Краткое описание
сосудов, профилактируют тромбообразование;
каловых масс.
• возникновение прозрачных слизистых
геморроя, когда имеется возможность
,
• антикоагулянты — снижают степень проницаемости
выделению газов, твердых и жидких
кишечнике,
на ранних стадиях
,
и функции ЖКТ;
преклонного возраста, приводит к бесконтрольному
инородного тела в
Справка! Сосудистый фактор преобладает
сайтов:
• лактобактерии — нормализуют микрофлору кишечника
пределы анального канала, особенно у лиц
• ощущение тяжести и
Выбрать время
Информация получена с
• нестероидные противовоспалительные — уменьшают выраженность боли, тормозят воспалительный процесс;
ректофобия (стулобоязнь). Выход узлов за
в перианальной области,
узлы.
запоров, диареи.
препаратов:
и боль, у пациента развивается
• зуд и жжение
и наружные геморроидальные
ЖКТ, чтобы не допускать
назначают разные группы качество жизни, доставляют постоянный дискомфорт
Сопутствующие симптомы:геморроя определяют внутренние
для нормализации функций
формирования геморроидальных узлов
геморроидальные узлы снижают до невыносимой боли.
При комбинированной форме целью принимают препараты
симптомов и причин
13-15 октября, Алматы, «Атакент»
Крупные по размеру разная: от незначительного дискомфорта
опорожняются.
Классификация
препаратами. С этой же
заболевания. С учетом выраженности
факторов.
с актом дефекации. Интенсивность болевого синдрома
слизистой поверхностью, на толстой ножке, при надавливании легко
в терапии венотонизирующими
на ранних стадиях
и интенсивности провоцирующих
спонтанно или связаны
форму с гладкой
Таблица 2. Классификация острого тромбированного геморроя (острое течение*)
Примечание.* Под острым течением заболевания также понимается профузное, обильное кровотечение из внутренних геморроидальных узлов, требующее срочной госпитализации пациента в стационар для остановки кровотечения и проведения корригирующей терапии.
Профилактика рецидивов заключается
Медикаментозное лечение эффективно
от особенностей организма
прямой кишки. Болезненные ощущения возникают
прибором. Узлы имеют круглую
в положении сидя, стоя.
бахромки, проктит, варикоз ректальных вен.
геморроидальных узлов зависит
Этиология и патогенез
геморроя — боль в области
прямой кишки специальным
питания, избегать длительного нахождения
Эпидемиология
симптомами: рак прямой кишки, выпадение прямой кишки, кондиломы, анальную трещину и
скорость формирования внутренних
Первый симптом наружного
Cимптомы, течение
с помощью осмотра
нагрузки, соблюдать правила здорового
патологии со схожими
Клиническая картина и
в сидячем положении.
из анального отверстия, можно обнаружить лишь
образ жизни, получать умеренные физические
необходимо исключить другие
и ярко-выраженной симптоматикой.
характерно длительное пребывание
выше зубчатой черты. Геморроидальные узлы, если не выпадают
Диагностика
возникновения геморроидальных узлов, важно вести активный
В ходе диагностики
провисают, их невозможно вправить. Боль постоянная, усиливается после дефекации, при ходьбе, сидении. Характеризуется частыми рецидивами
и старшей школы
под слизистой оболочкой
Чтобы снизить риск
деятельности кишечника.
• IV стадия. Геморроидальные узлы постоянно
горшок, длительный плач. Для учеников средней
в прямой кишке
рецидивы невозможно.
судить о функциональной
кишки. Формируются анальные трещины, которые сопровождаются зудом, жжением, спазмом анального сфинктера.
— это задержка стула, частое высаживание на
геморроидальные узлы находятся
— 90‒95%. Однако полностью исключить
скрытую кровь, расширенный анализ кала. Данные исследований позволяют
в области прямой
узлов у детей
Внутренние или подслизистые
70%, после хирургического лечения
относят анализ на
непроходящая боль, ощущение инородного тела
Провоцирующие факторы геморроидальных
пальпируются под кожей.
ранних стадиях достигает
К вспомогательным методам
вручную. Пациента беспокоит острая
узлы.
виде шишечек или
консервативной терапии на
массивное кровотечение.
нагрузке. Самопроизвольно не втягиваются, узлы приходится вправлять
риск приобрести геморроидальные
размера, выпячиваются наружу в
благоприятный. Вероятность выздоровления при
из-за риска спровоцировать
при малейшей физической
Справка! Повторное деторождение увеличивает
осмотре. Это уплотнения небольшого
геморроидальных узлов прогноз
при геморроях, сопровождающихся интенсивной болью
из анального отверстия
в крови.
видны при внешнем
и грамотного лечения
детей. Его не назначают
Лечение
• III стадия. Внутренние узлы выпадают
прием железосодержащих препаратов, повышенный уровень прогестерона
и мышечно-связочный аппарат ануса. Наружные геморроидальные узлы
При условии своевременного
узлов, опухолей, аномалий развития. Исследование незаменимо для
кожи.
период беременности предрасполагает
(задний) отдел прямой кишки
индивидуальном порядке.
рамках внутренних геморроидальных
появляются симптомы анемии: слабость, быстрая утомляемость, головокружение, бледность и сухость
кишечник, нарушая процесс дефекации. К запорам в
кишки. Изменения затрагивают дистальный
определяет врач в
вещества информативна в
обильные. Из-за потери крови
связан с беременностью. Увеличенная матка сдавливает
зубчатой линии прямой
обследование у проктолога. План дальнейшего наблюдения
• Пациентам с тромбозом геморроидальных узлов, осложненным воспалением окружающих мягких тканей (в случае если исключен гнойно-воспалительный процесс), рекомендуется местное использование комбинированных препаратов, содержащих анестетизирующие (например, лидокаин**, бензокаин), антикоагулянтные (гепариносодержащие препараты для местного применения) и противовоспалительные компоненты (кортикостероиды для местного применения, кишечных палочек инактивированная суспензия стандартизованная), а также системное применение биофлавоноидов [1-5, 14, 18-22].
помощью введения контрастного
заднего прохода, потом скрываются самостоятельно. Кровянистые выделения более
формирования геморроидальных узлов
узлы располагаются ниже
должен через 2‒4 недели пройти
тонкого кишечника с
выпадают наружу из
У женщин риск
геморроидальные узлы. Наружные или подкожные
Важно! После операции пациент
Ирригоскопия толстого и
нагрузке, во время кашля, опорожнения кишечника узлы
атрофией мышечных волокон.
Различают внутренние, наружные и комбинированные
узлов.
участка.
сопровождается болезненностью. При тяжелой физической
со слабостью и
• Внимание!
спаданием увеличенных геморроидальных
изменения, провести биопсию видоизмененного
в размерах. Каждый акт дефекации
прямой кишки связано
• Прикреплённые файлы
последующим подтягиванием и
до 25 см, степень их выпячивания, определить другие патологические
• II стадия. Геморроидальные узлы увеличиваются
возраста расширение вен
• Профилактика
кишки удаляют с
узлов на глубину
определяются вкрапления крови.
кишки. У лиц преклонного
• Госпитализация
Лонго. Участок слизистой прямой
увидеть количество геморроидальных
и нижнем белье
нарушают функциональность прямой
• Прогноз
степени (геморроидэктомия Миллигана-Моргана) или геморроидэктомию по
используют аноскоп, сигмовидной кишки — специальную трубку (ректороманоскоп). Эндоскопические исследования позволяют
вокруг анального отверстия. На туалетной бумаге
целом, в том числе
• Медицинская реабилитация
III и IV
осмотра прямой кишки
время дефекации, зуд и жжение
состоянии организма в
• Лечение
хирургическое удаление узлов
Для более детального
прямой кишки во
негативно сказываются на
• Диагностика
операции. По показаниям проводят
вправления.
болезненность в области
постоянные стрессы, психоэмоциональное переутомление, психические расстройства. Все эти факторы
• Клиническая картина
геморроя необходимы радикальные
кожи заднего прохода, степень выпадения узлов, оценивает возможность их
возникает воспалительный процесс. Пациенты жалуются на
развития геморроя служат
• Эпидемиология
всегда применимы. На последних стадиях
цвет и состояние
твердыми каловыми массами
Благоприятным фоном для
• Этиология и патогенез
Медицинская реабилитация
безопасность для пациентов, малоинвазивные методики не
и размера. Обращает внимание на
ощутимого дискомфорта. При травмировании узлов
связочном аппарате.
• Классификация
Несмотря на высокую
узлов разной локализации
незначительное, и не доставляет
• врожденные дефекты в
• Общая информация
артерии, которые кровоснабжают узлы.
в виде плотных
• I стадия. Варикозное расширение вен
• наследственная предрасположенность,
предписаний врача.
• Дезартеризация геморроидальных узлов. Перевязывают и ушивают
варикозного расширения вен
стадии:
• травмы при родах,
для самовольного изменения
радиоволнами высокой частоты.
и перианальную область. Пальпаторно определяет места
геморроя выделяют четыре
• возрастные изменения,
сайте, не должна использоваться
• Радиоволновое удаление. Иссекают патологические участки
осматривает задний проход
В развитии внутреннего
• длительные запоры, диарея,
мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном
азотом.
осмотр. На проктологическом кресле
мере их роста. Основной признак — это кровотечение.
• ожирение,
• Сайт MedElement и
• Криодеструкцию. Сосуды замораживают жидким
врач проводит проктологический
Прогноз
проявлений. Симптомы возникают по
• обезвоживание,
больного.
сосудистых стенок.
проктолога. При первичном обращении
Госпитализация
не имеют специфических
• прием алкоголя,
и состояния организма
препараты, которые вызывают слипание
геморрой необходима консультация
на раннем этапе
• злоупотребление острой, соленой пищей,
с учетом заболевания
Профилактика
инъекционно вводят специальные
подозрении на внутренний
Внутренние геморроидальные узлы
• подъем тяжестей,
и его дозировку
• Склеротерапия. В геморроидальные узлы
геморроидальных узлов или
до 37,1–38°С.
Источники и литература
• физические перегрузки,назначить нужное лекарство
востребованы малоинвазивные методы:
При формировании наружных
болезненность усиливается, повышается температура тела
• длительное вынужденное положение: сидя, стоя на ногах,
со специалистом. Только врач может
геморроидальных узлов наиболее
физические нагрузки, быстро устают, ослаблены, часто болеют ОРВИ, бронхитами. Беспокоит бессонница, непроизвольное мочеиспускание, отсутствие аппетита, со стороны сердечно-сосудистой системы — пониженное артериальное давление, обмороки, учащенное сердцебиение.
ануса, похожие на шишечки. При воспалении узлов
• малоподвижный образ жизни,
и их дозировки, должен быть оговорен
На ранних стадиях
диагнозом плохо переносят
образования в области
другие факторы:
• Выбор лекарственных средств
кровотечений.
железодефицитной анемией. Люди с таким
может прощупать болезненные
К заболеванию предрасполагают
беспокоящих вас симптомов.
тромбозов, воспалений и внутренних
Непрекращающиеся кровотечения угрожают
массы. Также человек самостоятельно
геморроя.
наличии каких-либо заболеваний или
консервативной терапии, осложнений в виде
— сепсис.
на верхушке каловой
на поздних стадиях
медицинские учреждения при
случае отсутствия эффективности
кишку, развивается гнойный парапроктит, в тяжелом случае
нижнем белье, в редких случаях
из анального прохода. Механический фактор доминирует
очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в
операции показаны в
жировую ткань, которая окружает прямую
туалетной бумаге или
ануса и выпадению
не должна заменять
Малоинвазивные или радикальные
патологический процесс затрагивает
геморрое появляется редко. Как правило, кровь остается на
узлов в направлении
мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и
вручную.
изъязвление слизистой оболочки. В отдельных случаях
Кровотечение при наружном
и необратимому смещению
MedElement и в
культура, дозированные прогулки. Выпавшие узлы вправляют
происходит некроз и
• эпизоды кровотечений.
внутри анального отверстия, приводят к постепенному
• Информация, размещенная на сайте
назначение слабительных препаратов. Эффективна лечебная физическая
оказать медицинскую помощь
• выпадение геморроидальных узлов,
мышечно-связочном аппарате, который закрепляет узлы
здоровью.
При запорах возможно
геморроя — тромбоз геморроидального узла. Если своевременно не
прохода,Второй фактор — механический. Дистрофические изменения в
непоправимый вред своему
стенок.
Частое осложнение внутреннего
выделений из заднего
обратимости патологического процесса.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
• венопротекторы — нормализуют микроциркуляцию, повышают тонус венозных
Внимание!
• Занимаясь самолечением, вы можете нанести Тип: шкала оценки7. Во время лечения противоопухолевыми препаратами принимайте слабительные средства только в крайнем случае.
2. Выпивайте 4-8 стаканов жидкости в день;При развитии затруднения опорожнения прямой кишки или запора необходимо добиться нормализации стула. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь, есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.Приложение В. Информация для пациентовТаблица 3. Основные терапевтические эффекты и механизмы действия лекарственных средств, применяющихся при фармакотерапии геморроя.4. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;Порядок обновления клинических рекомендаций.7. Средний медицинский персонал2. Врачи-хирурги
Все члены рабочей группы являются членами ассоциации колопроктологов России.Радикальная операция – операция, сопровождающаяся полным удалением субстрата заболевания, т.е. при геморрое – это удаление увеличенных внутренних и наружных геморроидальных узлов (геморроидэктомия).РКИ — рандомизированное клиническое испытаниеколопроктологов РоссииКомментарий: основополагающим в профилактике развития геморроя является нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запоров, соблюдение гигиенического режима. При появлении симптомов характерных для геморроя необходима консультация колопроктолога. Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних стадиях может значительно улучшить прогноз и уменьшить вероятность развития осложнений.2. При плановой госпитализации по поводу хронического геморроя выписка пациента в зависимости от характера оперативного лечения осуществляется на 2-5 день поле операции. Показанием к выписке является: неосложненное течение раннего послеоперационного периода (отсутствие дизурии, повышенной кровоточивости и т.п.); отсутствие гнойно-септических осложнений течения раневого процесса; контролируемый болевой синдром с возможностью его купирования пероральными препаратами в амбулаторных условиях; возможность самостоятельной полноценной дефекации после радикального хирургического лечения (выписка рекомендована после первого стула); возможность пациента (для пациентов с ограниченными возможностями) самостоятельно продолжить курс консервативной терапии в амбулаторных условиях под наблюдением регионарного врача-колопроктолога.1) Неотложная госпитализация при остром геморрое, сопровождающимся циркулярным тромбозом геморроидальных узлов, воспалением окружающих мягких тканей и выраженным болевым синдромом, а также в случае обильных, профузных и продолжающихся кровотечений.1. Присоединение инфекционных осложнений;
Целью 2-го этапа реабилитации пациентов, перенесших хирургическое лечение геморроя, является окончательная эпителизация послеоперационных ран и профилактика развития послеоперационных осложнений: стриктура и рубцовая деформация анального канала (6 — 9%); послеоперационная недостаточность (1,8 — 4%) анального сфинктера. Также, в процессе 2-го этапа реабилитации актуальным остается контроль за консистенцией и частотой стула, болевым синдромом, контроль течения раневого процесса.— нанесение мазевых композиций на водорастворимой основе, содержащие противомикробные компоненты, мази, содержащие антибактериальные компоненты;— применение сильнодействующих анальгетиков из группы нестероидных противовоспалительных средств с использованием парентерального пути введения;• Нарушение дефекации – пациент нуждается в механической очистке кишечника:• Контроль гемостаза: после хирургического лечения геморроя, сопровождающегося удалением наружного и внутреннего компонентов кавернозной ткани, раны располагаются в хорошо кровоснабжаемой зоне. В этой связи часто отмечается кровоточивость послеоперационных ран на протяжении первых 2-3 недель. Реабилитационные мероприятия при повышенной кровоточивости ран заключаются в регулярном их осмотре, применении мазевых композиций, обладающих комплексным, в т.ч. капилляроукрепляющим действием, нормализации консистенции стула с ограничением избыточных натуживаний. Могут применяться различные местные гемостатические средства (гемостатические губки, прижигающие средства), электрокоагуляция кровоточащих поверхностей.
Этапы реабилитации пациентов после хирургического лечения:
Общие принципы реабилитации после хирургического лечения геморроя:
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
• Всем пациентам после хирургического лечения геморроя в случае наличия обширных ран, нарушений иммунного статуса у пациентов, рекомендуется назначение антибактериальныхи противомикробных препаратов, действующих на флору кишечника и в мягких тканях. Препараты могут вводиться парентерально или перорально [1-3].
Комментарий: применение этих методик при геморрое 3-4 стадии позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства, уменьшить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно уменьшить частоту дизурических расстройств. Хороших результатов удается добиться у 96,4% оперированных пациентов.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)
• Всем пациентам при 3-4 стадии хронического геморроя при отсутствии четких границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами рекомендуется закрытая геморроидэктомия (с восстановлением слизистой оболочки анального канала) для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1-5, 25, 77-79, 81, 82].
Основными недостатками гемороидэктомии являются длительный период реабилитации (до 40 дней) и высокий процент послеоперационных осложнений: дизурия – 15-24%; выраженный болевой синдром — 34-41%; кровотечение — 2-3%; гнойно-воспалительные осложнения – 2-3%; стриктура – 1-2%; недостаточность анального сфинктера – 1,8-4%. Подслизистая геморроидэктомия рекомендуется как отдельный метод у ограниченного контингента пациентов с хроническим геморроем 3-4 стадии сопровождается техническими сложностями. Геморроидопексия (операция Лонго), несмотря на сохранные структуры анального канала, не является малоинвазивным хирургическим вмешательством, что связано с полноценными хирургическими рисками: выраженный болевой синдром — до 60 %; несостоятельность анастомоза — до 6%; выраженная кровоточивость до 48%. Также описаны такие осложнения как: ректвагинальные свищи; гангрена Фурнье; обширные гематомы полости таза; стриктура прямой кишки, острая кишечная непроходимость и т.п.
1. Подписанное согласие пациента на лечение.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
• Всем пациентам с хроническим геморроем 2-4 стадии, при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, сливных наружных и внутренних геморроидальных узлов рекомендуется дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии для повышения эффективности лечения и снижения риска рецидивов [1-5, 25, 42-53].
Методика. С помощью световода производится коагуляции ножки геморроидального узла под действием теплового потока, создаваемого инфракрасным сфокусированным лучом, направляемым к геморроидальному узлу. Перемещая световод на 45 градусов вправо и влево, производят коагуляцию в 3-4-х точках в области ножки узла, оставляя между ними промежутки свободной слизистой до 0,5 см. Продолжительность коагуляции в каждой точке зависит от размера узла и составляет от 1 до 3 секунд.
Виды геморроидальных узлов
Комментарий: склерозирование внутренних геморроидальных узлов не рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности. Также метод показан для остановки кровотечений у пациентов с любой стадией геморроя в случае осложнения заболевания развитием постгеморрагической анемии средней и тяжелой степени. Эффективность данного метода составляет 75-89%. Послеоперационный период характеризуется низкой интенсивностью или полным отсутствием болевого синдрома.Критерии начала малоинвазивного лечения:Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –1)Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств –1)— купирования симптомов острого геморроя;• Всем пациентам с острым или хроническим геморроем рекомендуется потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон для нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта и устранения запоров [14-17].Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)На этапе постановки диагноза:Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)• Рекомендуется при физикальном обследовании пациента с геморроем, помимо обязательного общеклинического осмотра (цвет кожных покровов, слизистых, роговиц; тургор кожи; частота сердечных сокращений; частота дыхательных движений; пальпация живота и т.п.) проводить наружный осмотр перианальной области, оценку анального рефлекса, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование у женщин для уточнения диагноза и определения тактики лечения пациента [1-5].
• тяжелые физические нагрузки с повышением внутрибрюшного давления;Основные факторы (производящие), способствующие развитию геморроя [1-5]:• У всех пациентов с подозрением на острый или хронический геморрой при сборе анамнеза рекомендуется выявить наличие или отсутствие кишечной симптоматики, уточнить характер стула, факта обследования толстой кишки (колоноскопия) с целью исключения онкологических и воспалительных заболеваний кишечника [1-5].Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)Опрос пациента с геморроем должен начинаться с выяснения общего состояния пациента. Наличие таких жалоб как слабость, одышка, головокружение должно сразу насторожить врача на предмет анемии, возникшей вследствие хронической кровопотери. Необходимо тщательно выяснить наличие сопутствующих заболеваний, проанализировать схемы их лечения, сделав акцент на тех группах медицинских препаратов, которые прямо или косвенно могут способствовать развитию симптомов геморроя либо провоцировать развитие провоцирующих факторов, например, запоров (антикоагулянты, слабительные, антидепрессанты и т.д.). Для пациентов, страдающих геморроем, характерен длительный анамнез заболевания, до 55 % пациентов страдают от 5 до 15 лет. Это связано с постепенным развитием заболевания и отсутствием тех мотивационных моментов, которые, чаще всего, заставляют пациента обратится к врачу.Наиболее частой жалобой пациента с геморроем является кровотечение, которое, как правило происходит во время дефекации. Наиболее характерным для геморроидального кровотечения является выделение крови из анального канала в виде часто падающих капель после дефекации, отдельно от кишечного содержимого. Иногда кровь может определяться на кале в виде полосок. Еще в более редких случаях кровь может застаиваться в прямой кишке, тогда возможно наличие сгустков и темной крови. Объем теряемой крови может быть совершенно различным: от едва заметных следов до профузных кровотечений во время каждой дефекации.Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения, в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов [1-5].1. «Внутренний геморрой 2 стадии»;Таблица 1. Классификация хронического геморроя2. Наружный.Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Как удобнее связаться в месяцОблачная МИС «МедЭлемент»K64.3 Геморрой четвертой степени
Класс — Болезни органов пищеварения (XI) :
Причины геморроидальных узлов
ID: 178Год утверждения (частота пересмотра): – размещенные в Рубрикаторе до 1 сентября 2021 года – с 1 января 2022 года;Пояснения: Этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациента просят отметить на градуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая -«худшая боль, какую можно себе представить».
Rating Scale (NPRS)6. Обязательно добавляйте в пищу отруби, начиная с одной чайной ложки в день. Затем это количество нужно увеличить до 4-6 ложек в сутки. Слишком быстрое увеличение дозы может вызвать жидкий стул и вздутие живота. Попробуйте добавлять отруби в каши, запеканки из риса или картофеля, в молочные продукты;1. Обратитесь к врачу и выясните, каким из вышеприведенных советов Вам можно воспользоваться;В послеоперационном периоде, напротяжении первых 1-3 месяцев после операции, важным являются гигиенические мероприятия (подмывание прохладной водой, ванночки с добавлением отвара ромашки) и регуляция частоты и консистенции стула. Необходимо добиваться регулярного ежедневного стула мягкой консистенции, не травмирующего раневые поверхности в анальном канале и перианальной области.ГеморройПримечание. НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.2. Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;Таблица 3. Шкала оценки УУР (уровней убедительности рекомендаций) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)6. Врачи-эндоскописты
1. Врачи-колопроктологиПриложение А1. Состав рабочей группы
Малоинвазивные операции (процедуры) – щадящие операции или процедуры, проводящиеся по поводу геморроя, не сопровождающиеся выраженными болевыми ощущениями и, как правило, не требующие специального обезболивания и пребывания в стационаре. Данные вмешательства не приводят к длительному ограничению трудоспособности и сопровождающиеся достаточно быстрым сроком реабилитации.
МОФФ — очищенная микронизированная флавоноидная фракция (диосмин + флавоноиды в пересчете на гесперидин)
• Клинические рекомендации Ассоциации
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
1. При неотложной госпитализации по поводу острого геморроя показанием к выписке является купирование острых проявлении болезни и положительная динамика состояния пациента: уменьшение локальных воспалительных проявлений; снижение выраженности болевого синдрома с возможностью его купирования пероральными препаратами в амбулаторных условиях; отсутствие признаков продолжающегося кишечного кровотечения с возможностью коррекции постгеморрагической анемии (при ее наличии) в амбулаторных условиях; возможность пациента (для пациентов с ограниченными возможностями) самостоятельно продолжить курс консервативной терапии в амбулаторных условиях под наблюдением регионарного врача-колопроктолога;
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
Отрицательно влияют на исход лечения:
Амбулаторный (возможно проведение в рамках стационара кратковременного пребывания) этап реабилитации (15 — 45 день после операции).
— обработка раневых поверхностей растворами антисептиков;
• Болевой синдром (интенсивность болевого синдрома по нумерологической оценочной шкале(НОШ) превышает 6 баллов, приложение Г):
После выписки из стационара в послеоперационном периоде необходимо проведение реабилитационных мероприятий у всех пациентов, перенесших хирургическое лечение геморроя. В зависимости от тяжести нарушений функции комплекс реабилитационных мероприятий проводится амбулаторно, либо на стационарной реабилитационной койке.
• Лечебное питание: одним из важных компонентов послеоперационной реабилитации на раннем этапе является нормализация функции желудочно-кишечного тракта, направленная на устранение запоров, формирование нормальной консистенции стула. С этой целью пациентам рекомендуется потребление адекватного количества жидкости и пищевых волокон. В качестве источника пищевых волокон применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя вих природном виде, или в форме фармакологических препаратов (наиболее часто применяются средства на основе оболочки семян подорожника овального, лактулозы, макрогола, обладающие высокой водоудерживающей способностью, что позволяет размягчить консистенцию стула, способствует регулярной и полноценной дефекации с исключением необходимости натуживаний для опорожнения прямой кишки).
4. Контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации.Комментарий: необходимость реабилитации пациентов обусловлена хирургической травмой перианальной области, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с наличием послеоперационных швов в местах лигирования ветвей верхней прямокишечной артерии. Наличие послеоперационных ран (нарушение целостности) в указанных анатомических областях, их заживление вторичным натяжением, швы в местах прошивания геморроидальных артерий обуславливают риск гнойно-септических осложнений, послеоперационных кровотечений при несостоятельности наложенных швов. Болевой синдром различной степени выраженности и возможные нарушения функции дефекации и функции держания в послеоперационном периоде может приводить к значительной социальной дезадаптации и снижать качество жизни данной категории пациентов.
• Пациентам с геморроем для купирования болевого синдрома рекомендуется применение ненаркотических анальгетиков, в том числе в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев, содержащих компоненты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным, заживляющим эффектом, а также комбинированных препаратов для местного применения [1,2, 3, 13, 18].5. Профилактика инфекционных раневых осложнений послехирургического лечения:Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)• Всем пациентам с 3-4 стадией хронического геморроя, а также в случаях сочетания геморроя с наличием воспалительных заболеваний анального канала (анальная трещина, свищ прямой кишки) рекомендуется открытая геморроидэктомия (геморроидэктомия по Миллигану-Моргану) для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1-5, 25, 56-58,60, 66-69, 78, 84, 88].Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального комплекта. Операция начинается с введения в анальный канал прозрачного аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе высоты формирования кисетного шва. Через аноскоп, на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии, накладывается кисетный шов. Шов начинается с проекции 3 часов инакладывается с захватом слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки, с расстоянием между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа, вводят головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва, с последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппарата. Концы нитей протягивают через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата и фиксируются снаружи. Головка сближается с основанием аппарата и производится резекция циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного скобочного шва.Комментарий: геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения геморроя. Вместе с тем, после операции необходим длительный период реабилитации и отмечается достаточно высокая частота осложнений, практически не встречающихся после других методик. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться при помощи хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц. Ни один из видов геморроидэктомии не имеет существенного преимущества над другими.Критерии начала хирургического лечения:• Пациентам с хроническим геморроем 2-3 стадии, при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, сливных наружных и внутренних геморроидальных узлов, рекомендуется лазерная деструкция геморроидальных узлов [59-60].• Пациентам с хроническим геморроем 2-4 стадии при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, сливных наружных и внутренних геморроидальных узлов, рекомендуется дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерографии с мукопексией для уменьшения степени пролапса геморроидальных узлов и улучшения результатов лечения [1-5, 25, 54-58].Методика. Через аноскоп к внутреннему геморроидальному узлу подводится вакуумный лигатор, присоединённый к отсосу для создания отрицательного давления. Часть узла, расположенная проксимальнее зубчатой линии, всасывается в трубчатую полость лигатора. После достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосфер, при помощи спускового механизма, на захваченную часть геморроидального узла сбрасываются два латексных кольца, с последующим выравниванием давления и удалением лигатора из просвета кишки.Комментарий: инфракрасная фотокоагуляция внутренних геморроидальных узлов не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности. Эффективность метода составляет 60-70%Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)
Малоинвазивные хирургические методы лечения направлены на уменьшение кровотока в геморроидальных узлах, уменьшение объема узлов и фиксации их к стенке кишки. Метод лечения подбирается индивидуально для каждого пациента исходя из ведущих симптомов геморроя. Несмотря на минимальную послеоперационную травму, послеоперационные осложнения после применения малоинвазивной хирургии при лечении геморроя отмечаются в 1-6% случаев: дизурия, тромбоз наружных геморроидальных узлов, выраженный болевой синдром; кровотечение; гнойно-воспалительные осложнения и т.п. После применения малоинвазивной хирургии при лечении геморроя описаны такие осложнения, как гангрена Фурнье, тазовый перитонит, непроходимость, абсцессы печени. Также зафиксированы летальные исходы. [1-5, 25-74].• Пациентам с геморроидальными кровотечениями возможно использование местных препаратов с компонентами, обладающими кровостанавливающими или сосудосуживающими свойствами в виде мазей и суппозиториев (гемостатические средства и симпатомиметики, например фенилэфрин, красавки экстракт), биофлавоноидов, а также системных гемостатических препаратов [1, 2, 13, 18-22].• Пациентам с острым или хроническим геморроем рекомендуется применение очищенной микрогенизированной флавоноидной фракции (диосмин +флавоноиды в пересчете нагесперидин) (МОФФ) для устранения симптомов и снижения риска кровотечения [19-22].— послеоперационной реабилитации.• Всем пациентам с острым и хроническим геморроем фармакотерапия рекомендуется с целью [1-5, 18-22, 24]:1. Диетотерапия• Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой, с субклиническими нарушениями функции анального сфинктера, а также ранее оперированным по поводу заболеваний перианальной области и анального канала, рекомендуется исследование функционального состояния сфинктерного (запирательного) аппарата прямой кишки для оценки степени нарушений функции анального сфинктера [1, 2, 3, 12, 13].
• Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется выполнение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки [1-5].Инструментальные диагностические исследования• Лабораторные диагностические исследования рекомендуется выполнять пациентам в ходе подготовки и планирования хирургического вмешательства для исключения сопутствующих заболеваний [1, 2].
Физикальное обследование• сидячий образ жизни;Комментарий: при сборе анамнеза у пациента с геморроем крайне важно не только выяснить как развивалась клиническая картина болезни, но и выявить те основные факторы, которые могли способствовать развитию болезни, оценить их выраженность в настоящее время, возможность их коррекции.Комментарий: при развитии воспалительных осложнений острого тромбоза геморроидальных узлов с переходом воспалительного процесса на окружающие ткани, параректальную клетчатку возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом хронического геморроя выявление жалоб на выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации и/или выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличия увеличенных наружных геморроидальных узлов для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения [1-5].Тромбоз наружных геморроидальных узлов является серьезным осложнением геморроя, никогда нельзя забывать о возможности перехода воспаления на окружающие ткани, параректальную клетчатку. Прогрессирование воспалительного процесса является показанием для госпитализации пациента в стационар с целью динамического наблюдения и решения вопроса об экстренном хирургическом вмешательстве. Пациент с тромбозом наружного геморроидального узла требует крайне серьезного отношения врача, в литературе описаны клинические наблюдения развития грозных осложнений тромбоза геморроидального узла, как гангрена Фурнье и т.п.Таблица 3. Ведущие симптомы геморроя (данные обследования 1025 пациентов с геморроем) .
Симптомы геморроидальных узлов
Современный темп жизни сопровождается усилением гиподинамии. Вынужденное длительное сидение за компьютером, на работе и дома, за рулем автомобиля и т. п. сопровождается постоянным застоем кровообращения в органах малого таза, и в первую очередь в прямой кишке. Это, в свою очередь, приводит к росту заболеваемости геморроем, которым все чаще страдают люди молодого трудоспособного возраста [1-5].Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)Примеры формулировок диагноза:2. Острое (таблица 2).1. Внутренний.стран. из 4 стран
— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место
K64.9 Геморрой неуточненныйK64.2 Геморрой третьей степени
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьемСтатус: ДействуетГеморрой
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФКлюч (интерпретация): соответственно рекомендациямОригинальное название (если есть): The Numeric Pain
5. Полезен отвар чернослива по утрам и на ночь;
Несколько дополнительных рекомендаций при запорах:
Информация необходимая в послеоперационном периоде.Алгоритм ведения пациента с хроническим геморроемТаблица 2. Основные лекарственные препараты для консервативного лечения геморроя.Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:Таблица 2. Шкала оценки УДД для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)5. Врачи общей практики (семейные врачи)Целевая аудитория клинических рекомендаций:[EMM1] Тезис-рекомендация с данной информацией отсутствует в проекте КРТермины и определенияНОШ — нумерологическая оценочная шкалаУровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
• Всем пациентам при появлении первых симптомов геморроидальной болезни рекомендуется консультация врача-колопроктолога для определения тактики профилактических мероприятий, целью которых является предотвращение развития и прогрессирования болезни [1-5].Показания к выписке пациента из медицинской организации:Организация оказания медицинской помощиДополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания— физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, ферментативное, лазерное, ультразвуковое и т.д.).
• Контроль раневого процесса (при необходимости применения местных и/или системных нестероидных противовоспалительных препаратов с динамическим локальным контролем за уровнем воспалительной реакции, необходимости выполнения микробиологического контроля):— механическое удаление каловых масс под местным либо регионарным обезболиванием.Основные реабилитационные мероприятия после хирургического лечения геморроя.
2-й этап с 15 по 45 сутки после операции, направлен на ускорение репаративных процессов и геометрически правильное, программируемое заживление послеоперационных ран с контролем деятельности желудочно-кишечного тракта.3. Мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи;Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)При возникновении острого или хронического болевого синдрома пациенту рекомендуется проводить обезболивающую терапию согласно существующим протоколам обезболивания (см.соответствующие клинические рекомендации по хронической боли, клинические рекомендации по анестезиологии).Методика геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем: производится рассечение тканей вобласти основания наружного геморроидального узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем поэтапно производится удаление наружного и внутреннего компонента единым блоком до полного пересечения. Обработка сосудистой ножки производится в режиме коагуляции.• Всем пациентам с хроническим геморроем 3-4 стадии рекомендуется электрохирургическая геморроидэктомия с дозированной подачей энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс) и геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем для улучшения результатов лечения и снижения риска осложнений [1-5, 25, 47, 52, 79-89].Методика: На основание внутреннего геморроидального узла, выше зубчатой линии, накладывают зажим Бильрота. Отсекают геморроидальный узел до сосудистой ножки, с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Рана ушивается с захватом краев и дна отдельными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающейся нитью. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно. Рана также ушивается отдельными швами рассасывающейся нитью.Комментарий: целью операции является фиксация и лифтинг внутреннего геморроидального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сшивающим аппаратом с формированием механического шва, что в дальнейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных узлов. Внутреннее и наружное сплетения, в результате степлерной геморроидопексии, не удаляются. В числе осложнений после данной операции в литературе описаны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки, стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной клетчатки, перфорации прямой кишки. При степлерной геморроидопексии отмечается снижение послеоперационного болевого синдрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако, частота послеоперационных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно одинакова.Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)4. Хирургическое лечение.Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования для выполнения фиксации слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки. После прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии восьмиобразными швами под контролем допплерометрии, в области наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки накладывается непрерывный шов от зоны дезартеризации (3-4 см выше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5-1,0 см проксимальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей производится подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части внутреннего геморроидального узла.
Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым допплеровским датчиком определяется расположение терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату. Через окно аноскопа производится прошивание и перевязка выявленных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на уровне 2-4 см выше аноректальной линии. Как правило, во время операции выполняется перевязка от 3 до 6 артерий [33, 43].Комментарий: лигирование латексными кольцами считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя, имеет низкий процент рецидивов. Однако болевой синдром после лигирования более выражен, чем при склерозировании и инфракрасной коагуляции внутренних геморроидальных узлов Лигирование внутренних геморроидальных узлов не рекомендовано пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, циркулярным геморроем, отсутствием четких границ между наружным и внутренним компонентом. Кроме того, после данной методики имеется риск возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов и в редких случаях могут встречаться воспалительные осложнения. При одноэтапном лигировании более 2 геморроидальных узлов увеличивается вероятность возникновения вагусных симптомов (брадикардия, гипотония, коллапс), выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, а также возрастает риск рецидива симптомов геморроя по сравнению с разделением процедуры на несколько этапов с интервалом 3-4 недели. Хорошие результаты лечения отмечаются в 65-85% случаев.Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)• Пациентам с 1-3 стадией хронического геморроя, при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, рекомендуется склеротерапия внутренних геморроидальных узлов для снижения частоты и интенсивности кровотечений, уменьшения степени выпадения геморроидальных узлов [1-5, 25, 31-34].Всем пациентам с внутренним геморроем 1-3 стадии при неэффективности или недостаточной эффективности консервативной терапии, показано выполнение малоинвазивных хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией, лазерная деструкция геморроидальных узлов [1-5, 25-74].Комментарий: при остром тромбозе геморроидального узла(ов) консервативная терапия, направленная на купирование болевого синдрома и воспалительного процесса, рекомендована при циркулярном тромбозе с выраженным отеком и воспалением окружающих тканей, а также, если сроки от начала заболевания до момента выбора тактики лечения превышают 72 часа [1-5, 23].Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)— подготовки пациента к операции;2. Консервативное лечение
ЛечениеКомментарий: исследование проводится в качестве дополнительного метода обследования с целью оценки наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки. У пациентов младше 50 лет необходимо исключить наличие, воспалительных изменений, характерных для болезни Крона и язвенного колита. У пациентов старше 50 лет необходимо исключить новообразования толстой кишки. При невозможности выполнить эндоскопическое исследование толстая кишка должна быть обследована при помощи лучевых методов диагностики.Комментарий: при исследовании оценивается расположение и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов, состояние слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы, зубчатая линия с анальными криптами, состояние слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки.Комментарий: при отсутствии полной эпителизации до 45 дня после операции раны можно считать длительно незаживающими.Лабораторные диагностические исследованияЭто необходимо для адекватного прогноза дальнейшего развития болезни, правильного выбора тактики лечения пациента, определения алгоритмов послеоперационной реабилитации в случае необходимости хирургического лечения. У пациента с геморроем обязательно нужно выяснить характер питания, объем потребляемой клетчатки, наличие запоров, диареи. Всегда нужно помнить, что даже такие, казалось, далекие от геморроя аспекты, как уровень образованности влияют на развитие болезни и, следовательно, могут иметь значение при выборе тактики лечения и алгоритма послеоперационного ведения.• неустойчивый стул;Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)Жалобы и анамнезСовершенно другие симптомы отмечаются при наружном геморрое. Пациенты могут отмечать наличие мягких эластичных образований в перианальной области, иногда лишь создающих неудобства гигиенического характера. Картина резко меняется при воспалении и тромбозе наружного геморроидального узла — появление плотного болезненного образования в области ануса, болевой синдром различной степени выраженности, системные воспалительные реакции.
Комментарий. Клиническая картина геморроя крайне разнообразна. Слабость, одышка, головокружение, депрессия, кровотечение, выпадение образований из анального канала, ощущение инородного тела и неполного опорожнения, жжение, зуд, боль – далеко неполный перечень жалоб пациентов с геморроем. Тем более необходимо помнить, что любое заболевание перианальной области, анального канала и толстой кишки может послужить причиной визита пациента к колопроктологу с жалобами на «геморрой». Однако типичный симптомокомплекс геморроидальной болезни, чаще всего, складывается из ремитирующих кровотечений, связанных, как правило с дефекацией, и выпадения геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации. Все остальные проявления болезни отмечаются гораздо реже [1-5].Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу. Распространённость заболевания составляет 130-145 человек на 1000 взрослого населения, а его удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41 % [1-5]. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин.4. «Внутренний геморрой 2 стадии (3, 11 часов) — 4 стадии (7 часов)».Острый геморрой является осложнением хронического течения.1. Хроническое (таблица 1).Форма:
Осложнения геморроидальных узлов
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 • Подключено 300 клиник из 4 странK64.8 Другой уточненный геморройK64.1 Геморрой второй степениСинонимы: геморроидальная болезнь.Дата размещения:Клинические рекомендацииОбщероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»
Содержание (шаблон):Название на русском языке: Нумерологическая оценочная шкала (НОШ)4. Некоторым пациентам хорошо помогают яблоки, инжир, финики, чай с лимоном;Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под контролем врача.Геморрой – заболевание, характеризующееся увеличением наружных (наружный геморрой) и/или внутренних геморроидальных узлов (внутренний геморрой). Заболевание может проявляться в виде острого процесса, характеризующегося появлением плотных болезненных узлов, не вправляемых в анальный канал (тромбоз геморроидального узла) или острых обильных кровотечений, не останавливаемых местными консервативными средствами. В данных ситуациях, в зависимости от степени выраженности симптомов, может потребоваться срочная госпитализация в стационар для проведения консервативного лечения под наблюдением врача, а при кровотечении — для остановки кровотечениями в операционной. При хроническом течении заболевания, сопровождающемся периодическими выделениями крови, выпадением внутренних геморроидальных узлов различной степени, лечение носит поддерживающий, симптоматический характер. При прогрессировании указанных симптомов пациенту показано малоинвазивное или радикальное хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от стадии заболевания и степени выраженности геморроидальных узлов. Однако при одной и той же стадии геморроя могут применяться различные варианты вмешательств, поэтому окончательный объем операции выбирается в зависимости от конкретной ситуации с учетом пожеланий пациента в отношении формата лечения. В зависимости от типа предлагаемого вмешательства может значительно различаться предполагаемый уровень болевого синдрома, степень и длительность нарушения трудоспособности.Алгоритм ведения пациента с острым геморроемТаблица 1. Дифференциальная диагностика геморрояПриложение А3. Связанные документыТаблица 1. Шкала оценки УДД (уровней достоверности доказательств) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
4. Врачи-терапевтыПриложение А2. Методология разработки клинических рекомендацийКритерии оценки качества медицинской помощиУУР — уровни убедительности рекомендаций
Диагностика геморроидальных узлов
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства• Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение геморроя, после окончания лечения и заживления ран рекомендуется динамическое наблюдение врачом-колопроктологом 1 раз в 6 месяцев в течение первого года для улучшения контроля над заболеванием и профилактики рецидивов [1, 2].1. ПрофилактикаПроведение диагностических мероприятий в плановой ситуации на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения целесообразно осуществлять в условиях специализированных отделений стационара, при которых есть возможность применения малоинвазивных вмешательств. Также хирургическое лечение можно осуществлять в условиях дневного стационара.3. Несоблюдение пациентом ограничительного режима и диетических рекомендаций.С целью раннего выявления послеоперационной недостаточности, при наличии субъективных жалоб на нарушение функции держания анального сфинктера, всем пациентам после операции необходимо выполнение патофизиологического исследования (сфинктерометрия) на 40 день после операции с последующей консультаций физиотерапевта.— посев раневого отделяемого при выраженных воспалительных изменениях в ранах, подозрении на контаминацию ран гноеродной флорой с динамическим контролем через 5 — 7 дней после проведения курса антибактериальной терапии;— физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, ферментативное, лазерное, ультразвуковое ит.д.).— назначение слабительных препаратов осмотического типа с оценкой их эффективности;• Программируемый раневой процесс: одним из важнейших аспектов послеоперационного восстановления пациентов, позволяющий избежать развития поздних послеоперационных осложнений (стриктуры, рубцовая деформация и т.д.) является своевременное и топографически выверенное заживление послеоперационных ран. Правильное ведение раневого процесса, начиная со 2-х суток после операции до полной эпителизации ран подразумевает: ежедневную санацию ран растворами антисептиков, перевязку с мазевыми аппликациями (состав мази определяется стадией раневого процесса); динамический контроль врачом-колопроктологом (пальцевое исследование прямой кишки выполняется каждые двое суток); микробиологический контроль (при подозрении на гнойно-септические осложнения и раневую инфекцию). С целью ускорения репаративных процессов, снижения воспалительной реакции и более корректного течения раневого процесса необходимым является проведение физиотерапии в объемах, назначенных врачом-физиотерапевтом.Наиболее важными задачами 1 этапа реабилитации является нормализация работы желудочно-кишечного тракта с формированием нормальной консистенции и частоты стула. Кроме того, на данном этапе осуществляется контроль гемостаза, раневого процесса и купирование послеоперационного болевого синдрома.2. Составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий;• Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу геморроидальной болезни, рекомендуется проведение многоэтапных реабилитационных мероприятий целью которых является полное социальное и физическое восстановление пациента [1-3].6. Обезболиваниевнутренний геморроидальный узел захватывается зажимом Люэра, с последующим прошиванием сосудистой ножки. На основание узла по направлению снаружи внутрь накладываются бранши коагуляционного зажима LigaSure с дальнейшей коагуляцией. По наружному краюкоагуляционного слоя узел отсекается ножницами до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки аппаратом выполняют дважды с перемещением бранш прибора без оставления промежутка между коагулированными участками. Затем по наружному краю коагуляционного слоя ножницами производится пересечение сосудистой ножки, узел удаляется.Методика. Внутренний геморроидальный узел отсекается до сосудистой ножки с последующим ее прошиванием и перевязыванием. Узел отсекают дистальнее места перевязки сосудистой ножки. Достигается тщательный гемостаз. Рана не ушивается. Наружный геморроидальный узел иссекается единым блоком с внутренним узлом или отдельно.
Комментарий: ушивание ран в анальном канале обуславливает более быстрое заживление послеоперационных ран, однако после закрытой геморроидэктомии отмечается более выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)• Всем пациентам при 3-4 стадии хронического геморроя с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов рекомендуется выполнение геморроидэктомии (удаления геморроидальных узлов) либо степлерной геморроидопексии для повышения эффективности лечения и снижения риска осложений [1-5, 25, 61-89].Методика. Данное вмешательство производится с использованием специального оборудования — при помощи CO2-лазера. При подкожно-подслизистой деструкции выполняется трансдермальный прокол световодом в кавернозную ткань, далее световод проводится под контрoлем пилoтного лазерного излучeния с красной индикaцией в подслизистом слoе внутрь геморроидaльного узла, и выполняется его деструкция. При выполнeнии дeструкции светoвод удаляется по сектoру воздействия в aктивном режиме. Визуaльный эффект вмешательства проявляется уменьшением объема узла в 1,5 — 2 раза.После применения данной методики пациенты могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в течение 24 часов. Из возможных осложнений в послеоперационном периоде отмечены: боли при дефекации (10%), задержка мочеиспускания (5%), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2%). Хорошие результаты отмечаются в 91,8% наблюдений.Комментарий. Дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, сливными наружными и внутренними геморроидальными узлами. Наиболее эффективен метод у пациентов с 2-3 стадией заболевания. Эффективность методики составляет 81% у пациентов с 2-3 стадией геморрояУровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –2)• Всем пациентам с кровоточащим хроническим геморроем 1 стадии, при отсутствии воспалительных заболеваний аноректальной области и промежности, рекомендуется инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов для улучшения результатов лечения и снижения количества осложнений [1-5, 35-39].
2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.3. Малоинвазивные хирургические методыУровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2)• Пациентам с тромбозом геморроидальных узлов рекомендуется применение биофлавоноидов для устранения симптомов заболевания [1, 2, 3, 13, 19-22].— профилактики обострений при хроническом течении;Комментарий: в качестве источника пищевых волокон в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде, или в форме фармакологических препаратов. Также применяют препараты, содержащие оболочку семян подорожника овального (psyllium) или лактулозу, которые обладают высокой водоудерживающей способностью, что позволяет пациенту избегать натуживания при дефекации. При этом, консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, не является самостоятельным эффективным методом лечения геморроя, особенно при 3-4 стадии.Информация отсутствует.Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий: пациента осматривают на гинекологическом кресле, в положении на спине с максимально приведенными к животу ногами, или в коленно-локтевом положении. У соматически тяжелых пациентов осмотр производят в положении на боку. Для определения рефлекторных сокращений анального сфинктера выполняется штриховое раздражение кожи перианальной области. При проведении наружного осмотра перианальной области необходимо оценить форму ануса, наличие его зияния, наличие рубцовых изменений и деформации, состояние кожных покровов, выраженность наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал. Необходимо исследование анального рефлекса с целью оценки сохранности рефлекторных реакций анального сфинктера. Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой показано выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки с целью оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации и эластичности внутренних геморроидальных узлов, степени их подвижности, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки [1-5].• характер питания (остроты, специи, алкоголь).• запоры и длительные натуживания;• У всех пациентов с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется выявить эти ологические факторы возникновения заболевания: желудочно-кишечные расстройства, погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, малоподвижный и сидячий образ жизни, беременность и роды для адекватного прогноза дальнейшего развития болезни, правильного выбора тактики лечения пациента [1-5].• Рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом острого геморроя выявление жалоб на боли в области заднего прохода и прямой кишки и/или появление плотного болезненного образования (-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов и/или профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, ангиопротекторов и т.п.) для уточнения диагноза и определения тактики обследования и лечения [1-5].
Критериями установки диагноза – геморрой – является выявление при помощи физикального и инструментального обследования, предпринятого в результате анализа жалоб пациента, увеличенных геморроидальных узлов и исключение другой патологии со схожей клинической картиной.С развитием заболевания выпадение постепенно усиливается, сначала требуется ручное пособие, постепенно узлы перестают вправляется в анальный канал. Чаще всего на этом этапе присоединяются все остальные симптомы, заставляющие обратиться колопротологу самых «стойких» пациентов. Ощущение дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение, чувство инородного тела в области заднего прохода и неполного опорожнения, слизистые выделения из прямой кишки – все эти симптомы связаны с выпадением внутренних геморроидальных узлов, их перемещением в анальный канал или наружу, загрязнением слизью и каловыми массами перианальной кожи. Хотя часто пациенты затрудняются ответить навопрос, что их беспокоит дискомфорт и жжение или боль, болевой синдром не является характерным постоянным симптомом внутреннего геморроя. Чаще всего это клинические проявления присоединившихся анальной трещины или свища прямой кишки.К основным клиническим симптомам острого геморроя относятся: боли в области заднего прохода и прямой кишки, появление плотного болезненного образования (-ий) в области расположения наружных и/или внутренних геморроидальных узлов, профузное обильное выделение крови из прямой кишки, не останавливающееся с помощью консервативных мероприятий (свечи, мази, местное применение холода, ангиопротекторы и т.п.).Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)3. «Наружный геморрой, осложненный острым тромбозом»;
Лечение геморроидальных узлов
Консервативная терапия
При формулировании диагноза следует отразить наличие наружного и/или внутреннего компонента, указать стадию заболевания при хроническом течении, желательно отразить локализацию узлов по условному циферблату, соответствующих данной стадии заболевания.Течение:Классификация [1-5, 7]Стоматологическая выставка CADEX-2022Автоматизация клиники: быстро и недорого!— Подключено 300 клиник K64.5 Перианальный венозный тромбоз
K64.0 Геморрой первой степени
Геморрой — патологическое увеличение геморроидальных узлов (внутренних узлов -внутренний геморрой, наружных узлов — наружный геморрой). Комбинированный геморрой –увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов [1, 2].Пересмотр не позднее:
– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.Разработчик клинической рекомендации
Мобильное приложение «MedElement»Назначение: Шкала предназначена для определения интенсивности боли, позволяет оценить субъективные болевые ощущения, которые испытывает пациент боли в момент исследования.
Приложение Г.3. Ваша диета должна включать продукты, способствующие движению (перистальтике) кишечника. Рекомендуем хлеб грубого помола, хлебцы с отрубями, каши – гречневая, овсяная, пшеничная, перловая с молоком или растительным маслом, крупяные блюда. Включайте в свой рацион продукты, содержащие клетчатку (так в молочные коктейли диетологи рекомендуют добавлять сырые овощи и фрукты, орехи, проросшую пшеницу). Попробуйте овсяное печенье, кукурузные хлопья;Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба.Информация о заболевании.
Хирургические методы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента5. Приказ Минтруда России от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР (клинические рекомендации), но не чаще 1 раза в 6 месяцев.8. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты.3. Врачи-гастроэнтерологиКонфликт интересов отсутствует.
Рецидив геморроя – повторное появление симптомов характерных для заболевания –выделения крови при дефекации, выпадения внутренних геморроидальных узлов (при условии, что во время операции или малоинвазивного вмешательства производилось воздействие на узлы данной локализации).УДД — уровни достоверности доказательствСписок сокращений
2. Диспансерное ведениеПрофилактика2) Плановая госпитализация при хроническом течении заболевания или при легком обострении, сопровождающимся умеренным болевым синдромом, локальным тромбозом одного или нескольких геморроидальных узлов, без воспаления окружающих тканей.2. Нарушение стула (диарея или запор);
С целью профилактики рубцовой деформации и стриктуры заднего прохода необходим контроль врача-колопроктолога с пальцевым осмотром каждые 3 — 5 дней.— антибактериальные препараты широкого спектра действия в таблетированной форме или вводимые парентерально;
— аппликация на раневые поверхности мазевых композиций, в состав которых входят местно-анестезирующие и противовоспалительные компоненты;— выполнение очистительной либо сифонной клизмы;
• Купирование болевого синдрома: степень выраженности болевых ощущений зависит от обширности хирургической травмы перианальной области, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, индивидуального болевого порога, наличия швов на ранах анального канала и в местах лигирования ветвей верхней прямокишечной артерии. Системные либо местные средства для купирования болевого синдрома подбираются индивидуально лечащим врачом в зависимости от степени его интенсивности, а также выраженности психоэмоциональных нарушений. Как правило, применяются анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств, спазмолитические препараты, местные комбинированные анальгезирующие и противовоспалительные препараты в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев, в состав которых входят местно-анестезирующие компоненты и глюкокортикоиды.1-й этап – ранняя реабилитация, со 4-6 по 7-10 сутки после хирургического вмешательства. В данный период пациент находится на реабилитационном стационарном лечении в течение 3-5 дней, после чего дальнейшая реабилитация происходит в течение 7-14 дней в условиях стационара кратковременного пребывания, либо амбулаторно.
1. Комплексная оценка исходного состояния пациента и формулировка программы реабилитации;РеабилитацияУровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5)Методика электохирургической геморроидэктомии с дозированной подачей энергии взависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс):Комментарии: для открытой геморроидэктомии характерна наиболее длительная реабилитация, что связано со сроком заживления послеоперационных ран.Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1)• Всем пациентам с хроническим геморроем 2-4 стадии, а также при сочетании геморроя с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки рекомендуется степлерная геморроидопексия для улучшения результатов лечения и сокращения сроков реабилитации [1-5, 25, 40, 44, 48, 49, 54, 61-75].2. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжелых органных дисфункций.Комментарий. Лазерная деструкция геморроидальных узлов не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, сливными наружными и внутренними геморроидальными узлами. Наиболее эффективен метод у пациентов с 2-3 стадией заболевания. При II стадии заболевания эффективность метода составляет около 91%, при III стадии – 69-70%. Хорошие результаты отмечаются в 91,8% наблюдений.Комментарий: дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией не рекомендована пациентам с воспалительными заболеваниями аноректальной области и промежности, сливными наружными и внутренними геморроидальными узлами. Наиболее эффективен метод у пациентов с 2-3 стадией заболевания.Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)• Всем пациентам при 2-3 стадии геморроя с наличием отдельно расположенных внутренних геморроидальных узлов с четкими границами рекомендовано лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами для снижения риска рецидивов [1-5, 25, 34,37-43].Методика. После визуализации внутренних геморроидальных узлов с помощью аноскопа производится инъекция склерозирующего раствора в ткань внутренних геморроидальных узлов с помощью иглы согнутой под углом 45 градусов. Игла вводится на глубину 1,0-1,5 см до ощущения «проваливания». В зависимости от размеров геморроидального узла объем вводимого препарата составляет от 0,5 до 3,0 мл. Наиболее часто в качестве склерозирующих препаратов используются: натрия тетрадецилсульфат, лауромакрогол 400.
1. Подписанное согласие пациента на лечение.Комментарий: рекомендуемая доза при кровоточащем геморрое – по 1 суппозиторию с фенилэфрином утром, на ночь и после каждого опорожнения кишечника; 7-10 дней. При обильных профузных кровотечениях рекомендовано прошивание сосуда или склеротерапия или лигирование кровоточащего узла.Комментарий: рекомендуемая доза при остром геморрое – 3 таб./сут в течение 4 дней, затем– по 2 таб./сут в течение последующих трех дней; рекомендуемая доза при хроническом геморрое – 1 таб./сут.Комментарий: в базисную фармакотерапию геморроя входят как системные, так и местные лекарственные средства, которые применяются в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев. Из системных препаратов следует отметить препараты из группы ангиопротекторов, а также нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при выраженном болевом синдроме, гемостатические препараты при острых кровотечениях. Классификация основных лекарственных препаратов, использующихся при фармакотерапии геморроя, и способ применения представлены в Приложении А3.— предотвращения осложнений;
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)Иные диагностические исследования• Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется проведение колоноскопии с целью дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями и новообразованиями толстой кишки [5, 8-11].• Всем пациентам с подозрением на острый или хронический геморрой рекомендуется выполнение аноскопии для осмотра стенок анального канала и дистального отдела прямой кишки [1-5].• Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение по поводу геморроя, при отсутствии полной эпителизации на 45 день после операции, рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования раневого отделяемого [1-2].Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)• беременность и роды;• наследственность;Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств –5)
Профилактика геморроидальных узлов
Комментарий: к более редким симптомам относятся: чувство дискомфорта, влажности в области заднего прохода, зуд, жжение в области заднего прохода, слизистые выделения из прямой кишки (таблица 3). Болевые ощущения при хроническом геморрое встречаются редко и, как правило, связаны с осложнениями заболевания (тромбоз наружных и/или внутренних геморроидальных узлов) или появлением анальной трещины, свища прямой кишки.ДиагностикаВторым по частоте симптомом геморроя является выпадение геморроидальных узлов.К основным клиническим симптомам хронического геморроя относятся: выпадение внутренних геморроидальных узлов из заднего прохода при дефекации, выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки), наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов (таблица 3).Под действием перечисленных факторов геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, приводит к постепенному, но необратимому смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении.2. «Наружный и внутренний геморрой 3-4 стадии»;
Пояснения к формулировке диагноза3. Комбинированный.Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)с вами?Облачная МИС «МедЭлемент»Автоматизация клиники: быстро и недорого!K64.4 Остаточные геморроидальные кожные метки
K64 Геморрой и перианальный венозный тромбозОпределение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Возрастная категория: Взрослые
– размещенные в Рубрикаторе до 1 июня 2022 года – с 1 января 2023 года;