Клещевой боррелиоз последствия

Клещевой боррелиоз у детей (Болезнь Лайма у детей)

Клещевой боррелиоз у детей – это зоонозная бактериальная инфекция, которая поражает кожу, нервную систему, опорно-двигательный аппарат и внутренние органы. Она вызвана возбудителями рода Borrelia, передающимися ребенку при укусах иксодовых клещей. Общие проявления болезни включают лихорадку, синдром интоксикации, мигрирующую эритему на коже. Полная клиническая картина зависит от локализации вторичных очагов инфекции. Для диагностики клещевого боррелиоза назначают серологические реакции, ПЦР-диагностику, культуральный метод, анализы ликвора. Лечение проводится антибиотиками, иммунопрепаратами, нейропротекторами и другими симптоматическими медикаментами.

МКБ-10

А69.2 Болезнь Лайма

• Причины

• Патогенез

• Классификация

• Симптомы клещевого боррелиоза у детей

• Осложнения

• Диагностика

• Дифференциальная диагностика

• Лечение клещевого боррелиоза у детей

• Прогноз и профилактика

• Цены на лечение

Причины

Клещевой боррелиоз у детей возникает при заражении спирохетами рода Borrelia. Это грамотрицательные микроорганизмы спиралевидной формы. На территории РФ наиболее распространены 2 вида патогена – B.garinii, B.afzelii, реже встречаются бактерии B.burgdorferi и B.miyamatoi. Боррелии имеют большую внутривидовую вариабельность, особенно B.garinii, у которой насчитывается более 13 подтипов. Они различаются между собой составом поверхностных антигенов.

Естественные переносчики инфекции – лесной (I. ricinus) и таежный (I. persulcatus) виды иксодовых клещей. Дети заражаются при укусе паразита и попадании его слюны вместе с бактериями в рану на коже. Намного реже встречается трансплацентарная передача боррелий от матери с хроническим вариантом болезни Лайма. Присутствует риск инфицирования при употреблении козьего или коровьего молока от больного животного, если продукт не прошел достаточную термическую обработку.

Клещи обитают в лесах и лесопарковых зонах. Они переползают на одежду из травы или кустарников, после чего находят участок открытой кожи и присасываются к нему. Пациент также может проконтактировать с паразитом, принесенным в дом на шерсти животных, одежде, букетах цветов. Всплеск клещевого боррелиоза у детей фиксируется с мая по июль – на этот период приходится активность иксодовых клещей. В случае с клещами I. ricinus инфицирование возможно до сентября включительно.

Патогенез

Патологический процесс начинается с локальной стадии – воспаления вокруг укуса клеща. Попадая в мягкие ткани, боррелии запускают фагоцитоз, активизируют выработку провоспалительных веществ, стимулируют приток моноцитов и гранулоцитов из сосудистого русла. Микроорганизмы могут самостоятельно передвигаться в тканях, поэтому очаг гиперемии на коже постепенно разрастается по периферии («мигрирует») и светлеет в центре.

При недостаточной эффективности клеточных и гуморальных факторов иммунитета клещевой боррелиоз у детей прогрессирует – начинается стадия диссеминации инфекции. Возбудители распространяются по организму с током крови и лимфы, проникают в соседние ткани контактным путем. B.garinii чаще всего поражают головной и спинной мозг, B.afzelii проявляет тропность к суставам и мышцам. Также возможно поражение сердца, почек, селезенки и других внутренних органов.

Мигрирующая эритема у ребенка

Классификация

Подходы к систематизации болезни Лайма неоднократно менялись по мере накопления новых знаний о возбудителе и клинических вариантах патологии. На сегодня в мире отсутствует общепринятая классификация. В российской врачебной практике пользуется популярностью клинико-патогенетическая классификация (Лобзин и соавт., 1996 г.), в которой клещевой боррелиоз систематизируют по нескольким критериям:

• По течению: острый (до 3 месяцев), подострый (3-6 месяцев), хронический (свыше 6 месяцев).

• По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.

• По клиническим проявлениям:

• В остром и подостром варианте течения выделяют классическую эритемную форму, встречающуюся у 70-80% детей, и безэритемную форму, при которой типичные кожные симптомы отсутствуют.

• Хронический вариант клещевого боррелиоза подразделяют на непрерывный, протекающий без периодов улучшения, и рецидивирующий, для которого характерно чередование обострений и ремиссий.

Симптомы клещевого боррелиоза у детей

От момента укуса клеща до развития первых признаков болезни проходит 5-10 суток и более. Основное проявление локальной формы болезни Лайма – мигрирующая эритема. На коже возникает красное пятно диаметром 2-5 см, которое в течение нескольких недель увеличивается в размерах. Края эритемы имеют яркую окраску и слегка возвышаются над поверхностью кожи, центр постепенно бледнеет. У большинства детей кожный элемент не вызывает дискомфорта.

Эритема сопровождается общими признаками инфекционного процесса. При клещевом боррелиозе у детей поднимается температура тела до субфебрильных (70% случаев) или фебрильных цифр (30%). Лихорадка держится в среднем до 8 суток. В начале болезни возможны кратковременные боли в суставах и мышцах, недомогание, головные боли – типичный гриппоподобный синдром. У трети пациентов увеличиваются регионарные лимфоузлы, расположенные вблизи эритемы.

Общая длительность неосложненной острой формы – 3-4 недели. Разрешение эритемного варианта болезни Лайма происходит через этап шелушения и гиперпигментации, который сопровождается покалыванием и зудом. Возможно временное угнетение болевой чувствительности на пораженном участке кожи. При безэритемной форме интоксикация и лихорадка длятся 1-2 недели, после чего самочувствие ребенка постепенно нормализуется.

Осложнения

Клещевой боррелиоз опасен для детей своими висцеральными проявлениями, которые возникают в 1/3 случаев и развиваются в течение 2-10 недель после заражения. Чаще всего в педиатрической практике наблюдаются неврологические осложнения (нейроборрелиоз): серозный менингит, неврит лицевого нерва, полинейропатия. Эта триада известна под названием «синдром Баннварта». Иногда болезнь Лайма осложняется диссеминированным энцефаломиелитом, острым миелитом.

Диагностика

Обследование и лечение пациентов с клещевым боррелиозом находится в компетенции детского инфекциониста. По показаниям к осмотру привлекают детского невролога, ревматолога. Из физикальных данных наибольшее значение имеет мигрирующая эритема – патогномоничный признак болезни Лайма. Для подтверждения диагноза назначают полное лабораторно-инструментальное обследование, в рамках которого проводятся:

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза боррелиоз дифференцируют с другими клещевыми инфекциями: клещевым энцефалитом, моноцитарным эрлихиозом, гранулоцитарным анаплазмозом. Также необходимо исключить сифилис, лептоспироз и прочие типы спирохетозов. При хроническом боррелиозе у детей дифференциальную диагностику проводят с инфекционными эритемами, аллергическим дерматитом, системными заболеваниями соединительной ткани.

Анализы на клещевой боррелиоз

Лечение клещевого боррелиоза у детей

Для элиминации возбудителя из организма назначается антибиотикотерапия. Высокой эффективностью в отношении боррелий обладают препараты из группы пенициллинов, тетрациклинов, макролидов и цефалоспоринов 3-4 поколения. Выбор антибиотика и его дозировки определяется степенью тяжести клещевого боррелиоза, возрастом пациента, наличием и характером осложнений. Препараты используют в пероральной форме, при нейроборрелиозе – парентерально.

Внутриклеточная локализация боррелий и их неодинаковая чувствительность к антибиотикам, зависящая от генотипа, создает трудности в лечении. Чтобы усилить эффективность противомикробных средств, используют индукторы интерферона. Они сокращают длительность заболевания, уменьшают выраженность симптомов интоксикации. Препараты способствуют формированию сильного иммунного ответа, что позволяет снизить риск хронизации боррелиоза.

В дополнение к этиотропной терапии проводится симптоматическое лечение. При фебрильной лихорадке назначают жаропонижающие из группы НПВС, интоксикационный синдром требует введения растворов глюкозы и электролитов. При поражении ЦНС необходима сопутствующая метаболическая терапия: нейропротекторы, витамины группы В, антигипоксанты и ангиопротекторы.

Прогноз и профилактика

Клещевой боррелиоз у детей зачастую протекает в легкой или среднетяжелой форме и успешно поддается лечению, поэтому прогноз в целом благоприятный. Опасения вызывает нейроборрелиоз, который чреват стойким неврологическим дефицитом, и хронические формы заболевания с множественными висцеральными проявлениями. Чтобы исключить отдаленные последствия, дети после выздоровления наблюдаются у педиатра в течение 2-3 лет и проходят плановые осмотры каждые 3-6 месяцев.

Специфическая профилактика отсутствует. Чтобы минимизировать риск боррелиоза и других клещевых инфекций, необходимо ограничить посещение мест, где возможен контакт с клещом. С мая по июль стоит избегать лесных опушек с высокой травой и зарослей кустарников – излюбленных мест обитания паразитов. Для прогулок ребенку желательно надевать одежду с длинными рукавами и штанинами, закрытую обувь, головной убор.

В весенне-летний сезон после каждого отдыха на природе рекомендуется осматривать тело ребенка на наличие присосавшихся к коже клещей. Если паразит обнаружен, нужно срочно посетить педиатра для аккуратного извлечения насекомого и проведения необходимых анализов. Не стоит самостоятельно удалять клеща, поскольку есть риск оставить часть его тела внутри ранки либо занести бактериальную инфекцию.

Возбудители боррелиозов относятся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. В группу иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) входят заболевания, вызываемые в большинстве случаев тремя представителями комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato: B.burgdorferi, B.garinii и B.afzelii. Изучается патогенный потенциал других боррелий комплекса: B.valaisiana, B.lusitaniae, B.bissettii, B.sinica. Ареал распространения этих видов боррелий в основном совпадает с территорией обитания клещей I.persulcatus и I.ricinus, играющих одновременно роль переносчика и резервуара инфекции. Спонтанная инфицированность боррелиями клещей вида:

I. ricinus составляет в среднем 20%, клещей I.persulcatus – 40%. Сезон активности иксодовых клещей начинается в последней декаде апреля и продолжается в средней полосе России до октября, а в Приморье – до ноября. ИКБ распространен в России на 69 административных территориях, наибольшая заболеваемость регистрируется в Кировской, Томской и в последние годы – Вологодской и Ярославской областях. Клинически выраженное заболевание развивается приблизительно в 20% случаев после присасывания инфицированных боррелиями клещей. В результате попадания боррелий в кожу у 50–80% больных отмечается местное кожное воспаление – клещевая мигрирующая эритема, диаметр которой, как правило, превышает 5 см. В 20–50% случаев заболевания эритема отсутствует в начале заболевания и таким образом сразу развивается диссеминированная стадия ИКБ, которая носит название безэритемной формы. В случае гематогенного распространения боррелии поражают внутренние органы, что сопровождается развитием общеинфекционного синдрома и клиническими проявлениями со стороны висцеральных органов (печени, селезенки, сердца, почек). В случае поражения нервной системы возникают менингит (менингоэнцефалит), радикулоневрит, неврит черепных нервов. Наиболее часто поражается VII пара черепных нервов, нередко с парезом лицевых мышц, что является еще одним, кроме эритемы, характерным признаком ИКБ. В ряде случаев, особенно при поздно начатом лечении, заболевание переходит в третью – хроническую – стадию, для которой в настоящее время доказана только одна клиническая форма – хронический атрофический акродерматит. Следует отметить, что у определенной части больных не наступает полное выздоровление в течение длительного времени после острого периода, может до двух лет сохраняться субфебрилитет, длительно – артриты, прогрессирующий энцефаломиелит, энцефалопатии, патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Показания к обследованию

• Обращение пациента за медицинской помощью с апреля по октябрь;

• факт присасывания клеща или пребывание на природе: в лесной, лесопарковой зоне, в загородных домах и прилегающих к ним территориях;

• развитие общеинфекционного синдрома;

• появление мигрирующей эритемы.

Дифференциальная диагностика. Инфекционные заболевания, передаваемыми иксодовыми клещами; рожистое воспаление; склеродермия; артрит ревматоидный или иной этиологии; миокардит; заболевания ЦНС иного генеза.

• Биоптаты кожи – микроскопические исследования, изоляция боррелий культуральным методом, обнаружение ДНК;

• цельная кровь – изоляция боррелий культуральным методом, обнаружение ДНК;

• сыворотка крови – выявление специфических АТ;

• СМЖ – выявление специфических АТ (при развитии серозных менингитов), изоляция боррелий культуральным методом, обнаружение ДНК;

• моча – обнаружение ДНК;

• синовиальная жидкость – выявление специфических АТ (при артритах), изоляция боррелий культуральным методом, обнаружение ДНК.

Этиологическая лабораторная диагностика включает выявление возбудителя методом микроскопии, изоляцию боррелий с использованием культурального метода, обнаружение ДНК боррелий, выявление специфических АТ.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Обнаружение специфических АТ IgM и IgG – наиболее часто используемый метод лабораторной диагностики ИКБ. Применение РНИФ позволяет обнаружить АТ у 40–50% больных в первые 2–4 недели заболевания, а при исследовании образцов крови в динамике, взятой с интервалом в 1–3 месяца, удается подтвердить ИКБ в 60–70% случаев. Диагностически значимым титром в данной реакции считается положительный результат при разведении сыворотки 1:40, а также четырехкратное нарастание титра АТ во второй из взятых проб относительно первой.

При определении АТ методами ИФА, ИХЛА и т. п. в основном используются несколько (от 4 до 8) рекомбинантных АГ боррелий, относящихся к разным геновидам. Методы обладают большей диагностической чувствительностью в сравнении с РНИФ. АТ IgM начинают обнаруживаться к концу второй недели заболевания, АТ IgG – на 3–4-й неделе заболевания. Обнаружение АТ IgM отмечают у 50% больных с хронической формой ИКБ, что, видимо, связано с изменением антигенных детерминант во время персистенции боррелий в организме больного. Данные о диагностической чувствительности выявления АТ на разных стадиях заболевания приведены в таблице.

Диагностическая чувствительность определения специфических антител при ИКБ

При лабораторном подтверждении нейроборрелиоза для определения наличия интратекального синтеза АТ проводится выявление специфических АТ в сыворотке крови и СМЖ. Относительное увеличение концентрации специфических IgG в ЦНС можно определить путем вычисления ликвор-сывороточного индекса (ЛСИ). Для этой цели определяют концентрацию специфических Ig (титр) и общих Ig (г/л) в сыворотке крови и СМЖ.

ЛСИ = (специфические IgG (СМЖ) * общие IgG (сыворотка)) / (общие IgG (СМЖ) * специфические IgG (сыворотка))

Значения ЛСИ больше 2-х расцениваются как положительные и указывают на наличие синтеза специфических иммуноглобулинов клетками глиальной ткани.

Ложноположительные результаты при выявлении АТ методами РНИФ и ИФА могут быть получены у больных с другими спирохетозами: сифилисом и лептоспирозом, у пациентов с ревматоидным артритом неборрелиозной этиологии и другими системными заболеваниями, у пациентов с герпес-вирусной инфекцией, вызванной ЦМВ и вирусом Эпштейн-Барр, а также у беременных.

Для подтверждения специфичности результатов выявления АТ методами РНИФ и ИФА используют метод ИБ, который позволяет обнаружить специфические АТ к определенным белкам возбудителя. В качестве АГ в основном используются рекомбинантные белки p83-100, p58, p41i, p39 (BmpA), OspC (p20-25), p17 (DbpA), BBK32, VlsE, полученные для двух, а иногда и для трех видов боррелий.

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Обнаружение ДНК патогенных боррелий комплекса B.burgdorferi sl в крови, СМЖ, синовиальной жидкости или моче пациента является основанием для предварительной постановки диагноза ИКБ. Выявление специфических АТ в образцах крови, взятых в динамике (сероконверсия в парных сыворотках крови) служит подтверждением этиологии заболевания.

Интерпретация результатов ИБ в основном сводится к алгоритму, представленному в таблицах .

Оценка результатов при выявлении антител IgM методом иммуноблота

Оценка результатов при выявлении антител IgG методом иммуноблота

Комплекс антител, выявляемый на разных стадиях

Определенные сложности использования для диагностики ИКБ методов выявления специфических иммуноглобулинов связаны с присутствием анамнестических АТ у большой части населения, проживающего на эндемичной территории, и низкой скоростью роста уровня АТ, что является особенностью боррелиозной инфекции. Очень медленные изменения уровня АТ к боррелиям (как повышение, так и снижение) также не позволяют использовать оценку уровня АТ для контроля эффективности терапии. Учитывая замедленное образование АТ при боррелиозах, при получении однократного отрицательного результата повторяют исследование в пробе крови, взятой через месяц.

---

Информация получена с сайтов:

, ,