использованием с прокинетиками и только потом PPI). Второй вариант терапии предусматривает назначение наиболее эффективного лечения (PPI), позволяющего быстро купировать симптоматику, а затем снижать дозу лекарств и возможно переходить на более слабые препараты.

В нашей практике мы придерживаемся только step-down терапии т.к. считаем, что пациент обращается к нам для быстрейшего купирования беспокоящих его симптомов, что и должно быть достигнуто назначением группы препаратов, от которой можно ожидать лучшего эффекта. Вы не должны забывать о советах по изменению стиля жизни, но в сочетании с назначением стандартной дозы PPI. Что касается начала лечения с Н2-блокаторов, с последующим переходом, при необходимости, на PPI — вас за это не осудят, но есть ли в этом смысл? Н2-блокаторы имеют не меньшее число вероятных побочных эффектов, их цена не существенно ниже. Оставим их для терапии по требованию и ночных эпизодов рефлюкса. Правда существует весьма небольшая группа пациентов с рефлюкс-эзофагитом, рефрактерных к терапии ингибиторами протонной помпы, у которых достаточный контроль рН может быть достигнуть применением высоких доз Н2-блокаторов .

А как поступать с эндоскопически негативной ГЭРБ? Да точно также. Как было сказано выше, степень морфологических изменений в пищеводе плохо коррелирует с тяжестью симптоматики . Более того, в этой группе больных часто наблюдается менее выраженный эффект от антисекреторной терапии с более длительным сохранением симптомов . Необходимо помнить так же, что эффективность Н2-блокаторов при эндоскопически негативной ГЭРБ не превосходит таковую при эрозивном рефлюкс-эзофагите .

При тяжелом рефлюкс-эзофагите (С, D) рациональным является терапия наиболее мощным PPI (нексиумом) или максимальной дозой других ингибиторов протонной помпы.

При ночных эпизодах изжоги не смотря на применений PPI рационально добавить однократный вечерний прием Н2-блокатора. Антациды могут применяться как контролируемая пациентом терапия «по требованию».

Итак, мы придерживаемся сведущей тактики лечения при появлении нового пациента с ГЭРБ.

Поддерживающая терапия

Исходя из хронической природы ГЭРБ существует необходимость поддерживающей терапии. Снижение дозы медикамента или попытка проведения поддерживающей терапии менее мощным, чем использовавшимся для лечения препаратом, часто приводит к высокой частоте рецидивов. Только у примерно 20% пациентов после проведения курсового лечения изменения стиля жизни и периодический прием антацидов достаточны для поддержания ремиссии. Н2 блокаторы и прокинетики малоэффективны для поддержания ремиссии у пациентов, у которых она была достигнута с использованием PPI . Наиболее эффективна терапия низкими дозами PPI. Эффективность терапии выходного дня и приема препаратов через день дискутабельна.

Заключение

Медикаментозная терапия остается основой лечения ГЭРБ. Препаратами выбора в лечении и проведении долговременной поддерживающей терапии являются PPI. Роль Нр инфекции в развитии и естественном течении ГЭРБ, как и ее влияние на исход лечения до конца не ясны. Разработка новых препаратов и сравнение эффективности различных схем их применения является перспективным направлением дальнейшего улучшения качества лечения этой патологии.

Литература

1. Пиманов И.С. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Н. Новгород. — 2000.
2. Antonson CW, Robinson MG, Hawkins TM, et al. High doses of histamine antagonists do not prevent relapses of peptic esophagitis following therapy with a proton pump inhibitor. Gastroenterology 1990;98:A16.

5. Ciccaglione AF, Bartolacci S, Marzio L. Effects of one month treatment with GABA agonist baclofen on gastro-esophageal reflux and symptoms in patients with gastro-esophageal reflux disease. Gastroenterology. 2002;122:A-196.
6. Dent J, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report. Gut 1998;44(Suppl 2):S1-S16 ( April ).

8. Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol.

10. Haruma K, Mihara M, Kawaguchi H, et al. Low prevalence of Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis [abstract]. Gastroenterology 1996;110:A130.
11. Holloway RH. GABA-B receptors and control of gastrointestinal motility. In: AGA Research Symposium: GABA-B receptor agonists as novel treatments of reflux disorders. Program and abstracts of Digestive Disease Week 2002; May 19-22, 2002; San Francisco, California.

21. Mann SG, Murakami A, McCarroll K, et al. Low dose famotidine in the prevention of sleep disturbance caused by heartburn after an evening meal. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:395-401.

23. Ott DJ, Chen YM, Gelfand DW, et al. Analysis of a multiphasic radiographic examination for detecting reflux esophagitis. Gastrointest Radiol 1986;11:1-6.

25. Robinson M, Yale J Biol Med 1999 Mar-Jun;72(2-3):169-72 (ISSN: 0044-0086).

28. Sehiguchi T, Shirota T, Horikoshi T, et al. Helicobacter pylori infection and severity of reflux oesophagitis [abstract]. Gastroenterology 1996;110:A755.
29. Tew S, Jamieson GG, Pilowski I, et al. The illness behavior of patients with gastroesophageal reflux disease with and without endoscopic esophagitis. Dis Esophagus 1997;10:9-15.

33. Wilder-Smith C, Rцhss K, Lundin C, Rydholm H. Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than pantoprazole 40 mg. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A784.
34. Wilder-Smith C, Rоhss K, Claar-Nilsson C, Lundin C. Esomeprazole 40 mg provides faster and more effective acid control than lansoprazole 30 mg in patients with symptoms of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2002;122 4 Suppl 1:A200.
35. Wilder-Smith C, Claar-Nilsson C, Hasselgren G,Rоhss K. Esomeprazole 40 mg provides faster and more effective acid control than rabeprazole 20 mg in patients with symptoms of GERD. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A612.